Der ältere Rehabilitand - Kantonsspital St. Gallen

kardiologie.kssg.ch

Der ältere Rehabilitand - Kantonsspital St. Gallen

H.U. Niederhauser

Kantonsspital St. Gallen

Ambulante kardiale Rehabilitation


Der ältere Rehabilitand: Spezifische Bedürfnisse

und Anpassung des Angebots :

ein zukunftsträchtiges Thema !

• Wir werden immer älter.

• Auch unsere Pat. werden immer älter.

• Wir behandeln immer mehr alte Menschen


Bevölkerung CH

Die wichtigsten Kennzahlen 2009

Ständige Wohnbevölkerung (in 1000) 7785.8

• Frauen (in %) 50.8

• Männer (in %) 49.2

Altersgruppen (in %)

• 0-19 Jahre 21.0

• 20-39 Jahre 26.6

• 40-64 Jahre 35.5

• 65 Jahre und älter 16.8

• Ausländische Staatsangehörige (in %) 22.0

Quelle: BAG


Ständige Wohnbevölkerung Schweiz nach Alter

2010 2020 2030

• 65-79 Jahre 961.6 1087.9 1199.7

• >80 Jahre 381.7 433.6 487.5

Quelle: BAG


Lebenserwartung

• 65 jähriger Europäer M 17 – 19 J.

F 20 - 23 J.

• 80 jähriger Europäer M 8 - 8,5J

F

9 – 11J

Quelle: OECD health data


Die Zukunft aus Sicht der Alten

in gesundheitlichen Belangen

• Möglichst alles machen zu können,

wofür man Lust hat – ohne körperliche und

geistige Einschränkungen

• Möglichst viel Lebensqualität

• Gesund bleiben bis zum (möglichst späten)

Tod.

• Im Fall von Krankheit: rasche Reparatur durch

Medizin


Die gesundheitlichen Ziele bei den alten

Herzpatienten aus Sicht der Medizin

wo nötig

• Verbesserung der Symptome

• Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit

• Verbesserung der Lebensqualität

• Erhaltung der Selbständigkeit

• Nicht unbedingt: Verbesserung der Prognose


Nutzen – Risiko – Kosten

von Interventionen im Alter

1. PCI/Bypass im Alter

2. Medikamentöse II Praevention im Alter

3. Rehabilitation im Alter


Nutzen – Risiko – Kosten

PCI/Bypass im Alter: Zusammenfassung

• Interventionen immer häufiger durchgeführt

• Mit akzeptablem, resp. geringem

Komplikationsrisiko des Eingriffes

• Mit Besserung der Symptomatik

• Mit weniger Reinterventionen als bei

konservativem Vorgehen

• Was die Kosten – Nutzen Relation verbessert


PCI/Bypass im Alter:

‣Bei alten Pat. mit ACS, oder erheblicher Angina

pectoris

• Wird also oft A gesagt

• Sagt man auch B wie medik. II Prävention

• Und C wie cardiale Rehabilitation


medik. II Prävention und cardiale Rehabilitation

im Alter : was sagen die Guidelines

• Viele Statin – Studien:

insgesamt 30 % Risikoreduktion

• Hypertonie – Studien:

insgesamt wahrscheinlich günstig (HYVET. Studie)

• Cardiale Rehabilitation:

günstig:

secondary prevention through cardiac rehabilitation :

a position paper (EACVPR) ; Eur. J Cardiovasc prev Rehabil

2010


Secondary prevention through cardiac

rehabilitation : a position paper (EACVPR)

Nutzen dokumentiert bei alten Pat.

• Verbesserung der Leistungsfähigkeit

• Verbesserung der Muskel - Kraft

• Verbesserung kognitive Fähigkeiten (); Stimmung

• Lebensqualität

• Verbesserung von Risikofaktoren

‣ Auch bei schwerer Erkrankung und Co – morbiditäten

‣ Ohne erhöhte Komplikationsrate


Kardiale Rehabilitation im Alter:

• Konsensus bei Rehabilitationsmedizinern:

• Comprehensive Rehabilitation bringt Nutzen

• Für die Betroffenen

• Für die Gesellschaft , wahrscheinlich

Steigt die Anzahl der alten Pat. in der

Rehabilitation an

Ja, aber nicht proportional. Warum


Alte Pat. sind untervertreten

in der kardialen Rehabilitation

‣ Gründe beim Pat.

• Will nicht (Motivation)

• Kann nicht: Körperlich – Mental - begreift nicht –

Sozial

• Traut sich nicht zu

‣ Gründe beim Zuweiser

• Hält es für unnötig – denkt nicht daran

‣ Gründe beim Therapieangebot

• Unpassendes Angebot – fehlendes Angebot

‣ Weitere Gründe

• Krankenkassen verweigern KoGu


Besserer Zugang von alten Pat.

zur kardialen Rehabilitation

• Verbesserung Information der Patienten im Spital

• Verbesserung der Information für die Zuweiser

• Verbesserung der Information für die

Krankenkassen; Leistungsträger

• Anpassung der Therapieangebotes


Rehabilitation im Alter

• Grundsätze der Rehabilitation, spez. des

Trainings im Alter , entsprechen den Richtlinien

bei jüngeren Pat.

• Unter Berücksichtigung der unterschiedlichen

Voraussetzungen bei den Alten

• Körperliche Einschränkungen

• Komorbiditäten

• Risiken

• Kognitive Einschränkungen


Trainingsempfehlungen im Alter

Leitlinie körperliche Aktivität zur Sekundärprävention und Therapie

kardiovasculärer Erkrankungen; Clin Res Cardiol Suppl. 4; 2009

Physical activity and public health in older adults: recommendations

from the Amer College of Sports Med. and the Amer. Heart Association

Circulation 2007

1. Ausdauertraining

mindestens 3-4 /Woche (> 30min.)

2. Kraftausdauer 2 – 3 /Woche

3. Körperhaltung; Koordination; Gleichgewicht

4. Beachtung der Voraussetzungen

1. Motorisch (Muskulatur; orthopädisch

2. Anderes (Inkontinenz, Osteoporose)

3. Kognition


Kraftausdauertraining im Alter

• 6 – 10 Stationen (Kraftmaschinen)

• 10 – 15 Wiederholungen

• Beginn mit geringen Gewichten

50 – 60 % 1 – RM

Steigerung im Laufe der Zeit

• 2 – 3/Woche

• Ruhiger Rhythmus; Ausatmen bei Belastung


Gymnastik; Koordination; Spiele

• Ruhige Aktivitäten

• Ohne rasche Drehungen

• Vermeidung von schwierigen Bodenübungen

• Keine Ballspiele


Gefahren des Trainings: Risiko

Individuelles Risiko des Pat

Ausmass KHK

LvFunktion; Ischämie

Belastbarkeit in FE

Trainingszustand

Alter

Begleitkrankheiten

Verständnis für Belastung

Sportart

Gangart

durch

Spiel/Pat.

bestimmt

Intensität

Je intensiver

desto

gefährlicher


Sportarten für Herzpatienten

• Günstig: Patient bestimmt den Pace !

• Ungünstig

Tempo wird durch Spiel/Sportart

oder äussere, unbeeinflussbare

Umstände vorgegeben

Sport mit Körperkontakt

Mannschaftssportarten

Risikosportarten


Ausdauertraining im Alter

• Intensität basiert auf Belastungstest

• Erreichte HF max.

• Geleistete Watt/MET

• Wie erreicht

• Trainings – HF:

40 – 50% der HF Reserve

(HF Reserve : HF max. – HF Ruhe )

• Trainings – Watt: 50% der geleisteten Watt

• Anpassung je nach Risiko und Empfinden des Pat.


Trainingsintensität

Leitstruktur: Herzfrequenz steigt linear mit Belastung an

Max. HF im

Belastungstest

TP: 60 – 80 % max HF

HF in

Ruhe

Symptome

BD Verhalten

Ischämie

Arrhythmien etc


Trainingsintensität: bei alten Pat.

Leitstruktur: Herzfrequenz steigt linear mit Belastung an

Max . Belast.

frequenz

Max. HF im

Belastungstest

HF in

Ruhe

TP: 50 - 60% max HF oder

40 – 50% HF Reserve

Symptome

BD Verhalten

Ischämie

Arrhythmien etc


Der alte Pat. in der Rehabilitation

‣ Alles gleich wie beim jüngeren Pat.

‣ Bloss ruhiger - runder

‣ Weniger intensiv

Stationär – ambulant je nach Voraussetzung

‣ Gebrechlichere Pat. stationär

‣ Mobile, selbständige Pat. ambulant

‣ Die Aussagen bezüglich Effekt, Nutzen einer

Rehabilitation im Alter gelten für Pat. die an einer

Rehab. teilnehmen (können)


Was passiert mit den alten Herzpat., die bisher

nicht in die Rehab. kommen konnten/wollten

Brauchen wir:

• Andere, neue Therapiemethoden

• Individuellere Therapie

• Heimprogramme

• Spezifische Gruppen

• Alte Frauen mit Herzkrankheiten

• Alte Männer mit Herzkrankheiten

Kosten – Nutzen für die Rehab. dieser Pat.


Anpassungen der Rehab. Therapie für alte Pat.

1. Neue Formen sind unterwegs

• Qi Gong und Gruppengespräche (Eur J Cardiovasc Prev

Rehabil. 2005)

• Yoga

2. Diskussionsrunden für spezif. Themen/Fragen

3. m.E. keine Alters – Trainings - Gruppen !

Durchmischung ist vorteilhaft; aber

4. Einteilung basiert auf Grundbelastbarkeit und

Risiko

nicht nach Jahrgang.


Anpassungen der Rehab. Therapie für alte Pat. II

• Spezifische Themen werden im Rahmen der

Informationsstunden aufgenommen

• Umgang mit Stress

• KHK bei der Hausfrau

• Herzkrank im Alter

• Bewegung im Alter

• Analog zu Herzinsuffizienz/ Ernährung/PAVK

• Umsetzung leichter möglich bei Institutionen mit

grosser Teilnehmerzahl


Zusammenfassung: Der ältere Rehabilitand

• Auch ältere Herzpat. profitieren von einer comprehensiven

Rehabilitation

• Die Grundprinzipien der Rehab. für alte Pat. sind die gleichen wie

beim jüngeren Pat. (< 65J)

• Das körperl. Training muss Rücksicht nehmen auf die fragileren

Voraussetzungen der alten Pat.

• Die Rehab. Institutionen sollten daher ein breites Angebot

offerieren (Bewegung – Gespräche – Kontrollen)

• Neue Rehab. formen werden getestet, bleiben aber offen bezüglich

Kosten - Nutzen


Zusammenfassung: Der ältere Rehabilitand

wichtig : unsere Haltung als Kardiologen

vis à vis der Rehabilitation

und dem Gesundheitsverhalten

sowohl bezüglich unserer Pat.

als bezüglich uns selbst


Fitness fängt im Kopf an


Das Umdenken fängt im Kopf an


Das Umdenken fängt im Kopf an


Das Umdenken fängt im Kopf an

Übrigens auch bei uns Kardiologen


PCI/Bypass im Alter:

was sagen die Guidelines

ESC Guidelines 2010

‣Treatment decisions in the elderly should be tailored

according to :

• Estimated life expectancy

• Patient wishes

• Co – morbidities

• To minimize risk and to improve mortality and

morbidity outcomes


Nutzen – Risiko – Kosten

PCI/Bypass im Alter

• Datenlage eher spärlich

• Review: Stellenwert der Koronarrevaskularisation bei älteren

Pat. mit chron. Koronarer Herzkrankheit (Time Studie von

Basel (kardiovasc. Medizin, 2006)

• Neuere Studien:

• PCI in very elderly Pat.

(heart lung Circ oct. 2010)

• Prognosis and outcome of elderly (75-85) Pat. with AMI, 1-

2 years after the event.

Monica AMI Registry

(Int J Cardiol. Febr, 2010)


Alterungsprozess: was passiert

• Abnahme max. anaerobe Kapazität (8%/Jahr)

Abnahme max. HF (ca.!: 215 - Alter)

• Verlust an Skelettmuskulatur

Mm. Querschnitt; Mm. kraft

Reduktion Kapillaren und Mitochondrien

• Reduction in lung performance

• Abnahme Knochendichte

• Abnahme Gedächtnis

• Etc.

Physical activity and the elderly; W. Hollmann;

Eur J Cardiovasc. Prev Rehabil 2007


Barriers to Cardiac Rehabilitation

DOES AGE MAKE A DIFFERENCE

Dr Sherry L. Grace, J Cardiopulm Rehabil Prev. 2009

• Cardiac outpatients (N = 1,273, mean age = 65.9 ± 11.2)

• Gründe für Nicht - Teilnahme an ambulanter kardialer

Rehabilitation (ca 50%)

‣ Older age

‣ already exercising at home

‣ confidence in ability to self-manage their condition

‣ perception of exercise as tiring or painful

‣ not knowing about CR

‣ lack of physician encouragement

‣ comorbidities

‣ perception that CR would not improve their health


Barriers to Cardiac Rehabilitation

DOES AGE MAKE A DIFFERENCE

CONCLUSION

Given that the benefits of CR are achieved in older

patients as well as the young,

interventions to overcome these modifiable

barriers to enrollment and participation are

needed.


Exercise Training:

Key points to the guidelines for older adults

• the guidelines for older adults and adults with chronic conditions are

similar to those for younger adults, there are a few key differences and

points to consider.

• The general recommendation is that older adults should meet or

exceed 30 minutes of moderate physical activity on most days of the

week; however, it is also recognized that goals below this threshold may

be necessary for older adults who have physical impairments or

functional limitations.

Strength training is extremely important. Strength training is

important for all adults, but especially so for older adults, as it prevents

loss of muscle mass and bone, and is beneficial for functional health.


Exercise Training:

Key points to the guidelines for older adults II

• If you can exceed the minimum recommendations, do it! The

minimum recommendations are just that: the minimum needed to

maintain health and see fitness benefits. If you can exceed the

minimum, you can improve your personal fitness, improve

management of an existing disease or condition, and reduce your risk

for health conditions and mortality.

• Flexibility is also important. Each day you perform aerobic or strengthtraining

activities, take an extra 10 minutes to stretch the major muscle

and tendon groups, with 10-30 seconds for each stretch. Repeat each

stretch three to four times. Flexibility training will promote the ease of

performing everyday activities.


Training im Alter: Effekte

bei Herzgesunden und Herzpatienten

• Leistungsfähigkeit nimmt zu

VO2max nimmt zu (SVOL und av. Diff.)

• Muskelanpassung

mehr Mitochondrien; mehr Kapillaren; besserer

Metabolismus

• Endothelfunktion wird besser

• Günstige Beeinflussung des Stoffwechsels und der RF

(Diabetes, HT)

• Weniger Osteoporose

• Bessere Stimmung

• Etc.


Training im Alter

• Training bei gesunden Alten

• Training bei alten Herzpatienten

= nützlich

= nützlich

‣Ja, aber zu welchem Preis und in welcher Form

• ESC Guidelines

helfen wenig

• Pos. Paper EACPR

gibt Hinweise!


Original Article

Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of

Age or Older

Nigel S. Beckett, M.B., Ch.B., Ruth Peters, Ph.D., Astrid E. Fletcher, Ph.D.,

Jan A. Staessen, M.D., Ph.D., Lisheng Liu, M.D., Dan Dumitrascu, M.D.,

Vassil Stoyanovsky, M.D., Riitta L. Antikainen, M.D., Ph.D., Yuri Nikitin, M.D.,

Craig Anderson, M.D., Ph.D., Alli Belhani, M.D., Françoise Forette, M.D.,

Chakravarthi Rajkumar, M.D., Ph.D., Lutgarde Thijs, M.Sc., Winston Banya,

M.Sc., Christopher J. Bulpitt, M.D., for the HYVET Study Group

N Engl J Med

Volume 358(18):1887-1898

May 1, 2008


Study Overview

• In this study, patients 80 years of age or older with sustained systolic

hypertension were randomly assigned to receive either the diuretic

indapamide, with or without the angiotensin-converting-enzyme inhibitor

perindopril, or matching placebos, for a target blood pressure of 150/80

mm Hg

• Active treatment resulted in a nearly significant reduction of the risks of

fatal or nonfatal stroke and death from cardiovascular causes and a

significant reduction in the rates of death from stroke and death from any

cause, suggesting that antihypertensive treatment in these persons may

be beneficial


Exercise Evidence: Mortality Risk

Wannamethee SG et al. Circulation 2000;102:1358-1363

Observational study of self-reported physical activity in 772 men with established coronary

heart disease

Light or

moderate

exercise is

associated

with lower

risk

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