Chirurgie der Narben - Plastisch- und Handchirurgische Klinik ...

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Bei der chirurgischen
Exzision von Narben und
Keloiden muss die Spannung
gut verteilt werden.
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CHAZ • 10. Jahrgang • 1. Heft • 2009
CHIRURGIE DER NARBEN
Kryotherapie: Kontakt- oder Sprühkryochirurgie
mit flüssigem Stickstoff kann zu einer signifikanten
Verbesserung bis zur kompletten Regression sowohl
von hypertrophen Narben als auch von Keloiden
führen. Das Hauptproblem bleibt, dass sie nur für
kleine Narbenareale anwendbar ist [34–36]. Die
Kombination mit intraläsionalem Kortison steigert
den Effekt der Kryotherapie noch einmal deutlich
[37]. Ein neuer, äußerst vielversprechender Therapieansatz
ist eine intraläsionale Kryotherapie über
eine longitudinal in die Narbe eingebrachte Nadel.
In ersten Studien liegen die Remissionsraten des
Narbenvolumens pro Sitzung bei 50 Prozent [38].
5-Fluorouracil (5-FU): Die Wirksamkeit dieses intraläsional
verabreichten Chemotherapeutikums konnte
bereits nachgewiesen werden, sowohl bei hypertrophen
Narben als auch Keloiden. Die Anwendung
selbst scheint sicher und effektiv zu sein [39]. Langzeitergebnisse
stehen allerdings noch aus.
Bleomycin: Für Bleomycin gilt dasselbe wie für das 5-
FU. Dieses Chemotherapeutikum hat jedoch den
Nachteil, dass es häufig angewendet werden muss
und die Injektionen sehr schmerzhaft sind. Darüber
hinaus wirkt Bleomycin bei Dosierungen höher als
400 IE lungentoxisch bis hin zur Lungenfibrose [40].
Eine Fülle von unterschiedlichen Präparaten wird zur
flankierenden Therapie von Narben angeboten. Einige
der typischen und besonders häufig in der täglichen
Praxis verwendeten Substanzen sind beispielsweise
Salben aus Zwiebelextrakten, Heparin
und Allantoin (Contractubex), sogenannte dermofunktionale
Substanzen (wie etwa Terprolin), unterschiedliche
Öle und Heilpflanzen, hormonhaltige
Cremes und Tinkturen, die Vitamin A oder das
weibliche Hormon Östrogen (nur bei Frauen!) enthalten,
und flüssige Silikongele (z.B. Dermatix, Scarban
u.a.).
Operative Therapiemaßnahmen
Chirurgische Exzision [41]: Die chirurgische Exzision
ist Grundlage bei der Behandlung aller ausgereiften
Narben, hypertrophen Narben sowie aller fortgeschrittenen
therapieresistenten Keloide. Die Indikation
zum Schnitt ist allerfrühestens sechs Monate
nach der vorangegangenen Verletzung/Inzision zu
stellen, um nicht Gefahr zu laufen einfach nur eine
unreife Narbe überzubehandeln, die auch ohne
Intervention gut abgeheilt wäre.
Generell gilt, dass die Spannung gut verteilt werden
sollte – einerseits durch ausreichende subkutane
Mobilisation andererseits durch eine ordentliche
subkutane Adaptation. Die Enden der Dermis selbst
sollten sich dann locker einander gegenüber liegen
und mit Intrakutannähten oder Einzelknopfnähten
verschlossen werden [10, 16]. Das Fadenmaterial
sollte mindestens für zwei bis drei Wochen belassen
werden. Für die Planung der gewählten Schnittführung
muss man sich immer zwei Fragen stellen:
� Wie hoch ist die erwartete Spannung?
� Wie verläuft die Narbe zu den Hautspaltlinien
und den funktionelle/ästhetischen Einheiten?
Bei Narben, die günstig zu den Hautspaltlinien liegen
und nicht besonders breit sind, reicht eine spindelförmige
Exzision aus. Diese Art der Ausschneidung
hat sich auch bei Konturstörungen bewährt,
wobei der Niveauunterschied am besten entweder
durch Ausdünnung des erhabenen Teils der Wunde
oder durch Formung einer Plikatur des niedrigen
Teils der Wunde ausgeglichen wird - oder bei hohem
Niveauunterschied durch eine Kombination beider
Techniken.
Muss eine der beiden oben gestellten Fragen oder
gar beide mit „JA“ beantwortet werden, so ist bei der
Korrektur darauf zu achten, dass es zu einer Umverteilung
des bisherigen Zuges auf die Narbe kommt.
Eine Reihe von Techniken steht uns hierzu zur Verfügung:
Die S-förmige Exzision: Dadurch lässt der Spannungsverlauf
gerade bei geringen Abweichungen
von den Hautspaltlinien gut verteilen.
Die Z-Plastik: Nach spindelförmiger Exzision des
Narbenareals lässt sich durch Z-förmige Erweiterung
der Inzision im 60-Grad-Winkel eine Z-förmige
Lappenplastik anfertigen. Nach ausreichender
subkutaner Mobilisation werden die Enden der
Lappenspitzen nun jeweils in das gegenüberliegende
Eck geschwenkt und vernäht (Abb. 14). Es werden
dadurch zwei Effekte erreicht: Einerseits verläuft der
Hauptspannungsvektor nun im 90-Grad-Winkel
zur ursprünglichen Narbe und andererseits wird
der Zug auf die Narbe insgesamt verringert, da
Gewebe von der Seite in Längsrichtung eingeschwenkt
wird und dadurch eine Zugentlastung auf
die Längsstrecke der Narbe stattfindet. Auf diese Art
und Weise lassen sich auch hervorragende Kontrakturen
auflösen.