Hiermit beantragen wir einen Zuschuss aus den ... - MA Rühl Stiftung
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zu sen<strong>den</strong> an: <strong>MA</strong> <strong>Rühl</strong> <strong>Stiftung</strong><br />
Schickhardtstr. 42<br />
72770 Reutlingen<br />
<strong>Hiermit</strong> <strong>beantragen</strong> <strong>wir</strong> <strong>einen</strong> <strong>Zuschuss</strong> <strong>aus</strong> <strong>den</strong> Mitteln der <strong>MA</strong> <strong>Rühl</strong> <strong>Stiftung</strong><br />
I. Angaben zum Antragsteller<br />
1. Vollständiger Name, Anschrift des Antragstellers<br />
2. Ansprechpartner/in:<br />
Name: Telefon:<br />
Adresse: Fax:<br />
Email:<br />
3. Rechtsform (bitte ankreuzen) :<br />
� e.V. � GmbH � <strong>Stiftung</strong> � natürliche Person<br />
4. Welchem Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege oder Bundesverband sind Sie<br />
angeschlossen?<br />
II. Angabe zur Maßnahme<br />
1. konkrete Maßnahme (Kurzbeschreibung)<br />
Als Anlage bitte eine <strong>aus</strong>führliche Beschreibung der Maßnahme beifügen<br />
2. Durchführungszeitraum:<br />
Vom __________________ bis _________________<br />
3. Zielgruppe/Personenkreis (Bitte detaillierte Angaben zu Art, Umfang und Zahl der geförderten<br />
Plätze machen)<br />
III. Angabe zu <strong>den</strong> Gesamtkosten der geplanten Maßnahme<br />
Kosten für <strong>den</strong> <strong>beantragen</strong> Zuwendungszweck<br />
Erwerb Grundstück €<br />
Gebäude €<br />
Baumaßnahmen Neubau €<br />
Erweiterungsbau €<br />
Umbau €<br />
Modernisierung €<br />
Außenanlagen €
Fortsetzung: III. Angabe zu <strong>den</strong> Gesamtkosten der geplanten Maßnahme<br />
Beginn: __________________ Ende: __________________<br />
Ausstattung Therapie/Heilpädagogische Hilfen €<br />
Inventar €<br />
Starthilfen Mobile Dienste €<br />
Beratungsdienste €<br />
Offene therapeutische Hilfen €<br />
Aus- und Fortbildung €<br />
Fahrzeuge (Fabrikat, Typ u. Zusatz<strong>aus</strong>stattung in Anlage angeben) €<br />
Sonstiges (in Anlage erläutern) €<br />
Gesamtkosten €<br />
Höhe des beantragten <strong>Zuschuss</strong>es: € ______________________<br />
IV. Finanzierungsplan<br />
1. Öffentliche Zuschüsse und Darlehen € _____________________ = _______ %<br />
€ _____________________ = _______ %<br />
€ _____________________ = _______ %<br />
2. Eigenmittel € _____________________ = _______ %<br />
3. Sonstige € _____________________ = _______ %<br />
€ _____________________ = _______ %<br />
€ _____________________ = _______ %<br />
Gesamtbetrag € _____________________ = 100____ %<br />
V. Bankverbindung<br />
Bankleitzahl ______________________ Kontonummer _______________________<br />
Bank ______________________<br />
VI. Verbindlichkeitserklärung<br />
� Wir erklären, dass mit der o.g. Maßnahme erst nach der Bewilligung durch die <strong>MA</strong> <strong>Rühl</strong> <strong>Stiftung</strong><br />
begonnen <strong>wir</strong>d.<br />
� Mit der Maßnahme wurde bereits begonnen. Eine Unbe<strong>den</strong>klichkeitsbescheinigung der <strong>Stiftung</strong><br />
liegt vor.<br />
Wir erklären, dass <strong>wir</strong> Willens und in der Lage sind, die im Finanzierungsplan dargestellten Eigenmittel<br />
aufzubringen. Weiterhin versichern <strong>wir</strong> die Richtigkeit und Vollständigkeit aller vorstehen<strong>den</strong> Angaben<br />
<strong>aus</strong> <strong>den</strong> beigefügten Anlagen.<br />
Datum/Unterschrift/Stempel _________________________________________<br />
Dem Antrag sind folgende Unterlagen beizufügen:<br />
� Vollständig <strong>aus</strong>gefülltes und rechtsverbindlich unterzeichnetes Antragsformular<br />
� <strong>aus</strong>führliche Beschreibung der Maßnahme<br />
� Selbstdarstellung über <strong>den</strong> Träger der Maßnahme. Bei Trägerorganisationen mit mehreren Einrichtungsbereichen<br />
bitte Darstellungen/Angaben über die Einrichtung oder Abteilung machen, für die die Maßnahme<br />
konkret durchgeführt <strong>wir</strong>d<br />
� Bewilligungs- bzw. Ablehnungsbescheide öffentlicher Mittelgeber, soweit Zuständigkeiten gegeben sind<br />
� Rechtsverbindliche Erklärung über die Höhe und <strong>den</strong> Einsatz der einzubringen<strong>den</strong> Eigenmittel<br />
� Bei Baumaßnahmen detaillierte Kostenaufgliederung (DIN 276) und Ausführungspläne als Anlage zum<br />
Kostenplan nach Ziffer III. des Antragsformulars<br />
� Stellungnahme der zuständigen Fachbehörde des Antagstellers<br />
� Satzung bzw. Gesellschaftsvertrag<br />
� Vereinsregister<strong>aus</strong>zug bzw. Handelsregister<strong>aus</strong>zug<br />
� Körperschaftssteuerbescheid
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