U-Bescheinigung Recyclingmaterial Karsee - Meichle & Mohr GmbH

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U-Bescheinigung Recyclingmaterial Karsee - Meichle & Mohr GmbH

Herkunftsnachweis

und Unbedenklichkeit von wiederverwertbarem

Bauschutt

nach dem Erlass vom Ministerium für Umwelt u. Verkehr Baden-Württemberg v.13.04.2004

Diese Erklärung ist vor Anlieferung des Bauschutts vollständig

ausgefüllt und unterschrieben vorzulegen. Ohne diese Erklärung darf

Bauschutt nicht angenommen werden !

Herkunft:

Bauherr/Abfallbesitzer

(Name und Anschrift)

Baustelle/Abbruchobjekt

(Strasse und Haus-Nr. bzw.

Gemarkung und Flurstück-Nr.)

Firma

Transporteur

Baumaßnahme oder

bisherige Nutzung

(Zutreffendes ankreuzen)

Abfallart und Menge :

Grenis 2 ,88279 Amtzell

Tel.: 07529-2142

(Wird vom Abnehmer ausgefüllt)

Herkunftsnachweis-Nr.:

� Rückfax bitte an 07529 / 1802

� Wohnhaus, Wohnanlage � Kanal – Kabel od. Strassenbau

� Gala-Bau � Gewerbebauten

� Industriebau � DB

� Tankstelle

� andere Baumassnahme:

bitte AVV-Nr. Bezeichnung Anliefermenge

ankreuzen m³

170107 Gemisch aus Beton, Ziegel , Fliesen und Keramik

010408 Kies und Gesteinsbruch

170101 Beton

170102 Ziegel

170103 Fliesen,Ziegel,Keramik

170302 Bitumengemische

170508 Gleisschotter Untersuchung n.Laga

Wurden Analysen gemacht: Ja O Z 1.1 O Z1.2 O Nein O

Wenn ja sind die Analysenergebnisse beizufügen

Selbsteinstufung durch den Bauherrn : unbelastet O belastet O

Erklärung:

Der Anlieferer versichert, dass der angelieferte Bauschutt asbest- und teerfrei ist und er nur die oben angekreuzten Abfälle angeliefert hat, die dem

Erlass vom Ministerium für Umwelt u. Verkehr Baden-Württemberg vom 13.04.2004 entsprechen und verwertet werden können.

Der Anlieferer erkennt an, dass er für den Fall, dass sich diese Versicherung als unzutreffend erweisen sollte, alle Kosten übernimmt, die im Zusammenhang

mit der notwendigen Entsorgung anfallen. Er erklärt ferner, dass ihm die Benutzungsbedingungen bekannt sind und diese von ihm anerkannt werden.

Datum, Ort Firmenstempel rechtsverbindliche Unterschrift des (Zutreffendes ankreuzen)

O Bauherr O Bauleiter O Architekt

Unterschrift :

Name in Druckbuchstaben:

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