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A 58655

Zeitschrift für Neurologie des Kindes- und Jugendalters und ihre Grenzgebiete · 11. Jg.

Official Journal of the Academy of Education of the Society for Neuropediatrics

(Gesellschaft für Neuropädiatrie)

Herausgeber: F. Aksu, Datteln

Originalien / Übersichten

Neuroradiologisches

Spektrum bei Patienten

mit Joubert Syndrum und

assoziierten Erkrankungen

Neurologische

Nachuntersuchung sehr

kleiner Früh geborener mit

einem Geburtsgewicht


Originalien/Übersichten

DIACOMIT ®

Stiripentol

Zur Anwendung beim

Dravet-Syndrom (SMEI)

Orphan drug-Zulassung

Hartkapseln und Pulver

mit je 250 mg und 500 mg

Diacomit® 250 mg / 500 mg Hartkapseln - Wirkstoff: Stiripentol. Verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: arzneil. wirksamer Bestandteil: 1 Hartkapsel Diacomit® 250 mg enth. 250 mg (E)-Stiripentol

(Stiripentol); 1 Hartkapsel Diacomit® 500 mg enth. 500 mg (E)-Stiripentol (Stiripentol) Sonstige Bestandteile Hartkaps. Diacomit® 250 mg: Povidon K29/32; Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A) entspricht 0,16 mg

Natrium pro Hartkaps.; Magnesiumstearat, Gelatine, Titandioxid (E 171); Erythrosin (E 127); Indicogarmin (E 132). Sonstige Bestandteile Hartkaps. Diacomit® 500 mg: Povidon K29/32; Carboxymethylstärke-Natrium

(Typ A) entspricht 0,32 mg Natrium pro Hartkaps.; Magnesiumstearat, Gelatine, Titandioxid (E 171) Anwendungsgebiete: Diacomit® ist indiziert für die Anwendung in Verbindung mit Clobazam u. Valproat bei refraktären

generalisierten tonisch-klonischen Anfällen bei Patienten mit schwerer myoklonischer Epilepsie im Kindesalter (SMEI, Dravet-Syndrom), deren Anfälle mit Clobazam u. Valproat nicht angemessen kontrolliert

werden können. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Stiripentol od. einen der sonst. Bestandteile; Vorgeschichte mit Psychosen in Form deliranter Anfälle. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Anorexie;

Appetitverlust; Gewichtsverlust (v.a. in Komb. mit Natriumvalproat); Schlaflosigkeit; Benommenheit; Ataxie; Hypotonie; Dystonie. Häufig: Neutropenie (persistierende schwere Neutropenie bildet sich nach

Absetzen i. allg. spontan zurück); Aggressivität; Reizbarkeit; Verhaltensstörungen, ablehnendes Verhalten; Übererregbarkeit, Schlafstörungen; Hyperkinesie; Übelkeit; Erbrechen; erhöhte γ-GT (v. a. in Komb. mit

Carbamazepin u. Valproat). Gelegentlich: Diplopie (bei Anwendung mit Carbamazepin); Lichtempfindlichkeit; Hautausschlag; Hautallergie; Urtikaria; Müdigkeit. Vorsichtsmaßnahmen b. d. Anwendung: Hemmung

v. Cytochrom P450-Isoenzymen: Cave Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln! Vor Behandlungsbeginn u. alle 6 Monate Blutbild u. Leberfunktion kontrollieren. Bei eingeschränkter Leber- u./od.

Nierenfunktion Anwendung nicht empfohlen. Anwendung b. Kindern zwischen 6 Monaten u. 3 Jahren sowie d. Wachstumsrate v. Kindern in Komb. m. Natriumvalproat sorgfältig überwachen. Hinweis: weitere

Informationen zu Wechselwirkungen, Dosierungsangaben; Anwendungsempfehlungen sowie Hinweise für Verkehrsteilnehmer enthält die Fach- und Gebrauchsinformation. DESITIN ARZNEIMITTEL GMBH, Weg

beim Jäger 214, 22335 Hamburg, www.desitin.de . Stand: Dezember 2010

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1 Beutel Diacomit® 500 mg Pulver enth. 500 mg (E)-Stiripentol (Stiripentol) Sonstige Bestandteile Diacomit® 250 mg Pulver: Povidon K29/32; Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A) und Carmellose-Natrium, entspricht

0,11 mg Natrium pro Beutel; sprühgetrockn. Glucosesirup (500 mg pro Beutel); Aspartam (E 951) 2,5 mg pro Beutel; Tutti-Frutti-Aroma (enth. 2,4 mg Sorbitol pro Beutel); Hyetellose; Erythrosin (E 127); Titandioxid

(E 171). Sonstige Bestandteile Diacomit® 500 mg Pulver: Povidon K29/32; Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A) und Carmellose-Natrium, entspricht 0,22 mg Natrium pro Beutel; sprühgetrockn.

Glucosesirup (1000 mg pro Beutel); Aspartam (E 951) 5 mg pro Beutel; Tutti-Frutti-Aroma (enthält 4,8 mg Sorbitol pro Beutel); Hyetellose; Erythrosin (E 127); Titandioxid (E 171). Warnhinweise:

Diacomit® 250 mg / 500 mg Pulver enthält Aspartam u. kann daher für Menschen mit Phenylketonurie schädlich sein; Pat. mit Glucose-Galactose-Malabsorption sollten Diacomit® 250 mg

/ 500 mg Pulver aufgrund seines Gehaltes an Glucose nicht einnehmen; aufgrund des Gehaltes an Sorbitol sollten Pat. mit hereditärer Fructoseintoleranz Diacomit® 250 mg / 500 mg nicht

einnehmen. Hinweis: Informationen zu Nebenwirkungen, Gegenanzeigen siehe oben; Informationen zu Wechselwirkungen, Dosierungsangaben; Anwendungsempfehlungen sowie Hinweise

für Verkehrsteilnehmer enthält die Fach- und Gebrauchsinformation. DESITIN ARZNEIMITTEL GMBH, Weg beim Jäger 214, 22335 Hamburg, www.desitin.de . Stand: Dezember 2010

2 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 11. Jg. (2012) Nr. 1


Originalien/Übersichten

Zeitschrift für Neurologie des Kindes- und Jugendalters und ihre Grenzgebiete

Offizielles Organ

der Fortbildungsakademie

der

Gesellschaft für

Neuropädiatrie e. V.

Titelbild:

Neuroradiologisches

Spektrum bei 75 Patienten

mit Joubert

Syndrom und assoziierten

Erkrankungen,

(A. Poretti et al., 2012)

Inhalt · Contents

Originalien/Übersichten · Original/Review articles

Neuroradiologisches Spektrum bei 75 Patienten mit

Joubert Syndrom und assoziierten Erkrankungen

Joubert syndrome and related disorders: Spectrum of

neuroimaging findings in 75 patients

A. Poretti, T.A.G.M. Huisman, I. Scheer, E. Boltshauser ............ 4

Monozentrische, standardisierte neurologische Nachuntersuchung

sehr kleiner Frühgeborener mit einem Geburtsgewicht


Originalien/Übersichten

Neuroradiologisches Spektrum bei

75 Patienten mit Joubert-Syndrom und

assoziierten Erkrankungen

A. PORETTI 1,2 , T. A. G. M. HUISMAN 2 , I. SCHEER 3 , E. BOLTSHAUSER 1

1

Abteilung für Neuropädiatrie, Universitäts-Kinderklinik Zürich

2

Division of Pediatric Radiology, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore

3

Abteilung für Bilddiagnostik, Universitäts-Kinderklinik Zürich

Zusammenfassung

Das „Molar Tooth Sign“ (MTS) ist das

neuroradiologische Kennzeichen von Joubert-Syndrom

und assoziierten Erkrankungen

(JSRD). Wir haben das Spektrum

von neuroradiologischen Befunden bei

75 Patienten mit JSRD überprüft (inklusive

13 Geschwister und 4 Patienten mit

Oro-Fazio-Digitalem Syndrom Typ VI, OFD

VI). Alle Patienten zeigten eine Hypoplasie

des Vermis cerebelli und eine Erweiterung

des IV. Ventrikels. Der Schweregrad

der Vermishypoplasie und die Form des

MTS waren variabel. Die Größe der Kleinhirnhemisphären

war meistens normal

und die hintere Schädelgrube vergrößert.

Der Hirnstamm war abnorm bei 30% der

Patienten. Hippocampus-Malrotation,

Balkendysgenesie, Migrationsstörungen,

Enzephalozelen und Ventrikulomegalie

wurden als supratentorielle strukturelle

Abnormalitäten gefunden. Die OFD-VI-

Patienten zeigten ein ähnliches, jedoch

ausgeprägteres neuroradiologisches Bild,

ein hypothalamisches Hamartom lag bei

2 Patienten vor. Eine Korrelation zwischen

neuroradiologischen Befunden und Genotyp

konnte nicht festgestellt werden.

Das breite Spektrum an neuroradiologischen

Befunden bei unseren Patienten

unterstützt die Heterogenität von JSRD.

Unterschiede bei den neuroradiologischen

Befunden unter Geschwistern entsprechen

der intrafamiliären Heterogenität.

Wegen der fehlenden Korrelation mit dem

Genotyp spielen die neuroradiologischen

Befunde bei der Klassifikation von JSRD-

Patienten eine untergeordnete Rolle.

* Adaptierte deutsche Version der Arbeit: Poretti A et al.,

Joubert syndrome and related disorders: Spectrum of

neuroimaging findings in 75 patients, AJNR Am J Neuroradiol,

2011, 32: 1459-63(19).

Schlüsselwörter

Joubert-Syndrom – Molar Tooth Sign –

Magnetresonanztomographie

Joubert syndrome and

related disorders: Spectrum

of neuroimaging findings in

75 patients

Abstract

The Molar Tooth Sign (MTS) is the neuroimaging

hallmark of Joubert Syndrome

and Related Disorders (JSRD). We aimed

to look at the full spectrum of neuroimaging

findings in JSRD and reviewed the

magnetic resonance imaging (MRI) of 75

patients with JSRD, including 13 siblings

and 4 patients with Oral-Facial-Digital

Syndrome type VI (OFD VI). All patients

had hypoplasia of the cerebellar vermis

and enlargement of the fourth ventricle.

The degree of vermian hypoplasia and the

form of the MTS were variable. In most

patients, the cerebellar hemispheres were

normal and the posterior fossa was enlarged.

Brainstem morphology was abnormal

in 30% of the patients. Supratentorial

findings included hippocampal malrotation,

callosal dysgenesis, migration disorders,

cephaloceles, and ventriculomegaly.

All patients with OFD VI had a similar,

more severe pattern, including hypothalamic

hamartoma in 2 patients. No neuroimaging-genotype

correlation could be

found. The wide neuroimaging spectrum in

our patients supports the heterogeneity of

JSRD. Neuroimaging differences in siblings

represent intrafamilial heterogeneity. Due

to the absence of a correlation with genotype,

neuroimaging findings are of limited

value in classifying patients with JSRD.

Key words

Joubert syndrome – Molar tooth sign –

Neuroimaging

Bibliography

Neuropaediatrie 2012; 11: 4–9,

© Schmidt-Roemhild-Verlag, Luebeck,

Germany: ISSN 1619-3873; NLM ID

101166293; OCoLc 53801270

Einleitung

Das Joubert-Syndrom (JS) ist eine seltene

Malformation des Hirnstammes und

des Kleinhirns und ist klinisch durch muskuläre

Hypotonie, Ataxie, okulomotorische

Apraxie, faziale Dysmorphien und

neonatale irreguläre Atmung mit Phasen

von Hyper- und Apnoe charakterisiert (4,

7, 15). Fast alle betroffenen Kinder zeigen

eine Einschränkung der kognitiven Fähigkeiten,

welche unterschiedlich schwer

sein kann (18). Sechs unterschiedliche

Phänotypen innerhalb des Spektrums

der Joubert-Syndrom- und assoziierten

Erkrankungen (JSRD) wurden – je nach

zusätzlicher Beteiligung von Nieren, Leber,

und/oder Augen – definiert (4). Der

sechste Phänotyp entspricht dem Oro-

Fazio-Digitalen Syndrom Typ VI (OFD VI).

Orale Befunde wie Zungenhamartome

oder zusätzliche Frenula, mesoaxiale Polydaktylie,

und hypothalamische Hamartome

unterscheiden OFD VI von den

anderen JSRD-Subgruppen. Bis Juli 2011

wurden 13 Gene mit JSRD assoziiert (4,

5, 8, 20, 22). Mutationen in diesen Genen

erklären den Genotyp von weniger als

50% der JSRD-Patienten (4). Das gleiche

Gen kann unterschiedliche Phänotypen

verursachen (allelische Heterogenität)

und unterschiedliche Gene können mit

4 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 11. Jg. (2012) Nr. 1


dem gleichen Phänotyp assoziiert sein

(Lokus-Heterogenität) (15).

Das „Molar Tooth Sign“ (MTS) ist das

bildgebende Kennzeichen von JSRD. Das

MTS stellt eine komplexe Malformation

des ponto-mesenzephalen Überganges

dar und ist durch verdickte, verlängerte,

und horizontal orientierte obere Kleinhirnschenkel

und eine tiefe interpedunkuläre

Fossa charakterisiert (9, 12, 13, 16,

21). Obwohl das MTS und die Hypoplasie

des Kleinhirnwurmes in einigen Arbeiten

studiert wurden, haben sich nur wenige

Studien auf ihre anatomische Variabilität

sowie auf zusätzliche infra- wie auch supratentorielle

neuroradiologische Befunde

bei JSRD fokussiert (1, 21, 23).

Diese Studie hat als Ziel, das Spektrum

neuroradiologischer Befunde bei der

größten je publizierten Kohorte von JSRD-

Patienten zu erweitern und detailliert zu

charakterisieren.

Patienten und Methodik

Die MRI-(Magnetic resonance imaging)-Daten

wurden von dem Senior-Autor

(E.B.) aus

• einer Kohorte von JSRD-Patienten,

welche während mehr als 30 Jahren diagnostiziert

wurden,

• Patienten, welche für eine „Zweite Meinung“

zugewiesen wurden und

• Anfragen, die klinischen und neuroradiologischen

Daten von Kindern mit

einer gesicherten oder möglichen Diagnose

von JSRD zu beurteilen, gesammelt.

Die Einschlusskriterien der Studie waren:

• Die Verfügbarkeit einer MRI-Untersuchung

von diagnostischer Qualität mit

mindestens axialen und sagittalen T1-

und T2-gewichteten Schnitten,

• Das Vorhandensein des MTS als diagnostisches

Kriterium für JSRD und

• klinische Befunde kompatibel mit JSRD.

Diese Kriterien wurden von 75 Patienten

erfüllt (52 männlich, 69%). In dieser

Kohorte konnten 13 Geschwister aus 6

Familien und je 4 Kinder mit einem OFD

VI bzw. einem Meckel-Gruber-Syndrom

eingeschlossen werden.

Der Genotyp einiger Patienten war bekannt

und umfasste Mutationen in folgenden

Genen: AHI1, CEP290, RPGRIP1L,

TMEM67, INPP5E, und TMEM216.

Die Diagnose OFD VI wurde gestellt,

wenn das MTS und orale Befunde

(Zungenhamartom(e) oder zusätzliche

Frenula), eine Polydaktylie (speziell die

mesoaxiale Form) und/oder ein hypothalamisches

Hamartom vorhanden waren.

Ein Meckel-Gruber-Syndrom wurde diagnostiziert,

wenn das MTS mit vergrößerten

(polyzystischen) Nieren und einer

Enzephalozele assoziiert war.

Die MRI-Untersuchungen wurden retrospektiv

beurteilt.

Auswertung der

infratentoriellen Strukturen

Die Größe (Schweregrad der Hypoplasie)

des Kleinhirnwurmes und der Kleinhirnhemisphären

(normal, vergrößert,

oder verkleinert) sowie deren Morphologie

(normal oder dysplastisch als Disorganisation

der Kleinhirnfolien) wurden

qualitativ beurteilt. Der Schweregrad der

Vermishypoplasie wurde nach Quisling et

al. eingestuft (21). Die Form und die Größe

des IV. Ventrikels wurden auf sagittalen

Bildern beurteilt. Auf axialen Schnitten

wurde die Form (gerade oder als eine umgekehrte

Y-Form) und die Breite (schlitzförmig

d. h. dünner als 1 mm, zwischen

1 und 2 mm oder breiter als 2 mm) der

interhemisphärischen Spalte analysiert.

Die Größe (normal oder vergrößert) der

hinteren Schädelgrube und der präpontinen

Zisterne (normal oder vergrößert, d. h.

breiter als das Doppelte des Durchmessers

der Arteria basilaris) wurden auf sagittalen

und das Ausmaß von retrozerebellärer

Flüssigkeit auf axialen Schnitten qualitativ

beurteilt.

Die Dicke (leicht oder deutlich verdickt),

die Länge (normal oder deutlich

verlängert, d. h. gleichlang wie die hintere

Schädelgrube) und die axiale Orientierung

(parallel, A-förmig, V-förmig, oder

bogenförmig) der oberen Kleinhirnschenkel

wurden auf axialen Schnitten beurteilt.

Auch auf axialen Schnitten wurden

die Tiefe der interpedunkulären Fossa als

leicht oder deutlich eingestuft und die

Symmetrie der Hirnschenkel beurteilt.

Die Beurteilung des Hirnstammes erfolgte

auf sagittalen Schnitten. Die Morphologie

(normal oder dysmorph), die

Länge (normal, verkürzt oder verlängert)

und die Breite (normal, verschmälert oder

verdickt) von Mittelhirn, Tectum, Pons und

Medulla oblongata wurden auf sagittalen

Bilder beurteilt. Interpedunkuläre Heterotopien

wurden gesucht.

Das Vorhandensein einer Enzephalozele

im Okzipitalbereich bzw. im Bereich des

Foramen magnums wurde überprüft.

Originalien/Übersichten

Auswertung der

supratentoriellen Strukturen

Die Beurteilung der supratentoriellen

Strukturen beinhaltete die Suche nach

Migrationsstörungen (z. B. Polymikrogyrie

oder Heterotopien), Mitteliniendefekten

(Agenesie oder Dysgenesie des Balkens,

Agenesie des Septum pellucidum), Malrotation

des Hippocampus, Ventrikulomegalie

und hypothalamischen Hamartomen.

Ergebnisse

MRI-Untersuchungen

Alle MRI-Untersuchungen wurden

zu diagnostischen Zwecken mit dem

Standard-Protokoll der jeweiligen Klinik

durchgeführt. Das Medianalter der Patienten

bei der MRI-Untersuchung war

1,3 Jahre (2 Tage – 27,6 Jahre). Da es sich

zeigte, dass die Kinder mit OFD VI ein

ähnliches neuroradiologisches Bild aufwiesen,

haben wir uns entschlossen, diese

Gruppe von Patienten separat zu analysieren.

Es wurden zwei Gruppen gebildet: in

der ersten Gruppe wurden alle Patienten

mit JSRD bis auf OFD VI eingeschlossen

(n = 71), während die zweite Gruppe die

OFD-VI-Patienten beinhaltete (n = 4).

Infratentorielle Befunde (n = 71)

Die infratentoriellen Befunde sind in

Tabelle 1 zusammengefasst. Zusätzlich

wurde die Vermishypoplasie als schwer

in 53%, mittelschwer in 42% und leicht

in 5% der Patienten eingestuft. Bei allen

Patienten war der vorhandene hypoplastische

Teil des Vermis dysplastisch (Abb. 1),

und die Hypoplasie des Vermis führte zu

einer Erweiterung und Distorsion des IV.

Ventrikels (Abb. 1).

Supratentorielle Befunde (n = 71)

Bei 11 Patienten fand sich eine Malrotation

des Hippocampus (beidseitig bei 3

und einseitig bei 8 Kindern). 6 Patienten

zeigten eine Dysgenesie des Balkens, darunter

eine Balkenagenesie. Das Fehlen des

Septum pellucidum war bei 2 Kindern mit

einer Agenesie oder ausgeprägter Hypoplasie

des Balkens assoziiert. Eine okzipitale

Enzephalozele wurde bei 8 Kindern

festgestellt (inklusive alle 4 Patienten mit

einem Meckel-Gruber-Phänotyp), und bei

einem Kind war die Enzephalozele mit einer

Polymikrogyrie assoziiert. Als Migrationsstörungen

wurden periventrikuläre

noduläre Heterotopien bei 2 Patienten

und Polymikrogyrie sowie eine fokale kortikale

Dysplasie bei je einem Kind gesehen.

Bei 4 Patienten war eine Ventrikulomegalie

vorhanden.

Neuroradiologische Befunde

bei OFD VI (n = 4)

Die infratentoriellen Befunde sind in

Tabelle 1 zusammengefasst. Zusätzlich

wurde die Vermishypoplasie bei allen Patienten

als markant eingestuft und die

vorhandenen Teile des Vermis waren dysplastisch

(Abb. 2). Bei allen Kindern war

der Hirnstamm abnorm. Bei einem Patienten

konnte eine okzipitale Enzephalozele

Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 11. Jg. (2012) Nr. 1 5


Originalien/Übersichten

Tab. 1: Infratentorialle neuroradiologische Befunde bei 75 Patienten mit JSRD

Kleinhirn und Hirnstamm

Patienten

mit JSRD

(n = 71)* (%)

Patienten

mit OFD VI

(n = 4) (%)

Hintere Schädelgrube

Zerebelläre Hemisphären

Obere Kleinhirnschenkel**

Größe vergrößert 32 (45%) 4 (100%)

Retrozerebelläre Flüssigkeit

vorhanden 14 (20%) 3 (75%)

vermehrt 2 (3%) 0 (0%)

Präpontine Zisterne vergrößert 9 (13%) 2 (50%)

Foramen magnum Enzephalozele 5 (7%) 1 (25%)

vermindert 12 (17%) 3 (75%)

Größe

vergrößert 5 (7%) 0 (0%)

Morphologie dysplastisch 25 (35%) 3 (75%)

Interhemisphärische Spalte

schlitzförmig 53 (75%) 1 (25%)

1-2 mm 0 (0%) 3 (75%)

> 2 mm 13 (18%) 0 (0%)

umgekehrte Y Form 5 (8%) 0 (0%)

leicht verdickt 6 (9%) 0 (0%)

Dicke

deutlich verdickt 65 (91%) 4 (100%)

Länge deutlich verlängert 3 (4%) 0 (0%)

Axiale Orientierung

parallel 62 (87%) 3 (75%)

A-förmig 4 (6%) 1 (25%)

V-förmig 2 (3%) 0 (0%)

bogenförmig 3 (4%) 0 (0%)

Ponto-mesenzephaler

leicht vertieft 16 (22%) 0 (0%)

Interpedunkuläre Fossa

Isthmus**

deutlich zu tief 55 (78%) 4 (100%)

Hirnschenkel** „Zahnkrone“ asymmetrisch 10 (14%) 2 (50%)

Mittelhirn

Pons

Medulla

Morphologie dysmorph 8 (11%) 3 (75%)

Länge

verkürzt 2 (3%) 0 (0%)

verlängert 4 (6%) 2 (50%)

Dicke

verschmälert 5 (8%) 1 (25%)

verdickt 6 (9%) 2 (50%)

Interpedunkuläre Heterotopie 3 (4%) 0 (0%)

Tectum dysmorph 19 (27%) 3 (75%)

Morphologie dysmorph 1 (1%) 0 (0%)

Dicke

verschmälert 5 (8%) 3 (75%)

verdickt 4 (6%) 0 (0%)

Morphologie dysmorph 4 (6%) 1 (25%)

Dicke

*, die 4 Patienten mit OFD VI werden mit den anderen JSRD-Patienten verglichen; **, Strukturen, welche das MTS bilden

verschmälert 0 (0%) 0 (0%)

verdickt 3 (4%) 1 (25%)

mit assoziierter beidseitiger Polymikrogyrie

gefunden werden. Bei einem anderen

Kind lag eine Enzephalozele auf der Höhe

des Foramen magnum vor. Eine Polymikrogyrie

wurde bei 3 Patienten gefunden.

Ein hypothalamisches Hamartom (Abb. 2),

eine Ventrikulomegalie und eine Malrotation

des Hippocampus waren bei je 2 Patienten

vorhanden.

Intrafamiliärer Vergleich

Bei der Gegenüberstellung der neuroradiologischen

Befunde von Geschwistern

konnten wir gewisse intrafamiliäre

Ähnlichkeiten feststellen: keine supratentorielle

Anomalien, keine vermehrte

retrozerebelläre Flüssigkeit und keine Abnormitäten

der Pons und Medulla. Zusätzlich

waren die Kleinhirnhemisphären bei

allen Geschwistern gleich groß. Anderseits

konnten wir Unterschiede bezüglich Grö-

6 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 11. Jg. (2012) Nr. 1


Originalien/Übersichten

Abb. 1: (A) Axiales T2-gewichtetes Bild mit einem klassischen MTS: verdickte, verlängerte und

horizontal orientierte obere Kleinhirnschenkel (dicke weiße Pfeile) und eine zu tiefe interpedunkuläre

Fossa (dünner weißer Pfeil). (B) Sagittales T2-gewichtetes Bild mit ausgeprägter Hypoplasie

und Dysplasie des Kleinhirnwurmes (dünne schwarze Pfeile), Vergrößerung des IV. Ventrikels

und rostraler Verlagerung des Fastigiums (dicke schwarze Pfeile), einer vergrößerten hinteren

Schädelgrube, einer zu tiefen interpedunkulären Fossa (weisser Pfeil) und einem schmalen pontomesenzephalen

Isthmus (aus Poretti A et al., AJNR Am J Neuroradiol, 2011, mit Erlaubnis)

ße des Vermis und der hinteren Schädelgrube,

Morphologie der Kleinhirnhemisphären

und des Tectums, Orientierung

der oberen Kleinhirnschenkel sowie Tiefe

der interpedunkulären Fossa feststellen.

Eine interpedunkuläre Heterotopie fand

sich lediglich bei einem Geschwisterkind.

Diskussion

JS wurde ursprünglich bei 4 Geschwistern

mit einer Agenesie des Kleinhirnwurmes

beschrieben, welche eine episodische

Hyperpnoe, eine okulomotorische Apraxie,

eine Ataxie und eine Einschränkung der

kognitiven Fähigkeiten zeigten (11). Maria

et al. haben das MTS als charakteristisches

neuroradiologisches Merkmal für JS definiert

(12, 13). Das MTS wurde jedoch in der

Folge auch bei anderen Syndromen gefunden

und der Begriff JSRD wurde vorgeschlagen,

um alle Erkrankungen mit einem MTS

zusammenzufassen (9). Das MTS und die Hypoplasie

des Kleinhirnwurmes sind stetige

Befunde bei JSRD (4, 21, 23). Da das MTS ein

obligates diagnostisches Merkmal für JSRD

ist, spielt das MRI eine entscheidende Rolle

in der Diagnostik von JSRD.

JSRD ist klinisch heterogen, was am

ehesten durch verschiedene involvierte

Gene erklärt werden kann. In dieser

großen Kohorte von Patienten konnten

wir die Heterogenität der neuroradiologischen

Befunde bei JSRD zeigen. In

früheren Studien wurden die Größe und

Morphologie der Kleinhirnhemisphären

bei fast allen Patienten als normal berichtet

(21, 23). Unsere Arbeit zeigt hingegen

eine abnorme Größe und Morphologie der

Kleinhirnhemisphären bei je einem Viertel

bzw. einem Drittel der Patienten (Abb. 3).

Der Nachweis des MTS ist eine Voraussetzung

für die Diagnose des JSRD, seine

Form ist aber variabel: die axiale Orientierung

der oberen Kleinhirnschenkel kann

variieren (Abb. 4), und die Hirnschenkel

können asymmetrisch betroffen sein, was

das Bild einer asymmetrischen „Zahnkrone“

ergibt (Abb. 5A). Der Hirnstamm zeigte

eine dysmorphe Form bei etwa einem

Drittel der Patienten und das Mittelhirn

und das Tectum zeigten häufiger eine abnorme

Morphologie als die Pons und die

Medulla (Abb. 5B) (1).

Von speziellem Interesse war der Befund

von nodulärem, isointensem Gewebe

in der interpedunkulären Fossa mit

direktem Kontakt zu den Hirnschenkeln.

Dieses noduläre Gewebe wurde wegen

des isointensen Signals im Vergleich zum

Hirnstamm und der Lokalisation als interpedunkuläre

Heterotopie bezeichnet

(10). Wir haben eine solche Heterotopie

bei 3 Patienten mit reinem JS (nur neurologische

Symptome) gefunden. Wegen

der Lokalisation müssen interpedunkuläre

Abb. 2: T2-gewichtete Bilder eines 2 Tage alten Neugeborenen mit OFD VI. (A) Sagittales Bild mit markanter Hypoplasie und Dysplasie des Vermis

cerebelli (langer schwarzer Pfeil), vergrößertem IV. Ventrikel (weißer Stern) und erweiterter hinterer Schädelgrube, vermehrter retrozerebellärer

Flüssigkeit (schwarzer Stern) und einem hypothalamischen Hamartom (weiße Pfeile). Das Mittelhirn ist verlängert (langer weißer Pfeil), die Breite

der Pons ist vermindert (kurzer schwarzer Pfeil), der Balken ist dünn und die interthalamische Adhäsion ist vergrößert (kurzer weißer Pfeil). (B)

Axiales Bild mit Hypoplasie des Vermis und der Kleinhirnhemisphären (schwarze Pfeile), dem charakteristischen MTS, einer vergrößerten hinteren

Schädelgrube mit vermehrter retrozerebellärer Flüssigkeit (schwarzer Stern) und einem hypothalamischen Hamartom (weiße Pfeile) (aus Poretti A

et al., AJNR Am J Neuroradiol, 2011, mit Erlaubnis)

Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 11. Jg. (2012) Nr. 1 7


Originalien/Übersichten

Abb. 3: Axiales T2-gewichtetes Bild mit abnormer

Anordnung der Folien und Fissuren in

beiden Kleinhirnhemisphären (aus Poretti A et

al., AJNR Am J Neuroradiol, 2011, mit Erlaubnis)

scheint, dass die Bildgebung keine prognostische

Aussage über das kognitive

und neurologische Outcome von JSRD-

Patienten erlaubt. Wie die klinische Heterogenität

könnte die neuroradiologische

Heterogenität von JSRD durch die Beteiligung

unterschiedlicher Gene bedingt sein.

Die Assoziation von Polymikrogyrie bei

zwei Familien mit Mutationen im AHI1-

Gen könnte auf eine Korrelation zwischen

neuroradiologischen Befunden und Genotyp

hinweisen (6). Unsere Analyse zeigte

jedoch mehrere Unterschiede der neuroradiologischen

Befunde von Geschwistern

(intrafamiliäre Variabilität). Überdies fanden

wir keine Korrelation zwischen neuroradiologischen

Befunden und Genotyp bei

den Patienten mit bekannter Mutation.

Daher soll sich vorderhand die Klassifikation

von JSRD-Patienten auf die Beteiligung

anderer Organe bzw. den bekannten

Subgruppen stützen (4).

Zum allfälligen diagnostischen Stellenwert

der Bildgebung möchten wir Folgendes

anmerken. Bei Patienten mit einer homozygoten

Deletion im NPHP1-Gen wurde

ein mildes MTS mit verlängerten, aber

dünnen oberen Kleinhirnschenkeln beschrieben

(14). Die Balkenagenesie scheint

– soweit aufgrund der sehr limitierten Fallzahl

beurteilbar – vor allem bei Patienten

mit Mutationen im kürzlich entdeckten

KIF7-Gen vorzukommen (5, 20). Zusätzlich

zeigten alle 4 Patienten mit OFD VI in unserer

Studie ähnliche neuroradiologische

Befunde, welche insgesamt ausgeprägter

als bei den anderen JSRD-Patienten waren

und eine markante Vermishypoplasie,

eine deutliche Vergrößerung der hinteren

Schädelgrube, hypoplastische und

dysplastische Kleinhirnhemisphären, vermehrte

retrozerebelläre Flüssigkeit und

Abb. 4: Axiale T1- und T2-gewichtete Bilder mit (A) paralleler, (B) V-förmiger, (C) A-förmiger und (D) bogenförmiger Anordnung der oberen Kleinhirnschenkel

(aus Poretti A et al., AJNR Am J Neuroradiol, 2011, mit Erlaubnis)

Heterotopien von hypothalamischen Hamartomen

unterschieden werden.

Wir konnten zwei unterschiedliche Arten

von Enzephalozelen feststellen. Eine

okzipitale oder atretische Enzephalozele

war bei 8 Patienten (inklusiv alle Kinder

mit Meckel-Gruber-Syndrom) vorhanden.

Sowohl JSRD als auch das Meckel-Gruber

Syndrom sind sogenannte Ziliopathien,

und eine klinische und genetische Überlappung

beider Syndrome wurde nachgewiesen

(3). Eine kleinere Enzephalozele

auf der Höhe des Foramen magnum konnte

bei 5 Patienten gezeigt werden (Abb. 6).

Diese Enzephalozelen, die bisher nur bei

einem Kind beschrieben wurden, imponieren

als kleine, mit Liquor gefüllte Protrusion

der Hirnhäute durch eine Fissur im

dorsalen knöchernen Anteil des Foramen

magnum (7). Unsere Analyse bestätigt den

Eindruck aus der Literatur, dass Hydrozephalus

und Balkenagenesie bei JSRD nur

sehr selten vorkommen (2, 25).

Da uns die Daten über die Katamnese

nur von wenigen Patienten bekannt sind,

kann diese Arbeit die Frage nach der prognostischen

Bedeutung der neuroradiologischen

Befunde nicht beantworten. Es

einen dysmorphen Hirnstamm beinhalteten.

Zusätzlich kamen supratentorielle

Anomalien bei OFD-VI-Patienten häufiger

vor. Insbesondere sind die hypothalamischen

Hamartome zu erwähnen, welche

unter den MTS-assoziierten Erkrankungen

Abb. 5: (A) Axiales T2-gewichtetes Bild mit Asymmetrie der Hirnschenkel (weiße Pfeile) und

(B) sagittales T2-gewichtetes Bild mit dysmorphem Mittelhirn (weiße Pfeile), vergrößerter prepontiner

Zysterne und vertikaler Anordnung des Hirnstammes (aus Poretti A et al., AJNR Am J

Neuroradiol, 2011, mit Erlaubnis)

8 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 11. Jg. (2012) Nr. 1


Originalien/Übersichten

Abb. 6: (A) Axiales, (B) sagittales, und (C) koronares T2-gewichtetes Bild mit Enzephalozele als Protrusion der Hirnhäute durch eine Fissur im dorsalen

knöchernen Anteil des Foramen magnum (weiße Pfeile) (aus Poretti A et al., AJNR Am J Neuroradiol, 2011, mit Erlaubnis)

nur bei OFD VI beschrieben wurden. Ein

hypothalamisches Hamartom ist per se

für OFD VI nicht pathognomonisch, da es

auch bei anderen Erkrankungen wie dem

Pallister-Hall-Syndrom und am häufigsten

isoliert vorkommt (9, 17, 24).

Wir sind uns einiger Schwächen dieser

Studie bewusst: die neuroradiologischen

Befunde wurden nur qualitativ beurteilt,

die MRI-Untersuchungen wurden an verschiedenen

Kliniken mit unterschiedlichen

Protokollen durchgeführt, die Daten über

die Katamnese und den Genotyp sind nur

bei wenigen Patienten bekannt und die

Gruppe der OFD-VI-Patienten ist klein.

Dennoch können aufgrund der Analyse

dieser großen Kohorte Schlüsse gezogen

werden: das neuroradiologische Spektrum

bei JSRD-Patienten ist breit und heterogen,

dies trifft insbesondere auch für betroffene

Geschwister und Patienten mit

Mutationen im gleichen Gen zu. Die Bildgebung

gestattet keine Rückschlüsse auf

klinischen Phänotyp oder Genotyp, allenfalls

mit Ausnahme des OFD-VI-Syndroms,

das mit ausgeprägteren neuroradiologischen

Befunden einherzugehen scheint.

Diese Vermutung muss an einem größeren

Kollektiv überprüft werden.

Danksagung

Wir bedanken uns bei allen Kolleginnen

und Kollegen für die Überlassung von

Dokumentationen von JSRD-Patienten

sowie bei Prof. Dr. Dan Doherty, Children’s

Hospital Seattle, und PD Dr. Inga Harting,

Universitätsklinikum Heidelberg, für hilfreiche

Diskussionen.

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Dr. med. Andrea Poretti

Abteilung für Neuropädiatrie

Universitäts-Kinderklinik

Kinderspital Zürich

Steinwiesstraße 75

CH-8032 Zürich

andrea.poretti@kispi.uzh.ch

Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 11. Jg. (2012) Nr. 1 9


Originalien/Übersichten

Monozentrische, standardisierte neurologische

Nachuntersuchung sehr kleiner Frühgeborener

mit einem Geburtsgewicht


geborenen mit höherem Geburtsgewicht

und reifen Neugeborenen schlechter [1,2].

Ein Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses

(G-BA) vom 20.09.2005 in der

Version vom 20.08.2009 fordert, dass zur

Qualitätssicherung bei allen sehr kleinen

Frühgeborenen, die nach dem 01.01.2008

in einem Perinatalzentrum geboren wurden,

im korrigierten Alter von 24 Monaten

eine standardisierte neurologische Nachuntersuchung,

z.B. mit den Bayley Scales

of Infant Development II (BSID II), durchgeführt

werden soll [3].

Wir untersuchen bereits die seit dem

01.01.2004 in unserem Perinatalzentrum

betreuten sehr kleinen Frühgeborenen

sowohl im korrigierten Alter von 24 als

auch von 36 Monaten mit dem BSID II [4],

um den Verlauf der Entwicklung besser

beurteilen zu können. Wir präsentieren

die Ergebnisse der ersten 4 Jahrgänge als

frühe Erfahrungsgrundlage für die jetzt

flächendeckend vorzunehmenden Nachsorgeuntersuchungen.

Patienten/Methodik

Es wurden alle im Perinatalzentrum

der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin,

Klinikum der Ruhr-Universität Bochum

versorgten Frühgeborenen mit

einem Geburtsgewicht


Originalien/Übersichten

alle überlebenden Kinder

Nachuntersuchung

im korr. Alter von

24 Monaten

Anzahl, n (%) 201 90 (45) 80 (40)

männliches Geschlecht n (%) 105 (52) 48 (53) 40 (50)

Gestationsalter (SSW)

Median (Spannweite)

Geburtsgewicht (g)

Median (Spannweite)

Mehrlinge, n (%)

– Zwilling

– Drilling

5-Min-APGAR

Median (Spannweite)

Nabelarterien-pH

Median (Spannweite)

Schwere Hirnblutung/

Zystische Leukomalazie, n (%)

OP wegen nekrotisierende

Enterocolitis, n (%)

OP wegen Frühgeborenen-

Retinopathie, n (%)

Mittelschwere und schwere

Broncho-pulmonale

Dysplasie, n (%)

29+2

(23+2 ; 36+4)

1200

(395 ; 1495)

67 (33,2)

47 (23,3)

20 (9,9)

8

(1 ; 10)

7,34

(6,68 ; 7,49)

28+5*

(23+2 ; 35+1)

1050**

(395 ; 1490)

35 (38,9)

17 (18,9)

18 (20,0) *****

8

(1 ; 10)

7,35

(6,68 ; 7,49)

Nachuntersuchung

im korr. Alter von

36 Monaten

28+5***

(23+2 ; 33+6)

1082,5****

(460 , 1490)

31 (38,8)

17 (21,3)

14 (17,5) *****

8

(1 ; 10)

7,33

(6,68 ; 7,49)

9 (4,4) 4 (4,4) 4 (5,1)

0 (0) 0 (0) 0 (0)

13 (6,4) 8 (8,9) 6 (7,6)

25 (12,3) 13 (14,4) 12 (15,2)

*p=0.048; ** p=0.008; ***p=0.021; ****p=0.007; *****p


Originalien/Übersichten

Nachuntersuchung im korrigierten

Alter von 36 Monaten

Nachuntersuchung im korrigierten

Alter von 24 Monaten

Abb. 1: Korrigiertes Alter, mentales und motorisches Entwicklungsalter in beiden nachuntersuchten Gruppen

Abb. 2: Entwicklungsindex MDI und PDI im korrigierten Alter von 24 und von 36 Monaten

aber im korrigierten Alter von 36 Monaten

(Abb. 4). Kinder mit schwerer Hirnblutung

zeigten sowohl im korrigierten Alter von

24 als auch 36 Monaten niedrige Werte

für den PDI (76 vs. 88, p=0,04 bzw. 80 vs.

90, p=0,049), jedoch keine signifikanten

Unterschiede bezüglich des MDI (80 vs. 90,

p=0,51 bzw. 95,5 vs. 98, p= 0,80).

Da die Kinder, die an der ersten Nachuntersuchung

teilgenommen haben, nicht

die selben Kinder sind, die an der zweiten

Nachuntersuchung teilgenommen haben,

könnte der beobachtete Entwicklungsfortschritt

an den unterschiedlichen Patientengruppen

liegen. Deshalb wurden

abschließend die Daten derjenigen Kinder

(n=62) ausgewertet, die sowohl mit korrigiert

24 als auch 36 Monate nachuntersucht

wurden (Tab. 4). Die statistische Auswertung

zeigte, dass der MDI und der PDI

im Verlauf des dritten Lebensjahres hoch

signifikant (p


Originalien/Übersichten

p=0,0055

p=0,7708

p=0,1515

p=0,5782

Abb. 3: Korrelation von MDI und PDI in Bezug auf das Geschlecht

R=0,21 ; p=0,0472

R=0,718 ; p=0,0005

R=0,18 ; p=0,2367

R=0,33 ; p=0,0024

Abb. 4: Korrelation von MDI und PDI in Bezug auf das Geburtsgewicht

14 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 11. Jg. (2012) Nr. 1


Originalien/Übersichten

es nicht zu beurteilen ist, ob es sich bei der

geringen Teilnehmerzahl um ein regionales

oder ein generelles Problem handelt.

Bei der Auswertung der Ergebnisse der

durchgeführten Entwicklungstests zeigte

sich, dass sowohl das mentale als auch das

motorische Entwicklungsalter niedriger lagen

als das korrigierte Alter zum Zeitpunkt

der Untersuchungen. Ferner fand sich eine

Korrelation zwischen niedrigem Geburtsgewicht

und niedrigem Entwicklungsindex.

Dies entspricht auch den Ergebnissen

anderer Autoren [1,2,5,6] und erklärt sich

aus der größeren Unreife und vermehrten

Anfälligkeit für Komplikationen, je früher

die Kinder geboren werden. Desweiteren

zeigen unsere Ergebnisse eine Korrelation

zwischen männlichem Geschlecht und

niedrigem Entwicklungsindex, wobei dieser

nur beim MDI im korrigierten Alter von

24 Monaten signifikant ist. Dies entspricht

nicht der Untersuchung von Marlow et al.

[5], die zeigten, dass auch noch im Alter

von 6 Jahren das neurokognitive Outcome

bei Jungen schlechter ist als bei Mädchen.

Unsere Untersuchung konnte zusätzlich

zeigen, dass es im dritten Lebensjahr

zu Entwicklungsfortschritten, v.a. im mentalen

Bereich, gekommen ist. Zu den gleichen

Ergebnissen kamen Houtzager et al.

und erklärten dies damit, dass sich die motorische

Entwicklung im Wesentlichen in

den ersten beiden Lebensjahren vollzieht;

im Bereich der mentalen Entwicklung finden

aber auch noch im dritten Lebensjahr

große Entwicklungsschritte statt, so dass

es im mentalen Bereich eher zu einer weiteren

Aufholentwicklung kommen kann.

[6] Eine Abhängigkeit von Fördermaßnahmen

wie z.B. Physiotherapie oder heilpädagogische

Frühförderung wurde in der

Untersuchung von Houtzager et al. nicht

untersucht; wir konnten keine Abhängigkeit

von der Dauer der durchgeführten

Förderung nachweisen.

Ob die Aufholentwicklung nach dem

dritten Lebensjahr anhält, haben wir bislang

nicht untersucht. Andere Autoren

beschreiben aber eine eingeschränkte

Vorhersage der Nachuntersuchung im

korrigierten Alter von 24 Monaten in

Bezug auf die kognitive Entwicklung im

Schulalter, v.a. bei Kindern ohne schwere

neurologische Auffälligkeiten (Zerebralparese,

Blindheit, Taubheit, MDI oder PDI

< 70) [7,8]. Daraus ergibt sich die Frage,

wann der günstigste Zeitpunkt für eine

Nachuntersuchung ist. Der Vorteil einer

frühen Nachuntersuchung ist die Möglichkeit,

frühzeitig Fördermaßnahmen

einleiten zu können, und ermöglicht dadurch

die Weichenstellung für eine bessere

vorschulische Bildung.

Die Nachuntersuchungsrate von unter

60% in unserem Kollektiv relativiert

Abb. 5: Verlauf der Entwicklungsindices bei Kindern, die sowohl an der Nachuntersuchung im

korrigierten Alter von 24 Monaten als auch von 36 Monaten teilgenommen haben.

die Aussagekraft unserer Untersuchung

als Grundlage für die Elternberatung. Da

die nachuntersuchten Kinder bei uns eher

höhere perinatale Risiken aufwiesen als

die nicht nachuntersuchten, könnte das

Gesamtkollektiv ein besseres Outcome

vorweisen als unsere Ergebnisse zeigen.

In anderen Studien wurde allerdings gezeigt,

dass das Nichterscheinen zu Nachuntersuchungen

mit einem niedrigen

sozioökonomischen Status korreliert ist

[9], der wiederum als wesentlicher negativer

Faktor für die Langzeitentwicklung

dieser Kinder gilt. Unter diesem Aspekt

würden unvollständige follow-up-Daten

das Ausmaß der Entwicklungsproblematik

systematisch unterschätzen. Diese Überlegungen

zeigen, dass Instrumente zu einer

Optimierung der Nachverfolgungsrate

dringend verbessert werden müssen.

Fazit

Zusammenfassend lässt sich feststellen,

dass bei sehr kleinen Frühgeborenen mit

einem Geburtsgewicht unter 1500g im

korrigierten Alter von 24 und 36 Monaten

sowohl das mentale als auch das motorische

Entwicklungsalter im Mittel unter

dem korrigierten Alter liegen. Es gibt eine

Korrelation zwischen männlichem Geschlecht

sowie niedrigem Geburtsgewicht

in Bezug auf verminderten mentalen und

motorischen Entwicklungsindex. Im dritten

Lebensjahr kommt es zu einer deutlichen

Aufholentwicklung, besonders im mentalen

Bereich. Aufgrund dessen scheint die

Einführung einer standardisierten Testung

im korrigierten Alter von 36 Monaten und

z.B. vor der Einschulung sinnvoll zu sein.

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Dr. med. Almut Weitkämper

Abteilungen für Neonatologie und

Neuropädiatrie

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin

Klinikum der Ruhr-Universität Bochum

Alexandrinenstr. 5

D-44787 Bochum

almut.weitkaemper@rub.de

Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 11. Jg. (2012) Nr. 1 15


Kasuistiken

Oculocutaner Albinismus

K. A. KOCH 1 , E. SCHULER 1 , C. BUßMANN 1 , K. ROHRSCHNEIDER 2

1

Abteilung Neuropädiatrie/Sozialpädiatrisches Zentrum, Zentrum für Kinder- und

Jugendmedizin, Angelika-Lautenschläger-Klinik

2

Sektion Ophthalmologische Rehabilitation, Universitätsklinikum Heidelberg

Zusammenfassung

Albinismus ist eine weltweit verbreitete

Erkrankung, die alle ethnischen Gruppen

beim Menschen und auch andere Wirbeltiere

betreffen kann. Ursache ist eine

Störung der Melaninsynthese oder des

Melanintransports. Beim Menschen unterscheidet

man verschiedene hereditäre

Formen des oculocutanen Albinismus, deren

Häufigkeit weltweit variiert. Die Abgrenzung

zu Normvarianten der Pigmentierung

kann schwierig sein.

Bei den in Mitteleuropa verbreiteten Typen

OCA 1 und OCA 2 steht die Sehbehinderung

aufgrund einer Visusminderung im

Vordergrund. Diese geht auf eine komplexe

neuronale Mitose- und Migrationsstörung

im Netzhautepithel und den vorderen Abschnitten

der Sehbahn zurück. Bei unklarem

Nystagmus sollte ein Albinimus in die

Differentialdiagnose einbezogen werden.

Obwohl keine kausale Therapie existiert,

sind augenärztliche Diagnose und Rehabilitation

im Sinne einer Versorgung mit

Sehhilfen sowie allgemeine Entwicklungsfördermaßnahmen

notwendig.

Schlüsselwörter

Albinismus – Melaninsynthese – Genetik

bei oculocutanem Albinismus – Pigmentepithel

– Opticusfaserkreuzung – visueller

Cortex – Sehbehinderung – Sehhilfen

Oculocutaneous albinism

Abstract

Albinism is a disorder widespread all

over the world which may concern all

ethnic groups in humans as well as other

vertebrates. It is caused by a disorder in

melanin pigment biosynthesis or melanin

trafficking. Various heterogenous forms of

oculocutaneous albinism can be discriminated

in humans, their incidences vary

across the world. Distinction to variants

of normal pigmentation may be difficult.

In OCA 1 and OCA 2, the most common

types in central Europe, the children display

a reduced vision. Visual impairment

is caused a complex neuronal mitosis and

migration disorder in retinal epithel and

frontal part of the optic tract. Albinism

should be considered in children with unexplained

nystagmus. Although there is

no causal treatment, thorough opthalmologic

diagnostics, prescription of low vision

aids and developmental support are

necessary.

Key words

Albinism – Melatonin Synthesis – Genetics

– Pigmentary Epithelium – Optic

Nerve Crossing – Visual Cortex – Low Vision

– Low Vision Aids

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© Schmidt-Roemhild-Verlag, Luebeck,

Germany: ISSN 1619-3873; NLM ID

101166293; OCoLc 53801270

Einleitung

Beim Albinismus liegt ein Pigmentmangel

an Haut und Augen vor, der auf

unterschiedliche hereditäre Defekte der

Melanin-Biosynthese in Melanozyten

oder des Melanintransports aus den Organellen

der Synthese zur Zelloberfläche

zurückzuführen ist. Die Pigmentierung

von Haut und Augen kann vollständig

fehlen, vermindert sein oder als rötliche

Pigmentierung auffallen. Die Erkrankung

ist bei Wirbeltieren und Menschen

mit einer Prävalenz von ca. 1:36.000 bis

1:4.000 verbreitet, sie betrifft alle ethnischen

Gruppen. Bei Patienten mit Oculocutanem

Albinismus (OCA) unterscheidet

man mehrere autosomal-rezessiv vererbte

genetische Defekte der Pigmentbereitstellung,

deren Phänotyp und ethnische Verteilung

variiert.

Die Phänotypen beim Menschen (OCA

1-4) gehen auf definierte Defekte der

Melanin-Biosynthese aus Tyrosin über

Dopa und dessen Derivate und des Melanintransports

zurück (Abb. 1). Die Melaninsynthese

startet über das endoplasmatische

Reticulum, Melaninvorläufer werden

als lysosmale Einschlüsse akkumuliert,

verdichtet und als sog. Melanosomen an

die Zelloberfläche transportiert [24]. Man

unterscheidet Eumelanine (dunkelbraune

und schwarze Pigmente) und Phäomelanine

(rötliche und gelbe Pigmente). Je

nach Fehlen oder Verminderung aller Melanosomen

oder nur der Eumelanosomen

kommt es zu unterschiedlichen phänotypischen

Pigmentverteilungen [21, 22, 35].

Die bisher bekannten Mutationen bei

OCA betreffen unterschiedliche Stadien

der Melaninsynthese (Abb. 1). Es sind

überwiegend die Eumelanosomen betroffen,

deswegen kommt es z. B. bei OCA Typ

3 durch Überwiegen gelber und rötlicher

Phäomelanine zur ingwerfarbenen oder

rötlichen Haar- und rotbraunen Hautfärbung

[18, 35]. Die Abgrenzung eines OCA

von anderen Pigmentierungsstörungen

und normalen Variationen der Pigmentierung

kann schwierig sein [5]. Wegen der

Variabilität des Phänotyps sollte bei isoliertem

Nystagmus unklarer Genese differentialdiagnostisch

immer ein Albinismus

mit einbezogen werden.

Genetik bei Albinismus (s. Tab. 1)

Obwohl der Oculocutane Albinismus

(OCA) eine genetisch heterogene Erkrankung

ist [17, 18, 20], ist der Vererbungsmodus

bei allen Untertypen (Typ 1-4)

autosomal-rezessiv. Dies hat zur starken

Verbreitung in Gebieten mit konsanguinen

Partnerschaften geführt (Afrika, Teile

Asiens).

Bei OCA Typ 1 liegt ein absoluter

(Typ 1A) oder relativer (Typ 1B) Mangel

an Tyrosinase vor (frühere Bezeichnung

„Tyrosinase-negativer“ Albinismus). Die

Patienten sind hell- oder weißhaarig mit

transluszenter Iris und leiden an einer

hochgradigen Photophobie (Abb. 2a). Der

Visus ist meist deutlich eingeschränkt (0,1

bis 0,3), es besteht ein sensomotorischer

Nystagmus [21]. Bei Typ 1B kommt es im

Lauf der Kindheit häufig zur Nachpigmentierung

an Haut und Augen [5].

Die Kinder mit OCA Typ 2 sind blond

oder rothaarig, haben oft eine grünliche

oder hellblaue, nicht durchscheinende

Iris und werden nur selten primär als Albinismus-Patienten

erkannt (Abb. 2b und

16 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 11. Jg. (2012) Nr. 1


Kasuistiken

Abb. 1: Melaninsynthese und Melanosomentransport im Melanozyten, adaptiert nach [5, 24, 35]

Tab. 1: Genetik bei Oculocutanem Albinismus [2, 5, 20, 22, 35]

3b). Afrikanische Kinder sind hellhäutig

mit pigmentierten Naevi [22]. Da auch

bei OCA 2 eine relevante Visusminderung

(< 0,5) mit Sehbehinderung besteht, entwickeln

auch diese Kinder im 2. Lebenshalbjahr

meist einen sensomotorischen

Nystagmus.

Der OCA Typ 3 führt durch das Überwiegen

der Phäomelanine bei Schwarzafrikanern

zu einer Rotfärbung der Haare

mit rotbrauner Hypopigmentierung der

Haut [18]. Es besteht eine mäßige bis geringe

Visusminderung.

Der OCA Typ 4 ähnelt mit der weitgehenden

Depigmentierung phänotypisch

dem OCA Typ 1 [13].

Abb. 2: (a) Oculocutaner Albinismus Typ 1 und

(b) Oculocutaner Albinismus Typ 2 (Strabismus,

Nystagmus)

Wichtigste Differentialdiagnose ist der

Oculäre Albinismus (OA), bei dem nur die

Augen betroffen sind. Diese Erkrankung

wird X-chromosomal rezessiv vererbt (sog.

OA1-Gen, GPR 143 Xp22.3-p22.2) und betrifft

daher fast nur Jungen. Die Symptomatik

am Auge entspricht dem OCA, eine

verminderte Hautpigmentierung schließt

die genetische Diagnose eines OA nicht

aus. Am Netzhautepithel finden sich Riesenmelanosomen

mit verminderter Melanosomenzahl

[28].

Auf verschiedene Syndrome und Erkrankungen

mit Hypopigmentierung an

Haut und Augen wie Hermansky-Pudlak-Syndrom,

Chediak-Higashi-Syndrom,

Griscelli-Syndrom, Phenylketonurie, Menkes-Syndrom

u. a. mit variablen genetischen

Defekten im Zusammenhang mit

Melanosomen und Melanozyten soll nicht

näher eingegangen werden [20, 35].

Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 11. Jg. (2012) Nr. 1 17


Kasuistiken

Interessant sind die häufig auftretenden

hellblonden Phänotypen bei Prader-

Willi- und Angelman-Syndrom. Bei Patienten

mit Mikrodeletion auf Chromosom

15q11-13 (nicht bei uniparenteraler Disomie)

kommt es je nach Größe der Deletion

wegen der unmittelbaren Nachbarschaft

zum P-Gen für OCA Typ 2 (15q11.2-q12)

zum Albinismus, wenn dieses Gen bei Heterozygotie

für OCA 2 zufällig auch auf

dem anderen Allel fehlt. [14, 20, 34]. Dies

betrifft ca. 1% der Kinder mit Prader-

Willi- oder Angelman-Syndrom, hier liegt

ein echter OCA Typ 2 mit Augenbeteiligung

und Visusminderung vor [15]. Die

übrigen Patienten mit Mikrodeletion sind

ungefähr zur Hälfte auffällig blond und

hellhäutig. Neben Heterozygotie für OCA

2 bei intaktem zweiten Allel wird hier ein

Polymorphismus des P-Gens angenommen,

der zu unterschiedlich ausgeprägter

Hypopigmentierung führt. Die Augenbeteiligung

ist dabei fakultativ. Umgekehrt

gibt es keine Hinweise darauf, dass Kinder

mit OCA 2 oder Heterozygotie für das

P-Gen häufiger Entwicklungsstörungen,

Adipositas, Hyperphagie oder Epilepsien

bzw. EEG-Veränderungen zeigen als ein

vergleichbares Normalkollektiv [29].

Bei Kenntnis des genetischen Defektes

kann auf Wunsch der Eltern eine pränatale

Diagnostik angeboten werden.

Augenbefunde

Die Pigmentarmut mit hellblauer oder

rötlich durchscheinender (transluszenter)

Iris bei gleichzeitig hellblonden oder weißen

Augenbrauen, Wimpern und Kopfhaaren

(Abb. 3a) führt in eindeutigen

Fällen von OCA Typ 1 bereits nach Geburt

zur Diagnosestellung. Andere Kinder, v. a.

mit OCA Typ 2 und rötlichem Teint (Abb.

2b) zeigen spätestens im zweiten Lebenshalbjahr

einen sensomotorischen Pendelnystagmus

als Sekundärsymptom der

Visuseinschränkung. Auch aufgrund der

Makuladysplasie besteht eine mehr oder

weniger ausgeprägte Blendungsempfindlichkeit

(Abb. 3c).

Das Stereosehen ist durch die foveale

Hypo- oder Dysplasie mit verminderter

Zahl an Fotorezeptoren (Stäbchen) und

eine atypische Kreuzung der Nervenfasern

im Chiasma eingeschränkt, Strabismus,

eingeschränktes Farbsehen und Refraktionsanomalien

sind häufiger als in der

Normalbevölkerung [5, 16, 22].

Abb. 3: Albinismus am Auge: (a) Hypopigmentierung bei OCA Typ 1, (b) relative Hypopigmentierung

der Iris bei OCA Typ 2, (c) Photophobie und (d) foveale Hypoplasie, Opticushypotrophie,

Hypopigmentierung der Retina („Fundus albinoticus“)

Augensymptome und

neurologische Aspekte

Der Visus variiert meist im Bereich zwischen

0,1 und 0,8. Visusminderung und

Sehbehinderung sind durch die komplexen

Augenanomalien bedingt und abhängig

vom genetischen Typ unterschiedlich

ausgeprägt (s. Tab. 1). Bekannt ist, dass

Melanine als Radikalfänger fungieren

und die Augen deshalb vor Lichttoxizität

schützen können [23].

Grad der Visusminderung und Ausprägung

der Depigmentierung korrelieren

eng, was vermutlich auf die fehlende

neuronal-mitotische Wirkung von Dopa

und dessen Derivaten zurückzuführen ist.

Die Melaninsynthese aus Dopa und -derivaten

ist v. a. bei OCA Typ 1 und 2 relativ

zu Beginn des Stoffwechselweges unterbrochen

[5, 7, 12]. Es wird postuliert, dass

der Pigment- und Dopaderivat-Mangel in

der Retina eine verminderte oder atypische

Nervenzellreifung in der Fovea und

Axonaussprossung in Chiasma und Sehbahn

während der Embryonalentwicklung

verursacht [13, 31]. Dies führt neben einer

Verminderung der Photorezeptorenzahl

zur Opticusatrophie und zu einer fehlgesteuerten

Kreuzung von nasalen Sehnervenfasern

im Chiasma opticum [10, 19]

Abb. 4: Sehnervenkreuzung: (a) normal und (b) bei Albinismus

(Abb. 4a, b), das Chiasma kann atrophisch

sein [31].

Infolge werden die Seheindrücke im

Corpus geniculatum laterale und im visuellen

Cortex anders repräsentiert als beim

Gesunden, die jeweilige Hemisphäre erhält

vermehrt Potentiale aus den kontralateralen

temporalen Netzhauregionen. Das Stereosehen

ist dadurch atypisch und im Vergleich

zu Gesunden eingeschränkt [4, 13].

Andere Autoren postulieren eine weitergehende

neuronale Migrationsstörung

bei Albinismus, die zur komplex veränderten

Projektion im visuellen Cortex führt

und andere Anomalien wie Balkenhypoplasie

und Störungen der allgemeinen

Cortexorganisation einschließt [1, 2].

Die Sehrinde ist hochdifferenziert geordnet

und organisiert im Sinne einer „retinotopen

Karte“. Zentrale Netzhautareale

(Fovea) sind auf einer größeren cortikalen

Oberfläche repräsentiert als periphere.

Korrespondierende Netzhautareale beider

Augen liegen benachbart, die Gesichtsfelder

werden in den jeweiligen kontralatera-

18 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 11. Jg. (2012) Nr. 1


len visuellen Cortex projiziert, so dass sich

eine Verschachtelung und Vermischung

von nasalen und temporalen wie zentralen

und peripheren Seheindrücken ergibt [9,

11, 32]. Beim Albinismus sind wegen der

vermehrten Kreuzung im Chiasma überwiegend

die kontralateralen Gesichtsfelder

im Cortex repräsentiert, was in vergleichenden

fMRT-Studien nachgewiesen

werden konnte [30].

Der Albinismus gibt ein Beispiel für die

Plastizität der Cortexorganisation und

eignet sich als Modell für weiterführende

Studien an Albino-Tieren [4, 6]. An Menschen

wurden erste Untersuchungen zur

Korrelation zwischen Klinik am Auge, VEP

und f-MRT bei Patienten mit OCA oder OA

durchgeführt [8, 30].

Die in den meisten Fällen nachweisbare

Hypoplasie der Fovea und der Nn. optici

und ein Pigmentmangel der gesamten

Netzhaut (Abb. 3d) mit verringerter Zahl an

Photorezeptoren ist anhand der Funduskopie

einfach und schnell evaluierbar [2, 5].

Die abnorme Kreuzung der Sehnerven

im Chiasma ist pathognomonisch für

OCA und OA und kann anhand der Visuell

Evozierten Potentiale (VEP) diagnostisch

zuverlässig nachgewiesen werden [11, 13,

33]. Die Methodik setzt spezifische Untersuchungstechniken

voraus, die nicht an

allen Zentren (Augenkliniken oder Neuropädiatrischen

Abteilungen) verfügbar

sind. Die Abbildung der kontralateralen

Signalintensität nach monocularer Stimulation

am occipitalen Cortex im fMRT ist

derzeit noch keine klinische Routine.

Therapiemaßnahmen

bei Albinismus

Die soziale Integration der Patienten

stellt eine Herausforderung dar und kann

bei frühzeitiger Beratung der Familien,

Seh-Förderung, Hilfsmittelversorgung

(s. u.) reibungslos gelingen [3]. In afrikanischen

Ländern fallen Menschen mit Albinismus

innerhalb der Normalbevölkerung

verstärkt auf, es gibt kaum Aufklärung bezüglich

der Erkrankung. Diskriminierung

und Verfolgung sind leider auch heute

noch in grotesken Formen verbreitet.

Ein Hautschutz mit mikropigmenthaltigen

Sonnencremes und maximalem

Lichtschutzfaktor, bedeckende Kleidung,

Meiden von Sonnenexposition, Hautkrebsvorsorge-Untersuchungen

schon im

Jugendalter sind selbstverständlich.

Als einfache und günstige Maßnahme

gegen Blendungsempfindlichkeit und

als UV-Schutz für die Augen sind neben

normalen Lichtschutzgläsern auch Kantenfiltergläser,

die neben dem UV- auch

den kurzwelligen violetten und blauen

Abb. 5: Sehhilfen: (a) Hellfeldlupe und (b)

Zweistärkenlupengläser

Kasuistiken

Anteil des Lichts herausfiltern und damit

den Kontrast anheben, oft hilfreich

[26]. In Einzelfällen kann dies auch mit

Kontaktlinsen erfolgen, das Handling ist

aber aufgrund der Sehbehinderung meist

schwierig. Die bei diesen Patienten deutlich

häufigeren Refraktionsanomalien

erfordern eine frühzeitige Sehhilfenversorgung.

Der ebenfalls häufige Strabismus

sollte entsprechend den vorliegenden

Leitlinien behandelt werden, nur durch

eine frühzeitige Okklusionsbehandlung

kann eine einseitige Amblyopie verhindert

werden [22, 28].

Zur Unterstützung beim Lesen und

Schreiben sind zunächst Hellfeldlupen,

später typischerweise Zweistärkenlupenbrillen

(Abb. 5a, b) und für die Ferne

(Schultafel) Fernrohre, sog. Monokulare,

die Hilfsmittel der Wahl. Da die Sehbehinderung

nur in Einzelfällen unter 0,1 liegt

und sich im Laufe der Erkrankung nicht

ändert, spielen weitergehende Hilfsmittel

zunächst keine Rolle.

Grundsätzlich kann eine individuelle

Beschulung an einer Einrichtung für Sehbehinderte

von Vorteil sein. Daraus ergibt

sich auch, dass Albinismus in Deutschland

zu den führenden Diagnosen bei sehbehinderten

Schülern an Sehbehindertenschulen

gehört [25]. Für den Besuch weiterführender

Schulen kann eine Ausstattung

mit Notebook und angeschlossener

Kamera (Vergrößerung von Zeichen am

Bildschirm) sinnvoll sein.

Bei „Sehbehinderung“ (Visus < 0,3 gemäß

Eingliederungshilfeverordnung) sollte

schon im Kleinkindalter eine individuelle

Frühförderung eingeleitet werden. Bei

älteren Kindern und Jugendlichen spielt

die optimierte Arbeitsplatzgestaltung

(Beleuchtung, Hell-Dunkel- und Farbkontraste,

rutschfeste Unterlagen, Halterungen,

Ausrüstung mit Hilfsmitteln, PC/

Notebook u. a.) eine wesentliche Rolle.

Die Leistungsanforderungen nehmen im

Grundschulalter kontinuierlich zu und erfordern

eine regelmäßige Anpassung der

Sehhilfen und Hilfsmittel unter spezialisierter

augenärztlicher Kontrolle (Rehabilitative

Opthalmologie) [27].

Eine allgemeine Entwicklungsbeurteilung

im Verlauf ist empfehlenswert, da einige

Kinder mit Albinismus wegen der Sehbehinderung

eine verzögerte motorische

und Spielentwicklung aufweisen. Bei begleitender

kognitiver Entwicklungsstörung,

Ataxie, Epilepsie oder Muskelhypotonie sollte

differentialdiagnostisch ein Angelmanbzw.

Prader-Willi-Syndrom (Mikrodeletion)

ausgeschlossen werden [29].

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Dr. med. Karin A. Koch

Abteilung Neuropädiatrie

Sozialpädiatrisches Zentrum

Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin

Angelika-Lautenschläger-Klinik

Universitätsklinikum Heidelberg

Im Neuenheimer Feld 430

D-69120 Heidelberg

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I. Allgemeines

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veröffentlicht sowohl von dem Herausgeber

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II. Redaktionsanschrift

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Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln

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zu halten. Die Legenden sind auf gesonderten Blättern

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Beispiele für das Zitieren:

Zeitschriften:

Sassen R, Kuczaty S, Lendt M et al. (2001) Epilepsiechirurgie

im Kindes- und Jugendalter. Monatsschr

Kinderheilkd 149: 1180-1189

Bücher:

Gross-Selbeck G, Boenigk HE (2000) Diagnostische

und therapeutische Prinzipien bei Epilepsien im

Kindesalter. Leitlinien Kinderheilkunde und Jugendmedizin.

Urban & Fischer, München, Jena

Buchbeiträge:

Elger CE, Kurthen M (1999) Predicting surgical outcome

in epilepsy: how good are we In: Schmidt D,

Schachter SC (eds) Epilepsy problems solving in clinical

practice. Martin Dunitz, London, pp 399-410

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20 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 11. Jg. (2012) Nr. 1


Kasuistiken







1


1

1

* Patienten ab 3 Jahren, die eine therapeutische Maßnahme benötigen, für die aber ein chirurgischer Eingriff nicht angemessen ist.

1 Fachinformation Votubia, September 2011.

® Everolimus. Jede Tablette enth.: arzneilich wirksamer Bestandt.: 2,5 mg/5 mg Everolimus. Sonst. Bestandt.: Butylhydroxytoluol, Magnesiumstearat, Laktose-Monohydrat, Hypromellose,

Crospovidon Typ A, Laktose. Patienten ab 3 Jahren mit subependymalem Riesenzellastrozytom (SEGA) aufgrund einer Tuberösen Sklerose (TSC, Tuberous Sclerosis Complex), die eine therapeutische Maßnahme benötigen, für die aber

ein chirurgischer Eingriff nicht angemessen ist. Überempfi ndlichkeit gegen den Wirkstoff, andere Rapamycin-Derivate oder einen der sonstigen Bestandt. Sehr häufi g: Infektionen, Infektionen der oberen Atemwege,

Sinusitis, Otitis media, verminderte Leukozytenzahl, verminderte Thrombozytenzahl, verminderte Hämoglobinkonzentration, erniedrigte Glukose, erhöhtes Cholesterin, erhöhte Triglyzeride, erhöhte Glukose, erniedrigtes Phosphat, Anorexie,

Geschmacksstörung, Pneumonitis, Dyspnoe, Epistaxis, Husten, Stomatitis, Durchfall, Schleimhautentzündung, Erbrechen, Übelkeit, erhöhte Alanin-Aminotransferase, erhöhte Aspartat-Aminotransferase, Hautausschlag, Akne, akneförmige

Dermatitis, Hauttrockenheit, Pruritus, erhöhtes Kreatinin, Fatigue, Asthenie, peripheres Ödem, Pyrexie. Häufi g: Dehydratation, Angstzustände, Schlafl osigkeit, Somnolenz, Kopfschmerzen, okulare Hyperämie, Konjunktivitis, Ödeme der Augenlider,

Hypertonie, Pharyngitis, Atemwegserkrankung, Bluthusten, Gastritis, Mundtrockenheit, Abdominalschmerzen, Dysphagie, Dyspepsie, erhöhter Bilirubinwert, Pityriasis rosea, Hand-Fuß-Syndrom, Erythem, Exfoliation, Nagelveränderungen,

Brüchigwerden der Nägel, Nierenversagen (einschließlich akuten Nierenversagens), Proteinurie, sekundäre Amenorrhoe/LH/FSH-Ungleichgewicht, Brustschmerzen, vermindertes Immunglobulin G im Blut, Gewichtsverlust. Gelegentl.:

Entwicklung eines Diabetes mellitus, Herzinsuffi zienz, Erröten, Lungenembolie, Angioödem, verzögerte Wundheilung. Häufi gkeit nicht bekannt: Hypersensibilität, Blutungen. Enthält Laktose. Siehe Fachinfo.

Stand: Dezember 2011 (MS 07/11.2) Tel.: 0911 273-0, Fax: 0911 273-12653. www.novartis.de

Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 11. Jg. (2012) Nr. 1 21


Mitteilungen

Verbände

Akupunktur bei neuropädiatrischen und sozialpädiatrischen

Indikationen

Stellungnahme der gemeinsamen Therapiekommission der Gesellschaft für Neuropädiatrie

und der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin

Akupunktur als Teil der traditionellen

chinesischen Medizin

(TCM) hat sich auch in

westlichen Ländern als Therapieform

etabliert und erfährt

einen breiten Einsatz bei unterschiedlichen

Indikationen.

Kontrollierte Studien zu dieser

Behandlungsmethode gibt es

allerdings nur eingeschränkt.

Wir konzentrieren uns in dieser

Stellungnahme auf Indikationen

aus dem neuropädiatrischen

und sozialpädiatrischen

Bereich. Themenkomplexe wie

beispielsweise „postoperatives

Erbrechen“ oder „Allergien“

werden in dieser Stellungnahme

nicht abgehandelt. Es

wird zwar eine Einführung in

die Grundlagen der TCM gegeben,

jedoch kein kompletter

Überblick aller Bereiche der

TCM. Chinesische Originalartikel

konnten aus Gründen

der wissenschaftlichen Objektivierbarkeit

und auch aus

Praktikabilitätsgründen nicht

berücksichtigt werden.

Adressaten der Stellungnahme

sind in erster Linie neuropädiatrisch

und sozialpädiatrisch

tätige Ärzte und Ärztinnen,

denen eine Hilfestellung

zur Einschätzung der Methode

als alleinige oder adjuvante

Therapieform bei ihren Patienten

gegeben werden soll.

1 Grundlagen

1.1 Grundlagen der TCM

Nach der chinesischen Philosophie

des Taoismus wird das

gesamte Universum dualistisch

nach den Polaritäten Yin und

Yang eingeteilt. Die dazwischen

liegende Spannung wird

als Qi bezeichnet, ein Begriff,

der für Lebensenergie steht. Yin

läßt sich mit Kälte, aber auch

Vagotonus in Analogie bringen,

Yang gilt als Symbol für Wärme

bzw. Sympathikotonus. Auch

pathophysiologische Zustände

lassen sich danach unterscheiden,

z. B. Apathie/Hyperaktivität

oder chronischer/akuter

Schmerz. Die Lebensenergie Qi

liegt in verschiedenen Formen

vor: Erbenergie, Atemenergie,

Nahrungsenergie, Abwehrenergie

und mentale Energie.

Die Phänomene des Universums

werden fünf Wandlungsphasen

oder Elementen

zugeordnet, die symbolisch

zu verstehen sind: Holz, Feuer,

Erde, Metall, Wasser. Sie

stehen in wechselseitiger fördernder

oder hemmender Beziehung.

Diese Einteilung gilt

für Jahreszeiten, klimatische

Faktoren, Organsysteme und

psychosomatische Zusammenhänge.

Die TCM unterscheidet

zwölf Funktionszusammenhänge,

die anatomischen Organbegriffen

zugeordnet sind.

Diese werden in sechs Hohlorgane

(Fu) mit Yang-Charakter

und sechs Speicherorgane

(Zang) mit Yin-Charakter unterteilt.

Jeweils ein Hohl- und

ein Speicherorgan bilden ein

gemeinsames Paar (z. B. Niere

und Blase), das in einem engen

funktionellen Zusammenhang

steht. Neben dem anatomischen

Organbezug haben die

Organbegriffe aber auch eine

psychosomatische Bedeutung

(z. B. Leber/Gallenblase für

Wut; Herz für Erregung, Freude,

aber auch Dysstress). Sechs

symmetrisch angeordnete Meridianpaare

an der Körperoberfläche

sind den korrespondierenden

Organen und den damit

verbundenen physiologischen

Funktionsbegriffen zugeordnet.

Unter Meridianen versteht

man Verbindungslinien

zwischen Akupunkturpunkten,

die therapeutisch funktionell

zusammenhängend verwendet

werden.

Die TCM unterscheidet acht

diagnostisch-therapeutische

Kriterien, die paarweise in

komplementärer Form zusammengefasst

werden: Yin und

Yang, Innen-Außen, Oben-Unten,

Kälte-Hitze. Mit Hilfe dieser

deskriptiven Bezüge werden

funktionelle Abweichungen

beschrieben, die durch gängige

diagnostische Methoden erfasst

werden, im Wesentlichen

Anamnese, Inspektion und Palpation.

Bei der Inspektion und

Palpation werden auch spezielle

diagnostische Systeme wie

die Zungen- und Pulsdiagnose

herangezogen. Funktionelle

Erkrankungen, die als Störung

der Yin-Yang-Homöostase

durch pathologische innere

(psychische) oder äußere (z. B.

klimatische) Störfaktoren entstehen,

lassen sich durch Reizung

von Akupunkturpunkten

beeinflussen.

1.2 Methode Akupunktur -

allgemeiner Teil

Akupunktur ist nur ein Bestandteil

des Systems der traditionellen

chinesischen Medizin

(TCM). Daneben existieren als

weitere Methoden Diätetik, Tuina

(Akupressur), Bewegungsund

Achtsamkeitsübungen (Qi

Gong), Wärmetherapie (Moxibustion)

und Kräuterpharmazie.

Akupunktur (lat. acus pungere:

Nadel stechen; chin. Zhen

Jiu: Stechen und Wärmen) ist

von allen Methoden in Europa

am bekanntesten. Vorstellung

ist dabei, das energetische

Gleichgewicht im Körper im

Sinn der Homöostase wiederherzustellen.

Der Umgang mit Akupunktur

war zu Beginn durchweg

pragmatisch: individuelles

Locus-dolendi-Stechen stand

ganz im Vordergrund. Später

wurde ein zunehmend komplexeres

diagnostisches und

therapeutisches System entwickelt.

1.2.1 Formen der Akupunktur

• Akupressur: punktuelle

manuelle Stimulation, zur

Selbstanwendung

• Sofortnadel: rasches Einstechen

und Herausziehen

• Klassische Nadeltherapie:

ca. 20 Minuten in situ belassen;

bei Kindern feine

Nadeln mit Führungsröhrchen

verwenden

• Ohrakupunktur, speziell

auch: Ohrakupunktur nach

dem NADA-Protokoll: 5

Akupunkturpunkte an der

Ohrmuschel, ursprünglich

zur Behandlung bei Drogenentzug,

inzwischen

auch bei Schlafstörung und

Ängsten verwendet (NADA

= National Acupuncture

Detoxification Association)

• Moxibustion: Wärmen an

Akupunkturpunkten spez.

der unteren Extremitäten

und des Rumpfes bei Kälte

induzierten Erkrankungen

• Softlaser: schmerzfreie Bestrahlung

von Akupunkten,

meistens mit Infrarot-Laser

10-50mWs über 10-60 Sek./

Punkt, bzw. von lokalen

Störungen (z. B. Myogelosen)

• (Punktuelle) Transkutane

Elektrische Nervenstimulation

[(Pu)TENS]: Elektrische

Stimulation an Akupunkturpunkten

bzw. mit Hilfe

von Gummiplättchen an

Schmerzpunkten und Nerven

bzw. Segmenten (Pothmann

& Meng).

1.2.2 Wissenschaftliche

Grundlagen der Akupunktur

1.2.2.1 Anatomie der Akupunkturpunkte

Die wissenschaftliche Erforschung

der Akupunktur nach

22 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 11. Jg. (2012) Nr. 1


Mitteilungen

westlichen Grundsätzen ist

noch sehr jung und umfasst

gerade einmal die letzten 40

Jahre. Grundsätzlich werden

der Akupunktur eine Fülle von

Wirkungen zugeschrieben, die

wichtigste und am besten untersuchte

ist die analgetische

Wirkung der Akupunktur, wobei

hier auch mehrere Cochrane-Reviews

existieren (Linde

2009a und 2009b).

Segment, Nerv. Voraussetzung

für die Akupunkturwirkung

ist ein intaktes Nerven-

und Gefäßsystem. Die

bekannten nervalen Bezüge

zwischen Haut und inneren

Organen stellen die wichtigsten

Voraussetzungen für das

Verständnis der Schmerzentstehung

und der Reaktion

auf einen kutanen therapeutischen

Reiz dar (Head 1893).

Anatomische Korrelate von

Meridianen (Leitbahnen) sind

bisher nicht nachweisbar. Die

ontogenetische Verschiebung

der verschiedenen identisch

innervierten Körperschichten

wird zur Erklärung des Verlaufs

der Meridiane herangezogen

(Wancura-Kampik 2010).

Akupunkturpunkte (auch

als Akupunkte bezeichnet)

können drei verschiedene Charakteristika

aufweisen (Herget

1976):

• punktförmig, mit einer Ausdehnung

von 1-2 mm, z. B.

im Gesicht oder an den Fingern

besonders ausgeprägt,

d. h. an Stellen mit hoher

kutaner nervaler Dichte,

• arealförmig, im Bereich des

Rumpfes mit einer Ausdehnung

von 1-2 cm im Durchmesser,

• streifenförmig, über spindelartigen

Muskeln, an den

Extremitäten gelegen.

Anders als bei den Meridianen

gibt es Hinweise auf mögliche

funktionell-anatomische

Korrelate bei den Akupunkten.

Bei einigen Untersuchungen

standen Vermutungen bzgl.

einer vermehrten Dichte von

Mechanorezeptoren und/oder

Schmerzrezeptoren im Mittelpunkt.

Hierbei ließ sich eine

höhere Dichte in Einzelfällen

an Akupunkturpunkten nachweisen,

es fehlt allerdings

der Nachweis der Spezifität.

Weitere Untersuchungen beschäftigen

sich mit Korrelaten

i. S. einer Perforation der

oberflächlichen Körperfaszie

durch spezifische Gefäß-Nerven-Bündel.

Untersuchungen

verschiedener Arbeitsgruppen

konnten häufig Faszienperforationen

in der Nähe von Akupunkturpunkten

nachweisen.

Andererseits sind diese Strukturen

auch über den ganzen

Körper verteilt, außerhalb von

Akupunkten, zu finden, womit

sich eine klare Spezifität

für Akupunkturpunkte nicht

nachweisen lässt. Auch Untersuchungen

zur Reduktion des

Hautwiderstandes bzw. Hautleitfähigkeitsänderungen

an

Akupunkturpunkten ergaben

keine eindeutigen Ergebnisse.

• Gefäß-Nervenbündel in

Faszienperforationen

• Locus dolendi (Tender

point; Ah shi)

• Triggerpunkte

• Motorpunkte

• Hohe Rezeptorendichte

im Gesicht, an den Händen

• Erniedrigter Hautwiderstand

Tab. 1: Mögliche funktionellanatomische

Korrelate von Akupunkten

1.2.2.2 Neurophysiologie,

Sympathikus

Grundsätzlich wird der Nadelstimulus

als Konkurrenzreiz

im ZNS aufgefasst (Tab. 2): Auf

Rückenmarksebene wird der zu

behandelnde Schmerz durch

den A-Beta/Delta-Faser-geleiteten

Impuls im Sinn der Gate-

Control-Theorie gehemmt

(Melzack 1965). Die afferente

Reizleitung führt im Mittelhirn

zu einer Ausschüttung von endorphinergen

Substanzen, die

ihrerseits das serotoninerge

absteigende Schmerzhemmungssystem

aktivieren, so

dass über diesen Umweg die

entscheidende Hypalgesie auf

dem Eintrittsniveau zustande

kommt (Dickhaus 1978; Carlson

2002).

Augenfällig sind vegetative

Effekte analog zum Axonreflex

als roter Nadelhof feststellbar,

d. h. durch sekundäre

Ausschüttung von Histamin

(Gunn 1980). Darüber hinaus

sind Reaktionen im Sinne einer

sympathikolytischen Wirkung

thermographisch nachweisbar

(Kaada 1983).

• Spinale Inhibition (Gate-

Control-Theorie)

• Endorphin-Ausschüttung

im Mittelhirn: Periaqäduktales

Grau (PAG)

• Deszendierende Hemmung

(serotoninerg)

• Zentrale sympathikolytische

Wirkung

Tab. 2: Neurophysiologie der Akupunktur

1.2.2.3 Analgetische Wirkung

Zumindest kurzfristige Effekte

auf mehrere schmerzrelevante

physiologische Vorgänge

sind durch Studien belegt

(Chang 1986, Bäcker 2004,

Irnich 2002). Unklarheiten

bestehen noch bei der Bedeutung

dieser eher kurzwirksamen

Mechanismen für die von

den Anwendern beobachteten

Langzeitwirkungen. Mögliche

wichtige Mechanismen sind in

Tabelle 2 aufgeführt. Exemplarisch

wird auf die zentrale

Beteiligung der Endorphine

näher eingegangen.

Endorphinwirkung der

Akupunktur. Eine bereits vor

mehreren Jahren durchgeführte

Untersuchung verdeutlicht

die Rolle der Endorphine bei

der Analgesie durch Akupunktur:

Unter elektrischer Zahnstimulation

findet sich in der

Kontrollgruppe ohne Behandlung

eine signifikant niedrigere

Schmerzschwelle als in

der Akupunktur-Gruppe. Die

Akupunkturwirkung lässt sich

durch Naloxon antagonisieren

(0,8mg i. v.), so dass der Unterschied

nur noch knapp signifikant

ausfällt (Mayer 1977).

2 Wissenschaftliche

Daten zur Wirksamkeit

Es existiert eine Fülle von

Artikeln zur Akupunktur. Bei

der systematischen Literaturrecherche

waren bei „PubMed“

Anfang September 2009 unter

dem Stichwort „acupunc-

ture“ 15.569 Literaturstellen

zu finden. „acupuncture AND

children” ergab lediglich noch

915 Stellen (davon 91 Reviews)

und “acupuncture AND children

AND headache” noch 34

(davon 7 Reviews). Ähnlich

verhält sich das Ergebnis der

Suche in der Cochrane-Datenbasis.

Hier waren sieben Protokolle

(also geplante Cochrane-

Studien) zu Kindern zu finden:

acupuncture for children with

cerebral palsy, acupuncture for

hypoxic ischemic encephalopathy

in neonates, mumps,

ADHD, acupuncture for autistic

spectrum disorder, acupuncture

for Guillain-Barré

syndrome und acupuncture for

myopia in children and adolescents.

Demgegenüber stehen

lediglich zwei Stellungnahmen

zu den Themen „Enuresis“ und

„präoperative Angst“. Weitere

relevante Stellungnahmen

aus dem Erwachsenenalter beschäftigen

sich mit Migräne,

Spannungskopfschmerzen und

Epilepsie. Die Schwierigkeiten

der jeweiligen Methodik sind

in den Stellungnahmen aufgeführt.

Diese betreffen u. a. die

korrekte Anwendung der Akupunktur,

Placebo-Verfahren

oder Kontrollgruppen.

In der neuesten Version

des Cochrane-Reviews zum

Einsatz der Akupunktur bei

Erwachsenen mit Spannungskopfschmerzen

kommen die

Autoren zum Schluss, dass

der Einsatz von Akupunktur

ein lohnenswerter nichtpharmakologischer

Versuch

bei Patienten mit häufigen

episodischen oder chronischen

Spannungskopfschmerzen sein

kann (Linde 2009a). Auch die

Stellungnahme zum Einsatz

bei Erwachsenen mit Migräne

kommt zu einer positiven

Einschätzung (Linde 2009b).

Die Autoren kommen nach

Auswertung der Daten zum

Schluss, dass Akupunktur als

zumindest so effektiv angesehen

werden kann, wie eine

medikamentöse Prophylaxe.

2.1 Methodische Probleme

bei Studien zur Akupunktur

Eines der Hauptprobleme

der Studien betrifft fehlende

oder nicht vergleichbare Kon-

Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 11. Jg. (2012) Nr. 1 23


Mitteilungen

trollgruppen und die Placebo-

Behandlung. Bei der Placebo-

Behandlung kommen Methoden

wie die Sham-Akupunktur

(unspezifische oberflächliche

Einstichtechnik) oder auch

eine Dummy-Nadel (stumpfes

Ende, nur auf der Haut) in Frage.

Bei der großen Variabilität

kindlichen Verhaltens gegenüber

einer invasiven Methode,

wie der Injektion einer Nadel,

ist die Unterscheidung zwischen

einer Sham-Akupunktur

und einer regulären tieferen

Applikation an einem „aktiven“

druckdolenten (Verum-)Punkt

stark von der Erfahrung und

dem handwerklichen Geschick

des Therapeuten abhängig. Die

Dummy-Nadel ist experimentell

noch am besten abgesichert.

Voraussetzung ist dabei

eine endblindungssichere

Tupferabdeckung (Streitberger

1998). Analog zu Studien bei

Erwachsenen kann eventuell

bereits eine oberflächliche Nadel

am Akupunkturpunkt als

potenziell wirksam angesehen

werden.

Wie in europäischem Rahmen

bei Kinderstudien zulässig,

ist demnach auch in der

Akupunktur der direkte Vergleich

mit einem eingeführten

Standardverfahren möglich

(s. a. Akupunkturstudie über-

Spannungskopfschmerzen bei

Erwachsenen der Vergleich mit

der Standardtherapie Amitriptylin;

GERAC-Studie). Da von

einer echten Placebo-Nadel

letztlich nicht gesprochen

werden kann – weil der Begriff

eigentlich nur in der Pharmaforschung

einsetzbar ist, sollten

andere Kontrollverfahren,

die in vielen nicht-pharmakologischen

Wissenschaften

anerkannt sind, verwendet

werden (Linde 2006). Ein randomisiertes

prospektives Design

mit Wartegruppe oder

Kontrollgruppe mit konventioneller

Therapie und vor allem

eine Verblindung des Beurteilers

sind dabei taugliche Möglichkeiten.

Weitere Möglichkeiten

durch neue Techniken – wie

die Verwendung eines Softlasers

– können weitere Optionen

schaffen, da hierbei die

Verblindung durch ein wirkungsloses

Lasergerät gut gelingt

(Gottschling 2008).

2.2 Akupunktur bei Kopfschmerzen

im Kindesalter

Kopfschmerzen und Migräne

stellen im Schulalter

die häufigste Störung dar.

Behandlungsbedürftiger Leidensdruck

besteht bei ca. 10%

der betroffenen Kinder (Roth-

Isigkeit 2006). Für das übliche

Vorgehen sei auf die Leitlinie

der GNP „Therapie idiopathischer

Kopfschmerzen im Kindes-

und Jugendalter“ und

das Qualitätspapier der DGSPJ

„Behandlung von chronischen

Kopfschmerzen und Migräne“

hingewiesen (Evers 2008;

Pothmann 2007).

Grundlagen der chinesischen

Medizin bei Kopfschmerzen:

Kopfschmerzen,

speziell Migräne mit ihrer klassischen

anfallsartigen Charakteristik,

sind in erster Linie

dem System Leber-Gallenblase

zugeordnet. Das aufsteigende

Leber-Yang tritt in Erscheinung

quasi als Ventil bei vorliegender

Leber-Qi-Blockade.

Andere Kopfschmerzformen

stehen im Zusammenhang mit

einer Magen-Qi-Umkehr und

gehen mit verstärktem Erbrechen

einher, wobei die Kopfschmerzen

überwiegend frontal

lokalisiert sind – wie häufig

bei Kindern (Pothmann 2002).

2.2.1 Konkretes Vorgehen

Die Behandlung akuter

Kopfschmerzen erfolgt am

schnellsten und besten über

die beiden Extrapunkte Ex-

KH5 (Taiyang) am Vorderrand

des M. temporalis über ca. 10

min. (Bollig 2000). Bei leichtmittelstarken

Kopfschmerzen

(vom Spannungstyp) eignet

sich aber oft schon alle 15 Minuten

in Eigenregie die lokale

Massage an den Punkten Ex KH

5 (Taiyang) beidseits sowie im

Nacken (Gb20-21).

Die am häufigsten verwendeten

Punkte in der Akupunktur

bei Kopfschmerzen sind

Di4, Pe6, 3E5, Ma36, Gb20,

21, Gb34, Le3 und Ex-KH5. Die

Auswahl erfolgt in erster Linie

Mechanismen-orientiert. Die

Therapie erfolgt in der Regel

1x/Woche. Die Dauer der Behandlung

erstreckt sich auf

durchschnittlich 6-8 Sitzungen

innerhalb von 1-2 Monaten.

2.2.2 Evidenzlage zur Akupunktur

bei (Kopf-)schmerzen

von Kindern

Im Vergleich zu Erwachsenen

steckt die wissenschaftliche

Erforschung der Akupunkturwirkung

speziell bei Kopfschmerzen

noch in den „Kinderschuhen“

(Kundu & Berman

2007). Das weltweit größte

Modellprojekt in Deutschland

zur Erforschung der Akupunktur

(German Acupuncture Trials

= GERAC) hat Kinder nicht

einbezogen. Auch existieren

keine Cochrane-Reviews.

In den einzigen zwei kontrollierten

Akupunkturstudien

bei Kindern waren die Effekte

sowohl bezüglich der Endorphinausschüttung

als auch

klinisch bei Anwendung eines

Akupunktur-Lasers signifikant

von Placebo unterscheidbar

(Pintov 1997, Gottschling

2008). Pintov hatte randomisiert

insgesamt 22 Kinder (12

in der Verum-Gruppe, 10 in der

Placebo-Gruppe) untersucht

und konnte innerhalb eines

Zeitraumes von 10 Wochen

eine signifikante Besserung

in der Verum-Gruppe zeigen.

Die Häufigkeit in der Verum-

Gruppe sank von 9,3±1,6 pro

Monat auf 1,4±0,6 pro Monat,

die Intensität von 8,7±0,4

auf 3,3±1,0, wohingegen die

Zahlen in der Placebo-Gruppe

gleich blieben (Häufigkeit

9,4±1,5 vs. 9,3±1,4; Intensität

7,8± 0,6 vs. 6,2 ±0,4). Gottschling

untersuchte 48 Kinder,

die randomisiert im Verhältnis

1:1 verblindet einer aktiven

und einer Placebo-Laserbehandlung

zugewiesen wurden.

Hierbei konnte ein Effekt auf

die Gesamtdauer der Kopfschmerzen

pro Monat nachgewiesen

werden, wobei sich

kein Effekt auf die Dauer pro

Tag an Tagen mit Kopfschmerzen

zeigen ließ. Bezüglich der

Kopfschmerzintensität ließ

sich ein Effekt in beiden Gruppen

im Vergleich zur Baseline

nachweisen, wobei dieser in

der Verumgruppe stärker ausgeprägt

war als in der Placebogruppe.

2.3 Akupunktur bei anderen

neuropädiatrischen und

sozialpädiatrischen Indikationen

Die erwähnte Vielzahl der

Protokolle der Cochrane-Datenbasis

zum Einsatz der Akupunktur

bei neurologischen

Themen wie der Zerebralparese,

der primären Bewegungsstörungen

(hemifaziale Spasmen

und Parkinson), der neonatalen

hypoxämischen Encephalopahie,

der Multiplen Sklerose, des

Guillain-Barré-Syndroms und

der Autismus-Spektrum-Erkrankungen,

aus denen bislang

noch keine zusammenfassenden

Analysen hervorgegangen

sind, spiegeln die intensive Suche

nach einem hinreichenden

Evidenzniveau für den Einsatz

der Akupunktur. Zu einigen

ausgewählten Erkrankungen

und Symptomen liegen Veröffentlichungen

vor, wobei der

Mangel kontrollierter Daten

wie auch die überwiegend geringe

Größe untersuchter Patientengruppen

bislang keine

definitive Aussage über den

Stellenwert der Akupunktur

hinsichtlich neurologischer

Erkrankungen im Kindes- und

Jugendalter erlauben.

2.3.1 Ataxie

Bezüglich umschriebener

neurologischer Symptome wie

der Ataxie finden sich weder altersübergreifend

hinreichende

evidenzbasierte noch für den

pädiatrischen Bereich generell

Daten für die Behandlung

durch Akupunktur. Eine japanische

Arbeit beschrieb ohne eine

weitere Differenzierung der

Methode positive Effekte der

Akupunktur bei 21 erwachsenen

Patienten mit autonomen

Ataxien (Nishimoto 1987). Ansonsten

finden sich vorwiegend

chinesische Berichte, die sich

auf Erwachsene beziehen.

2.3.2 Multiple Sklerose (MS)

Die bislang häufigste Indikation

zum Einsatz der Akupunktur

als supplementäre

Therapiemethode der MS ist

die Blasendysfunktion. So wird

von einer verbesserten Blasenkontrollfunktion

nach Elektroakupunktur

berichtet (Tjon

24 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 11. Jg. (2012) Nr. 1


Mitteilungen

Eng Soe 2009). Andere Indikationsbereiche

betreffen die

zentrale Schmerzverarbeitung

und das Fatigue-Syndrom bei

MS. Burkey et al. beschrieben

kasuistisch den Fall einer erfolgreichen

Behandlung des

zentralen Schmerzempfindens

bei MS durch die epidurale

Stimulation der Hinterstrangwurzeln

des lateralen Zervikalmarks

(Burkey 2010). Ein

Review von Brañas beschreibt

das bis dato verfügbare Studienwissen

zur Behandlung des

Fatique-Syndroms und von

Stress bei MS (Brañas 2000).

Er nennt die Akupunktur unter

den alternativen Methoden,

wobei hinreichende Daten

zur Bewertung der Wirksamkeit

fehlen. Eine erste, einfach

verblindete, randomisierte

kontrollierte Vergleichsstudie

beschrieb den Effekt von zwei

Arten der Akupunktur auf die

Lebensqualität bei sekundär

progressiver Multipler Sklerose

(Donnellan 2008). Ohne hinreichenden

Evidenzgrad werden

positive Effekte der minimalen

Akupunkturmethode im

Vergleich zur klassischen chinesischen

Methode hinsichtlich

psychologischer Subscales

dargestellt, wobei eine weitere

Vergleichsgruppe ohne Akupunktur

fehlt und somit der

tatsächliche Effekt schwer zu

beurteilen ist. Wissenschaftliche

Daten zur Akupunktur bei

Kindern und Jugendlichen mit

MS liegen nicht vor.

2.3.3 Zerebralparesen

Eine Vielzahl von vorwiegend

einzelfallbezogenen Arbeiten

beschreibt therapeutische

Teilerfolge. Dargestellt

werden Akupunkturmethoden

bei Hemiplegien nach Schlaganfall

im Kleinkindes-, Jugendund

Erwachsenenalter (Yamamoto

2007, Moffet 2006).

Auch zum Thema der durch

Paresen gekennzeichneten Bewegungsstörungen

finden sich

allerdings für das Kindesalter

bislang keine hinreichend evidenzbasierten

Daten.

2.3.4 Epilepsie

Ein im Jahr 2006 erstellter

und 2008 aktualisierter

Cochrane-Review schloss 11

kleinere Studien mit insgesamt

914 untersuchten Personen

ein (Cheuk 2008). 10

Arbeiten stammten aus China

und eine aus Norwegen. Zwei

Studien gaben an, mit Nadel-

Akupunktur in Verbindung mit

der Anwendung chinesischer

Kräuter eine Reduktion der

Anfallsfrequenz um >75% und

eine >50%ige Verminderung

der Anfallsdauer im Vergleich

zur alleinigen Anwendung der

Kräuter erreicht zu haben. Von

vier Studien, die ihre Behandlungs-

mit Kontrollgruppen

verglichen, um den Effekt der

Akupunktur zu beschreiben,

erzielte keine ein signifikant

positives Ergebnis. Die Autoren

des Cochrane-Review folgerten,

dass bis dato keine Evidenz

zur Empfehlung der Akupunktur

als Bestandteil der Epilepsiebehandlung

gegeben ist. In

der Abkürzung eines großen

Anfalls gibt es allerdings Hinweise

auf die Wirksamkeit der

Akupressur an der Oberlippe

über eine halbe Minute (Pothmann

& Schmitz 1985).

2.3.5 Autismus

Auch für den Stellenwert der

Akupunktur in der Autismusbehandlung

wurde 2009 ein Protokoll

für Cochrane-Reviews

eingestellt. Bislang fehlen randomisierte

kontrollierte Studiendaten

weitgehend. Nach

positiven kasuistischen Erfahrungen

bei zwei Kindern (Chen

2008) wurde eine erste Pilotstudie

mit positivem Effekt eines

12-wöchigen Behandlungszyklus

mit Akupunktur auf Sprachverständnisfunktionen

und Aspekte

der Selbstständigkeit bei

Kindern mit Autismus-Spektrum-Erkrankungen

(ASD) 2010

publiziert (Wong 2010). Zielkriterien

waren Veränderungen

von Symptomen, die mit der

Aberrant Behavioral Checklist

(ABC), der Ritvo-Freeman Real

Life Scale (RFRLS), der WeeFIM,

und der (CGI-I) Scale als Maß

der klinischen Befundänderung

darstellbar waren. Die Autoren

sahen einen möglichen

positiven Behandlungseffekt.

Auch im Bereich der Autismus-

Spektrum-Erkrankungen fehlen

weitergehende wissenschaftliche

Untersuchungen.

2.3.6 Enuresis

Der Effekt der Akupunktur

auf eine Enuresis nocturna

wird in der Wirkung auf

neuromuskuläre Blasenentleerungsmechanismen

und in

der Verhaltensbeeinflussung

mit dem Ziel einer Änderung

des Arousals wie auch der

Blasenspeicherfunktion gesehen.

Der Akupunktur wird zugeschrieben,

homöostatische

Änderungen zu induzieren,

indem das „Qi“ der Nieren,

der Milz und regulierende Effekte

des Gehirns beeinflusst

würden.

Der Einsatz der Laser-Akupunktur

gegenüber der Anwendung

von Desmopressin

in der Behandlung des nächtlichen

Einnässens wurde in

einer prospektiven randomisierten

Studie mit 20 Kinder

im Alter von 5 bis 16 Jahren

untersucht (Radmayr 2001).

Nach 6 Monaten hatten 75%

in der Desmopressin- und

65% der Patienten in der Akupunkturgruppe

keine Enuresis

mehr, wobei zwischen den

beiden Gruppen kein signifikanter

Unterschied bestand.

In einem Cochrane-Review

wurden alle randomisierten

oder quasi-randomisierten

von 1887–2004 entstandenen

Studien, die unter verschiedenen

Interventionsmethoden

zur Behandlung der Enuresis

auch die Akupunktur untersucht

hatten, evaluiert (Glazener

2005). Hierbei wurden drei

Studien einbezogen und es

zeigte sich, dass die Akupunktur

gegenüber der Plazebo-

Akupunktur Vorteile hat und

in Kombination mit einer medikamentösen

Behandlung zur

positiven Beeinflussung der

Enuresis geeignet sein kann.

Die Autoren schränkten ein,

dass insbesondere zu kleine

Teilnehmerzahlen eine definitive

Beurteilung der Wirksamkeit

erschwert hätten. Eine

aktuelle Empfehlung einer

französischen Expertengruppe

zur Behandlung der primären

nächtlichen Enuresis kommt

zur Schlussfolgerung, dass die

Akupunktur weiterhin nicht

hinreichend validiert ist, um

eine Empfehlung auszusprechen

(Aubert 2010).

3 Kritische Aspekte

– Nebenwirkungen/

Störfaktoren

Im Gegensatz zur westlichen

Medizin empfiehlt die

traditionelle chinesische Medizin

einen individuellen Ansatz

im Heilverfahren, was

erschwert, standardisierte Vorgehensweisen

aufzustellen und

zu evaluieren. Dies wiederum

beeinträchtigt die Vergleichbarkeit

der Studien. Der Erfolg

der Akupunktur sowie das Auftreten

von (schweren) Nebenwirkungen

sind sehr von der

Ausbildung und der Erfahrung

des Akupunkteurs abhängig

(Jindal 2008, Gold 2009, Chung

2003, Zhang 2010). Viele ernste

Nebenwirkungen sind auf eine

unzureichende Technik zurückzuführen

(Zhang 2010).

Abhängigkeit vom

Ausbildungsstand

Eine gute Ausbildung der

Therapeuten scheint – wenig

überraschend – die Sicherheit

der Behandlung zu gewährleisten.

So zeigte eine australische

Studie, dass sich die aufgetretenen

Nebenwirkungen mit

zunehmendem Ausbildungsstandard

des Therapeuten reduzierten.

Während eine Ausbildung

des Therapeuten von <

1 Jahr zum Auftreten von 2,07

Gegenanzeigen per Jahr führte,

reduzierte sich die Rate bei einer

Ausbildung von 37-48 Monaten

auf 1,35, bei einer Ausbildung

von 49-60 Monaten

auf 0,92 Gegenanzeigen pro

Jahr (Bensoussan 1996).

Systematische

Untersuchungen

In den bisher durchgeführten

Studien fällt zudem auf,

dass Studien zur Wirksamkeit

selten bezüglich des Auftretens

von Nebenwirkungen und

Störeffekten Stellung nehmen

(Diener 2006, Gold 2009, Hunt

2010). Wenn überhaupt, werden

oft nur schwerwiegende

„Events“ berichtet, wobei diese

zumeist zwar im Rahmen der

Studie gemeldet werden müssen,

aber nur selten wirklich

kausal mit der Behandlung im

Zusammenhang stehen. Ge-

Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 11. Jg. (2012) Nr. 1 25


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26 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 11. Jg. (2012) Nr. 1

genanzeigen/Nebenwirkungen

nach Akupunkturbehandlungen

sind möglicherweise häufiger

als früher angenommen. In

einer neueren Übersichtsdarstellung

kommen die Autoren

zu der Schlussfolgerung, dass

diese bei 5,36 Fälle per 100.000

Patienten im Vergleich zu früher

angenommenen 0,05 per

100.000 liegen (Jindal 2008).

Wenn schwerwiegende Nebenwirkungen/Gegenanzeigen

nach Behandlung durch

Akupunktur auftreten, werden

diese häufig als Case reports

berichtet (Level III evidence)

(Chung 2003). Fallberichte

existieren zum Auftreten von

akupunkturbedingten teilweise

letalen Nebenwirkungen

wie Pneumothorax, Herztamponade

oder ernsten Infektionen

(Lao 2003, Niggemann

2003), Verletzungen des ZNS

wie z. B. Rückenmarksverletzungen,

Ver letzungen der Spinalnerven

und Subarachnoidalblutungen

(Zhang 2010);

insgesamt sind die berichteten

Inzidenzen von gravierenden

Nebenwirkungen jedoch sehr

niedrig und liegen zwischen

1 in 10.000 und 1 zu 100.000

(Jindal 2008), bei lizenzierten

Akupunkteuren wird sogar von

nur 202 Fällen in 35 Jahren Literatur

(Lao 2003) berichtet.

Systematische prospektive

Studien zur Erfassung von

Nebenwirkungen wurden ausschließlich

an Erwachsenen

oder an „Mischkollektiven“

durchgeführt. Die Inzidenzen

von milden, transienten

Nebenwirkungen schwanken

von Studie zu Studie je

nach Einschlusskriterien und

Studiendesign stark. Neuere

Übersichtsarbeiten finden

sich u. a. bei Gold (2009) und

Zhang (2010). Bei einer (nicht

repräsentativen) australischen

Umfrage bei 1.100 Anwendern

von Akupunktur wurden

am häufigsten Ohnmachtsanfälle

bei der Behandlung,

Schmerzen, Übelkeit und

lokale Infektionen genannt

(Bensoussan 2000). Beispiele

für die großen Schwankungen

bei systematischen Untersuchungen

finden sich bei Ernst

(2001): bei einem Review von

neun Arbeiten ergaben sich

Schwankungsbreiten von 1%

bis 45% für Schmerzen an der

Einstichstelle, von 2% bis 41%

für Müdigkeit und von 0,03%

bis 38% für lokale Blutungen.

Exemplarisch seien die Daten

einer großen prospektiven

Beobachtungsstudie über

190.924 Patienten dargestellt.

Die Inzidenz von schweren

Nebenwirkungen (Tod, Organtrauma

oder Krankenhauseinweisung)

wurde mit

0,024% angegeben (Endres

2004), wobei die Todesfallrate

deutlich unter der auch ohne

Behandlung statistisch zu erwartenden

lag. „Minor events“

wurden bei 14.404 Patienten

berichtet. Dabei waren Hämatome

bei 9.896 Patienten am

häufigsten, gefolgt von einer

(passageren) Verschlechterung

der Erkrankung bei 2.494 Patienten

und vasovagalen Reaktionen

bei 1.342 Patienten. In

einer weiteren große Studie an

229.230 Patienten traten bei

8,6% (= bei 19.726 Patienten)

Nebenwirkungen auf, wobei

die Rate an behandlungsbedürftigen

Nebenwirkungen bei

2,2% (=4.963 Patienten) lag

(Witt 2009). Blutungen waren

für 58% aller berichteten Nebenwirkungen

verantwortlich.

Wie bereits erwähnt, gibt

es einzelne systematische Reviews,

die das Auftreten von

Gegenanzeigen nach Akupunktur

in prospektiven Studien

und klinischen Untersuchungen

berichten, allerdings

ist nicht bekannt, wie hoch

der Anteil an Nebenwirkungen/Gegenanzeigen

z. B. bei

nicht ärztlichen Therapeuten

ist (Chung et al. 2003).

Eine neuere Studie untersuchte

das Auftreten von

Blutungen bei Kindern mit

onkologischer Erkrankung und

unterschiedlich ausgeprägter

Thrombocytopenie. Dabei trat

bei 237 untersuchten Patienten

keine einzige Blutung auf

(Ladas 2010).

Infektionsrisiko

Das Risiko für eine ernste

Infektion wird als sehr niedrig

angesehen, dennoch gibt es

Einzelberichte über Hepatitis,

HIV und subakute bakterielle

Endokarditis nach Akupunk-


Mitteilungen

turbehandlungen (Gold 2009,

Niggemann 2003). Ein älterer

Case report berichtet über das

Auftreten einer durch Staphylococcus

ausgelösten Sepsis bei

zwei multimorbiden Patienten

in zeitlichem Zusammenhang

mit einer Akupunkturbehandlung

(Pierik 1982). Das Infektionsrisiko

ist natürlich auch von

den hygienischen Standards

(z. B. Sterilisation der Akupunkturnadeln)

der ausführenden

Therapeuten abhängig.

Akzeptanz der Behandlung

durch Kinder

Im Gegensatz zu früheren

Überlegungen, dass Kinder generell

Angst vor Nadeln haben,

zeigt die Studienlage, dass die

meisten Kinder Akupunktur gut

tolerieren und als positive Erfahrung

werten. Anzumerken

hierzu ist jedoch, dass es sich bei

den untersuchten Patientenkollektiven

zumeist um Patienten

handelte, die bereits Akupunkturbehandlungen

aufgesucht

haben und es sich damit nicht

um ein repräsentatives Kollektiv

handeln könnte (Gold 2009).

4 Empfehlungen

Die Datenlage zur Effektivität

des Einsatzes der Akupunktur

bei Kindern ist schwach. Bei

der Gesamtbetrachtung der

Literatur sind schwerwiegende

Nebenwirkungen nur sehr selten,

so dass je nach Indikation

und Leidensdruck ein individueller

Therapieversuch unternommen

werden kann. Im folgenden

Abschnitt wird zu den

einzelnen Symptomkomplexen

Stellung genommen.

4.1 Kopfschmerzen

Aufgrund der Studienlage

ist es berechtigt, einen Behandlungsversuch

durchzuführen,

wenn leitliniengerechte medikamentöse

oder verhaltenstherapeutische

Verfahren nicht

erfolgreich waren bzw. nicht

verfügbar sind oder in Frage

kommen (Evers 2009). Anhand

der vorliegenden Studien, insbesondere

bei Kindern sollte

man sich – nicht zuletzt mit

Blick auf den invasiven Charakter

der Methode – allerdings

auf eine begrenzte Anzahl von

Nadeln beschränken. Softlaser-

Akupunktur stellt hierbei eine

Alternative dar.

In der an praktischen Mechanismen

orientierten Anwendung

von Akupunktur lassen

sich die muskelrelaxierenden

Effekte insbesondere bei Spannungskopfschmerzen

nutzen

(Le3, Taichong). Daneben ist Di4

(Hegu) im 1. Metacarpalraum

aufgrund seiner analgetisch –

auch tierexperimentell – belegten

Wirkung speziell für frontale

Kopfschmerzen einsetzbar.

Bei Beweglichkeitsstörung der

HWS kann im Bereich C0/C1/C2

eine frontale ipsilaterale Nadel

aus dem Bereich der Schädelakupunktur

n. Yamamoto

(Zone B/C) die Beweglichkeit

rasch wiederherstellen. Für die

mittlere und untere HWS ist der

Punkt 3E5 (Waiguan) im distalen

dorsalen Armdrittel ebenso

entlastend wie auch bei temporalen

Kopfschmerzen indiziert.

Lokal lassen sich temporale

Kopfschmerzen auch am Vorderrand

des M. temporalis (Ex-

KH5, Taiyang) behandeln. Im

Nacken sind die Gb-Punkte 20

(subokzipital – retromastoidal:

Fengshi) und Gb21 (Fengqi, im

Bereich des Haupttriggerpunktes

des M. trapezius in der Mitte

zwischen Proc. coracoideus und

C7) bei entsprechender Druckdolenz

einsetzbar. Bei Begleitsymptomen

wie Übelkeit und

Erbrechen bzw. Bauchschmerzen

sind gut evaluierte Punkte

im distalen volaren Unterarmdrittel

(Pe6, Neiguan) und Ma36

(Zusanli; Ursprung des M. tib.

ant.) angezeigt. Als weiterer distaler

„konstitutioneller“ Punkt

ist seitlich von Ma 36 an der

Unterseite des Fibulaköpfchens

Gb34 (Yanglingchuan) einsetzbar

(Pothmann 2002).

4.2 Andere neuropädiatrische

und sozialpädiatrische

Indikationen

In der Zusammenfassung

schließen wir uns in Bezug auf

den Einsatz der Akupunktur

bei anderen neuropädiatrischen

und sozialpädiatrischen

Indikationen einem Review

an, in dem die Autoren bei

der Mehrzahl der Studien ein

Defizit an methodologischer

Belastbarkeit feststellen (Lee

2007). Der Mangel und die

geringe methodische Qualität

der primären Studien erlaubt

keine Beurteilung der Effizienz

für die verschiedenen Krankheitsbilder

oder Symptome.

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Peter Borusiak

(korr. Autor; Zentrum für

Kinder- und Jugendmedizin;

Helios-Klinikum,

Wuppertal)

Raymund Pothmann

(Zentrum Integrative

Kinderschmerztherapie und

Palliativmedizin, Hamburg)

Christoph Hertzberg

(Diagnose- und Behandlungszentrum,

Vivantes-

Klinikum Neukölln, Berlin)

Stefan Kirchhoff

(Fachbereich Chinesische

Medizin, Universität Witten/Herdecke)

Andrea Weitensteiner

(Klinik für Kinder- und

Jugendmedizin, Klinikum

Aschaffenburg)

Jörg Klepper

(Klinik für Kinder- und

Jugendmedizin, Klinikum

Aschaffenburg)

Priv.-Doz. Dr. med. Peter

Borusiak

Zentrum für Kinder- und

Jugendmedizin

HELIOS-Klinikum Wuppertal

Klinikum der Universität

Witten/Herdecke

Heusnerstr. 40

D-42283 Wuppertal

peter.borusiak@helioskliniken.de

Buchbesprechung

Schizophrenie des Kindes- und Jugendalters

Hrsg.: Christian Eggers, Medizinisch Wissenschaftliche Verlaggesellschaft, Berlin 2011

515 S., 46 Abb., 88 Tab., Geb. Euro 84.95 ISBN 978-3-941468-39-9

„Geisteskrankheiten sind

Hirnkrankheiten“, diese Feststellung

das Psychiaters Wilhelm

Griesinger (1817-1868)

ist durch die moderne neurobiologische

Forschung in vielen

Aspekten bestätigt worden,

kennzeichnet aber auch die

engen Verbindungen zwischen

den mit dem Nervensystem befassten

Fächern, sie muss auch

für die Beziehungen der Neuropädiatrie

zu ihrer Nachbardisziplin

Kinder- und Jugendpsychiatrie

gelten

Die Schizophrenie und ihre

oft dramatische, stets schwer

einfühlbare und wechselhafte

Psychopathologie sind in

vielen Aspekten noch rätselhaft,

besonders wenn Kinder

und Jugendliche davon erfasst

werden. Mit der vorliegenden,

umfassenden Darstellung dieser

Problematik ist dem langjährigen

Direktor der Klinik für

Psychiatrie und Psychotherapie

des Kindes- und Jugendalters

an den Kliniken der Universität

Duisburg-Essen die Krönung

seines Lebenswerkes gelungen,

nachdem er viele seiner

Patienten mehr als 40 Jahre

begleiten konnte und somit

eine unvergleichlich genaue,

authentische Katamnese zu

präsentieren vermag. Der gegenwärtige

Wissensstand wird

auf der Grundlage eigener Erfahrungen

geschildert, ohne

28 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 11. Jg. (2012) Nr. 1


die in stetem Fluss befindliche

neurobiologische Forschung

zu vernachlässigen, was allein

das umfangreiche Literaturverzeichnis

beweist. Es kann heute

als gesichert gelten, dass genetische

Faktoren ebenso am Entstehen

der Schizophrenie beteiligt

sind wie manche lebensgeschichtlichen

Ereignisse und

viele psychosoziale Einflüsse. In

der individuellen, stets einmaligen

Situation kann nur durch

eine sorgfältige Analyse der

Psychopathologie und bei kritischer

Wertung der Verlaufsdynamik

entschieden werden,

welche ätiopathogenetischen

Zusammenhänge es gibt, was

nicht zuletzt therapeutische

Konsequenzen hat. Überzeugend

wird dieses Wechselspiel

immer wieder begründet,

auch durch eine empathische

Schilderung des Lebenswegs

einzelner Patienten. Selbst

nach einer dramatisch anmutenden

Symptomatik kann es

zur Heilung kommen, es gibt

aber auch wechselhafte, lang

dauernde Verläufe und solche,

die zu einem so genannten Defektzustand

führen. Prognostische

Aussagen sind vor allem

bei frühem Krankheitsbeginn

schwierig.

Einleitend werden Probleme

der Definition und Klassifikation

sowie Angaben zur

Prävalenz diskutiert. Die Schilderung

der Symptomatologie

bzw. Phänomenologie, besonders

der Denk-und Sprachstörungen

gibt ein anschauliches

und eindrucksvolles Bild von

den psychischen Veränderungen.

Darauf basieren Diagnose

und Differenzialdiagnose, nicht

zuletzt bei der Abgrenzung

von exogenen Psychosen. Bedeutsam

sind auch prämorbide

Symptome, Prodrome und

Vorpostensyndrome. Die Ätiopathogenese

wird unter Berücksichtigung

aktueller Forschungsergebnisse

detailliert,

aber auch kritisch dargestellt;

die Bedeutung genetischer

Faktoren und von hirnmorphologischen

Normabweichungen

wird diskutiert, ebenso verschiedene

neurobiologische

Hypothesen, auch vermutete

prä- und perinatale Risikofaktoren.

Als bedeutsam sind die

Gen-Umweltinteraktion im

Sinn der Epigenetik herausgestellt,

auch psychosoziale Faktoren

und Stressoren. Für die

Therapie muss ein ausgewogenes,

multimodales Vorgehen

angestrebt werden, das Psychopharmaka

und ihre Wirkungen

ebenso berücksichtigt, wie

psychosoziale Maßnahmen,

Therapie mit Familien und Angehörigen,

aber auch individuelle

Psychotherapie. Den Erfolg

derart abgestimmter Maßnahmen

demonstriert eine Schilderung

der vom Autor initiierten

und durch eine seinen Namen

tragende Stiftung ermöglichte

pädagogisch-therapeutischen

Modelleinrichtung „Trialog“ in

Essen: Hier erhalten junge Patienten

mit Schizophrenie die

Gelegenheit, einen schulischen

und beruflichen Abschluss zu

erwerben; es wird ihnen der

Weg ins Leben erleichtert. Wie

hilfreich es dabei ist, tiefenpsychologisch-psychodynamische

Aspekte einzubeziehen, wird

einfühlsam und überzeugend

gezeigt, auch an Stellungnahmen

von Patienten zu ihrer Erkrankung.

Das umfangreiche, inhaltsschwere

Buch ist allen neuropädiatrisch

Tätigen zu empfehlen,

die sich für psychiatrische und

psychotherapeutische, anthropologische

und philosophische

Fragen interessieren, die aber

auch umfassende, aktuelle

Informationen zur Ätiopathogenese

und über allgemein

wichtige neurobiologische

Grundlagen suchen. Die Lektüre

des flüssig geschriebenen

Textes ist überaus spannend,

vermittelt sie doch ein plastisches

Bild von der rätselhaften

Krankheit und gibt Einblick

in manche Geheimnisse, die

schizophrene Psychosen nach

wie vor umgeben. Durch ihre

Vielgestaltigkeit und mit dem

unvorhersehbaren Einbruch in

ein individuelles Schicksal stellt

diese Krankheit immer wieder

eine besondere ärztliche Herausforderung

dar. Dass diese

nicht allein mit einer medizinisch-neurobiologischen

Sichtweise

zu bewältigen ist, davon

legt das Buch ein beredtes

Zeugnis ab.

Gerhard Neuhäuser, Linden

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Authorization) von der

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Exton, PA/USA, 6 September

2011 – Wie ViroPharma

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http://www.viropharma.com)

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Zulassung für die pädiatrische

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Kindern und Jugendlichen

zwischen 3 Monaten bis

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Genehmigung durch die Europäische

Kommission ist die erste

Produktzulassung im zentralisierten

PUMA-Verfahren

seit dessen Einführung.

„Länger anhaltende akute

Krampfanfälle stellen bei

Kindern und Jugendlichen

nach wie vor eine erhebliche

und allzu verbreitete Gesundheitsgefahr

dar“ erklärte Prof.

Lieven Lagae von der Abteilung

für Pädiatrische Neurologie

der belgischen Universitätsklinik

KU Leuven. „Bisher

wurden diese gefährlichen

Krampfanfälle mit rektal verabreichtem

Diazepam behandelt.

Diese Behandlung ist

zwar wirksam, aber auch mit

einigen Problemen behaftet,

wie z. B. mangelnder sozialer

Akzeptanz und Schwierigkeiten

bei der Verabreichung. Die

Zulassung von Buccolam® ist

eine willkommene Alternative

für Ärzte, Familien und Pflegepersonen

von Kindern und

Jugendlichen, die Krampfanfälle

erleiden, und wird das

Behandlungsparadigma dieser

Patientenpopulation entscheidend

verändern.“

Bei Buccolam® handelt es

sich um orales Midazolam

in einer altersspezifisch vordosierten

Formulierung zur

praktischen bukkalen Verabreichung

(d. h. in die seitliche

Mundhöhle, zwischen Zahnfleisch

und Wange). Bukkales

Midazolam hat sich bei der

Beendigung von Krampfanfällen

bei pädiatrischen Patienten

in vier klinischen Studien im

Hinblick auf seine Wirksamkeit

und das Einsetzen der Wirkung

gegenüber rektalem Diazepam,

der derzeitigen Standardbehandlung,

als entweder

vergleichbar oder überlegen

erwiesen.

Die Zulassung von Buccolam®

folgt der positiven

Empfehlung des Ausschusses

für Humanarzneimittel CHMP

(Committee for Medicinal Products

for Human Use) im Juni

2011. Buccolam® ist jetzt in allen

Mitgliedstaaten der Europäischen

Union (EU) sowie im

Europäischen Wirtschaftsraum

(EWR), somit auch in Norwegen,

Island und Liechtenstein,

zugelassen.

„Die Marktzulassung für

Buccolam® in Europa ist ein

wichtiger Schritt in Richtung

der Befriedigung des bei Eltern

und Pflegepersonen im ambulanten

Bereich bestehenden

Bedarfs für eine schnell wirkende,

effektive und sozial akzeptable

Rescue-Medikation,

die in einem Notfall zur Beendigung

länger anhaltender

akuter Krampfanfälle bei Kindern

und Jugendlichen eingesetzt

werden kann,“ kommentierte

Thierry Darcis, M. D.,

Vizepräsident von ViroPharma

und General Manager für Europa.

„Wir freuen uns, die geänderten

Bedürfnisse unserer

Patienten erfüllen zu können,

denn das hat in unserer globalen

Organisation Priorität.

Und wir freuen uns ebenso auf

die enge Zusammenarbeit mit

Ärzten aus ganz Europa, wenn

wir Buccolam® auf den europäischen

Märkten einführen.“

Bei der Genehmigung für

die pädiatrische Verwendung

[Pediatric Use Marketing Authorization

(PUMA)] handelt

es sich um eine neue Art des

zentralisierten Zulassungsverfahrens,

die für Arzneimittel

in Frage kommt, die bereits

zugelassen, aber nicht mehr

durch Patentrechte geschützt

sind und speziell für Kinder

entwickelt wurden. Im PU-

MA-Verfahren zugelassenen

Medikamenten wird 10 Jahre

Marktschutz gewährt.

Über Buccolam® (Midazolam,

Lösung zur Anwendung

in der Mundhöhle)

Bei Buccolam® handelt es

sich um orales Midazolam in

einer Einzeldosenformulierung

zur Anwendung in der Mundhöhle.

Buccolam® ist erhältlich

als praktische, mitführbare,

gebrauchsfertige, vorgefüllte

Spritze, die eine altersspezifische

Dosis enthält. Buccolam®

ist EU-weit und im EWR zur

Behandlung länger anhaltender

akuter Krampfanfälle bei

Säuglingen, Kleinkindern, Kindern

und Jugendlichen von 3

Monaten bis unter 18 Jahren

zugelassen. Buccolam® darf

von Eltern/Pflegepersonen nur

eingesetzt werden, wenn eine

gesicherte Epilepsie-Diagnose

vorliegt. Bei Säuglingen zwischen

3 und 6 Monaten sollte

die Behandlung in einer

Klinikumgebung erfolgen, in

der die Patienten überwacht

werden können und bei Bedarf

Reanimationsgeräte verfügbar

sind.

Eine Überempfindlichkeit

gegenüber Midazolam, Benzodiazepinen

oder einem der

sonstigen Bestandteile kann

auftreten. Midazolam sollte

bei Patienten mit chronischer

Ateminsuffizienz mit Vorsicht

eingesetzt werden, da Midazolam

zu einer weiteren Atemdepression

führen kann. Auch bei

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz,

eingeschränkter

Leber- oder Herzfunktion

sollte Midazolam mit Vorsicht

eingesetzt werden, da es bei

chronischer Niereninsuffizienz,

eingeschränkter Leberfunktion

oder verminderter

Herzleistung zur Anreicherung

von Midazolam kommen kann.

Die am häufigsten mit

der Anwendung von bukkalem

Midazolam in klinischen

Prüfungen assoziierten unerwünschten

Reaktionen waren

Sedierung, Somnolenz, Bewusstseinstrübung,

Atemdepression,

Übelkeit und Erbrechen.

Es liegen keine Berichte

über schwere Nebenwirkungen

vor. Das Sicherheitsprofil

von Buccolam® ähnelt dem

von rektalem oder intravenösem

Diazepam in den klinischen

Vergleichsstudien.

Ingrid Wilke

Medizin & Markt GmbH

Senior-Projektmanagement

Dachauer Str. 36 80335

München

wilke@medizin-und-markt.

de Tel. +49-89-383930-36

Fax +49-89-383930-66

30 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 11. Jg. (2012) Nr. 1


Mitteilungen

Kongresse

18.-21.01.2012

Berlin

29. Arbeitstagung für

Neurologische Intensiv- und

Notfallmedizin (ANIM)

Auskunft: www.anim2012.de

08.-10.02.2012

München

46. Münchner EEG-Tage –

Forum für Fortbildung und

Wissenschaft

Auskunft: www.eeg-tage.de

16.-18.02.2012

Tübingen

4th International Tübingen-

Symposium On Pediatric

Solid Tumors

Auskunft: http://neuroblastoma2012.

com

18.-19.02.2012

Tokyo/Japan

The 15th Annual Meeting

of the ISS: International

Symposium on Surgery for

Catastrophic Epilepsy in Infants

(ISCE) - Towards Early

Diagnosis and Treatment

Auskunft: http://www.k-con.co.jp/

isce2012_welcome.html

29.02.-03.03.2012

Stuttgart

51. Jahrestagung der

Deutschen Gesellschaft für

Epileptologie

Auskunft: www.congrex.de/epilepsie2012

07.-09.03.2012

Berlin

3rd European Association

for Forensic Child and Adolescent

Psychiatry (EFCAP)

Auskunft: efcap2012@cpo-hander.de

09.-11.03.2012

München

DGKJ-Repetitorium 2012

Auskunft: www.dgkj.de/veranstaltungen

16.-17.03.2012

Frankfurt a.M.

3. Autismus-Kongress

Auskunft: www.autismus-kongress.de

16.-17.03.2012

Tübingen

1. Tübingener Pflegesymposium

Neurologie/Neurochirurgie

Auskunft: www.conventus.de

16.-18.03.2012

Graz/Österreich

Frühjahrstagung der AG

Schlafmedizin und Schlafforschung

der ÖGKJ und der

AG Pädiatrie der DGSM

Auskunft: www.conventus.de

22.-25.03.2012

Sevilla/Spanien

2nd International Congress on

Neurology and Epidemiology

Auskunft: www.neuro-conference.com

28.-31.03.2012

München

Deutscher Kongress für Psychosomatische

Medizin Und

Psychotherapie

Auskunft: www.deutscher-psychosomatik-kongress-2012.de

29.-31.03.2012

Pontresin/Schweiz

Dreiländertagung „Kopfschmerzen“

Auskunft: www.headache.ch

19.-22.04.2012

Münster

38. Jahrestagung der Gesellschaft

für Neuropädiatrie

und 9. Fortbildungsakademie

Auskunft: www.intercongress.de

20.-21.04.2012

Schwerte

Veranstaltung: 4. Symposium

Kinderorthopädie

Auskunft: www.ot-bufa.de

07.-10.05.2012

Sarajevo/Bosnia and Herzegovina

EPNS training courses 2012-

2014 Acute neurology and

neuro-oncology Immunemediated

and infective central

nervous system disease

Auskunft: www.epns.info

11.-12.05.2012

Berlin

79. Wissenschaftliche

Halbjahrestagung der GPOH

Auskunft: kinderkrebsinfo.de

14.-16.06.2012

Köln

FOCUS CEREBRALPARESE II.

Interdisziplinärer Kongress

Auskunft: www.intercongress.de

21.-23.06.2012

Köln

Jahreskongress der Deutschen

Gesellschaft für Neurotraumatologie

und Klinische

Neurorehabilitation e. V.

(DGNKN)) und der Sektion

Neurorehabilitation der

Deutschen Gesellschaft für

Neurochirurgie e. V. (DGNC)

Auskunft: www.dgnkn-kongress.de

05.-07.09.2012

Magdeburg

3rd Biennial Conference on

Resting State Brain Connectivity

Auskunft: www.restingstate.com

08.-12.09.2012

Stockholm/Schweden

16th EFNS Congress

Auskunft: www.efns.org

12.-15.09.2012

Erlangen

57. Jahrestagung der

Deutschen Gesellschaft

für Neuropathologie und

Neuroanatomie (DGNN)

Auskunft: www.neuropathologyerlangen.de

13.-16.09.2012

Hamburg

108. Jahrestagung der DGKJ

Auskunft: www.dgkj2012.de

25.-28.09.2013

Brussels/Belgien

EPNS Congress 2013

Auskunft: www.epns.info

12.-15.09.2013

Düsseldorf

109. Jahrestagung der DGKJ

Auskunft: www.dgkj.de

Vorschau für das Heft 2/April 2012:

S. C. Nögel, L.Deiters, R.Trollmann, Erlangen

Entwicklung von Frühgeborenen


Equasym ® Retard für die Schulund

Hausaufgabenzeit

• Einzigartiges Freisetzungsverhältnis

von 30:70



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guten Start in den Schultag 1

• Verzögert freigesetzter Wirkstoff deckt

die Hausaufgabenzeit ab 2

Methylphenidathydrochlorid (BTM)

Konzipiert für Schul- und Hausaufgabenzeit

1)

Greenhill LL et al. A double-blind, placebo-controlled study of modifi ed-release methylphenidate in children with attention-defi cit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2002;109(3):e39.

2)

Swanson JM et al. A comparison of once-daily extended-release methylphenidate formulations in children with attention-defi cit/hyperactivity disorder in the laboratory school (the Comacs Study). Pediatrics 2004;113(3):206-216.

Equasym ® Retard 10 mg / 20 mg / 30 mg Hartkapseln mit veränderter

Wirkstofffreisetzung

Wirkstoff: Methylphenidathydrochlorid. Zusammensetzung: 10/20/30 mg

Methylphenidathydrochlorid. Sonstige Bestandteile: Saccharose, Maisstärke,

Povidon K29 bis K32, Opadry Clear YS-1-7006 (Hypromellose, Macrogol

400, Macrogol 8000), Ethylcellulose (wässr. Dispersion), Dibutylsebacat,

Gelatine, Titandioxid, Indigocarmin-Aluminiumsalz, schwarzes Eisenoxid,

Schellack, Schellack-Glasur 45% (20% verestert) in Ethanol, Propylenglycol,

Natriumhydroxid, Povidon K16, Ammoniumhydroxid 28%. Zusätzl. gelbes

Eisenoxid (Equasym ® Retard 10 mg), rotes Eisenoxid (Equasym ® Retard 30 mg).

Anwendungsgebiet: Im Rahmen einer therapeut. Gesamtstrategie zur Behandl.

von ADHS (Aufmerksamkeitsdefi zit-/Hyperaktivitätsstörung) bei Kindern über 6

Jahren, falls andere Maßnahmen unzureichend. Behandlung durch Spezialisten.

Diagnose nach DSM-IV o. ICD-10. Gegenanzeigen: Überempfi ndlichkeit geg.

Methylphenidathydrochlorid o. sonst. Bestandteile, Glaukom, Phäochromozytom,

kürzliche o. laufende Einnahme v. MAO-Inhibitoren, Hyperthyreose, Thyreotoxikose,

schwere Depression, anorektische Störungen, Suizidneigung, psychotische

Symptome, schwere affektive Störungen, Manie, Schizophrenie, psychopathische/

Borderline-Persönlichkeitsstörungen, schwere u. episodische (Typ I) bipolare

affektive Störungen (nicht gut kontrolliert), vorbest. Herz-Kreislauferkrankungen

einschl. schwerer Hypertonie, Herzinsuffi zienz, arterieller Verschlusskrankheit,

Angina pectoris, hämodynamisch signifi kanter, angeborener Herzfehler,

Kardiomyopathien, Myokardinfarkt, potentiell lebensbedrohende Arrhythmien

und Kanalopathien, vorbestehende zerebrovaskuläre Erkrankungen wie z.B.

zerebrale Aneurysmen, Gefäßabnormalitäten einschl. Vaskulitis o. Schlaganfall.

Die folgenden Sicherheitshinweise beruhen auf der Harmonisierung der Fach- u.

Gebrauchsinformationen sämtlicher methylphenidathaltiger Medikamente. Vor der

Verordnung von Methylphenidat sollte die Fach- und Gebrauchsinformation

zu Rate gezogen werden. Untersuchungen vor Behandlungsbeginn: Vor einer

Verschreibung ist es notwendig, den Patienten hinsichtl. seines kardiovaskulären

u. psychischen Status sowie Körpergröße u. -gewicht zu beurteilen. Laufende

Überwachung: Das Wachstum, der psychische u. der kardiovaskuläre Status

sollten mind. alle 6 Monate überwacht werden. Weitere Einzelheiten bzgl. der

Überwachung s. Fach- u. Gebrauchsinformation. Auch sollten Patienten hinsichtlich

des Risikos von Zweckentfremdung, Fehlgebrauch u. Missbrauch überwacht

werden. Dauertherapie (mehr als 12 Monate) bei Kindern- und Heranwachsenden:

Die Unbedenklichkeit u. Wirksamkeit der Langzeitanwendung v. Methylphenidat

wurde nicht systematisch in kontrollierten Studien untersucht. Es wird empfohlen,

Methylphenidat mind. einmal im Jahr abzusetzen, um das Befi nden des Kindes

zu beurteilen (vorzugsweise während d. Schulferien). Dosisreduktion und

Unterbrechung der Medikation: Die Behandlung muss beendet werden, wenn

die Symptome nach geeigneter Dosisanpassung über einen Zeitraum von einem

Monat nicht besser werden. Bei Auftreten einer paradoxen Verschlimmerung

d. Symptome o. anderer schwerwiegender Nebenwirkungen muss die Dosis

reduziert o. das Präparat abgesetzt werden. Besondere Warnhinweise und

Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung: Eine Behandlung mit Methylphenidat

ist nicht bei allen Kindern mit ADHS indiziert u. der Entscheidung zur Anwendung

dieses Arzneimittels muss eine sehr sorgfältige Einschätzung der Schwere u. Dauer

der Symptome des Kindes in Bezug auf sein Alter vorausgehen. Bitte beachten

Sie vor Verordnung die Fach- u. Gebrauchsinformation insbes. hinsichtl. Herz-

Kreislaufstatus, plötzlichem Tod u. vorbestehender kardialer Strukturauffälligkeiten

o. anderer schwerer Herzerkrankungen, zerebrovaskulärer Störungen,

psychiatrischer Erkrankungen, Suizidalität, Tics, Angst- u. Spannungszustände

o. Agitiertheit, bipolarer Störungen, Wachstum, Krampfanfällen, Fehlgebrauch,

Missbrauch u. Zweckentfremdung. Schwangerschaft und Stillzeit: Nicht

zur Anw. während der Schwangersch. empfohlen, es sei denn, es ist klin.

entschieden, dass eine Verschiebung der Behandl. ein größeres Risiko für die

Schwangersch. bedeutet. Methylphenidat wurde in der Muttermilch von Frauen

nachgewiesen, die mit Methylphenidat behandelt wurden. Strenge Nutzen-

Risiko-Abwägung für Stillzeit. Nebenwirkungen: Sehr häufi g: Schlafl osigkeit,

Nervosität, Kopfschmerzen. Häufi g: Nasopharyngitis, Anorexie, Appetitverlust,

mäßige Verminderung der Gewichtszunahme und des Längenwachstums

b. längerer Anwendung b. Kindern, Affektlabilität, Aggression, Erregung,

Ängstlichkeit, Depression, Reizbarkeit, anormales Verhalten, Schwindelgefühl,

Dyskinesie, psychomotorische Hyperaktivität, Somnolenz, Arrhythmie,

Tachykardie, Palpitationen, Hypertonie, Husten, Rachen- und Kehlkopfschmerzen,

Bauchschmerzen, Diarrhö, Übelkeit, Magenbeschwerden u. Erbrechen,

Mundtrockenheit, Alopezie, Pruritus, Rash, Urtikaria, Arthralgie, Fieber, Änderung

d. Blutdrucks u. der Herzfrequenz (üblicherweise eine Erhöhung) , Gewichtsverlust.

Gelegentlich: Überempfi ndlichkeitsreaktionen wie angioneurotisches Ödem,

anaphylaktische Reaktionen, Ohrenschwellung, bullöse Erkrankungen,

exfoliative Erkrankungen, Hautausschläge, psychotische Erkrankungen, auditive,

visuelle u. taktile Halluzinationen, Ärger, Suizidgedanken, Verstimmung,

Stimmungsschwankungen, Ruhelosigkeit, Weinerlichkeit, Tics o. Verschlechterung

bestehender Ticks d. Tourette-Syndroms, Hypervigilanz, Schlafstörungen,

Sedierung, Tremor, Diplopie, verschwommenes Sehen, Brustschmerzen, Dyspnoe,

Obstipation, erhöhte Leberenzymwerte, angioneurotisches Ödem, Erkrankungen

m. Blasenbildung, schuppende Erkrankungen, Myalgie, Muskelzuckungen,

Hämaturie, Müdigkeit, Herzgeräusche, erhöhte Leberenzyme. Selten: Manie,

Desorientiertheit, Libidostörungen, Schwierigkeiten b. d. visuellen Akkommodation,

Mydriasis, Sehstörungen, Angina pectoris, Hyperhidrose, fl eckiger Ausschlag,

Erythem, Gynäkomastie. Sehr selten: Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie,

thrombozytopenische Purpura, Suizidversuch (einschließlich vollendetem

Suizid) , transiente depressive Stimmung, abnormes Denken, Apathie, repetitive

Verhaltensweisen, übermäßiges Fokussieren, Konvulsionen, choreatischathetotische

Bewegungen, reversible ischämisch neurologische Ausfälle,

malignes neuroleptisches Syndrom (MNS; die Berichte wurden nicht ausreichend

dokumentiert u. in den meisten Fällen erhielten die Patienten zusätzlich andere

Wirkstoffe, so dass die Rolle von Methylphenidat in diesen Fällen unklar ist),

Herzstillstand, Myokardinfarkt, zerebrale Arteriitis u./o. Verschluss, periphere

Kälte, Raynaud-Syndrom, anormale Leberfunktion einschließlich Leberkoma,

Erythema multiforme, exfoliative Dermatitis, fi xes Arzneimittelexanthem,

Muskelkrämpfe, plötzlicher Herztod, erhöhte alkalische Phosphatase im Blut,

erhöhtes Bilirubin im Blut, reduzierte Thrombozytenzahl, Leukozytenzahl

pathologisch. Nicht bekannt: Pancytopenie, Wahnvorstellungen, Denkstörungen,

Verwirrtheitszustand, Abhängigkeit, zerebrovaskuläre Erkrankungen (einschließlich

Vaskulitis, Hirnblutungen, zerebrovaskuläre Ereignisse, zerebrale

Arteriitis, zerebraler Verschluss), Grand-mal-Anfälle, Migräne, supraventrikuläre

Tachykardie, Bradykardie, ventrikuläre Extrasystolen, Extrasystolen, Brustbeschwerden,

Hyperpyrexie. Es wurden Fälle von Missbrauch u. Abhängigkeit

beschrieben, häufi ger mit schnellfreisetzenden Formulierungen. Warnhinweis:

Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren. Wechselwirkung, Dosierung:

s. Fach- u. Gebrauchsinformation. Verschreibungspflichtig,

BtM. Stand

der Fachinformation: Juli 2011, Shire

Pharmaceuticals Ireland Ltd., 5 Riverwalk

Citywest Business Campus, Dublin 24, Irland.

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