Aktuelles 4-00.pm6 - Hartmann

paulhartmann.nl

Aktuelles 4-00.pm6 - Hartmann

WUND

FORUM Ausgabe

TITELTHEMA

ANTISEPTIKA

BEI INFIZIERTEN

WUNDEN

FORSCHUNG

Bedeutung von Sauerstoff

in der Genese und Therapie

chronischer Wunden

KASUISTIK

TenderWet in der

klinischen Anwendung

PRAXISWISSEN

Der Wundverband –

entscheidende Therapiemaßnahme

Direktbeschallung von Ulcera cruris

mit niederfrequentem Ultraschall

2/2001

ISSN 0945–6015

B 30725 F


Inhalt

AKTUELLES

Infektionsschutzgesetz (IfSG)

seit 1.1.2001 in Kraft .......................... 4

Buchtipp............................................ 5

Termine .............................................. 6

Kurzmeldungen ................................. 6

Rechtsprechung:

Wundversorgung und die

Sicherung ihrer Qualität ..................... 7

TITELTHEMA

Die infizierte Wunde –

Therapieempfehlungen zum

Einsatz von Antiseptika ................... 10

FORSCHUNG

Bedeutung von Sauerstoff

in der Genese und Therapie

chronischer Wunden ....................... 16

KASUISTIK

TenderWet in der

klinischen Anwendung .................... 20

PRAXISWISSEN

Fremdblutübertragungen

in der operativen Medizin –

aktueller Status ................................ 24

Direktbeschallung von

Ulcera cruris mit niederfrequentem

Ultraschall .................... 26

Der Wundverband –

eine entscheidende

Therapiemaßnahme ........................ 28

Leitfaden für Autoren ....................... 34

Impressum ...................................... 34

Titelbild:

Makrophage attackiert

Escherichia coli-Bakterien.

Editorial

Verehrte Leserinnen und Leser,

da wurde sie im Jahre 1994 nun endlich gegründet,

die Gesellschaft, die alle an der Wundbehandlung

und Wundheilung Interessierten zusammenbringen

sollte: die Deutsche Gesellschaft für Wundbehandlung

e. V., kurz DGfW.

PD Dr. med. habil. Karl Maria Sedlarik war der erste

Präsident, Dr. med. Wim Fleischmann und Friedmar

Zimpfer als Vertreter der Mitglieder aus der Pflege

fungierten als Vizepräsidenten, und die PAUL HART-

MANN AG sorgte als Geburtshelfer für die notwendige

Anschubfinanzierung.

Richtig in die Vollen ging es dann ab 1996, als der

Ulmer Chirurg Prof. Dr. med. Heinz Gerngroß als neuer Präsident das Ruder bei

der DGfW übernahm. Mit seiner durchaus unkonventionellen Truppe begeisterter

Wundbehandler aus dem Umfeld des Ulmer Bundeswehrkrankenhauses stellte

er Beachtliches auf die Beine. Da gab es jährlich den viel beachteten DGfW-

Kongress, die eigene Zeitschrift, die neue Geschäftsstelle, die DGfW-Wundsprechstunde

und jede Menge weiterer Aktivitäten. Die Mitgliederzahl wuchs

kontinuierlich, und im so genannten Förderkreis ist inzwischen alles vertreten, was

auf Industrieseite in der Wundbehandlung Rang und Namen hat. Die DGfW hat

sich also als stabile und feste Größe etabliert – sollte man meinen.

Doch seit einigen Wochen rumort es heftig im Verein. Der alte Geschäftsführer

ist nicht mehr im Amt, es wird von Budgetproblemen gesprochen und von Differenzen

im Bereich der ärztlichen und pflegerischen Interessen. Wir vom Wund-

Forum bedauern die in der DGfW entstandene Verunsicherung sehr und appellieren

deshalb an alle Mitglieder und Freunde der Gesellschaft, bei der Hauptversammlung

anlässlich des 5. DGfW-Kongresses im Juni zusammenzustehen und

gemeinsam für das weitere erfolgreiche Wirken der Deutschen Gesellschaft für

Wundbehandlung zu kämpfen.

Es wäre wirklich schade, wenn das verflixte siebte Jahr auch in diesem Fall

seine Spuren hinterlassen würde.

Kurt Röthel

Marketingdirektor der PAUL HARTMANN AG

WundForum INTERN

PS: Auch dieses Jahr gibt es einen aktualisierten CD-ROM-Sammelband aller bisher

erschienenen Ausgaben des HARTMANN WundForum. Detaillierte Informationen

dazu finden Sie auf Seite 34.

HARTMANN WundForum 2 /2001

3


AKTUELLES

Infektionsschutzgesetz

(IfSG) seit 1.1.2001 in Kraft

Interview mit Prof. Dr. med. Jürgen Großer,

Arzt für Hygiene und Umweltmedizin

Im Interesse einer effektiveren Infektionsepidemiologie

wurde über Jahre

das neue Infektionsschutzgesetz erarbeitet.

Danach besteht unter anderem

für Krankenhäuser und Einrichtungen

für ambulantes Operieren ab dem

01.01.2001 die Verpflichtung zur

gezielten Erfassung und Bewertung

bestimmter nosokomialer Infektionen

(Surveillance) sowie zur Erfassung von

Erregern mit besonderen Resistenzen

und Multiresistenzen. Das HARTMANN

WundForum befragte zu diesem Gesetz

Prof. Dr. med. Jürgen Großer.

WundForum: Am 1. Januar dieses

Jahres trat das neue Infektionsschutzgesetz

in Kraft. Worin bestehen Unterschiede

zum bisher gültigen Bundesseuchengesetz?

Prof. Großer: Diese sind grundsätzlicher

Art. Mit dem Gesetz zur Verhütung

und Bekämpfung von Infektionskrankheiten

beim Menschen, kurz Infektionsschutzgesetz

– IfSG, wird das Recht

auf dem Gebiet der übertragbaren

Krankheiten für Deutschland völlig neu

gestaltet, in einem einheitlichen Regelwerk

zusammengefasst und fortgeschrittenen

internationalen Maßstäben

angepasst. Außer dem Bundesseuchengesetz

treten übrigens das Gesetz

zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten

mit Verordnungen, weitere

bisher gesondert geregelte Meldepflichten,

z. B. für das enteropathische

hämolytische-urämische Syndrom

(HUS), für Infektionen durch

enterohämorrhagische Escherichia coli

(EHEC) und humane spongiforme Enzephalopathien,

sowie die Laborberichtsverordnung

außer Kraft.

Wundforum: Welche Neuregelungen

sind von breiterem Interesse?

Prof. Großer: Neu ist zum Beispiel,

dass in einem der 77 Paragraphen

(§ 3) die Information der Allgemeinheit

über die Gefahren übertragbarer

Krankheiten und die Möglichkeiten zu

4 HARTMANN WundForum 2 /2001

deren Prävention zur öffentlichen Aufgabe

erklärt werden. Prävention ist ein

Leitgedanke des Gesetzes. Wesentlich

erweitert wurden die Begriffsbestimmungen

(§ 2), bisher 5, jetzt 14.

Sie umfassen nun auch Begriffe

wie Infektion, nosokomiale Infektion,

Schutzimpfungen und andere Maßnahmen

der spezifischen Prophylaxe,

Impfschaden oder Sentinel-Erhebung.

Ausführlich werden die zentrale Verantwortung

des Robert Koch-Institutes,

das Bund-Länder-Informationsverfahren,

die Rolle der Gesundheitsämter,

aber auch das Zusammenwirken mit

der Weltgesundheitsorganisation, der

Kommission der Europäischen Union

und den Mitgliedsstaaten geregelt.

WundForum: In welcher Weise wurden

die Meldepflichten verändert?

Prof. Großer: Im Meldewesen wird

nun zwischen meldepflichtigen Krankheiten

(§ 6) und meldepflichtigen

Nachweisen von Krankheitserregern

(§ 7) unterschieden. Die Pflicht der

Ärzte zur namentlichen Meldung bei

Verdacht, Erkrankung und Tod wurde

auf 14 Erkrankungen konzentriert.

Prof. Dr. med. Jürgen Großer ist Arzt

für Hygiene und Umweltmedizin.

Er war in die Beratung der Gesetzentwürfe

zum Infektionsschutzgesetz

einbezogen und ist Mitglied der Vertreterveranstaltung

der Landesärztekammer

Pfalz.

Darunter als häufiger vorkommend

die akuten Virushepatitiden, HUS, die

Masern (endlich!), die Meningokokken-

Meningitis oder -Sepsis und Typhus /

Paratyphus. In diese Aufzählung gehören

auch Cholera, Diphtherie, Milzbrand,

Pest und Tollwut, Krankheiten

mit denen in Deutschland eher selten

zu rechnen ist.

Zu melden sind künftig ferner

behandlungsbedürftige Tuberkulosen

auch ohne Erregernachweis, sog. Lebensmittelvergiftungen,

der Verdacht

auf eine über das übliche Maß hinausgehende

Impfreaktion, Verletzungen

oder Kontakt durch bzw. zu tollwutkranken,

tollwutverdächtigen und ansteckungsverdächtigen

Tieren, bedrohliche

und zusammengehörige gleichartige

Erkrankungen, die eine Gefahr

für die Allgemeinheit darstellen könnten,

wenn Personen mit einer behandlungsbedürftigen

Tuberkulose die Behandlung

verweigern oder abbrechen

und das gehäufte Auftreten von nosokomialen

Infektionen, bei denen ein epidemiologischer

Zusammenhang wahrscheinlich

ist oder vermutet wird.

Völlig neu und gewissermaßen

Schwerpunkt ist künftig die sehr differenzierte

Meldung des Nachweises

von 53 Krankheitserregern, davon 47

namentlich sowie nichtnamentlich Treponema

pallidum, HIV, Echinococcus

sp., Plasmodium sp. und bei konnatalen

Infektionen Rubellaviren und Toxoplasma

gondii. Von den Clostridien ist

Cl. botulinum oder Toxinnachweis meldepflichtig,

nicht mehr Gasbrand und

Tetanus.

WundForum: Welche Bedeutung wird

in dem neuen Gesetz den aktiven

Schutzimpfungen beigemessen?

Prof. Großer: Die Impfprävention

spielt weiter eine herausragende Rolle.

Neu ist die Festlegung, dass künftig

das Bundesministerium für Gesundheit

bestimmte Schutzimpfungen durch

Rechtsverordnung zu Pflichtleistungen

der gesetzlichen Krankenkassen erklären

kann. Im § 34 (11) wurde festgelegt,

dass bei Erstaufnahme in die

erste Schulklasse das Gesundheitsamt

oder ein von ihm beauftragter Arzt den

Impfstatus der Kinder zu erheben und

die Daten über die oberste Landesgesundheitsbehörde

an das Robert

Koch-Institut zu übermitteln hat. Das

könnte zu genaueren Daten über die

reale Impfsituation bei Vorschulkindern

führen.


Leider konnte sich der Gesetzgeber

erneut nicht zu einer weiteren Verbesserung

der Organisation des Impfwesens

nach bekannten Vorbildern

entschließen, nicht einmal zu der vorgeschlagenen,

sicher bescheidenen

Umbenennung der Impfempfehlungen

in Impfprogramme. Wie andere Kommissionen

ist jetzt die Ständige Impfkommission,

die STIKO, beim Robert

Koch-Institut gesetzlich verankert. Das

gilt auch hinsichtlich der Kommission

für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention.

WundForum: Welche Festlegungen

enthält das Infektionsschutzgesetz zu

den nosokomialen Infektionen?

Prof. Großer: § 23 verpflichtet die Leiter

von Krankenhäusern und von Einrichtungen

zum ambulanten Operieren

vom Robert Koch-Institut festgelegte

nosokomiale Infektionen und das Auftreten

von resistenten Krankheitserregern

aufzuzeichnen und zu bewerten.

Im Vordergrund werden dabei die

device-assoziierten nosokomialen Infektionen

und Wundinfektionen stehen.

Diese Erfassungen sind als innerbetriebliche

Qualitätskontrolle gedacht

und nicht weiter zu melden.

Wundforum: Im IfSG ist erstmalig in

einem Gesetz der Begriff Hygieneplan

zu finden. Was ergibt sich daraus?

Prof. Großer: § 36 sieht vor, dass Gemeinschaftseinrichtungen,

solche für

Kinder aber auch für alle Arten von

Gesundheitseinrichtungen, Alten- und

Pflegeheime bis zu Obdachlosenunterkünften

und anderen Gemeinschaftsunterkünften,

in Hygieneplänen ihre

innerbetriebliche Verfahrensweisen zur

Infektionshygiene festzulegen haben.

Dies setzt eine Analyse der Gefährdungen

in diesen Bereichen voraus.

Darauf aufbauend sollten in Abhängigkeit

von Größe und Struktur der

jeweiligen Einrichtung Festlegungen zu

hygienischen Schwerpunkten z. B. zur

Händehygiene, zur Hautdesinfektion,

zu Flächenreinigung bzw. -desinfektion,

zu anderen Desinfektions- und zu

Sterilisationsmaßnahmen, zu aktiven

Schutzimpfungen, zum Umgang mit

Wäsche, zur Hygiene in Gemeinschaftsküche,

zur Organisation der

Hygienearbeit, zu Schulungsmaßnahmen

u.v.a.m. getroffen werden. Das

Thema wird künftig zu vertiefen sein.

Einheitliche Vorgaben gibt es nicht

und sind auch nur schwer vorstellbar.

Gebraucht werden mehr Hygienestan-

dards. Ein Schwerpunkt ist dabei

sicher die zum Teil sehr angespannte

Lage in Alten- und Pflegeheimen. Der

ÖGD von Mecklenburg-Vorpommern

hat dazu im vergangenen Jahr mit

umfangreichen Hygienegrundsätzen

einen hervorragenden Beitrag geliefert.

WundForum: Welche weiteren

Schwerpunkte sehen Sie im neuen

Gesetz?

Prof. Großer: Ein solcher bleiben die

Kindereinrichtungen (§§ 33 bis 36).

Ausführlich wird die Hygiene des Wassers

(§§ 37 bis 41) behandelt. Das gilt

auch für die gesundheitlichen Anforderungen

an das Personal beim Umgang

mit Lebensmitteln (§§ 42 und 43). Die

Tätigkeits- und Beschäftigungsverbote

wurden präzisiert. Die Pflicht zur Belehrung

durch die Gesundheitsämter wurde

beibehalten, die ohnehin unsinnige

einmalige Stuhluntersuchung aufgegeben.

WundForum: Worauf kommt es bei

der Umsetzung des IfSG nach Ihrer

Auffassung jetzt besonders an?

Prof. Großer: Der Aufbau einer effektiveren

Infektionsepidemiologie erfordert

jetzt vor allem zweierlei: Erstens eine

wesentlich höhere Melde-Disziplin

durch Ärzte nach § 6. Diese sind dazu

immer zuerst verpflichtet. Die bisherigen

Ergebnisse können nicht befriedigen.

Wegen der Verschiebung des

Schwerpunktes der Meldungen auf

Erregernachweise muss zum Zweiten

künftig, und auch das wieder durch

Ärzte, viel häufiger und qualifiziert

Material zu virologischer, bakteriologischer,

mykologischer und protozoologischer

Diagnostik an Laboratorien eingesandt

werden. Es sei daran erinnert,

dass diese Untersuchungen unter eine

Ausschlussziffer für den EBM fallen

und nicht budgetiert sind. Der Arzt, der

nun häufiger Material zu mikrobiologischer

Diagnostik einsendet, hat also

keine wirtschaftlichen Nachteile zu erwarten.

Insgesamt wird die Erfüllung

des neuen IfSG mit Leben einen längeren

Zeitraum in Anspruch nehmen.

WundForum: He r Prof. Großer, wir

danken Ihnen für die Beantwortung der

Fragen.

Das Gespräch führte Hardy-Thorsten

Panknin, Berlin.

Weitere Informationen zum Infektionsschutzgesetz

siehe Bundesgesundheitsblatt

(2000) 43:835-915.

BUCHTIPP

AKTUELLES

Fritz Bittig

Bildatlas der

Medizinischen Fußpflege

Die Füße spielen eine wichtige

Rolle in unserem Leben – und dennoch

werden sie erstaunlich oft vernachlässigt,

was ernsthafte Erkrankungen

zur Folge haben kann.

Der Physiotherapeut und medizinische

Fußpfleger Fritz Bittig stellt

in diesem Bildatlas die verschiedenen

Krankheitsbilder und Behandlungsmöglichkeiten

vor. Besonders

weist er auf die Bedeutung der

medizinischen Fußpflege bei Gefäß-

und Stoffwechselerkrankungen

wie z. B. Diabetes mellitus hin.

Immerhin geht ein erheblicher Teil

der Fußamputationen bei Diabetikern

auf nicht rechtzeitig behandelte

Fußläsionen zurück.

Schritt für Schritt werden auch

anschaulich Spezialtechniken wie

Nagelprothetik, Orthonyxie und

Orthesenherstellung erläutert. Weitere

wichtige Themen sind Spezialverbände

sowie der Umgang mit

Diabetikern und Problempatienten,

die nur in Zusammenarbeit mit

dem Arzt behandelt werden dürfen.

Und viele eindrucksvolle Vorher-Nachher-Fotos

belegen, welche

Erfolge durch die Anwendung

fußpflegerischer Techniken möglich

sind.

Das Fachbuch dürfte so für Podologen

und medizinische Fußpfleger

vom Berufsanfänger bis zum

Spezialisten einen wertvollen Ratgeber

darstellen.

Hippokrates Verlag Stuttgart, 2001,

200 Seiten mit zahlreichen Farbfotos,

DM 99,– ISBN 3-7773-1451-X

HARTMANN WundForum 2 /2001

5


AKTUELLES

VIDEOTIPP

Franz Daschner

Die wichtigsten Hygienemaßnahmen

bei MRSA

Methicillin resistente Staphylococcus

aureus (MRSA) wurden

erstmals in den 60er-Jahren isoliert

und haben sich seitdem weltweit

verbreitet. Deutschland nimmt im

Moment mit 15,2% einen Mittelplatz

ein, jedoch steigt die MRSA-

Häufigkeit in den letzten Jahren

kontinuierlich an. Dies erfordert

dringend gemeinsame Anstrengungen,

um das Infektionsproblem

zu beherrschen.

Obwohl es nach wie vor keine

einheitliche Meinung gibt, welche

Maßnahmen zur Verhinderung der

Ausbreitung von MRSA nötig oder

sinnvoll sind, können z. T. Evidenzbasierte

Empfehlungen gegeben

werden. Prof. Dr. F. Daschner,

Freiburg, und Prof. Dr. H. Rüden,

Berlin, stellen die wichtigsten Maßnahmen

in einem didaktisch sehr

gut aufbereiteten Video dar. Es beinhaltet

Epidemiologie, Screening

bei Patienten und Personal, Isolierung,

Desinfektionsmaßnahmen,

Therapie sowie die neuesten nationalen

und internationalen Empfehlungen.

Als VHS-Video oder CD-ROM mit

MPEG-Video, Laufzeit 13 Minuten,

Preis Video oder CD-ROM jeweils

mit Broschüre DM 98,–; zu bestellen

beim Institut für Umweltmedizin

und Krankenhaushygiene, Sekretariat

Prof. Dr. F. Daschner, Hugstetter

Straße 55, 79106 Freiburg, Fax:

0761-270 5485

6 HARTMANN WundForum 2 /2001

Termine

Kongresse und

Fortbildung im

Sommer 2001

42. Österreichischer Chirurgenkongress

Graz, 14.-16.6.2001, Grazer Congress

Auskunft: Universitätsklinik für Chirurgie

Graz, Univ. Prof. Dr. Karlheinz

Tscheliessnigg, Auenbruggerplatz 29,

A-8036 Graz (Österreich), Tel.:

+43-316-385-2730, Fax: +43-316-385-

2107, E-Mail: karlheinz.tscheliessnigg

@kfunigraz.ac.at, Website: http://www.

chirurgie-kongress.at

Workshop Diabetischer Fuß

für Ärzte und Schulungspersonal

Bad Mergentheim, 7.7.2001,

Diabetes-Zentrum

Auskunft: Diabetes Akademie Bad Mergentheim

e. V., Ursula Zeller, Geschäftsstellenleiterin,Theodor-Klotzbücher-Str.

12, 97980 Bad Mergentheim,

Tel.: 07931-8015, Fax: 07931-7750,

E-Mail: diabetes.akademie@diabeteszentrum.de,

Website: www.diabeteszentrum.de

Wound Care in Context Conference &

11 th ETRS Annual Conference

Cardiff, 2.-4.9. und 5.-8.9.2001

Cardiff International Arena, Wales, UK

Leitung: Prof. Keith Harding

Auskunft: The Conference Office,

EMAP Healthcare Events, Greater London

House, Hampstead Road, London

NW1 7EJ, Tel.: +44-20-7874-0294, Fax:

+44-20-7874-0298, E-Mail: healthcare.

conference@emap.com

5. Niedersächsisches Symposium

für Pflegeberufe im Operationsdienst

Braunschweig, 19.-20.9.2001,

Stadthalle Braunschweig

Auskunft: Braunschweiger Studieninstitut

für Gesundheitspflege, Rita Reise,

Ludolfstraße 2, 38104 Braunschweig,

Tel.: 0531-360735, Fax: 0531-363191,

E-Mail: BSG.Reise@t-online.de

32. Jahreskongress der Vereinigung

der deutschen plastischen Chirurgen &

6. Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft

für ästhetisch-plastische Chirurgen

Frankfurt/M., 27.-30.9.2001, Alte Oper

Auskunft: P & R Kongresse GmbH,

Bleibtreustraße 12 A, 10623 Berlin, Tel.:

030-8851-027, Fax: 030-8851-029, E-

Mail: info@pr-kongresse.de, Website:

www.pr-kongresse.de

Produktinformationen

Neu: Peha-haft für

Finger- und Zehenverbände

Sichere Verbandfixierungen an Fingern

und Zehen oder auch an schmalen

Gelenken von Babys und Kleinkindern

waren bisher nie einfach zu

bewerkstelligen, weil – von Stülpverbänden

einmal abgesehen – passende

Fixierbinden nicht zur Verfügung standen.

Nun aber gibt es die bewährte

kohäsive Fixierbinde Peha-haft in der

ideal passenden Breite von 2,5 cm.

Damit ist Schluss mit umständlichem

Zurechtschneiden von breiten Binden

und rutschenden Verbandfixierungen.

Die vielen Vorteile von Peha-haft sind

bekannt: Mit ihrem zweifachen Hafteffekt

ist sie einfach und ohne komplizierte

Verbandtechniken anzulegen,

hält ohne zu rutschen und schnürt

nicht ein. Im Hinblick auf Zehenverbände

ist außerdem ganz wichtig, dass

sich Peha-haft praktisch ohne Zug und

Druck anlegen lässt. Denn bei den

häufig ischämisch bedingten Zehenläsionen,

z. B. infolge von Diabetes

oder arterieller Verschlusskrankheit,

darf eine Verbandfixierung keinen

Druck ausüben, damit die gestörte

Durchblutungssituation nicht noch weiter

beeinträchtigt wird.

Peha-haft, 2,5 cm breit, 4 m lang,

steht in Packungen zu 8 Stück zur Verfügung.


Rechtsprechung

Wundversorgung

und die Sicherung

ihrer Qualität

Der medizinische Fortschritt hat uns

neben dem Aspekt einer Lebensverlängerung

zahlreiche Erleichterungen

wie nicht zuletzt einen zeitlich kürzeren

Heilverlauf und die Reduzierung mit

therapeutischen Maßnahmen verbundener

Schmerzen beschert, was zumindest

früher u. a. bei einem Verbandwechsel

unvermeidbar erschien. Im

Bereich des Wundmanagements sind

die feuchte Wundversorgung und bei

entsprechender Indikation eingesetzte

Hydrokolloidverbände Meilensteine auf

dem Weg des Fortschritts.

KOSTEN ALS BLOCKADE DES

FORTSCHRITTS?

Neue therapeutische Erkenntnisse

stehen heute nicht allein auf dem Prüfstand

medizinischen Wissens. Oft erscheint

die – zuweilen nur oberflächlich

und nicht in der Gesamtschau – betrachtete

Kostenschiene als Blockade

medizinischen Fortschritts. Gewiss, die

Budgetverantwortlichkeit trifft Ärzte im

niedergelassenen und stationären Bereich

zugleich; ohne ein kostenorientiertes

Qualitätsmanagement ist der

Versorgungsauftrag nach Vorgabe des

im Sozialgesetzbuch normierten Wirtschaftlichkeitsgebots

nicht zu erbringen.

Doch die Kostenfrage darf nicht

reduziert werden auf den Einzelpreis

einer Therapie oder gar eines einzelnen

Medizinprodukts z. B. aus der

Sparte der therapeutisch im Einzelfall

angezeigten Wundversorgungssysteme.

Schließlich geht es bei der therapeutischen

Entscheidung um mehr als

nur um einen einzelnen geldwerten

Faktor: Im Vordergrund stehen der Patient

und nicht zuletzt das medizinische

Ethos – ganz zu schweigen von der

haftungsrechtlichen Verantwortung im

Schadensfalle.

Mit verfassungsrechtlichem Rang

sind in § 823 des bürgerlichen Gesetzbuchs

die absoluten Rechte eines jeden

Menschen und Bürgers entsprechend

ihrer Wertigkeit ordnungspolitisch

nach der ihnen zukommenden

Rangfolge aufgeführt. Danach kommt

dem Recht auf Leben, Körper und Gesundheit

der höchste Wert zu. Sportlich

betrachtet sind dies die Medaillenränge.

Die von uns allen zu Recht hoch

geschätzte und nur im Einzelfall bei

speziellen Interessenkonflikten mit richterlicher

Überprüfung einschränkbare,

im Kern jedoch unantastbare Freiheit

belegt den undankbaren vierten Platz.

Die in der Praxis so oft zitierte Kostenproblematik

als Ausfluss des Vermögensrechts

folgt statistisch betrachtet

unter „ferner liefen“ am Schluss des

Feldes. Schon diese formaljuristische

Betrachtung sollte Indiz dafür sein,

dass das Argument Kosten in keinem

Fall obsiegen darf, wenn es entsprechend

der Indikation um den Einsatz

effizienterer therapeutischer Methoden

zum Schutze und zum Nutzen des Patienten

geht.

QUALITÄTSSICHERUNG ALS

NORMATIVE VORGABE

In der aktualisierten Fassung des

Sozialgesetzbuchs V heißt es in Festlegung

des therapeutisch einzuhaltenden

Qualitätsanspruchs für die Versorgung

eines jeden Patienten u. a.:

§ 135 a

Verpflichtung zur Qualitätssicherung

(1) Die Leistungserbringer sind zur

Sicherung und Weiterentwicklung der

Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen

verpflichtet. Die Leistungen

müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen

Erkenntnisse entsprechen

und in der fachlich gebotenen

Qualität erbracht werden.

(2) Vertragsärzte, zugelassene Krankenhäuser

sowie Erbringer von Vorsorgeleistungen

oder Rehabilitationsmaßnahmen

sind nach Maßgabe der §§

136 a, 136 b, 137 und 137 d verpflichtet,

sich an einrichtungsübergreifenden

Maßnahmen der Qualitätssicherung zu

beteiligen, die insbesondere zum Ziel

haben, die Ergebnisqualität zu verbessern.

Zugelassene Krankenhäuser,

stationäre Vorsorgeeinrichtungen und

stationäre Rehabilitationseinrichtungen

sind nach Maßgabe der §§ 137 und

137 d verpflichtet, einrichtungsintern

ein Qualitätsmanagement einzuführen

und weiterzuentwickeln.

Diese gesetzliche Vorgabe ist nicht

etwa nur ein gewünschtes Leitbild,

nach dem zu streben ist; Qualitätssicherung

in der normierten Definition ist

therapeutische Pflicht und damit ein

nicht zur Disposition stehender Ver-

AKTUELLES

tragsbestandteil jeder medizinischen

Versorgung. So hat schon in den Siebzigerjahren

der Bundesgerichtshof als

höchstes deutsches Zivilgericht formuliert,

dass der Patientenanspruch auf

eine sichere Versorgung nach den aktuellen

Erkenntnissen der Wissenschaft

stets zu gewährleisten sei. Die Sorgfaltspflicht

und zugleich die haftungsrechtliche

Verantwortung eines jeden

Arztes und seiner im Versorgungsteam

stehenden ärztlichen und nicht-ärztlichen

Mitarbeiter bemisst sich nach

diesem aktuellen Erkenntnisstand der

medizinischen Wissenschaft. Ärzte,

Pflegepersonal und medizinische Einrichtungen

sind in erster Linie dem Patienten

und ihrem beruflichen Ethos

verpflichtet. So gilt es in der medizinischen

Versorgung ausnahmslos, dem

Patienten den optimalen therapeutischen

Nutzen bei minimalen Belastungen

zu gewährleisten. In Bezug auf die

moderne Wundversorgung beinhaltet

dies u. a.:

� die Gefahr einer Sekundärinfektion

auf das unvermeidbare Restrisiko zu

minimieren,

� jegliche mit physischer und psychischer

Belastung verbundene Heilungsverzögerung

auszuschließen,

� unnötige Schmerzen etwa beim Verbandwechsel

zu vermeiden.

Mit dieser Zielsetzung verpflichtet der

Gesetzgeber alle therapeutisch Verantwortlichen

wie in § 135 a SGB V angeführt

zu einrichtungsübergreifenden

Maßnahmen der Qualitätssicherung.

Wenn weitergehend zur Aufrechterhaltung

der Behandlungsqualität nach

den aktuellen Erkenntnissen für Krankenhäuser,

stationäre Vorsorgeeinrichtungen

und stationäre Rehabilitationseinrichtungen

ein Qualitätsmanagement

einzuführen und weiterzuentwickeln

ist, entbindet dies nicht etwa den

niedergelassenen Arzt und/oder therapeutisch

verantwortliche Mitarbeiter

sonstiger medizinischer Dienste von

der ständigen Beobachtung und notwendigen

Umsetzung neuer therapeutischer

Erkenntnisse entsprechend

dem aktuellen Wissensstand. Nach

einem als allgemeine Pflicht zum Qualitätsmanagement

zu verstehenden

Gebot der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs

entspricht es der

rechtlichen Verpflichtung insbesondere

des Arztes, aber auch des verantwortlich

handelnden Pflegepersonals, sich

über neue Erkenntnisse – und das

HARTMANN WundForum 2 /2001

7


AKTUELLES

auch bei der Wundversorgung – bis zur

Grenze des Zumutbaren fortzubilden.

UMSETZEN THERAPEUTISCHER

ERKENNTNISSE ZUR SCHADENABWEHR

UND ZUM NUTZEN DES PATIENTEN OHNE

SACHFREMDE ZWÄNGE

Die rechtlichen und ethischen Zielvorstellungen

stimmen sicher ohne Dissens

bei Therapeuten, Patienten und

Juristen überein. Es soll schon mangels

fachlicher Kompetenz eines Juristen

davon abgesehen werden, an dieser

Stelle einzelne aktuelle therapeutische

Erkenntnisse darzustellen oder zu

diskutieren. Für das Thema Wundversorgung

sei auf das umfangreiche und

im Wesentlichen einheitliche Spektrum

der Veröffentlichungen in den Fachzeitschriften

wie der hier vorliegenden

Ausgabe verwiesen.

Vielleicht hilft es und gilt es zur

Durchsetzung dieser im therapeutischen

Wissen des Arztes und seiner

Assistenzkräfte stehenden Grundsätze,

auf den rechtlichen Hintergrund einer

abgesicherten aktuellen Versorgung

hinzuweisen:

So gilt es im Schadensfall – sei es

bei einer Sekundärinfektion, einer Heilungsverzögerung

oder bei einer unnötigen

Schmerzbelastung infolge des

Einsatzes eines nach aktuellem Wissensstand

und Patienteninteresse nicht

optimal geeigneten Wundversorgungssystems

– haftungsrechtlich:

Wer grundlos von aktuellen Standardmethoden

zur Bekämpfung möglicher

bekannter Risiken abweicht, muss

Schadenersatzansprüche und die Folgen

einer Beweislastumkehr im Schadensfall

fürchten.

Es ist ein rechtlich verpflichtendes

Gebot der Sorgfalt mit zivilrechtlichen

Sanktionen im Schadensfall (Schadenersatz

und Schmerzensgeld), in der

Wundversorgung wie im gesamten therapeutischen

Spektrum der medizinischen

Versorgung nachweislich stets

die den Patienten am wenigsten belastenden

und für den Heilerfolg am ehesten

effizienten Methoden anzuwenden.

So wird der Arzt in aller Regel einen

im Schadensfall zum Regress führenden

Behandlungsfehler begehen,

wenn er unter mehreren Alternativen

die risikoreichere wählt – unabhängig

davon, dass er bei dieser Auswahl – erfolge

sie aus Kosten- und Budgetgründen

oder nicht – in der Pflicht stünde,

seinen Patienten über eine mögliche

8 HARTMANN WundForum 2 /2001

Risikoerhöhung aufzuklären. Ohne hier

weiter die Folgen einer unterlassenen

pflichtgemäßen Aufklärung darstellen

zu wollen, dürfte die Einwilligung eines

Patienten in eine vermeidbare Risikoerhöhung

wohl nicht zu erlangen sein.

Hans-Werner Röhlig, Oberhausen

Produktinformationen

HARTMANN Auto-

Verbandkasten in

modernem Design

Das Mitführen eines Autoverbandkastens

ist Pflicht, aber es ist keine

Pflicht, dass alle Kästen gleich langweilig

aussehen müssen. Und so wurde

der HARTMANN Auto-Verbandkasten

außen und innen neu gestaltet.

Ein eisblaues Kunststoffbehältnis

mit harmonisch abgerundeten Ecken

Der neue HARTMANN

Auto-Verbandkasten:

außen modernes Design

und innen nie mehr Chaos

durch perfekte Anordnung,

unten die neuen Kissen

und Taschen.

macht aus dem Kasten optisch nahezu

ein Designerstück. Es ist besonders

bruchsicher und temperaturbeständig

von -25 bis 90 °C, passt in jede Standardhalterung

und lässt sich mühelos

mit einer Hand öffnen.

Gleich beim Öffnen des Verbandkastens

liegt dann der Inhalt übersichtlich

geordnet in zwei folienverschweißten

Hälften bereit. Die Orientierung ist dabei

ganz einfach, sodass auch im

Ernstfall, wenn der Laienhelfer normalerweise

aufgeregt ist, das Benötigte

schnell und sicher gefunden werden

kann. Denn klare Piktogramme zeigen,

wo was zu finden ist, und kurze Hinweistexte

erläutern, was wozu verwendet

wird: Die eine Hälfte enthält alle

sterilen Verbandstoffe, die direkt mit

der Wunde in Berührung kommen, wie

Wundschnellverbände, Verbandpäckchen,

Verbandtücher und Kompressen.

Die andere Hälfte enthält Material

zur Verbandfixierung wie Heftpflaster

und Fixierbinden sowie andere nichtsterile

Teile, z. B. die vorgeschriebene

Rettungsdecke, eine Schere und Einmalhandschuhe.

Beide Hälften sind

sicher am Boden bzw. Deckel des Kastens

befestigt, sodass sie beim Aufklappen

immer gleich ordentlich bereitliegen

und nicht herausfallen können.

So herrscht immer perfekte Ordnung.

Selbstverständlich entsprechen Kasten

und Inhaltsteile der vorgeschriebenen

Norm DIN 13164.

Auch die Auto-Verbandkissen und

-Verbandtaschen erhielten ein neues

„Outfit“ aus einem strapazierfähigen

dunkelblauen Nylongewebe, das von

-25 bis 90 °C temperaturbeständig ist.

In beiden Behältnissen befindet sich

der nach DIN 13164 vorgeschriebene

Inhalt.

Des Weiteren steht eine COMBI

Auto-Verbandtasche zur Verfügung,

die die gesetzlich vorgeschriebene

Erste-Hilfe-Ausrüstung sowie das Euro-

Warndreieck enthält. Auch sie ist aus

strapazierfähigem Nylongewebe und

bietet durch die Unterteilung in zwei

Fächer, jeweils mit separatem Reißverschluss,

direkten Zugriff zu dem, was

gerade benötigt wird: oben die Erste-

Hilfe-Ausrüstung, unten das Warndreieck.

Ob Kasten, Tasche oder Kissen:

Erhältlich ist das Erste-Hilfe-Sortiment

von HARTMANN in Verbrauchermärkten,

im Kfz-Zubehörhandel und in der

Apotheke.


HARTMANN intern

HARTMANN-Gruppe

erweitert ihr

internationales

Engagement

Aktuell ist die HARTMANN-Gruppe

jetzt in 24 Ländern mit Tochtergesellschaften

vertreten – darunter sind seit

Beginn dieses Jahres auch Tochtergesellschaften

in den USA und in Südafrika.

Die PAUL HARTMANN Corp. in

Libertyville, Illinois, US-Tochtergesellschaft

der Heidenheimer PAUL HART-

MANN AG, kauft rückwirkend zum

1. Januar 2001 die Conco Medical

Company in Rock Hill bei Charlotte,

South Carolina. Conco war bislang im

Besitz der Familie Braun, deren Angehörige

auch zu 40% an der HART-

MANN-Tochter Karl Otto Braun (KOB),

Wolfstein, beteiligt sind.

Conco Medical Company stellt mit

über 200 Mitarbeitern in einer eigenen

Band- und Breitweberei Binden für den

BUCHTIPP

Hans Lippert

Wundatlas –

Wunde, Wundbehandlung

und Wundheilung

Das große Thema „Wunde“ berührt

alle praktischen Disziplinen der Medizin

und Pflege, hat aber in Lehre und

Ausbildung keineswegs die Bedeutung

erreicht, die ihm eigentlich zukommen

sollte. Nicht selten führen

unzureichende Kenntnisse zu Kompli-

gesamten US-amerikanischen

Markt her, die bisher

über ein Netz von

freien Handelsvertretern

vertrieben wurden. Nach

einer Sortimentsausweitung

auf interaktive

Wundauflagen von

HARTMANN Anfang dieses

Jahres wird die neue

HARTMANN-Conco nun

auch einen eigenen Medicalvertrieb

aufbauen.

Ziel der Akquisition

durch die PAUL HART-

MANN Corp., deren Aufgabe primär in

der Koordination des US-Geschäfts

liegt, ist eine Stärkung des Marktzuganges

im Medicalbereich, insbesondere

in den Produktsegmenten Wundbehandlung,

Binden und Pflaster. Der

Vertrieb von Inkontinenzprodukten in

den USA erfolgt über ein Partnerunternehmen.

Am 1. März 2001 hat die PAUL HART-

MANN AG 70% der Anteile an ihrem

bisherigen Distributeur in Südafrika,

der Vitamed Ltd. in Sandton bei Johannesburg

(Bild), übernommen. 30% verbleiben

im Besitz des südafrikanischen

Managements.

kationen, die den Heilerfolg in Frage

stellen.

Der vorliegende „Wundatlas“ könnte

dabei helfen, eine sachgemäße

Wundbehandlung zu praktizieren.

Hans Lippert und seine Mitarbeiter

haben sich besonders darauf konzentriert,

sowohl aktuelles Basiswissen

als auch die einzelnen Wundtherapien

in komprimierter, übersichtlicher

Form darzustellen. Eine sehr gute

Bilddokumentation unterstützt diese

Diktion.

Im Detail behandelt der Wundatlas

folgende Themen:

� Grundlagen zu Wundarten und

Physiologie der Wundheilung

� Störfaktoren der Wundheilung und

Wundkomplikationen mit Klinik und

Therapie

� Prinzipien der operativen Wundversorgung,

z. B. provisorische und

definitive Wundversorgung

� Lokalbehandlung sekundär heilender

Wunden, z. B. Débridement,

AKTUELLES

Die neu gegründete HARTMANN-Vitamed

Ltd. ist eine Vertriebsgesellschaft

mit einer Produktionseinheit für OP-Produkte

und andere medizinische Bedarfsgüter.

Das Unternehmen beschäftigt

165 Mitarbeiter. Es vertreibt das

komplette HARTMANN-Sortiment, hat

jedoch einen Schwerpunkt bei Inkontinenzprodukten

und Verbandstoffen.

Ziel der Akquisition ist eine Stärkung

der Marktposition im gesamten südlichen

Afrika. Damit hat HARTMANN

nach der Gründung der Tochtergesellschaft

in Ägypten im August letzten

Jahres einen zweiten wesentlichen

Schritt getan.

enzymatische, biologische und

physikalische Wundreinigung, Antibiotika

und Antiseptika, Wundauflagen,

Sauerstoffbehandlung

� Pathogenese und Therapie spezieller

Infektionen, z. B. aerobe und

anaerobe Infektionen, septische

Allgemeininfektionen

� Pathogenese und Therapie der Verbrennung

� Pathogenese und Therapie chronischer

Wunden, z. B. Dekubitus,

Ulcera cruris, diabetische Ulcerationen

� Wundbehandlung und Qualitätssicherung

mit Verband und Verbandwechsel,

Wundbeurteilung

und Wunddokumentation

Barth Verlag in MVH Medizinverlage

Heidelberg, Heidelberg 2001, 174

Seiten mit zahlreichen Farbfotos und

Tabellen, DM 179,–, ISBN 3-8304-

5012-5

HARTMANN WundForum 2 /2001

9


TITELTHEMA

Die infizierte Wunde –

Therapieempfehlungen zum

Einsatz von Antiseptika

M. Bischoff, A. Beck

Abteilung für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

der Universitätsklinik Ulm

EINLEITUNG

Antiseptika werden in der offenen

Wundbehandlung großzügig bei allen

Formen von Wundheilungsstörungen

eingesetzt. Ihr Einsatz sollte aber auf

das Stadium der Wundinfektion begrenzt

bleiben. Allerdings gewinnt ihr

Einsatz durch das vermehrte Auftreten

von Problemkeimen wie MRSA oder

MRSE und deren anzustrebender Eradikation

in letzter Zeit deutlich an Interesse.

Voraussetzung für den lokalen

Einsatz ist die genaue Kenntnis der

verschiedenen Wundantiseptika und

deren Wirkungsweise. Diese Arbeit soll

einen Überblick über die gebräuchlichsten

Antiseptika geben und leitet

daraus praktische Anwendungsempfehlungen

ab.

PROBLEMSTELLUNG WUNDANTISEPTIK

Die Wundinfektion ist die folgenschwerste

Störung der Wundheilung.

Sie wird durch Mikroorganismen –

überwiegend Bakterien – verursacht,

die in die Wunde eindringen, sich dort

vermehren und dabei schädigende

Toxine erzeugen. Das Infektionsgeschehen

ist zumeist örtlich begrenzt

10 HARTMANN WundForum 2/2001

und führt durch Gewebszerstörungen

mit Nekrosenbildung zu unterschiedlich

schweren Wundheilungsstörungen.

Jede Wundinfektion kann sich

aber auch systemisch bis hin zur akut

lebensbedrohlichen Sepsis ausweiten.

Was Fäulnis und Eiterung der Wunde

verursacht und wie dies zu bekämpfen

ist, zählt zu den ältesten medizinischen

Aufgaben und Herausforderungen.

Insbesondere in der griechischen

Medizin, in den Schriften Hippokrates,

finden sich hierzu bereits gute Vorstellungen

über das Wesen der Fäulnisprozesse,

was dem Chirurgen der Antike

als Konsequenz „peinliche Sauberkeit“

bei der Wundbehandlung als

Pflicht auferlegt.

Als Vorläufer eines antiseptischen

Wundverbandes könnten durchaus die

mit starkem Rotwein getränkten Leinenkompressen

bezeichnet werden.

Das Gebot der Sauberkeit bei der

Wundbehandlung geriet dann allerdings

über viele Jahrhunderte hinweg

in Vergessenheit, wie auch seit Galen

die Auffassung „pus bonum et laudabile“

die Wundbehandlung dominierte

und Entwicklungen blockierte.

Jospeh Lister kämpfte

mit großem persönlichen

Engagement für die Verbreitung

seiner antiseptischen

Methoden. In Deutschland

erfuhr er dabei Unterstützung

durch Paul Hartmann

sen., der bereits 1874 nach

detaillierten Anweisungen

von Lister die Fertigung der

Carbolgaze aufnahm.

Erst weit in der Mitte des 19. Jahrhunderts

konnte die verhängnisvolle

Stagnation überwunden werden. Basierend

auf den Arbeiten des französischen

Chemikers Louis Pasteur zum

Prozess der Gärung entwickelte der

englische Arzt Joseph Lister 1867

seinen Karbolsäure-Verband zur Vernichtung

von bereits in die Wunde

eingedrungenen Keimen. Lister ebnete

damit der „Antiseptik“, der Keimvernichtung

mit Hilfe chemischer Substanzen,

den Weg. Sie stellt bis heute eine

unverzichtbare Maßnahme im Kampf

gegen Wundinfektionen dar.

Daran änderte letztlich auch die Entdeckung

der Antibiotika nichts. Wenngleich

diese vorübergehend die Bedeutung

von Antiseptika minderten,

trug gerade die breite und oft unkritische

Anwendung der Antibiotika dazu

bei, neue, schwerwiegende Probleme

aufzuwerfen. Es kam weltweit zur

Entwicklung antibiotikaresistenter Bakterienstämme,

die die Grenzen der

Wunderwaffe Antibiotikum deutlich

machten und das Interesse an den Antiseptika

neu belebten.

Nach allgemeiner Definition besteht

die prophylaktische/therapeutische

Zielsetzung der Antiseptik darin, Mikroorganismen

mit Hilfe lokal wirkender

chemischer Substanzen (als Antiseptika

oder auch als „Antiinfektiva“ bezeichnet)

abzutöten bzw. zu inaktivieren

oder in ihrer Vermehrung zu hemmen.

Applikationsorte sind mögliche Eintrittspforten

für Erreger bzw. manifeste

Infektionsherde

� auf der Körperoberfläche (Haut,

Schleimhaut, Wunden),

� in Körperhöhlen (Punktionen, Katheter),

� auf chirurgisch freigelegten bzw. eröffneten

Arealen.

Entsprechend den Anwendungsbereichen

stehen Haut-, Schleimhaut- und

Wundantiseptika zur Verfügung. Thema

dieser Arbeit ist die Wundantiseptik,

die hierbei zum Einsatz kommenden

Antiseptika sowie deren Anwendungsproblematik.

Denn auch wenn heute

weniger aggressive Antiseptika verfügbar

sind, ist deren Anwendung auf

Wundflächen immer noch mit bestimmten

Risiken belastet, die die Wundheilung

erheblich stören können. Eine

sachgerecht durchgeführte Antiseptik

setzt in diesem Sinne einige grundlegende

Kenntnisse voraus.


DIE WUNDINFEKTION –

ERKENNEN UND BEHANDELN

Das Infektionsmanagement in der

Praxis scheint von zwei grundsätzlichen

Problemen geprägt zu sein: Zum

einen werden aus Angst vor Infektionen

antiseptische Substanzen und auch

Antibiotika unkritisch lokal appliziert,

zum anderen werden Infektionen nicht

selten zu spät erkannt.

Wunden sind niemals steril. Dies bedeutet

jedoch nicht, dass sie infiziert

sind. Bei jeder Erörterung einer bakteriellen

Präsenz muss klar zwischen Kontamination

und Infektion unterschieden

werden.

Kontamination bedeutet das bloße

Vorhandensein von Bakterien auf der

Wunde, ohne dass diese sich vermehren.

Zu einer klinischen Infektion

kommt es erst, wenn Bakterien tiefer in

die Wunde und das umgebende Gewebe

eindringen, sich vermehren und

durch ihre Toxine Entzündungsreaktionen

hervorrufen. Diese sind durch die

klassischen Merkmale Rötung, Schwellung

(Ödembildung), Überwärmung,

Schmerz und Funktionsbeeinträchtigungen

gekennzeichnet. Charakteristisch

sind außerdem vermehrte Sekretion

und je nach vorherrschendem

Erregertyp eine mitunter starke Geruchsentwicklung,

z. B. süßlich riechend

bei Pseudomonas- oder fäkulent

riechend bei E. coli-Infektionen.

Messungen an standardisierten Proben

haben nachgewiesen, dass 10 4

pyogene Streptokokken pro mm 3 bzw.

10 5 -10 6 Staphylococcie aurei pro mm 3

vorhanden sein müssen, um eine

Wundinfektion zu erzeugen. Eine Zahl

von 10 5 Keimen pro mm 3 Gewebe kann

somit als Richtschnur für eine therapiebedürftige

Infektion gelten (Niedner,

1993).

Bei der Anfertigung des Wundabstriches

ist die richtige Technik für das zuverlässige

Ergebnis entscheidend. Die

Abstriche sind aus der Tiefe der Wunde

und von den Wundrändern zu entnehmen,

da sich die Infektionserreger

an dieser Stelle konzentrieren.

Für die Beurteilung der Infektionsgefährdung

als Basis für das weitere

Vorgehen sind darüber hinaus folgende

Kriterien von entscheidender Bedeutung:

Wundentstehung, Ausmaß der Verschmutzung

und Zustand der Wunde: So

sind z. B. alle Wunden, die durch äußere

Gewalteinwirkung entstanden sind,

1 2 3

4 5

wie z. B. Stich-, Quetsch- und Pfählungswunden,

generell als infiziert einzustufen,

da mit dem die Verletzung

verursachenden Gegenstand immer

Keime in die Wunde gelangen. Das

Gleiche gilt für Bisswunden, da mit

dem Speichel von Tier und Mensch zumeist

sehr virulente Keime übertragen

werden. Des Weiteren stellt alles nekrotische

Gewebe – egal welcher Ursache

– einen idealen Nährboden für Bakterien

dar.

Durchblutungssituation der Wunde: Die

für die lokale Abwehr und Antikörperbildung

wichtigen Zellen sowie der zur

Phagozytose benötigte Sauerstoff können

nur bei ausreichender Perfusion in

das Wundgebiet gebracht werden,

ebenso ggf. systemisch verabreichte

Antibiotika.

Lokalisation der Wunde: Die einzelnen

Körperregionen weisen sowohl eine

unterschiedliche Durchblutung als auch

eine unterschiedlich hohe Keimbelastung

auf, so z. B. sind Wunden im Analbereich

wie Dekubiti oder Fisteln stark

durch Sekundärinfektionen gefährdet.

Alter der Wunde: Grundsätzlich ist die

frische Wunde in hohem Maße infektionsgefährdet.

Mit zunehmender Organisation

der körpereigenen Immunabwehr

verringert sich die Infektionsgefährdung,

sodass eine Wunde mit gut

vaskularisiertem Granulationsgewebe

TITELTHEMA

Typische Erreger für

Wundinfektionen

Abb. 1:

Escherichia coli

Abb. 2:

Stapyhlococcus aureus

Abb. 3:

Staphylococcus

epidermidis

Abb. 4:

Pseudomonas aeruginosa

Abb. 5:

Candida albicans

den Erregern bereits erheblichen Widerstand

entgegensetzen kann. Auch

ältere chronische Wunden zeigen erfahrungsgemäß

eine eher geringe Infektanfälligkeit.

Allgemeinzustand und Immunitätslage

des Patienten: Wie schnell sich in Abhängigkeit

vom Wundzustand die körpereigenen

Abwehrmechanismen organisieren

können, ist wiederum abhängig

vom allgemeinen Immunstatus

des betroffenen Organismus. Ein bereits

geschwächtes Immunsystem, ein

reduzierter Allgemeinzustand, Stoffwechselerkrankungen,

maligne Tumoren,

hohes Alter, Mangelernährung

usw. haben immer auch negative Auswirkungen

auf die Immunantwort.

Ziel der Behandlung einer Wundinfektion

ist, die Anzahl der Bakterien so

stark zu vermindern, dass zwischen

Immunabwehr und Keimen wieder ein

Gleichgewicht hergestellt wird bzw.

dass sich Keime erst gar nicht vermehren

und die Kontamination in

eine Infektion übergeht. Die wichtigsten

Maßnahmen hierzu sind:

� wundsituationsabhängig ein ausreichendes

Débridement bzw. eine

chirurgische Wundrevision zur Entfernung

von Nekrosen, Belägen, zerstörter

Strukturen, eingedrungener

Fremdkörper usw. sowie die Sicherung/Wiederherstellung

einer best-

HARTMANN WundForum 2/2001

11


TITELTHEMA

möglichen Perfusion im Wundgebiet

(Anmerkung: Diese Maßnahmen

können auch nicht durch die perfekteste

Wundantiseptik ersetzt werden),

� eine lokale, antiseptische Wundbehandlung,

� eine sachgerechte Verbandbehandlung

im Sinne der fortführenden

Wundreinigung und als Schutz vor

Sekundärinfektionen sowie

� eventuell eine systemische Antibiotikagabe

nach vorheriger Keim- und

Resistenzbestimmung.

Eine Behandlung mit lokalen Antibiotika

ist hingegen strikt abzulehnen. Die

Gründe hierfür liegen in der Selektion

resistenter Keime, einer Sensibilisierung

des Patienten und dadurch dem

Verlust eines potenziellen Antibiotikums

für die systemische Therapie sowie

in der Gefahr der Superinfektion mit

Pilzen.

Beachtenswert ist auch die Tatsache,

dass die Abtötung der Bakterien

durch die Antibiotika in der Regel eine

aktive Stoffwechselleistung der Bakterien

voraussetzt und damit eigentlich ein

passiver Wirkungsmechanismus vorliegt,

während die Antiseptika relativ

unabhängig von der Stoffwechseloder

Zellteilungsaktivität schnell einwirken

und damit einen aktiven Wirkungsmechanismus

darstellen.

Fällt die Entscheidung zur Wundantiseptik,

z. B. aus prophylaktischen

Gründen im Rahmen der Primärversorgung

verschmutzter kontaminierter

Wunden oder aus therapeutischen

Gründen bei klinisch manifester Infektion,

gilt es in jedem Fall, das am besten

geeignetste Wundantiseptikum

auszuwählen. Folgende Grundanforderungen

sollten dabei durch das Präparat

erfüllt sein:

� sichere keimabtötende (mikrobiozide)

bzw. inaktivierende Wirksamkeit

gegen ein breites Spektrum an Mikroorganismen,

� kein Eiweißfehler, d. h. kein Wirkungsverlust

des Antiseptikums unter

Belastung mit Eiweißen (da das

Antiseptikum bei der offenen Wundbehandlung

immer in Kontakt mit Eiweißen,

z. B. in Blut und Wundsekret,

steht, ist diesem Punkt besondere

Aufmerksamkeit zu schenken),

� schneller Wirkungseintritt,

� keine mikrobielle Resistenzentwicklung

oder Wirkungslücken,

� keine Schmerzen verursachend,

12 HARTMANN WundForum 2/2001

� bestmögliche Zell- und Gewebeverträglichkeit,

toxikologische Unbedenklichkeit

und

� einfache Anwendung und Aufbewahrung.

Eine risikominimierte Anwendung von

Antibiotika auf offenen Wundflächen

setzt also immer zuerst voraus, dass

der Anwender über die speziellen Eigenschaften

der gewählten Substanz

und insbesondere deren Auswirkungen

auf die immunologisch aktiven Zellen

gründlich informiert ist (Tab. 1).

Im Allgemeinen gilt, dass sich die

Behandlung mit Antiseptika so kurz wie

möglich gestalten sollte. Antiseptika

sind abzusetzen, sobald die klinischen

Zeichen der Infektion abklingen (z. B.

nachlassende Sekretion und Schwellung).

Der Behandlungsfortschritt bzw.

-erfolg ist täglich sorgfältig zu bewerten

und ggf. durch eine mikrobiologische

Diagnostik nachzuweisen.

Nicht selten ist in der Praxis zu beobachten,

dass die antiseptische Behandlung

vor allem bei chronischen

Wunden ohne Berücksichtigung etwaiger

Therapieerfolge über Wochen und

Monate unkritisch fortgesetzt wird.

Während im Stadium der Infektion die

Störungen der sensiblen Wundheilungsvorgänge

durch die relativ zelltoxischen

Antiseptika zu vernachlässigen

sind, da sie durch die Bakterien

bereits massiv gestört sind, birgt

der Langzeitgebrauch ein erhebliches

Schädigungspozential in sich. Die unerwünschten

Wirkungen der Substanzen

verstärken die schlechte Heilungstendenz

chronischer Wunden signifikant,

können aber auch Kontaktallergien

und Resistenzentwicklungen auslösen.

Hinzu kommt, dass die Langzeitanwendung

von Antiseptika oft als eine

ausreichende und sichere Wundbehandlungsmethode

eingeschätzt wird,

sodass nichts unternommen wird, die

eigentlichen Ursachen der schlechten

Wundheilung zu diagnostizieren und zu

behandeln.

FÜR DIE WUNDBEHANDLUNG (BEDINGT)

GEEIGNETE ANTISEPTIKA

Alkohole

Die einzigen Antiseptika, die zuverlässig

wirken und bei denen auch in

absehbarer Zeit nicht mit einem Wirkungsverlust

oder einer Resistenzbildung

zu rechnen ist, sind die alkoholischen

Desinfektionspräparate (Etha-

nol, Propanole). Ein weiterer großer Vorteil

ist ihr schneller Wirkungseintritt (30

Sekunden). Problematisch sind aber

das starke Brennen beim Einwirken auf

die Wundfläche sowie die Wundheilungshemmung

bei längerer Anwendung,

sodass sie zur Wundantiseptik

nur im Ausnahmefall in Betracht kommen.

Ihre Anwendung bleibt in der

Regel auf die intakte Haut und anästhesierte

Wunden beschränkt.

Chlorhaltige Antiseptika

Chlorhaltige Antiseptika, wie z. B.

das Chloramin T (Tosylchloramid) lassen

eine Resistenzentwicklung nicht

erwarten und können so eine sichere

Desinfektion des Wundgebietes erreichen.

Die Wirkung beruht auf einer

Dissoziation von Chlor in Wasser zu

Salzsäure und unterchloriger Säure

(Gottardi, 1992). Diese hypochlorige

Säure hat nun das Bestreben, atomaren

Sauerstoff abzugeben, der als

„naszierender Sauerstoff” bezeichnet

wird, der organisches Material sofort

oxidiert und deshalb bakterizid wirkt.

Der Vorteil dieses Antiseptikums ist,

dass es das Chlor wesentlich langsamer

abgibt als z. B. Chlorkalk oder

Chlorgas, welches zur Trinkwasserdesinfektion

eingesetzt wird. Dadurch

greift es das infizierte Gewebe und die

intakte Haut kaum an, wie experimentell

gezeigt werden konnte (Niedner,

1993; Effenberger, 1988).

Die Konzentration beträgt in der

Wundbehandlung für das Chloramin T

0,2%. Ein weiterer Vorteil von Chloramin

T ist die geringe Hemmung der

Granulationsgewebsbildung (Niedner,

1993) sowie die Tatsache, dass es gerade

bei sehr geruchsintensiven Wunden

für eine deutliche Verbesserung

der olfaktorischen Belastung sorgt und

damit eine Erhöhung des Komforts für

Patient und Personal ermöglicht.

Octenisept

Das Antiseptikum Octenisept wirkt

als kationenaktive Substanz an der

Zellmembran und führt damit zur Zerstörung

der Zellfunktion. Es besteht

zum einen aus Octenidin in 0,1%iger

Konzentration und 2%igem Phenoxyethanol.

Der Wirkungseintritt erfolgt

in ca. 1 Minute. Resistenzen sind bisher

nicht beschrieben, obwohl bekannt

ist, dass die Antiseptika-Resistenz bei

kationenaktiven Substanzen über ein

Gen (qac-A) erfolgt. Auch qac-A-tra-


AUSGEWÄHLTE CHARAKTERISTIKA VON ANTISEPTIKA (TAB. 1)

Resistenzen Eiweißfehler Vorteil Nachteil

Akridine keine beschrieben negativ gute Penetration, potenziell mutagen

preisgünstig

Alkohole keine negativ schneller Wirkungseintritt starkes Brennen bei Applikation

Chloramin T keine positiv gut verträglich, preisgüns- Eiweißfehler

tig, Geruchsverbesserung

Polyhexanid keine negativ beste Gewebeverträglichkeit Preis, Herstellung, Lagerung

Mercuchrom Staphylokokken positiv adstringierend enthält Quecksilber

PVP-Jod (10%) Staph., Pseudom. positiv preisgünstig Jodresorption, Resistenzen

TITELTHEMA

Taurolin keine negativ Steigerung der Bakterizidie lange Einwirkzeit, verlängerte Sekretion

in Blut, Serum und Eiter bei Kollagen als Trägersubstanz

Octenisept keine negativ gut verträglich, einfache noch wenig Erfahrungen bei

Lagerung, farblos, preisgünstig Kleinkindern und Säuglingen

gende MRSA-Stämme waren hoch

sensibel auf Octenisept. Der Eiweißfehler

besteht auch bei diesem Antiseptikum,

allerdings liegen hier noch keine

genauen Literaturangaben vor. Eine

Absorption von Octenidin bei lokaler

Anwendung konnte nicht nachgewiesen

werden, während das Phenoxyethanol

sehr gut schon über die intakte

Haut aufgenommen wird, zu

Phenoxyessigsäure oxidiert wird und

anschließend renal ausgeschieden

wird.

Entwickelt wurde das Octenisept

ursprünglich als Schleimhautantiseptikum,

wo es sich durch sehr gute Verträglichkeit

und Wirksamkeit insbesondere

in der Gynäkologie und Urologie

auszeichnete (Enzelsberger et al.,

1995). Für die Wundbehandlung ist es

seit 1995 ausdrücklich zugelassen,

weshalb langfristige Erfahrungswerte

noch nicht zur Verfügung stehen. Unter

Kosten-Wirksamkeits-Aspekten ist es

als Mittel der Wahl bei der Schleimhautantisepsis

anzusehen. Es ist zur Eradikation

von MRSA-Wundinfektionen

oder -kontaminationen sehr geeignet.

Lavasept

Das Lavasept besteht aus einem

Biguanid (Polihexanid) als eigentlichem

Desinfektionsmittel und einem

Zusatz von Polyethylenglykol zur

Reduktion der Oberflächenspannung.

Die gebrauchsfertige Lösung hat einen

0,2%igen Gehalt in Ringerlösung.

Dieses Antiseptikum besticht durch

das Fehlen von Substanzen, die heute

einer kritischen Betrachtung unterliegen,

wie z. B. Jod, Schwermetalle, PVP

und Aldehyde. Die hervorragende Gewebeverträglichkeit

wurde tierexperimentell

eindrucksvoll dargelegt. Sogar

an Zellkulturen von Fibroblasten fand

sich nur eine geringe Wachstumsverlangsamung

im Vergleich zu Ringerlösung

(Kallenberger et al., 1991). Infolge

des großen Biguanidmoleküls konnte

eine toxische Anreicherung durch

Resorption ausgeschlossen werden.

Die erfolgreiche Anwendung wurde

vor allem in der Schweiz dokumentiert

(Roth et al., 1990; Pfister und Ochsner,

1993; Wagner, 1995). Resistenzen gegen

die wichtigsten Keime fanden sich

bislang nicht. Es ist hervorragend geeignet

bei häufigen und kontinuierlichen

Spülbehandlungen aufgrund

seiner geringen Toxizität und der fehlenden

Resorption durch die Wundoberfläche.

Es eignet sich ebenfalls

sehr gut zur Dekontamination bei

MRSA-Besiedelung, aber auch zur

Eradikation aus dem Nasen-Rachen-

Raum, weshalb es bei uns auch hier

vermehrt zum Einsatz kommt, da zunehmend

über Resistenzen gegenüber

Mupirocin berichtet wird. Nachteilig ist,

dass es selten zu anaphylaktischen

Reaktionen bei lokaler Anwendung

kommen kann (Olivieri et al., 1998).

Taurolidin

Das Chemotherapeutikum Taurolodin

benötigt eine lange Wirkungszeit zur

Entfaltung seiner desinfizierenden Wirkung

(mindestens 30 Minuten). Ein gro-

ßer Vorteil des Taurolidin ist jedoch das

Fehlen eines Eiweißfehlers. Es entfaltet

vielmehr erst durch die Anwesenheit

von Proteinen seine Wirkung. Die bakterizide

Wirkung steigt um das

4-8-Fache in Anwesenheit von Blut,

Serum, Nekrosen und Eiter (Blenkharn,

1990). Resistenzen wurden bisher

nicht beschrieben. Auch führt Taurolidin

in einer Konzentration bis zu 2%

nicht zu einer Schädigung an Fibroblastenkulturen

(Zimmermann und

Preac-Mursic, 1992). Das Taurolidin

steht entweder als Verbund mit Kollagen,

in einem Gel (Taurolin-Gel) oder in

flüssiger Form zur Verfügung (Taurolin).

Es liegen sehr gute Erfahrungen

beim Einsatz von Spülbehandlungen

(Pleuraempyem, Peritonitis) vor, bei denen

der langen Einwirkzeit Rechnung

getragen wird (Staubach und Bruch,

1993; Billing et al., 1992; Bieselt, 1997).

Akridinderivate

Die Akridinderivate Chinosol und

Rivanol in 0,1%iger Konzentration

haben ein breites Wirkspektrum auf

Bakterien und Pilze und gehören zu

den ältesten noch heute eingesetzten

Antiseptika. Die Anwendung erfolgt in

Form eines feuchten Umschlages.

Diese Umschläge kühlen Haut und

Wunde über das Einwirken der Verdunstungskälte

und empfehlen sich

dadurch besonders für die stark infizierte,

sezernierende Wundphase.

Die lokale Anwendung als alleiniger

Umschlag ohne offene Wundfläche,

wie z. B. beim Erysipel oder bei ober-

HARTMANN WundForum 2/2001

13


TITELTHEMA

GÜNSTIGE UND UNGÜNSTIGE KOMBINATIONEN

BAKTERIEN/ANTISEPTIKUM (TAB. 2)

Alkohol Rivanol Chlora- Lava- Octeni- PVP-Jod Mercumin

T sept sept (10%) chrom

MSSA + + – –

MRSA + + + – –

Staph. epi. + + + + – –

Streptok. + +

Pseudom. + + +

E. coli + + +

flächlichen Hautinfektionen, ist nicht

empfehlenswert. Zum einen ist eine

Penetration des Arzneistoffes in ausreichender

Konzentration zum Infektionsherd

nicht nachgewiesen und

zum anderen erfordern solche Erkrankungen

meist eine systemische Antibiose,

die die eigentliche Therapie darstellt.

Weitere Probleme stellen die kurze

Haltbarkeit der angesetzten Lösungen

von ca. 10 Tagen und die Verfärbung

der Klinikwäsche dar, die bei Anwendung

von anderen kühlenden Substanzen

nicht anfallen. Für den unterstützenden

Effekt der lokalen Kühlung

eignet sich z. B. essigsaure Tonerde

sehr gut.

Zu beachten ist, dass Chinosol nicht

zur Behandlung von Wunden, sondern

nur auf intakter Haut zugelassen ist.

Die Substanz führt zur Entfettung und

Entquellung und damit zur Austrocknung

von Haut und Wundoberfläche,

weshalb sie aber gerade gegen den

Feuchtkeim Pseudomonas geeignet

ist. Resistenzen sind bisher bei dieser

Anwendungsform nicht beschrieben

worden.

Das Chinosol wird im Gegensatz

zum Rivanol häufiger in der Dermatologie

angewandt, da es eine deutlich

niedrigere Sensibilisierungsrate aufweist.

Nachteilig ist, dass beide Wirkstoffe

ein mutagenes Potenzial besitzen

und deshalb in der Schwangerschaft

nicht angewendet werden

dürfen. Vorteilhaft sind der günstige

Preis und die einfache Handhabung

und Lagerung. Prinzipiell sollte bei den

Akridinderivaten die Indikation streng

gestellt werden, getreu dem Motto: Weniger

ist mehr!

14 HARTMANN WundForum 2/2001

Mercuchrom

Der Einsatz von Mercuchrom wird in

der Literatur oft strikt abgelehnt, obwohl

es noch häufig eingesetzt wird.

Da ein gleichwertiger Ersatz nicht

in Sicht ist, werden selbst im Internet

„Hilferufe” gestartet mit der Frage nach

einem alternativen Antiseptikum mit

gleichwertiger adstringierender Wirkung.

Die wundheilungshemmende

und -störende Wirkung des Mercuchrom

werden in der Diskussion immer

wieder in den Vordergrund gestellt, obwohl

es auch positive Mitteilungen gibt

(Wilmanns, 1983).

Der Vorteil dieses Antiseptikums liegt

aber gerade in seiner stark adstringierenden

Wirkung. Es ist damit für mumifizierte

oder mumifizierende Wunden

bzw. Gewebeanteile geeignet, da

durch die starke Trocknung der Wundoberfläche

die Wundfläche „gegerbt“

wird. Dieser Effekt kann z. B. bei einer

Gangrän bei AVK oder bei Infektionen/

Kontaminationen mit dem Feuchtkeim

Pseudomonas erwünscht sein. Eine

übermäßige Resorption über die Haut

kann aufgrund des gerbenden Effektes

vernachlässigt werden.

PVP-Jod

Das häufig eingesetzte Polyvinylpyrrolidon-Jod

(PVP-Jod) zeichnet sich

durch seine fast unbegrenzte Anwendbarkeit

hinsichtlich der Galenik aus.

Es liegen sehr widersprüchliche Angaben

bezüglich seiner desinfizierenden

und wundheilungshemmenden Eigenschaften

vor (Hagedorn et al., 1995;

Kramer, 1994). Dies hat seinen Grund

in den unterschiedlich angewandten

Konzentrationen. Die meisten Präparate

liegen in einer Konzentration von

10% vor. Fest steht aber, dass PVP-Jod

in einer Konzentration von 10% einen

großen Eiweißfehler hat und nicht in der

Lage ist, die schützende Schleimkapsel

einiger Bakterien zu durchdringen.

Zudem sind Resistenzen gegenüber

den häufigsten Problemkeimen wie

Staph. aureus epidermidis und gerade

Pseudomonas aufgetreten (Römer et

al., 1987; Sasatsu et al., 1994b).

Eine sichere Antisepsis mit 10%iger

PVP-Jod-Lösung ist aufgrund des Eiweißfehlers

und der nötigen langen

Einwirkzeit demzufolge fraglich (Grün

1982). Der Wirkungsverlust von

10%iger PVP-Jod-Lösung tritt auch bei

Anwendung an einer Wundfläche zutage,

wenn diese vorher mit einer Fettgaze

behandelt wurde. In diesem Fall

perlt die Lösung dann einfach auf der

Wundfläche ab, es sei denn, das Fett

wird mit einer alkoholischen Lösung

entfernt.

Die minimale Einwirkzeit zur Abtötung

von Mikroorganismen beträgt

5 Minuten, es kommt aber dann zu

einer Hemmung der Granulationsgewebsbildung

um ca. 50-60% (Kallenberger

et al., 1991; Kramer et al., 1993).

Auch der Einsatz handelsüblicher

Salben, die einen PVP-Jod-Gehalt von

10% besitzen, ist sehr fraglich. Es wird

zwar noch häufig durchgeführt, hat

aber unter der Maxime der modernen

Wundbehandlung kaum noch einen

Platz. Entweder ist eine Wunde infiziert

– und dann sind andere Antiseptika

indiziert – oder sie ist lediglich kontaminiert

– dann braucht man auch kein

Antiseptikum. Ein prophylaktischer Einsatz

von jodhaltigen Präparaten ist

nicht indiziert. Kontraindiziert ist die

Anwendung auch bei Kleinkindern und

Schwangeren. Der Einsatz in der

Wundbehandlung muss deshalb überlegt

vorgenommen werden.

FÜR DIE WUNDBEHANDLUNG

UNGEEIGNETE ANTISEPTIKA

Der Einsatz von Wasserstoffperoxid

in einer 3%igen Konzentration ist ebenfalls

sehr gebräuchlich. Es ist durch die

typische Schaumbildung gekennzeichnet,

die durch die Freisetzung atomaren

Sauerstoffes hervorgerufen wird,

der durch die Reaktion insbesondere

mit der Katalase von eiternden Wunden

entsteht. Das Aufschäumen bedeutet

aber auch die sofortige Inaktivierung

des Wasserstoffperoxids. Eine

desinfizierende Wirkung bei alleinigem


Einsatz ist auf Wundflächen durch die

schnelle Inaktivierung deshalb nicht

gegeben. Es ist lediglich zur Blutstillung

(Einwirkzeit mind. 5 Minuten) bei

diffusen Blutungen und bei anaeroben

Infektionen (z. B. Gasbrand) indiziert.

Zu beachten ist außerdem seine starke

Aggressivität auf Fettgewebe mit nachfolgenden

Nekrosen sowie die Gasbildung

bei Anwendung zur Spülung

von Fisteln. Aufgrund der faktisch fehlenden

desinfizierenden Wirkung auf

Wundflächen ist der Einsatz als Antiseptikum

nicht nur fraglich, sondern

obsolet.

Das häufig eingesetzte Chlorhexidin

ist als lokales Wundantiseptikum nicht

geeignet (McLure und Gordon, 1992).

Es stellt eigentlich nur in Verbindung

mit einem Alkohol ein breit wirksames

Antiseptikum dar. Zu beachten gilt,

dass es zu einer deutlichen Wundheilungshemmung

kommt und zudem

sogar von einem anaphylaktischen

Schock bei topischer Anwendung berichtet

wurde (Harunki et al., 1992).

Es ist nicht in der Lage, den Biofilm

von Bakterien auf der Wundoberfläche

ausreichend zu bekämpfen, was mit

einem Wirkungsverlust verbunden ist

(Jacquelin et al., 1992). Die Abtötungszeit

für Staph. aureus beträgt 1,5 Minuten.

Bei Antiseptika resistenten Staph.

aureus wirkt Chlorhexidin überhaupt

nicht mehr, auch eine Konzentrationssteigerung

bringt keinen Erfolg (Sasatsu

et al., 1994a). Zu dem Nachteil,

dass es einen ausgeprägten Eiweißfehler

hat, metabolisiert es zu Parachloranilin,

welches als kanzerogen angesehen

werden muss. Eine Anwendung

von Chlorhexidin als alleinigem Wirkstoff

in der Wundbehandlung ist deshalb

heute als obsolet anzusehen.

PHASENGERECHTER EINSATZ VON

LOKALEN WUNDANTISEPTIKA

Wie bereits erwähnt, erfordert die

Behandlung der Wundinfektion primär

ein radikales Débridement aller Nekrosen

und Beläge. Häufig muss dies

unter Narkose operativ erfolgen, weshalb

ein phasengerechter Einsatz von

Antiseptika bei Wundinfektionen die

Einteilung in prä-, intra- und postoperativ

erlaubt (Bischoff et al., 1998).

In der präoperativen Phase sollten

Substanzen zum Einsatz kommen, die

entweder eine gute Penetration auch

durch die intakte Haut haben, oder

Substanzen, die über einen lokal küh-

lenden Effekt verfügen. Hierfür eignen

sich alkoholische Umschläge, die aber

nur auf intakter Haut eingesetzt werden

können, wie auch der kühlende Effekt

nur sehr kurz anhält und zu einer starken

Hautreaktion führen kann. Besser

geeignet sind hier Umschläge mit essigsaurer

Tonerde oder wässrige Rivanol-Umschläge

bei stark sezernierenden

Wunden mit Pseudomomas-Befall,

die ebenfalls sehr gut kühlen und auch

auf der Wundoberfläche keine Schmerzen

bereiten.

In der intraoperativen Phase, d. h.

bei anästhesierten Wundflächen sind

sämtliche handelsüblichen Desinfektionsmittel

auf alkoholischer Basis, wie

sie zur normalen Operationsvorbereitung

eingesetzt werden, indiziert. Sie

bestechen durch die kurze Einwirkzeit

und die fehlende Resistenzentwicklung.

Auch die Schleimkapseln einiger

Bakterien werden effektiv angegriffen,

wodurch in kurzer Zeit eine deutliche

Keimreduktion erfolgt. Durch die

schnelle Verflüchtigung des Alkohols

ist eine Schädigung der sensiblen

Wundheilungsvorgänge nicht anzunehmen.

MIN. EINWIRKZEIT AUSGE-

WÄHLTER ANTISEPTIKA (ABB. 1)

Rivanol

?

Alkohol

0,5 Minuten

Octenisept

0,5 Minuten

Chloramin T

1,5 Minuten

Lavasept

Mercuchrom

PVP-Jod 10%

2 Minuten

2 Minuten

5 Minuten

TITELTHEMA

In der postoperativen Phase ist ein

differenzierter Einsatz notwendig. Die

Applikation sollte schmerzfrei sein, die

Wundheilungsprozesse nur wenig beeinflussen

und auf den jeweiligen Keim

abgestimmt sein, der nun nach Erhalt

des Abstrichergebnisses bekannt ist.

Die Tabelle 2 gibt einen Überblick über

geeignete und ungeeignete Kombinationen

zwischen Keim und Antiseptikum

und erlaubt auch die Auswahl des

geeignetsten Antiseptikums zur Eradikation

von Problemkeimen.

Die Abbildung 1 veranschaulicht die

unterschiedlichen minimalen Einwirkzeiten

der Antiseptika, die gerade bei

Spülungen beachtet werden sollten.

Anzumerken bleibt, dass alle angewandten

Antiseptika an der Wundoberfläche

immer eine mehr oder weniger

ausgeprägte Nekrose setzen, dies

aber im Stadium der Wundinfektion vernachlässigt

werden kann. Unbestritten

ist, und daran wird sich in Zukunft auch

nichts ändern, dass die rechtzeitige Intervention

mit radikalem Débridement

aller Nekrosen und Beläge die wichtigste

Maßnahme zur Beherrschung

der Wundinfektion darstellt. Die lokale

Anwendung von Antiseptika kann das

notwendige Débridement nicht ersetzen,

sondern lediglich unterstützen.

Eine systemische Antibiose sollte in

diesen Fällen immer eingesetzt werden,

um eine Bakteriämie zu bekämpfen,

da die körpereigenen, wundnahen

Schutzmechanismen zusammengebrochen

sind.

Die Entwicklung der Antiseptika in

der Behandlung der Wundinfektion und

zur Eradikation von Problemkeimen ist

noch nicht abgeschlossen, sodass mit

Neuentwicklungen und Kombinationen

in den nächsten Jahren zu rechnen ist.

Dr. med. M. Bischoff

Dr. med. A. Beck

Hygiene-Beauftragte Ärzte der

Abteilung für Unfall-, Hand- und

Wiederherstellungschirurgie

der Universitätsklinik Ulm

Steinhövelstraße 9

89075 Ulm/Donau

Literaturliste im Internet unter

www.hartmann-online.com/shortcuts/

literatur.htm oder bei der Redaktion

HARTMANN WundForum 2/2001

15


FORSCHUNG

Bedeutung von Sauerstoff

in der Genese und Therapie

chronischer Wunden

J. Dissemond

Dermatologische Klinik und Poliklinik der Universität zu Essen

(Direktor: Prof. Dr. med. Manfred Goos)

EINLEITUNG

Seit mehreren Jahrzehnten kann wissenschaftlich

belegt werden, dass der

molekulare Sauerstoff eine essenzielle

Rolle in der Wundheilung spielt. Dennoch

existieren bislang kaum Ansätze,

die die Substitution von Sauerstoff oder

die Elimination der aus der Ischämie

oder Hypoxie resultierenden potenziell

destruktiven Intermediärprodukte

therapeutisch angehen. Dieser Übersichtsartikel

soll aufzeigen, welche

enorme Bedeutung dem molekularen

Sauerstoff durch die Freisetzung reaktiver

Sauerstoffspezies (ROS) in der

Genese insbesondere chronischer

Wunden zukommt und welche therapeutischen

Optionen aktuell verfügbar

sind, die direkt oder indirekt mit Sauerstoff

in Zusammenhang stehen.

SAUERSTOFF UND ORGANISMUS

Menschliches Leben ist nur durch

die Nutzung des atmosphärischen,

molekularen Sauerstoffs (O 2) als Elektronenakzeptor

im Rahmen energiereicher

Oxidationen und durch den

Schutz vor oxidativen Schäden möglich.

Der menschliche Organismus oxidiert

zur Entwicklung und Erhaltung

seiner biologischen Strukturen und

deren Funktionen in seinem Energiestoffwechsel

permanent Nährstoffe. In

Abwesenheit von Sauerstoff schalten

humane Zellen auf einen anaeroben

Metabolismus um, der weniger Energie

liefert und Zellfunktionen dementsprechend

lediglich über kürzere Zeitspannen

aufrechterhalten kann.

Die maximale chemische Sauerstoffbindungskapazität

des Blutes kann mit

Einbeziehung der Hüfner-Zahl errechnet

werden. Somit bindet 1 g Hämoglobin

maximal 1,34 ml Sauerstoff.

Bei einem Hämoglobingehalt von 15 g/

16 HARTMANN WundForum 2 /2001

dl Blut können also maximal 200 ml

Sauerstoff/Liter Blut gebunden werden.

Die Menge des im Blut bei normobaren

Druckverhältnissen physikalisch

gelösten Sauerstoffs ist mit 0,032% so

gering, dass ihr physiologisch keinerlei

Bedeutung zukommt. Die Sauerstoffsättigung

des Hämoglobins beträgt in

Arterien ca. 98%, in Venen ca. 73%,

sodass etwa 25% des an Hämoglobin

gebundenen Sauerstoffs im Laufe der

Passage der Endstrombahn verbraucht

wird.

Die Sauerstoffversorgung von Zellen

hängt von zahlreichen Faktoren ab.

Unter dem Begriff „Gewebe-Sauerstoffperfusion“

werden die Diffusionskapazität

des Gewebes für Sauerstoff,

der zelluläre Sauerstoffverbrauch und

die Aktivität des Lungen- bzw. Herz-

Kreislaufsystems zusammengefasst.

Die Bestimmung kann beispielsweise

durch direkte Messung im interstitiellen

Gewebe unter Verwendung

eines Tonometers invasiv erfolgen. Es

stehen jedoch auch indirekte nichtinvasive

Messungen unter Verwendung

von Sensoren, die transcutan, konjunctival

oder trans-serosal messen,

zur Verfügung.

Eine weitere indirekte Messmethode

stellt die Erfassung des pH-Wertes der

gastrointestinalen Mukosa dar, die auf

dem Prinzip beruht, dass eine lokale

Ischämie zur Entwicklung einer Azidose

führt. Die Abschätzung des Sauerstoffpartialdrucks

(pO 2) in Geweben

kann aber auch nach dem Fick’schen

Prinzip erfolgen, falls die Durchblutungsrate

des Gewebes, der arterielle

pO 2 und der Hämoglobingehalt des

Blutes bekannt sind. Zellen können

Sauerstoff kaum speichern, und im

Falle einer Unterbrechung der Mikrozirkulation

werden Zellfunktionen nur

kurzfristig durch Nutzung von Adenosintriphosphat

(ATP), Kreatinphosphat

oder anaerober Glykolyse aufrechterhalten.

Es entsteht eine metabolische,

nicht respiratorische Azidose durch

eine Erhöhung der Konzentration von

Lactat mit einem Absinken des intrazellulären

pH-Wertes.

SAUERSTOFF UND WUNDE

Wunden sind für den physiologischen

Ablauf der Wundheilung auf

eine ausreichende Perfusion und Versorgung

mit Sauerstoff angewiesen.

Als chronisch wird eine sekundär

heilende Wunde bezeichnet, die trotz

kausaler und sachgerechter lokaler

Therapie innerhalb von acht Wochen

keine Tendenz zur Heilung zeigt.

Chronische Wunden weisen im Zentrum

einen pO 2 von unter 20 mm Hg

auf, aber auch in akuten chirurgischen

Wunden wurde infolge von Gewebeund

Gefäßschädigung eine Hypoxie

beschrieben und Sauerstoffpartialdrücke

von 0 bis 30 mm Hg gemessen.

Es sind jedoch mindestens 35 mm Hg

Sauerstoffpartialdruck für reparative

Vorgänge der Wundheilung erforderlich,

damit die an der Wundheilung

beteiligten Zellen und Enzyme ihre

Funktion vollständig erfüllen können.

So ist beispielsweise für die Ausbildung

der maximalen Reaktionsgeschwingkeit

(Vmax) der Prolyl-Hydroxylase,

die essenziell für eine Teilreaktion

der Kollagensynthese ist, ein pO2

von 50 bis 100 mm Hg notwendig. Darüber

hinaus ist Sauerstoff notwendig,

um die Quervernetzung der Kollagenketten

zu gewährleisten, denn das

hierfür erforderliche Enzym, die Lysinhydroxylase,

benötigt molekularen

Sauerstoff als Substrat.

Voraussetzung für den physiologischen

und nicht verzögerten Ablauf

einer Wundheilung ist unter anderem

die Beseitigung klinisch relevanter

Wundinfektionen. Die Gewebshypoxie

beeinträchtigt aber auch die Funktion

von Leukozyten. Sowohl neutrophile

Granulozyten als auch Makrophagen

können neben der Fähigkeit zur Phagozytose

nach Stimulation reaktive

Sauerstoffspezies (ROS) als Mittel zur

Zelllyse sezernieren und somit zu

einem wesentlichen Bestandteil der

Infektabwehr beitragen. Insbesondere

anaerobe und fakultativ anaerobe Bakterien

werden nach Verminderung der

Infektabwehr weniger an ihrer Prolifera-


tion gehindert und können zu einer

Wundinfektion führen und den Ablauf

der Wundheilung zusätzlich behindern.

Im Unterschied zu einer Wundkontamination

spricht man von einem behandlungsbedürftigen

Wundinfekt, wenn

eine Keimzahl >10 5 /g Gewebe vorliegt.

HYPERBARE OXYGENIERUNG

Bei der hyperbaren Oxygenierung

(HBO) handelt es sich um ein ambulant

durchführbares Therapiekonzept, das

durch die kurzzeitige intermittierende

Erhöhung des Sauerstoffpartialdrucks

im Blut zur Wiederherstellung von physiologischen

Gewebssauerstoffwerten

in hypoxischen Arealen führen soll.

Gerade in den letzten Jahren hat sich

die HBO durch die Erweiterung des

Indikationsspektrums zu einer multidisziplinär

genutzten Behandlungsmethode

entwickelt. Nach Entwicklung der

HBO um 1920 wurde diese Methode

nahezu ausschließlich zur Therapie von

Dekompressionserkrankungen eingesetzt,

um 1960 erweiterte sich das Therapiespektrum

auf die Behandlung von

Gasbrand und andere foudroyant verlaufende

anaerobe Infektionen. Erst in

den letzten 10 Jahren zeigte sich die

Wirksamkeit auch in der Therapie chronischer

Wunden.

Die Therapie der HBO wird in

Deutschland überwiegend in großen

hyperbaren Druckkammern in speziellen

Zentren angeboten. Dort erfolgt die

Applikation von 100% reinem Sauerstoff

bei einem Umgebungsdruck von

1,5 bis 3 bar in einer Überdruckkammer.

Es kommt zu einem Anstieg des

physikalisch gelösten Sauerstoffs im

Blut von 0,032% auf bis zu 6 Vol.%.

Gleichzeitig steigt der Perfusionsdruck,

der für einen Anstieg des arteriovenösen

Gradienten auf > 2000 mbar verantwortlich

ist und somit einer Hypoxie

durch Steigerung des Sauerstofftransportes

und vermehrten Diffusion auf

kapillärer Ebene der Endstrombahn

entgegenwirkt. Es kommt entsprechend

dem Henry-Dalton-Gesetz zu

einer Verbesserung der druckabhängigen

Löslichkeit des Sauerstoffs im

Blut und somit zu einer Erhöhung der

Sauerstoffspannung im Gewebe, da

die Sauerstoffmenge, die in Lösung

geht, direkt proportional zu dem über

der Flüssigkeit herrschenden Partialdruck

des Sauerstoffs ist.

Als Wirkungen werden direkt bakterizide

Effekte auf Anaerobier und

Mehrpersonendruckkammer zur

hyperbaren Oxygen-Therapie.

In der Kammer herrscht ein Umgebungsdruck

von 1,5 bis 3 bar.

bakteriostatische Wirkungsweisen auf

Pseudomonas, E. coli oder Staphylokokken

beschrieben. Synergistische

Effekte von zeitgleich eingesetzten

Antibiotika, wie Cephalosporinen,

Sulfonamiden, Quinolonen und Aminoglykosiden

konnten beobachtet werden.

Darüber hinaus kommt es zu einer

Steigerung der Phagozytose durch

Makrophagen und Leukozyten, zu

einer Verbesserung der Mikrozirkulation,

zu einer Steigerung der Syntheserate

von Fibroblasten, Kollagensynthese

und Angioneogenese. Insbesondere

die Neovaskularisation benötigt

intermittierende pO 2-Spiegel von >30

bis 40 mm Hg. In Arealen ohne Hypoxie

kommt es während der HBO zu

einer Vasokonstriktion, die durch Abfall

des hydrostatischen Drucks innerhalb

der Kapillare zu einer Resorption interzelluärer

Ödeme führt. Schließlich

kommt es nach dem Diffusionsmodell

von Krogh-Erlang durch die HBO

zu einer Verlängerung der Diffusionsstrecke

für Sauerstoff. Das ist insofern

von entscheidender Bedeutung, da es

insbesondere bei chronischen Wunden

meist zu einer Abnahme der Kapillardichte

kommt.

Über die notwendige Anzahl der

Applikationen der HBO werden 10 bis

100 meist jedoch ca. 40 Sitzungen

beschrieben, die in Intervallen beispielsweise

einmal täglich, fünfmal

wöchentlich jeweils für 60 bis 90 Minuten

durchgeführt werden können.

In Europa finden überwiegend Mehrpersonenkammersysteme

mit 6 bis 24

Sitzplätzen Verwendung. Der notwendige

Überdruck kann mittels Pressluft

erzeugt werden, der Sauerstoff wird

über Masken oder Kopfzelte eingeatmet.

Aus Gründen des Brandschut-

FORSCHUNG

zes darf in hyperbaren Druckkammern

der Sauerstoffgehalt 23% nicht überschreiten.

Im Gegensatz hierzu werden

in den USA überwiegend Einzelplatzsysteme

eingesetzt, bei denen der

Patient keine Maske tragen muss,

sondern sich auf einer Trage liegend in

einer reinen Sauerstoffatmosphäre befindet.

Die Kosten betragen pro Person

und Sitzung bei Mehrpersonenkammersystemen

ca. 400 DM, bei Einzelplatzsystemen

ca. 750 DM.

Als Nebenwirkungen wurden bei

19% der Patienten leichte Druckausgleichsprobleme

ohne gesundheitliche

Beeinträchtigung beschrieben, 3% der

Patienten wiesen ein reversibles Barotrauma

des Ohres auf. Relative Kontraindikationen

für die Anwendung der

HBO stellen unter anderem Asthma

bronchiale, Pneumothorax, Epilepsie

oder Schwangerschaft dar.

Trotz der guten Resultate, die durch

die kosten- und zeitintensiven Therapie

mit HBO erzielt werden konnten, ist es

wichtig zu beachten, dass es sich bei

der HBO ausschließlich um eine adjuvante

Therapieform handelt, die weder

eine kausale Therapie noch eine

begleitende phasenadaptierte Lokaltherapie

der chronischen Wunden ersetzt.

Eine weitere neue Methode der

Therapie von lokaler Hypoxie stellt die

externe Applikation von sauerstoffbeladenem

Hämoglobin dar, die seit

wenigen Monaten in Deutschland kommerziell

erhältlich ist. Zu diesem innovativen

Verfahren liegen allerdings

bislang kaum Berichte über den tatsächlichen

Nutzen in der Behandlung

chronischer Wunden vor.

OXIDATIVER STRESS

Sowohl durch physiologische Vorgänge

als auch durch exogene Quellen

ist der Mensch ständig der Generierung

reaktiver Sauerstoffspezies

(ROS) ausgesetzt, die physiologische

Funktionen im Rahmen der Signaltransduktion

oder der Kontrolle über das

zelluläre Wachstum, aber ebenso

toxische Wirkungen mit mutagenen

DNS-Schädigungen, veränderter Genexpression

und Zelltod entfalten können.

Als ROS bezeichnet man alle Sauerstoffverbindungen,

die eine größere

Reaktivität als molekularer Sauerstoff

besitzen wie beispielsweise der Singulett-Sauerstoff

( 1 O2), das Superoxid-

HARTMANN WundForum 2/2001

17


FORSCHUNG

Generierung und Detoxifikation

reaktiver Sauerstoffspezies

durch enzymatische Antioxidantien

O2-• Superoxidanion

SOD Superoxiddismutase

H2O2 Wasserstoffperoxid

H2O Wasser

GPx Glutathionperoxidase

OH Hydroxylradikal

NO Stickstoffmonoxid

NOS

ONOO

Stickstoffmonoxidsynthase

- Peroxynitrit

anion (O 2 - ), das Wasserstoffperoxid

(H 2O 2) oder das Hydroxylradikal

(OH ).

Der menschliche Organismus verbraucht

täglich etwa 250 g Sauerstoff,

von dem 2 bis 5% in ROS umgewandelt

werden. Durch die Entstehung von

größeren Mengen ROS kann das

körpereigene antioxidative System

überfordert werden. Als Hinweis auf ein

verändertes Verhältnis zwischen ROS

und Antioxidantien können verschiedene

Parameter wie freie Radikale, Abbauprodukte

von Lipiden und DNA

oder der antioxidative Redoxstatus

gemessen werden. Es resultiert oxidativer

Stress, der definiert ist als ein Missverhältnis

zwischen dem Auftreten von

ROS und antioxidativen Schutzmaßnahmen.

Die Bedeutung von oxidativem Stress

in der Genese chronischer Wunden

beispielsweise durch Aufrechterhaltung

eines potenziell zytotoxischen

Wundmilieus ist bislang lediglich in Teilaspekten

untersucht und verstanden

worden. Eine chronische Wunde ist im

Gegensatz zu einer akuten Wunde von

dem perpetuierenden Ablauf der Entzündungsreaktion

mit einer fortwährenden

Aktivierung ROS generierender

Granulozyten und Makrophagen gekennzeichnet.

So konnte beispielsweise

in vitro in einem Kokulturmodell

für chronische Wunden ein direkter

kausaler Zusammenhang von der Freisetzung

von Superoxidanionen aus

aktivierten neutrophilen Granulozyten

zur Freisetzung der Kollagen abbauenden

Matrix-Metalloproteinase-1 (MMP-

1) aus dermalen humanen Fibroblasten

gezeigt werden.

Auf dem Boden einer chronischen

Wunde kann sich aber auch als weitere

Komplikation ein spinozelluläres Karzinom,

das so genannte Marjolin-Ulkus,

18 HARTMANN WundForum 2 /2001

NOS

NO + O2 -•

ONOO - H 2O 2

OH

SOD

FE 2+

FE 3+

Katalase

GPx

H 2O

entwickeln. Ein wesentlicher pathogenomischer

Faktor kann dabei oxidativer

Stress sein, da die Generierung von

ROS zu direkten oxidativen, mutagenen

Schäden an der DNA führen kann,

die im Zusammenhang mit der Entwicklung

maligner Tumoren gesehen

werden können. ROS werden daher als

komplette Karzinogene auf allen Stufen

der Tumorentstehung bezeichnet.

ENZYMATISCHE ANTIOXIDANTIEN

Aerobe Zellen sind mit einer Vielzahl

von primären und sekundären Schutzmechanismen

gegenüber oxidativen

Schäden ausgestattet. Antioxidative

Mechanismen der Haut stehen im

Dienste der Metabolisierung reaktiver

Sauerstoffspezies (ROS). Sie sollen

das für physiologische Funktionen essenzielle

Gleichgewicht zwischen prooxidativen

und antioxidativen Einflüssen

gewährleisten. Die Gruppe der für

den physiologischen Ablauf der Wundheilung

relevanten enzymatischen Antioxidantien

umfasst unter anderem

Superoxiddismutasen, Glutathionperoxidasen

sowie die Katalase.

Das Substrat der 1969 von McCord

und Fridovich entdeckten Superoxiddismutasen

(SOD) ist das Superoxidanion.

Die Superoxiddismutasen katalysieren

die Reaktion des Superoxidanions

(O 2 - ) zu Wassserstoffperoxid

(H 2O 2) und molekularem Sauerstoff

(O 2). In Eukaryonten existieren zwei

intrazelluläre Formen der Superoxiddismutasen.

Beide Formen stellen

Metall-Protein-Komplexe dar, die sich

durch das in ihrem Zentrum enthaltene

Metallatom, ihr Molekulargewicht und

die Lokalisation innerhalb der Zelle

unterscheiden. Hierzu zählen die Cu 2+ /

Zn 2+ -enthaltende dimere Cu/ZnSOD

und die Mn 2+ -enthaltende tetramere

MnSOD. Während die Cu/ZnSOD im

Zytosol und Kern lokalisiert ist, befindet

sich die MnSOD ausschließlich im Mitochondrium.

Zu den Glutathionperoxidasen zählen

unter anderem die klassische

(GPx)- und die membranassoziierte

Phospholipid-Hydroperoxid-Glutathion

peroxidase (PHGPx) sowie im weiterem

Sinne das komplexe Glutathion-abhängige

System mit der Glutathionreduktase

und der Glutathiontransferase.

Beide Glutathion-Peroxidasen gehören

zu der Familie der Selenoperoxidasen,

die in ihrem aktiven Zentrum die ungewöhnliche

Aminosäure Selenocystein

besitzen.

Das Substrat der Katalase ist das für

die Zelle in hohen Konzentrationen

toxische stabilste Intermediärprodukt

der ROS, das Wasserstoffperoxid, das

zu Wasser und Sauerstoff metabolisiert

werden kann. Die Katalase ist ein in

verschiedenen Isoformen vorkommendes,

überwiegend in Peroxisomen

lokalisiertes Enzym mit einem Häm als

prosthetische Gruppe. Ihre Affinität

zum Wasserstoffperoxid ist gegenüber

ihrer enzymatischen Kapazität vergleichsweise

gering. Auch wenn die

Katalase erst dann, wenn die Kapazität

der Glutathionperoxidasen zur Metabolisierung

des Wasserstoffperoxids

bei höheren oxidativen Belastungen

erschöpft ist, eine antioxidative Rolle

spielt, ist sie doch entscheidend für die

Überlebensfähigkeit von Zellen.

Die Generierung antioxidativer

Enzyme stellt ein durch endogene und

exogene Faktoren beeinflussbares

System dar. Die für humane dermale

Fibroblasten in vitro beschriebene

Adaptation verschiedener enzymatischer

Antioxidantien nach Durchführung

von repetitivem oxidativem Stress

konnte in ähnlicher Weise auch in vivo

beobachtet werden. So kommt es bei

haarlosen Mäusen nach wiederholter

UV-Bestrahlung über einen Zeitraum

von 6 Wochen zu einer koordinierten

Steigerung der Enzyme SOD und GPx.

Eine fehlerhafte oder ausbleibende

Induktion antioxidativer Enzyme begünstigt

die oxidative Schädigung

zellulärer Strukturen, die direkt oder

indirekt zur Entwicklung pathologischer

Veränderungen besonders der zellulären

Membranen und der mitochondrialen

oder nukleären DNA führen

können. Ein koordiniertes Zusammenwirken

verschiedener antioxidativer

Enzyme ist Voraussetzung für die


egelrechte Entgiftung reaktiver Sauerstoffspezies

und verhindert die

Akkumulation toxischer Intermediärprodukte.

Eine potenziell protektive Wirkung

kann bei Überexpression einzelner

antioxidativer Enzyme häufig aber

auch von Kombinationen mehrerer

antioxidativer Enzyme in transformierten

Zellen oder Organismen beobachtet

werden. So konnte beispielsweise

durch die kombinierte Überexpression

von Cu/Zn-SOD und Katalase die

Lebensspanne von Drosophila um

30% verlängert werden. Verminderte

Aktivitäten antioxidativer Enzyme sind

in vielen Tumoren und chronischen

Wunden gefunden worden.

Interessanterweise sind beim Menschen

die Gene antioxidativer Enzyme

chromosomal oft in unmittelbarer örtlicher

Nähe von Differenzierungsgenen

lokalisiert, sodass sie durch diese

topo-chemische Nachbarschaft in den

genregulatorischen Einflussbereich

von Promotor-, Enhancer- und/oder Silencer-Genen

kommen können. Multivalente

Induktoren der Genexpression

für antioxidative Enzyme können somit

eventuell einen Einfluss auf die Differenzierung

eines lebenden Systems

nehmen und umgekehrt.

NICHT-ENZYMATISCHE ANTIOXIDANTIEN

Nicht-enzymatische Antioxidantien

umfassen eine stetig wachsende

Anzahl unterschiedlichster Moleküle

und Verbindungen wie beispielsweise

die Vitamine A, E, C oder Carotinoide,

bioorganische Moleküle des menschlichen

Organismus wie Harnsäure,

Glutathion-Derivate oder Transferrin

und synthetische Radikalfänger wie

Butylhydroxytoluen (BHT), Dimethylsulfoxid

(DMSO) oder Enzym-Mimetika.

Im Gegensatz zu den enzymatischen

Antioxidantien werden nicht-enzymatische

Antioxidantien durch das

Abfangen von Radikalen immer auch

selbst radikalisch.

So konnte beispielsweise für den

physiologischen Hauptgegenspieler

der Lipidperoxidation, das fettlösliche

α-Tocopherol (Vitamin E), gezeigt

werden, dass radikalisch gewordenes

α-Tocopherol durch Ascorbinsäure

(Vitamin C) oder Glutathion wieder in

seinen ursprünglichen stabilen Zustand

überführt werden kann und erneut

als Antioxidans zur Verfügung

steht.

Eine der wenigen, in der Therapie

chronischer Wunden in vitro erfolgreich

eingesetzter, indirekt antioxidativ wirkender

Substanzen stellt der Eisen-

Chelator Desferrioxamin (DFO) dar.

Superoxidanionen (O 2 - ), die beispielsweise

in chronischen Wunden durch

aktivierte neutrophile Granulozyten freigesetzt

werden, können durch die

1930 erstmalig beschriebene Haber-

Weiss-Reaktion Fe 3+ zu Fe 2+ reduzieren.

Fe 2+ reagiert anschließend mit

Wasserstoffperoxid (H 2O 2) in der bereits

1894 von Fenton beschriebenen

Reaktion zum Hydroxylradikal (OH ),

dem reaktivsten aller ROS. Mit einer

Reichweite von 0,5 bis 1,8 nm und

einer Lebensdauer von 10 -9 Sekunden

reagiert das Hydroxylradikal ausschließlich

direkt am Ort seiner Entstehung.

O 2 - + Fe 3+ ➔ O2 + Fe 2+

(Haber-Weiss-Reaktion)

H 2O 2 + Fe 2+ ➔ OH + Fe 3+

(Fenton-Reaktion)

Das an eine Gaze gekoppelte DFO

ist nun in der Lage, Eisen effektiv zu

chelatieren und somit nachgeschaltete

potenziell zytotoxische Abläufe beispielsweise

im Rahmen der Lipidperoxidation

oder der Generierung von

Matrix-Metalloproteinase-1 zu unterbinden.

Nahrungsergänzungen beispielsweise

durch „functional drinks“ oder Nährstoffe

in Tablettenform haben zu einer

Metamorphose vom Lebensmittel zum

leistungssteigernden Therapeutikum

geführt. Hierfür wurde die Bezeichnung

Nutraceuticals geprägt, der die Begriffe

„nutrient“ und „pharmaceutical“

vereint. Zu den Bestandteilen dieser

Nutraceuticals zählen neben Elektrolyten

und Vitaminen auch zahlreiche

Antioxidantien und in enzymatischen

Antioxidantien enthaltene essenzielle

Spurenelemente. Es gibt sowohl Hinweise

auf die kurzfristige wie auch auf

die langfristige protektive Wirkung der

Ernährungsergänzung mit direkt oder

indirekt den antioxidativen Redoxstaus

unterstützenden Substanzen. Es existieren

jedoch zahlreiche individuelle

Unterschiede, mit einer Aktivitätsverminderung

von Antioxidantien und steigendem

zellulärem Gehalt an ROS mit

zunehmendem Lebensalter bei gleichzeitiger

Zunahme von DNA-Modifikationen,

die beispielsweise für die Seneszenz

und den verlangsamten Ablauf

der Wundheilung im fortgeschrittenen

FORSCHUNG

Lebensalter einen Zusammenhang mit

dem oxidativen Status vermuten lassen.

In diesem Zusammenhang könnte

auch eine Supplementierung von Antioxidantien

oder den in enzymatischen

Antioxidantien enthaltenen essenziellen

Spurenelementen sinnvoll sein. Aber

nur das fein abgestimmte Zusammenspiel

aller Antioxidantien garantiert

einen protektiven Effekt. Ansonsten

können auch prooxidative Effekte bis

hin zur Karzinogenese durch Substanzen

wie beispielsweise Vitamin C oder

β-Caroten und Vitamin A resultieren.

Bevor also verbindliche Empfehlungen

der nutritiven Substitution von Antioxidantien

ausgesprochen werden

können, sind sicherlich noch weitere

klinische Studien notwendig. Die gegenwärtige

Datenlage rechtfertigt die

Applikation von Vitaminen oder Spurenelementen

im Sinne einer Primäroder

Sekundärprävention für chronische

Wunden nicht.

FAZIT

Zusammenfassend kann festgehalten

werden, dass molekularem Sauerstoff

sowohl in der Genese als auch in

der Therapie chronischer Wunden eine

wesentliche Bedeutung zukommt. Obwohl

zahlreiche Daten für die entscheidende

Rolle von oxidativem Stress

in der Genese chronischer Wunden

vorliegen, existieren leider kaum therapeutische

Optionen, die bereits heute

einen sinnvollen praktischen Einsatz

von topisch oder systemisch eingesetzten

Antioxidantien in der Therapie

chronischer Wunden ermöglichen würden.

Demgegenüber hat sich die HBO

als relativ neuer Bestandteil in der Therapie

chronischer Wunden etablieren

können. Lediglich der noch sehr hohe

Kostenaufwand hat eine weitere Verbreitung

verhindert. Mit zunehmender

Akzeptanz der HBO als adjuvanter

Therapieoption sollte aber auch dieser

Kritikpunkt in Zukunft kein unüberwindliches

Problem darstellen.

Dr. med. J. Dissemond

Dermatologische Klinik und Poliklinik

der Universität zu Essen

Hufelandstraße 55

45147 Essen

Literaturliste im Internet unter

www.hartmann-online.com/shortcuts/

literatur.htm oder bei der Redaktion

HARTMANN WundForum 2/2001

19


KASUISTIK

TenderWet in der

klinischen Anwendung

M. Butcher 1) , P. Cooper 2) , D. Gray 2) , S. Stringfellow 2)

1) Derriford Hospital, Plymouth, England

2) Grampian University Hospital Trust, Aberdeen, Schottland

In der klinischen Anwendung zeigt

es sich immer wieder, dass sich mit

dem Wundkissen TenderWet eine

feuchte Wundbehandlung – insbesondere

zur Wundreinigung – einfach und

mit gutem Erfolg durchführen lässt.

FALL 1: THERAPIE EINES FREIEN

LI. UNTERARMLAPPENTRANSPLANTATS

MIT TENDERWET 24

Patient B. ist 28 Jahre alt und befand

sich ursprünglich im Jahre 1999 wegen

eines Rhabdomyosarkoms in Behandlung.

Wie die Untersuchung damals ergab,

erstreckte sich dieses auf den gesamten

vorderen Anteil des Unterkiefers;

die Geschwulst reichte von der

rechten zur linken hinteren Prämolarregion,

unter Einbeziehung der unteren

Unterkieferkante. Nach Tumorexzision

wurde der Defekt mit einer größeren

Knochenplatte gedeckt, wobei ein dem

Beckenkamm entnommenes Transplantat

benutzt wurde. Patient B. mach-

1a

1c

20 HARTMANN WundForum 2 /2001

te einen zufriedenstellenden, stetigen

Fortschritt und blieb symptomfrei.

Im Februar erhielt er eine adjuvante

Chemotherapie, die er gut vertrug.

Seine Behandlung endete im Juli 2000

mit dem Abschluss des 8. Zyklus.

Ursprünglich war eine Resektion mit

Rekonstruktion der linken Unterkieferhälfte

geplant. Als er sich im September

2000 der Operation unterzog, wurde

intraoperativ ein Wiederauftreten

des Tumors festgestellt.

Aufgrund dieses Rezidivs wurde

Patient B. daher wieder im Oktober

2000 zur Totalresektion der linken Unterkieferhälfte

aufgenommen. Ein linksseitiger

freier Unterarmlappen wurde

zur Wiederherstellung der Kinnregion

transplantiert .

Die Entnahmestelle

wurde mit einem Vollhautlappentransplantat

versorgt.

Die erste Nachuntersuchung erfolgte

am 21.11.00. Danach wurde der Patient

wieder ambulant untersucht. Hier-

1b

Fall 1, verschorftes

Unterarmlappentransplantat

Abb. 1a

Zustand am 28.11.2000, Beginn

der TenderWet-Behandlung.

Abb. 1b

5.12.2000, verminderter

Schorfbelag.

Abb. 1c

12.12.2000, fast vollständig

abgelöster Schorf.

bei wurde eine Weichteilinfektion festgestellt.

Der Patient klagte über erhebliche

Schmerzen in der Wunde und

dem die Wunde umgebenden Areal.

Das Wundbett war mit trockenem,

gelblichem Schorf bedeckt, der fest

anhaftete und nur schwer durch scharfes

Débridement zu beseitigen war.

Die Wunde wurde täglich mit amorphem

Hydrogel behandelt, um die

Hydratation des trockenen Schorfs zu

erleichtern und die Schmerzen zu lindern.

2. Nachuntersuchung am 28.11.00:

Bei dieser Nachuntersuchung (Abb.

1a) war die Wunde mit nassem, gelblichem

Schorf bedeckt, der dem Wundbett

fest anhaftete. Wir versuchten, den

Schorf mit TenderWet 24 abzulösen.

Diese täglich zu wechselnden Wundkissen

wurden zunächst sieben Tage

lang verwendet.

3. Nachuntersuchung am 05.12.00:

Nach sieben Tagen der Behandlung

mit TenderWet 24 wurde die Wunde in

der Ambulanz erneut untersucht (Abb.

1b). Sie wies Granulationsgewebe auf,

und der Schorfbelag war vermindert.

Auch wurde bemerkt, dass die Wunde

Anzeichen überschießender Granulation

aufwies. Wir beschlossen daher,

die Behandlung mit TenderWet 24 für

weitere sieben Tage fortzusetzen.

4. Nachuntersuchung am 12.12.00:

Die Wunde war frei von Schorf, doch

zeigte sie auch hier wieder Anzeichen

überschießender Granulation. Diese

wurde mit steroidhaltiger Creme behandelt.

Weitere monatliche Nachuntersuchungstermine

wurden vereinbart.

David G. Gray & Pam J. Cooper

Clinical Nurse Specialists

Department of Tissue Viability

Grampian Universitiy Hospital Trust

Aberdeen, Schottland

FALL 2: DEHISZENTE MEDIANE

ABDOMINALWUNDE

Herr C. L. ist ein aktiver 83-jähriger

Landwirt, der eine Schafszucht in der

Nähe von Dartmoor leitet. Mit Übelkeit,

Erbrechen und starken Leibschmerzen

wurde der Patient notfallmäßig im Krankenhaus

aufgenommen.

Die Untersuchung ergab eine erhöhte

Leukozytenzahl, Fieber von 40° C

sowie eine ausgeprägte abdominale

Abwehrspannung.


2a

2d

2b

2e

Da die weiterführende Untersuchung

den Verdacht auf eine Darmperforation

ergab, führten die Chirurgen eine

Laparotomie mit medianer Abdominalschnittführung

durch. Wie sich während

der Operation herausstellte, fand

sich bei Herrn C. L. ein geborstener,

gangränöser Appendix mit Kontamination

der Bauchhöhle, die zu einer Peritonitis

geführt hatte.

Herr C. L. ist generell ein recht fitter

Patient. Zehn Jahre vor seiner Aufnahme

unterzog er sich aufgrund bestehender

Osteoarthritis einer erfolgreichen

Hüftgelenksoperation. Er leidet

an Vorhofflimmern, das durch Digoxingabe

und den Gerinnungshemmer

Warfarin unter gute Kontrolle gebracht

ist.

Postoperativ schien sich Herr C. L.

gut zu erholen und begann frühzeitig

mit der Mobilisation. Das intravenöse

Breitbandspektrum-Antibiotikum wurde

postoperativ für drei weitere Tage gegeben;

sobald Darmgeräusche wieder

hörbar waren, wurden Flüssigkeiten

und feste Speisen erfolgreich wieder

eingeführt. Die Bauchwunde wurde

regelmäßig inspiziert, da diese entzündet

zu sein schien und ein tingierter,

seröser Ausfluss aus einem kleinen Bereich

im Wundzentrum austrat.

Danach war geplant, Herrn C. L. in

ein kleineres Landkrankenhaus in der

Nähe seines Wohnorts zu verlegen,

doch begann sich der Wundzustand

am achten postoperativen Tag, dem

2c

2f

Vortag seiner geplanten Verlegung,

dramatisch zu verschlechtern. Im mittleren

Abschnitt der OP-Wunde kam es

zur Nahtdehiszenz, und ein größeres

Volumen faulig riechenden Exsudats

mit Detritus entfloss der Wunde. Während

der nächsten 24 Stunden öffnete

sich die Wunde weiter, bis am 28.1.98

die Naht über die ganze Länge zusammenbrach;

dies führte zu einem 19 cm

langen und 8 cm breiten Defekt (Abb.

2a).

Herrn C. L.s Verlegung wurde aufgeschoben,

und das chirurgische Team

wandte sich an die Abteilung „Tissue

Viabilitiy Service“ mit der Bitte um klinische

Visite zur Beurteilung der Wunde

und Diskussion der therapeutischen

Möglichkeiten.

Eine dicke, dem Wundgrund fest anhaftende

und übel riechende Schicht

nekrotischen Materials erschwerte es,

die volle Tiefe der Wunde zu ermitteln,

doch schien diese bis hinab zur Rektusscheide

zu reichen. Das Exsudatvolumen

war mäßig bis groß und bestand

aus Eiter und verflüssigtem Gewebe.

Die periphere Gewebeentzündung

war minimal und erstreckte sich

auf ein Randgebiet von etwa 1 cm um

die Wundränder herum an jener Stelle,

an der die Wunde am weitesten klaffte.

Trotz der Wundgröße klagte Herr C. L.

über keine von der Wunde selbst herrührenden

Schmerzen, sondern eher

über ein generelles Unbehagen in der

Bauchregion.

KASUISTIK

Fall 2, dehiszente mediale

Abdominalwunde

Abb. 2a

Zustand der Wunde nach Dehiszenz.

Abb. 2b

28.1.98, Beginn der TenderWet-

Behandlung.

Abb. 2c

Sekundärverband mit sterilen

Mullkompressen und Fixiervlies.

Abb. 2d

Wundzustand zwei Tage nach

Behandlungsbeginn mit bereits

deutlicher Reduzierung der Beläge.

Abb. 2e

5.2.98, die Wunde ist nahezu sauber,

die Bildung von Granulationsgewebe

kommt voran.

Abb. 2f

Zustand der Wunde am 17.2.98

mit gesunder Granulation, von

den Wundrändern her beginnt die

Epithelisierung.

Mit dem Einverständnis der Chirurgen

wurden die restlichen Hautnähte

entfernt, da diese nicht länger die

Wundränder adaptierten und das

Wundmanagement zunehmend erschwerten.

Die zu ergreifenden Wundbehandlungsmaßnahmen

wurden wie

folgt festgelegt: Beseitigung des nekrotischen

Materials und Schorfs durch

ein Wunddébridement, Geruchsverminderung

und Stimulation der Granulation.

Die Wahl der in Frage kommenden

Produkte zur Wundbehandlung war in

diesem Fall eingeschränkt. Enzymatische

Präparate wurden zur Beschleunigung

des Wunddébridements erwogen,

diese waren jedoch aufgrund der

bestehenden gerinnungshemmenden

Therapie des Patienten kontraindiziert.

Zwar hätten amorphe Hydrogele das

für die Autolyse erforderliche feuchte

Mikroklima schaffen können, doch hätten

die großen Exsudatmengen und die

auf das Gel einwirkende Gravität zweifellos

Probleme verursacht. Exsudat

und Gel wären zum Wundgrund hin

gewandert, hätten zu Mazeration sowie

Undichtigkeit des Verbandes geführt,

während der obere Wundabschnitt

zum Austrocknen und daher zur Behinderung

der Wundheilung tendiert hätte.

Auch wurde die Anwendung von Alginatverbänden

in Betracht gezogen,

doch fürchteten wir, dass die Exsudatbildung

hier zu stark war, um diesen

Verband kosteneffektiv zu machen.

HARTMANN WundForum 2 /2001

21


KASUISTIK

Wir fanden, dass die Wunde geeignet

für die Behandlung mit TenderWet-

Wundkissen sein könnte. Diese Entscheidung

wurde mit dem Patienten

und dem chirurgischen Team getroffen

und die Zustimmung zur Behandlung

gegeben.

Behandlung mit TenderWet

Die Behandlung wurde mit drei

10 cm x 10 cm großen Wundkissen begonnen,

die mit einem Gesamtvolumen

Ringerlösung von 180 ml aktiviert wurden.

Die Verbände wurden alle zwölf

Stunden gewechselt. Die TenderWet-

Wundkissen wurden durch zwei sterile

Kompressen fixiert, um etwaiges überschüssiges

Exsudat zu absorbieren;

das ganze Areal wurde schließlich mit

einem formadaptiven Fixiervlies abgedeckt

(Abb. 2b/c).

Die Wunde wurde am 30.1.98, also

zwei Tage nach Beginn des Einsatzes

der TenderWet-Wundkissen, erneut untersucht.

Es wurde beobachtet, dass

es zu einer beträchtlichen Verringerung

der Dicke des Schorfbelags im

Wundbett gekommen war; das eingangs

beobachtete Volumen hatte sich

um etwa 50% verringert. Granulationsgewebe

war jetzt in einigen Bereichen

der Wunde deutlich sichtbar, und das

Exsudatniveau hatte stark abgenommen.

Obwohl der störende Geruch

noch immer merklich vorhanden war,

fiel dieser nur beim Abnehmen des Verbandes

auf und war nun deutlich weniger

belästigend (Abb. 2d).

Der Behandlungsplan blieb unverändert.

Am 5.2.98 konnte nur eine isolierte,

dünne Detritusschicht im Wundbett

beobachtet werden. Granulationsgewebe

ist hier innerhalb der ganzen

Wunde deutlich sichtbar, und das

Exsudatniveau ist zurückgegangen

(Abb. 2e).

Am 17.2.98 wurden keinerlei Anzeichen

von zersetztem Gewebe in der

Wunde gefunden. Das gesamte Wundbett

ist hier von gesundem Granulationsgewebe

bedeckt. Die Wundränder

haben sich stabilisiert und weisen Anzeichen

aktiver epidermaler Wanderung

auf (Abb. 2f).

In diesem Stadium wurde die Wundpflegestrategie

auf Hydrosorb umgestellt.

Dieser Gelverband war dazu

imstande, das nun geringere Exsudatvolumen

aufzunehmen sowie das notwendige,

feuchte Mikroklima aufrechtzuerhalten

und damit die weitere Gra-

22 HARTMANN WundForum 2 /2001

nulation und Reepithelisierung zu fördern.

Bald nach dem Zeitpunkt des Entstehens

von Abb. 2f wurde Herrn C. L.

unter Lokalanästhesie ein Spalthauttransplantat

von seinem Oberschenkel

entnommen. Dieses wurde im Sinne

eines verzögerten Verfahrens auf das

Wundbett transplantiert. Die Prozedur

war zu 100% erfolgreich, das Transplantat

wuchs vollständig an.

ZUSAMMENFASSUNG

Während der Behandlung der

Bauchwunde bewertete das Pflegepersonal

den TenderWet-Verband als

schnell und leicht anwend- und entfernbar.

Die Wundkissen waren durchaus

dazu imstande, die anfallenden

Exsudatvolumina zu bewältigen. Die

Verbände behielten das gesamte Exsudat,

und es erübrigte sich, das Wundbett

beim Verbandwechsel zu reinigen.

Wie sich herausstellte, trat das Problem

einer perifokalen Wundmazeration

nicht auf. Sehr wichtig ist, dass der

Patient das Tragen der Verbände als

bequem empfand. Er war hierdurch in

der Lage, während des gesamten Behandlungszeitraums

mit seiner Mobilisation

fortzufahren.

Martyn Butcher

Tissue Viabilitiy Clinical Nurse

Specialist, Derriford Hospital

Plymouth, England

FALL 3: AMPUTATIONSWUNDE

OBERHALB DES KNIES MIT

POSTOPERATIVER DEHISZENZ

Frau A. war eine 57-jährige Dame mit

einer langen Geschichte von Adipositas

und Atemlosigkeit, die Ursache

einer Reihe kurzer Krankenhausaufnahmen

zur Abklärung und Behandlung

waren. Am 26.12.1999 wurde sie

durch ihren Hausarzt als Notfall zur Untersuchung

eines schmerzhaften rechten

Beines aufgenommen. Während

der vorhergehenden Tage hatte Frau A.

selbst bei minimaler Anstrengung einen

starken Schmerz entlang ihrer

rechten Wade gespürt. Dieser wurde

anfangs durch Ruhe gelindert. Bei der

Untersuchung war ihr rechter Fuß taub,

die Sensibilität verringert.

Frau A. fühlte sich sehr unwohl und

litt starke Schmerzen. Beide Füße waren

kalt, verfärbt, ein eindrückbares

Ödem war offensichtlich und die kapil-

lare Wiederauffüllung der Fußzehen

war recht träge. Am linken Bein ergab

sich kein abnormer Befund.

Am 1.1.2000 hatte sich der Zustand

von Frau A.s rechtem Bein verschlechtert,

der Unterschenkel war von der

Wade abwärts verfärbt, am Vorfuß

waren keine Pulse tastbar.

Am 3.1.00 war das rechte Bein

ischämisch, und die Gefäßchirurgen

führten eine Amputation oberhalb des

Knies durch.

Nach der Operation, am 10.1.00,

wurde der Verband mit physiologischer

Kochsalzlösung durchtränkt. Die Wun-

1g

de war übel riechend und sonderte

einen serös-purulenten Ausfluss ab.

Sie wurde mit Betadine, Jelonet und

Gaze versorgt und der Verband mit

einem Filmverband fixiert. Trotz dieser

Wundverbandstrategie verschlechterte

sich der Wundzustand, und es kam zur

Entwicklung von methicillinresistentem

Staphylococcus aureus. Nach Diskussion

mit dem Mikrobiologen wurde die

Entscheidung getroffen, die Infektion

nicht sofort aktiv zu behandeln, sondern

den weiteren Verlauf zunächst beobachtend

abzuwarten.

Da kein weiterer chirurgischer Eingriff

vorgesehen war, wurde am 24.

1.00 beschlossen, Frau A. zwecks klinischer

Beratung an die Abteilung „Tissue

Viability Service“ zu überweisen.

Behandlung

Abb. 3a, 24.1.00: Bei der Aufnahmeuntersuchung

war die Wunde übel riechend

und enthielt größere Mengen

abgestorbenen Gewebes. Die Nahtlinie

war gespalten, die Wundränder

klafften und waren erythematös. Bedingt

durch das tägliche Abziehen der

Filmverbände begann die Haut im

Bereich der Wunde an Frau A.s Oberschenkel

zusammenzubrechen, auch

litt die Patientin unter zunehmend

stärkeren Schmerzen beim Verbandwechsel.

Es fiel ein mäßiges Exsudatvolumen

an.

Infolge des Ausmaßes der Wunde

wurde gefordert, dass das auszuwählende

Verbandprodukt zur Erfüllung

folgender Aufgaben imstande sein

sollte: Absorption des Exsudats, Entfernung

der Beläge und Stimulation der

Granulation. Daher entschieden wir

uns, Frau A zunächst mit 24-stündig zu

wechselnden TenderWet-Verbänden zu

behandeln. Die TenderWet-Wundkissen

wurden mit Lyofoam in situ gehalten


3a

3b

Fall 3, Amputationswunde mit

postoperativer Dehiszenz

Abb. 3a

Aufnahmebefund am 24.1.00,

Beginn der TenderWet-Behandlung.

Abb. 3b

31.1.00, das nekrotische Gewebe

hat sich gut abgelöst.

und mit einem Schlauchverband fixiert,

der es ermöglichte, den Verband ohne

Zuhilfenahme eines Heftpflasters zu sichern.

Abb. 3b, 31.1.00: Das nekrotische

Gewebe war fast völlig beseitigt, und

auch die Beläge begannen, sich abzulösen.

Das Erythem hatte sich geringfügig

gebessert, doch blieb die Wunde

übel riechend. Durch die vor jedem

Verbandwechsel verabreichte Analgesie

waren Frau A.s Schmerzen nun

gut kontrolliert. Auch war die Exsudatbildung

nun unter guter Kontrolle.

Es fiel den Pflegekräften jedoch

schwer, den Verband an seiner Stelle

zu sichern. Dies war einerseits dadurch

bedingt, dass es sich um eine

Amputation oberhalb des Knies handelte,

zum anderen aber auch durch

Frau A.s Adipositas. Dieses Problem

wurde jedoch schließlich durch die Benutzung

von Einweg-Inkontinenzslips

gelöst.

Die Einweg-Slips ermöglichten die

Sicherung des Verbandes ohne dabei

die umgebende Haut zu verletzen.

Stumpf und Verband wurden von der

Hauptpartie der Slips überzogen, während

die Beinpartien der Slips mittels

eines Heftpflasters beiseite gehalten

wurden.

Abb. 3c, 7.2.00: Bei dieser Untersuchung

wurde eine eindeutige Besse-

3c

3d

Abb. 3c

7.2.00, auch die Beläge sind

nunmehr abgelöst, Granulationsgewebe

ist sichtbar.

Abb. 3d

1.3.00, der Wundzustand hat

sich unter der TenderWet-Behandlung

weiter erheblich verbessert.

rung festgestellt. Das nekrotische

Gewebe war beseitigt, und die Beläge

lösten sich weiter ab. Gesundes, rosiges

Granulationsgewebe war deutlich

sichtbar, und der zuvor so penetrante

üble Geruch hatte sich gebessert. Die

Behandlung mit TenderWet wurde fortgesetzt.

Der Wundzustand besserte sich weiterhin

drastisch, und der üble Geruch

war nun weniger stark. Das Wundbett

war rein, und Granulationsgewebe war

sichtbar. Auch begannen die Wundränder,

sich zu kontrahieren. Die Behandlung

mit TenderWet wurde fortgesetzt.

Abb. 3d, 1.3.00: Die Wundränder kontrahierten

sich weiterhin, und im Wundgrund

schritt die Granulation fort. Die

umgebende Haut war rosig und gesund,

das Erythem bildete sich zurück.

Abb. 3e, 22.3.00: Die Granulation

des Wundgrunds hatte nun fast die

Wundränder erreicht.

Nach gründlicher Untersuchung der

Wunde wurde nun die derzeitige Behandlung

aus folgenden Gründen geändert:

Wie Abb. 3e zeigt, hatte sich

die Wunde soweit kontrahiert, dass nur

ein kleines granulierendes Areal zurückblieb,

das sich auf die Hautfalten

und -einziehungen des Stumpfes erstreckte.

Um ein Mikroklima mit optimaler

Heilwirkung zu schaffen und die

Granulationsbildung anzuregen, wurde

3e

KASUISTIK

3f

Abb.

1f

3e

22.3.00, die Granulation ist

nun fast auf Wundrandniveau,

die Behandlung wird auf eine

Tamponade mit Alginaten umgestellt.

Abb. 3f

16.5.00, vollständige Heilung

der Wunde.

der Wundspalt mit einer Alginatschnur

tamponiert und mit einem Lyofoam-

Sekundärverband fixiert.

Abb. 3f, 16.5.00: Die vollständige

Heilung war nun erzielt, obwohl noch

einige trockene Hautstellen vorhanden

waren. Zum Feuchthalten dieser trockenen

Areale wurde zweimal täglich

eine Mischung von flüssigem Paraffin

und weißem, weichem Paraffin im Verhältnis

1:1 angewendet.

Zusammenfassung

Aufgrund des Gesamtzustands der

Patientin wie auch der Wunde selbst

galt es hier, eine Reihe komplexer

Probleme zu lösen, wobei eine gute

Reinigung der Wunde im Vordergrund

stand. Des Weiteren umfassten die

Maßnahmen die Pflege der Haut in

der Stumpfregion und die Sicherung

des Verbandes, ohne der umgebenden

Haut Schaden zuzufügen.

S. Stringfellow & Pam J. Cooper

Clinical Nurse Specialists

Department of Tissue Viability

Crampian University Hospital Trust

Aberdeen, Schottland

Abstract eines Originalartikels

in „British Journal of Nursing“

(Beilage), 9, Heft 12, S. 30-36

HARTMANN WundForum 2 /2001

23


PRAXISWISSEN

Fremdblutübertragungen

in der operativen Medizin –

aktueller Status

H-Th. Panknin 1 , K. Schwemmle 2, H.-B. Reith 3

1 Medizinjournalist, Berlin

2 Klinik für Allgemein- und Thoraxchirurgie, Justus-Liebig-Universität Gießen

3 Chirurgische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Würzburg

EINLEITUNG UND PROBLEMSTELLUNG

Bluttransfusionen sind vor allem in

der operativen Medizin, aber auch in

den konservativen Fächern zum Ausgleich

eines blutungsbedingten Volumenmangels

und zur Behandlung

schwerer Anämien unverzichtbar. Wir

wissen aber, dass mit Fremdblut trotz

aller im Transfusionsgesetz vorgeschriebenen

Sicherheitsmaßnahmen

Infektionserreger übertragen werden

können, wenn auch das Risiko, zum

Beispiel für eine Hepatitisinfektion,

wesentlich reduziert werden konnte.

Wegen der Möglichkeit von Nebenwirkungen

ist man aber bestrebt, die Zahl

von Fremdblutübertragungen zu reduzieren.

Ein Zwang dazu besteht nicht zuletzt

auch deshalb, weil vor allem in Urlaubszeiten

der Blutbedarf das Angebot

an Fremdblut übersteigt. Zwar

konnte zum Beispiel der Blutspendedienst

des Bayerischen Roten Kreuzes

die Zahl entnommener Bluteinheiten

von etwa 400.000 im Jahre 1980 auf

etwa 500.000 im Jahre 1985 – also um

etwa 20% in 5 Jahren – steigern, von

1986 bis 1990 blieb aber die Zahl der

Blutkonserven mit etwa 515.000 pro

24 HARTMANN WundForum 2/2001

Jahr konstant. Es lassen sich also nicht

beliebig viele Blutspender rekrutieren.

Viele scheiden auch deshalb aus, weil

sie die Altersgrenze überschritten haben,

krank geworden sind oder Medikamente

einnehmen, die die Blutspende

ausschließen. Durch jüngere Erstspender

kann dieses Defizit nicht

ausreichend ausgeglichen werden.

Obwohl der intraoperative Blutverlust

und damit die Zahl der notwendigen

Transfusionen deutlich reduziert

werden konnte, steigt der Blutbedarf

immer mehr an: Durch ein verbessertes

Rettungssystem erreichen

Schwerstverletzte mit einem hohen

Transfusionsbedarf, manchmal über

50 Konserven, die Klinik. Die Nachfrage

nach Fremdblut steigt außerdem

wegen sehr ausgedehnter operativer

Eingriffe und wegen der Notwendigkeit,

Intensivpatienten mit Blut und Blutprodukten

zu versorgen, an.

Schließlich wurden durch den Druck

einer wegen der HIV-Problematik verunsicherten

und misstrauisch gewordenen

Öffentlichkeit die Vorschriften für

Herstellung und Vertrieb von Fremdblut

verschärft und die Bereitschaft zur

Blutspende nicht gerade begünstigt.

RESTRISIKO TRANSFUSIONSASSOZIIERTER VIRUSINFEKTIONEN (TAB. 1)

Restrisiko Spannweite

Hepatitis C* ca. 1:100.000 ca. 1: 32.000 bis 1:300.000

Hepatitis B ca. 1:200.000 ca. 1:130.000 bis 1:630.000

HIV 1 und 2 ca. 1:1.900.000 ca. 1:700.000 bis 1:4.800.000

Werte für Deutschland nach Glück et al. (1998)

* Die Übertragungswahrscheinlichkeit für das Hepatitis C-Virus (HCV) ist durch den

vorgeschriebenen direkten Virusnachweis (HCV-PCR-Screening) als sicher noch niedriger

einzustufen (Prohaska, 2001).

Auf verschiedenen Wegen versucht

man daher, den Bedarf an Fremdblut

zu senken.

INDIKATION ZUR BLUTTRANSFUSION

Die Entscheidung zur Transfusion

sollte auf die Maxime ausgerichtet sein,

„so viel wie nötig, aber auch so wenig

wie möglich“.

Eine Erythrozyten-Substitution bei

einem Hämoglobinwert von über 8 g/dl

ist oft und bei einem Wert von über

10 g/dl immer unnötig.

Bei Werten unter 7 g/dl sollte allerdings

das Erythrozytendefizit ausgeglichen

werden, auch wenn wir wissen,

dass Patienten mit chronischer Blutung

einen Hämoglobin-Gehalt von 3 g/dl

und weniger tolerieren. Nach Spence

et al. (1992) wird dann die Prognose

der Patienten jedoch signifikant

schlechter.

Bei manchen Patienten

kann sogar die Anhebung des Hämoglobins

über 10 g/dl sinnvoll sein.

Zwei neuere Arbeiten zeigten jedenfalls,

dass die Mortalität von Kranken

mit kardiovaskulären Erkrankungen

dadurch gesenkt wird.

ALTERNATIVE EIGENBLUTSPENDE

Eine oft empfohlene Alternative für

die Fremdblutspende (homologe Bluttransfusion)

ist die Eigenblutspende

(autologe Blutspende). Sie ist bei Patienten

zu diskutieren, die sich einem

elektiven Eingriff ohne Zeitdruck unterziehen

müssen, bei dem erfahrungsgemäß

mit größeren Blutverlusten zu

rechnen ist. Dazu gehören orthopädische

Eingriffe (Endoprothesen), ebenso

die kardiovaskulären Operationen.

Auch wenn mit der plastischen Chirurgie

und bei gynäkologischen Operationen

große Wundflächen gesetzt werden

müssen, lässt sich wegen diffuser

Blutungen ein größerer Blutverlust oft

nicht vermeiden.

Nach den Empfehlungen des ehemaligen

Bundesgesundheitsamtes aus

dem Jahre 1994 gilt als Richtschnur,

dass bei planbaren Operationen, bei

denen regelmäßig in mehr als 5-10%

der Fälle Blut benötigt wird, eine Eigenblutspende

in Betracht kommt und die

Patienten entsprechend aufgeklärt werden

müssen.

Die Eigenblutspende ermöglicht

eine sichere und risikoarme Blutübertragung.

Die Infektionsgefahr für HIV,

Hepatitis B und C, Cytomegalie ist

nahezu ausgeschlossen. Unverträg-


lichkeitserscheinungen sind bei sachgemäßer

Durchführung unwahrscheinlich.

Darüber hinaus kann die Erythropoese

durch die Blutentnahme stimuliert

und ein intraoperativer Blutverlust

zusammen mit der Retransfusion

rascher kompensiert werden. Durch

Eigenblutspenden werden auch ABO-

Inkompatibilitäten ausgeschlossen. Hämolytische

Reaktionen kommen dennoch

vor und sie sollen nach amerikanischen

Angaben in einer Häufigkeit

von 1:250.000 letal verlaufen.

Um einen Eisenmangel auszugleichen

und die Blutbildung anzuregen,

sollte spätestens ab der ersten Spende,

besser eine Woche vorher, eine

orale Eisenprophylaxe mit 300 mg

Eisen-(II)-Sulfat pro Tag begonnen und

bis zur Normalisierung des Blutbildes

fortgesetzt werden.

Für die Eigenblutspende eignen sich

Patienten zwischen 14 und 65 Jahren.

Sie müssen gesund und kreislaufstabil

sein. Der Ausgangs-Hämoglobin-Wert

darf 12 g/dl nicht unterschreiten. Die

Zahl der Blutentnahmen (jeweils 450-

500 ml) ergibt sich aus der Haltbarkeit

der Konserven (35 Tage bei Vollblut

und 49 Tage bei Erythrozytenkonzentraten),

dem Hämoglobin-Gehalt bei

der ersten Entnahme und der Dynamik

des Hämoglobin-Anstiegs danach.

Es muss sich außerdem um eine

Operation handeln, die bis zu 7 Wochen

verschoben werden kann. Tumoroperationen

sind schon aus diesem

Grund weniger für eine Eigenblutspende

geeignet. Die Möglichkeit, dass

Tumorzellen retransfundiert werden,

spielt eine eher untergeordnete Rolle.

Unter Beachtung dieser Voraussetzungen

können in der Regel zwei bis

drei Blutentnahmen innerhalb von 3-4

Wochen und in einem Abstand von 4-7

Tagen vorgenommen werden.

Da die Bereitschaft zur Blutspende

sinkt, der Blutbedarf

aber immer mehr ansteigt,

ist die Möglichkeit

zur Eigenblutspende verstärkt

in Betracht zu ziehen.

Eine Spende von 500 ml senkt den

Hämoglobingehalt um etwa 1,0-1,5 g/

dl bzw. den Hämatokritwert um ca. 4%.

Hämoglobin von 11 g/dl bzw. Hämatokrit

von 34% sollten nicht unterschritten

werden. Zwischen letzter Entnahme

und Operation (Transfusionstermin)

sollten mindestens 48 Stunden verstreichen.

Für ältere Patienten ist nach der

Transfusion eine mehrstündige Betreuung,

z. B. durch Angehörige, notwendig.

Der Patient muss außerdem informiert

werden, dass trotz Retransfusion

von Eigenblut die Übertragung von

Fremdblut nicht ausgeschlossen ist,

wenn ein unerwartet hoher Blutverlust

entsteht.

Als Kontraindikationen der autologen

Blutentnahme gelten (Wissenschaftlicher

Beirat der Bundesärztekammer,

Paul-Ehrlich-Institut, 1996):

� Akute Infektionen mit der Möglichkeit

einer hämatogenen Streuung

� Verdacht auf infektiöse Magen-

Darm-Erkrankung

� Akute Erkrankungen ungeklärter

Genese

� Frischer Herzinfarkt (


PRAXISWISSEN

Direktbeschallung von

Ulcera cruris mit niederfrequentem

Ultraschall

R. Niedner und D. Iliev

Klinik für Dermatologie, Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam

Im HARTMANN WundForum 1/2001

wurde ausführlich über die subaquale

niederfrequente Ultraschall-Therapie in

der Wundbehandlung berichtet. Die

unzweifelhaften Vorteile einer solchen

Therapie sind aber – zumindest aus

pflegerischer Sicht – mit nicht unerheblichen

Nachteilen verbunden. Um

nämlich eine subaquale Behandlung

von Wunden durchführen zu können,

ist ein ziemlicher Aufwand nötig: Bereitstellung

einer Badewanne oder eines

hohen Gefäßes (Bottich) für z. B. ein

Bein, Entfernung des Wundverbandes,

Transport des Patienten zum Bad, Aufsicht

während der Ultraschallbehandlung,

Rückführung des Patienten, Anlegen

eines Verbandes, Säuberung der

Badewanne (oder des Bottichs).

Aus diesem Grunde war es uns

wichtig, die Beschallungsart so weiterzuentwickeln,

dass diese ohne besonderen

Aufwand für Personal und Patient

durchgeführt werden kann. Neben

den spezifischen Effekten des niederfrequenten

Ultraschalls im Gewebe

sind bei der subaqualen Anwendung

die mechanischen Einwirkungen auf

die Wundoberfläche durch Oberflä-

1 2

26 HARTMANN WundForum 2/2001

chenkavitation und Mikroströmung für

die Anregung und Stimulation der Granulation

und Epithelisierung verantwortlich.

Aus der Überlegung heraus,

dass sich diese Wirkungskomponenten

auch im Exsudat ausbilden, wurde die

Ankopplung nicht mehr subaqual im

Wasserbad vorgenommen, sondern

durch einen hydrophilen Verband hindurch.

In concretu bestand das System nun

aus dem geschlossenen Verbund:

Schallkopf des Gerätes ultraPuls H* –

Ultraschallgel – hydrophiler Wundverband

(Hydrosorb von HARTMANN) –

Wundsekret – Wundoberfläche. In einer

Pilotstudie wurden insgesamt 6 Patienten

mit chronischen Ulcera cruris mit

dem ultraPuls H behandelt. Bei 5 Patienten

handelte es sich um venöse und

bei einer Patientin um gemischte arteriovenöse

Ulcera cruris. Da die Patienten

ausschließlich mit stark schmierig

belegten Ulzerationen in die Klinik kamen,

wurde der Einsatz der Direktbeschallung

nach einer Reinigung der

Ulzera mittels chirurgischem Débridement

durch Einmalkürette und/oder

mittels enzymatischer Wundreinigung

mit Iruxol N begonnen. Diese Vorbehandlung

erfolgte über 3 bis 7 Tage.

Für die Direktbeschallung wurden ausschließlich

solche Ulcera cruris ausgewählt,

deren Größe nicht mehr als

10 cm im Durchmesser betrug. Die

Patienten wurden über die Therapie

ausführlich aufgeklärt und nach ihrem

Einverständnis behandelt.

Die Ultraschalltherapie erfolgte täglich

über einen Zeitraum von 12 bis 26

Tagen im pulse-Modus bei POWER-

Stufe 4, bei einer Behandlungszeit von

jeweils 5 bzw. 6 Minuten. Als Ankopplungsmedium

wurde neben dem Ultraschallgel

der Hydrogelverband Hydrosorb

eingesetzt, welcher mit oder ohne

Kleberand nach Reinigung der Wunden

mittels Umschlägen mit Kaliumpermanganatlösung

frisch aufgebracht

wurde. Nach der Beschallung wurde

der Hydrogelverband bis zum Folgetag

im Sinne der feuchten Wundbehandlung

auf dem Ulkus belassen. Der

leichte Andruck der Sonde erfolgte manuell

durch die Patienten oder durch

eine Mullbinde. Nach Einweisung von

Patienten und Schwestern in das Therapieverfahren

war eine dauerhafte

Anwesenheit eines Arztes während

der gesamten Therapiezeit nicht erforderlich.

Eine Therapiekontrolle durch

Schwester und/oder Arzt wurde aber

zu Beginn der Behandlung bei jedem

Patienten durchgeführt.

Alle Patienten mit ausschließlich venösen

Ulcera cruris wurden nach der

Ultraschallbehandlung mit Pütter-Kurzzugverbänden

bis zum Knie versorgt.

Die Patientin mit gemischtem Ulcus

cruris wurde zusätzlich mit Pentoxifyllin

(Trental) in der Dosierung 2-mal tägl.

400 mg behandelt. Bei einer anderen

Patientin wurde ein entgleister Diabetes

mellitus endokrinologisch einge-

Anwendungsbeispiel der

direkten suprakutanen

Applikation

Abb. 1:

Mit Hydrogelverband Hydrosorb

abgedeckte Wunde.

Abb. 2:

Auf den Hydrogelverband

zentral über der Wunde

aufgelegter Schallkopf.

* Fa. Bandelin electronic, Berlin


stellt. Alle Patienten wurden physiotherapeutisch

mitbetreut.

Die Sonde und der Applikator des

Ultraschallgerätes wurden bei parallelem

Einsatz des Gerätes an mehreren

Patienten nach jeder Behandlung gereinigt

und mittels Propanol-Lösung

(Sterillium) desinfiziert. Darüber hinaus

erfolgte eine tägliche Reinigung. Die

Kunststoffoberfläche wurde dabei nicht

angegriffen.

Die Ultraschalltherapie wurde von

allen Patienten als sehr angenehm

empfunden. Teilweise wurde ein leichtes

Kribbeln beschrieben. Bei dem

einmaligen, versehentlichen Einsatz in

der POWER-Stufe 6 kam es nach einigen

Minuten zu lokaler Erwärmung,

ohne dass es dadurch jedoch zu

einem sichtbar negativen Effekt auf die

Wundheilung (thermischer Schaden)

kam.

Während des stationären Aufenthaltes

der Patienten über einen Zeitraum

von 15 bis 31 Tagen konnte eine vollständige

Epithelisierung des Ulkus bei

zwei und eine saubere Granulation sowie

Ulkusverkleinerung bei vier Patienten

erzielt werden. Bei den abgeheilten

Ulzerationen handelte es sich in einem

Fall um ein gemischtes arteriovenöses

und im zweiten Fall um ein venöses

Ulcus cruris.

Die Direktbeschallung der Ulzera mit

dem Ultraschall-Therapiegerät ultra-

Puls H wurde von allen 6 Patienten gut

vertragen und als ergänzende Maßnahme

begrüßt. Es zeigten sich eine

gute Wundreinigung, Granulationsanregung

und Epithelisierung durch diese

unterstützende Zusatzbehandlung

der Ulcera cruris. Da es sich hier lediglich

um eine Anwendungsbeobachtung

handelt, kann kein validierter sicherer

Zusammenhang zwischen der Ultraschallanwendung

und der beschleunigten

Granulation und Epithelisation

belegt werden. Dies bleibt weiteren

Studien mit größeren Patientenzahlen

und dem Vergleich mit einer Kontrollgruppe

vorbehalten. Ergänzend wäre

eine Kosten-Nutzen-Rechnung unter

dem Aspekt der optimalen Nutzung

von Ressourcen im Gesundheitswesen

sinnvoll.

Als großer Vorteil der jetzt möglichen

Direktbeschallung gegenüber der früheren

Applikationstechnik im Wasserbad

kann der hierdurch möglich gewordene

Einsatz mit hochgelagerten Beinen

bei chronisch venöser Insuffizienz

WIRKUNGSKOMPONENTEN DER DIREKTEN SUPRAKUTANEN

(NF) ULTRASCHALL-THERAPIE FÜR DIE WUNDBEHANDLUNG

Ultraschall-Gel

➀ ➁

Schallkopf

➂ ➃

//////

erachtet werden. Die Handhabung ist

außerordentlich vereinfacht worden.

Der für die subaquale Beschallung

vorgesehene Handgriff ist für diese

Beschallungsart ungeeignet. Für die

Direktbeschallung wäre entweder ein

robusterer Griff oder eine Arretierungsmöglichkeit

mittels Gummiband oder

auch ein Band mit Klettverschluss für

jeden einzelnen Patienten denkbar.

Eventuell wäre für den Einsatz bei

Ulcera cruris eine leichte Krümmung

des Ultraschallkopfes bzw. eine geeignete

Vorlaufstrecke sinnvoll, um eine

optimale Ankopplung bei schlanken

Beinen (stärkere Krümmung) zu erreichen.

Auch wäre eine größere Schallkopffläche

wünschenswert, um so eine

Behandlung größerer Ulzera ohne

Positionsänderung des Schallkopfes

möglich zu machen.

Ein weiterer wichtiger Punkt wäre die

Untersuchung des Einflusses des Hydrogels

auf die Ultraschallausbreitung.

Es sollten bei breiter Anwendung Empfehlungen

bezüglich der Dicke des einzusetzenden

Hydrogels und gegebenenfalls

der Dosisanpassung erarbeitet

werden. Auch der Einsatz weiterer Hydrogele

außer dem angewandten Hydrosorb

und deren Einfluss auf Absorption

bzw. Reflexion des Ultraschalls

könnte geprüft werden.

Grundsätzlich ist mit dem ultraPuls

H-Therapiegerät auch eine Heimbehandlung

nach Schulung der Patienten


PRAXISWISSEN

Wasserbad

Wundfläche

Hydrokolloid- oder

Hydrogelverband

➀ mechanische Einwirkungen im Wundsekret durch Kavitation, Mikroströmungen und Scherkräfte

➁ mechanische Einwirkungen auf die Wundoberfläche durch Oberflächenkavitation

➂ mechanische Einwirkung auf das Gewebe durch „Mikromassage“

➂ mechanisch-nervale Reizung und Beeinflussung von regulatorischen Prozessen

➃ Auslösung und Beeinflussung verschiedener nicht-thermischer physiko-chemischer Prozesse

und elektrischer Phänomene

eventuell unter Hilfe einer Sozialstation

möglich. Hierdurch könnte der Einsatz

bereits bei Beginn der Ulzera nach

Diagnostik der Ursache erfolgen und

möglicherweise durch eine frühzeitige

Behandlung das weitere Voranschreiten

der Ulzeration bei entsprechender

Begleittherapie verhindert werden. Für

eine Heimbehandlung insbesondere

älterer Patienten sollte eine bessere

Kenntlichmachung der Ultraschallaustrittsseite

des Schallkopfes erfolgen,

da es bei einigen Patienten wiederholt

zum Verwechseln der Schallkopfseite

und „Behandlung“ mit der schwarzen,

schalldichten Seite des Ultraschallkopfes

kam.

Das Ultraschall-Therapiegerät ultra-

Puls H erwies sich im täglichen Einsatz

als sehr robust. Es kam weder beim

Einsatz im Wasserbad noch bei der

Direktankopplung zu technischen Ausfällen.

Da die Direktbeschallung kaum

mehr Zeit und Personal bindet, ist der

Einsatz auch in der dermatologischen

Praxis möglich.

Prof. Dr. med. habil. habil.

Roland Niedner

Klinik für Dermatologie

Klinikum Ernst von Bergmann

Charlottenstraße 72

14467 Potsdam

e-mail: rniedner@klinikumevb.de

HARTMANN WundForum 2/2001

27


PRAXISWISSEN

Der Wundverband –

eine entscheidende

Therapiemaßnahme

In der täglichen Praxis sieht man es

immer wieder und auch so manche

Standards deuten darauf hin: Der

Wundverband hat im Gesamtkonzept

Wundbehandlung einfach noch nicht

den Stellenwert, der ihm eigentlich zukommen

müsste. Häufig wird er eben

doch nur als notwendiger Schutz der

Wunde gesehen. Dass er aber weit reichende

therapeutische Auswirkungen

auf die Wundheilung haben kann,

bleibt vielfach unberücksichtigt.

Dabei scheint das Bewusstsein für

den Wundverband als eine entscheidende

Therapiemaßnahme im institutionellen

wie im ambulanten Bereich

gleich gut oder gleich dürftig ausgeprägt

zu sein. Zu den Gründen hierfür

gibt es derzeit keine aktuellen Umfragen,

aber es kann angenommen werden,

dass ältere Untersuchungen immer

noch zutreffend sind. Dies würde

bedeuten: Zum einen ist das theoretische

und praktische Wissen über die

Möglichkeiten der modernen Wundbehandlung

weiterhin als eher mangelhaft

einzustufen, was ein Festhalten an

scheinbar bewährten, alten Methoden

zur Folge hat. Zum anderen wird die

Anwendung moderner Wundauflagen,

deren spezifische Materialeigenschaften

die Grundlage für die Therapiewirkung

des Wundverbandes darstellen,

durch die Meinung blockiert, diese Art

der Wundbehandlung sei zu teuer. Eine

differenzierte Betrachtungsweise und

Kostenanalyse, die dieses Argument

vor allem bei der Langzeitbehandlung

chronischer Wunden schnell widerlegen

würde, findet meist nicht statt.

Eine Wunde, egal welcher Genese,

ist für den betroffenen Patienten eine

Erkrankung, bei der er Anspruch auf

eine sachgerechte Therapie hat, die

eine Heilung impliziert. In diesem Sinne

ist es ethische Verpflichtung aller an

der Wundbehandlung Beteiligten, neue

Therapieoptionen zu prüfen und entsprechend

anzuwenden.

28 HARTMANN WundForum 2/2001

THERAPEUTISCHE AUFGABEN

DES WUNDVERBANDES

Je nach ihrer Entstehung heilen

Wunden primär oder sekundär. Die primär

heilende Wunde stellt dabei wenig

Anforderungen an die therapeutische

Wirkung eines Wundverbandes. Sie ist

durch Naht geschlossen, und die Heilung

läuft quasi im Verborgenen ab.

Dem Wundverband verbleiben die

Aufgaben, eventuelle Sickerblutungen

aufzunehmen und die Wunde vor mechanischen

Irritationen und Sekundärinfektionen

zu schützen, da die Naht

eine Eintrittsstelle für Keime darstellt.

Ganz anders sieht es hingegen bei

der Sekundärheilung aus. Hier muss

Granulationsgewebe zur Defektfüllung

aufgebaut werden, das dann auch die

Matrix darstellt für eine Spontanepithelisierung

oder eine plastisch-chirurgische

Deckung. Damit sich aber Granulationsgewebe

ausbilden kann, muss

die Wunde erst einmal sauber, infektfrei

und gut durchblutet sein. All diese

Vorgänge bzw. Wundheilungsphasen

laufen dabei „offen“ ab, sodass hier

die therapeutischen Wirkungen eines

Wundverbandes dringend benötigt

werden.

Grundsätzlich können dabei bereits

die Schutzfunktionen des Wundverbandes

als therapeutisch angesehen

werden. Denn der Verband übernimmt

bei der „offenen“ Sekundärheilung

interimsweise, bis die Wunde abgeheilt

ist bzw. gedeckt wurde, wesentliche

Aufgaben der intakten Haut. Werden

diese nicht erbracht, ist ein gutes Heilungsergebnis

nahezu unmöglich. Die

Aufgaben bestehen im

� Schutz vor mechanischer Irritation

(Druck, Stoß, Scheuern) und vor Verschmutzung,

� Schutz vor Sekundärinfektionen,

� Schutz vor Austrocknung und Verlust

von Körperflüssigkeiten (Elektrolytverlusten)

sowie

� Schutz vor Wärmeverlusten.

Über den umfassenden Wundschutz

hinaus kann der Wundverband aber

auch aktiv das Heilungsgeschehen beeinflussen

durch die Reinigung der

Wunde, die Schaffung eines wundheilungsfördernden

Mikroklimas und den

Erhalt der Wundruhe.

Aufgaben in der Reinigungsphase

In jeder Wunde sammelt sich

zunächst Exsudat, das mit Detritus,

Schmutz, Bakterien und toxischen

Stoffwechselprodukten durchsetzt ist.

Bleiben größere Exsudatmengen auf

der Wunde stehen, wird der Fortgang

der Heilung sowohl mechanisch als

auch biologisch behindert, die Infektionsgefahr

wächst. Überschüssiges Exsudat

muss deshalb durch den Wundverband

abgesaugt werden. Des Weiteren

lassen sich aber auch mit dem

feuchten Wundverband Nekrosen und

Beläge aufweichen und leichter ablösen.

Insgesamt beschleunigt und unterstützt

der Wundverband damit die Säuberung

der Wunde, dient im Hinblick

auf vorhandene pathogene Keime der

Infektionsprophylaxe und schützt zugleich

vor neuerlicher Kontamination.

Aufgaben in der Granulationsphase

Neben einer funktionierenden Mikrozirkulation

ist ein ausgewogenes feuchtes

Wundmilieu eine weitere wichtige

Voraussetzung zum Aufbau von Granulationsgewebe.

Dagegen wird die Heilung

sowohl durch ein Austrocknen der

Wunde als auch durch überschüssiges

Sekret in ihrem Ablauf gestört.

Eine entsprechende Regulierung der

Wundfeuchtigkeit ist nur durch den

Wundverband möglich: Er saugt überschüssiges

Sekret ab, verhindert das

Austrocknen der Wunde und führt ihr

bei Bedarf auch dosiert Feuchtigkeit

zu. Selbstverständlich müssen die

dazu eingesetzten Wundauflagen über

spezifische physikalische Eigenschaften

verfügen, wenn sie diesen Aufgaben

gerecht werden wollen. Hierbei

bewähren sich vor allem die verschiedenen

hydroaktiven Wundauflagen.

Bedeutsam in dieser Phase ist auch

der Schutz des Granulationsgewebes

vor jeglicher Traumatisierung. Durch

das eiweißreiche Sekret und die hohe

Anzahl feinster Haarkapillaren neigt es

vor allem außerordentlich zum Verkleben,

weshalb die Wundauflage über

atraumatische Eigenschaften verfügen


muss, d. h. sie darf nicht mit der

Wunde verkleben. Andernfalls wird bei

jedem Verbandwechsel das Granulationsgewebe

durch Zellstripping geschädigt

und die Wunde zumindest

partiell wieder in die initiale Phase mit

Entzündung zurückgeworfen.

Darüber hinaus hat der Wundverband

weiterhin die Funktion, für einen

sicheren Infektionsschutz zu sorgen,

wenngleich die Infektionsgefährdung

proportional zu einem gut ausgebildeten

Granulationsgewebe abnimmt.

Aufgaben in der Epithelisierungsphase

Eine feuchte Granulation auf Wundrandniveau

ist die Vorbedingung für

die abschließende Epithelisierung. Der

Wundverband muss die Wunde deshalb

weiterhin in ausgewogenem Maße

feucht halten. Bleibt überschüssiges

Sekret auf der Wunde stehen, schwimmen

die Epithelzellen auf. Ist die Wunde

zu trocken, bildet sich Schorf, der

die Reepithelisierung beeinträchtigt,

weil die Epithelzellen unter den Schorf

kriechen müssen, was Zeit und Energie

erfordert. Es werden also auch in dieser

Phase wieder hydroaktive, atraumatische

Wundauflagen benötigt, die

die Wundfläche vor dem Austrocknen

und die Epithelzellen vor dem Zellstripping

beim Verbandwechsel schützen.

ANFORDERUNGEN AN WUNDAUFLAGEN

In welchem Maße der einzelne

Wundverband den spezifischen Therapieaufgaben

gerecht werden kann, ist

abhängig von den Eigenschaften

des verwendeten Materials. Fundierte

Materialkenntnisse sind deshalb für

den gezielten Einsatz der Wundauflagen

unerlässlich. Grundsätzlich sind

daher folgende Anforderungen an

Wundauflagen zu beachten:

Saugfähigkeit und Aufnahmekapazität

Die definierte Saugfähigkeit einer

Wundauflage ist eine ihrer wichtigsten

Eigenschaften, um die Wunde durch

Absaugen überschüssigen Exsudats

zu säubern. Um eine Rekontamination

zu verhindern, sollte das Exsudat dabei

möglichst intrakapillar, also direkt

in die Materialstruktur der Wundauflage

aufgenommen und dort festgehalten

werden.

Textile Materialien wie Mullgewebe,

Vliesstoffe, kombinierte Kompressen

aus Vliesstoff mit Pulpfüllungen oder

Schaumstoffkompressen verfügen über

THERAPEUTISCHE AUFGABEN DES WUNDVERBANDES (TAB. 1)

Primäre Wundheilung Sekundäre Wundheilung

� Aufnahme eventueller Sickerblutungen

� Schutz vor mechanischer Irritation

(Druck, Stoß, Scheuern)

� Schutz vor Sekundärinfektion

eine hohe spontane Saugfähigkeit. Diese

kann jedoch auch dazu führen, dass

der Sekretfluss durch die Sogwirkung

zu stark angeregt wird, wodurch die

Gefahr einer Ödembildung gegeben

ist. Des Weiteren wird das Exsudat

bei textilen Materialien überwiegend

interkapillar, also zwischen den Fasern

aufgenommen, sodass ein sicherer

Keimeinschluss mit Schutz vor Rekontamination

nicht gewährleistet ist.

Interaktive Wundauflagen für die

feuchte Wundbehandlung wie Calciumalginat-Kompressen,

Kompressen

mit Supersaugstoff im Saugkissen sowie

Hydrokolloid- oder Hydrogel-Verbände

weisen dagegen Materialstrukturen

auf, die eine intrakapillare Sekretaufnahme

ermöglichen und so das

keimbelastete Sekret zurückhalten. Der

Grad ihrer Saugfähigkeit wird dabei bestimmt

von der Art des Materials. So

haben beispielsweise Calciumalginat-

Kompressen eine höhere spontane

Saugfähigkeit als Hydrogel-Kompressen,

die dafür aber über einen langen

Zeitraum hinweg Sekret aufnehmen

können.

Gaspermeabilität

Eine weitere wichtige Aufgabe einer

Wundauflage ist es, den Gasaustausch

von Sauerstoff und Kohlendioxid sowie

die Abgabe von Wasserdampf zu ermöglichen.

Man geht davon aus, dass

PRAXISWISSEN

� Unterstützung körpereigener

Wundreinigung durch Ablösen von

Nekrosen/Belägen bzw. Absaugen

von keimbelastetem Exsudat

� Schutz vor Austrocknung und

Elektrolytverlusten

� Schaffung eines feuchten Wundmilieus

zur Förderung von Granulations-

und Epithelbildung

� Schutz vor Sekundärinfektion

� Schutz vor mechanischer Irritation

� Schutz vor Wärmeverlusten

ein kontinuierlicher Gasaustausch Auswirkungen

auf die Konzentration des

Sauerstoffs und des pH-Wertes in der

Wunde hat und damit die zellulären Vorgänge

beeinflusst. Insbesondere wird

die Epithelisierung der Wunde durch

die Verfügbarkeit von Sauerstoff, der

sich im Wundsekret löst und direkt von

den epidermalen Zellen verwertet wird,

gefördert. Die Durchlässigkeit von

Wundauflagen für Wasserdampf trägt

dazu bei, das feuchte Wundmilieu auszubalancieren.

Der Grad der Gas- und Wasserdampfdurchlässigkeit

einer Wundauflage

ist wiederum abhänig vom verwendeten

Material. Er ist bei textilen

und textilähnlichen Materialien wie

Mull-, Vliesstoff- oder Calciumalginat-

Kompressen höher als bei den synthetischen

Materialien wie Hydrogelen

oder Hydrokolloiden. Letztere erlauben

jedoch ebenfalls in einem bestimmten

Umfang den Gasaustausch, der sich

mit zunehmender Sättigung durch aufgenommenes

Wundsekret und der damit

verbundenen Aufdehnung der Materialstrukturen

sogar noch verstärkt,

sodass sie als semipermeabel bezeichnet

werden können.

Die Gas- und Wasserdampfdurchlässigkeit

einer Wundauflage wird in

der Praxis auch als wichtiges Kriterium

dafür angesehen, ob sie für die Anwendung

bei infizierten Wunden geeignet

HARTMANN WundForum 2/2001

29


PRAXISWISSEN

ist. Dabei gelten Wundauflagen aus

textilen und textilähnlichen Materialien

aufgrund ihrer hohen Durchlässigkeit

als besser geeignet als semipermeable

Systeme wie Hydrogele oder Hydrokolloide,

die bei klinisch manifesten

Infektionen vorsichtshalber immer noch

als kontraindiziert eingestuft werden.

Diese Einstufung ist auf Erfahrungen

mit den früher üblichen, absolut luftdicht

abschließenden Okklusivverbänden

zurückzuführen, bei denen die Gefahr

der Ausbildung feuchter Kammern

und ein hohes Infektionsrisiko vor allem

im Hinblick auf Anaerobier-Infektionen

bestand.

Moderne semipermeable Wundauflagen

sind jedoch so konstruiert, dass

dieses Gefahrenpotenzial entscheidend

minimiert ist. Sie saugen keimbelastetes

Sekret auf, sodass gefährliche

Sekretstaus, die zur Bildung einer

feuchten Kammer führen, erst gar nicht

entstehen, wobei die Keime sicher in

der Materialstruktur eingeschlossen

werden. Zusätzlich trägt der in einem

bestimmten Umfang mögliche Gasaustausch

zum Ausbalancieren der Feuchtigkeit

bei.

Wundfreundlichkeit

Eine nachteilige Eigenschaft textiler,

saugender Verbandstoffe wie Mulloder

Vliesstoffkompressen ist deren

ausgeprägte Tendenz zum Verkleben

mit der sezernierenden Wundfläche,

wenn das aufgenommene Sekret im

Verband eintrocknet und mit ihm eine

starre Verbindung eingeht. Dies führt

beim Wechseln des Verbandes dazu,

dass mit dem eingetrockneten Sekret

auch das darunter liegende, neu gebildete

Gewebe mit abgerissen wird.

Um diese Wundheilungsstörung zu

vermeiden, müssen Wundauflagen

über wundfreundliche oder so genannte

„atraumatische“ Eigenschaften verfügen,

d. h. sie dürfen auch bei längerer

Anwendung auf sezernierenden

Wunden nicht verkleben, damit beim

Verbandwechsel keine neuen Wunden

gesetzt werden. Gleichzeitig wird

durch die atraumatischen Eigenschaften

einer Wundauflage ein schmerzarmer

Verbandwechsel ermöglicht.

Bei textilen, saugenden Verbandstoffen

werden atraumatische Eigenschaften

durch wasserabweisende Imprägnierungen

wie z. B. Salben (Salbenkompressen)

oder Beschichtungen mit

Gelen erreicht. Des Weiteren kann

30 HARTMANN WundForum 2/2001

durch die Verwendung hydrophober,

nicht selbst saugender Fasern als

Material für die wundnahe Schicht von

Kompressen der Verklebungsgefahr

entgegengewirkt werden. Wundfreundlich

sind auch alle hydroaktiven Wundauflagen,

die trotz ihrer Saugfähigkeit

durch ihre spezifischen Materialstrukturen

nicht mit der Wundfläche verkleben.

Anwendungssicherheit

Wundauflagen müssen sowohl mechanisch

als auch biochemisch reizlos

sein. Mechanische Reize sind vor allem

Bewegungsreize und betreffen vorrangig

Wundauflagen auf textiler Basis.

Sie dürfen weder schrumpfen noch zu

locker oder zu dünn verwebt sein, da

zweidimensionale Bewegungsvorgänge

auf der Wunde zur Reizsekretion

führen.

Die biochemische Reizlosigkeit bezieht

sich auf ein mögliches Potenzial

zellschädigender (zytotoxischer) und

sensibilisierender Wirkung von Wundauflagen,

wobei von dieser Problematik

die traditionellen Wundverbände aus

textilen Materialien und die neuen synthetischen

Materialien gleichermaßen

betroffen sind. Um Interferenzen auszuschließen,

müssen sich Wundauflagen

zudem neutral gegenüber anderen

Substanzen verhalten, die zur lokalen

Wundbehandlung eingesetzt werden.

Sicherheit in der Anwendung bedeutet

aber auch, dass eine Wundauflage

einfach anzuwenden, gebrauchsgerecht

verpackt und eindeutig gekennzeichnet

ist. Selbstverständlich müssen

alle Wundauflagen sterilisierbar

sein bzw. bereits gebrauchsfertig sterilisiert

bereitstehen.

METHODEN DER WUNDBEHANDLUNG

Je nach ihrem Zustand werden Wunden

„trocken“ oder „feucht“ versorgt.

Dabei beschränkt sich die „trockene

Wundbehandlung“ unter Anwendung

trockener Wundauflagen, wie z. B.

Mullkompressen, heute auf folgende

Indikationen:

� Versorgung von Wunden im Rahmen

der Ersten Hilfe und

� Versorgung primär heilender, mit

Naht verschlossener Wunden zur

Aufnahme von Sickerblutungen, als

Schutz vor Sekundärinfektion und als

Polsterschutz gegen mechanische

Irritationen.

Eine Spezialindikation der trockenen

Wundbehandlung stellt außerdem die

Interimsdeckung von Brandwunden

oder Konditionierung von Weichteildefekten

mit synthetischen Hautersatzmaterialien

dar.

Weder trocken noch feucht sind Salbenkompressen,

die zum Geschmeidighalten

von Wundflächen eingesetzt

werden. Da sie selbst durch die Salbenimprägnierung

über keine Saugkraft

verfügen, müssen sie mit saugenden,

trockenen Wundauflagen zur

Sekretaufnahme kombiniert werden.

Bekannte Wundauflagen für die trockene

Wundbehandlung sind Mull- und

Vliesstoffkompressen sowie kombinierte

Saugkompressen aus den verschiedensten

Materialien (Tab. 2).

Feuchte Wundbehandlung

Auch wenn sie noch längst nicht in

wünschenswertem Maße praktiziert

wird, gilt heute die feuchte Wundbehandlung

für alle sekundär heilenden

Wunden als Standard. Insbesondere

bewährt sie sich bei der Behandlung

chronischer Problemwunden.

Die feuchte Wundbehandlung (moist

wound healing), die auf Arbeiten von

G. D. Winter basiert (1962, Erstveröffentlichung

in „Nature“) und deren wissenschaftliche

Grundlagen in groben

Zügen auch abgesichert wurden, hat

ihre Auswirkungen auf alle Phasen der

Wundheilung.

In der Reinigungsphase weisen

feuchte Wundverbände einen guten

wundreinigenden Effekt auf und ermöglichen

ein physikalisches Débridement,

ohne Zellen zu schädigen. Des

Weiteren kann durch das feuchte

Wundmilieu eine Inaktivierung immunkompetenter

Zellen vermieden werden

(Seiler).

In der Granulationsphase schaffen

feuchte Wundverbände ein physiologisches

Mikroklima, ähnlich einem Zellkulturmedium,

das die Zellproliferation

und damit die Ausbildung von Granulationsgewebe

fördert. Nach Turner /

Beatty et. al (1990) bewirkt die permanente

Feuchttherapie eine signifikant

schnellere Reduktion der Wundfläche

und führt zu einer größeren Menge an

Granulationsgewebe.

In der Epithelisierungsphase verbessern

sich unter feuchten Verbänden die

Bedingungen für die Mitose und Migration

von Epithelzellen. Dies führt in der

Regel zu einer schnelleren Epithelisierung

mit kosmetisch günstigeren Ergebnissen.


WUNDAUFLAGEN FÜR DIE TROCKENE WUNDBEHANDLUNG (TAB. 2)

Allgemein geben Patienten vielfach

eine Schmerzlinderung durch die feuchte

Wundbehandlung an. Da moderne

Wundauflagen für die feuchte Wundbehandlung

normalerweise nicht mit der

Wunde verkleben, also über atraumatische

Eigenschaften verfügen, ermöglichen

sie zudem einen für den Patienten

schmerzfreien wie auch atraumatischen

Verbandwechsel. Das bedeutet,

dass ein wundheilungsstörendes „Zellstripping“

beim Verbandwechsel vermieden

wird – die für die Heilung so

wichtige Wundruhe bleibt erhalten.

Der Erfolg der feuchten Wundbehandlung

ist allerdings an eine entscheidende

Voraussetzung gebunden:

Die Wunde muss permanent, ohne Unterbrechung,

in einem ausgewogenen

Maße feucht gehalten werden. Trocknet

sie zwischendurch aus, gehen Zellen

zugrunde, neue Nekrosen entstehen

und können im ungünstigsten Fall sogar

zur Vertiefung der Wunde führen.

Die einfachste Form des feuchten

Wundverbandes stellen mit Ringerlösung

getränkte Mullkompressen dar.

Sie ist allerdings auch die problembeladenste,

denn die Kompressen trocknen

rasch aus und verkleben dann mit

Zetuvit

wundfreundliche Saugkompresse

mit nicht verklebender

Vliesumhüllung und Saugkörper

aus Zellstoff-Flocken

Cosmopor steril

selbsthaftender Wundverband

mit hydrophobem Micronetz als

wundnahe Schicht, Saugkissen

aus reiner Baumwolle, weiches

Trägervlies mit hypoallergenem

Polyacrylatkleber beschichtet

Comprigel

imprägnierte, nicht verklebende

Gelkompresse mit integriertem

Saugkörper aus Verbandwatte

Atrauman

wundfreundliches Salbenvlies

aus hydrophobem Polyestertüll,

imprägniert mit einer selbstemulgierenden,

wirkstofffreien

Salbenmasse

sehr saugfähig, weich und drapierfähig, luftdurchlässig, gute

Polsterwirkung; zur Versorgung von akuten, flächenhaften

Wunden mit sehr starker Sekretion, guter Kontaminationsschutz

durch integrierte, feuchtigkeitsabweisende Zellstoff-

Lage, die dem Durchschlagen der Sekrete entgegenwirkt

(steril und unsteril, 10x10, 10x20, 15x25, 20x20 und 20x40 cm)

durch das hydrophobe Micronetz rasche Sekretweiterleitung in

das Saugkissen, kein Verkleben, gute Saugkraft und Polsterwirkung,

luft- und wasserdampfdurchlässig, sicher abschließende

Klebezone; für die postoperative Wundversorgung, zur

sterilen Versorgung von Bagatellverletzungen im Rahmen der

Ersten Hilfe (7,2x5, 10x6, 15x6, 10x8, 15x8, 20x8, 20x20,

25x10 und 35x10 cm)

gut saugfähig, sekret- und luftdurchlässig, verklebt nicht mit

der Wunde und hält die Wundränder geschmeidig, leicht kühlender,

schmerzlindernder Effekt; zur Versorgung von akuten,

kleineren, flächenhaften Wunden bzw. von Bagatellverletzungen

(steril, 5x7,5, 10x10 und 10x20 cm)

luft- und sekretdurchlässig, kein Verkleben mit der Wunde,

durch selbstemulgierende Salbenmasse keine Rückstände auf

der Wunde, wirkt nicht sensibilisierend; zum Geschmeidighalten

von akuten und chronischen Wunden, insbesondere in der

Dermatologie sowie bei haut- und medikamentenempfindlichen

Patienten (steril, 5x5, 7,5x10 und 10x20 cm)

der Wunde. Beim Verbandwechsel werden

neu gebildete Zellen mit der Kompresse

weggerissen, wobei auch ein

vorheriges Befeuchten des eingetrockneten

Verbandes die Zellen nicht wieder

belebt. Ein permanentes Feuchthalten

der Kompressen ist zudem zeitaufwendig

und bedarf eines häufigen

Verbandwechsels, was insbesondere

im Bereich der ambulanten Wundversorgung

schwer zu realisieren ist. Außerdem

bedeuten häufige Verbandwechsel

immer eine Störung der Wundruhe,

auch verbunden mit der Gefahr

einer Sekundärinfektion.

Einen wesentlichen Fortschritt, nicht

nur im Hinblick auf die Effizienz, sondern

auch auch die praktische Durchführung

der Feuchttherapie stellen die

sog. hydroaktiven Wundauflagen dar.

Hierzu zählen die Gel bildende Calciumalginatkompresse

Sorbalgon, das

Wundkissen TenderWet, der Hydrokolloidverband

Hydrocoll und der Hydrogelverband

Hydrosorb. Mit ihrer Hilfe

lassen sich sekundär heilende Wunden

problemlos feucht halten – Hydrosorb

kann beispielsweise mehrere Tage auf

der Wunde verbleiben. Darüber hinaus

ist durch ihre differenzierten physika-

PRAXISWISSEN

lischen Wirkungsprinzipien sichergestellt,

dass gezielt den Erfordernissen

bei den unterschiedlichsten Wundzuständen

Rechnung getragen werden

kann. Allerdings setzt dies voraus,

dass man sich mit den Produkteigenschaften

auch auseinandersetzt, um

die im Einzelfall am besten geeignetste

Wundauflage anwenden zu können

(Tab. 3).

Zusammenfassend kann festgehalten

werden, dass sich die feuchte

Wundbehandlung grundsätzlich für folgende

Zielsetzung eignet:

� zur Reinigung sekundär heilender

Wunden – ob akut oder chronisch,

infiziert oder nicht infiziert – falls ein

chirurgisches Débridement nicht

möglich ist bzw. zur Fortführung der

Wundreinigung nach einem Débridement;

� zur Konditionierung von Wunden.

d. h. zum Aufbau und zur Förderung

von Granulationsgewebe bis zur

Transplantationsreife bzw. bis zum

Wundverschluss durch Spontanepithelisierung;

� zur Spontanepithelisierung sowie zur

Versorgung von Spalthautentnahmestellen.

HARTMANN WundForum 2/2001

31


PRAXISWISSEN

WUNDAUFLAGEN FÜR DIE FEUCHTE WUNDBEHANDLUNG (TAB. 3)

Wie überall gibt es jedoch auch hier

Ausnahmen: Liegen Pseudomonas-

Infektionen vor, erkennbar an der blaugrünen

Verfärbung und dem typisch

aromatischen Geruch, ist die feuchte

Wundbehandlung kontraindiziert, da

der Pseudomonas aeruginosa in feuchtem

Milieu besonders gut gedeiht.

Gegebenenfalls ist auch bei trockenen

Nekrosen an den Zehen oder

größeren Wundarealen beispielsweise

bei pAVK eine trockene Wundbehandlung

mit entsprechender Abpolsterung

und Tieflagerung des Beines in Erwägung

zu ziehen und die Demarkation

(= körpereigene Abgrenzung abgestoßener

Gewebeteile) abzuwarten.

ANWENDUNGSTIPPS: WELCHE

WUNDAUFLAGE FÜR WELCHE WUNDE?

Nachfolgend sind einige Kriterien

zusammengefasst, die bei der Wahl

der richtigen Wundauflage hilfreich

sein könnten.

Tiefe, zerklüftete Wunden

Damit eine Wundauflage überhaupt

überschüssiges Exsudat absaugen

32 HARTMANN WundForum 2/2001

TenderWet 24

Wundkissen mit Saug-Spülkörper

aus superabsorbierendem

Polyacrylat, wird vor der Anwendung

mit Ringerlösung

aktiviert, die im Austausch mit

Wundsekreten an die Wunde

abgegeben wird

Sorbalgon

tamponierbare, wirkstofffreie

Calciumalginat-Kompresse,

die sich bei Kontakt mit Wundsekreten

in ein feuchtes Gel

umwandelt

Hydrosorb

saugfähiger Hydrogel-Verband

mit hohem Wasseranteil in der

Gelstruktur, mit semipermeabler,

keim- und wasserdichter

Deckschicht, transparent

Hydrocoll

selbsthaftender, saugender

Hydrokolloid-Verband, mit

semipermeabler, keim- und

wasserdichter Deckschicht

durch kontinuierliche Zufuhr von Ringerlösung und gleichzeitigem

Absaugen keimbelasteten Sekrets (= Spülwirkung)

rasche Wundreinigung und Förderung der Proliferation der Gewebezellen;

zur Behandlung chronischer und infizierter Wunden

während der Reinigungsphase und zu Beginn der Granulationsphase

(TenderWet, steril, ø 4, ø 5,5, 7,5x7,5 und 10x10

cm; TenderWet 24, steril, ø 4, ø 5,5, 7,5x7,5 und 10x10 cm)

hohe Saugkraft mit effizienter Reinigungswirkung, sicherer

Keimeinschluss in die Gelstruktur, hält nach Gelumwandlung

die Wunde feucht, fördert Granulation, kein Verkleben, ausgezeichnet

tamponierbar; besonders geeignet zur Reinigung

und Konditionierung tiefer und zerklüfteter, auch infizierter

Wunden (Sorbalgon, steril, 5x5, 10x10 und 10x20 cm; Sorbalgon

T Tamponadestreifen, steril, 1g/30 cm und 2g/30 cm)

führt der Wunde von Anfang an Feuchtigkeit zu, ermöglicht

durch Transparenz jederzeit ohne Verbandwechsel die Inspektion

der Wunde (= hohe Wirtschaftlichkeit durch verlängerte

Verbandwechselintervalle); ideal zum Feuchthalten von Granulation

und Epithel im Anschluss an eine TenderWet- oder

Sorbalgon-Therapie (Hydrosorb, steril, 5x7,5, 10x10 und

20x20 cm, Hydrosorb comfort, steril, 4,5x6,5, 7,5x10,

12,5x12,5, und 21,5x24 cm)

durch besonders saugfähige Hydrokolloide auch für Wunden

mit stärkerer Sekretion geeignet, verbessert Mikrozirkulation im

Wundgebiet, fördert Granulation, kein Verkleben mit der Wunde;

besonders geeignet zur Versorgung chronischer Wunden

mit schlechter Heilungstendenz und langwierigem Granulationsaufbau

(Hydrocoll, steril, 10x10, 15x15 und 20x20 cm;

Hydrocoll sacral, steril, 15x18 cm; Hydrocoll concave, steril,

6x14 cm; Hydrocoll thin, steril, 10x10 und 15x15 cm)

bzw. den Wundgrund feucht halten

kann, muss sie in engem Kontakt mit

dem Wundgrund stehen. Dies ist normalerweise

bei flächigen Wunden kein

Problem, wohl aber bei tiefen und zerklüfteten

Wunden. Solche Wunden, wie

z. B. Abszessausschneidungen, débridierte

akut traumatische oder chronische

Wunden, tiefe Dekubiti usw., müssen

deshalb tamponiert werden.

Ein ideales Tamponadematerial sind

hierzu die Calciumalginat-Kompressen

bzw. -Tamponadestreifen Sorbalgon,

die sowohl in der Reinigungs- als auch

in der Granulationsphase indiziert sind.

Sorbalgon wird trocken und locker in

die Wunde eintamponiert. Durch den

Kontakt mit Blut und Wundsekret quellen

die Fasern und wandeln sich in ein

feuchtes, saugfähiges Gel um, das die

Wunde ausfüllt. Dadurch entsteht eine

enge Adaption von Sorbalgon an die

Wundflächen, sodass Sekret und Keime

auch in der Tiefe der Wunde aufgenommen

und sicher in der Gelstruktur

eingeschlossen werden. Dies führt zu

einer effizienten Keimreduzierung und

hilft, eine Rekontamination zu vermei-

den. Zugleich wird die Wunde feucht

gehalten. Diese Effekte sind mit einer

textilen Mulltamponade nicht zu erzielen.

Beim Tamponieren von Wunden ist

darauf zu achten, dass nicht zu fest

tamponiert wird. Durch den Druck zu

fester Tamponaden wird die Mikrozirkulation

der Wundfläche und speziell des

Granulationsgewebes beeinträchtigt.

Als Folge zeigen sich weißliche,

schmierige Beläge und erneut Nekrosen.

Auch hier bewährt sich Sorbalgon,

weil sich das weiche Fasermaterial problemlos

tamponieren lässt.

Wichtig ist außerdem, dass sich

Tamponaden ohne Zellstripping und

Schmerzen entfernen lassen, was

ebenfalls mit Sorbalgon gewährleistet

ist. Hingegen besteht bei Mulltamponaden

immer das Problem der Verklebung

mit Zellstripping und Schmerzen

beim Verbandwechsel. Werden mit Salben

imprägnierte Mulltamponaden eingesetzt,

um dies auszuschalten, kann

kein Wundsekret abgesaugt werden,

da die Imprägnierung die Saugfähigkeit

des Mullgewebes aufhebt. Dies


kann u. U. eine erhöhte Infektionsgefahr

bedeuten, weil keimbelastetes

Sekret in der Wunde bleibt.

Ist bei klinisch manifest infizierten

Wunden eine Lokalbehandlung mit Antiseptika

erforderlich, kann Sorbalgon

als Trägermedium eingesetzt werden.

Von Vorteil ist hier wieder, dass das Antiseptikum

durch die Wirkungsmechanismen

von Sorbalgon bis in tiefste

Wundbereiche eingebracht werden

kann.

Wie oft eine Sorbalgon-Tamponade

gewechselt werden muss, ist abhängig

von der Menge des anfallenden Wundsekretes.

Bei stark sezernierenden

und/oder infizierten Wunden kann dies

in der Reinigungsphase 2x täglich erforderlich

werden. Mit nachlassender

Sekretion bzw. bei abgeklungener Infektion

ist dann in der Regel ein 1- bis

2-tägiger Verbandwechsel ausreichend.

Da Sorbalgon zur Umwandlung von

der trockenen Faser in ein hydrophiles

Gel Wundsekret benötigt, kann es vorkommen,

dass bei zu geringer Wundsekretion

die Gelbildung nicht vollständig

erfolgt. In solchen Fällem empfiehlt

es sich, die Wunde vor dem Tamponieren

mit Ringerlösung zu spülen. Die

Ringerlösung kann aber auch direkt auf

die Sorbalgon-Tamponade gegeben

werden. Generell ist eine Wundspülung

bei chronischen Wunden mit schlechter

Heilungstendenz bei jedem Verbandwechsel

zu empfehlen.

Zur Fixierung der Sorbalgon-Tamponaden

ist ein Sekundärverband zweckmäßig.

Wenn die Wundränder intakt

sind, können zur Abdeckung Mullkompressen

oder Vliesstoffkompressen benutzt

werden. Ist eine Verklebungsgefahr

gegeben, sind hydrophobe, nicht

verklebende Saugkompressen, wie

z. B. Zetuvit, besser geeignet.

Zur Fixierung des Sekundärverbandes

bieten sich je nach Lokalisation

der Wunde verschiedene Möglichkeiten

an:

� Fixierpflaster wie z. B. Omniplast

oder die hypoallergenen Fixierpflaster

Omnisilk und Omnimed,

� eine vollflächige Abdeckung mit

dem elastischen Fixiervlies Omnifix,

� zirkuläre Fixierverbände mit der

kohäsiv-elastischen Fixierbinde Pehahaft

oder auch

� Stülp- und Netzverbände mit Stülpa

bzw. Stülpa fix.

Liegt die Wunde in einem stark keimbelasteten

Gebiet, wie z. B. im Anal-

bereich, ist unbedingt für einen keimundurchlässigen

Sekundärverband zu

sorgen. Geeignet sind selbsthaftende,

transparente Wundverbandfolien wie

Hydrofilm oder selbsthaftende Hydrokolloidverbände

wie Hydrocoll thin. Bei

der Anwendung von Hydrocoll thin sind

auch eventuell geschädigte Wundränder

gut mitversorgt.

Eine weitere Option, tiefe Wunden zu

versorgen, ist eine Tamponade mit TenderWet.

Das Wundkissen verfügt über

eine spezielle Umhüllung, die ihm gewisse

Tamponadeeigenschaften verleihen.

Die Wunden dürfen aber in der

Tiefe nicht zerklüftet sein, weil solche

Bereiche mit TenderWet nicht ausgefüllt

werden können.

Flächige Wunden

Zur Versorgung flächiger Wunden

stehen mehrere Typen von Wundauflagen

zur Verfügung, mit denen der

erforderliche Kontakt zwischen Wundauflage

und Wundgrund sichergestellt

werden kann, sodass sich die Wahl der

Wundauflage primär an den Anforderungen

orientiert, die durch die

jeweilige Wundheilungsphase vorgegeben

sind.

Für die Reinigungsphase bzw. beginnende

Granulationsphase ist neben

Sorbalgon, das in Kompressenform

natürlich auch für flächige Wunden

angewendet werden kann, vor allem

TenderWet bzw. TenderWet 24 eine

sehr effiziente Wundauflage.

TenderWet ist eine mehrschichtige,

kissenförmige Wundauflage mit einem

Saug-Spülkörper aus superabsorbierendem

Polyacrylat. Der Superabsorber

wird vor der Anwendung mit einer

entsprechenden Menge Ringerlösung

aktiviert, die dann über 12 Stunden

bzw. bei TenderWet 24 über 24 Stunden

lang kontinuierlich an die Wunde

abgegeben wird. Durch die permanente

Zufuhr von Ringerlösung werden

Nekrosen aktiv aufgeweicht und abgelöst.

Gleichzeitig wird aber auch keimbelastetes

Wundexsudat zuverlässig in

den Saugkörper aufgenommen und

gebunden: Die Wunde wird „gespült“

und schnell gereinigt. TenderWet hat

keine Kontraindikationen und kann

auch bei infizierten Wunden angewendet

werden.

Die Fixierung von TenderWet erfolgt

wie bei Sorbalgon bereits beschrieben.

Der Verbandwechsel mit TenderWet erfolgt

in der Regel zweimal täglich, also

PRAXISWISSEN

alle 12 Stunden. Bei Anwendung von

TenderWet 24 kann das Wechselintervall

auf 24 Stunden ausgedehnt werden.

Eine weitere Alternative zur Wundversorgung

in der Reinigungs- und

Granulationsphase ist der selbsthaftende

Hydrokolloid-Verband Hydrocoll,

der ähnlich wie ein Pflaster auf die

Wunde aufgelegt wird. Bei großflächigen

Wunden kann Hydrocoll leicht

überlappend appliziert werden. Gewechselt

wird Hydrocoll, wenn sich

eine Blase im Verband ausbildet. Dann

nämlich sind die hydrokolloiden Anteile

des Verbandes gesättigt. Bei nachlassender

Sekretion und wenn keine

Komplikationen erkennbar sind, kann

Hydrocoll für mehrere Tage auf der

Wunde verbleiben und braucht nicht –

wie in der Praxis häufig zu beobachten

ist – jeden Tag gewechselt zu werden.

Weniger Verbandwechsel sind auch

mit Hydrosorb möglich. Als ein Gelverband

mit hohem Wasseraneil in der

Gelstruktur eignet sich Hydrosorb bestens,

Granulationsgewebe und junges

Epithel feucht zu halten und zu schützen

und ist damit die optimale Wundauflage

zur phasengerechten Weiterbehandlung

z. B. im Anschluss an eine

TenderWet- oder Sorbalgon-Therapie.

Durch die Transparenz von Hydrosorb

kann die Wunde jederzeit ohne Verbandwechsel

inspiziert werden. Dies

gewährleistet die für die Heilung so

wichtige Wundruhe sowie eine hohe

Wirtschaftlichkeit durch die verlängerten

Verbandwechselintervalle. Hydrosorb

steht in zwei Ausführungen zur

Verfügung, die beide über dasselbe

physikalische Wirkungsprinzip verfügen,

sich jedoch in ihrer Fixiermöglichkeit

unterscheiden. Hydrosorb wird in

der Regel mit einem Fixierverband,

Fixierpflastern oder mit dem Kompressionsverband

befestigt. Hydrosorb

comfort ist dagegen bereits mit einer

umlaufenden, hypoallergenen Klebefolie

zur sicheren, keimdichten Fixierung

ausgestattet. Zusammen mit der

keim- und wasserdichten Oberfläche

von Hydrosorb comfort vereinfacht

dies vor allem die tägliche Hygiene.

Detaillierte Informationen über alle

beschriebenen Wundauflagen und

Fixierhilfen finden Sie auch im Internet

bei HARTMANN online unter der

Adresse www.hartmann-online.com.

HARTMANN WundForum 2/2001

33


WundForum INTERN

Leitfaden

für Autoren

Das HARTMANN WundForum soll

den lebendigen Austausch an Erfahrungen

und Wissen fördern. Deshalb

steht es allen in der Wundbehandlung

engagierten Wissenschaftlern, Ärzten

und Fachpflegekräften zur Veröffentlichung

entsprechender Arbeiten zur

Verfügung. Mögliche Themen umfassen

die Bereiche Kasuistik, Praxiswissen,

Forschung usw.

Die Entscheidung, welche Arbeiten

zur Veröffentlichung angenommen werden,

trifft der unabhängige medizinische

Expertenbeirat.

Nicht angenommene Arbeiten werden

umgehend zurückgesandt, eine

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PAUL HARTMANN AG das Recht der

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MANUSKRIPTE

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PAUL HARTMANN AG

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Expertenbeirat: Dr. med. Andreas Gericke,

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34 HARTMANN WundForum 2/ 2001

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einen Korrekturabzug ihrer Arbeit

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Bildnachweise:

argus / Andrews (S. 25), Martyn Butcher (S. 21),

CNRI / Science Photo Library / Focus (S. 11), Pam

J. Cooper (S. 23), David G. Gray (S. 20), James

King-Holms / Science Photo Library / Focus

(S. 17), Phototake / Mauritus (S. 1), R. Niedner

(S. 26), alle anderen: PAUL HARTMANN AG

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SAMMELBAND „WUNDFORUM“

1994 BIS 2000 AUF CD-ROM

Wieder gibt es ein Update. Alle bisher

erschienenen 28 Ausgaben

des HARTMANN WundForum aus

den Jahren 1994 bis 2000 sind

jetzt als Sammelband auf CD-ROM

erhältlich. Wie gewohnt, sind sämtliche

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WundForum, Postfach 1420,

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Alle Artikel sind aber auch im Internet

unter der Adresse http://www.

hartmann-online.com verfügbar.

Die nächste Ausgabe des

HARTMANN WundForum

erscheint im August 2001.

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oder in Übersetzungen, behält sich die

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Das HARTMANN WundForum

erscheint viermal jährlich.

ISSN 0945–6015, Ausgabe 2. Quartal 2001

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