PET-CT als innovative Methode für das Land Brandenburg - qs- nrw

Fortbildung
PET-CT als innovative Methode für das Land Brandenburg
Reinhard Schöneich, Volker Stark, Ulrich
Schedel, Klinikum Ernst von Bergmann
gGmbH Potsdam, Klinik für Nuklearmedizin
(Chefarzt Dr. R. Schöneich)
Was ist PET
Die Positronenemissionstomographie (PET)
ermöglicht es, Unterschiede im Stoffwechsel
von Organen oder Raumforderungen darzustellen.
Dabei ergeben sich allerdings
manchmal Schwierigkeiten in der genauen
anatomischen Zuordnung der Befunde. Diese
Methode wird seit 2004 in der Klinik für Nuklearmedizin
im Klinikum Frankfurt/Oder
GmbH angewandt. Hier erfolgte die erste
PET-Installation im Land Brandenburg. Darüber
hinaus haben sicher einige Patienten aus
dem Land Brandenburg PET-Untersuchungen
in Berlin, Leipzig oder Dresden bekommen.
Die PET dient zur Primärtumorsuche, zum
Staging, zur Therapiekontrolle oder zur Bestrahlungsplanung.
Was ist dagegen PET-CT
Die Positronenemissionstomographie gekoppelt
mit der Computertomographie (CT)
ermöglicht zusätzlich zur Bestimmung der
Unterschiede im Stoffwechsel von Organen
oder Raumforderungen zum selben Zeitpunkt
eine exakte anatomische Zuordnung
der in der PET erhobenen Befunde. Diese
Methode ist seit Beginn 2006 in der Klinik
für Nuklearmedizin der Klinikum Ernst von
Bergmann gGmbH etabliert.
Es ist zu betonen, dass bei dieser Kombinationsuntersuchung
die PET die zielführende
Methode ist und bleibt. Die CT hat sich seit
mehr als zwei Jahrzehnten im klinischen
Einsatz bewährt. Sie bringt zusätzliche morphologische
Informationen und wird zeitgleich
mit der PET-Untersuchung je nach
Fragestellung voll diagnostisch mit oralem
und intravenösem Kontrastmittel bzw. bei
Kontrastmittelallergie oder Niereninsuffizienz
auch nativ durchgeführt. Falls bei den Patienten
bereits eine aktuelle CT-Untersuchung vorliegt,
erfolgt bei der PET-CT-Untersuchung
Progress in der Verlaufskontrolle bei M. Hodgkin.
eine so genannte low-dose-CT. Dabei wird
die Strahlenexposition deutlich reduziert, die
sichere anatomische Zuordnung der Befunde
bleibt aber gewährleistet. Die Arbeit mit dem
Kombinationsgerät verlangt für den Umgang
mit radioaktiven Isotopen die Arbeit nach der
Strahlenschutzverordnung und für den Umgang
mit der Röntgenstrahlung die Arbeit
nach der Röntgenverordnung. Es geht dabei
nicht allein um die Befähigungsnachweise,
sondern auch um die Vertrautheit und die
Expertise mit dem jeweiligen Fachgebiet.
Diesbezüglich hat sich die Zusammenarbeit
mit der Diagnostischen und Interventionellen
Radiologie unseres Hauses (Chefarzt Prof.
Dr. med. Johannes Hierholzer) als fruchtbringend
erwiesen.
Bezüglich der Befürchtungen übermäßiger
Strahlenexposition bei der PET-CT kann darauf
hingewiesen werden, dass nicht „das
Nukleare“, sondern „die vertraute Röntgenstrahlung
des CT“ die höhere Exposition
verursacht. Wenn man die Strahlenexposition
durch die CT gleich 100 Prozent setzt,
beträgt die zusätzliche Exposition durch die
PET nur etwa 20 bis 30 Prozent.
Was bedeutet PET-CT für das Land Brandenburg
Anfang 2006 wurde in der Klinikum Ernst
von Bergmann gGmbH Potsdam in der
Klinik für Nuklearmedizin ein PET-CT-Gerät
(Biograph 6 der Firma Siemens) in Zusammenarbeit
mit der Diagnostischen und Interventionellen
Radiologie des Klinikums in Betrieb
genommen. Dies bietet den Patienten
eine zeitsparende und innovative Art der
Diagnostik und den zuweisenden Ärzten eine
zeitgemäße und sichere Untersuchungsmethode.
Eine Installation von PET-CT in den
neuen Bundesländern und in Berlin gab es
vor Potsdam nur in Bad Berka, Dresden und
Berlin.
Seit 1997 hat uns Potsdamer Nuklearmediziner
die Methode der PET so interessiert und
fasziniert, dass wir beim Umbau unserer damaligen
Nuklearmedizinischen Abteilung zu
einer Klinik für Nuklearmedizin eine nicht
unbeträchtliche Bauverzögerung in Kauf nahmen,
nur um schon damals die von Seiten des
Strahlenschutzes erforderlichen baulichen Voraussetzungen
für die Installation eines PET-Gerätes
zu schaffen. Die technische Entwicklung
brachte es mit sich, dass heute keine einfachen
PET-Geräte mehr aufgestellt werden, sondern
nur noch Kombinations- oder Hybridgeräte.
Wie erfolgt der Einsatz der PET-CT mit F-18-
FDG
F-18-FDG (Fluor-18-Desoxyglucose) ist das
Radiopharmakon, das sich dort anreichert,
wo im Körper ein erhöhter Glucosestoffwechsel
vorliegt, also z.B. in vielen Tumoren
oder bei Entzündungen.
1. Einsatz PET-CT mit F-18-FDG nach Indikationslisten
der onkologischen Konsensuskonferenzen
Nachdem sich die nuklearmedizinisch tätigen
Ärzte in Deutschland in mehreren Konsensuskonferenzen
ausführlich bemüht haben, Indikationslisten
aufzustellen für die Tumoren, bei
denen der Einsatz der PET am ehesten Nutzen
bringt, existierte eine erste Orientierung.
Als Nuklearmediziner dürfen wir mit der
Schilddrüse beginnen. Es ist nach wie vor unumstritten,
dass beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom
die Diagnostik vor allem bei
Radiojod-negativen, aber auch bei Radiojod-positiven
Läsionen ein „Mehr“ an Informationen
hinsichtlich der Ausdehnung des
Tumors sowie bezüglich Rezidiv und Metastasierung
bringt.
Gleiches gilt bei den gastrointestinalen Tumoren
– insbesondere für die Therapiekontrolle
beim kolorektalen Karzinom und mehr noch
beim Re-Staging bei begründetem Verdacht
auf Rezidiv oder Metastasierung, z.B. im
Rahmen einer Tumormarkererhöhung oder
einer Raumforderung, bei der nicht zwischen
Narbenplatte und Rezidiv differenziert werden
kann.
Beim Ösophaguskarzinom interessiert in
erster Linie das Lymphknoten(N)- und Fernmetastasen(M)-Staging,
aber auch die lokale
Ausdehnung, z.B. zur Bestrahlungsplanung.
Bezüglich der gynäkologischen Tumoren
sind das N-Staging beim Mammakarzinom
und die Rezidiv-Diagnostik beim Ovarialkarzinom
zu nennen, besonders beim Anstieg
der Tumormarker.
Für den HNO-Bereich sind die Kopf-Halstumoren,
bzw. das CUP-Problem (Karzinommetastase
bei unbekanntem Primärtumor),
vorrangig als Indikation zu sehen. Es
handelt sich hier im allgemeinen um das
N-Staging und die Rezidiv-Diagnostik bzw.
um die Suche nach dem Tumor, von dem die
Metastase stammt.
Bei den malignen Lymphomen ist nicht nur
das Staging, sondern letztlich auch die Therapiekontrolle
als Indikation zu sehen.
Bei den Hauttumoren dominiert das maligne
Melanom, wo es um das N- bzw. M-Staging
geht. Mehr noch von Bedeutung ist die
Rezidiv-Diagnostik/Nachsorge bei pT3- und
pT4-Tumoren oder der Zustand nach Metastasierung.
Bei den pädiatrischen und urologischen
Tumoren gibt es bezüglich der F18-FDG-
Diagnostik nach wie vor Vorbehalte. Allerdings
sollte immer beachtet werden, dass bei
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Fortbildung
angeblich nicht erfolgreichem Einsatz, z.B.
beim Prostata-Karzinom, oft als Zweittumor
ein Ösophagus- oder Lungenkarzinom gefunden
wird.
Gleiches betrifft die Skelett- und Weichteiltumoren.
Generell gilt hier aber, dass mittels
PET-CT die Dignität des Primärtumors bzw.
seine biologische Aggressivität zur Operationsplanung
eingeschätzt werden kann.
Bei den Lungentumoren ist die Frage nach der
Dignität eines Lungenrundherdes vorrangig.
Die PET-CT ermöglicht außerdem zur Operationsplanung
bzw. in der Rezidivdiagnostik ein
exaktes Lymphknoten- und Metastasenstaging
intrathorakal und extrathorakal. Eine Ausnahme
stellen allerdings Hirnmetastasen dar, da
diese im physiologisch stark speichernden
Hirn dem Nachweis entgehen können.
Wichtig ist in diesem Zusammenhang doch,
ob von z.B. fünf Patienten einer zu denjenigen
gehört, bei denen eine Operation unnötig
ist, weil das Tumorstadium einen aufwändigen
Eingriff gar nicht rechtfertigt.
Genauso wie beim Erkennen von regionären
oder Fernmetastasen durch umschrieben gesteigerten
Glukosestoffwechsel das Tumorstadium
nach oben korrigiert werden muss, ist bei
anderen Patienten eine Korrektur nach unten
möglich, z.B. wenn ein insgesamt kleiner Tumor
von einer angrenzenden Atelektase in der
CT-Untersuchung nicht sicher abgrenzbar ist.
PET für nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom
und solide Rundherde vom Gemeinsamen
Bundesausschuss freigegeben
Vielleicht führte die Situation beim nichtkleinzelligen
Lungenkarzinom und soliden
Rundherden dazu, dass hier erstmals über
den Gemeinsamen Bundesausschuss mit
entsprechenden Auflagen zur Zertifizierung
und Qualitätssicherung die PET freigegeben
wurde – nicht nur für Krankenhäuser, sondern
ab Juli 2007 auch für den niedergelassenen
Bereich.
Es kann durchaus an viele Situationen gedacht
werden, wo die Krankheitsdiagnostik
nicht Stufe um Stufe gegangen wird (vom
Röntgen mit Sonographiebegleitung über
die Laborpalette bis zur CT und MRT), sondern
gleich eine PET-CT-Untersuchung mit
funktionstopographischer und morphologischer
Aussage in gleicher Lagerung am gleichen
Tag durchgeführt wird.
Nur bedingt aussagekräftige Befunde liefert
die PET-CT bei Tumoren mit geringem Glukoseumsatz
oder bei mehr schleimbildenden
Tumoren. Auch spielt die Größe der Raumforderungen
eine gewisse Rolle. Wenn z.B.
Herdbefunde in der Lunge noch zu klein
sind, können sie bezüglich ihrer Stoffwechselaktivität
noch nicht abgeklärt werden.
Hier helfen zur Detektion die morphologischen
Daten der CT.
2. Einsatz der PET-CT mit F-18-FDG bei
nicht-onkologischen Fragestellungen
Auch Entzündungsherde zeigen einen gesteigerten
Glukosestoffwechsel. Somit sind insbesondere
Entzündungen der großen Gefäße gut
nachweisbar. Etwas schwieriger kann in Einzelfällen
die Abgrenzung eines Entzündungsherdes
von einem Tumor sein, z.B. im Rahmen einer
aktivierten Tuberkulose. Im Potsdamer
Arbeitsalltag spielen Anforderungen für Cardio-
und Neuro-PET mit F 18-FDG keine Rolle.
3. Einsatz nach klinischer Problemstellung
Vor Punktionen bzw. Gewebeentnahmen
stellt sich die Frage, wo in einer partiell
nekrotischen Raumforderung vitale Tumoraktivität
vorliegt. Die PET-CT kann diese Areale
exakt lokalisieren und somit eventuell notwendige
Zweitbiopsien vermeiden helfen.
Gleiches gilt bei geplantem Erregernachweis
auch für entzündliche Veränderungen.
4. Einsatz der PET-CT mit anderen Radiopharmaka,
d.h. nicht mit F-18-FDG
Wenn wir bisher nur über den Einsatz des einzigen
in Deutschland zugelassenen Radiopharmakons
für PET bzw. PET-CT berichtet haben
– das F-18-FDG – sollte auch jetzt schon
daran gedacht werden, dass F-18-Cholin in
zunehmendem Maße für die Diagnostik beim
Prostatakarzinom eingesetzt wird – wenn
auch nicht im Rahmen der Zulassung, dann
doch im Sinne eines individuellen Heilversuches
oder im Rahmen von Studien bzw. als
compassionate use. In unserem Haus ist diese
Diagnostik in Zusammenarbeit mit einem externen
Kollegen, der gleichzeitig Hersteller
von F-18-Cholin ist, möglich.
Probleme bei der Finanzierung
In dem Maße, in dem sich die Beschlüsse
der Konsensuskonferenzen, die letzte war die
3. Onko-PET-Konsensuskonferenz 1999, etabliert
hatten, änderten sich auch die Finanzierungsmodalitäten.
In Sachsen werden prästationäre PET-Untersuchungen
bezahlt, um ohne stationäre Belegung
schnell zu einer Diagnose zu kommen.
In Berlin werden von verschiedenen
Einrichtungen im Sinne der integrierten Versorgung
Vereinbarungen mit gesetzlichen
Krankenkassen über die Durchführung von
PET-CT-Untersuchungen geschlossen.
Seit fast zwei Jahren sind durch den Gemeinsamen
Bundesausschuss die ersten Indikationen
zumindest für die Anwendung im
Krankenhaus freigegeben, ohne dass allerdings
automatisch eine eindeutige Zusatzfinanzierung
zugesichert wurde. Ähnlich
erfolgt jetzt für diese Indikationen eine Zulassung
im vertragsärztlichen Bereich. Es handelt
sich dabei um das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom
und um solide Rundherde.
Das „PET-CT-Team“: Chefarzt Dr. Reinhard Schöneich,
Dr. Ulrich Schedel und Dr. Volker Stark (v.l.)
Aktuell werden die Untersuchungen, die in
unserer Klinik für Patienten unseres Hauses
durchgeführt werden, aus dem Krankenhausbudget
querfinanziert. Gleiches dürfen
wir für die Patienten annehmen, die aus
den Krankenhäusern Cottbus, Luckenwalde,
Neuruppin, Treuenbrietzen usw. zu uns
geschickt werden.
Qualität an erster Stelle
Wichtig ist das Bestreben des Gemeinsamen
Bundesausschusses, auf die Einhaltung von
Qualitätsstandards zu achten. So müssen z.B.
Fachärzte für Nuklearmedizin mit Fachärzten
für Thoraxchirurgie, Radiologie, Strahlentherapie
und Pathologie zusammenarbeiten, um
z.B. durch gemeinsame Befundbesprechungen,
Therapieplanungen und Ergebniskontrolle
die Qualität zu dokumentieren.
Wie geht es weiter
Sicher werden sich die Preise für die PET-CT-
Geräte in der Wettbewerbssituation der
Großgerätehersteller etwas nach unten bewegen.
Außerdem ist zu hoffen, dass die
Finanzierung für die gesetzlich versicherten
Patienten für weitere Tumoren zugelassen
wird. Die Zeit ist gekommen, PET-CT gezielt
bei der Diagnostik von Tumorerkrankungen
und Entzündungen zu nutzen. Auf der anderen
Seite entwickeln die Hersteller der radioaktiven
Pharmaka neue Tracer für neue
Anwendungsgebiete, so dass bald z.B. auch
spezielle Fragestellungen zu Hirntumoren
oder neuroendokrinen Tumoren mit PET-CT
beantwortet werden können.
Literatur beim Verfasser:
Dr. Reinhard Schöneich
Klinik für Nuklearmedizin
Klinikum Ernst von Bergmann
gGmbH Potsdam
e-mail: vstark@klinikumevb.de
Nachgefragt bei Dr. Reinhard Schöneich,
Chefarzt der Klinik für Nuklearmedizin an
der Klinikum Ernst von Bergmann gGmbH
Potsdam:
In Frankfurt (Oder) arbeitet das erste PET-Gerät
in Brandenburg. Seit anderthalb Jahren verfügt
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Fortbildung/Aktuell
Potsdam über die Weiterentwicklung auf diesem
Gebiet – die erste PET-CT in Brandenburg.
Wie groß ist das Wissen unter den Kollegen
über das „gekoppelte“ Verfahren
Vor etwa zwei Jahren, spätestens seit Einsatzbeginn
des Gerätes in Potsdam, gab es eine
große Wissbegierde auf allen Hierarchieebenen
in unserem Klinikum, aber auch bei den
niedergelassenen Kollegen für dieses neuartige
Verfahren. Generell ist festzustellen, dass
die Vorteile von PET-CT insbesondere von den
Kollegen geschätzt werden, die aufgrund der
Befunde den Patienten direkt helfen können.
Ich denke da an Onkologen, Strahlentherapeuten
und Chirurgen. Ein gewisser Nachholbedarf,
für die Methode zu begeistern,
liegt sicher bei denjenigen Kollegen, die von
den Patienten bei Beschwerden zuerst kontaktiert
werden. Hier ist es so, dass das bisherige
Stufenschema der Diagnostik weiter
eingehalten wird, obwohl es häufig mit der
PET-CT eine weitaus bessere weil schnellere
und den Patienten weniger belastende Untersuchungsmethode
gibt. Ich denke, das hängt
nicht nur mit Finanzierungsvorgaben sondern
zwangsläufig auch mit den Behandlungsvorgaben
zusammen. Das Problem ist derzeit
noch, dass keine Leitlinie besagt: Machen Sie
PET-CT! Mittlerweile muss man jedoch feststellen,
dass immer mehr Patienten den Einsatz
von PET-CT wünschen und auch bereit
sind, die Kosten selbst zu tragen.
Wie in vielen Bereichen gibt es auch bei der
Anwendung von PET-CT Finanzierungsprobleme.
Was sind die Gründe dafür
Aktuell
Ergebnisse des Statistischen Bundesamtes
zur G-DRG-Statistik
Erstmalig hat das Statistische Bundesamt im
April Ergebnisse zur G-DRG-Statistik veröffentlicht.
Basis dieser Veröffentlichung ist das
seit dem 1. April 2007 rechtswirksame Gesetz
zur Stärkung des Wettbewerbes in der
gesetzlichen Krankenversicherung.
Das DRG-Fallpauschalensystem ist seit dem
1. Januar 2005 als Abrechnungssystem für
allgemeine Krankenhäuser verpflichtend. Verknüpft
mit dieser Vorgabe ist eine Übermittlungspflicht
der Kliniken für G-DRG-Daten
inklusive aller Leistungen, die nach Fallpauschalen
abgerechnet werden. Über das Institut
für das Entgeltsystem im Krankenhaus wird
ein definiertes Merkmalspektrum an das Statistische
Bundesamt übermittelt. Die erstmals
veröffentlichten Ergebnisse beziehen sich auf
das Berichtsjahr 2005.
In Ergänzung zu den bestehenden Krankenhausdiagnosestatistiken
sind nun Informationen
über Art und Häufigkeit der Operationen
und medizinische Prozeduren zu finden,
Unsere Erfahrungen sehen so aus, dass es
Unterschiede zwischen Privatpatienten und gesetzlich
Versicherten gibt – leider! Bei Ersteren
werden die Kosten in der Regel von den Kassen
bis auf spezielle Einzelfälle übernommen.
Die gesetzlich Versicherten kommen an die Erstattung
der Kosten für die PET-CT jedoch nicht
so ohne Weiteres heran. Ein großer Teil der
ambulanten Patienten, bei denen wir das Verfahren
anwenden, sind Selbstzahler.
Auf dem stationären Sektor dominiert dagegen
die Quersubventionierung für gesetzlich
Versicherte. Es bleibt zu hoffen, dass sich bei
der Finanzierung für diese Patienten in Zukunft
einiges tut. Einen Hoffnungsschimmer
sehe ich jedenfalls in der Anerkennung des
nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms und der
Abklärung der soliden Lungenrundherde
durch den Gemeinsamen Bundesausschuss.
Wie beurteilen Sie den momentanen Stand
der PET-CT in Brandenburg
Es stellt sich für mich die Frage, wann hier die
nächsten Geräte aufgestellt werden. Dabei ist
ein noch zögerliches Agieren festzustellen. In
erste Linie wird abgewartet, was sich in Berlin
tut. Nicht allein die Standorte zählen, sondern
auch spezielle Vereinbarungen, die mit
einzelnen Kassen verhandelt werden können,
wie z.B. prästationäre Abklärung oder Integrierte
Versorgung. Die Standorte sind aber
schließlich auch abhängig vom Ort der Produktion
des Radiopharmakons, da dieses nur
über einen kurzen Zeitraum haltbar und damit
verwendbar ist. Sich den radioaktiven
„Zucker“ von weiter her liefern zu lassen,
die im Zusammenhang mit der festgestellten
Hauptdiagnose während eines Krankenhausaufenthaltes
veranlasst wurden.
Bei den 2005 vollstationär versorgten Patientinnen
und Patienten wurden insgesamt
36,1 Millionen Operationen und medizinische
Prozeduren durchgeführt. Dies waren
im Durchschnitt 2,2 Operationen und Prozeduren
je Patientin/Patient beziehungsweise
Krankenhausfall.
Von allen Eingriffen und Maßnahmen entfallen
33,6 Prozent auf Operationen (12,1
Millionen), 27,1 Prozent auf nicht operative
therapeutische Maßnahmen (9,8 Millionen)
und 21,6 Prozent auf diagnostische Maßnahmen
(7,8 Millionen).
Die gemäß der ersten Analyse zehn Patienten-stärksten-Fachabteilungen
(in quantitativer
Reihenfolge) sind:
· Innere Medizin
· Allgemeine Chirurgie
· Frauenheilkunde und Geburtshilfe
· Pädiatrie
· Urologie
etwa per Hubschrauber, ist nicht die glücklichste
Variante. Wichtig ist meiner Meinung
zunächst einmal, den Kollegen und den Patienten
die Methode bekannter zu machen.
Mit Dr. Reinhard Schöneich sprach Anja
Jüttner [4iMEDIA].
Erstes PET in Brandenburg in der Klinikum
Frankfurt (Oder) GmbH
Seit dem Jahr 2004 verfügt die Klinik für
Nuklearmedizin an der Klinikum Frankfurt
(Oder) GmbH über einen Positronen-Emissions-Tomographen
und war damit das erste
Klinikum im Land Brandenburg.
Die Positronen-Emissions-Tomographie
kommt bei Krebserkrankungen – vor der
Erstbehandlung zur Ausbreitungsdiagnostik,
zum Monitoring unter Therapie, in
der Nachsorge und zur Differenzierung
zwischen Narbe und Rezidiv nach der
Behandlung – zum Einsatz, weiterhin zur
Vitalitätsdiagnostik von Herzmuskelgewebe,
z.B. nach Herzinfarkt und bei neurologischen/psychiatrischen
Fragestellungen,
sowie bei der Suche nach Entzündungsherden.
Die Klinik für Nuklearmedizin nahm 1992
mit einem Labor ihren Betrieb auf, kurze
Zeit später mit der nuklearmedizinischen
in-vivo-Diagnostik. Mit der Eröffnung der
Therapiestation fünf Jahre später konnte
das Spektrum nuklearmedizinischer Diagnostik
und Therapie erweitert werden.
· Kardiologie
· Orthopädie
· Neurologie
· Intensivmedizin
· Unfallchirurgie
Weitere zentrale Aussagen des Statistischen
Bundesamtes sind, dass
· Herzerkrankungen die häufigste Diagnose
für einen stationären Aufenthalt stellen,
· die durchschnittliche Anzahl der Nebendiagnosen
pro Krankenhausfall 2005 bis
zum 90. Lebensjahr – im Sinne einer Multimorbidität
im Alter – deutlich zunimmt,
· in 60 Prozent der Fälle die Aufnahme zu einer
vollstationären Krankenhausbehandlung auf
Basis einer ärztlichen Einweisung erfolgt ist,
· nur bei 1,5 Prozent der Fälle ein Abbruch der
Behandlung gegen ärztlichen Rat erfolgt ist.
Weitere Details der Auswertung sind in der
„Fachserie 12 der Berichtsreihe des Statistischen
Bundesamtes“ unter www.destatis.de
einsehbar.
Bundesärztekammer, Dezernat V
248 Brandenburgisches Ärzteblatt 7-8/2007 · 17. Jahrgang