Darstellung von Diagnosen auf Basis der HL7 Clinical Document ...

Implementierungsleitfaden v1.1
Diagnoseleitfaden für HL7-Version 3 CDA Rel.2 Seite 28
der Sekundärcode selbst setzt sich zusammen aus einer alphanumerischen Zeichenkette,
welche den Code repräsentiert und einen Code-Zusatzkennzeichen (†, *, !).
5.1.1.2. Seitenlokalisation
Zur Angabe der Seitenlokalisation wird hier ein Abschnitt aus der „ICD-10-
Bekanntmachung des BMGS“ vom 21.10.2004 zitiert.
„..
Für die Anwendung des ICD-10-GM gilt Folgendes:
Zur Spezifizierung der Diagnoseangaben für die Seitenlokalisation darf eines der
nachgenannten Zusatzkennzeichen angegeben werden:
– rechts: R
– links: L
– beidseitig: B ...“ [BMGS, 2004]
Daraus ergibt sich, dass es möglich sein muss, zu jedem ICD-10 Code eine
Seitenlokalisation anzugeben.
Anmerkung: Die Seitenlokalisation kann für den Primärcode ein anderer sein als für den
Sekundärcode.
Beispiel: C50.4 R Mamma Ca - rechts
J91* L Pleuraerguss bei sonstiger Erkrankung - links
In der Tumordokumentation gilt die erweiterte Tabelle.
Anmerkung: In manchen Fällen ist die Benutzung des Begriffs „beidseits“ notwendig.
5.1.1.3. Diagnosesicherheit
„... Für die Anwendung der ICD-10-GM nach § 295 SGB V (ambulanter Bereich) gilt
zusätzlich Folgendes:
Zur Angabe der Diagnosesicherheit ist eines der nachgenannten Zusatzkennzeichen
anzugeben (obligatorische Anwendung
– für eine ausgeschlossene Diagnose: A
– für eine Verdachtsdiagnose: V
– für einen symptomlosen Zustand nach der betreffenden Diagnose: Z
– für eine gesicherte Diagnose: G...“ [BMGS, 2004]
Das heißt, wird eine Diagnose im Rahmen einer „Abrechnung ärztlicher Leistungen“
(§295 SGB V) angegeben, ist neben der Angabe des ICD-10 Codes, die Angabe der
Diagnosesicherheit zwingend erforderlich. Im stationären Bereich dürfen diese Angaben
nicht verwendet werden.
(siehe Änderung zu 3.9)
5.1.2. Abbildung einer ICD-10 codierten Diagnose in HL7 V3
Bei der strukturierten Darstellung einer ICD-10 codierten Diagnose muss es möglich sein,
zwei ICD-Codes (Primär-, Sekundärcode), mit den beschriebenen Eigenschaften
(Codeerweiterung, Seitenlokalisation, Diagnosesicherheit) abbilden zu können. Der
Primärcode kennzeichnet dabei die Grunderkrankung. Der Sekundärcode wird als
Zusatzangabe zum Primärcode verstanden, da er entweder dazu verwendet wird
Organmanifestationen näher zu beschreiben (Stern-Code) und/oder den Auslöser
(Ätiologie, z. B. welcher Erreger) einer Krankheit näher zu spezifizieren (Ausrufezeichen).
Um diese Abhängigkeit darzustellen, wird der Sekundärcode über eine weitere Klasse
Observation abgebildet, welche über eine ActRelationship–Klasse mit der Klasse