Univ. Prof. Dr. Franz Grill, Wien - Vinzenz Gruppe

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Univ. Prof. Dr. Franz Grill, Wien - Vinzenz Gruppe

Wir behandeln eine Erkrankung ...

Orthopädisches Spital Wien Speising

Abteilung für Kinderorthopädie

Morbus Perthes

F. Grill

Orthopädietag 2008

...die wir nicht verstehen

und deren Ursache wir nicht kennen ...

Verlauf - av. 3,5 Jahre

Faktoren die den natürlichen Verlauf beeinflussen

‣ Initialstadium

‣ Kondensationsstadium

‣ Fragmentationsstadium

‣ Reparationsstadium

‣ Endstadium

‣ Grad der Hüftkopfdestruktion (> 50% ist schlechte Prognose)

‣ Alter bei Krankheitsbeginn (> 6 Jahre ist schlechte Prognose)

ein junges Alter ist kein Freibrief für ein gutes Ergebnis!

‣ Lateral pillar classification (Herring B und C)

Norwegische prospektive Perthes Studie, 368 Fälle

(O. Wiig, JBJS; 90-B 2008)

Subchondrale Fraktur

Altersverteilung: 4 bis 12

> 50% Nekrose

Nr Nr - Hips

30 30

25 25

20 20

15 15

10 10

5

0

4 5 6 7 8 9 10 10 11 11 12 12

Alt

1


Prognose

‣ Der Stulberggrad verändert sich nach der

Ausheilung* nur in wenigen Fällen. Konstanz um

88%.

‣ Die Sphärizität bleibt nach der Ausheilung

ebenfalls unverändert. Konstanz 95%.

‣ Eine Outcome Bestimmung ist daher schon

frühzeitig möglich.

*Ausheilung: erstes Rö in dem sich ap u axial keine

ossifizierungsdeficiete (avasculäre Bereiche) mehr finden

Snak et al, JPO, 28;7 : 2008

Langzeitergebnis

Mb. Perthes und Arthrose

(Stulberg 1981)

Stulberg nach 30 Jahren nach 40 Jahren

I 0 % 0 %

II 0 % 16 %

III 0 % 58 %

IV 40 % 75 %

V 86 % 88 %

Diagnose - Klinik

Diagnose - Bildgebung

‣ Ultraschall

Meist schmerzfreies Hinken mit eingeschränktem

Bewegungsumfang

Schmerz ist üblicherweise gering und wird in das

Kniegelenk projeziert

„the quiet hip disease“

‣ Röntgen

‣ MRI

‣ CT-Scan

‣ Knochenszintigraphie

‣ Arthrographie

Ultraschall

Röntgen

‣ Rö: BÜ / Frog leg

2


MRT

♂ 5 J. 2 Mo

Klassifikation nach Herring

‣ Ausmaße der Nekrose

‣ Containment Beurteilung

‣ „trocken“ vs „feucht“

Lateral pillar

Hüftkopf:

laterales

zentrales Segment

mediales

Gruppe A

laterales Segment

unversehrt

Gruppe B

laterales Segment

betroffen

< 50 %

Gruppe C

laterales Segment

betroffen

> 50 %

Klassifikation nach Herring

(lateral pillar)

Behandlungsziel

•A

•B

Vorbeugung einer Deformität der Hüfte,

die zu einer frühen Arthrose führt.

•C

Therapie Prinzip Containment

Containment

„die containable hip“

… kann durch unterschiedliche Methoden erreicht werden

‣ Die Behandlung wird durch die biologische Reaktion auf die

Erkrankung vorgegeben

‣ Die natürliche Antwort ist ein verstärktes Wachstum des

Acetabulums, welches früh im Erkrankungsverlauf eintritt

‣ Containment ist primär eine biologische Reaktion

‣ Physiotherapie – funktionelles containment

‣ Orthesen – statisches containment

‣ Operativ - statisches containment

ZIEL:

‣ Kongruenz zwischen Hüftkopf und Pfanne

‣ Vorbeugung einer Lateralisation und einer „hinge abduction“

3


CONTAINMENT

zur Vermeidung der „Hinge Abduction“

Operatives Containment

‣ DVO – Überkorrektur (CCD


T.P., m, 8a 11m

T.P., m, 12a 7m

Die „non containable hip“:

Salvage Procedures

F.C., m, 5a 2m

‣ Chiari osteotomie

‣ Acetabuloplastik (Shelf)

‣ Cheilektomie

‣ Zentrale Knochenresektion

‣ Intertrochantäre valgisierende Osteotomie

‣ Gelenksdistraktion

F.C., m, 5a 2m

F.C., m, 6a 3m

5


F.C., m, 6a 5m

F.C., m, 10a 2m

Chiari - osteotomie

Sattel Form des Hüftkopfes

E. L., m, 9a

Valgus osteotomie / Acetabuloplastik

• Beidseitiger Mb. Perthes

• keine Vorbehandlung

• Schmerzen rechte Leiste

•Hinken

• ROM in S 0-0-70

• keine IRO / ARO 0-0-20

• ABD / ADD 10-0-30

• Herring B/C

E. L. , m, 9a

Behandlung: DVO

E. L., m

• Zunahme der Deformität

• Schmerz re. Leiste

• ROM in S 0-0-70

• keine IRO / ARO 0-0-20

• Adduktionskontraktur

• ABD / ADD 0-5-30

6


E. L., m

Gelenksdistraktion

23.08.2002 29.08.2002 05.09.2002

Gelenksdistraktion

E. L., Nachuntersuchung 1 Jahr später

Cheilektomie, Impingement

Arthroskopie

‣ Zufriedenstellende Ergebnisse in den ersten postoperativen

Jahren

‣ Schlechte mittelfristige Ergebnisse

‣ Schwere Arthrose in den frühen 30ern

(Rowe JPO 2006)

‣ Indikation:

Neuerliche Hüftschmerzen nach einem beschwerdefreien

Intervall von 2-5 Jahren

‣ Behandlung von:

- Labrumläsion

- Impingement

- Synovitis

- Osteochondrale Defekte

Medikamentöse Therapie

‣ NSAR

‣ Zoledronsäure (Aclasta (R), Zometa (R))

Verändert die Balance zwischen Knochenresorption und

Knochenneubildung

Reduktion der Operationsrate

‣ Prostaglandin (Ilomedin)

Effekt nur sehr früh am Beginn der Erkrankung

Früherkennung mittels MRT notwendig

‣ Botulinumtoxin

Postoperative Ergebnisse Speising

‣ Behandlungszeitraum 1977-1994

‣ Langzeitnachuntersuchung von 95

Hüftgelenken (70%) mit Altersdurchschnitt 27

Jahren

‣ 128 Kinder (135 Hüften) operative Therapie:

- 41 Becken- (Salter) + prox. Femurosteotomie (SVO)

- 84 nur prox. Femurosteotomie (DVO)

- 10 Becken- (Salter) Osteotomie

7


Zusammenfassung

Zusammenfassung

1. Containment ist effektiver als Entlastung

2. Operative Behandlungsindikation ab 6 Jahren bei

ausgedehnter Nekrose (> 50 %), Herring Typ B oder C

3. Operative Therapie unter 6 Jahren nur wenn:

- Mindestens 3 Schmerzepisoden mit eingeschränkter

Beweglichkeit

- Risikozeichen bei der radiologischen Verlaufskontrolle

4. • Basisoperation: IVO

• Zusätzlich je nach Befund kombination mit Salter

Beckenosteotomie / Pfannenschwenk

- Vorbedingung für eine Operation:

Minimales Bewegungsausmaß der Hüfte mit 20-30° Abduktion

und 100° Flexion

- Varisierung nicht mehr als 20°

- Keine Derotierung

- Kontraindikation für Salterosteotomie:

Pfannendachwinkel unter 10° (Cave Impingement)

Zusammenfassung

5. So bald das Nekrose Ausmaß erkennbar ist und mehr als

50 % der Epiphyse betroffen sind, bringt ein frühzeitiges

OP (Stadium 1 oder 2) die besten Ergebnisse

Vielen Dank

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