07.01.2015 Aufrufe

Von der Reaktion zur Prävention - Leitbild für eine moderne ...

Von der Reaktion zur Prävention - Leitbild für eine moderne ...

Von der Reaktion zur Prävention - Leitbild für eine moderne ...

MEHR ANZEIGEN
WENIGER ANZEIGEN

Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.

YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.

<strong>Von</strong> <strong>der</strong> <strong>Reaktion</strong> <strong>zur</strong><br />

Prävention - <strong>Leitbild</strong> für <strong>eine</strong><br />

mo<strong>der</strong>ne Gesellschaft<br />

Studie zum Stand <strong>der</strong> Prävention in<br />

Deutschland


3<br />

Prävention in Deutschland - Es ist Zeit zu handeln!<br />

Prävention rettet Leben und sichert Lebensqualität. Angesichts <strong>der</strong> aktuellen Entwicklung von <strong>eine</strong>r<br />

altersmäßig ausgewogenen zu <strong>eine</strong>r – sollten alle Erwartungen zutreffen – überalterten Gesellschaft werden wir uns<br />

in Kürze großen volkswirtschaftlichen Problemen gegenüber sehen. Prävention und Gesundheitsför<strong>der</strong>ung werden<br />

deshalb für die Gestaltung unseres Gesundheitswesens immer wichtiger.<br />

Es geht um nicht mehr und nicht weniger als <strong>eine</strong>n Paradigmenwechsel im Gesundheitswesen.<br />

Prävention betrifft uns alle – den einzelnen Bürger, die Schulen und Kin<strong>der</strong>gärten, die Betriebe, die Ärzte, die Krankenkassen.<br />

Das kurative „Reparatur-Angebot“ des bestehenden Gesundheitswesens muss durch präventive Medizin<br />

ergänzt und Prävention fest in Erziehung, Bildung und <strong>der</strong> Aus- und Weiterbildung von Ärzten verankert werden.<br />

Mit <strong>der</strong> vorliegenden Studie haben sich die Felix Burda Stiftung und Booz Allen Hamilton zum Ziel gesetzt, den<br />

Paradigmenwechsel durch Aufzeigen konkreter Handlungsbereiche voran zu treiben. Das Projekt befasst sich mit dem<br />

Status Quo <strong>der</strong> Prävention in Deutschland, den Ursachen vorhandener Mängel sowie kurz- und langfristigen Konzepten<br />

<strong>zur</strong> Verbesserung <strong>der</strong> Lage in Deutschland.<br />

Unsere Ergebnisse verdeutlichen: Der Handlungsbedarf ist akut. Ein Großteil <strong>der</strong> vorhandenen Vorsorgeangebote<br />

wird von Experten als stark verbesserungswürdig, die Teilnahmeraten durchgehend als zu gering<br />

bewertet. Zum Handeln aufgerufen sind <strong>der</strong> einzelne Bürger sowie die verantwortlichen Akteure – insbeson<strong>der</strong>e<br />

die Politik. Wir hoffen, mit dieser Studie und den in <strong>der</strong> Folge geplanten Diskussionen <strong>eine</strong>n konstruktiven<br />

Beitrag zu <strong>eine</strong>m politisch und gesellschaftlich notwendigen Prozess zu leisten – von <strong>der</strong> <strong>Reaktion</strong> hin <strong>zur</strong> Prävention.<br />

Die Studie wurde von <strong>der</strong> Felix Burda Stiftung in Zusammenarbeit mit Booz Allen Hamilton im Rahmen <strong>eine</strong>s<br />

Pro-Bono Projektes durchgeführt. An dieser Stelle möchten wir beson<strong>der</strong>s den über 40 führenden Experten aus<br />

zahlreichen Fachgebieten danken, die Inhalte und Empfehlungen dieser Studie maßgeblich mitentwickelt und<br />

nterstützt haben. Die Auswahl an Experten beinhaltet erstmals alle in <strong>der</strong> Prävention agierenden Gruppen: Ärzte,<br />

Forscher aus unterschiedlichen Fachbereichen <strong>der</strong> Medizin, Motivationsforscher, Versorgungsforscher, Gesundheitsökonomen,<br />

Patientenvertreter und Repräsentanten gesetzlicher Krankenkassen.<br />

Dr. Christa Maar<br />

Präsidentin Felix Burda Stiftung<br />

Dr. René Perillieux<br />

Geschäftsführer Booz Allen Hamilton<br />

Die Felix Burda Stiftung setzt sich seit 2001 für die öffentliche Aufklärung über Darmkrebs und s<strong>eine</strong><br />

Vorsorge ein. Ihr Ziel ist es, Darmkrebs durch Früherkennung zu besiegen. Die Stiftung initiiert und organisiert<br />

unter an<strong>der</strong>em den „Darmkrebsmonat März“, umfangreiche Online-Angebote für Betroffene und Interessierte<br />

sowie die jährliche die Vergabe des Felix Burda Awards für herausragendes Engagement im Kampf gegen Darmkrebs.<br />

Booz Allen Hamilton, gegründet 1914, zählt mit mehr als 16.600 Mitarbeitern und Büros auf sechs Kontinenten<br />

zu den weltweit führenden Management- und Technologieberatungen. Mit umfassen<strong>der</strong> Expertise in allen Bereichen<br />

des Gesundheitswesens – sowohl im deutschsprachigen Raum als auch international – berät Booz Allen Hamilton<br />

Krankenhäuser, Versicherungsunternehmen, staatliche Aufsichtsbehörden, Träger sowie die pharmazeutische und<br />

medizintechnische Industrie.


4<br />

Inhalt<br />

1 Zusammenfassung 6<br />

2 Ziel, Inhalte und Vorgehensweise 7<br />

2.1 Ziel <strong>der</strong> Studie 7<br />

2.2 Inhalte <strong>der</strong> Studie 7<br />

2.2.1 Definitionen / Begriffliche Abgrenzung 7<br />

2.2.2 Fokus <strong>der</strong> Studie 7<br />

2.3 Methode, Vorgehensweise 8<br />

3 Potenzial <strong>der</strong> Prävention in Deutschland 8<br />

3.1 Individueller und gesellschaftlicher Nutzen 8<br />

3.2 Dringen<strong>der</strong> Handlungsbedarf 9<br />

4 Status Quo <strong>der</strong> Prävention 12<br />

4.1 Aktuelle Grundlagen und Programme 12<br />

4.1.1 Gesetzliche Grundlagen 12<br />

4.1.2 Vorhandene Programme 13<br />

4.2 Bewertung des Status Quo 13<br />

4.2.1 Programme mit hohem Handlungsbedarf 14<br />

4.2.2 Programme mit mittlerem Handlungsbedarf 15<br />

4.2.3 Programme mit geringem Handlungsbedarf 16<br />

5 Ursachen mangelhafter Prävention 17<br />

5.1 Fehlende Präventionskultur 17<br />

5.2 Fehlende Rahmenbedingungen 18<br />

5.3 Fehlende Effektivität und Effizienz 19<br />

5.3.1 Wenig Grundlagenforschung, schlechte Datenlage 19<br />

5.3.2 Fehlende Evaluation 19<br />

5.3.3 Fehlende Koordination 20<br />

5.3.4 Zielgruppen und Teilnahmeraten 21


5<br />

6 Empfehlungen 23<br />

6.1 Vordringliche Maßnahmen 23<br />

6.1.1 Maßnahme 1: Vorrangige Position von Gesundheit und Prävention in Bildung und Erziehung 24<br />

6.1.2 Maßnahme 2: Bundesweite Verbesserung <strong>der</strong> Aufklärung 24<br />

6.1.3 Maßnahme 3: Faire Vergütung, Aufnahme zusätzlicher Leistungen in den GKV-Leistungskatalog 25<br />

6.1.4 Maßnahme 4: Teilnahmesteigerung durch Anreize; Präventionspass 25<br />

6.1.5 Maßnahme 5: Integration <strong>der</strong> Prävention in die berufliche Aus- und Weiterbildung 26<br />

6.1.6 Maßnahme 6: Ausbau <strong>der</strong> Forschung 26<br />

6.1.7 Maßnahme 7: Initiativen in Settingansätzen stärken und för<strong>der</strong>n 26<br />

6.1.8 Maßnahme 8: Klare Zielsetzungen <strong>der</strong> Politik 26<br />

6.1.9 Maßnahme 9: Anpassung <strong>der</strong> gesetzlichen Rahmenbedingungen 27<br />

6.1.10 Maßnahme 10: Koordination und Evaluation durch <strong>eine</strong> übergreifende Einrichtung 27<br />

6.2 Langfristige Handlungsbereiche 28<br />

6.2.1 Handlungsbereich I: Klare definierte Präventionsziele, Anpassung <strong>der</strong> Rahmenbedingungen 28<br />

6.2.2 Handlungsbereich II: Etablierung übergreifen<strong>der</strong> Koordinations- und Evaluationsprozesse 29<br />

6.2.3 Handlungsbereich III: Erfolgreiche Gestaltung des operativen Programmsetups 30<br />

6.2.4 Handlungsbereich IV: Zielgruppendefinition und Teilnehmerauswahl 33<br />

6.2.5 Handlungsbereich V: Steigerung <strong>der</strong> Teilnahme an Vorsorgeprogrammen 35<br />

7 Governance-Modell für die Umsetzung <strong>der</strong> Handlungsempfehlungen 35<br />

7.1 Einrichtung <strong>eine</strong>s Kompetenzzentrums Prävention 36<br />

7.2 Aspekte des vorgelegten Entwurfs <strong>eine</strong>s Präventionsgesetzes 38<br />

8 Abbildungen 42<br />

9 Quellen 43<br />

10 Teilnehmende Experten 45<br />

11 Verfasser 47


6<br />

1 Zusammenfassung<br />

Die vorliegende, von <strong>der</strong> Felix Burda Stiftung und<br />

Booz Allen Hamilton gemeinsam durchgeführte Studie<br />

analysiert die aktuelle Situation von Prävention und<br />

Gesundheitsvorsorge in Deutschland. Ziel dieses Projektes<br />

ist es, handlungsorientierte Konzepte <strong>zur</strong> Verbesserung<br />

und Stärkung dieses Bereichs aufzuzeigen. Die<br />

Studie basiert auf <strong>eine</strong>r fundierten Bestandsaufnahme,<br />

an <strong>der</strong> zahlreiche Experten <strong>der</strong> Medizin, Gesundheitspolitik<br />

und Krankenkassen sowie <strong>der</strong> renommierten<br />

Top-Management Beratung Booz Allen Hamilton intensiv<br />

mitgewirkt haben.<br />

Hauptergebnis <strong>der</strong> Studie ist: In Deutschland<br />

besteht bei Prävention und Gesundheitsvorsorge dringen<strong>der</strong><br />

Handlungsbedarf. Zwar bieten die gesetzlichen Krankenkassen<br />

<strong>eine</strong> ganze Reihe von Vorsorgemaßnahmen<br />

an, doch werden diese von den Versicherten entwe<strong>der</strong> zu<br />

wenig o<strong>der</strong> gar nicht in Anspruch genommen. Angesichts<br />

<strong>der</strong> Tatsache, dass die Behandlung <strong>der</strong> sogenannten<br />

Volkskrankheiten Diabetes, Tumor- und Herz- Kreislauferkrankungen<br />

<strong>eine</strong>n Großteil <strong>der</strong> Kosten im Gesundheitswesen<br />

ausmachen, obwohl ausreichende Erkenntnisse<br />

vorliegen, dass ein großer Teil dieser Krankheiten<br />

sich durch rechtzeitige Prävention verhin<strong>der</strong>n ließe,<br />

scheint konsequentes Umdenken in Richtung Prävention<br />

dringend geboten.<br />

Nach Meinung <strong>der</strong> für die Studie befragten Experten<br />

ist <strong>der</strong> größte Teil <strong>der</strong> im GKV Leistungskatalog<br />

angebotenen Präventionsleistungen deutlich verbesserungswürdig.<br />

Beson<strong>der</strong>e Dringlichkeit wurde für die<br />

Bereiche Schuleingangsuntersuchung, Hautkrebs 1 - und<br />

Prostatakrebsvorsorge diagnostiziert. Insgesamt bemängelt<br />

die Studie, dass fast alle Programme zu geringe<br />

Teilnahmeraten verzeichnen und zudem oft nicht die<br />

richtigen Zielgruppen erreichen.<br />

Die Hauptursachen für die unbefriedigende<br />

Situation sieht die Studie darin, dass es in Deutschland<br />

k<strong>eine</strong> „Präventionskultur“ gibt, dass adäquate Rahmenbedingungen<br />

fehlen und dass die bestehenden<br />

Programme unkoordiniert ablaufen und k<strong>eine</strong>r systematischen<br />

Erfolgskontrolle unterliegen. Bis auf wenige<br />

Ausnahmen werden vorhandene Präventionsprogramme<br />

als wenig effektiv und wenig effizient eingestuft; es<br />

wird großer Handlungsbedarf für alle Bereiche gesehen.<br />

Lediglich bei <strong>der</strong> „Konzeptentwicklung“ konnte ein Platz im<br />

Mittelfeld (Note 3,4) belegt werden, während alle an<strong>der</strong>en<br />

Bereiche schlechter abschnitten. Die für den nachhaltigen<br />

Erfolg von Prävention maßgeblichen Bereiche „politische<br />

und gesellschaftliche Zielsetzung“ und „Erfolgskontrolle“<br />

landeten sogar am unteren Ende <strong>der</strong> Benotungsskala<br />

(vgl. Abbildung 1). Um den Status Quo <strong>der</strong> Prävention in<br />

Deutschland nachhaltig zu verbessern, for<strong>der</strong>n die Experten,<br />

dass folgende Maßnahmen mit hoher Priorität umgesetzt<br />

werden sollten:<br />

— Die Politik muss eindeutige Gesundheits- und<br />

Präventionsziele formulieren und Rahmenbedingungen<br />

schaffen, die <strong>der</strong>en Umsetzung för<strong>der</strong>lich sind.<br />

— Prävention muss fester Bestandteil von Bildung<br />

und Erziehung werden, Gesundheitsvorsorge muss<br />

Eingang in die Kin<strong>der</strong>gärten und die Schulcurricula<br />

finden.<br />

Prozess-/Organisationsaspekt<br />

Handlungsbedarf<br />

Präventionskultur<br />

Politische und gesellschaftliche Zielsetzung<br />

4<br />

Schaffung von<br />

Rahmenbedingungen<br />

Gesetzliche und ordnungspolitische<br />

Verankerung<br />

3<br />

Note 3,8<br />

Effektivität und Effizienz<br />

in den Programmen<br />

Konzeptentwicklung 2 Note 3,4<br />

Konzeptumsetzung<br />

3<br />

Note 4,2<br />

Erfolgskontrolle und Modifikation 4 Note 4,8<br />

Handlungsbedarf 1 Gering 2 Mittel 3 Hoch 4 Dringend<br />

Abb. 1: Bewertung <strong>der</strong> Prävention durch Experten<br />

Quellen: Booz Allen Hamilton Experten Interviews


7<br />

— Der gesellschaftliche und individuelle Wert von<br />

Gesundheitsvorsorge und Prävention muss den<br />

Bürgern über geeignete Aufklärungskampagnen nahe<br />

gebracht werden.<br />

— Es müssen für Versicherte, aber auch für Ärzte,<br />

adäquate Anreizsysteme geschaffen werden.<br />

— Prävention muss fester Bestandteil <strong>der</strong> Ausbildung<br />

von Medizinstudenten und <strong>der</strong> Ärztefortbildung<br />

werden.<br />

Dies alles sind Maßnahmen, die, auch wenn sie<br />

schnell angegangen werden, nicht sofort greifen. Eine<br />

Maßnahme, die schnell Wirkung zeigen wird, ist hingegen<br />

die Einrichtung <strong>eine</strong>s sogenannten Kompetenzzentrums,<br />

wie sie von den Experten gefor<strong>der</strong>t wird. Es sollte <strong>eine</strong><br />

übergreifende Instanz sein, die dafür Sorge trägt, dass<br />

Programme koordiniert, vernetzt und qualitätsgesichert<br />

ablaufen, und ihr Erfolg evaluiert wird. Sie muss mit<br />

ausreichenden Kompetenzen ausgestattet werden und<br />

als Mediator und Katalysator zwischen den Akteuren<br />

fungieren.<br />

2 Ziel, Inhalte und Vorgehensweise<br />

2.1 Ziel <strong>der</strong> Studie<br />

Ausgangspunkt <strong>der</strong> von <strong>der</strong> Felix Burda Stiftung<br />

und Booz Allen Hamilton durchgeführten Studie ist die<br />

notwendige Neuorientierung des öffentlichen Gesundheitswesens,<br />

in dem die präventive Intervention vor<br />

Ausbruch <strong>eine</strong>r Krankheit <strong>eine</strong> entscheidende Rolle spielen<br />

wird. <strong>Von</strong> <strong>der</strong> Politik ist durch die Ausformulierung<br />

<strong>eine</strong>s Präventionsgesetzes, das den Wert von<br />

Prävention und Gesundheitsvosorge erstmals in das<br />

öffentliche Bewusstsein gerückt hat, ein wichtiger<br />

erster Schritt getan worden.<br />

Was fehlt, sind die kritische Sichtung und Bewertung<br />

des Status Quo <strong>der</strong> Prävention sowie das<br />

Aufzeigen von Lösungsansätzen, wie sich die gegenwärtige<br />

Unter- und Fehlversorgung in <strong>der</strong> Präventivmedizin<br />

reduzieren lässt und Prävention effektiver werden kann.<br />

Diese Studie schließt <strong>eine</strong> wichtige Lücke, indem<br />

sie den Status Quo <strong>der</strong> Gesundheitsvorsorge in Deutschland<br />

nicht nur beschreibt und analysiert, son<strong>der</strong>n auch<br />

konkrete Schlussfolgerungen zieht und entsprechende<br />

Handlungsempfehlungen ausspricht.<br />

2.2 Inhalte <strong>der</strong> Studie<br />

2.2.1 Definitionen / Begriffliche Abgrenzung<br />

Mit dem Begriff allgem<strong>eine</strong> Gesundheitsför<strong>der</strong>ung<br />

2 werden Maßnahmen auf gesellschaftspolitischer<br />

Ebene umschrieben. Dazu gehören administrative<br />

Verän<strong>der</strong>ungen <strong>der</strong> Rahmenbedingungen ebenso wie<br />

<strong>eine</strong> ressortübergreifende Politik, welche die Gesun<strong>der</strong>haltung<br />

<strong>der</strong> Bevölkerung för<strong>der</strong>t und Ungleichgewichte<br />

in <strong>der</strong> Ressourcenverteilung zu beseitigen<br />

sucht.<br />

Mit dem Begriff Prävention 3 werden Maßnahmen<br />

bezeichnet, die <strong>eine</strong> bestimmte gesundheitliche<br />

Schädigung verhin<strong>der</strong>n, weniger wahrscheinlich machen<br />

o<strong>der</strong> verzögern. Dementsprechend wird unterschieden in<br />

primäre, sekundäre und tertiäre Prävention:<br />

— Primäre Prävention hat zum Ziel, gesundheitliche<br />

Beeinträchtigungen durch Ausschalten bestimmter<br />

schädigen<strong>der</strong> Faktoren zu verhin<strong>der</strong>n.<br />

— Bei sekundärer Prävention geht es um die Früherkennung<br />

symptomloser Krankheiten (Beispiel: Vorsorgedarmspiegelung).<br />

Früherkennungsmaßnahmen<br />

müssen risikoarm sein und gegenüber <strong>der</strong> Krankheitsbehandlung,<br />

die später einsetzen würde, <strong>eine</strong>n<br />

eindeutigen Zusatznutzen nachweisen.<br />

— Tertiäre Prävention hat zum Ziel, nach Eintreten <strong>eine</strong>r<br />

Krankheit <strong>eine</strong> Verschlimmerung zu vermeiden.<br />

2.2.2 Fokus <strong>der</strong> Studie<br />

Die Studie konzentriert sich auf primäre und<br />

sekundäre Prävention, doch werden in Verbindung<br />

mit Primärprävention auch Aspekte <strong>der</strong> allgem<strong>eine</strong>n<br />

Gesundheitsför<strong>der</strong>ung berücksichtigt. Auf den Bereich<br />

<strong>der</strong> tertiären Prävention wird in <strong>der</strong> Studie hingegen nicht<br />

explizit eingegangen.<br />

Thematisch liegt <strong>der</strong> Fokus <strong>der</strong> Studie auf <strong>der</strong><br />

Möglichkeit <strong>der</strong> Früherkennung und Vermeidung <strong>der</strong><br />

erwähnten sog. Volkskrankheiten Diabetes mellitus,<br />

Tumor- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Grundsätzlich<br />

sind alle diese Krankheiten vor dem Hintergrund von<br />

genetischer Disposition und Umweltbedingungen zu<br />

verstehen. Doch lässt sich inzwischen durch <strong>eine</strong> Vielzahl<br />

an Studien belegen, dass sich <strong>der</strong> Ausbruch <strong>der</strong>


8<br />

Krankheit auch bei vorhandener genetischer Disposition<br />

durch primärpräventive Intervention in <strong>der</strong> Mehrheit <strong>der</strong><br />

Fälle verhin<strong>der</strong>n o<strong>der</strong> erheblich verzögern lässt. Die krankmachenden<br />

„Umweltbedingungen“ sind bei <strong>der</strong> großen<br />

Mehrzahl <strong>der</strong> Volkskrankheiten auf <strong>eine</strong> ungesunde<br />

Lebensweise, genauer auf Fehlernährung, Mangel an<br />

Bewegung und daraus entstehen<strong>der</strong> Übergewichtigkeit<br />

sowie Rauchen und übermäßigen Alkoholkonsum<br />

<strong>zur</strong>ückzuführen.<br />

2.3 Methode, Vorgehensweise<br />

Die Bewertung des Status Quo und die daraus<br />

abgeleiteten Handlungsempfehlungen basieren größtenteils<br />

auf <strong>der</strong> Analyse von Expertengesprächen.<br />

Wichtigster Bestandteil sind die mit rund 40 führenden<br />

deutschen Präventionsexperten geführten Tiefeninterviews.<br />

Die Auswahl <strong>der</strong> Experten ist insofern einzigartig,<br />

als hier erstmals alle Bereiche einbezogen wurden, die<br />

sich mit Prävention befassen. Neben medizinischen<br />

Experten aus unterschiedlichen Fachbereichen wurden<br />

auch Motivationsforscher, Versorgungsforscher, Gesundheitsökonomen,<br />

Patientenvertreter und Repräsentanten<br />

gesetzlicher Krankenkassen befragt. Gesprächsgrundlage<br />

war ein detaillierter 22-seitiger Fragebogen.<br />

Ein weiterer Bestandteil <strong>der</strong> Analyse war die<br />

umfassende Recherche und Dokumentation <strong>der</strong> gegenwärtigen<br />

deutschen Präventionslandschaft sowie<br />

<strong>der</strong>en Auswertung durch Gesundheitsexperten von Booz<br />

Allen Hamilton. Dabei wurden auch medizinische Fachbeiträge<br />

aus dem In- und Ausland sowie epidemiologische<br />

Dokumentationen verschiedener Schwerpunktkrankheiten<br />

und Risikofaktoren berücksichtigt. Außerdem<br />

wurden Detailanalysen lokaler, überregionaler und<br />

bundesweiter Präventionsprogramme erstellt und mit<br />

ausgewählten Erfolgsbeispielen aus dem Ausland<br />

verglichen.<br />

Erste Resultate dieser Analyse wurden in <strong>eine</strong>m<br />

Forum mit zuvor an Interviews teilnehmenden und weiteren<br />

Experten diskutiert.<br />

3 Potenzial <strong>der</strong> Prävention in Deutschland<br />

3.1 Individueller und gesellschaftlicher Nutzen<br />

Prävention und Gesundheitsför<strong>der</strong>ung sind<br />

für den Einzelnen wie für die ganze Gesellschaft von<br />

Nutzen. Da bei präventiven Maßnahmen aber auch die<br />

Kosten-Nutzen-Relation von großer Bedeutung ist, lohnt<br />

sich ein näherer Blick auf die Details <strong>der</strong> Nutzenseite<br />

(vgl. Abbildung 2).<br />

Prävention heißt...<br />

Das Entstehen von Krankheiten verhin<strong>der</strong>n<br />

Krankheiten frühzeitig erkennen und Heilungschancen erhöhen<br />

Fortschreiten und Komplikationen von Erkrankungen verhin<strong>der</strong>n<br />

Prävention kann...<br />

Gesundheit, Wohlbefinden und Lebensqualität des<br />

Einzelnen sichern<br />

Als Investment in Humankapital (analog <strong>zur</strong> Bildung) die Gesamtgesellschaft<br />

stärken (Public Health-Wert)<br />

Möglicherweise Kosten im Gesundheitssystem senken<br />

Die Arbeitsfähigkeit <strong>der</strong> erwerbstätigen Bevölkerung för<strong>der</strong>n und<br />

bewahren (dies ist insbeson<strong>der</strong>e für junge Erwerbstätige wichtig)<br />

Im Hinblick auf die demographische Entwicklung <strong>zur</strong> Finanzierbarkeit<br />

des Rentensystems beitragen<br />

Vorzeitige krankheitsbedingte Verrentung verhin<strong>der</strong>n<br />

Pflegebedürftigkeit verhin<strong>der</strong>n bzw. hinauszögern<br />

Eigenverantwortung des Bürgers im Rahmen des Sozialversicherungssystems<br />

stärken und verankern<br />

Abb. 2: Nutzen <strong>der</strong> Prävention<br />

Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen; Deutsches Forum Prävention,<br />

modifiziert<br />

Präventive Maßnahmen können Gesundheit,<br />

Wohlbefinden und Lebensqualität des Einzelnen stärken,<br />

indem sie Krankheiten verhin<strong>der</strong>n o<strong>der</strong> in <strong>eine</strong>m so frühen<br />

Stadium entdecken, dass sie gut behandelbar sind. Bei<br />

bereits ausgebrochener Krankheit können sie dazu beitragen,<br />

dass Komplikationen, wie sie in späteren Krankheitsstadien<br />

oft auftreten, vermieden o<strong>der</strong> vermin<strong>der</strong>t werden.<br />

Prävention för<strong>der</strong>t außerdem die Eigenverantwortung <strong>der</strong><br />

Bürger für ihre Gesundheit und Arbeitsfähigkeit, und stellt<br />

damit ein Investment in das „Humankapital“ dar, ähnlich<br />

wie die Bildung.


9<br />

„Prävention spart Geld“<br />

„Prävention kostet Geld“<br />

Nettoeinsparung, da Arbeitsfähigkeit,<br />

Produktivität und<br />

Steuereinkünfte erhalten<br />

werden<br />

Nettoeinsparung, da Lohnersatzleistungen<br />

durch<br />

seltenere Pflegebedürftigkeit<br />

und Verrentung sinken<br />

Kostensenkung bei <strong>der</strong><br />

Behandlung chronischer<br />

Erkrankungen<br />

Nichtmonetärer Nutzen<br />

Krankheitsbedingter Verlust an<br />

Lebensqualität vermieden<br />

Lebenserwartung verlängert<br />

Eigenverantwortung gestärkt<br />

<br />

Mehrkosten, weil höhere Lebenserwartung<br />

zum Erleben an<strong>der</strong>er<br />

kostenintensiver Krankheiten<br />

führt<br />

Nur das Eintreten verzögert sich,<br />

spätere Erkrankungen bleiben<br />

jedoch gleichermaßen kostenintensiv<br />

Entfall von Steuereinnahmen auf<br />

“ungesunde Lebensweise” (Tabakund<br />

Branntweinsteuer, Produktionsausfälle<br />

in <strong>der</strong> Industrie)<br />

Längere Entnahmephase aus den<br />

Rentenkassen durch höhere<br />

Lebenserwartung<br />

Der Effekt von Prävention auf die<br />

gesamtgesellschaftlichen Kosten<br />

bleibt umstritten<br />

Die Gesellschaft muss entscheiden,<br />

ob und wie viel Mehrkosten<br />

für Prävention sie im ungünstigen<br />

Fall zu tragen bereit ist<br />

Abb. 3: Gesamtwirtschaftliches Potenzial von Prävention<br />

Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen<br />

Die Frage, ob Prävention längerfristig zu <strong>eine</strong>r<br />

Reduzierung <strong>der</strong> Kosten im Gesundheitswesen führt, wird<br />

kontrovers diskutiert. Eine durch präventive Maßnahmen<br />

entstehende höhere Lebenserwartung kann möglicherweise<br />

an<strong>der</strong>e kostenintensive Heilbehandlungen<br />

nach sich ziehen. Direkt kostensenkend wirkt sich <strong>eine</strong><br />

präventive Maßnahme im Einzelfall immer dann aus, wenn<br />

sie preisgünstiger ist, als es die spätere Behandlung <strong>der</strong><br />

Krankheit wäre. Unabhängig von möglichen Einsparungen<br />

im Gesundheitswesen generiert die präventive Intervention<br />

aber den vorteilhaftesten „Return on Investment“<br />

(vgl. Abbildungen 3 und 4). För<strong>der</strong>ung und Bewahrung<br />

<strong>der</strong> Arbeitsfähigkeit erwerbstätiger Personen durch Vermeidung<br />

vorzeitiger krankheitsbedingter Verrentung o<strong>der</strong><br />

die Verzögerung von Pflegebedürftigkeit sind weitere<br />

wichtige gesamtwirtschaftliche Aspekte. Beson<strong>der</strong>s im<br />

Hinblick auf die demographische Entwicklung und die<br />

damit verbundenen Herausfor<strong>der</strong>ungen an das deutsche<br />

Renten- und Sozialsystem wird Prävention <strong>eine</strong> für die<br />

Gesellschaft unverzichtbare Ergänzung <strong>der</strong> bisher stark<br />

kurativ ausgerichteten Medizin.<br />

3.2 Dringen<strong>der</strong> Handlungsbedarf<br />

Ein erheblicher Teil <strong>der</strong> <strong>der</strong>zeit in Deutschland<br />

zum Tode führenden chronischen Erkrankungen kann<br />

durch präventive Maßnahmen verhin<strong>der</strong>t o<strong>der</strong> zeitlich<br />

erheblich verzögert werden. Da mögliche Interventionen<br />

bisher nicht o<strong>der</strong> zu wenig angewandt und propagiert<br />

werden, nimmt trotz allem die Zahl <strong>der</strong> entsprechenden<br />

Neuerkrankungen in vielen Fällen zu. Neben dem Nutzen,<br />

den Prävention für die Lebensqualität des Einzelnen hat,<br />

sehen die befragten Experten in <strong>der</strong> effizienteren und<br />

effektiveren Umsetzung von Prävention die einzige Möglichkeit,<br />

um das epidemische Anwachsen <strong>der</strong> Volkskrankheiten<br />

und das steigende Volumen <strong>der</strong> Behandlungskosten<br />

langfristig in den Griff zu bekommen.<br />

In Deutschland sterben jährlich etwa 250.000<br />

Menschen an <strong>eine</strong>m Herzinfarkt. 4 Es wird erwartet, dass<br />

diese Zahl trotz verbesserter Interventionsmöglichkeiten<br />

weiter ansteigt und die Zahl <strong>der</strong> Erstinfarkte in den<br />

nächsten Jahren dramatisch zunimmt. Für das Jahr 2010<br />

wird mit jährlich 340.000 neu auftretenden Infarkten<br />

gerechnet - gegenüber 280.000 im Jahr 2003. Das<br />

entspricht <strong>eine</strong>r Steigerungsrate von über 20%. 5 Ein<br />

vergleichbarer Trend zeigt sich bei den Krebserkrankungen:<br />

die Zahl <strong>der</strong> Darmkrebserkrankungen hat sich zwischen<br />

den Jahren 1996 und 2000 um nahezu 30% auf 66.000<br />

jährliche Neuerkrankungen 6 , die <strong>der</strong> Prostatakrebserkrankungen<br />

in 10 Jahren um mehr als 50%<br />

auf 41.000 jährliche Neuerkrankungen 7 erhöht.<br />

Ingesamt erkranken in Deutschland pro Jahr etwa<br />

400.000 Menschen (=0,5 % <strong>der</strong> Bevölkerung) an Krebs 8<br />

und mehr als die Hälfte (210.000) sterben daran. 9


10<br />

Kosten-Nutzen-Relation für <strong>eine</strong> Erkrankung<br />

Jährliche Neuerkrankungen in Deutschland (in Tausend)<br />

Nutzen pro investierter Geldmenge<br />

Primäre Sekundäre Tertiere<br />

Prävention<br />

Betriebswirtschaftliche Betrachtungsweise<br />

Prävention ist im Vergleich <strong>zur</strong> kurativen Intervention die<br />

Maßnahme mit dem höchsten “Return on Investment”<br />

Daher ist <strong>eine</strong> Stärkung <strong>der</strong> Prävention ergänzend <strong>zur</strong><br />

Kuration, unerlässlich<br />

SCHEMATISCH<br />

Steigen<strong>der</strong> Druck <strong>zur</strong> Kostensenkung im Gesundheitswesen<br />

Therapie<br />

Die aufgezeigten Szenarien sind nicht unumgänglich,<br />

Gegensteuern ist durchaus möglich. Voraussetzung<br />

ist allerdings, dass Forschungsergebnisse, die den Nutzen<br />

präventiver Maßnahmen belegen, zu zeitnahen Interventionen<br />

führen. Mit dem heutigen Wissen um biologische<br />

Zusammenhänge lassen sich die Risikofaktoren vieler<br />

(meist chronischer) Erkrankungen wesentlich genauer<br />

bestimmen als noch vor zehn Jahren. So ist beispielsweise<br />

für die Schädlichkeit von Rauchen inzwischen gut belegt,<br />

dass sie an <strong>der</strong> Entstehung von 25 bis 30% aller Krebsfälle<br />

beteiligt ist. Ebenso konnte durch Studien nachgewiesen<br />

werden, dass falsche Ernährungsgewohnheiten<br />

<strong>eine</strong>n bis zu vierzigprozentigen Anteil an <strong>der</strong> Entstehung<br />

von Krebserkrankungen haben. 16 Regelmäßige Krebsvorsorgeuntersuchungen<br />

können bei einigen <strong>der</strong> häufi g<br />

vorkommenden Krebsarten <strong>zur</strong> Erkennung von Tumoren<br />

in heilbaren Stadien führen. Bei <strong>eine</strong>m früh erkannten<br />

Brustkrebs liegt die Heilungschance beispielsweise bei ca.<br />

90%. Bei Darmkrebs, wo sich die Todesrate seit langem<br />

bei ca. 50% eingependelt hat, können im Vor- o<strong>der</strong> Früh-<br />

300<br />

Diabetes<br />

2004<br />

Bevölkerung<br />

2040 (Prognose)<br />

50%<br />

(Anteil) mit<br />

Adipositas 14 2004 20%<br />

mellitus 5,11-13<br />

1988 -2000 200<br />

Herzinfarkt 5<br />

2010 (Prognose)<br />

340<br />

2003<br />

280<br />

2000 67<br />

Darmkrebs 6<br />

Brustkrebs 15<br />

1996<br />

2003<br />

52<br />

45<br />

1990 49<br />

Prostatakrebs<br />

41<br />

26<br />

2000<br />

1990<br />

Zervixkrebs 6 6,6<br />

7,3<br />

2000<br />

1990<br />

0 100 200 300 400<br />

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%<br />

Abb. 4: Interventionen und abgeleiteter Nutzen<br />

Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen<br />

Abb. 5: Entwicklung <strong>der</strong> durch Prävention beeinflussbaren<br />

Erkrankungen (Inzidenz)<br />

Quellen: siehe Fußnoten<br />

Gravierend ist auch <strong>der</strong> Anstieg des Diabetes<br />

mellitus Typ 2. Zwischen 1988 und 2001 wuchs die Zahl<br />

<strong>der</strong> diagnostizierten Diabetiker um 43% auf 6 Millionen.<br />

Geschätzte weitere 2 Millionen leiden an <strong>eine</strong>m noch<br />

unentdeckten Diabetes mellitus. Insgesamt sind<br />

demnach heute bereits ca. 10 Prozent <strong>der</strong> Gesamtbevölkerung<br />

zuckerkrank. Bis zum Jahr 2010 wird mit<br />

<strong>eine</strong>m Anstieg <strong>der</strong> Prävalenz um weitere 2 bis 4 Millionen<br />

gerechnet. 5,10,11,12,13<br />

Auch bei krankhaftem Übergewicht (Adipositas),<br />

das mit Diabetes meist deutlich korreliert, ist <strong>eine</strong> epidemische<br />

Ausweitung zu beobachten. Wenn <strong>der</strong> durchschnittliche<br />

Body-Mass-Index (BMI) <strong>der</strong> deutschen Bevölkerung<br />

mit gleich bleiben<strong>der</strong> Geschwindigkeit steigt, wären im<br />

Jahr 2040 50% <strong>der</strong> deutschen Bevölkerung adipös. 14<br />

Parallel dazu wäre mit <strong>eine</strong>m dramatischen Anstieg <strong>der</strong><br />

durch Übergewicht beeinfl ussten Erkrankungen wie<br />

Diabetes, Herz-Kreislauferkrankungen und Krebs zu<br />

rechnen.


11<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

* Anmerkung: KHK steht für „Koronare Herzkrankheit“<br />

<br />

<br />

<br />

Abb. 6: Beispiel <strong>eine</strong>r effektiven Sekundärprävention:<br />

Darmkrebsvorsorge<br />

Quellen: siehe Fußnoten<br />

Abb. 7: Vermeidbarer Anteil ernährungsbedingter Erkrankungen<br />

Quellen: siehe Fußnoten (23, 27, 32)<br />

stadium erkannte Tumore sogar zu fast hun<strong>der</strong>t Prozent geheilt<br />

werden (vgl. Abbildung 6). 17,18,19 Experten gehen davon<br />

aus, dass sich insgesamt 60 bis 70 Prozent (etwa 260.000<br />

Fälle) <strong>der</strong> jährlichen Krebsneuerkrankungen durch<br />

Prävention vermeiden ließen. 20<br />

Für viele <strong>der</strong> chronischen Erkrankungen sind<br />

Fehlernährung und Bewegungsmangel sowie daraus<br />

resultierendes Übergewicht ein Hauptrisikofaktor. In<br />

erster Linie zählen dazu Diabetes und Herzkreislauferkrankungen.<br />

Auch bei <strong>eine</strong>r Reihe von Krebserkrankungen<br />

wurde ein enger Zusammenhang mit Übergewicht nachgewiesen.<br />

Jüngste Studien aus den USA belegen den Erfolg<br />

primärer Prävention bei Diabetes. Über <strong>eine</strong>n Zeitraum<br />

von 6 Jahren wurde z.B. verfolgt, wie sich gesunde Lebensweise<br />

auf die Inzidenzrate <strong>der</strong> Erkrankung auswirkt. Die<br />

<strong>eine</strong> Gruppe wurde zu gesun<strong>der</strong> Ernährung und ausreichend<br />

Bewegung angeleitet, während die Kontrollgruppe<br />

nichts an ihrem Lebensstil än<strong>der</strong>te.<br />

Das Ergebnis ist eindeutig: in dem genannten<br />

Beobachtungszeitraum sank die Inzidenzrate von Diabetes<br />

mellitus bei <strong>der</strong> Gruppe, die <strong>eine</strong>n gesün<strong>der</strong>en Lebens-<br />

stil praktizierte, um 18 %, was <strong>eine</strong>r durchschnittlichen<br />

Jahresrate von 3% entspricht. 23 Überträgt man das Ergebnis<br />

auf deutsche Verhältnisse, so ließen sich allein durch<br />

<strong>eine</strong> einfache (und kostengünstige) primärpräventive<br />

Intervention bei den jährlich 250.000 neu an Diabetes<br />

mellitus Erkrankenden 40 Millionen Euro an direkten<br />

Behandlungskosten (5.000 Euro pro Patient und Jahr)<br />

vermeiden. 24,25,26,27,28,29,30<br />

Gelänge es, langfristig die gesamte Bevölkerung<br />

zu <strong>eine</strong>m gesunden Lebensstil zu bewegen – was letztlich<br />

Ziel aller primärpräventiven Bemühungen sein muss,<br />

ließen sich die Diabetes mellitus Erkrankungen laut<br />

weiterer Studien um bis zu 90% 31 reduzieren. Die Folge<br />

wären langfristig statt heute 6 bis 8 Millionen Diabeteskranke<br />

nur noch 600.000 bis 800.000 – <strong>eine</strong> immer<br />

noch erhebliche Zahl. Doch würden die Kosten des<br />

Gesundheitswesens um jährlich bis zu 27 Milliarden Euro<br />

entlastet, die an Behandlungskosten für Diabetes<br />

aufgewendet werden müssen. Einige Beispiele an<br />

Einsparungspotenzialen, die durch vermehrte Primärprävention<br />

erwartet werden können, werden in Abbildung<br />

7 dargestellt. 32


12<br />

Phase Alter Untersuchungen<br />

Schwangerschaft<br />

1<br />

2<br />

4<br />

5<br />

6<br />

10<br />

14<br />

18<br />

20<br />

30<br />

35<br />

45<br />

50<br />

55<br />

S1-S9<br />

Schwangerenvorsorge<br />

Geburt U1 Neugeborenenuntersuchung<br />

Säugling<br />

Kleinkind<br />

Schulkind<br />

Jugendlicher<br />

Junger Erwachsener<br />

Mittleres Lebensalter<br />

Älterer Erwachsener<br />

U2<br />

U3<br />

U4<br />

U5<br />

U6<br />

U7<br />

U8<br />

U9<br />

Kin<strong>der</strong>untersuchung<br />

Schuleingangsuntersuchung<br />

U10/J1 Jugenduntersuchung<br />

Jugendarbeitsschutzuntersuchung*<br />

Wehrpflichtuntersuchung*<br />

Soldaten- und Zivildienstuntersuchung*<br />

Führerscheinuntersuchung (Sehtest)<br />

Einstellungsuntersuchung (Erwerbstätigkeit)*<br />

Krebsfrüherkennung (Zervix-Ca) (Frauen ab 20 Jahre jährlich)<br />

Brust-Krebs-Untersuchung (Frauen ab 30 jährl.)<br />

Hautkrebs (Frauen ab 30 jährlich)<br />

Gesundheitsuntersuchung (ab 35 zweijährlich)<br />

Hautkrebs (ab 45 Männer jährlich)<br />

Prostatakrebs (ab 45 jährlich)<br />

Darmkrebs (ab 50 Okkultbluttest)<br />

Mammographie (Frauen ab 50 zweijährlich)<br />

ab 55 Darmspiegelung mit Wie<strong>der</strong>holung nach 10 Jahren; Okkultbluttest alle zwei Jahre<br />

* nicht von <strong>der</strong> GKV getragen, für die Bürger aber kostenlos<br />

Abb. 8: Präventive/Vorsorgeuntersuchungen im Leistungskatalog<br />

Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen, Wahrnehmung und Umsetzung rechtlicher Bestimmungen <strong>zur</strong> Prävention in Deutschland, Dr. Ulla Walter,<br />

2003; Walter et al. Internist 2004.45:137-138<br />

4 Status Quo <strong>der</strong> Prävention<br />

4.1 Aktuelle Grundlagen und Programme<br />

4.1.1 Gesetzliche Grundlagen<br />

Die Früherkennung von Krankheiten, insbeson<strong>der</strong>e<br />

Tumorerkrankungen, ist seit 1971 Bestandteil <strong>der</strong><br />

Gesetzgebung (§ 73 SGB V). Ende <strong>der</strong> 90er Jahre wurde die<br />

Prävention aus dem Leistungskatalog <strong>der</strong> GKV gestrichen,<br />

ist jedoch zusammen mit Gesundheitsför<strong>der</strong>ung seit dem<br />

Jahr 2000 explizit wie<strong>der</strong> im Sozialgesetzbuch verankert<br />

(§§20-26, SGB V). Der Leistungsumfang wird durch den<br />

Gemeinsamen Bundesausschuss <strong>der</strong> Ärzte und Krankenkassen<br />

sowie durch weitere Gremien festgelegt. In den<br />

vergangenen Jahren hat es an verschiedenen Stellen<br />

Anzeichen für ein Umdenken gegeben, Prävention wurde<br />

als zunehmend wichtigerer Baustein im Gesundheitswesen<br />

angesehen. 2001 for<strong>der</strong>te <strong>der</strong> Sachverständigenrat<br />

für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (seit<br />

2004 “Sachverständigenrat <strong>zur</strong> Begutachtung <strong>der</strong> Entwicklung<br />

im Gesundheitswesen”) <strong>eine</strong> Neuorientierung<br />

<strong>der</strong> Gesundheitspolitik. 2002 wurde auf Initiative des<br />

Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung<br />

(BMGS) das Deutsche Forum Prävention ins Leben<br />

gerufen. 2004 wurden im Rahmen des GKV Mo<strong>der</strong>nisierungsgesetzes<br />

(GMG) erstmals Anreize für die<br />

Inanspruchnahme präventiver Maßnahmen gesetzlich<br />

verankert und die Vergabe von Boni durch die GKV<br />

ermöglicht.


13<br />

<br />

<br />

+<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

10<br />

7<br />

6<br />

4<br />

8<br />

5<br />

9<br />

2<br />

3<br />

1<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

– <br />

+<br />

2<br />

3<br />

5<br />

9<br />

4<br />

6<br />

<br />

1<br />

+<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

10<br />

7<br />

8<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

–<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

+<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Abb. 9: Bewertung <strong>der</strong> Qualität und Teilnahmeraten Programmen<br />

Quellen: Booz Allen Hamilton Experten Interviews<br />

4.1.2 Vorhandene Programme<br />

Der Leistungskatalog <strong>der</strong> gesetzlichen Krankenkassen<br />

umfasst <strong>der</strong>zeit ein Programm an lebensbegleitenden<br />

Vorsorgeuntersuchungen. Die Abbildung 8 gibt<br />

<strong>eine</strong>n Überblick, in welchem Lebensalter welche Vorsorgeuntersuchungen<br />

angeboten werden.<br />

4.2 Bewertung des Status Quo<br />

Aus Expertensicht ist <strong>der</strong> <strong>der</strong>zeitige Zustand <strong>der</strong><br />

Prävention in Deutschland mangelhaft, das Potenzial vorhandener<br />

Programme wird un<strong>zur</strong>eichend genutzt. Die folgende<br />

Graphik zeigt, wie die befragten Experten Qualität<br />

und Teilnahmeraten <strong>der</strong> im GKV Leistungskatalog angebotenen<br />

Präventionsprogramme in Relation zu erfolgreichen<br />

ausländischen Programmen beurteilen. Die Programme<br />

wurden qualitativ nach folgenden Kriterien beurteilt:<br />

- Ist die angebotene Untersuchung qualitätsgesichert,<br />

wie es z.B. <strong>der</strong> Fall bei Vorsorgekoloskopie und<br />

PAP-Test ist<br />

- Entspricht das Programm dem aktuellen Stand wissenschaftlicher<br />

Forschung bzw. in welchen Bereichen<br />

besteht ggf. Nachbesserungsbedarf (z.B. durch Einführung<br />

<strong>eine</strong>s Diabetestests in die Schwangerenvorsorge<br />

und <strong>eine</strong>s Hörtests in die Kleinkindvorsorge)<br />

- Wird das Programm flächendeckend angeboten


14<br />

Die Einstufung nach „hohem“, „mittlerem“ und<br />

„geringem“ Handlungsbedarf ergibt sich aus <strong>der</strong> nach den<br />

o. g. Kriterien vorgenommenen Gesamtbewertung <strong>eine</strong>s<br />

Programms (vgl. Abb. 9, obere Graphik). Das Kriterium<br />

„Teilnahmerate“ wurde separat gewertet (vgl. Abb. 9,<br />

untere Graphik).<br />

4.2.1 Programme mit hohem Handlungsbedarf<br />

Den dringlichsten Handlungsbedarf sehen die<br />

Experten für die Schuleingangsuntersuchung sowie für<br />

diverse Krebsvorsorgeprogramme. Die un<strong>zur</strong>eichende<br />

Umsetzung <strong>der</strong> Schuleingangsuntersuchung fällt in den<br />

Verantwortungsbereich <strong>der</strong> Län<strong>der</strong>. Der hierfür zuständige<br />

Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD) ist in den<br />

meisten Län<strong>der</strong>n massiv unterfinanziert, daher variieren<br />

Angebot und Qualität zwischen den Bundeslän<strong>der</strong>n stark,<br />

das Vorsorgeangebot für Schulkin<strong>der</strong> ist entsprechend<br />

lückenhaft. Die Experten for<strong>der</strong>n insbeson<strong>der</strong>e ein flächendeckendes<br />

Angebot <strong>der</strong> Schuleingangsuntersuchung<br />

und einheitliche Qualitätsstandards. Zudem sollten das<br />

hohe Evaluationspotenzial – durch die Schule kann <strong>eine</strong><br />

bestimmte Altersgruppe fast vollständig erfasst werden<br />

– genutzt und epidemiologische Daten umfassend gesammelt<br />

werden.<br />

Bei den Krebsvorsorgeprogrammen schneidet<br />

die Hautkrebsvorsorge am schlechtesten ab. Grund ist,<br />

dass kein umfassendes Screeningprogramm von den<br />

Krankenkassen angeboten wird und deshalb nur wenige<br />

Menschen von <strong>der</strong> Vorsorgemöglichkeit für Hautkrebs<br />

wissen. Die Untersuchung wird von den Kassen erst<br />

dann bezahlt, wenn sich durch Hautverän<strong>der</strong>ungen ein<br />

konkreter Verdacht auf ein malignes Melanom ergibt.<br />

Zudem wirkt sich die Tatsache, dass Hausärzte wie auch<br />

Dermatologen oft <strong>eine</strong>n zu niedrigen Erfahrungsstand im<br />

Erkennen maligner Hautverän<strong>der</strong>ungen haben, negativ<br />

auf die Qualität <strong>der</strong> Untersuchungen aus. Hier können<br />

in Zukunft bildgebende Verfahren die Genauigkeit <strong>der</strong><br />

Diagnose unterstützen, da sie Computerbil<strong>der</strong> von Hautverän<strong>der</strong>ungen<br />

<strong>eine</strong>s Patienten exakter als das menschliche<br />

Auge analysieren und feststellen können, ob die<br />

Verän<strong>der</strong>ungen gut- o<strong>der</strong> bösartig sind. Bisher sind <strong>der</strong>artige<br />

Verfahren allerdings noch nicht in den Praxen<br />

verbreitet. 33 Ein breites Screening mit gegenwärtig<br />

gebräuchlichen Testverfahren ist aufgrund <strong>der</strong> Ungenauigkeit<br />

aktueller Verfahren umstritten. Umso dringlicher<br />

empfehlen die Experten aber <strong>eine</strong> breit angelegte Aufklärung<br />

<strong>der</strong> Bevölkerung über die Gefahren von Hautkrebs und<br />

die Möglichkeiten, das Risiko, an Hautkrebs zu erkranken,<br />

durch primärpräventive Maßnahmen einzuschränken.<br />

Bei <strong>der</strong> Prostatakrebsvorsorge wird die <strong>zur</strong> Verfügung<br />

stehende Testmethode als un<strong>zur</strong>eichend<br />

angesehen. Der PSA-Test wird aufgrund <strong>der</strong> aktuellen<br />

Datenlage als nicht genügend aussagekräftig eingestuft,<br />

<strong>eine</strong> generelle Screening-Empfehlung kann deshalb<br />

nicht abgegeben werden. Da Prostatakrebs in <strong>der</strong> Regel<br />

langsam wächst und die chirurgische und radiologische<br />

Behandlung des Tumors manchmal wichtige Organfunktionen<br />

beeinträchtigt, kann bei fortgeschrittenem Alter<br />

des Patienten und nicht-aggressivem Tumorwachstum an<br />

die Stelle <strong>der</strong> Intervention auch die sorgfältige Langzeitbeobachtung<br />

treten. Die geringe Teilnahmerate an Prostatakrebs<br />

wird auf das generelle Desinteresse von Männern<br />

an Vorsorgeuntersuchungen <strong>zur</strong>ückgeführt.<br />

Die befragten Experten empfehlen, für die männliche<br />

Zielgruppe auf zielgruppenspezifische Ansprache zu<br />

setzen und dabei auch durchaus neue Wege zu gehen.<br />

Was innovative Kampagnen in Verbindung mit Vernetzung<br />

und Koordination <strong>der</strong> unterschiedlichen beteiligten<br />

Akteure bewegen können, lässt sich am Beispiel <strong>der</strong><br />

Darmkrebskampagne <strong>der</strong> Felix Burda Stiftung zeigen.<br />

Allein im ersten Jahr nach Einführung <strong>der</strong> präventiven<br />

Darmspiegelung als GKV-Leistung unterzogen sich mehr<br />

als ein halbe Million Menschen ohne jegliche Symptome<br />

<strong>eine</strong>r Vorsorgekoloskopie. Der Kampagne liegt ein<br />

ausgefeiltes Öffentlichkeitskonzept zugrunde, in dem<br />

Prominente wie Verona Feldbusch o<strong>der</strong> Harald Schmidt<br />

als Testimonials für Darmkrebsfrüherkennung fungieren.<br />

Die Nachhaltigkeit des Erfolgs – <strong>der</strong> Aufmerksamkeitswert<br />

des Themas liegt bei Männern und Frauen unabhängig<br />

von Bildung und Alter durchgehend hoch bei mehr<br />

als 50% - ist aber vor allem <strong>der</strong> Tatsache zuzuschreiben,<br />

dass es gelungen ist, alle Akteure unter dem Dach <strong>eine</strong>s<br />

übergeordneten Ziels (Senkung <strong>der</strong> hohen Sterblichkeitsrate<br />

auf die Hälfte) zu ver<strong>eine</strong>n. Es wurde <strong>eine</strong> gemeinsame<br />

Plattform geschaffen (Netzwerk gegen Darmkrebs<br />

e.V.), mit <strong>der</strong>en Hilfe sich übergeordnete Aktivitäten<br />

effizient organisieren lassen und in <strong>der</strong>en Namen <strong>der</strong><br />

jährlich wie<strong>der</strong>kehrende Darmkrebsmonat durchgeführt<br />

wird. Die Plattform ermöglicht die weitgehende Neutralisierung<br />

von Partikularinteressen. So arbeitet die Felix<br />

Burda Stiftung beispielsweise eng mit <strong>der</strong> zweiten im<br />

Bereich Darmkrebsfrüherkennung tätigen privaten<br />

Stiftung, <strong>der</strong> Stiftung Lebensblicke, zusammen.


15<br />

Gegenwärtig wird von beiden Stiftungen gemeinsam ein<br />

Leitfaden für die Durchführung von Darmkrebsfrüherkennungsaktionen<br />

in Unternehmen erstellt, in den die<br />

Erfahrungen bei<strong>der</strong> Organisationen einfließen. Die nachhaltige<br />

Wirkung <strong>der</strong> Darmkrebskampagne lässt sich u. a.<br />

auch daran ablesen, dass die Vorsorgedarmspiegelung<br />

als einzige <strong>der</strong> präventiven Programme kontinuierliche<br />

Zuwächse verzeichnet. 34<br />

Im Vergleich zu erfolgreichen ausländischen Programmen<br />

schneiden auch die deutschen Programme <strong>zur</strong><br />

Gesundheitsför<strong>der</strong>ung, z.B. Kurse für gesunde Ernährung<br />

und Bewegung sowie Programme <strong>zur</strong> Zigaretten- und<br />

Alkoholentwöhnung, schlecht ab. Das betrifft nicht nur<br />

die Qualität vieler GKV-Kursangebote, son<strong>der</strong>n ist vor<br />

allem auf den Mangel an adäquaten Programmangeboten<br />

im Bereich lebensweltlicher Settings (z.B. Schule,<br />

Kin<strong>der</strong>garten, Betrieb) <strong>zur</strong>ückzuführen. Auch beim Nichtraucherschutz<br />

und bei <strong>der</strong> Nikotinentwöhnung liegt<br />

Deutschland, wo die Mortalitätrate von Lungenkrebs<br />

ständig im Steigen begriffen ist, deutlich hinter<br />

an<strong>der</strong>en europäischen Län<strong>der</strong>n <strong>zur</strong>ück. 35 Die Politik nimmt<br />

hier <strong>eine</strong> „Sowohl-als-auch-Haltung“ ein. Einerseits för<strong>der</strong>t<br />

sie Programme, um Jugendliche vom Rauchen abzuhalten,<br />

an<strong>der</strong>erseits interveniert sie beim Europäischen Gerichtshof<br />

gegen ein geplantes EU-Tabakwerbeverbot. An<strong>der</strong>e<br />

EU-Län<strong>der</strong> sind bereits wesentlich weiter. Schweden hat<br />

beispielsweise vor kurzem zum Schutz von Nichtrauchern<br />

ein landesweites Rauchverbot in öffentlichen Lokalen<br />

verabschiedet; Belgien und <strong>eine</strong> Reihe an<strong>der</strong>er EU-<br />

Län<strong>der</strong> planen ähnliche Sanktionen einzuführen. 36 In<br />

verschiedenen US-Staaten gelten <strong>der</strong>artige Regelungen<br />

bereits seit Jahren. Die magere Teilnahmerate von 0,8%<br />

an den GKV-Programmen <strong>zur</strong> Gesundheitsför<strong>der</strong>ung<br />

wird von den Experten hauptsächlich auf das Fehlen<br />

<strong>eine</strong>r zielgruppengerechten Ansprache <strong>zur</strong>ückgeführt:<br />

Die Programme erreichen nicht die Zielgruppe, für die<br />

sie gedacht sind, und werden stattdessen von jungen,<br />

gesundheitsbewussten Versicherten in Anspruch genommen,<br />

die k<strong>eine</strong>n unmittelbaren Nutzen daraus<br />

ziehen. 37 Lediglich Projekte in Settingansätzen, die ihr<br />

Zielpublikum im Lebensumfeld ansprechen, erreichen<br />

die anvisierte Zielgruppe und werden deshalb als besser<br />

erachtet. Als Beispiel <strong>eine</strong>s erfolgreichen Projekts sei<br />

hier die „Gesunde Schule“ <strong>der</strong> Techniker Krankenkasse<br />

erwähnt.<br />

Fazit: Bei mehr als <strong>der</strong> Hälfte <strong>der</strong> bewerteten<br />

Programme wird von den Experten großer Verbesserungs-<br />

und Optimierungsbedarf gesehen. Viele Programme<br />

werden nicht flächendeckend angeboten, nicht mit<br />

gleichartigen Programmen vernetzt und verzeichnen zu<br />

geringe Teilnahmeraten. Bei kaum <strong>eine</strong>m Programm wird<br />

bisher die Qualität <strong>der</strong> Umsetzung kontrolliert und was die<br />

Teilnahmerate anbetrifft, so verfehlen manche Programme<br />

die anvisierte Zielgruppe vollständig. Als kontraproduktiv<br />

wird außerdem gesehen, wenn - wie im Fall <strong>der</strong> Brustkrebsvorsorge<br />

– ein Programm nach drei verschiedenen<br />

Leitlinien durchgeführt wird. Abhilfe kann hier durch die<br />

Einrichtung <strong>eine</strong>r übergeordneten Instanz geschaffen<br />

werden, die darüber wacht, dass ein Vorsorgeprogramm<br />

flächendeckend nur nach <strong>eine</strong>r einzigen Leitlinie umgesetzt<br />

wird.<br />

4.2.2 Programme mit mittlerem Handlungsbedarf<br />

Wesentlich geringeren Handlungsbedarf sehen<br />

die Experten bei den Programmen für die Zervix- und<br />

Darmkrebsvorsorge, da die angebotenen Maßnahmen<br />

(PAP-Test, Stuhlbluttest und Vorsorgekoloskopie) sehr<br />

effektiv sind und gut evaluiert werden.<br />

Das Programm <strong>zur</strong> Darmkrebsvorsorge hat mit<br />

<strong>der</strong> Einführung <strong>der</strong> Vorsorgekoloskopie für Versicherte im<br />

Alter über 55 Jahren im Oktober 2002 <strong>eine</strong>n deutlichen<br />

Qualitätssprung gemacht. Bemängelt wird hier lediglich,<br />

dass die Teilnahmerate gegenwärtig noch zu niedrig ist.<br />

Als <strong>eine</strong>r <strong>der</strong> Hauptgründe hierfür werden die langen<br />

Wartezeiten für die Vorsorgekoloskopie genannt, die in<br />

manchen Regionen bis zu sechs Monate betragen. Der<br />

Mangel an ausreichend geschulten und erfahrenen<br />

nie<strong>der</strong>gelassenen Ärzten, die <strong>eine</strong> qualitätsgesicherte<br />

Durchführung <strong>der</strong> Vorsorgekoloskopie garantieren,<br />

könnte durch die Ermächtigung qualifizierter Klinikärzte<br />

abgemil<strong>der</strong>t werden. Hier tun sich die Kassenärztlichen<br />

Vereinigungen indes schwer, die Kliniker für diese lukrative<br />

Leistung zuzulassen und nehmen stattdessen lange<br />

Wartezeiten in Kauf. Für die Prävention mittels Okkultbluttest<br />

wurde von den Experten die Rückkehr <strong>zur</strong><br />

früheren Regelung gefor<strong>der</strong>t, die den jährlichen<br />

Stuhltest ab 45 Jahren vorsah. Die 2002 neu eingeführte<br />

Regelung, den Test alternativ <strong>zur</strong> Vorsorgedarmspiegelung<br />

ab 55 Jahren nur noch alle zwei Jahre<br />

anzubieten, wird als kontraproduktiv angesehen, weil sie<br />

für Verwirrung unter Ärzten und Patienten sorge. Sie sei<br />

zudem wissenschaftlich nicht haltbar, da sich aus <strong>der</strong><br />

internationalen Studienlange hinsichtlich Inzidenz und


16<br />

Mortalität von Darmkrebs ein eindeutiger Vorteil für die<br />

jährliche Testung ergebe. Da in letzter Zeit <strong>eine</strong> Reihe<br />

neuer Testverfahren auf immunologischer o<strong>der</strong> DNA-Basis<br />

auf den Markt gekommen sind, die <strong>eine</strong> höhere Sen<br />

sitivität und Spezifität als <strong>der</strong> konventionelle chemische<br />

Stuhltest (FOBT) besitzen, sollten das GKV-Vorsorgeprogramm<br />

nach Meinung <strong>der</strong> Experten in Zukunft angepasst<br />

und <strong>der</strong> seit den 70er Jahren unverän<strong>der</strong>t verwendete<br />

Haemokkulttest durch neue Testverfahren ersetzt<br />

werden. Was die Teilnahmerate an <strong>der</strong> Vorsorgekoloskopie<br />

anbetrifft, so ist sie mit gegenwärtig 2,5 % jährlich zu<br />

gering, um die hohe Mortalitätsrate in den nächsten<br />

Jahren drastisch absenken zu können. Doch ist diese<br />

Vorsorgemaßnahme noch sehr jung (Einführung als<br />

GKV-Leistung im Oktober 2002) und kann sich in den<br />

nächsten Jahren weiter etablieren. Dass sich die Zahl <strong>der</strong><br />

abgerechneten Vorsorgedarmspiegelungen im Jahr 2004<br />

gegenüber dem Vorjahr um 100.000 erhöht hat, gibt<br />

<strong>zur</strong> Hoffnung Anlass, dass hier in Zukunft mit weiteren<br />

Steigerungen zu rechnen ist und Kapazitätsengpässe<br />

deutlich abgebaut werden können.<br />

Auch bei <strong>der</strong> Zervixkarzinomvorsorge, dem bisher<br />

einzigen erfolgreichen Krebsscreeningprogramm<br />

(die Sterblichkeitsrate ist seit Einführung des Screenings<br />

erheblich gesunken), halten die Experten <strong>eine</strong> Steigerung<br />

<strong>der</strong> Teilnahmerate für erfor<strong>der</strong>lich, obwohl an diesem<br />

Programm immerhin etwa die Hälfte <strong>der</strong> anspruchsberechtigten<br />

Zielgruppe teilnimmt. Bezeichnen<strong>der</strong>weise<br />

nimmt die Rate hier dramatisch nach <strong>der</strong> Menopause ab,<br />

da Frauen dann nicht mehr regelmäßig den Gynäkologen<br />

konsultieren. Der PAP-Test wird zwar flächendeckend<br />

angeboten, aber immer noch insgesamt zu wenig nachgefragt.<br />

Außerdem sollte er durch neue Testverfahren<br />

ergänzt werden. Der Test auf Papilloma-Viren (HPV,<br />

Human Papilloma Virus) birgt hierfür großes Potenzial.<br />

Um es im Sinne <strong>eine</strong>r verbesserten Vorsorge nutzen zu<br />

können, sollten in diesem Bereich entsprechende Forschungs-<br />

und Modellvorhaben geför<strong>der</strong>t werden. Als<br />

vorbildlich für innovative Zervixkarzinomvorsorge wird<br />

das nie<strong>der</strong>ländische Programm angeführt, das wesentlich<br />

stärker individuelles (z.B. erbliches) Risiko <strong>der</strong> Erkrankung<br />

berücksichtigt.<br />

4.2.3 Programme mit geringem Handlungsbedarf<br />

Im Vergleich zu den an<strong>der</strong>en Vorsorgeprogrammen<br />

schneiden mit <strong>der</strong> Einstufung „geringer Handlungsbedarf“<br />

lediglich die Schwangeren- und Kleinkindvorsorge<br />

gut ab. Beide Programme gelten grundsätzlich als qualitativ<br />

gut und können mit <strong>eine</strong>r 90-prozentigen Teilnahmerate<br />

als einzige <strong>der</strong> vorhandenen Vorsorgeuntersuchungen als<br />

„durchgesetzt“ gelten. Zum Erfolg dieser beiden Vorsorgeprogramme<br />

tragen sicherlich die sorgfältige Aufklärung in<br />

<strong>der</strong> Schwangerenberatung sowie die durchgehende ärztliche<br />

Betreuung bei. Bemängelt wird hier lediglich, dass<br />

die Routineuntersuchungen bisher noch nicht an neue<br />

wissenschaftliche Erkenntnisse angepasst wurden. So<br />

müsse dringend <strong>der</strong> Test auf Schwangerschaftsdiabetes<br />

integriert werden, da durch Studien inzwischen ein enger<br />

Zusammenhang zwischen <strong>der</strong> Stoffwechselstörung <strong>der</strong><br />

Mutter in <strong>der</strong> Schwangerschaft und <strong>der</strong> Disposition für<br />

Adipositas beim Kind belegt sei. Außerdem müsse das<br />

Neugeborenen-Screening um Untersuchungen auf weitere<br />

angeborene Stoffwechselstörungen sowie Hörstörungen<br />

erweitert werden.<br />

Auch die Kin<strong>der</strong>untersuchungen U1-U6 werden<br />

in Qualität und Teilnahme gut bewertet, allerdings sind<br />

Ergänzungen notwendig. Beson<strong>der</strong>s Screenings für Verhaltensstörungen<br />

sowie primärpräventive Interventionen<br />

im Ernährungsbereich (Verhin<strong>der</strong>n von Adipositas) sollten<br />

mit einbezogen werden. Insbeson<strong>der</strong>e letztere ist angesichts<br />

<strong>der</strong> rapiden Zunahme von Adipositas im Kindesalter<br />

<strong>eine</strong> vordringlich umzusetzende For<strong>der</strong>ung.<br />

Hingegen wird bei den Untersuchungen U7-U10<br />

ein wesentlich höherer Handlungsbedarf konstatiert, da<br />

die Teilnahmerate in diesem Alter rapide abnimmt und die<br />

Durchimpfungsrate dauerhaft sinkt. Als ein Grund wird<br />

vermutet, dass viele Eltern ihre Kin<strong>der</strong> offenbar aus Angst<br />

vor Impfnebenwirkungen, über die in den Medien immer<br />

wie<strong>der</strong> berichtet wird, nicht mehr impfen lassen. Experten<br />

for<strong>der</strong>n, dass die Teilnahme an den Untersuchungen und<br />

Impfungen durch intensive Aufklärung <strong>der</strong> Eltern verbessert<br />

wird.


17<br />

5 Ursachen mangelhafter Prävention<br />

Befragt nach den Gründen für die schlechte<br />

Präventionssituation in Deutschland nannten die befragten<br />

Experten übereinstimmend Fehlentwicklungen in<br />

folgenden Bereichen:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Abb. 10: Ursachen <strong>der</strong> schlechten Präventionssituation<br />

Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen<br />

5.1 Fehlende Präventionskultur<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Die überwiegend kritische Bewertung des vorhandenen<br />

Präventionsangebots gesetzlicher Krankenkassen<br />

durch die befragten Experten macht beson<strong>der</strong>s deutlich:<br />

Es gibt in Deutschland k<strong>eine</strong> Präventionskultur. We<strong>der</strong><br />

gibt es klar definierte Gesundheitsziele, an denen sich<br />

Präventionsprogramme orientieren können, 38 noch ist<br />

die Notwendigkeit des Umdenkens und Umsteuerns im<br />

Gesundheitswesen von den Entscheidungsträgern ausreichend<br />

erkannt. Das Gesundheitswesen ist noch immer<br />

fast ausschließlich auf das Behandeln von Krankheiten<br />

ausgerichtet. Präventive Angebote finden unkoordiniert<br />

und ohne Einbettung in ein übergreifendes Gesundheitskonzept<br />

statt. Bevor <strong>der</strong> notwendige Paradigmenwechsel<br />

von <strong>der</strong> <strong>Reaktion</strong> <strong>zur</strong> Prävention eingeleitet werden kann,<br />

sollten einige grundsätzliche Fragen beantwortet werden:<br />

— Wie viel und welche Prävention wollen wir<br />

— Welchen Nutzen wollen wir erreichen<br />

— Welche finanziellen Mittel sind wir bereit, für den<br />

Gewinn von Gesundheit einzusetzen<br />

— Wie viel Übernahme von Eigenverantwortung für den<br />

Erhalt <strong>der</strong> Gesundheit kann und darf die Solidargemeinschaft<br />

vom Einzelnen einfor<strong>der</strong>n<br />

All diese Aspekte werden bisher nicht einmal<br />

ansatzweise diskutiert. Experten for<strong>der</strong>n deshalb im<br />

ersten Schritt die Umsetzung von Maßnahmen, die das<br />

Entstehen <strong>eine</strong>r Präventionskultur för<strong>der</strong>n. Diese müssen<br />

sich mit <strong>der</strong> Tatsache auseinan<strong>der</strong>setzen, dass<br />

Prävention bisher in k<strong>eine</strong>r Weise als gesellschaftliches<br />

Querschnittthema begriffen und behandelt wird, das alle<br />

gesellschaftlichen Bereiche gleichermaßen betrifft. Um<br />

langfristige Erfolge zu erzielen, muss Prävention <strong>eine</strong><br />

solche Position in Politik und Gesellschaft erhalten.<br />

Die befragten Experten for<strong>der</strong>n, dass Prävention sich<br />

durch alle Lebensbereiche zieht und vor allem auch Gegenstand<br />

von Bildung und Erziehung wird. Prävention<br />

sollte Menschen in den unterschiedlichsten Settings<br />

ansprechen und dabei Schulen, Kin<strong>der</strong>gärten, Betriebe<br />

und an<strong>der</strong>e Lebenswelten einschließen. Nur dann hat<br />

Prävention die Chance, <strong>eine</strong>n ähnlich hohen Aufmerksamkeitswert<br />

zu erhalten wie ihn z.B. <strong>der</strong> Umweltschutz im<br />

Bewusstsein <strong>der</strong> Bevölkerung einnimmt. Beispiel für die<br />

tiefe Verankerung von Umweltaspekten ist die jüngste<br />

Feinstaubdebatte. Die allgem<strong>eine</strong> Aufregung, mit <strong>der</strong><br />

die Diskussion von den Medien begleitet wurde, steht<br />

in k<strong>eine</strong>m Verhältnis <strong>zur</strong> tatsächlichen Bedeutung des<br />

Themas.<br />

Weltweite Todesfälle / vermeidbare Todesfälle pro Jahr<br />

in Millionen<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Annahme: Todesfälle durch Rauchen und Feinstaubbelastung sind gänzlich vermeidbar,<br />

sobald die Belastung vermieden werden kann<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Abb. 11: Vergleich von (potenziell vermeidbaren) Todesfällen<br />

Quellen: World Health Organisation (Zahlen für 2000); Lancet<br />

362(9387): 847-852 (2003); Müller et al. Internist 2004. 45: 168-<br />

172; Deutsche Krebshilfe


18<br />

Abbildung 11 verdeutlicht dies am Vergleich <strong>der</strong><br />

weltweiten Todesfälle, die direkt auf Krebs, Rauchen,<br />

Diabetes o<strong>der</strong> Feinstaub <strong>zur</strong>ückzuführen sind, mit <strong>der</strong><br />

Zahl <strong>der</strong> durch Prävention vermeidbaren Todesfälle in<br />

allen diesen Bereichen: Gemessen an <strong>der</strong> absoluten Zahl<br />

vermeidbarer tödlicher Krankheitsverläufe durch Krebs,<br />

Rauchen o<strong>der</strong> Diabetes stellen die durch Feinstaub verursachten<br />

Todesfälle <strong>eine</strong> eher bescheidene Größe dar.<br />

5.2 Fehlende Rahmenbedingungen<br />

Als <strong>eine</strong> <strong>der</strong> Hauptursachen für den Mangel an<br />

übergreifenden Präventionsprogrammen werden von<br />

Experten die fehlenden Rahmenbedingungen genannt.<br />

„Es gibt k<strong>eine</strong> systematischen Ansätze“, „die Datenlage<br />

ist katastrophal“, „es gibt k<strong>eine</strong> fundierte Grundlagenforschung<br />

für Prävention“ sind Argumente, die in den<br />

Interviews laufend wie<strong>der</strong>kehrten und sich in <strong>der</strong> Beurteilung<br />

vorhandener Rahmenbedingungen mit <strong>der</strong> Note<br />

3,8 wi<strong>der</strong>spiegeln. Die übereinstimmende Meinung ist,<br />

dass zunächst Rahmenbedingungen geschaffen werden<br />

müssen, die Prävention nicht behin<strong>der</strong>n son<strong>der</strong>n aktiv unterstützen.<br />

Als <strong>eine</strong>s <strong>der</strong> Haupthin<strong>der</strong>nisse erfolgreicher<br />

Prävention werden bestimmte fö<strong>der</strong>ale Strukturen gesehen,<br />

die verhin<strong>der</strong>n, dass klar voneinan<strong>der</strong> abgegrenzte<br />

Verantwortungsbereiche entstehen. Die Folge ist, dass<br />

sich die Aktivitäten vieler Akteure überschneiden und die<br />

Aktivitäten selbst ineffizient ablaufen. Einan<strong>der</strong> ähnliche<br />

Programme werden in jedem Bundesland neu konzipiert,<br />

während gleiche Programme verschiedener Bundeslän<strong>der</strong><br />

vollkommen unkoordiniert nebeneinan<strong>der</strong> herlaufen. Es<br />

findet kein Austausch über positive und negative Erfahrungen<br />

statt, die man bei <strong>der</strong> Umsetzung von Projekten<br />

sammelt - obwohl gerade ein solcher Erfahrungsaustausch<br />

für <strong>eine</strong> effektivere und effizientere Programmumsetzung<br />

sehr wichtig wäre.<br />

Als ein weiteres Hin<strong>der</strong>nis für erfolgreiche Gesundheitsvorsorge<br />

wird die Neigung zu bürokratischer Überregulierung<br />

gewertet. Manche guten Initiativen werden hierdurch<br />

bereits im Ansatz ausgebremst. Als Beispiel sei hier<br />

die Nachmittagsöffnung von Schulhöfen und schulischen<br />

Sportanlagen genannt, die vielerorts angestrebt wurde,<br />

um Kin<strong>der</strong>n mehr Raum für Bewegung zu geben. Lei<strong>der</strong><br />

scheitert dieses sinnvolle Unterfangen oft genug am fehlenden<br />

Aufsichtspersonal und <strong>der</strong> simplen Tatsache, dass<br />

die Frage <strong>der</strong> Haftung bei Unfällen nicht befriedigend beantwortet<br />

werden kann. So erklärt sich auch, warum z.B.<br />

die in Aussicht gestellte Kooperation zwischen Ganztagsschulen<br />

und Sportver<strong>eine</strong>n nur schleppend vorankommt.<br />

Es fehlt zudem an <strong>eine</strong>r klaren gesetzgeberischen<br />

Unterstützung und Verankerung von Prävention. Insbeson<strong>der</strong>e<br />

stellen geltende Datenschutzbestimmungen<br />

<strong>eine</strong> erhebliche Hürde dar und machen in vielen Fällen<br />

die effektive Erfolgs- und Qualitätskontrolle von Projekten<br />

unmöglich. Als Beispiel seien hier Unternehmensaktionen<br />

<strong>zur</strong> Darmkrebsfrüherkennung angeführt. In vielen Fällen<br />

verhin<strong>der</strong>t <strong>der</strong> Betriebsrat mit Datenschutzargumenten,<br />

dass <strong>der</strong> Betriebsarzt Mitarbeiter mit positivem Stuhlbluttest<br />

darauf hinweisen kann, dass sie die Ursache des<br />

positiven Testergebnisses unbedingt durch <strong>eine</strong> Darmspiegelung<br />

abklären müssen. Die betroffenen Mitarbeiter<br />

verpassen dadurch womöglich die Chance <strong>eine</strong>r frühzeitigen<br />

Krebsdiagnose mit optimalen Heilungschancen.<br />

Erfolgsverhin<strong>der</strong>nd wirkt sich auch die schlechte<br />

Datenlage aus. Allen Akteuren im Gesundheitswesen ist<br />

seit langem bekannt, dass die Datenlage unbefriedigend<br />

ist, ohne dass sich in den letzten Jahren Entscheidendes<br />

geän<strong>der</strong>t hat. Beispielsweise gibt es nach wie vor kein<br />

bundesweites einheitliches Krebsregister; nur wenige<br />

Län<strong>der</strong> sind bisher dem Beispiel des Saarlandes gefolgt<br />

und richten ein eigenes, regelmäßig aktualisiertes,<br />

Landeskrebsregister ein. Zwar werden überall Daten<br />

erhoben, woran es aber entscheidend fehlt, ist <strong>der</strong>en<br />

Zusammenführung, Auswertung und nutzbringende<br />

Anwendung. Viele kreative Ansätze <strong>zur</strong> gesundheitsför<strong>der</strong>nden<br />

Auswertung krankheitsbezogener Daten<br />

werden durch den Datenschutz erschwert o<strong>der</strong> gänzlich<br />

blockiert. So verfügen z.B. Krankenkassen und Kassenärztliche<br />

Vereinigungen über Datensätze, die <strong>eine</strong> gezielte<br />

Ansprache von Versicherten auf das eventuelle Vorliegen<br />

<strong>eine</strong>s erblichen o<strong>der</strong> familiären Krankheitsrisikos ermöglichen<br />

würden. Die Versicherten könnten daraufhin z.B.<br />

<strong>eine</strong>r risikoadaptierten Vorsorge zugeführt werden, hätten<br />

größere Heilungschancen und könnten außerdem ihre<br />

Angehörigen auf ein eventuell vorhandenes familiäres<br />

Risiko aufmerksam machen. In <strong>der</strong> Praxis stoßen Initiativen,<br />

die Daten für solche Zwecke konsolidieren und auswerten<br />

würden, auf ungeahnte bürokratische Hin<strong>der</strong>nisse; nur<br />

mit viel Aufwand und Geduld lassen sich manche Projekte<br />

durch Son<strong>der</strong>regelungen dennoch umsetzen.<br />

Ähnlich ist die Lage bei den Lebensmittel- und<br />

Verbraucherschutzgesetzen. Der Zusatz von Fluor, mit<br />

dem z.B. die Schweizer <strong>zur</strong> För<strong>der</strong>ung des kindlichen


19<br />

Knochenaufbaus und <strong>der</strong> Kariesprophylaxe seit Jahren<br />

ihr Trinkwasser anreichern, ist nach deutschem Recht<br />

verboten. Auch auf <strong>eine</strong> ähnlich gesundheitsför<strong>der</strong>nde<br />

Maßnahme wie die Anreicherung von Milch mit Vitamin D<br />

wird bisher verzichtet. An<strong>der</strong>erseits lässt es <strong>der</strong> deutsche<br />

Verbraucherschutz aber zu, dass Lebensmittelhersteller<br />

ihre Produkte mit angeblich gesundheitsför<strong>der</strong>nden<br />

Effekten bewerben, die nicht bewiesen sind. Hier sollten<br />

für Marketing und Bewerbung von Lebensmitteln Regelungen<br />

getroffen werden, die, ähnlich den Regelungen<br />

im Pharmabereich, von den Lebensmittelherstellern den<br />

Beweis gesundheitsför<strong>der</strong>n<strong>der</strong> Effekte ihrer Produkte<br />

durch klinische Studien verlangen.<br />

5.3 Fehlende Effektivität und Effizienz<br />

Neben den fehlenden Rahmenbedingungen ist es<br />

vor allem <strong>der</strong> Mangel an Effizienz und Effektivität bei den<br />

vorhandenen Präventionsprogrammen, dem die Experten<br />

schlechte Noten geben. Am besten wird die „Entwicklung<br />

von Konzepten“ beurteilt, die mit Note 3,4 mittelmäßig<br />

bewertet wurde. Wesentlich schlechter fällt hingegen die<br />

Beurteilung <strong>der</strong> „Umsetzung“ und „Erfolgkontrolle“ aus.<br />

Hier wird mit <strong>der</strong> Note 4,8 <strong>der</strong> untere Rand <strong>der</strong> Bewertungsskala<br />

erreicht. Wo die Kritik im einzelnen ansetzt,<br />

verdeutlichen die folgenden Kommentare: „Es gibt k<strong>eine</strong><br />

übergreifenden Strategien “, „es fehlt nicht an Konzepten,<br />

son<strong>der</strong>n an <strong>der</strong> effizienten Umsetzung“, „Erfolgskontrolle<br />

ist nicht möglich, wenn es k<strong>eine</strong> übergreifenden Leitlinien<br />

gibt“, „wir brauchen <strong>eine</strong> übergreifende Schaltzentrale,<br />

die Projekte koordiniert und evaluiert“.<br />

5.3.1 Wenig Grundlagenforschung, schlechte Datenlage<br />

Während die skandinavischen Län<strong>der</strong> seit den<br />

70er Jahren große öffentliche Investitionen in Grundlagenforschung<br />

tätigten und Prävention dort fester<br />

Bestandteil <strong>der</strong> Aus- und Weiterbildung von Ärzten wurde,<br />

liegt Deutschland im Bereich <strong>der</strong> Grundlagenforschung<br />

weit <strong>zur</strong>ück. C4-Lehrstühle und Forschungsinstitute,<br />

die sich ausschließlich <strong>der</strong> Prävention widmen, sind rar.<br />

Häufiger findet man Prävention als Bestandteil des Fachbereichs<br />

Sport (-medizin), <strong>der</strong> allerdings nur <strong>eine</strong>n - wenn<br />

auch beson<strong>der</strong>s wichtigen - Teil von Prävention abdeckt.<br />

Evidenzbasierte Präventions- und Versorgungsforschung<br />

ist an deutschen Universitäten bisher die Ausnahme, und<br />

auch <strong>der</strong> medizinische Nachwuchs wird nicht speziell in<br />

Prävention ausgebildet.<br />

In <strong>der</strong> täglichen medizinischen Praxis besitzt<br />

Prävention bisher <strong>eine</strong>n geringen Stellenwert. Die Ärzte,<br />

insbeson<strong>der</strong>e Hausärzte, machen Patienten oft nicht auf<br />

vorhandene Vorsorgeangebote aufmerksam und motivieren<br />

sie kaum <strong>zur</strong> Teilnahme. Ein Hauptgrund ist, dass sie<br />

selbst kaum in Prävention ausgebildet wurden und dass es<br />

bisher auch k<strong>eine</strong> verbindliche Verpflichtung <strong>zur</strong> ärztlichen<br />

Weiterbildung in Prävention gibt. Weitere Gründe sind die<br />

ungenügende Vergütung präventiver Leistungen und - es<br />

wurde bereits mehrfach darauf hingewiesen – die Vielfalt<br />

unkoordiniert ablaufen<strong>der</strong> Einzelprogramme, über die sich<br />

<strong>der</strong> Arzt nur schwer <strong>eine</strong>n Überblick verschaffen kann.<br />

Hinzu kommt <strong>der</strong> gravierende Mangel an validen<br />

epidemiologischen Daten. Es gibt in Deutschland so gut<br />

wie k<strong>eine</strong> vernetzten übergreifenden Datenbanken, auf<br />

die vergleichend <strong>zur</strong>ückgegriffen werden kann. Auch das<br />

deutsche Krebsregister weist aus diesem Grund große<br />

Lücken auf. Die Experten sehen in diesem Bereich erheblichen<br />

Bedarf für grundlegende strukturelle Verän<strong>der</strong>ungen,<br />

die auch die Ein- und Abgrenzung <strong>der</strong> jeweiligen<br />

Zuständigkeiten regeln. Insbeson<strong>der</strong>e wird die flächendeckende<br />

Erhebung epidemiologischer Daten angemahnt,<br />

ohne die <strong>eine</strong> wirksame Erfolgskontrolle präventiver Programme<br />

nicht möglich ist, sowie <strong>eine</strong> enge Bund-Län<strong>der</strong>-<br />

Zusammenarbeit in diesem Bereich.<br />

5.3.2 Fehlende Evaluation<br />

Für die Kontrolle <strong>der</strong> Effektivität präventiver Programme<br />

fehlen übergreifende Statistiken. Vorreiter <strong>eine</strong>r<br />

umfangreichen Projektevaluation ist in Deutschland die<br />

Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA),<br />

die Effektivität und Erfolg ihrer HIV-/Aids-Aufklärungskampagnen<br />

regelmäßig überprüft. Eine solch umfassende<br />

Qualitätssicherung und Evaluation findet man in an<strong>der</strong>en<br />

Präventionsbereichen kaum. Im Bereich <strong>der</strong> Primärprävention<br />

reicht die Datenerfassung nicht über die Dokumentation<br />

<strong>der</strong> Teilnahmeraten an gesundheitsför<strong>der</strong>nden<br />

Programmen hinaus, die vom Medizinischen Dienst <strong>der</strong><br />

Spitzenverbände <strong>der</strong> Krankenkassen (MDS) erhoben werden,<br />

wohingegen bei sekundärpräventiven Maßnahmen<br />

mehrheitlich sogar diese grundlegenden Daten fehlen.<br />

Zwar könnten über die Ärzteabrechnungen genügend<br />

epidemiologische Daten gewonnen werden, doch werden<br />

die Daten nicht für wissenschaftliche Auswertungen frei<br />

gegeben. Eine Ausnahme stellt hier die im Jahr 2002<br />

eingeführte Vorsorgedarmspiegelung dar, <strong>der</strong>en Vergütung


20<br />

an das Ausfüllen <strong>eine</strong>s detaillierten Dokumentationsbogens<br />

gekoppelt ist und <strong>der</strong>en Erfolg sich buchstäblich sofort<br />

belegen ließ. Die Auswertung <strong>der</strong> Bögen von 500.000<br />

GKV-Versicherten, die im ersten Jahr die Maßnahme<br />

in Anspruch nahmen, zeigt bei den dabei gefundenen<br />

Tumoren <strong>eine</strong> eindeutige Verschiebung zu den Stadien I<br />

und II, in denen Tumore als heilbar gelten.<br />

Wie die bestehende Datenschutzproblematik im<br />

Einzelfall umgangen werden kann, zeigt die Praxis <strong>der</strong><br />

Disease Management Programme (DMPs). Zusammen<br />

mit <strong>der</strong> Einführung von Strukturverträgen hat <strong>der</strong> Gesetzgeber<br />

hier explizit die Auswertung und wissenschaftliche<br />

Evaluation krankheitsbezogener Daten verlangt. Dies<br />

ist rechtlich möglich, indem von jedem teilnehmenden<br />

Versicherten <strong>eine</strong> schriftliche Einverständniserklärung<br />

eingeholt wird, dass s<strong>eine</strong> krankheitsbezogenen Daten<br />

zum Zweck wissenschaftlicher Evaluation verwendet<br />

werden dürfen. Datenschutz kann also, muss aber nicht<br />

notwendig ein Hin<strong>der</strong>ungsgrund für die Evaluation und<br />

Erfolgskontrolle <strong>eine</strong>s Programms sein. Für die Qualität<br />

und den Erfolg präventiver Programme sind die kontinuierliche<br />

wissenschaftliche Auswertung und die Evaluation<br />

von großer Bedeutung. Fehlende Erfolgskontrolle<br />

ist gleichbedeutend mit wirtschaftlicher Ineffizienz und<br />

damit Ressourcenverschwendung. Einige Krankenkassen<br />

haben den Datenmissstand erkannt und gehen ihn offensiv<br />

an, indem sie eigene Lehrstühle und Institute für die<br />

Prävention einrichten. 39<br />

Für die meisten <strong>der</strong> laufenden Präventionsprogramme,<br />

insbeson<strong>der</strong>e für lokale Initiativen, ist Erfolgskontrolle<br />

bisher kaum angedacht. Dabei wäre es relativ<br />

einfach, bei den vielen innovativen Schul- und Bürgerprojekten,<br />

die gegenwärtig u. a. gegen Fehlernährung<br />

und Bewegungsmangel entstehen, erste Erfolge mittels<br />

einfacher Messgrößen wie Body Mass Index (BMI)<br />

Taillen-Hüftumfang (Vergleichsmaß für Adipositas),<br />

Bewegungs-fähigkeit, Blutdruck und Puls nachzuvollziehen.<br />

Programme könnten auf diese Weise beson<strong>der</strong>s im<br />

Setting Schule über Jahre gut evaluiert und dokumentiert<br />

werden. Die Evaluation <strong>der</strong> Effektivität und Effizienz<br />

<strong>eine</strong>s Programms ist unabdingbare Voraussetzung, soll<br />

es als Best Practice (Vorbildcharakter) für an<strong>der</strong>e Programme<br />

gelten. Zur Unterstützung könnte ein Set standardisierter<br />

Evaluationsbaust<strong>eine</strong> entwickelt werden,<br />

zu dessen Umsetzung sich alle Programme verpflichten<br />

müssten.<br />

Fazit: Mit <strong>der</strong> vorliegenden Datenlage lässt sich<br />

bei vielen Programmen nicht beurteilen, ob die Maßnahmen<br />

für die anvisierte Zielgruppe richtig und sinnvoll sind<br />

und ob die Zielgruppe überhaupt erreicht wurde. Um die<br />

in hohem Maße unbefriedigende Situation nachhaltig zu<br />

verän<strong>der</strong>n, sollten die wenigen qualitätsgesicherten<br />

Projekte, die es gegenwärtig gibt, zum Ausgangspunkt<br />

für die Entwicklung standardisierter Evaluationsbaust<strong>eine</strong><br />

gemacht werden. Hierbei kann<br />

die BZgA als Vorbild dienen, die für ihre Kampagnen<br />

umfassende Erfolgskontrollen eingeführt hat.<br />

Insgesamt muss <strong>der</strong> gesamte Bereich <strong>der</strong> Datenerfassung<br />

konsequent umgedacht und umstrukturiert<br />

werden. Programme und Projekte sollten übergreifend<br />

koordiniert und nach einheitlichen Messgrößen evaluiert<br />

werden, und die Projektträger müssten verpflichtet<br />

werden, diese Evaluationsstandards einzuhalten.<br />

5.3.3 Fehlende Koordination<br />

In <strong>der</strong> Prävention agiert <strong>eine</strong> Vielzahl unterschiedlicher<br />

Akteure: Ärzte, Krankenkassen, Ministerien, Stiftungen,<br />

medizinische Fachgesellschaften, Institutionen auf<br />

lokaler Ebene sowie Medien. Da es bisher k<strong>eine</strong> organisierte<br />

Form <strong>der</strong> Koordination gibt, laufen Projekte weitgehend<br />

unvernetzt und ohne jeglichen Erfahrungsaustausch<br />

ab. Weil beispielgebende Ansätze übersehen und effektive<br />

Strukturen nicht weiterkommuniziert werden, müssen<br />

viele Projekte aufs Neue erfunden und entwickelt werden.<br />

Die Folge ist, dass viele Programme in <strong>der</strong> Umsetzung<br />

ineffizient sind.<br />

Hinzu kommt, dass Ärzte und Versicherte die Vielfalt<br />

angebotener Programme und Einzelmaßnahmen kaum<br />

noch überblicken können. Da ähnliche Programme oft nach<br />

ganz unterschiedlichen Schemata ablaufen, kann <strong>der</strong> Versicherte<br />

nicht sicher sein, welchen Angeboten er trauen<br />

kann. Die Experten for<strong>der</strong>n, dass Kompetenzen gebündelt<br />

und Programme mit ähnlichem Schwerpunkt vernetzt und<br />

koordiniert durchgeführt werden und dass die laufenden<br />

Vorsorge- und Früherkennungsprogramme in <strong>eine</strong>r für alle<br />

Akteure zugänglichen Datenbank zusammengeführt werden.<br />

Eine solche übergreifende Datenbank würde für alle<br />

Beteiligten <strong>eine</strong>n großen Mehrwert darstellen, da mit ihrer<br />

Hilfe auch ein genaues Benchmarking durchgeführt werden<br />

könnte. Wie <strong>eine</strong> übergreifende Koordinierungsstelle<br />

beschaffen sein sollte, um diese Aufgaben erfolgreich<br />

wahrnehmen zu können, wird in den folgenden Kapiteln<br />

dieser Studie diskutiert.


21<br />

5.3.4 Zielgruppen und Teilnahmeraten<br />

Die folgende Graphik zeigt die Teilnahmeraten an<br />

bestehenden Vorsorgeprogrammen, aufgeschlüsselt nach<br />

Alter und Geschlecht. Die mit Abstand am erfolgreichsten<br />

durchgesetzten Vorsorgeprogramme sind mit 90 % Teilnahmerate<br />

die Neugeborenen- und Kin<strong>der</strong>vorsorgeuntersuchungen.<br />

Die Abbildung zeigt außerdem deutlich, dass<br />

Männer Vorsorgeuntersuchungen nicht einmal halb so viel<br />

in Anspruch nehmen wie Frauen, und dass die als relativ<br />

gut durchgesetzt geltende Zervix- und Brustkrebsvorsorge<br />

nur von <strong>der</strong> Hälfte <strong>der</strong> anspruchberechtigten Frauen<br />

genutzt wird. Dabei agieren die sehr jungen Frauen in <strong>der</strong><br />

Altersgruppe 25-29 Jahre sehr viel vorsorgebewusster als<br />

Frauen jenseits <strong>der</strong> Menopause.<br />

Bei Programmen, die sich an Frauen/Mütter und<br />

Kin<strong>der</strong> richten, lässt sich die hohe Teilnahmerate darauf<br />

<strong>zur</strong>ückführen, dass die Programme lange etabliert sind<br />

und schwangere Frauen und Mütter mit Kleinkin<strong>der</strong>n <strong>eine</strong><br />

durchgehende ärztliche Betreuung erfahren. Außerdem<br />

kann bei Frauen (siehe Teilnahme an Krebsvorsorge) ein<br />

größerer Vorsorgewillen für die eigene Gesundheit wie für<br />

die Gesundheit ihrer Kin<strong>der</strong> vorausgesetzt werden.<br />

Dem gegenüber nimmt sich die Teilnahmerate<br />

<strong>der</strong> Männer an Krebsvorsorgeprogrammen mit weniger<br />

als 20 % eher bescheiden aus. Umso bemerkenswerter<br />

ist es, dass von den 500.000 Versicherten, die sich im<br />

Jahr 2003 <strong>der</strong> neu eingeführten Vorsorgedarmspiegelung<br />

unterzogen, nahezu die Hälfte Männer waren. Zurückzuführen<br />

ist dies auf den Umstand, dass seit Einführung <strong>der</strong><br />

Maßnahme kontinuierlich und in vielen unterschiedlichen<br />

Medien für die Darmkrebsvorsorge geworben wird.<br />

Was die Vorsorge bei Übergewichtigkeit und den<br />

damit verbundenen hohen Risiken für Diabetes, Hypertonie,<br />

Herzkreislauferkrankungen, Schlaganfall und<br />

weitere Erkrankungen angeht, so steht die Entwicklung<br />

und Etablierung standardisierter Programme für diesen<br />

Bereich noch aus. Die beteiligten Fachgesellschaften stimmen<br />

zwar darin überein, dass es sich um ein dringendes<br />

Problem handelt, dem effizient begegnet werden muss,<br />

doch ist bisher unklar, welche Programme beson<strong>der</strong>s<br />

wirksam sein können und wie sie zu finanzieren sind. Bei<br />

stark übergewichtigen Patienten hilft we<strong>der</strong> ein einmaliges<br />

Beratungsgespräch noch <strong>eine</strong> einzelne Intervention.<br />

Adipöse Patienten dabei zu unterstützen, Eigenverantwortung<br />

für die Gesundheit zu übernehmen und entsprechend<br />

Teilnahme an Vorsorgemaßnahmen<br />

Teilnahme an Krebsvorsorge<br />

(alle Altersgruppen)<br />

Teilnahme an Krebsvorsorge<br />

(nur Frauen)<br />

90%<br />

65%<br />

50%<br />

35%<br />

39%<br />

18%<br />

Kindesalter<br />

Erwachsene/<br />

Rentner<br />

Frauen<br />

Männer<br />

25-29 Jahre 65-69 Jahre<br />

Abb. 12: Teilnahmeraten<br />

Quellen: Zentralinstitut <strong>der</strong> Kassenärztlichen Vereinigung, Zahlen für 2001


22<br />

konsequent ihren Lebensstil zu verän<strong>der</strong>n, erfor<strong>der</strong>t von<br />

Seiten des Arztes <strong>eine</strong> gesprächsintensive Beratung<br />

sowie <strong>eine</strong> dauerhafte Begleitung und Erfolgskontrolle.<br />

Beide Leistungen sind im gegenwärtigen Leistungskatalog<br />

nicht o<strong>der</strong> nur sehr un<strong>zur</strong>eichend abgebildet.<br />

Dabei ist offensichtlich, dass die gegenwärtig für Adipositaspatienten<br />

verfügbaren Kurzzeitprogramme zwar<br />

zu kurzfristigen Gewichtsreduktionen führen können,<br />

dass die Erfolgsquote in <strong>der</strong> Langzeitperspektive aber<br />

praktisch gegen Null geht.<br />

Bemängelt wird von den Experten auch, dass die<br />

Bevölkerung, ohne <strong>der</strong>en Bereitschaft <strong>zur</strong> Eigenverantwortung<br />

jedes noch so gut geplante Programm zu kurz<br />

greift, in die bisherige Diskussion um Prävention nicht einbezogen<br />

ist. Der Bevölkerung fehlt es bisher schlicht am<br />

Wissen über die Zusammenhänge zwischen chronischen<br />

Erkrankungen und ungesunden Lebensgewohnheiten.<br />

So sind sich Eltern beispielsweise oft we<strong>der</strong> des eigenen<br />

noch des Übergewichts ihrer Kin<strong>der</strong> und <strong>der</strong> damit verbundenen<br />

möglichen Gesundheitsschäden bewusst. 40 Es<br />

ist kaum zu erwarten, dass sich das in nächster Zeit von<br />

selbst än<strong>der</strong>n wird. Aus Sicht <strong>der</strong> Experten mangelt es in<br />

erster Linie an <strong>eine</strong>r breiten Aufklärung <strong>der</strong> Bevölkerung<br />

sowie an innovativen Kampagnen, um die Botschaften<br />

an die richtigen Zielgruppen zu bringen. Beispielsweise<br />

werden sozial benachteiligte Menschen bisher kaum<br />

durch Aufklärungskampagnen erreicht, obwohl sie ein<br />

wesentlich höheres Risiko für die Entwicklung chronischer<br />

Erkrankungen haben. Wichtig ist zudem, dass gesun<strong>der</strong><br />

Lebensstil bereits im Kin<strong>der</strong>garten und in <strong>der</strong> Grundschule<br />

eingeübt wird, da Verhalten in diesem Alter noch nachhaltig<br />

beeinflusst werden kann.<br />

Nach Meinung <strong>der</strong> Experten spielen auch Anreizsysteme<br />

<strong>eine</strong> wichtige Rolle für die Steigerung <strong>der</strong> Teilnahmerate<br />

an Vorsorgeprogrammen. Vor allem bei sozial<br />

schwachen Zielgruppen wirken finanzielle Anreize erfahrungsgemäß<br />

motivationssteigernd. Ein gutes Beispiel für<br />

erfolgreiche Bonussysteme stellt die Zahnprophylaxe dar.<br />

Das Bonusheft <strong>der</strong> Krankenkassen hat hier entscheidend<br />

dazu beigetragen, dass die Mehrheit <strong>der</strong> Versicherten inzwischen<br />

regelmäßig ihre Kontrolluntersuchungen wahrnimmt<br />

und dass die Zahngesundheit <strong>der</strong> Bevölkerung sich<br />

dramatisch verbessert hat. Es wird empfohlen, die neuen<br />

Möglichkeiten, die das GKV Mo<strong>der</strong>nisierungsgesetz (GMG)<br />

bietet, gezielt für die Entwicklung innovativer Anreizsysteme<br />

im Präventionsbereich einzusetzen und sie nicht nur<br />

als Kundenbindungsinstrument zu nutzen. Ein weiteres<br />

Instrument für die erfolgreiche Motivationssteigerung ist<br />

das personalisierte Einladungsverfahren, das von einigen<br />

Län<strong>der</strong>n für ein zentral durchgeführtes Darmkrebsscreening<br />

angewendet wird. In Finnland wurden vor kurzem<br />

alle Bürger zwischen 60 und 70 Jahren per Brief aufgefor<strong>der</strong>t,<br />

den beigelegten Stuhlbluttest anzuwenden und<br />

an <strong>eine</strong> zentrale Stelle <strong>zur</strong> Auswertung einzuschicken. Mit<br />

<strong>eine</strong>r Rücksendequote von 75% war die Maßnahme extrem<br />

erfolgreich. 41 Auch Vorsorgekampagnen in Unternehmen<br />

werden von den Experten als wichtige Möglichkeit gesehen,<br />

die Teilnahme an angebotenen Vorsorgeprogrammen<br />

zu steigern. In diesem Bereich leisten insbeson<strong>der</strong>e VW<br />

und BASF seit langem <strong>eine</strong> vorbildliche Arbeit. 42<br />

Einen großen Anteil an <strong>der</strong> Motivation von Patienten<br />

<strong>zur</strong> Vorsorge hat, wie bereits erwähnt, das Gespräch<br />

mit dem Arzt. Es ist durch Studien belegt, dass es Ärzten<br />

in gut geführten Beratungsgesprächen gelingt, Patienten<br />

von <strong>der</strong> Richtigkeit und Wichtigkeit <strong>eine</strong>r Vorsorgemaßnahme<br />

zu überzeugen, die sie zuvor ablehnten. Die in <strong>der</strong><br />

Studie befragten Experten stimmen darin überein, dass<br />

die präventiven Leistungen des Arztes gegenwärtig zu<br />

gering honoriert werden und dass insbeson<strong>der</strong>e aufwendige<br />

Beratungsgespräche (etwa zu Adipositas und<br />

Lebensstilän<strong>der</strong>ung) besser vergütet werden müssen. 43<br />

Prävention muss sich auch für den Arzt lohnen.<br />

Fazit: Es liegt auf <strong>der</strong> Hand, dass wir uns den<br />

weiteren ungebremsten Anstieg kostenintensiver chronischer<br />

Erkrankungen, von denen sich ein hoher Prozentsatz<br />

durch Prävention verhin<strong>der</strong>n o<strong>der</strong> auf <strong>eine</strong>n späteren<br />

Zeitpunkt verschieben lässt, nicht leisten können. Die Erkenntnis,<br />

dass die hierfür notwendige Umorientierung des<br />

Gesundheitswesens, <strong>der</strong> Ärzte und <strong>der</strong> Versicherten ein<br />

gesellschaftliches Langzeitprojekt ist, in das alle gesellschaftlichen<br />

Bereiche mit eingebunden werden müssen,<br />

hat sich aber noch kaum durchgesetzt. Noch hat Prävention<br />

im deutschen Gesundheitswesen nicht ansatzweise<br />

den Stellenwert, den sie ihrer Bedeutung nach haben<br />

müsste. Die gegenwärtige Präventionssituation ist durch<br />

<strong>eine</strong> Vielzahl unterschiedlicher Ansätze gekennzeichnet,<br />

die mehrheitlich zu kurz greifen und denen es sowohl an<br />

Koordination und Evaluation fehlt.


23<br />

6 Empfehlungen<br />

6.1 Vordringliche Maßnahmen<br />

Um Prävention und Gesundheitsför<strong>der</strong>ung in<br />

Deutschland zu stärken, sind Maßnahmen auf unterschiedlichen<br />

Ebenen notwendig. In <strong>der</strong> folgenden Abbildung<br />

sind diejenigen Maßnahmen aufgelistet, welche die<br />

befragten Experten für die mit Abstand dringlichsten und<br />

wichtigsten halten. Während <strong>eine</strong>rseits konkrete Maßnahmen<br />

in Bildung, Fortbildung, <strong>der</strong> Entwicklung von Anreizen<br />

und <strong>der</strong> Forschungsför<strong>der</strong>ung gefor<strong>der</strong>t werden (Punkte<br />

1-7), bedarf es darüber hinaus auch grundlegen<strong>der</strong><br />

politischer und rechtlicher Schritte, um Koordination und<br />

Qualitätskontrolle und damit generell die Nachhaltigkeit<br />

von Prävention zu gewährleisten (Punkte 8-10).<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Status Quo<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Abb. 13: Top 10 Maßnahmen<br />

Quellen: Booz Allen Hamilton Experteninterviews, Expertenforum


24<br />

6.1.1 Maßnahme 1: Vorrangige Position von Gesundheit<br />

und Prävention in Bildung und Erziehung<br />

Gesundheit und Prävention müssen in Erziehung<br />

und Bildung fest verankert werden. Dabei müssen die<br />

inhaltlichen Schwerpunkte auf <strong>der</strong> Erziehung zu gesun<strong>der</strong><br />

Ernährung, ausreichend Bewegung und dem Verzicht auf<br />

Rauchen, Alkohol und an<strong>der</strong>en Drogen liegen. Eltern sollten<br />

so weit wie möglich in die Aufklärung über gesunden<br />

Lebensstil und Risikominimierung einbezogen werden<br />

(Seminare, an<strong>der</strong>e Events vor Ort), da sie als Vorbildpersonen<br />

für die Nachhaltigkeit präventiven Verhaltens<br />

<strong>der</strong> Kin<strong>der</strong> maßgeblich sind. Prävention sollte früh, am<br />

besten im Kin<strong>der</strong>garten und bevor vorhandene Fehlsteuerungen<br />

manifest werden, beginnen. Über die vorhandenen<br />

Bildungseinrichtungen, über Schulen, Kin<strong>der</strong>tagesstätten<br />

und Kin<strong>der</strong>gärten, lässt sich ein Großteil <strong>der</strong> Kin<strong>der</strong> und<br />

auf lange Sicht ein großer Teil <strong>der</strong> Gesamtbevölkerung<br />

erreichen. Der Staat muss hier sein Bildungsmonopol nutzen,<br />

um möglichst flächendeckend über Prävention und<br />

Gesundheitsför<strong>der</strong>ung aufzuklären. Er sollte außerdem die<br />

Vorbildfunktion von Erziehern und Eltern durch gesetzliche<br />

Vorgaben stützen. Dazu gehören u.a. das konsequente<br />

Rauchverbot an Schulen (inklusive Schulhöfe und auch<br />

für Lehrer) sowie das Verbot von Zigarettenautomaten im<br />

direkten Umfeld <strong>der</strong> Schule. Ebenso sollte das Angebot<br />

kalorienreicher Snacks aus den Schulen selbst, aber auch<br />

aus dem näheren Umfeld von Schulen verbannt werden.<br />

Das Angebot gesun<strong>der</strong> Alternativen (kalorienreduzierte<br />

Snacks, kalorienbewusst gestaltetes Mittagessen) sollte<br />

hingegen unterstützt und geför<strong>der</strong>t werden.<br />

Gesundheitserziehung und Prävention müssen in<br />

weit größerem Umfang als bisher zum festen Bestandteil<br />

von Lehrplänen werden. Dies beinhaltet vor allem, dass<br />

wesentlich mehr Sport- und Bewegungsunterricht angeboten<br />

wird als bisher und dieser durch Ergänzung um<br />

mo<strong>der</strong>ne Sport- und Bewegungsarten kind- und jugendgerechter<br />

gestaltet wird. Seitens des Staates muss<br />

sichergestellt werden, dass für zusätzlich angebotene<br />

Präventionsprogramme (Bewegungsunterricht, gesunde<br />

Ernährung, Kochen etc.) ausreichend qualifiziertes Personal<br />

<strong>zur</strong> Verfügung steht (z.B. durch Kooperationen mit vor<br />

Ort vorhandenen öffentlichen Institutionen). Ziel sollte<br />

sein, bei Kin<strong>der</strong>n und Jugendlichen <strong>eine</strong> „Präventionskultur“<br />

zu etablieren, die lebendig ist und Spaß an gesun<strong>der</strong><br />

Lebensführung vermittelt. Flankierend sollen<br />

die Schulen Inhalte, die im Unterricht vermittelt werden,<br />

auch vorleben, indem sie beispielsweise ihr Lebensmittel-<br />

angebot daran ausrichten. Um Kin<strong>der</strong> und Jugendliche zu<br />

motivieren, auf kalorienreiche Snacks zu verzichten und<br />

stattdessen gesunde Nahrungsmittel aus <strong>der</strong> Schulkantine<br />

konsumieren, bedarf es unter Umständen zusätzlicher<br />

Anreize. Eine Schule in Schottland hat vorgemacht, wie<br />

diese aussehen könnten: Kin<strong>der</strong>, die hun<strong>der</strong>t gesunde<br />

Mahlzeiten in <strong>der</strong> Schulkantine einnahmen, werden dort<br />

mit <strong>eine</strong>m Preis ausgezeichnet. 44<br />

6.1.2 Maßnahme 2: Bundesweite Verbesserung <strong>der</strong><br />

Aufklärung<br />

Da Vorsorge und Gesun<strong>der</strong>haltung bisher im deutschen<br />

Gesundheitswesen <strong>eine</strong> untergeordnete Rolle spielten,<br />

konnte sich k<strong>eine</strong> Präventionskultur etablieren. Entsprechend<br />

sind Prävention und gesunde Lebensführung<br />

im Bewusstsein <strong>der</strong> Bevölkerung bisher wenig präsent.<br />

Um mehr Aufmerksamkeit auf das Thema zu lenken und<br />

den Wert von Prävention nachhaltig in den Köpfen <strong>der</strong><br />

Bürger zu verankern, muss die Aufklärung auf vielen<br />

Ebenen gleichzeitig ansetzen. Neben <strong>der</strong> Integration von<br />

Gesundheitserziehung in Kin<strong>der</strong>gärten muss Prävention<br />

nachhaltig in die Aus- und Fortbildung von Medizinstudenten,<br />

Ärzten, Schwestern, Assistenzpersonal, Pflege- und<br />

Erziehungsberufe integriert werden. Der Paradigmenwechsel<br />

muss mit nationalen und regionalen Aufklärungskampagnen<br />

begleitet werden, für die erfolgreiche Kampagnen<br />

wie die HIV-Kampagne <strong>der</strong> BZgA als Vorbild dienen<br />

können. Bei dieser Kampagne ist es durch die richtige<br />

Tonalität und sensible Ansprache <strong>der</strong> Zielgruppe gelungen,<br />

dass die Jugendlichen sie nicht nur wahrgenommen<br />

haben son<strong>der</strong>n sich von <strong>der</strong> Kampagne auch beeinflussen<br />

und zu Verhaltensän<strong>der</strong>ungen bewegen ließen. Einen<br />

an<strong>der</strong>en Ansatz verfolgt die Darmkrebsfrüherkennungskampagne<br />

<strong>der</strong> Felix Burda Stiftung, die auf zielgruppengerechte<br />

Ansprache verzichtet und stattdessen auf die<br />

Überzeugungskraft prominenter Testimonials setzt.<br />

Die adäquate Zielgruppenansprache kann, wenn<br />

sich die Zielgruppe eingrenzen lässt, <strong>eine</strong> wichtiges Erfolgskriterium<br />

für <strong>eine</strong> Kampagne sein. Ein zweites Kriterium<br />

ist die Kommunikation in den richtigen Medien. Wer<br />

Jugendliche über die Gefahren von Rauchen, Alkohol und<br />

Drogen aufklären will, muss sich nicht nur ihrer Sprache<br />

son<strong>der</strong>n auch ihrer Medien bedienen und z.B. Nachmittags-Talkshows,<br />

Onlinemedien, MTV und Radiosen<strong>der</strong><br />

nutzen. Mit <strong>der</strong> Aufklärung über Kin<strong>der</strong>adipositas wird<br />

man in die Medien gehen, die von jungen Frauen und<br />

Müttern gelesen o<strong>der</strong> gesehen werden. Die gegenüber


25<br />

Vorsorge resistente Zielgruppe <strong>der</strong> Männer erreicht man<br />

hingegen am besten im Umfeld von Fußball, Sport, Auto<br />

und Wirtschaftsmedien.<br />

Entscheidend für den Erfolg <strong>eine</strong>r Kampagne ist<br />

auch die Professionalität <strong>der</strong> Umsetzung. Hier müssen<br />

unbedingt, am besten bereits in <strong>der</strong> ersten Konzeptphase<br />

<strong>eine</strong>r Kampagne, gute Werber und PR-Fachleute<br />

zugezogen werden, um kreative Konzepte professionell<br />

umzusetzen. Zu empfehlen ist auch die Einbindung von<br />

Motivationsexperten. Unterstützende Aufgabe <strong>der</strong> Politik<br />

ist es, klare Präventionsziele zu formulieren und für geeignete<br />

Rahmenbedingungen und <strong>eine</strong> ausreichende Finanzierung<br />

geplanter Kampagnen Sorge zu tragen.<br />

6.1.3 Maßnahme 3: Faire Vergütung, Aufnahme zusätzlicher<br />

Leistungen in den GKV-Leistungskatalog<br />

Der GKV-Leistungskatalog berücksichtigt bisher<br />

nur wenige präventive Leistungen; er muss dringend um<br />

weitere Maßnahmen ergänzt werden. Als vordringliche<br />

Maßnahmen werden von den Experten die Erweiterung<br />

des Leistungskatalogs um anerkannte präventive<br />

Maßnahmen in <strong>der</strong> Kin<strong>der</strong>- und Jugendvorsorge sowie<br />

die Einführung flächendecken<strong>der</strong> Haut- und Brustkrebsvorsorge<br />

45 und das Screening für Schwangerschaftsdiabetes<br />

gefor<strong>der</strong>t.<br />

Auch die bisherige Vergütungspraxis für präventive<br />

Leistungen wird von den Experten als un<strong>zur</strong>eichend angesehen.<br />

Das ärztliche Beratungsgespräch <strong>zur</strong> Prävention<br />

ist oft mit erheblichem Zeitaufwand verbunden, <strong>der</strong> bisher<br />

nicht honoriert wird. Hier muss <strong>eine</strong> faire Vergütung des<br />

tatsächlich notwendigen Zeitaufwands eingeführt werden.<br />

Die Studie empfiehlt, dass die Vergütung insbeson<strong>der</strong>e<br />

<strong>der</strong> Beratungsleistung nachgebessert wird und für zeitaufwendige<br />

Langzeitberatungen, wie sie z.B. die Begleitung<br />

von Patienten bei <strong>der</strong> Nikotinentwöhnung o<strong>der</strong> <strong>der</strong><br />

Reduktion starker Übergewichtigkeit darstellt, sollten neue<br />

Abrechnungsziffern geschaffen werden. Denkbar wäre<br />

auch, dass präventive Leistungen aus dem fixen Budget<br />

herausgenommen und durch innovative Vergütungsstrukturen<br />

ersetzt werden. Beispielsweise könnte die Leistung<br />

<strong>eine</strong>s Arztes, <strong>der</strong> mit s<strong>eine</strong>n Beratungsgesprächen hohe<br />

Teilnahmequoten an <strong>eine</strong>r präventiven Maßnahme erzielt,<br />

mittels <strong>eine</strong>s Bonussystems honoriert werden.<br />

Ein weiterer Punkt betrifft die Praxisgebühr: Seit<br />

ihrer Einführung werden weniger präventive Leistungen<br />

in Anspruch genommen. 46 Zwar sind präventive Leistungen<br />

von <strong>der</strong> Praxisgebühr befreit, doch sch<strong>eine</strong>n viele<br />

Menschen dieses nicht zu wissen. Die Krankenkassen<br />

sind aufgefor<strong>der</strong>t, die Praxisgebühr im Hinblick auf diesen<br />

Effekt zu überdenken.<br />

6.1.4 Maßnahme 4: Teilnahmesteigerung durch Anreize;<br />

Präventionspass<br />

Anreizsysteme sind ein wesentlicher Faktor bei <strong>der</strong><br />

Steuerung menschlichen Verhaltens. Auch im Gesundheitssystem<br />

wird dieses Prinzip erfolgreich eingesetzt,<br />

wie die Beispiele <strong>der</strong> Rückerstattung von Beiträgen in <strong>der</strong><br />

privaten Krankenversicherung o<strong>der</strong> das Bonusheft für<br />

regelmäßige zahnärztliche Kontrollen zeigen. Anreizsysteme<br />

können auch die Teilnahme an Präventionsmaßnahmen<br />

verbessern. Um <strong>eine</strong> teilnahmesteigernde<br />

Wirkung zu erzielen, müssen die Anreize allerdings über<br />

das Niveau <strong>der</strong> <strong>der</strong>zeit von vielen Kassen angebotenen<br />

Bonusprogramme hinausgehen. Insbeson<strong>der</strong>e bei sozial<br />

schwächer gestellten Menschen, die bisher nicht ausreichend<br />

von Prävention erreicht werden, lässt ein<br />

finanzieller Bonus <strong>eine</strong>n Motivationsschub erwarten (z.B.<br />

„Erstattung <strong>der</strong> Praxisgebühr“ als Präventionsbonus). Ob<br />

die dafür notwendigen Mittel aus den Beständen <strong>der</strong> GKV<br />

und PKV zu finanzieren sind o<strong>der</strong> von Seiten des Staates<br />

<strong>zur</strong> Verfügung gestellt werden sollen, wird an dieser Stelle<br />

bewusst offen gelassen.<br />

Als geeignetes Instrument, um Anreizsysteme zu<br />

organisieren, wird von den Experten die Einführung <strong>eine</strong>s<br />

so genannten „Präventionspasses“ vorgeschlagen. In<br />

diesen Pass werden, beginnend mit <strong>der</strong> Geburt, lebenslang<br />

alle durchgeführten Vorsorgeuntersuchungen inkl.<br />

<strong>der</strong> Testergebnisse eingetragen. Das ermöglicht dem Arzt<br />

auf <strong>eine</strong>n Blick festzustellen, ob sich relevante Testdaten<br />

verän<strong>der</strong>t haben. Der Präventionspass sollte so konzipiert<br />

werden, dass sich s<strong>eine</strong> Daten ohne Schwierigkeiten auf<br />

die elektronische Patientenakte und die geplante Gesundheitskarte<br />

übertragen lassen.


26<br />

6.1.5 Maßnahme 5: Integration <strong>der</strong> Prävention in die<br />

berufliche Aus- und Weiterbildung<br />

Der Wissensstand über Prävention und anerkannte<br />

präventive Maßnahmen ist nicht nur in <strong>der</strong> Bevölkerung,<br />

son<strong>der</strong>n auch in weiten Teilen <strong>der</strong> Ärzteschaft ungenügend.<br />

In <strong>der</strong> medizinischen Aus- und Weiterbildung spielt<br />

Prävention bisher <strong>eine</strong> untergeordnete Rolle, in <strong>der</strong> studentischen<br />

Ausbildung kommt sie gegenwärtig so gut wie<br />

gar nicht vor. Da ein Großteil <strong>der</strong> Ärzteschaft aufgrund<br />

fehlen<strong>der</strong> Ausbildung nicht genügend über die Prävention<br />

diverser Krankheitsbil<strong>der</strong> weiß, sind Ärzte oft schlechte<br />

Vermittler des Präventionsgedankens und motivieren<br />

Patienten nur ungenügend. Die Experten dieser Studie<br />

for<strong>der</strong>n die umfassende Integration von Prävention in die<br />

studentische Ausbildung sowie die verpflichtende Fortbildung<br />

von Ärzten in allen Bereichen, die für Prävention<br />

relevant sind. Prävention muss Prüfungsfach werden und<br />

auch in <strong>der</strong> Facharztausbildung ein wesentlich stärkeres<br />

Gewicht bekommen. <strong>Von</strong> Hausärzten und Fachärzten<br />

muss <strong>der</strong> Nachweis gefor<strong>der</strong>t werden, dass sie sich regelmäßig<br />

in Prävention fortbilden und dass sie entsprechend<br />

auch über Neuentwicklungen in diesem Bereich informiert<br />

sind. Der Weiterbildungsnachweis stellt für den Arzt auch<br />

ein Differenzierungs- und Qualitätsmerkmal dar. Hier sind<br />

Kassenärztliche Vereinigungen und Ärztekammern in <strong>der</strong><br />

Pflicht, für geeignete Angebote zu sorgen. Darüber hinaus<br />

müssen auch die medizinischen Assistenz- und Pflegeberufe<br />

in Prävention ausgebildet werden. Lehrern und<br />

Kin<strong>der</strong>gartenpersonal muss Grundwissen in <strong>der</strong> Prävention<br />

von Gesundheitsschäden durch Fehlernährung und<br />

Mangel an Bewegung vermittelt werden. Sie sollten in <strong>der</strong><br />

Lage sein, Kin<strong>der</strong>n grundlegende Begriffe von gesun<strong>der</strong><br />

Ernährung und gesundem Lebensstil zu vermitteln und<br />

vorzuleben.<br />

6.1.6 Maßnahme 6: Ausbau <strong>der</strong> Forschung<br />

Deutschland verfügt im internationalen Maßstab<br />

über <strong>eine</strong> reiche Forschungslandschaft von hoher Qualität.<br />

Dies lässt sich allerdings nicht von <strong>der</strong> Präventionsforschung<br />

sagen, wo insbeson<strong>der</strong>e im Bereich <strong>der</strong> klinischen<br />

Grundlagenforschung, <strong>der</strong> Versorgungsforschung,<br />

<strong>der</strong> Epidemiologie und <strong>der</strong> Gesundheitsökonomie<br />

erheblicher Nachholbedarf besteht. Die Experten<br />

mahnen dringend den Forschungsausbau in allen diesen<br />

Bereichen sowie die Einrichtung <strong>eine</strong>r übergeordneten<br />

Instanz an, die dafür sorgt, dass die Forschung vernetzt<br />

und koordiniert abläuft. Um die Präventionsforschung<br />

voranzutreiben, sollten auch Krankenkassen und Industrie<br />

eingebunden und mit internationalen Institutionen<br />

Kooperationen vereinbart werden.<br />

6.1.7 Maßnahme 7: Initiativen in Settingansätzen stärken<br />

und för<strong>der</strong>n<br />

Prävention ist <strong>eine</strong> gesamtgesellschaftliche Aufgabe<br />

und muss sich durch alle Lebensbereiche ziehen.<br />

Der Arzt kann nur <strong>eine</strong>n Teil von Prävention abdecken.<br />

Insbeson<strong>der</strong>e für den Bereich Primärprävention müssen<br />

innovative Wege beschritten werden, um die Teilnahme<br />

an Programmen zu erhöhen. Die Menschen müssen in<br />

Lebenswelten (sog. „Settings“) angesprochen werden, im<br />

Betrieb, im Sportstudio und Fitnessverein, im Einkaufszentrum,<br />

im Seniorenheim, in <strong>der</strong> Schule und im Kin<strong>der</strong>garten,<br />

um nur einige <strong>der</strong> Möglichkeiten herauszugreifen.<br />

Im Entwurf des geplanten Präventionsgesetzes<br />

sind 100 Millionen Euro pro Jahr für die Ansprache in lebensweltbezogenen<br />

„Settings“ vorgesehen. Ein richtiger<br />

Ansatz, für den es bisher allerdings an <strong>der</strong> Ausplanung<br />

konkreter Ziele und Maßnahmen fehlt. Als mögliche För<strong>der</strong>maßnahmen<br />

könnten hier beispielsweise ein Gütesiegel<br />

„Gesunde Schule“ o<strong>der</strong> <strong>eine</strong> Auszeichnung für ein<br />

erfolgreiches Präventionsprojekteingeführt werden.<br />

Die vorliegende Studie for<strong>der</strong>t, dass vorhandene<br />

Initiativen und Settingansätze koordiniert und evaluiert<br />

werden, da an<strong>der</strong>nfalls Kostenineffizienz und Ressourcenverschwendung<br />

drohen. Dass die Verantwortung<br />

für Projekte in Settingansätzen in dem von <strong>der</strong> Bundesregierung<br />

vorgelegten Entwurf für ein Präventionsgesetzes<br />

an die Bundeslän<strong>der</strong> delegiert wird, macht die<br />

Aufgabe effizienter Koordination und Evaluation nicht<br />

einfacher. Es wird deshalb empfohlen, dass die Evaluation<br />

von Projekten, die im Verantwortungsbereich <strong>der</strong> Län<strong>der</strong><br />

durchgeführt werden, ebenfalls von <strong>eine</strong>r zu etablierenden<br />

übergreifenden Instanz organisiert wird.<br />

6.1.8 Maßnahme 8: Klare Zielsetzungen <strong>der</strong> Politik<br />

Es ist unzweifelhaft, dass Prävention und Gesundheitsfürsorge<br />

Lebensqualität und Leistungsvermögen<br />

sichern. Dennoch bleibt die Bewertung ihrer makroökonomischen<br />

Konsequenzen kontrovers und basiert auf <strong>eine</strong>r


27<br />

<strong>der</strong>zeit ungenügenden Datenlage. Es gibt gute Gründe anzunehmen,<br />

dass Prävention auf lange Sicht durch später<br />

auftretende kostenintensive Behandlungen mehr Geld kostet<br />

als sie kurzfristig, durch Vermeidung <strong>eine</strong>r möglicherweise<br />

bevorstehenden kostenintensiven Behandlung,<br />

einspart.<br />

Die Politik ist gefor<strong>der</strong>t, hier klare Gesundheitsziele<br />

vorzugeben. So wie <strong>der</strong> Rahmen solidarisch zu finanzieren<strong>der</strong><br />

kurativer Leistungen festgelegt wird, muss auch<br />

<strong>der</strong> Rahmen von Leistungen festgelegt werden, mit denen<br />

beispielsweise präventiv gegen drohende Gesundheitsschäden<br />

durch die zunehmende Übergewichtigkeit <strong>der</strong><br />

Bevölkerung vorgegangen werden soll. Dabei wird zwangsläufig<br />

auch die Frage diskutiert werden müssen, inwieweit<br />

Bürger im Interesse <strong>der</strong> Solidargemeinschaft zu <strong>eine</strong>r<br />

gesün<strong>der</strong>en Lebensweise verpflichtet (Stichwort „Präventionspflicht“)<br />

werden können und wie weit Bonussysteme<br />

gehen dürfen, um präventives Verhalten zu beför<strong>der</strong>n.<br />

In <strong>eine</strong>m weiteren Punkt ist politische Glaubwürdigkeit<br />

gefor<strong>der</strong>t. Er betrifft die Frage <strong>der</strong> Abwägung volkswirtschaftlicher<br />

und „volksgesundheitlicher“ Interessen.<br />

Um präventives Verhalten bei <strong>der</strong> Bevölkerung zu för<strong>der</strong>n,<br />

müssen hier wesentlich klarer als bisher Positionen und<br />

Prioritäten kommuniziert werden. Liegt die gesellschaftspolitische<br />

Priorität bei <strong>der</strong> Sicherung von Lebensqualität<br />

und Leistungsfähigkeit <strong>der</strong> Bevölkerung, dann muss z.B.<br />

in Kauf genommen werden, dass durch ein EU-weites<br />

Tabakwerbeverbot möglicherweise Arbeitsplätze verloren<br />

gehen und ein Teil <strong>der</strong> Steuereinnahmen entfällt.<br />

6.1.9 Maßnahme 9: Anpassung <strong>der</strong> gesetzlichen Rahmenbedingungen<br />

Die bisherigen Rahmenbedingungen reichen nicht<br />

aus, um Prävention in Deutschland erfolgreich umzusetzen.<br />

Die Studie kommt zu dem Schluss, dass <strong>eine</strong> wirkungsvolle<br />

Prävention die Anpassung bestehen<strong>der</strong> Gesetze und<br />

Verordnungen erfor<strong>der</strong>t. Es muss möglich sein, dass das<br />

Erfassen und Speichern präventionsbezogener Daten<br />

bundeseinheitlich vorgenommen wird, dass Datenbanken<br />

miteinan<strong>der</strong> vernetzt werden, und Daten zu statistischen<br />

Zwecken o<strong>der</strong> zum Zweck <strong>der</strong> Qualitätssicherung und<br />

Erfolgskontrolle ausgetauscht werden. Die Datenschutzbestimmungen<br />

müssen dahingehend erweitert werden,<br />

dass Menschen mit bestimmtem Risikoprofil, das sich<br />

aus ihren Krankheitsdaten erschließt, angesprochen und<br />

auf risikoadaptierte Screeningmaßnahmen aufmerksam<br />

gemacht werden können. Ebenso wird von den Experten<br />

gefor<strong>der</strong>t, dass Lebensmittelrecht und Verbraucherschutz<br />

(mögl. Fluorzusatz zum Trinkwasser, Kennzeichnung von<br />

Nahrungsmitteln, etc.) angepasst werden und dass <strong>der</strong><br />

Schutz von Nichtrauchern konsequent durchgesetzt wird.<br />

Auch in <strong>der</strong> Gendiagnostik ist ein zügiger Abschluss <strong>der</strong><br />

Gesetzgebung wünschenswert. Klare Richtlinien in <strong>der</strong><br />

genetischen Dispositionsdiagnostik (z.B. Tests auf erbliches<br />

Krebs- o<strong>der</strong> Diabetesrisiko) können den vorhandenen<br />

Ängsten in <strong>der</strong> Bevölkerung entgegenwirken und bedeuten<br />

für Wissenschaft und Industrie <strong>eine</strong> größere Rechtssicherheit<br />

und bessere Planbarkeit.<br />

6.1.10 Maßnahme 10: Koordination und Evaluation<br />

durch <strong>eine</strong> übergreifende Einrichtung<br />

Effiziente Prävention erfor<strong>der</strong>t das Zusammenspiel<br />

vieler verschiedener Akteure auf unterschiedlichen Ebenen.<br />

Großes Potenzial, um Prävention in Deutschland zu<br />

för<strong>der</strong>n und durchzusetzen, sehen die an <strong>der</strong> Studie beteiligten<br />

Experten in <strong>der</strong> systematischen Koordination und<br />

Vernetzung <strong>der</strong> im Präventionsbereich tätigen Akteure<br />

sowie <strong>der</strong> bestehenden Institutionen. Koordination und<br />

Evaluation sind die Schlüsselfaktoren für den nachhaltigen<br />

Erfolg von Prävention. Ohne beides sind we<strong>der</strong> Qualitätssicherung<br />

und Erfolgskontrolle, noch ein Benchmarking<br />

mit an<strong>der</strong>en Projekten möglich. Es lässt sich auf diese<br />

Weise nicht feststellen, ob ein Präventionsprogramm in<br />

Relation zu an<strong>der</strong>en Maßnahmen effizient und effektiv ist<br />

bzw. wo Verbesserungsbedarf besteht.<br />

Eine zentrale Aussage <strong>der</strong> Studie ist, dass es<br />

<strong>eine</strong> übergreifende Instanz geben muss, die dafür Sorge<br />

trägt, dass Programme und Projekte koordiniert und vernetzt<br />

ablaufen und grundsätzlich jedes Programm, das<br />

Gesundheitsvorsorge zum Gegenstand hat, evaluiert wird.<br />

Die Einrichtung <strong>eine</strong>r solchen Instanz, die mit präventionserfahrenen<br />

Institutionen wie <strong>der</strong> BZgA partnerschaftlich<br />

zusammenarbeiten sollte, muss nun vorrangig betrieben<br />

werden. Es muss ermöglicht werden, dass geeignete<br />

Strukturen für die Organisation und Umsetzung <strong>der</strong><br />

vorgenannten Aufgaben etabliert werden. Zusätzlich wird<br />

die Koordination von Präventionsaktivitäten auf europäischer<br />

Ebene empfohlen, da langfristig einheitliche Präventionsansätze<br />

und –regelungen in Europa wünschenswert<br />

sind.


28<br />

6.2 Langfristige Handlungsbereiche<br />

Die folgende Graphik zeigt die hauptsächlichen<br />

Bereiche, in denen nach Meinung <strong>der</strong> in <strong>der</strong> Studie befragten<br />

Experten <strong>der</strong> größte Handlungsbedarf besteht.<br />

Im Gegensatz zu den in Abbildung 13 aufgelisteten kurzfristig<br />

umzusetzenden Maßnahmen bezeichnen die hier<br />

aufgeführten Bereiche langfristige Verän<strong>der</strong>ungen, die<br />

für die nachhaltige Stärkung <strong>der</strong> Prävention notwendig<br />

sind. Die treppenförmige Anordnung <strong>der</strong> Bereiche I-V<br />

zeigt, in welcher Reihenfolge die Bereiche aufeinan<strong>der</strong><br />

aufsetzen: Seitens <strong>der</strong> Politik müssen klare Ziele für die<br />

Gesundheitsför<strong>der</strong>ung und Prävention benannt und die<br />

Rahmenbedingungen entsprechend angepasst werden,<br />

damit sich <strong>eine</strong> übergreifende Koordinations- und Evaluationsstruktur<br />

etablieren kann. Diese ist notwendig, um<br />

optimale Voraussetzungen für erfolgreiche operative Programmsetups<br />

zu schaffen, ohne die k<strong>eine</strong> Identifikation<br />

und Eingrenzung <strong>der</strong> Zielgruppen vorgenommen werden<br />

kann. Letztere ist aber wie<strong>der</strong>um Voraussetzung für das<br />

Erreichen höherer Teilnahmeraten. Der Handlungsbedarf<br />

wird von den Experten in allen fünf Bereichen als dringend<br />

eingestuft. Es wird empfohlen, die notwendigen Verän<strong>der</strong>ungsschritte<br />

in allen Bereichen parallel vorzunehmen.<br />

6.2.1 Handlungsbereich I: Klare definierte Präventionsziele,<br />

Anpassung <strong>der</strong> Rahmenbedingungen<br />

Wenn sich Prävention neben Akutbehandlung,<br />

Pflege und Rehabilitation als vierte Säule des Gesundheitssystems<br />

erfolgreich etablieren soll, benötigt sie <strong>eine</strong><br />

solide gesellschaftliche und wissenschaftliche Verankerung.<br />

Dringend erfor<strong>der</strong>lich ist, dass seitens <strong>der</strong> Politik<br />

in <strong>eine</strong>m Masterplan Prävention klare Präventionsziele<br />

formuliert und Bund und Län<strong>der</strong> gleichermaßen auf die<br />

Umsetzung dieser Ziele verpflichtet werden. Dabei ist es<br />

aus Gründen <strong>der</strong> Machbarkeit und des effizienten Ressourceneinsatzes<br />

sinnvoll, sich auf einige wenige langfristige<br />

Ziele zu beschränken und ihr Erreichen konsequent<br />

zu verfolgen. Die gesetzten „Etappenziele“ müssen durch<br />

regelmäßige Bestandsaufnahmen, Erfolgskontrollen und<br />

Benchmarking mit erfolgreichen Programmen an<strong>der</strong>er<br />

Län<strong>der</strong> überprüft werden. Der Masterplan muss außer<br />

<strong>der</strong> Definition von Meilenst<strong>eine</strong>n auch <strong>eine</strong> Analyse des<br />

Status Quo sowie die Verpflichtung <strong>der</strong> Akteure enthalten,<br />

ihre Aktivitäten mit ähnlich gearteten Initiativen an<strong>der</strong>er<br />

Akteure zu koordinieren sowie Maßnahmen zu etablieren,<br />

welche die individuelle Erfolgskontrolle des jeweiligen Projekts/Programms<br />

ermöglichen.<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Abb. 14: Fünf langfristige Handlungsbereiche in <strong>der</strong> Prävention<br />

Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen


29<br />

Kostenträger, Ärzteschaft und Gesundheitspolitik<br />

müssen eng zusammenwirken und Rahmenbedingungen<br />

schaffen, welche die Umsetzung des Masterplans unterstützen.<br />

Beispielsweise müssen für Versicherte und<br />

Ärzte geeignete Anreizsysteme geschaffen werden. Eine<br />

Möglichkeit stellt <strong>der</strong> an an<strong>der</strong>er Stelle bereits erwähnte<br />

Präventionsbonuspass für Versicherte dar, <strong>eine</strong> an<strong>der</strong>e<br />

die Anpassung des EBM im Hinblick auf faire Vergütung<br />

ärztlicher Präventionsleistungen.<br />

Um auf Dauer erfolgreich zu sein muss Prävention<br />

außerdem dringend als gesamtgesellschaftliches<br />

Thema etabliert und aus dem alleinigen Verantwortungsbereich<br />

<strong>der</strong> Gesundheitspolitik herausgelöst werden.<br />

Bildungs-, Familien- und Sozialpolitik müssen hier gleichermaßen<br />

Verantwortung übernehmen.<br />

6.2.2 Handlungsbereich II: Etablierung übergreifen<strong>der</strong><br />

Koordinations- und Evaluationsprozesse<br />

Voraussetzung für die Nachhaltigkeit präventiver<br />

Maßnahmen und Programme ist, dass sie koordiniert<br />

und vernetzt ablaufen, nach evidenzbasierten Leitlinien<br />

durchgeführt und laufend evaluiert werden. Um dies zu<br />

gewährleisten, muss <strong>der</strong> gesamte Prozess, angefangen<br />

von <strong>der</strong> Konzeptentwicklung über die Umsetzung bis <strong>zur</strong><br />

Evaluation koordiniert ablaufen. Die vorliegende Studie<br />

empfiehlt, diesen durch <strong>eine</strong> übergreifende koordinierende<br />

Einrichtung zu begleiten. Bei dieser Stelle laufen<br />

idealerweise alle wesentlichen Daten von Projekten und<br />

Programmen zusammen und können miteinan<strong>der</strong> verglichen<br />

werden.<br />

Aufgabe <strong>der</strong> koordinierenden Einrichtung sollte<br />

außerdem sein, für die Entwicklung einheitlicher Leitlinien<br />

Sorge zu tragen, damit Vorsorgeprogramme bundesweit<br />

nach denselben Vorgaben umgesetzt werden. Werden<br />

die Programme, wie es bei Brustkrebs gegenwärtig <strong>der</strong><br />

Fall ist, nach unterschiedlichen Leitlinien umgesetzt, erschwert<br />

dies Erfolgskontrolle und Benchmarking und leistet<br />

<strong>der</strong> Ressourcenverschwendung Vorschub. Eine koordinierende<br />

Einrichtung muss darüber hinaus dafür sorgen,<br />

dass die Entwicklung evidenzbasierter Leitlinien vernetzt<br />

geschieht und außer Medizinern auch Epidemiologen,<br />

Gesundheitsökonomen und Versorgungsforscher an dem<br />

Prozess beteiligt werden. Vorgaben, die die Umsetzung<br />

<strong>der</strong> Programme betreffen, sollten die routinemäßige Bewertung<br />

des Programms sowie den Vergleich mit national<br />

und international erfolgreichen Projekten berücksichtigen.<br />

In die Diskussion, welche Vorgaben für die Umsetzung<br />

von Programmen notwendig sind und gemacht werden<br />

sollten, müssen an<strong>der</strong>e beteiligte Akteure (z. B. Krankenkassen,<br />

Industrie, Patientenvertreter) mit eingebunden<br />

werden. Die koordinierende Einrichtung stellt sicher, dass<br />

nur solche Programme und Maßnahmen durch die GKV<br />

finanziert werden, die die Basisanfor<strong>der</strong>ungen an die leitliniengerechte<br />

Umsetzung und Erfolgskontrolle erfüllen.<br />

Neben <strong>der</strong> übergreifenden Koordination und Vernetzung<br />

<strong>der</strong> Akteure ist <strong>eine</strong> <strong>der</strong> Hauptaufgaben <strong>eine</strong>r<br />

solchen Stelle zu gewährleisten, dass alle Präventionsprogramme<br />

und -maßnahmen erfolgskontrolliert ablaufen.<br />

Bisher findet Erfolgkontrolle – wie bereits an an<strong>der</strong>er<br />

Stelle erwähnt – nicht ausreichend statt bzw. fehlt in<br />

vielen Fällen gänzlich. Um alle ihr zugeschriebenen Aufgaben<br />

leisten zu können, muss die ein<strong>zur</strong>ichtende koordinierende<br />

Stelle mit angemessener Verantwortung und<br />

ausreichend Ressourcen ausgestattet werden. Sie muss<br />

in enger Abstimmung mit <strong>eine</strong>m Netzwerk von Experten<br />

und bestehenden evaluierenden Einrichtungen (z.B. <strong>der</strong><br />

BZgA) <strong>eine</strong> Infrastruktur schaffen, die das Sammeln und<br />

Bewerten <strong>der</strong> o. g. Daten sowie die Durchführung von<br />

Erfolgskontrollen ermöglicht. Entsprechend <strong>der</strong> erfolgten<br />

Bewertung kann sie dann einzelnen Programmen empfehlen,<br />

<strong>eine</strong> strukturelle Anpassung vorzunehmen. Fällt die<br />

Erfolgskontrolle <strong>eine</strong>s Programms nicht zufrieden stellend<br />

aus, können durch die koordinierende Stelle Vorschläge<br />

<strong>zur</strong> Programmoptimierung gemacht werden.<br />

Eine weitere Aufgabe, welche die koordinierende<br />

Einrichtung in Zusammenarbeit mit ihrem Expertennetzwerk<br />

organisieren sollte, ist die Beratung <strong>der</strong> Politik bei <strong>der</strong><br />

ggf. notwendigen Anpassung von Rahmenbedingungen<br />

(z.B. beim Datenschutz und beim Lebensmittelrecht). Die<br />

geltenden Datenschutzbestimmungen machen beispielsweise<br />

das Erfassen und Dokumentieren von Daten, welche<br />

die Überprüfung <strong>der</strong> Wirksamkeit und Effizienz <strong>eine</strong>s<br />

Programms (z.B. für Risikogruppen, Erkrankungscluster<br />

etc.) zulassen, in vielen Fällen unmöglich und behin<strong>der</strong>n<br />

so <strong>eine</strong> wirksame Erfolgskontrolle.<br />

Abbildung 15 zeigt, welche Prozesse übergreifend<br />

koordiniert werden müssen, um Prävention und präventive<br />

Programme nachhaltig zu optimieren.


30<br />

<br />

<br />

zentralen<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

* Vgl. „Wahrnehmung und Umsetzung rechtlicher Bestimmungen <strong>zur</strong> Prävention in Deutschland“, Dr. Ulla Walter, 2003<br />

Abb. 15: Übergreifende Prozesskoordination<br />

Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen<br />

6.2.3 Handlungsbereich III: Erfolgreiche Gestaltung des<br />

operativen Programmsetups<br />

Ein optimales Programmsetup sollte, um nachhaltig<br />

erfolgreich zu sein, neben <strong>eine</strong>m standardisierten<br />

Vorgehen nach evidenzbasierten medizinischen Leitlinien<br />

die wirtschaftliche Bewertung des Grenznutzens <strong>der</strong> jeweiligen<br />

Maßnahme sowie die Beurteilung <strong>der</strong> Machbarkeit<br />

und möglichen Reichweite berücksichtigen. Höchste<br />

Effizienz haben naturgemäß bundesweit greifende o<strong>der</strong><br />

vernetzte Programme und Initiativen, die wirtschaftliche<br />

Effizienzvorteile durch die Größe/Reichweite (sog. Skalenvorteile)<br />

realisieren können. Ein weiterer, wichtiger<br />

Erfolgsfaktor für das Programmsetup ist die Wahl <strong>eine</strong>s<br />

adäquaten Governance-Modells, das Zuständigkeiten<br />

und Verantwortungsbereiche <strong>der</strong> beteiligten Akteure regelt<br />

und voneinan<strong>der</strong> abgrenzt.<br />

Das grundlegende Konzept und Setup <strong>eine</strong>s Präventionsprogramms<br />

muss <strong>eine</strong> Status-quo-Analyse, <strong>eine</strong><br />

Analyse <strong>der</strong> Zielgruppe sowie <strong>eine</strong> Definition <strong>der</strong> Erfolgskriterien<br />

enthalten. Um die Erfahrungen unterschiedlicher<br />

Gruppen, die an dem Programm beteiligt werden,<br />

möglichst frühzeitig für das Setup zu nutzen, empfiehlt<br />

es sich, diese bereits in die Konzeptionsphase mit einzubinden.<br />

Neben Medizinern und wissenschaftlichen<br />

Fachgesellschaften sollten daher auch Versorgungsforscher,<br />

Krankenkassen und Gesundheitsökonomen<br />

an <strong>der</strong> Entwicklung <strong>eine</strong>s Präventionskonzepts beteiligt<br />

werden. Der operative „Businessplan“ für die Umsetzung<br />

des Programms sollte Details über die geplanten<br />

Vorsorgemaßnahmen, die Identifikation <strong>der</strong> Zielgruppen<br />

sowie über in Aussicht genommene Anreizmechanismen<br />

enthalten und auch über geplante Maßnahmen für begleitende<br />

PR- und Marketingaktivitäten sowie professionelles


31<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Abb. 16: Kosten-/Nutzenfaktoren bei Präventionsprogrammen<br />

Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen, Experten Interviews<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Hinweis: Ohne Betrachtung von indirekten Kosten, Interdependenzen, Wechselwirkungen zu an<strong>der</strong>en Präventionsprogrammen, QALY, etc.<br />

Direkt durch Set-up des Präventionsprogramms zu beeinflussen<br />

Indirekt durch Set-up des Präventionsprogramms zu beeinflussen<br />

Abhängig von Marketingmethode und genereller Einstellung <strong>der</strong><br />

Bevölkerung<br />

Abb. 17: Mögliches Analysemodell <strong>der</strong> Wirtschaftlichkeit (sekundärer) Prävention<br />

Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen


32<br />

Programmcontrolling Auskunft geben. Letzteres ist von<br />

großer Wichtigkeit für die Erfolgskontrolle und die ggf.<br />

vorzunehmende Modifikation des Programms.<br />

Essentieller Teil des Setups ist <strong>eine</strong> Kosten-Nutzen<br />

Analyse – ein Aspekt, <strong>der</strong> aktuell bei vielen Programmen<br />

vernachlässigt wird. Die Aufschlüsselung von Nutzen<br />

und Kosten präventiver Maßnahmen ist komplex, da Art<br />

und Höhe <strong>der</strong> Kosten von <strong>eine</strong>r Reihe unterschiedlicher<br />

Faktoren beeinflusst werden, die sich (wie z.B. Lebensqualität)<br />

nicht alle eindeutig berechnen lassen. Auch <strong>der</strong><br />

vermutete Effekt, dass Früherkennung möglicherweise<br />

nicht kostensenkend wirkt son<strong>der</strong>n Kosten nur auf <strong>eine</strong>n<br />

späteren Zeitpunkt verschiebt, lässt sich nicht eindeutig<br />

quantifizieren.<br />

Abbildung 16 zeigt modellhaft die unterschiedlichen<br />

Faktoren, die bei <strong>der</strong> Aufstellung <strong>eine</strong>r Kosten-Nutzen-Analyse<br />

zu berücksichtigen sind.<br />

Die Wirtschaftlichkeit <strong>eine</strong>s Präventionsprogramms<br />

wird vor allem von folgenden zwei Faktoren bestimmt: 1.<br />

In wie weit lässt sich die Zielgruppe eingrenzen bzw. in wie<br />

weit ist es möglich, die Zielgruppe, für die das Programm<br />

gedacht ist, auch zu erreichen 2. Werden Ausbruch und<br />

kostenintensive Behandlung <strong>der</strong> Krankheit, gegen die sich<br />

die Präventionsmaßnahme richtet, lediglich auf <strong>eine</strong>n späteren<br />

Zeitpunkt verschoben, o<strong>der</strong> lässt sich die Krankheit<br />

durch Entdecken im Vor- o<strong>der</strong> Frühstadium verhin<strong>der</strong>n<br />

bzw. heilen und kostenintensive Behandlungen entfallen<br />

damit vollständig<br />

Abbildung 17 entwirft ein Berechnungsmodell, das<br />

<strong>eine</strong> Wirtschaftlichkeitsrechnung ermöglichen könnte. Es<br />

stellt k<strong>eine</strong> exakte Berechnungsmethode dar, son<strong>der</strong>n soll<br />

vornehmlich als Diskussionsgrundlage dienen. Mathematische<br />

Modelle, welche die Bewertung <strong>der</strong> Wirtschaftlichkeit<br />

<strong>eine</strong>r Präventionsmaßnahme über Zeit erlauben<br />

(z.B. Markov-Ketten), müssen das vorgestellte Modell<br />

ergänzen.<br />

Eines <strong>der</strong> <strong>der</strong>zeit gebräuchlichen mathematischen<br />

Konzepte für die Kostenberechnung <strong>eine</strong>r medizinischen<br />

Intervention (darunter fallen auch Kosten sekundärpräventiver<br />

Leistungen) ist die Berechnung <strong>der</strong> „Kosten pro<br />

QALY“ (Quality Adjusted Life Years) 47 , d. h. pro in relativer<br />

Gesundheit verbrachter Lebensjahre. Ein wesentlicher<br />

Nachteil des Konzepts besteht darin, dass es nicht erfasst,<br />

wie sich die Behandlungskosten durch Präventionsmaßnahmen<br />

än<strong>der</strong>n. Alternative Modelle <strong>zur</strong> Abschätzung<br />

<strong>der</strong> Kosten-Nutzen-Relation sind daher erfor<strong>der</strong>lich, aber<br />

bisher noch kaum etabliert.<br />

In <strong>der</strong> folgenden Abbildung werden die QALY-Kosten<br />

etablierter Krebsvorsorgeprogramme und <strong>der</strong> Dialysebehandlung<br />

verglichen. 48,49 Die Gegenüberstellung macht<br />

deutlich, dass <strong>der</strong> „Return on Investment“ bei <strong>der</strong> Dialysebehandlung,<br />

wie sie beispielsweise als Spätintervention<br />

bei <strong>eine</strong>r fortgeschrittenen Diabeteserkrankung notwendig<br />

werden kann, sehr viel ungünstiger ist als bei Vorsorgemaßnahmen<br />

wie Mammographie und Darmspiegelung,<br />

und dass sich mit <strong>eine</strong>r für Prävention aufgewendeten<br />

gegebenen Geldmenge wesentlich mehr „in relativer Gesundheit<br />

verbrachte Lebensjahre“ gewinnen lassen als<br />

durch kostenintensive Spätinterventionen.<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Abb. 18: Kosten pro „QALY“ bei Vorsorge und Spätintervention<br />

Quellen: Siehe Fußnoten (46, 47)


33<br />

6.2.4 Handlungsbereich IV: Zielgruppendefinition und<br />

Teilnehmerauswahl<br />

Die genaue Definition von Zielgruppen und die möglichst<br />

gezielte Auswahl von Teilnehmern sind wesentliche<br />

Faktoren für den Erfolg von Prävention. Wichtig ist, dass<br />

bereits in <strong>der</strong> Konzeptionsphase Risikostratifizierungen<br />

vorgenommen und Zielgruppen mit höherem Risiko nach<br />

Möglichkeit eingegrenzt werden. Voraussetzung hierfür ist,<br />

dass bestehende Datenbanken miteinan<strong>der</strong> vernetzt und<br />

von allen am Programm beteiligten Akteuren gemeinsam<br />

genutzt werden können. Je genauer ein Präventionsprogramm<br />

die in Aussicht genommene Zielgruppe erreicht,<br />

desto größer wird <strong>der</strong> individuelle (risikoadaptierte Therapie/Prävention)<br />

und gesamtgesellschaftliche Nutzen<br />

(gute Kosten-/Nutzen-Relation) sein.<br />

Um die Effektivität von Präventionsprogrammen<br />

langfristig zu verbessern ist es empfehlenswert, Risikostratifizierung<br />

zu <strong>eine</strong>m Schwerpunkt zukünftiger Präventionsforschung<br />

zu machen. Ein großes Zukunftspotenzial<br />

sehen die Experten beispielsweise in <strong>der</strong> sogenannten<br />

genetischen Dispositionsdiagnostik, mit <strong>der</strong>en Hilfe Menschen,<br />

die gegenüber <strong>der</strong> Normalbevölkerung ein höheres<br />

o<strong>der</strong> sehr hohes Risiko für die Entwicklung <strong>eine</strong>r bestimmten<br />

Erkrankung haben, sehr viel früher als Träger <strong>eine</strong>s<br />

erblichen Risikos identifiziert werden können. Diesen<br />

Personen kann dann frühzeitig die Teilnahme an <strong>eine</strong>m<br />

risikoadaptierten Screening angeboten werden.<br />

Erfolgreich wäre ein risikoadaptiertes Programm<br />

dann, wenn in <strong>der</strong> anvisierten Zielgruppe alle Personen<br />

mit <strong>eine</strong>m individuellen Risiko für die betreffende Erkrankung<br />

erreicht werden, und wenn Personen mit höherem<br />

o<strong>der</strong> hohem Risiko <strong>eine</strong>r individuellen Beratung zugeführt<br />

werden. Damit dies gelingen kann, müssen Setup,<br />

Anreizmechanismen und Teilnehmeransprache auf die<br />

spezielle Zielgruppe zugeschnitten sein und soziodemographische<br />

Faktoren wie Informations- und Bildungsstand<br />

berücksichtigen. Das folgende Schema zeigt, wie zielgruppenspezifische<br />

Prävention organisiert werden kann und<br />

welche Einzelschritte zu berücksichtigen sind.<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Abb. 19: Schema für zielgruppenspezifische Prävention<br />

Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen


34<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Zielgruppe<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Abb. 20: Vorraussetzungen für die Steigerung von Teilnahmeraten<br />

Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Abb. 21: Maßnahmen <strong>zur</strong> Steigerung <strong>der</strong> Teilnahmeraten<br />

Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen


35<br />

6.2.5 Handlungsbereich V: Steigerung <strong>der</strong> Teilnahme an<br />

Vorsorgeprogrammen<br />

Ein Vorsorgeprogramm kann nur dann als erfolgreich<br />

beurteilt werden, wenn die Zielgruppe, an die es<br />

sich wendet, möglichst flächendeckend erreicht wird und<br />

sich viele Mitglie<strong>der</strong> <strong>der</strong> Zielgruppe an dem Programm<br />

beteiligen. Hier spielen beson<strong>der</strong>s zielgruppengerechtes<br />

Marketing, <strong>eine</strong> adäquate Infrastruktur sowie innovative<br />

Anreizsysteme <strong>eine</strong> wichtige Rolle (vgl. Abbildung 20). Bei<br />

neu zu etablierenden Programmen kann zudem ein Benchmarking<br />

mit ausländischen Erfolgsprogrammen hilfreich<br />

sein. Die Erfolgsfaktoren sind bei vielen erfolgreichen Programmen<br />

ähnlich: angemessene Rahmenbedingungen,<br />

<strong>eine</strong> gute Reichweite, Anreizmechanismen für Versicherte<br />

und Ärzte, flächendeckendes Angebot durch z. B. Vernetzung<br />

lokaler Initiativen, erfolgsorientiertes Marketing und<br />

dichte Medienpräsenz. Detaillierte Ausführungen dieser<br />

Aspekte werden in Abbildung 21 beschrieben.<br />

Hinzu kommen in vielen Fällen auch Kooperationen<br />

mit bisher präventionsfernen Partnern. Beispielsweise ist<br />

für die Adipositasprävention bei Kin<strong>der</strong>n und Jugendlichen<br />

die Einbindung von Kin<strong>der</strong>gärten und Schulen notwendige<br />

Voraussetzung für den Erfolg <strong>der</strong> Programme. In manchen<br />

Fällen lässt sich, wie das aktuelle Beispiel des nationalen<br />

Darmkrebsscreenings in Finnland zeigt, auch mit Hilfe<br />

<strong>eine</strong>s zentral organisierten schriftlichen Einladungsverfahrens<br />

<strong>eine</strong> hohe Teilnahmequote erreichen.<br />

7 Governance-Modell für die Umsetzung<br />

<strong>der</strong> Handlungsempfehlungen<br />

Die Stärkung von Prävention ist <strong>eine</strong> langfristige<br />

Investition in den allgem<strong>eine</strong>n Gesundheitszustand <strong>der</strong><br />

Bevölkerung. Die Empfehlungen dieser Studie berücksichtigen<br />

<strong>eine</strong>n solchen Zeitrahmen. Um sicher zu gehen, dass<br />

Programme, die heute entwickelt und umgesetzt werden,<br />

nachhaltigen Erfolg haben, müssen Weichen kurzfristig<br />

neu gestellt und organisatorische Grundstrukturen möglichst<br />

schnell verän<strong>der</strong>t werden. In Abbildung 22 werden<br />

die wichtigsten Empfehlungen für kurz- und langfristige<br />

Maßnahmen zusammengefasst.<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Abb. 22: Zusammenfassung <strong>der</strong> Empfehlungen<br />

Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen


36<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Anmerkung: „ZE“ bezeichnet zentrale Einrichtungen, wie z.B. die BZgA, RKI, DKFZ, etc.<br />

Abb. 23: Funktionen des Kompetenzzentrums Prävention<br />

Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen<br />

Die Umsetzung dieser Empfehlungen stellt erhebliche<br />

organisatorische und strukturelle Anfor<strong>der</strong>ungen an<br />

bestehende Institutionen und Akteure. Die Modifikation<br />

des bestehenden Governance-Modells wird damit zum<br />

entscheidenden Erfolgsfaktor.<br />

7.1 Einrichtung <strong>eine</strong>s Kompetenzzentrums Prävention<br />

Die große Mehrheit <strong>der</strong> befragten Experten hält die<br />

Einrichtung <strong>eine</strong>r unabhängigen übergreifenden Instanz,<br />

welche die Koordination, Vernetzung und Bewertung von<br />

Programmen organisiert und überwacht, für den wichtigsten<br />

Schritt <strong>zur</strong> Verbesserung <strong>der</strong> Prävention in Deutschland.<br />

Neben <strong>der</strong> Unterstützung <strong>der</strong> o. g. prioritären Aufgaben<br />

muss ein solches Kompetenzzentrum gegenüber<br />

den im Präventionsbereich tätigen Akteuren die Funktion<br />

<strong>eine</strong>s Mediators und Katalysators wahrnehmen. In Abbildung<br />

23 werden die wichtigsten Funktionen, die das<br />

Kompetenzzentrum in enger Zusammenarbeit mit den im<br />

Präventionsbereich tätigen Akteuren zu bewältigen hat,<br />

vorgestellt.<br />

Nach Ansicht <strong>der</strong> Experten benötigen alle im Bereich<br />

<strong>der</strong> Prävention agierenden Gruppen und Akteure<br />

<strong>eine</strong> zentrale vernetzende Instanz, um bestehende Programme<br />

zu optimieren und zukünftige Projekte erfolgreich<br />

zu gestalten. Ein Kompetenzzentrum Prävention, wie es<br />

die vorliegende Studie empfiehlt, baut auf bestehenden<br />

Strukturen auf und erweitert und modifiziert diese, um<br />

koordiniertes und kooperatives Handeln zu ermöglichen.<br />

Die vernetzende Funktion des Kompetenzzentrums wird<br />

in <strong>der</strong> folgenden Abbildung veranschaulicht.


37<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Abb. 24: Kompetenzzentrum Prävention: Koordination und<br />

Kooperation durch Vernetzung<br />

Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen<br />

<br />

— Wie lassen sich die übergeordneten Aufgaben des<br />

Kompetenzzentrums organisieren, ohne dass zusätzliche<br />

bürokratische Barrieren entstehen<br />

— Wie lassen sich die im Präventionsbereich tätigen<br />

Akteure und Institutionen in Bund, Län<strong>der</strong>n und<br />

Gemeinden erfolgreich miteinan<strong>der</strong> vernetzen<br />

— Wie kann die Zusammenarbeit mit Institutionen, die in<br />

Einzelbereichen <strong>der</strong> Prävention bereits koordinierend<br />

und evaluierend tätig sind (z.B. BZgA), so gestaltet<br />

werden, dass Synergien ausgeschöpft werden<br />

— Mit welchen übergreifenden Kompetenzen und Verantwortungen<br />

soll und kann das Kompetenzzentrum<br />

ausgestattet werden<br />

Die Experten haben betreffend <strong>der</strong> strukturellen<br />

Anfor<strong>der</strong>ungen an das Kompetenzzentrum klare Vorgaben<br />

gemacht, die in <strong>der</strong> folgenden Graphik aufgelistet sind:<br />

<br />

<br />

<br />

Welche Struktur soll dem neu zu schaffenden Kompetenzzentrum<br />

Prävention zugrunde liegen, welche Ressourcen<br />

werden benötigt So wenig sich die konkreten<br />

Funktionen des Kompetenzzentrums zum gegenwärtigen<br />

Zeitpunkt genauer ein- und abgrenzen lassen, so wenig<br />

können im Rahmen <strong>der</strong> vorliegende Studie Struktur und<br />

Ausstattung des Kompetenzzentrums genauer beschrieben<br />

werden. Beides muss in <strong>eine</strong>m nächsten Schritt detailliert<br />

erarbeitet werden – ein Schritt, <strong>der</strong> von <strong>der</strong> Studie<br />

dringend eingefor<strong>der</strong>t wird. Einig sind sich die befragten<br />

Experten aber über bestimmte Grundvoraussetzungen,<br />

die für die Bewältigung <strong>der</strong> komplexen Aufgabenstellung<br />

richtig und notwendig sind: Um effektiv und effizient zu<br />

arbeiten, eignet sich am besten <strong>eine</strong> schlanke, flexible<br />

Organisationsstruktur. Die Mitarbeiter sollten über Management-<br />

und Organisationsqualifikationen sowie ausreichend<br />

Erfahrungen im Bereich Vorsorge verfügen.<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Bevor die Organisationsstruktur, die Anzahl und<br />

Qualifikation <strong>der</strong> Mitarbeiter sowie finanzielle Ressourcenzuweisungen<br />

festgelegt werden können, müssen insbeson<strong>der</strong>e<br />

folgen<strong>der</strong> Fragen geklärt werden:<br />

— Wie lassen sich Aufgaben- und Verantwortungsbereiche<br />

des Kompetenzzentrums effizient von den<br />

Bereichen an<strong>der</strong>er im Präventionsbereich tätigen<br />

Akteure abgrenzen (Vermeidung <strong>der</strong> Dopplung von<br />

Zuständigkeiten, Ressourcen, Datenerhebungen, etc.)<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Abb. 25: Kompetenzzentrum Prävention: Strukturelle<br />

Anfor<strong>der</strong>ungen<br />

Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen, Experten Interviews


38<br />

7.2 Aspekte des vorgelegten Entwurfs <strong>eine</strong>s Präventionsgesetzes<br />

Der 2005 vorgelegte Entwurf zu <strong>eine</strong>m Präventionsgesetz<br />

(PrävG) ist <strong>der</strong> erste Versuch <strong>eine</strong>r bundesdeutschen<br />

Regierung, die Möglichkeit <strong>der</strong> Beeinflussung<br />

gesundheitsschädigen<strong>der</strong> Faktoren ernst zu nehmen und<br />

Prävention neben Akutbehandlung, Rehabilitation und<br />

Pflege als sog. „vierte Säule“ im Gesundheitswesen zu<br />

verankern. Zur Durchführung präventiver Programme wird<br />

über <strong>eine</strong> zu diesem Zweck eingerichtete „Bundesstiftung<br />

Prävention“ ein eigenes Budget in Höhe von jährlich 250<br />

Millionen EUR <strong>zur</strong> Verfügung gestellt. Es ist geplant, dass<br />

dieser Betrag zu hun<strong>der</strong>t Prozent von den Sozialversicherungsträgern<br />

aufgebracht und unter Krankenkassen<br />

(100 Millionen EUR), Län<strong>der</strong>n (100 Millionen EUR) und<br />

<strong>der</strong> Präventionsstiftung (50 Millionen EUR) aufgeteilt wird.<br />

Der Gesetzesentwurf wurde mit den Stimmen <strong>der</strong> rot-<br />

grünen Koalition im Bundestag verabschiedet und mit <strong>der</strong><br />

Stimmenmehrheit <strong>der</strong> CDU im Bundesrat abgelehnt. Eine<br />

Ratifizierung des Gesetzes ist gegenwärtig nicht in Sicht.<br />

Um die möglichen Auswirkungen <strong>eine</strong>s solchen Gesetzes<br />

abschätzen zu können, bedarf es <strong>eine</strong>r genaueren<br />

Betrachtung <strong>der</strong> vorgesehenen Organisationsstrukturen<br />

und <strong>der</strong> Mittelverteilung. Die folgende Graphik zeigt die<br />

geplante Verteilung von Aufgaben und Mitteln.<br />

Die Sozialversicherungsträger sollen demnach<br />

für individuelle primärpräventive Maßnahmen, die Län<strong>der</strong><br />

für die För<strong>der</strong>ung gesundheitlichen Verhaltens in<br />

lebensweltbezogenen Settings und die „Bundesstiftung<br />

Prävention“ für übergeordnete Aufgaben wie die Definition<br />

von Präventionszielen und Qualitätsstandards sowie<br />

die Durchführung von Modellprojekten und Kampagnen<br />

zuständig sein. Ein Blick auf die Organisationsstrukturen <strong>der</strong><br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

1) nur gesetzliche<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Abb. 26: Geplante Mittelverteilung durch das Präventionsgesetz<br />

Quellen: Entwurf <strong>eine</strong>s Gesetzes <strong>zur</strong> Stärkung <strong>der</strong> gesundheitlichen Prävention 50 , Booz Allen Hamilton Analysen


39<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Abb. 27: Aufgaben und Struktur <strong>der</strong> „Stiftung Prävention“<br />

Quellen: Entwurf <strong>eine</strong>s Gesetzes <strong>zur</strong> Stärkung <strong>der</strong> gesundheitlichen Prävention, Artikel 2 §2.<br />

geplanten Stiftung (vgl. Abbildung 27) lässt unschwer<br />

erkennen, dass auf <strong>der</strong> Entscheidungs- und Beratungsebene<br />

viele unterschiedliche Akteure mit entsprechenden<br />

Partikularinteressen einbezogen sind, was effiziente<br />

Entscheidungsfindungen erschweren dürfte. Innerhalb<br />

dieser Strukturen lassen sich notwendige Modifikationen<br />

(ausformulierte Präventionsziele, festgeschriebene Qualitätsstandards,<br />

einheitlichen Leitlinien sowie die Implementierung<br />

von effizienten Koordinations- und Evaluationsstrukturen)<br />

kaum zeitnah umsetzen.<br />

Die an <strong>der</strong> Studie beteiligten Experten sehen den<br />

vorliegenden Entwurf zu <strong>eine</strong>m Präventionsgesetz als<br />

<strong>eine</strong>n wichtigen Schritt in Richtung <strong>eine</strong>r verbesserten<br />

„Präventionskultur“. Sie werten es als positiv, dass erstmals<br />

offiziell die Prävention gegenüber <strong>eine</strong>r rein auf<br />

„Reparatur“ ausgerichteten Medizin vorrangig beurteilt<br />

wird, und die Bedeutung <strong>der</strong> Gesundheitsvorsorge für<br />

den Erhalt von Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit <strong>der</strong><br />

Bürger betont wird. Doch wird die Zusammensetzung<br />

<strong>der</strong> Stiftungsgremien, die über Präventionsziele und Mittelvergabe<br />

entscheiden, kritisch gesehen. Die Stiftungsgremien<br />

sind vorrangig mit politischen Funktionsträgern<br />

besetzt – wissenschaftlicher Sachverstand wird kaum in<br />

die Stiftung mit einbezogen. Im Entscheidungsgremium<br />

<strong>der</strong> Stiftung, dem Stiftungsrat, sind medizinische Experten<br />

nicht vertreten. Im beratenden Kuratorium stellen sie<br />

von 16 möglichen Sitzen maximal drei (über BZgA, RKI,<br />

BÄK) und verfügen damit über so gut wie k<strong>eine</strong> Möglichkeit<br />

<strong>der</strong> Einflussnahme. Sollte <strong>eine</strong> Präventionsstiftung<br />

in <strong>der</strong> geplanten Form tatsächlich umgesetzt werden,<br />

stünde zu befürchten, dass die dringend notwendige fundierte<br />

inhaltliche Auseinan<strong>der</strong>setzung um medizinische<br />

und epidemiologische Aspekte <strong>der</strong> Prävention dort kaum<br />

stattfinden würde. Der Verzicht auf medizinische Experten<br />

im Stiftungsrat ist ebenso unverständlich wie <strong>der</strong> Verzicht<br />

auf die Beteiligung <strong>der</strong> BZgA an diesem Board, da diese<br />

die einzige bundesweit agierende Institution ist, die über<br />

<strong>eine</strong> große Expertise in <strong>der</strong> Durchführung und Evaluation<br />

qualitätsgesicherter Präventionsprogramme verfügt.<br />

Der Entwurf <strong>eine</strong>s Präventionsgesetzes klammert<br />

<strong>eine</strong> Reihe weiterer wichtiger Aspekte aus. Prävention<br />

wird darin zwar als wichtige Aufgabe <strong>der</strong> Sozialversicherungsträger<br />

definiert, dass Prävention aber ein gesamtgesellschaftliches<br />

Thema ist und an<strong>der</strong>e Bereiche


40<br />

(z.B. Bildung- und Familienpolitik) dringend einbezogen<br />

werden müssen, wird hingegen kaum berücksichtigt. Unter<br />

diesen Vorzeichen ist es nicht mehr als folgerichtig,<br />

dass die Finanzierung <strong>der</strong> über die Präventionsstiftung <strong>zur</strong><br />

Verfügung stehenden Mittel allein von den Sozialversicherungsträgern<br />

aufgebracht werden sollen. Die Beteiligung<br />

<strong>der</strong> privaten Krankenversicherungen an <strong>der</strong> Finanzierung<br />

fehlt ebenso wie die finanzielle Unterstützung aus Steuermitteln.<br />

Der in <strong>der</strong> Diskussion um das Präventionsgesetz<br />

häufig erhobene Vorwurf, es handele sich hier lediglich<br />

um <strong>eine</strong> „Verschiebung“ von Mitteln, scheint aus dieser<br />

Perspektive gerechtfertigt.<br />

Auch die För<strong>der</strong>ung und For<strong>der</strong>ung von Eigenverantwortung<br />

gegenüber <strong>der</strong> eigenen Gesundheit, die ein<br />

entscheiden<strong>der</strong> Faktor für den nachhaltigen Erfolg von<br />

Prävention ist, berücksichtigt <strong>der</strong> vorliegende Gesetzesentwurf<br />

nicht, obwohl die zentrale Rolle von Eigenverantwortung<br />

in vielen Bereichen auf <strong>der</strong> Hand liegt (z.B.<br />

Nikotinentwöhnung <strong>zur</strong> Prävention von Lungenkrebs<br />

und an<strong>der</strong>en Erkrankungen, Än<strong>der</strong>ung des Lebensstils<br />

<strong>zur</strong> Vorbeugung von Adipositas und Diabetes). Entsprechend<br />

vage bleiben die Aussagen zu Anreizmodellen, die<br />

Eigenverantwortung för<strong>der</strong>n könnten. Ebenso sucht man<br />

vergeblich nach Hinweisen auf die För<strong>der</strong>ung von Präventions-<br />

und Versorgungsforschung o<strong>der</strong> die Notwendigkeit,<br />

die vorhandenen Ressourcen mit Industriemitteln aufzustocken<br />

(Public/Private Partnership), um die Finanzierbarkeit<br />

präventiver Programme zu gewährleisten. Unerwähnt<br />

bleiben auch dringend erfor<strong>der</strong>liche Anpassungen des<br />

Datenschutzes und weiterer gesetzlicher Grundlagen.<br />

Hingegen wird von den Experten als positiv gewertet,<br />

dass Programme nach dem neuen Gesetz ihre<br />

Wirksamkeit unter Beweis stellen müssen und die For<strong>der</strong>ung<br />

nach Qualitätskontrollen samt Berichtswesen<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Abb. 28: Herausfor<strong>der</strong>ungen an das Präventionsgesetz: Überblick<br />

Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen


41<br />

berücksichtig ist. Damit sind zumindest wichtige Voraussetzungen<br />

erfüllt, um Modellvorhaben und Benchmarkprojekte<br />

durchzuführen. Eine zielgruppenspezifische Prävention<br />

kann zudem durch die geplanten Settingansätze<br />

gestärkt werden.<br />

Insgesamt kommen die Experten zu dem Urteil,<br />

dass das Gesetz zwar ein Schritt in die richtige Richtung<br />

ist, dass die im Gesetz vorgesehenen Maßnahmen aber<br />

bei weitem nicht ausreichen, um Prävention nachhaltig<br />

zu etablieren. Sie empfehlen, dass die Ergebnisse <strong>der</strong><br />

vorliegenden Präventionsstudie inklusive des Vorschlags,<br />

ein unabhängiges übergreifendes Kompetenzzentrum<br />

Prävention ein<strong>zur</strong>ichten, bei Wie<strong>der</strong>aufnahme <strong>der</strong> Gesetzesberatungen<br />

zum Gegenstand <strong>der</strong> Diskussion gemacht<br />

werden. In Abbildung 28 sind die wichtigsten Punkte<br />

aufgeführt, die entsprechend den Ergebnissen <strong>der</strong> vorliegenden<br />

Studie dringend in weitere Beratungen zu <strong>eine</strong>m<br />

Präventionsgesetz einfließen müssen.<br />

Ein Gesetz zu entwickeln, das Prävention stärkt und<br />

ihr <strong>eine</strong> neue Rolle innerhalb <strong>der</strong> Gesellschaft zuweist, ist<br />

ein grundlegen<strong>der</strong> Schritt, mit dem in Deutschland Neuland<br />

betreten wird. Es ist nicht zu erwarten, dass in <strong>der</strong><br />

Vorlage zu <strong>eine</strong>m solchen Gesetz bereits von Anfang an<br />

alle wichtigen Punkte ausreichend berücksichtigt sind.<br />

Der von <strong>der</strong> Bundesregierung vorgelegte Gesetzestext<br />

muss deshalb möglichst zügig weiter beraten und um<br />

o.g. Punkte ergänzt werden. Vorrangiger Aspekt ist nach<br />

Meinung <strong>der</strong> Mehrheit <strong>der</strong> Experten die Einrichtung <strong>eine</strong>s<br />

übergreifenden Kompetenzzentrums, dessen Ausgestaltung<br />

beraten und auf den Weg gebracht werden muss. Das<br />

reibungslose Funktionieren dieser zentralen Einrichtung<br />

hat <strong>eine</strong>n großen Einfluss auf Erfolg und Nachhaltigkeit<br />

präventiver Programme und Maßnahmen.<br />

Gesundheitsför<strong>der</strong>ung und Vorsorge werden in den<br />

nächsten Jahrzehnten <strong>eine</strong> immer größere Rolle spielen.<br />

Medizinisch-technologisch ist Deutschland gut für den anstehenden<br />

Paradigmenwechsel „von <strong>der</strong> <strong>Reaktion</strong> <strong>zur</strong> Prävention“<br />

gerüstet. Um ihn jedoch tatsächlich vollziehen zu<br />

können, muss Prävention adäquate Rahmenbedingungen<br />

erhalten und in <strong>der</strong> Gesellschaft verankert werden. Beides<br />

steht noch aus. Prävention ist ein langfristiges Investment<br />

– gehandelt werden muss jetzt.


42<br />

8 Abbildungen<br />

Abb. 1: Bewertung <strong>der</strong> Prävention durch Experten 6<br />

Abb. 2: Nutzen <strong>der</strong> Prävention 8<br />

Abb. 3: Gesamtwirtschaftliches Potenzial von Prävention 9<br />

Abb. 4: Interventionen und abgeleiteter Nutzen 10<br />

Abb. 5: Entwicklung <strong>der</strong> durch Prävention beeinflussbarenErkrankungen (Inzidenz) 10<br />

Abb. 6: Beispiel <strong>eine</strong>r effektiven Sekundärprävention:Darmkrebsvorsorge 11<br />

Abb. 7: Vermeidbarer Anteil ernährungsbedingter ErkrankungenQuellen: siehe Fußnoten (23, 27, 32) 11<br />

Abb. 8: Präventive/Vorsorgeuntersuchungen im Leistungskatalog 12<br />

Abb. 9: Bewertung <strong>der</strong> Qualität und Teilnahmeraten Programmen 13<br />

Abb. 10: Ursachen <strong>der</strong> schlechten Präventionssituation 17<br />

Abb. 11: Vergleich von (potenziell vermeidbaren) Todesfällen 17<br />

Abb. 12: Teilnahmeraten 21<br />

Abb. 13: Top 10 Maßnahmen 23<br />

Abb. 14: Fünf langfristige Handlungsbereiche in <strong>der</strong> Prävention 28<br />

Abb. 15: Übergreifende Prozesskoordination 30<br />

Abb. 16: Kosten- /Nutzenfaktoren bei Präventionsprogrammen 31<br />

Abb. 17: Mögliches Analysemodell <strong>der</strong> Wirtschaftlichkeit (sekundärer) Prävention 31<br />

Abb. 18: Kosten pro „QALY“ bei Vorsorge und Spätintevention 32<br />

Abb. 19: Schema für zielgruppenspezifische Prävention 33<br />

Abb. 20: Vorraussetzungen für die Steigerung von Teilnahmeraten 34<br />

Abb. 21: Maßnahmen <strong>zur</strong> Steigerung <strong>der</strong> Teilnahmeraten 34<br />

Abb. 22: Zusammenfassung <strong>der</strong> Empfehlungen 35<br />

Abb. 23: Funktionen des Kompetenzzentrums Prävention 36<br />

Abb. 25: Kompetenzzentrum Prävention: StrukturelleAnfor<strong>der</strong>ungen 37<br />

Abb. 24: Kompetenzzentrum Prävention: Koordination undKooperation durch Vernetzung 37<br />

Abb. 26: Geplante Mittelverteilung durch das Präventionsgesetz 38<br />

Abb. 27: Geplante Mittelverteilung durch das Präventionsgesetz 39<br />

Abb. 28: Herausfor<strong>der</strong>ungen an das Präventionsgesetz: Überblick 40


43<br />

9 Quellen<br />

1) Gezielte Hautkrebsvorsorge (Screening) ist aktuell nicht Teil <strong>der</strong> im GKV-Leistungskatalog<br />

angebotenen Vorsorgeprogramme. Allerdings wird dies als wichtiger Kritikpunkt<br />

beschrieben, daher wurde die Maßnahme in die Bewertung <strong>der</strong> Qualität und Teilnahme mit<br />

einbezogen.<br />

2) Vgl. Walter. Internist 2004. 45:148-156<br />

3) Vgl. Walter. Internist 2004. 45:148-156<br />

4) Summe aus akutem und rezidivierendem Myocardinfarkt sowie ischämischer Herzkrankheit,<br />

Zahlen für 2002, Statistisches Jahrbuch 2004 für die Bundesrepublik Deutschland,<br />

S. 234-235<br />

5) Apitz et al. Internist 2004. 45: 139-147<br />

6) Robert-Koch-Institut<br />

7) Robert-Koch-Institut<br />

8) Robert-Koch-Institut<br />

9) Summe aus <strong>der</strong> Anzahl <strong>der</strong> Todesfälle durch Krebs für Männer und Frauen 2002,<br />

Krebsatlas <strong>der</strong> Bundesrepublik Deutschland, Deutsches Krebsforschungszentrum (online)<br />

10) Ambulante Versorgung von Patienten mit Diabetes mellitus im Jahre 2001, Hauner et al.,<br />

Deutsche Medizinische Wochenschrift 128, 2638-2643, 2003<br />

11) Positionspapier des Nationalen Aktionsforums Diabetes mellitus, Nationales Aktionsforum<br />

Diabetes mellitus, 2005<br />

12) Ärztezeitung vom 12.11.2004<br />

13) von Ferben et al. Diab. Metabol. 19 (1993), 89 95<br />

14) Müller et al. Internist 2004. 45:168-172. Adipositas ist definiert als BMI >30 kg/m 2 .<br />

15) Haen et al. Mammakarzinom: Empfehlungen <strong>zur</strong> Diagnostik, Therapie und Nachsorge.<br />

Therapieempfehlungen des ITZ Tübingen, 3. Auflage 09/2003<br />

16) Krebsatlas <strong>der</strong> Bundesrepublik Deutschland, 2002, Deutsches Krebsforschungszentrum<br />

(online)<br />

17) Classen et al. Internist 2003. 44: 253<br />

18) Knöpnadel et al. Internist 2003. 44: 268-277<br />

19) Stiftung Lebensblicke (online)<br />

20) Stellungnahme Deutsche Krebshilfe, 9.3.2005<br />

21) Jehle et al. Kolonkarzinom Rektumkarzinom Analkarzinom Therapieempfehlungen des IZB<br />

Tübingen, 2. Auflage 08/2003<br />

22) Onkologe Heinz Ludwig, Wilhelminenspital Wien, (Schätzung)<br />

23) Smith et al. Annals of Internal Medicine. 2005;142:313-322. Die Senkung <strong>der</strong> Inzidenz von<br />

Diabetes mellitus Typ 2 betrug 18% über 6 Jahre Follow-up.<br />

24) Berechnungsgrundlage: 30 Milliarden € Behandlungskosten Diabetes einschließlich Folgeerkrankungen,<br />

Prävalenz Diabetes mellitus Typ 2 in Deutschland <strong>der</strong>zeit rund 6 Millionen,<br />

Inzidenzabsenkung 3% p.a. (siehe nachfolgende Quellen)<br />

25) Smith et al. Annals of Internal Medicine. 2005;142:313-322<br />

26) Hauner et al., Deutsche Medizinische Wochenschrift 128, 2638-2643, 2003<br />

27) Apitz et al. Internist 2004. 45: 139-147<br />

28) Positionspapier des Nationalen Aktionsforums Diabetes mellitus, Nationales Aktionsforum<br />

Diabetes mellitus, 2005<br />

29) von Ferben et al. Diab. Metabol. 19 (1993), 89 95.<br />

30) Berechnungsgrundlage: 30 Mrd. Euro Kosten für 6 Millionen Diabetiker<br />

31) Müller et al. Internist 2004. 45: 168-172<br />

32) Apitz et al. Internist 2004. 45: 139-147<br />

33) Demierre et. al.: Screening and early detection of melanoma. www.uptodate.com. January<br />

2005; Booz Allen Hamilton Experten Interviews<br />

34) Deutsches Ärzteblatt Online, Bayern: Immer weniger Patienten nutzen Früherkennungsuntersuchungen,<br />

25.05.2005<br />

35) „In Deutschland sterben immer mehr Menschen an Folgen des Rauchens“, Die Welt,<br />

28.05.2005<br />

36) „Deutschland vernachlässigt Nichtraucher“, Financial Times Deutschland, 31.05.2005<br />

37) Dokumentation 2003: Leistungen <strong>der</strong> Primärprävention und <strong>der</strong> Betrieblichen Gesundheitsför<strong>der</strong>ung,<br />

Arbeitsgemeinschaft <strong>der</strong> Spitzenverbände <strong>der</strong> Krankenkassen und Medizinischer<br />

Dienst <strong>der</strong> Spitzenverbände <strong>der</strong> Krankenkassen e.V. (MDS), Essen (2004)<br />

38) Unter den vom BMGS definierten „Gesundheitszielen“ finden sich zwar einige präventive<br />

Aspekte o<strong>der</strong> Teilziele, allerdings fehlt es beson<strong>der</strong>s an konkreter Umsetzung und Evaluation<br />

dieser Ziele.<br />

39) Beispiele sind das Wissenschaftliche Institut <strong>der</strong> AOK, sowie <strong>der</strong> Stiftungslehrstuhl Prävention<br />

und Rehabilitation in <strong>der</strong> System- und Versorgungsforschung an <strong>der</strong> Medizinischen<br />

Hochschule Hannover, den die Techniker Krankenkasse stiftet<br />

40) Jeffery AN, Voss LD, Metcalf BS et al.: Parents’ awareness of overweight in themselves and<br />

their children: cross sectional study within a cohort (Early Bird 21). BMJ 2005; 330:23-24<br />

41) Deutsches Ärzteblatt Online, 25.05.2005<br />

42) Beispiel BASF: Der Unternehmenssport als Dienstleister in <strong>der</strong> Gesundheitsför<strong>der</strong>ung,<br />

Dr. Markus Gomer (Vortrag am 14.10.2004)<br />

43) Der Hausarzt erhält für viele <strong>der</strong> Beratungs- und Untersuchungsleistungen <strong>eine</strong> Vergütung<br />

zwischen 5 und 15 Euro. Steigt im Rahmen <strong>der</strong> verstärkten Prävention die Zahl <strong>der</strong> erbrachten<br />

ärztlichen Beratungsleistungen, so sinkt die Vergütung für diese und alle an<strong>der</strong>en<br />

ärztlichen Leistungen, da die Gesamtsumme <strong>der</strong> Honorare gedeckelt ist.<br />

44) „Die Dicken Kin<strong>der</strong> von Glasgow“, Spiegel Online, 26.05.2005<br />

45) Ein bundesweites Brustkrebsscreening ist im Begriff <strong>der</strong> Implementierung. Durch die wie<strong>der</strong>holte<br />

For<strong>der</strong>ung weisen Experten mehrheitlich auf die Notwendigkeit dieses Screenings<br />

und dessen Erfolg hin.<br />

46) Deutsches Ärzteblatt vom 06.05.2005, Seite A-1256-1258<br />

47) Quality Adjusted Life Years (QALY), „qualitätsgleiche Lebensjahre“ Kosten von Interventionen<br />

vgl. mit ihren Ergebnissen. Ein QALY entspricht <strong>eine</strong>m Jahr, das in vollständiger<br />

Gesundheit verbracht wird.<br />

48) Evidence-based-medicine.co.uk; Bonis et al. A short primer on cost-effectiveness analysis.<br />

Uptodate.com 2005<br />

49) Buffalo Center for Integrative Medicine, Screening, www.acsu.buffalo.edu<br />

50) Weitere Quellen: Deutsches Ärzteblatt vom 4.3.2005, S. A 574 und S. 97; Deutsches Ärzteblatt<br />

vom 18.3.2005, S. A705; Deutsches Ärzteblatt PP Mai 2005, S. 208; Nie<strong>der</strong>sächsisches<br />

Ärzteblatt 4/2005, S. 74-77; Nie<strong>der</strong>sächsisches Ärzteblatt 8/2004, S. 8-11 und<br />

68-69


45<br />

10 Teilnehmende Experten<br />

Prof. Dr. med. Heinz-Harald Abholz<br />

Geschäftsführen<strong>der</strong> Direktor <strong>der</strong> Abteilung<br />

Allgemeinmedizin<br />

Heinrich-H<strong>eine</strong>-Universität Düsseldorf<br />

Prof. Dr. med. Gerd Assmann<br />

Vorstand <strong>der</strong> Assmann-Stiftung für Prävention<br />

Geschäftsführen<strong>der</strong> Direktor des Leibniz-Instituts für<br />

Arterioskleroseforschung<br />

Universität Münster<br />

Prof. Dr. med. Michael Bamberg<br />

Präsident <strong>der</strong> Deutschen Krebsgesellschaft<br />

Vorstandsvorsitzen<strong>der</strong> und Leiten<strong>der</strong> Ärztlicher Direktor<br />

des Universitätsklinikums Tübingen<br />

Dr. med. Berndt Birkner<br />

Facharzt für Gastroenterologie, München<br />

Mitglied des Kuratoriums <strong>der</strong> Felix Burda Stiftung<br />

Prof. Dr. Klaus Bös<br />

Leiter des Instituts für Sport und Sportwissenschaft<br />

Universität Karlsruhe<br />

Prof. Dr. med. Wolfgang Caselmann<br />

Leiter des Referats Grundsätze, Gesundheitsför<strong>der</strong>ung<br />

und Prävention<br />

Bayerisches Staatsministerium für Umwelt, Gesundheit<br />

und Verbraucherschutz, München<br />

Prof. Dr. med. Drs. med. h.c. Meinhard Classen<br />

Ehem. Direktor <strong>der</strong> II. Med. Klinik u. Poliklinik, Klinikum<br />

rechts <strong>der</strong> Isar, Technische Universität München, Chairman<br />

International Digestive Cancer Alliance (IDCA)<br />

Mitglied des Kuratoriums <strong>der</strong> Felix Burda Stiftung<br />

Dr. med. Gisela Dahl<br />

Vorsitzende <strong>der</strong> Ärzteschaft Stuttgart<br />

Präventionsbeauftragte <strong>der</strong> Landesärztekammer Baden-<br />

Württemberg<br />

Dr. med. Dominik Dietz<br />

Referent Prävention<br />

IKK Bundesverband<br />

Dipl. oec. troph. Christine Eichhorn<br />

Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Medizinmanagement<br />

und Gesundheitswissenschaften<br />

Universität Bayreuth<br />

Dr. Jens Finnern<br />

Referatsleiter Gesundheitsmanagement<br />

Techniker Krankenkasse<br />

Sonja Froschauer<br />

Projektleiterin des Bayerischen Mammographie-<br />

Screening Programms<br />

Kassenärztliche Vereinigung Bayerns<br />

Prof. Dr. med. Dietrich Grönemeyer<br />

Leiter des Grönemeyer Instituts für Mikrotherapie,<br />

Bochum<br />

Lehrstuhl für Radiologie und Mikrotherapie, Universität<br />

Witten/Herdecke<br />

Prof. Dr. med. Martin Halle<br />

Leiter des Lehrstuhls und <strong>der</strong> Poliklinik für Präventive<br />

und Rehabilitative Sportmedizin<br />

Klinikum rechts <strong>der</strong> Isar, Technische Universität<br />

München;<br />

Mitinitiator <strong>der</strong> Heidelberger Erklärung <strong>zur</strong> Bekämpfung<br />

von Übergewicht und Diabetes<br />

Prof. Dr. med. Hans Hauner<br />

Leiter des Else Kröner-Fresenius-Zentrum und Klinik für<br />

Ernährungsmedizin<br />

Klinikum rechts <strong>der</strong> Isar, Technische Universität München<br />

Mitinitiator <strong>der</strong> Heidelberger Erklärung <strong>zur</strong> Bekämpfung<br />

von Übergewicht und Diabetes<br />

Dr. Peter Herrmann<br />

Geschäftsführer ProPrävention<br />

Direktor <strong>der</strong> Centro Vital Deutschland GmbH<br />

Dr. jur. Rainer Hess<br />

Unparteilicher Vorsitzen<strong>der</strong> des Gemeinsamen<br />

Bundesausschusses<br />

Ehem. Hauptgeschäftsführer <strong>der</strong> Kassenärztlichen<br />

Bundesvereinigung


46<br />

Dr. med. Klaus Hoffmann<br />

Ärztlicher Direktor <strong>der</strong> Dermatologischen Klinik<br />

Ruhr Universität Bochum<br />

Mitentwickler <strong>der</strong> mircoDERM Analysesoftware für die<br />

Hautkrebs-Früherkennung<br />

Dr. Jörg Hoheisel<br />

Leiter <strong>der</strong> Abteilung funktionelle Genomanalyse<br />

Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg<br />

Prof. Dr. phil. Dr. med. Michael Kastner<br />

Leiter des Lehrstuhls für Grundlagen und Theorien <strong>der</strong><br />

Organisationspsychologie <strong>der</strong> Universität Dortmund<br />

Leiter des Instituts für Arbeitspsychologie und<br />

Arbeitsmedizin (IAPAM) Herdecke<br />

Dr. rer. pol. Wolfgang Klitzsch<br />

Geschäftsführer <strong>der</strong> Ärztekammer Nordrhein<br />

Vorstandsmitglied des Bundesverband Managed Care<br />

e.V.<br />

Dr. med. Ullrich Koch<br />

Facharzt für Dermatologie, Krefeld<br />

Mitentwickler <strong>der</strong> mircoDERM Analysesoftware für die<br />

Hautkrebs-Früherkennung<br />

Prof. Dr. med. Berthold Koletzko<br />

Leiter <strong>der</strong> Abt. Stoffwechselkrankheiten und Ernährungsmedizin,<br />

Dr von Haunersches Kin<strong>der</strong>spital, Klinikum,<br />

Universität München,<br />

Präsident <strong>der</strong> Deutschen Gesellschaft für<br />

Ernährungsmedizin<br />

Unterzeichner <strong>der</strong> Heidelberger Erklärung <strong>zur</strong> Bekämpfung<br />

von Übergewicht und Diabetes<br />

Dr. med. Ute Krainick-Strobel<br />

Oberärztin, Bereichleiterin Brustzentrum –<br />

Mammasprechstunde<br />

Frauenklinik, Universitätsklinikum Tübingen<br />

Prof. Dr. med. Dr. sc. Karl W. Lauterbach<br />

Leiter des Instituts für Gesundheitsökonomie und<br />

Klinische Epidemiologie<br />

Universität zu Köln<br />

Dipl.-Kfm. Dr. med. Tobias Lutz<br />

Referent Prävention<br />

Gemeinsamer Bundesausschuss<br />

Dr. Rüdiger Meierjürgen<br />

Leiter des Bereichs Prävention<br />

Barmer Ersatzkasse<br />

Dr. med. Axel Munte<br />

Vorsitzen<strong>der</strong> des Vorstandes<br />

Kassenärztliche Vereinigung Bayerns<br />

Prof. Dr. med. Dr. phil. Eckhard Nagel<br />

Leiter des Instituts für Medizinmanagement und<br />

Gesundheitswissenschaften<br />

Universität Bayreuth<br />

Prof. erm. Dr. Gerd Nagel<br />

Vorsitzen<strong>der</strong> <strong>der</strong> Stiftung Patientenkompetenz<br />

Ehem. Direktor <strong>der</strong> Klinik für Tumorbiologie, Freiburg i. Br.<br />

Prof. Dr. Dr. h.c. Peter Oberen<strong>der</strong><br />

Prodekan <strong>der</strong> Rechts- und Wirtschaftswissenschaftlichen<br />

Fakultät<br />

Universität Bayreuth<br />

Dr. Alexan<strong>der</strong> Olek<br />

Vorsitzen<strong>der</strong> des Vorstandes<br />

Epigenomics AG<br />

Prof. Dr. phil. Holger Pfaff<br />

Leiter <strong>der</strong> Abteilung Medizinische Soziologie des Instituts<br />

und <strong>der</strong> Poliklinik für Arbeits- und Sozialmedizin,<br />

Universität zu Köln<br />

Dr. rer. oec. Peter Pick<br />

Geschäftsführer<br />

Medizinischer Dienst <strong>der</strong> Spitzenverbände <strong>der</strong><br />

Krankenkassen e. V.<br />

Dr. med. Martina Pötschke-Langer<br />

Leiterin <strong>der</strong> Stabsstelle Krebsprävention<br />

Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg<br />

Dr. Georg Ralle<br />

Geschäftsleitung Springer Medizin Verlage, Heidelberg<br />

Geschäftsführer <strong>der</strong> Urban & Vogel Medien und Medizin<br />

Verlags GmbH<br />

Mitglied des Vorstandes des Deutschen Präventionsnetzwerks<br />

(DPN)<br />

Unterzeichner <strong>der</strong> Heidelberger Erklärung <strong>zur</strong><br />

Bekämpfung von Übergewicht und Diabetes


47<br />

Prof. Dr. med. Jürgen Riemann<br />

Direktor <strong>der</strong> Medizinischen Klinik C<br />

Klinikum <strong>der</strong> Stadt Ludwigshafen am Rhein GmbH<br />

Vorstand <strong>der</strong> Stiftung Lebensblicke e.V.<br />

Prof. Dr. med. Werner Scherbaum<br />

Ärztlicher Direktor <strong>der</strong> Deutschen Diabetesklinik<br />

Deutsches Diabetes-Zentrum (DDZ), Heinrich-H<strong>eine</strong>-<br />

Universität Düsseldorf<br />

Unterzeichner <strong>der</strong> Heidelberger Erklärung <strong>zur</strong> Bekämpfung<br />

von Übergewicht und Diabetes<br />

Prof. Dr. med. Heinrich Schmidt-Gayk<br />

Ärztlicher Leiter <strong>der</strong> Endokrinologie<br />

Labor Dr. Limbach & Kollegen, Heidelberg<br />

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Rüdiger Siewert<br />

Direktor <strong>der</strong> Chirurgischen Klinik und Poliklinik<br />

Vorstandsvorsitzen<strong>der</strong> und ärztlicher Direktor des Klinikums<br />

rechts <strong>der</strong> Isar, Technische Universität München<br />

Prof. Dr. med. Eberhardt Standl<br />

Chefarzt <strong>der</strong> 3. Medizinischen Abteilung<br />

Städtisches Krankenhaus Schwabing, München<br />

Präsident <strong>der</strong> Deutschen Diabetes Union<br />

Dr. med. Christoph Straub<br />

Mitglied des Vorstandes<br />

Techniker Krankenkasse<br />

Unterzeichner <strong>der</strong> Heidelberger Erklärung <strong>zur</strong><br />

Bekämpfung von Übergesicht und Diabetes<br />

Prof. Dr. med. Diethelm Wallwiener<br />

Ärztlicher Direktor <strong>der</strong> Frauenklinik des Universitätsklinikums<br />

Tübingen<br />

Vorsitzen<strong>der</strong> <strong>der</strong> Deutschen Gesellschaft für Senologie<br />

11 Verfasser<br />

Dr. Christa Maar<br />

Vorsitzende, Felix Burda Stiftung<br />

Dr. René Perillieux<br />

Geschäftsführer, Booz Allen Hamilton<br />

Projektleitung:<br />

Dr. Michael Ruhl<br />

Mitglied <strong>der</strong> Geschäftsleitung, Booz Allen Hamilton<br />

Caroline Schmutte<br />

Beraterin, Booz Allen Hamilton<br />

Unter <strong>der</strong> Mitarbeit von:<br />

Dr. Frank Peter Lücking, Felix Burda Stiftung<br />

Nils Fahlbusch, Booz Allen Hamilton<br />

Dr. Nadia Fettes, Booz Allen Hamilton<br />

Dr. Roland Haag, Booz Allen Hamilton<br />

Anita Kemper, Booz Allen Hamilton<br />

Dr. med. Dirk Knüppel, Booz Allen Hamilton<br />

Tillmann Lukosch, Booz Allen Hamilton<br />

Dr. med. Christian Rebhahn, Booz Allen Hamilton<br />

Dr. med. Holger Schmidt, Booz Allen Hamilton<br />

Dr. med. Norbert Schmidt, Booz Allen Hamilton<br />

Dr. med. Martin Siess, Booz Allen Hamilton<br />

Clemens Traugott, Booz Allen Hamilton<br />

Gregor Vogelsang, Booz Allen Hamilton<br />

Benita Yon, Booz Allen Hamilton<br />

Prof. Dr. phil. Ulla Walter<br />

Leiterin des Stiftungslehrstuhls Prävention und<br />

Rehabilitation in <strong>der</strong> System- und Versorgungsforschung<br />

Medizinische Hochschule Hannover<br />

Dr. Volker Wanek<br />

Referent Prävention<br />

IKK Bundesverband<br />

Michael Weller<br />

Leiter des Stabsbereich Politik<br />

AOK Bundesverband


Weltweite Standorte<br />

Abu Dhabi<br />

Charles El-Hage<br />

971-2-6-270882<br />

Brisbane<br />

Tim Jackson<br />

61-7-3230-6400<br />

Frankfurt<br />

Rainer Bernnat<br />

49-69-97167-0<br />

McLean, VA<br />

Eric Spiegel<br />

1-703-902-5000<br />

Rio de Janeiro<br />

Paolo Pigorini<br />

55-21-2237-8400<br />

Sydney<br />

Tim Jackson<br />

61-2-9321-1900<br />

Amsterdam<br />

Marco Kesteloo<br />

31-20-504-1900<br />

Atlanta<br />

Joe Garner<br />

1-404-659-3600<br />

Bangkok<br />

Tim Jackson<br />

66-2-653-2255<br />

Beijing<br />

Edward Tse<br />

8610-8520-0036<br />

Beirut<br />

Charles El-Hage<br />

961-1-336433<br />

Berlin<br />

René Perillieux<br />

49-30-88705-0<br />

Bogotá<br />

Jaime Maldonado<br />

57-1-628-5050<br />

Boston<br />

John Harris<br />

1-617-428-4400<br />

Buenos Aires<br />

Ivan De Souza<br />

54-1-14-131-0400<br />

Caracas<br />

José Gregorio<br />

Baquero<br />

58-212-285-3522<br />

Chicago<br />

Chris Disher<br />

1-312-346-1900<br />

Cleveland<br />

Mark Moran<br />

1-216-696-1900<br />

Colorado Springs<br />

Glen Bruels<br />

1-719-597-8005<br />

Copenhagen<br />

Torsten Moe<br />

45-33-18-70-00<br />

Dallas<br />

Tim Blansett<br />

1-214-746-6500<br />

Düsseldorf<br />

Thomas Kuenstner<br />

49-211-38900<br />

Helsinki<br />

Timo Leino<br />

358-9-61-54-600<br />

Hong Kong<br />

Edward Tse<br />

852-2251-8892<br />

Houston<br />

Matt McKenna<br />

1-713-650-4100<br />

Jakarta<br />

Tim Jackson<br />

6221-577-0077<br />

Lexington Park<br />

Neil Gillespie<br />

1-301-862-3110<br />

London<br />

Shumeet Banerji<br />

44-20-7393-3333<br />

Los Angeles<br />

Tom Hansson<br />

1-310-297-2100<br />

Madrid<br />

Mercedes Mostajo<br />

34-91-411-8450<br />

Melbourne<br />

Tim Jackson<br />

61-3-9221-1900<br />

Mexico City<br />

Jaime Maldonado<br />

52-55-9178-4200<br />

Milan<br />

Enrico Strada<br />

390-2-72-50-91<br />

Munich<br />

Jörg Krings<br />

49-89-54525-0<br />

New York<br />

David Knott<br />

1-212-697-1900<br />

Oslo<br />

Karl Høie<br />

47-23-11-39-00<br />

Paris<br />

Bertrand<br />

Kleinmann<br />

33-1-44-34-3131<br />

Philadelphia<br />

Molly Finn<br />

1-267-330-7900<br />

Rome<br />

Fernando<br />

Napolitano<br />

39-06-69-20-73-1<br />

San Diego<br />

Foster Rich<br />

1-619-725-6500<br />

San Francisco<br />

Bruce Pasternack<br />

1-415-391-1900<br />

Santiago<br />

Leticia Costa<br />

562-445-5100<br />

São Paulo<br />

Letícia Costa<br />

55-11-5501-6200<br />

Seoul<br />

Jong Chang<br />

82-2-2170-7500<br />

Shanghai<br />

Edward Tse<br />

86-21-6100-1696<br />

Stockholm<br />

Jan-Olof Dahlén<br />

46-8-506-190-00<br />

Tampa<br />

Joe Garner<br />

813-281-4900<br />

Tokyo<br />

Steve Wheeler<br />

81-3-3436-8631<br />

Vienna<br />

Helmut Meier<br />

43-1-518-22-900<br />

Warsaw<br />

Reg Boudinot<br />

48-22-630-6301<br />

Washington, DC<br />

Eric Spiegel<br />

1-703-902-5000<br />

Wellington<br />

Tim Jackson<br />

64-4-915-7777<br />

Zurich<br />

Jens Schädler<br />

41-1-20-64-05-0<br />

Standort<br />

Felix Burda Stiftung<br />

Rosenkavalierplatz 10<br />

81925 München<br />

Tel. +49 (0) 89 9250 2710<br />

E-Mail muellerb@burda.com

Hurra! Ihre Datei wurde hochgeladen und ist bereit für die Veröffentlichung.

Erfolgreich gespeichert!

Leider ist etwas schief gelaufen!