Von der Reaktion zur Prävention - Leitbild für eine moderne ...

Von der Reaktion zur
Prävention - Leitbild für eine
moderne Gesellschaft
Studie zum Stand der Prävention in
Deutschland

3
Prävention in Deutschland - Es ist Zeit zu handeln!
Prävention rettet Leben und sichert Lebensqualität. Angesichts der aktuellen Entwicklung von einer
altersmäßig ausgewogenen zu einer – sollten alle Erwartungen zutreffen – überalterten Gesellschaft werden wir uns
in Kürze großen volkswirtschaftlichen Problemen gegenüber sehen. Prävention und Gesundheitsförderung werden
deshalb für die Gestaltung unseres Gesundheitswesens immer wichtiger.
Es geht um nicht mehr und nicht weniger als einen Paradigmenwechsel im Gesundheitswesen.
Prävention betrifft uns alle – den einzelnen Bürger, die Schulen und Kindergärten, die Betriebe, die Ärzte, die Krankenkassen.
Das kurative „Reparatur-Angebot“ des bestehenden Gesundheitswesens muss durch präventive Medizin
ergänzt und Prävention fest in Erziehung, Bildung und der Aus- und Weiterbildung von Ärzten verankert werden.
Mit der vorliegenden Studie haben sich die Felix Burda Stiftung und Booz Allen Hamilton zum Ziel gesetzt, den
Paradigmenwechsel durch Aufzeigen konkreter Handlungsbereiche voran zu treiben. Das Projekt befasst sich mit dem
Status Quo der Prävention in Deutschland, den Ursachen vorhandener Mängel sowie kurz- und langfristigen Konzepten
zur Verbesserung der Lage in Deutschland.
Unsere Ergebnisse verdeutlichen: Der Handlungsbedarf ist akut. Ein Großteil der vorhandenen Vorsorgeangebote
wird von Experten als stark verbesserungswürdig, die Teilnahmeraten durchgehend als zu gering
bewertet. Zum Handeln aufgerufen sind der einzelne Bürger sowie die verantwortlichen Akteure – insbesondere
die Politik. Wir hoffen, mit dieser Studie und den in der Folge geplanten Diskussionen einen konstruktiven
Beitrag zu einem politisch und gesellschaftlich notwendigen Prozess zu leisten – von der Reaktion hin zur Prävention.
Die Studie wurde von der Felix Burda Stiftung in Zusammenarbeit mit Booz Allen Hamilton im Rahmen eines
Pro-Bono Projektes durchgeführt. An dieser Stelle möchten wir besonders den über 40 führenden Experten aus
zahlreichen Fachgebieten danken, die Inhalte und Empfehlungen dieser Studie maßgeblich mitentwickelt und
nterstützt haben. Die Auswahl an Experten beinhaltet erstmals alle in der Prävention agierenden Gruppen: Ärzte,
Forscher aus unterschiedlichen Fachbereichen der Medizin, Motivationsforscher, Versorgungsforscher, Gesundheitsökonomen,
Patientenvertreter und Repräsentanten gesetzlicher Krankenkassen.
Dr. Christa Maar
Präsidentin Felix Burda Stiftung
Dr. René Perillieux
Geschäftsführer Booz Allen Hamilton
Die Felix Burda Stiftung setzt sich seit 2001 für die öffentliche Aufklärung über Darmkrebs und seine
Vorsorge ein. Ihr Ziel ist es, Darmkrebs durch Früherkennung zu besiegen. Die Stiftung initiiert und organisiert
unter anderem den „Darmkrebsmonat März“, umfangreiche Online-Angebote für Betroffene und Interessierte
sowie die jährliche die Vergabe des Felix Burda Awards für herausragendes Engagement im Kampf gegen Darmkrebs.
Booz Allen Hamilton, gegründet 1914, zählt mit mehr als 16.600 Mitarbeitern und Büros auf sechs Kontinenten
zu den weltweit führenden Management- und Technologieberatungen. Mit umfassender Expertise in allen Bereichen
des Gesundheitswesens – sowohl im deutschsprachigen Raum als auch international – berät Booz Allen Hamilton
Krankenhäuser, Versicherungsunternehmen, staatliche Aufsichtsbehörden, Träger sowie die pharmazeutische und
medizintechnische Industrie.

4
Inhalt
1 Zusammenfassung 6
2 Ziel, Inhalte und Vorgehensweise 7
2.1 Ziel der Studie 7
2.2 Inhalte der Studie 7
2.2.1 Definitionen / Begriffliche Abgrenzung 7
2.2.2 Fokus der Studie 7
2.3 Methode, Vorgehensweise 8
3 Potenzial der Prävention in Deutschland 8
3.1 Individueller und gesellschaftlicher Nutzen 8
3.2 Dringender Handlungsbedarf 9
4 Status Quo der Prävention 12
4.1 Aktuelle Grundlagen und Programme 12
4.1.1 Gesetzliche Grundlagen 12
4.1.2 Vorhandene Programme 13
4.2 Bewertung des Status Quo 13
4.2.1 Programme mit hohem Handlungsbedarf 14
4.2.2 Programme mit mittlerem Handlungsbedarf 15
4.2.3 Programme mit geringem Handlungsbedarf 16
5 Ursachen mangelhafter Prävention 17
5.1 Fehlende Präventionskultur 17
5.2 Fehlende Rahmenbedingungen 18
5.3 Fehlende Effektivität und Effizienz 19
5.3.1 Wenig Grundlagenforschung, schlechte Datenlage 19
5.3.2 Fehlende Evaluation 19
5.3.3 Fehlende Koordination 20
5.3.4 Zielgruppen und Teilnahmeraten 21

5
6 Empfehlungen 23
6.1 Vordringliche Maßnahmen 23
6.1.1 Maßnahme 1: Vorrangige Position von Gesundheit und Prävention in Bildung und Erziehung 24
6.1.2 Maßnahme 2: Bundesweite Verbesserung der Aufklärung 24
6.1.3 Maßnahme 3: Faire Vergütung, Aufnahme zusätzlicher Leistungen in den GKV-Leistungskatalog 25
6.1.4 Maßnahme 4: Teilnahmesteigerung durch Anreize; Präventionspass 25
6.1.5 Maßnahme 5: Integration der Prävention in die berufliche Aus- und Weiterbildung 26
6.1.6 Maßnahme 6: Ausbau der Forschung 26
6.1.7 Maßnahme 7: Initiativen in Settingansätzen stärken und fördern 26
6.1.8 Maßnahme 8: Klare Zielsetzungen der Politik 26
6.1.9 Maßnahme 9: Anpassung der gesetzlichen Rahmenbedingungen 27
6.1.10 Maßnahme 10: Koordination und Evaluation durch eine übergreifende Einrichtung 27
6.2 Langfristige Handlungsbereiche 28
6.2.1 Handlungsbereich I: Klare definierte Präventionsziele, Anpassung der Rahmenbedingungen 28
6.2.2 Handlungsbereich II: Etablierung übergreifender Koordinations- und Evaluationsprozesse 29
6.2.3 Handlungsbereich III: Erfolgreiche Gestaltung des operativen Programmsetups 30
6.2.4 Handlungsbereich IV: Zielgruppendefinition und Teilnehmerauswahl 33
6.2.5 Handlungsbereich V: Steigerung der Teilnahme an Vorsorgeprogrammen 35
7 Governance-Modell für die Umsetzung der Handlungsempfehlungen 35
7.1 Einrichtung eines Kompetenzzentrums Prävention 36
7.2 Aspekte des vorgelegten Entwurfs eines Präventionsgesetzes 38
8 Abbildungen 42
9 Quellen 43
10 Teilnehmende Experten 45
11 Verfasser 47

6
1 Zusammenfassung
Die vorliegende, von der Felix Burda Stiftung und
Booz Allen Hamilton gemeinsam durchgeführte Studie
analysiert die aktuelle Situation von Prävention und
Gesundheitsvorsorge in Deutschland. Ziel dieses Projektes
ist es, handlungsorientierte Konzepte zur Verbesserung
und Stärkung dieses Bereichs aufzuzeigen. Die
Studie basiert auf einer fundierten Bestandsaufnahme,
an der zahlreiche Experten der Medizin, Gesundheitspolitik
und Krankenkassen sowie der renommierten
Top-Management Beratung Booz Allen Hamilton intensiv
mitgewirkt haben.
Hauptergebnis der Studie ist: In Deutschland
besteht bei Prävention und Gesundheitsvorsorge dringender
Handlungsbedarf. Zwar bieten die gesetzlichen Krankenkassen
eine ganze Reihe von Vorsorgemaßnahmen
an, doch werden diese von den Versicherten entweder zu
wenig oder gar nicht in Anspruch genommen. Angesichts
der Tatsache, dass die Behandlung der sogenannten
Volkskrankheiten Diabetes, Tumor- und Herz- Kreislauferkrankungen
einen Großteil der Kosten im Gesundheitswesen
ausmachen, obwohl ausreichende Erkenntnisse
vorliegen, dass ein großer Teil dieser Krankheiten
sich durch rechtzeitige Prävention verhindern ließe,
scheint konsequentes Umdenken in Richtung Prävention
dringend geboten.
Nach Meinung der für die Studie befragten Experten
ist der größte Teil der im GKV Leistungskatalog
angebotenen Präventionsleistungen deutlich verbesserungswürdig.
Besondere Dringlichkeit wurde für die
Bereiche Schuleingangsuntersuchung, Hautkrebs 1 - und
Prostatakrebsvorsorge diagnostiziert. Insgesamt bemängelt
die Studie, dass fast alle Programme zu geringe
Teilnahmeraten verzeichnen und zudem oft nicht die
richtigen Zielgruppen erreichen.
Die Hauptursachen für die unbefriedigende
Situation sieht die Studie darin, dass es in Deutschland
keine „Präventionskultur“ gibt, dass adäquate Rahmenbedingungen
fehlen und dass die bestehenden
Programme unkoordiniert ablaufen und keiner systematischen
Erfolgskontrolle unterliegen. Bis auf wenige
Ausnahmen werden vorhandene Präventionsprogramme
als wenig effektiv und wenig effizient eingestuft; es
wird großer Handlungsbedarf für alle Bereiche gesehen.
Lediglich bei der „Konzeptentwicklung“ konnte ein Platz im
Mittelfeld (Note 3,4) belegt werden, während alle anderen
Bereiche schlechter abschnitten. Die für den nachhaltigen
Erfolg von Prävention maßgeblichen Bereiche „politische
und gesellschaftliche Zielsetzung“ und „Erfolgskontrolle“
landeten sogar am unteren Ende der Benotungsskala
(vgl. Abbildung 1). Um den Status Quo der Prävention in
Deutschland nachhaltig zu verbessern, fordern die Experten,
dass folgende Maßnahmen mit hoher Priorität umgesetzt
werden sollten:
— Die Politik muss eindeutige Gesundheits- und
Präventionsziele formulieren und Rahmenbedingungen
schaffen, die deren Umsetzung förderlich sind.
— Prävention muss fester Bestandteil von Bildung
und Erziehung werden, Gesundheitsvorsorge muss
Eingang in die Kindergärten und die Schulcurricula
finden.
Prozess-/Organisationsaspekt
Handlungsbedarf
Präventionskultur
Politische und gesellschaftliche Zielsetzung
4
Schaffung von
Rahmenbedingungen
Gesetzliche und ordnungspolitische
Verankerung
3
Note 3,8
Effektivität und Effizienz
in den Programmen
Konzeptentwicklung 2 Note 3,4
Konzeptumsetzung
3
Note 4,2
Erfolgskontrolle und Modifikation 4 Note 4,8
Handlungsbedarf 1 Gering 2 Mittel 3 Hoch 4 Dringend
Abb. 1: Bewertung der Prävention durch Experten
Quellen: Booz Allen Hamilton Experten Interviews

7
— Der gesellschaftliche und individuelle Wert von
Gesundheitsvorsorge und Prävention muss den
Bürgern über geeignete Aufklärungskampagnen nahe
gebracht werden.
— Es müssen für Versicherte, aber auch für Ärzte,
adäquate Anreizsysteme geschaffen werden.
— Prävention muss fester Bestandteil der Ausbildung
von Medizinstudenten und der Ärztefortbildung
werden.
Dies alles sind Maßnahmen, die, auch wenn sie
schnell angegangen werden, nicht sofort greifen. Eine
Maßnahme, die schnell Wirkung zeigen wird, ist hingegen
die Einrichtung eines sogenannten Kompetenzzentrums,
wie sie von den Experten gefordert wird. Es sollte eine
übergreifende Instanz sein, die dafür Sorge trägt, dass
Programme koordiniert, vernetzt und qualitätsgesichert
ablaufen, und ihr Erfolg evaluiert wird. Sie muss mit
ausreichenden Kompetenzen ausgestattet werden und
als Mediator und Katalysator zwischen den Akteuren
fungieren.
2 Ziel, Inhalte und Vorgehensweise
2.1 Ziel der Studie
Ausgangspunkt der von der Felix Burda Stiftung
und Booz Allen Hamilton durchgeführten Studie ist die
notwendige Neuorientierung des öffentlichen Gesundheitswesens,
in dem die präventive Intervention vor
Ausbruch einer Krankheit eine entscheidende Rolle spielen
wird. Von der Politik ist durch die Ausformulierung
eines Präventionsgesetzes, das den Wert von
Prävention und Gesundheitsvosorge erstmals in das
öffentliche Bewusstsein gerückt hat, ein wichtiger
erster Schritt getan worden.
Was fehlt, sind die kritische Sichtung und Bewertung
des Status Quo der Prävention sowie das
Aufzeigen von Lösungsansätzen, wie sich die gegenwärtige
Unter- und Fehlversorgung in der Präventivmedizin
reduzieren lässt und Prävention effektiver werden kann.
Diese Studie schließt eine wichtige Lücke, indem
sie den Status Quo der Gesundheitsvorsorge in Deutschland
nicht nur beschreibt und analysiert, sondern auch
konkrete Schlussfolgerungen zieht und entsprechende
Handlungsempfehlungen ausspricht.
2.2 Inhalte der Studie
2.2.1 Definitionen / Begriffliche Abgrenzung
Mit dem Begriff allgemeine Gesundheitsförderung
2 werden Maßnahmen auf gesellschaftspolitischer
Ebene umschrieben. Dazu gehören administrative
Veränderungen der Rahmenbedingungen ebenso wie
eine ressortübergreifende Politik, welche die Gesunderhaltung
der Bevölkerung fördert und Ungleichgewichte
in der Ressourcenverteilung zu beseitigen
sucht.
Mit dem Begriff Prävention 3 werden Maßnahmen
bezeichnet, die eine bestimmte gesundheitliche
Schädigung verhindern, weniger wahrscheinlich machen
oder verzögern. Dementsprechend wird unterschieden in
primäre, sekundäre und tertiäre Prävention:
— Primäre Prävention hat zum Ziel, gesundheitliche
Beeinträchtigungen durch Ausschalten bestimmter
schädigender Faktoren zu verhindern.
— Bei sekundärer Prävention geht es um die Früherkennung
symptomloser Krankheiten (Beispiel: Vorsorgedarmspiegelung).
Früherkennungsmaßnahmen
müssen risikoarm sein und gegenüber der Krankheitsbehandlung,
die später einsetzen würde, einen
eindeutigen Zusatznutzen nachweisen.
— Tertiäre Prävention hat zum Ziel, nach Eintreten einer
Krankheit eine Verschlimmerung zu vermeiden.
2.2.2 Fokus der Studie
Die Studie konzentriert sich auf primäre und
sekundäre Prävention, doch werden in Verbindung
mit Primärprävention auch Aspekte der allgemeinen
Gesundheitsförderung berücksichtigt. Auf den Bereich
der tertiären Prävention wird in der Studie hingegen nicht
explizit eingegangen.
Thematisch liegt der Fokus der Studie auf der
Möglichkeit der Früherkennung und Vermeidung der
erwähnten sog. Volkskrankheiten Diabetes mellitus,
Tumor- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Grundsätzlich
sind alle diese Krankheiten vor dem Hintergrund von
genetischer Disposition und Umweltbedingungen zu
verstehen. Doch lässt sich inzwischen durch eine Vielzahl
an Studien belegen, dass sich der Ausbruch der

8
Krankheit auch bei vorhandener genetischer Disposition
durch primärpräventive Intervention in der Mehrheit der
Fälle verhindern oder erheblich verzögern lässt. Die krankmachenden
„Umweltbedingungen“ sind bei der großen
Mehrzahl der Volkskrankheiten auf eine ungesunde
Lebensweise, genauer auf Fehlernährung, Mangel an
Bewegung und daraus entstehender Übergewichtigkeit
sowie Rauchen und übermäßigen Alkoholkonsum
zurückzuführen.
2.3 Methode, Vorgehensweise
Die Bewertung des Status Quo und die daraus
abgeleiteten Handlungsempfehlungen basieren größtenteils
auf der Analyse von Expertengesprächen.
Wichtigster Bestandteil sind die mit rund 40 führenden
deutschen Präventionsexperten geführten Tiefeninterviews.
Die Auswahl der Experten ist insofern einzigartig,
als hier erstmals alle Bereiche einbezogen wurden, die
sich mit Prävention befassen. Neben medizinischen
Experten aus unterschiedlichen Fachbereichen wurden
auch Motivationsforscher, Versorgungsforscher, Gesundheitsökonomen,
Patientenvertreter und Repräsentanten
gesetzlicher Krankenkassen befragt. Gesprächsgrundlage
war ein detaillierter 22-seitiger Fragebogen.
Ein weiterer Bestandteil der Analyse war die
umfassende Recherche und Dokumentation der gegenwärtigen
deutschen Präventionslandschaft sowie
deren Auswertung durch Gesundheitsexperten von Booz
Allen Hamilton. Dabei wurden auch medizinische Fachbeiträge
aus dem In- und Ausland sowie epidemiologische
Dokumentationen verschiedener Schwerpunktkrankheiten
und Risikofaktoren berücksichtigt. Außerdem
wurden Detailanalysen lokaler, überregionaler und
bundesweiter Präventionsprogramme erstellt und mit
ausgewählten Erfolgsbeispielen aus dem Ausland
verglichen.
Erste Resultate dieser Analyse wurden in einem
Forum mit zuvor an Interviews teilnehmenden und weiteren
Experten diskutiert.
3 Potenzial der Prävention in Deutschland
3.1 Individueller und gesellschaftlicher Nutzen
Prävention und Gesundheitsförderung sind
für den Einzelnen wie für die ganze Gesellschaft von
Nutzen. Da bei präventiven Maßnahmen aber auch die
Kosten-Nutzen-Relation von großer Bedeutung ist, lohnt
sich ein näherer Blick auf die Details der Nutzenseite
(vgl. Abbildung 2).
Prävention heißt...
Das Entstehen von Krankheiten verhindern
Krankheiten frühzeitig erkennen und Heilungschancen erhöhen
Fortschreiten und Komplikationen von Erkrankungen verhindern
Prävention kann...
Gesundheit, Wohlbefinden und Lebensqualität des
Einzelnen sichern
Als Investment in Humankapital (analog zur Bildung) die Gesamtgesellschaft
stärken (Public Health-Wert)
Möglicherweise Kosten im Gesundheitssystem senken
Die Arbeitsfähigkeit der erwerbstätigen Bevölkerung fördern und
bewahren (dies ist insbesondere für junge Erwerbstätige wichtig)
Im Hinblick auf die demographische Entwicklung zur Finanzierbarkeit
des Rentensystems beitragen
Vorzeitige krankheitsbedingte Verrentung verhindern
Pflegebedürftigkeit verhindern bzw. hinauszögern
Eigenverantwortung des Bürgers im Rahmen des Sozialversicherungssystems
stärken und verankern
Abb. 2: Nutzen der Prävention
Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen; Deutsches Forum Prävention,
modifiziert
Präventive Maßnahmen können Gesundheit,
Wohlbefinden und Lebensqualität des Einzelnen stärken,
indem sie Krankheiten verhindern oder in einem so frühen
Stadium entdecken, dass sie gut behandelbar sind. Bei
bereits ausgebrochener Krankheit können sie dazu beitragen,
dass Komplikationen, wie sie in späteren Krankheitsstadien
oft auftreten, vermieden oder vermindert werden.
Prävention fördert außerdem die Eigenverantwortung der
Bürger für ihre Gesundheit und Arbeitsfähigkeit, und stellt
damit ein Investment in das „Humankapital“ dar, ähnlich
wie die Bildung.

9
„Prävention spart Geld“
„Prävention kostet Geld“
Nettoeinsparung, da Arbeitsfähigkeit,
Produktivität und
Steuereinkünfte erhalten
werden
Nettoeinsparung, da Lohnersatzleistungen
durch
seltenere Pflegebedürftigkeit
und Verrentung sinken
Kostensenkung bei der
Behandlung chronischer
Erkrankungen
Nichtmonetärer Nutzen
Krankheitsbedingter Verlust an
Lebensqualität vermieden
Lebenserwartung verlängert
Eigenverantwortung gestärkt
Mehrkosten, weil höhere Lebenserwartung
zum Erleben anderer
kostenintensiver Krankheiten
führt
Nur das Eintreten verzögert sich,
spätere Erkrankungen bleiben
jedoch gleichermaßen kostenintensiv
Entfall von Steuereinnahmen auf
“ungesunde Lebensweise” (Tabakund
Branntweinsteuer, Produktionsausfälle
in der Industrie)
Längere Entnahmephase aus den
Rentenkassen durch höhere
Lebenserwartung
Der Effekt von Prävention auf die
gesamtgesellschaftlichen Kosten
bleibt umstritten
Die Gesellschaft muss entscheiden,
ob und wie viel Mehrkosten
für Prävention sie im ungünstigen
Fall zu tragen bereit ist
Abb. 3: Gesamtwirtschaftliches Potenzial von Prävention
Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen
Die Frage, ob Prävention längerfristig zu einer
Reduzierung der Kosten im Gesundheitswesen führt, wird
kontrovers diskutiert. Eine durch präventive Maßnahmen
entstehende höhere Lebenserwartung kann möglicherweise
andere kostenintensive Heilbehandlungen
nach sich ziehen. Direkt kostensenkend wirkt sich eine
präventive Maßnahme im Einzelfall immer dann aus, wenn
sie preisgünstiger ist, als es die spätere Behandlung der
Krankheit wäre. Unabhängig von möglichen Einsparungen
im Gesundheitswesen generiert die präventive Intervention
aber den vorteilhaftesten „Return on Investment“
(vgl. Abbildungen 3 und 4). Förderung und Bewahrung
der Arbeitsfähigkeit erwerbstätiger Personen durch Vermeidung
vorzeitiger krankheitsbedingter Verrentung oder
die Verzögerung von Pflegebedürftigkeit sind weitere
wichtige gesamtwirtschaftliche Aspekte. Besonders im
Hinblick auf die demographische Entwicklung und die
damit verbundenen Herausforderungen an das deutsche
Renten- und Sozialsystem wird Prävention eine für die
Gesellschaft unverzichtbare Ergänzung der bisher stark
kurativ ausgerichteten Medizin.
3.2 Dringender Handlungsbedarf
Ein erheblicher Teil der derzeit in Deutschland
zum Tode führenden chronischen Erkrankungen kann
durch präventive Maßnahmen verhindert oder zeitlich
erheblich verzögert werden. Da mögliche Interventionen
bisher nicht oder zu wenig angewandt und propagiert
werden, nimmt trotz allem die Zahl der entsprechenden
Neuerkrankungen in vielen Fällen zu. Neben dem Nutzen,
den Prävention für die Lebensqualität des Einzelnen hat,
sehen die befragten Experten in der effizienteren und
effektiveren Umsetzung von Prävention die einzige Möglichkeit,
um das epidemische Anwachsen der Volkskrankheiten
und das steigende Volumen der Behandlungskosten
langfristig in den Griff zu bekommen.
In Deutschland sterben jährlich etwa 250.000
Menschen an einem Herzinfarkt. 4 Es wird erwartet, dass
diese Zahl trotz verbesserter Interventionsmöglichkeiten
weiter ansteigt und die Zahl der Erstinfarkte in den
nächsten Jahren dramatisch zunimmt. Für das Jahr 2010
wird mit jährlich 340.000 neu auftretenden Infarkten
gerechnet - gegenüber 280.000 im Jahr 2003. Das
entspricht einer Steigerungsrate von über 20%. 5 Ein
vergleichbarer Trend zeigt sich bei den Krebserkrankungen:
die Zahl der Darmkrebserkrankungen hat sich zwischen
den Jahren 1996 und 2000 um nahezu 30% auf 66.000
jährliche Neuerkrankungen 6 , die der Prostatakrebserkrankungen
in 10 Jahren um mehr als 50%
auf 41.000 jährliche Neuerkrankungen 7 erhöht.
Ingesamt erkranken in Deutschland pro Jahr etwa
400.000 Menschen (=0,5 % der Bevölkerung) an Krebs 8
und mehr als die Hälfte (210.000) sterben daran. 9

10
Kosten-Nutzen-Relation für eine Erkrankung
Jährliche Neuerkrankungen in Deutschland (in Tausend)
Nutzen pro investierter Geldmenge
Primäre Sekundäre Tertiere
Prävention
Betriebswirtschaftliche Betrachtungsweise
Prävention ist im Vergleich zur kurativen Intervention die
Maßnahme mit dem höchsten “Return on Investment”
Daher ist eine Stärkung der Prävention ergänzend zur
Kuration, unerlässlich
SCHEMATISCH
Steigender Druck zur Kostensenkung im Gesundheitswesen
Therapie
Die aufgezeigten Szenarien sind nicht unumgänglich,
Gegensteuern ist durchaus möglich. Voraussetzung
ist allerdings, dass Forschungsergebnisse, die den Nutzen
präventiver Maßnahmen belegen, zu zeitnahen Interventionen
führen. Mit dem heutigen Wissen um biologische
Zusammenhänge lassen sich die Risikofaktoren vieler
(meist chronischer) Erkrankungen wesentlich genauer
bestimmen als noch vor zehn Jahren. So ist beispielsweise
für die Schädlichkeit von Rauchen inzwischen gut belegt,
dass sie an der Entstehung von 25 bis 30% aller Krebsfälle
beteiligt ist. Ebenso konnte durch Studien nachgewiesen
werden, dass falsche Ernährungsgewohnheiten
einen bis zu vierzigprozentigen Anteil an der Entstehung
von Krebserkrankungen haben. 16 Regelmäßige Krebsvorsorgeuntersuchungen
können bei einigen der häufi g
vorkommenden Krebsarten zur Erkennung von Tumoren
in heilbaren Stadien führen. Bei einem früh erkannten
Brustkrebs liegt die Heilungschance beispielsweise bei ca.
90%. Bei Darmkrebs, wo sich die Todesrate seit langem
bei ca. 50% eingependelt hat, können im Vor- oder Früh-
300
Diabetes
2004
Bevölkerung
2040 (Prognose)
50%
(Anteil) mit
Adipositas 14 2004 20%
mellitus 5,11-13
1988 -2000 200
Herzinfarkt 5
2010 (Prognose)
340
2003
280
2000 67
Darmkrebs 6
Brustkrebs 15
1996
2003
52
45
1990 49
Prostatakrebs
41
26
2000
1990
Zervixkrebs 6 6,6
7,3
2000
1990
0 100 200 300 400
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Abb. 4: Interventionen und abgeleiteter Nutzen
Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen
Abb. 5: Entwicklung der durch Prävention beeinflussbaren
Erkrankungen (Inzidenz)
Quellen: siehe Fußnoten
Gravierend ist auch der Anstieg des Diabetes
mellitus Typ 2. Zwischen 1988 und 2001 wuchs die Zahl
der diagnostizierten Diabetiker um 43% auf 6 Millionen.
Geschätzte weitere 2 Millionen leiden an einem noch
unentdeckten Diabetes mellitus. Insgesamt sind
demnach heute bereits ca. 10 Prozent der Gesamtbevölkerung
zuckerkrank. Bis zum Jahr 2010 wird mit
einem Anstieg der Prävalenz um weitere 2 bis 4 Millionen
gerechnet. 5,10,11,12,13
Auch bei krankhaftem Übergewicht (Adipositas),
das mit Diabetes meist deutlich korreliert, ist eine epidemische
Ausweitung zu beobachten. Wenn der durchschnittliche
Body-Mass-Index (BMI) der deutschen Bevölkerung
mit gleich bleibender Geschwindigkeit steigt, wären im
Jahr 2040 50% der deutschen Bevölkerung adipös. 14
Parallel dazu wäre mit einem dramatischen Anstieg der
durch Übergewicht beeinfl ussten Erkrankungen wie
Diabetes, Herz-Kreislauferkrankungen und Krebs zu
rechnen.

11
* Anmerkung: KHK steht für „Koronare Herzkrankheit“
Abb. 6: Beispiel einer effektiven Sekundärprävention:
Darmkrebsvorsorge
Quellen: siehe Fußnoten
Abb. 7: Vermeidbarer Anteil ernährungsbedingter Erkrankungen
Quellen: siehe Fußnoten (23, 27, 32)
stadium erkannte Tumore sogar zu fast hundert Prozent geheilt
werden (vgl. Abbildung 6). 17,18,19 Experten gehen davon
aus, dass sich insgesamt 60 bis 70 Prozent (etwa 260.000
Fälle) der jährlichen Krebsneuerkrankungen durch
Prävention vermeiden ließen. 20
Für viele der chronischen Erkrankungen sind
Fehlernährung und Bewegungsmangel sowie daraus
resultierendes Übergewicht ein Hauptrisikofaktor. In
erster Linie zählen dazu Diabetes und Herzkreislauferkrankungen.
Auch bei einer Reihe von Krebserkrankungen
wurde ein enger Zusammenhang mit Übergewicht nachgewiesen.
Jüngste Studien aus den USA belegen den Erfolg
primärer Prävention bei Diabetes. Über einen Zeitraum
von 6 Jahren wurde z.B. verfolgt, wie sich gesunde Lebensweise
auf die Inzidenzrate der Erkrankung auswirkt. Die
eine Gruppe wurde zu gesunder Ernährung und ausreichend
Bewegung angeleitet, während die Kontrollgruppe
nichts an ihrem Lebensstil änderte.
Das Ergebnis ist eindeutig: in dem genannten
Beobachtungszeitraum sank die Inzidenzrate von Diabetes
mellitus bei der Gruppe, die einen gesünderen Lebens-
stil praktizierte, um 18 %, was einer durchschnittlichen
Jahresrate von 3% entspricht. 23 Überträgt man das Ergebnis
auf deutsche Verhältnisse, so ließen sich allein durch
eine einfache (und kostengünstige) primärpräventive
Intervention bei den jährlich 250.000 neu an Diabetes
mellitus Erkrankenden 40 Millionen Euro an direkten
Behandlungskosten (5.000 Euro pro Patient und Jahr)
vermeiden. 24,25,26,27,28,29,30
Gelänge es, langfristig die gesamte Bevölkerung
zu einem gesunden Lebensstil zu bewegen – was letztlich
Ziel aller primärpräventiven Bemühungen sein muss,
ließen sich die Diabetes mellitus Erkrankungen laut
weiterer Studien um bis zu 90% 31 reduzieren. Die Folge
wären langfristig statt heute 6 bis 8 Millionen Diabeteskranke
nur noch 600.000 bis 800.000 – eine immer
noch erhebliche Zahl. Doch würden die Kosten des
Gesundheitswesens um jährlich bis zu 27 Milliarden Euro
entlastet, die an Behandlungskosten für Diabetes
aufgewendet werden müssen. Einige Beispiele an
Einsparungspotenzialen, die durch vermehrte Primärprävention
erwartet werden können, werden in Abbildung
7 dargestellt. 32

12
Phase Alter Untersuchungen
Schwangerschaft
1
2
4
5
6
10
14
18
20
30
35
45
50
55
S1-S9
Schwangerenvorsorge
Geburt U1 Neugeborenenuntersuchung
Säugling
Kleinkind
Schulkind
Jugendlicher
Junger Erwachsener
Mittleres Lebensalter
Älterer Erwachsener
U2
U3
U4
U5
U6
U7
U8
U9
Kinderuntersuchung
Schuleingangsuntersuchung
U10/J1 Jugenduntersuchung
Jugendarbeitsschutzuntersuchung*
Wehrpflichtuntersuchung*
Soldaten- und Zivildienstuntersuchung*
Führerscheinuntersuchung (Sehtest)
Einstellungsuntersuchung (Erwerbstätigkeit)*
Krebsfrüherkennung (Zervix-Ca) (Frauen ab 20 Jahre jährlich)
Brust-Krebs-Untersuchung (Frauen ab 30 jährl.)
Hautkrebs (Frauen ab 30 jährlich)
Gesundheitsuntersuchung (ab 35 zweijährlich)
Hautkrebs (ab 45 Männer jährlich)
Prostatakrebs (ab 45 jährlich)
Darmkrebs (ab 50 Okkultbluttest)
Mammographie (Frauen ab 50 zweijährlich)
ab 55 Darmspiegelung mit Wiederholung nach 10 Jahren; Okkultbluttest alle zwei Jahre
* nicht von der GKV getragen, für die Bürger aber kostenlos
Abb. 8: Präventive/Vorsorgeuntersuchungen im Leistungskatalog
Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen, Wahrnehmung und Umsetzung rechtlicher Bestimmungen zur Prävention in Deutschland, Dr. Ulla Walter,
2003; Walter et al. Internist 2004.45:137-138
4 Status Quo der Prävention
4.1 Aktuelle Grundlagen und Programme
4.1.1 Gesetzliche Grundlagen
Die Früherkennung von Krankheiten, insbesondere
Tumorerkrankungen, ist seit 1971 Bestandteil der
Gesetzgebung (§ 73 SGB V). Ende der 90er Jahre wurde die
Prävention aus dem Leistungskatalog der GKV gestrichen,
ist jedoch zusammen mit Gesundheitsförderung seit dem
Jahr 2000 explizit wieder im Sozialgesetzbuch verankert
(§§20-26, SGB V). Der Leistungsumfang wird durch den
Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen
sowie durch weitere Gremien festgelegt. In den
vergangenen Jahren hat es an verschiedenen Stellen
Anzeichen für ein Umdenken gegeben, Prävention wurde
als zunehmend wichtigerer Baustein im Gesundheitswesen
angesehen. 2001 forderte der Sachverständigenrat
für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (seit
2004 “Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung
im Gesundheitswesen”) eine Neuorientierung
der Gesundheitspolitik. 2002 wurde auf Initiative des
Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung
(BMGS) das Deutsche Forum Prävention ins Leben
gerufen. 2004 wurden im Rahmen des GKV Modernisierungsgesetzes
(GMG) erstmals Anreize für die
Inanspruchnahme präventiver Maßnahmen gesetzlich
verankert und die Vergabe von Boni durch die GKV
ermöglicht.

13
+
10
7
6
4
8
5
9
2
3
1
–
+
2
3
5
9
4
6
1
+
10
7
8
–
+
Abb. 9: Bewertung der Qualität und Teilnahmeraten Programmen
Quellen: Booz Allen Hamilton Experten Interviews
4.1.2 Vorhandene Programme
Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen
umfasst derzeit ein Programm an lebensbegleitenden
Vorsorgeuntersuchungen. Die Abbildung 8 gibt
einen Überblick, in welchem Lebensalter welche Vorsorgeuntersuchungen
angeboten werden.
4.2 Bewertung des Status Quo
Aus Expertensicht ist der derzeitige Zustand der
Prävention in Deutschland mangelhaft, das Potenzial vorhandener
Programme wird unzureichend genutzt. Die folgende
Graphik zeigt, wie die befragten Experten Qualität
und Teilnahmeraten der im GKV Leistungskatalog angebotenen
Präventionsprogramme in Relation zu erfolgreichen
ausländischen Programmen beurteilen. Die Programme
wurden qualitativ nach folgenden Kriterien beurteilt:
- Ist die angebotene Untersuchung qualitätsgesichert,
wie es z.B. der Fall bei Vorsorgekoloskopie und
PAP-Test ist
- Entspricht das Programm dem aktuellen Stand wissenschaftlicher
Forschung bzw. in welchen Bereichen
besteht ggf. Nachbesserungsbedarf (z.B. durch Einführung
eines Diabetestests in die Schwangerenvorsorge
und eines Hörtests in die Kleinkindvorsorge)
- Wird das Programm flächendeckend angeboten

14
Die Einstufung nach „hohem“, „mittlerem“ und
„geringem“ Handlungsbedarf ergibt sich aus der nach den
o. g. Kriterien vorgenommenen Gesamtbewertung eines
Programms (vgl. Abb. 9, obere Graphik). Das Kriterium
„Teilnahmerate“ wurde separat gewertet (vgl. Abb. 9,
untere Graphik).
4.2.1 Programme mit hohem Handlungsbedarf
Den dringlichsten Handlungsbedarf sehen die
Experten für die Schuleingangsuntersuchung sowie für
diverse Krebsvorsorgeprogramme. Die unzureichende
Umsetzung der Schuleingangsuntersuchung fällt in den
Verantwortungsbereich der Länder. Der hierfür zuständige
Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD) ist in den
meisten Ländern massiv unterfinanziert, daher variieren
Angebot und Qualität zwischen den Bundesländern stark,
das Vorsorgeangebot für Schulkinder ist entsprechend
lückenhaft. Die Experten fordern insbesondere ein flächendeckendes
Angebot der Schuleingangsuntersuchung
und einheitliche Qualitätsstandards. Zudem sollten das
hohe Evaluationspotenzial – durch die Schule kann eine
bestimmte Altersgruppe fast vollständig erfasst werden
– genutzt und epidemiologische Daten umfassend gesammelt
werden.
Bei den Krebsvorsorgeprogrammen schneidet
die Hautkrebsvorsorge am schlechtesten ab. Grund ist,
dass kein umfassendes Screeningprogramm von den
Krankenkassen angeboten wird und deshalb nur wenige
Menschen von der Vorsorgemöglichkeit für Hautkrebs
wissen. Die Untersuchung wird von den Kassen erst
dann bezahlt, wenn sich durch Hautveränderungen ein
konkreter Verdacht auf ein malignes Melanom ergibt.
Zudem wirkt sich die Tatsache, dass Hausärzte wie auch
Dermatologen oft einen zu niedrigen Erfahrungsstand im
Erkennen maligner Hautveränderungen haben, negativ
auf die Qualität der Untersuchungen aus. Hier können
in Zukunft bildgebende Verfahren die Genauigkeit der
Diagnose unterstützen, da sie Computerbilder von Hautveränderungen
eines Patienten exakter als das menschliche
Auge analysieren und feststellen können, ob die
Veränderungen gut- oder bösartig sind. Bisher sind derartige
Verfahren allerdings noch nicht in den Praxen
verbreitet. 33 Ein breites Screening mit gegenwärtig
gebräuchlichen Testverfahren ist aufgrund der Ungenauigkeit
aktueller Verfahren umstritten. Umso dringlicher
empfehlen die Experten aber eine breit angelegte Aufklärung
der Bevölkerung über die Gefahren von Hautkrebs und
die Möglichkeiten, das Risiko, an Hautkrebs zu erkranken,
durch primärpräventive Maßnahmen einzuschränken.
Bei der Prostatakrebsvorsorge wird die zur Verfügung
stehende Testmethode als unzureichend
angesehen. Der PSA-Test wird aufgrund der aktuellen
Datenlage als nicht genügend aussagekräftig eingestuft,
eine generelle Screening-Empfehlung kann deshalb
nicht abgegeben werden. Da Prostatakrebs in der Regel
langsam wächst und die chirurgische und radiologische
Behandlung des Tumors manchmal wichtige Organfunktionen
beeinträchtigt, kann bei fortgeschrittenem Alter
des Patienten und nicht-aggressivem Tumorwachstum an
die Stelle der Intervention auch die sorgfältige Langzeitbeobachtung
treten. Die geringe Teilnahmerate an Prostatakrebs
wird auf das generelle Desinteresse von Männern
an Vorsorgeuntersuchungen zurückgeführt.
Die befragten Experten empfehlen, für die männliche
Zielgruppe auf zielgruppenspezifische Ansprache zu
setzen und dabei auch durchaus neue Wege zu gehen.
Was innovative Kampagnen in Verbindung mit Vernetzung
und Koordination der unterschiedlichen beteiligten
Akteure bewegen können, lässt sich am Beispiel der
Darmkrebskampagne der Felix Burda Stiftung zeigen.
Allein im ersten Jahr nach Einführung der präventiven
Darmspiegelung als GKV-Leistung unterzogen sich mehr
als ein halbe Million Menschen ohne jegliche Symptome
einer Vorsorgekoloskopie. Der Kampagne liegt ein
ausgefeiltes Öffentlichkeitskonzept zugrunde, in dem
Prominente wie Verona Feldbusch oder Harald Schmidt
als Testimonials für Darmkrebsfrüherkennung fungieren.
Die Nachhaltigkeit des Erfolgs – der Aufmerksamkeitswert
des Themas liegt bei Männern und Frauen unabhängig
von Bildung und Alter durchgehend hoch bei mehr
als 50% - ist aber vor allem der Tatsache zuzuschreiben,
dass es gelungen ist, alle Akteure unter dem Dach eines
übergeordneten Ziels (Senkung der hohen Sterblichkeitsrate
auf die Hälfte) zu vereinen. Es wurde eine gemeinsame
Plattform geschaffen (Netzwerk gegen Darmkrebs
e.V.), mit deren Hilfe sich übergeordnete Aktivitäten
effizient organisieren lassen und in deren Namen der
jährlich wiederkehrende Darmkrebsmonat durchgeführt
wird. Die Plattform ermöglicht die weitgehende Neutralisierung
von Partikularinteressen. So arbeitet die Felix
Burda Stiftung beispielsweise eng mit der zweiten im
Bereich Darmkrebsfrüherkennung tätigen privaten
Stiftung, der Stiftung Lebensblicke, zusammen.

15
Gegenwärtig wird von beiden Stiftungen gemeinsam ein
Leitfaden für die Durchführung von Darmkrebsfrüherkennungsaktionen
in Unternehmen erstellt, in den die
Erfahrungen beider Organisationen einfließen. Die nachhaltige
Wirkung der Darmkrebskampagne lässt sich u. a.
auch daran ablesen, dass die Vorsorgedarmspiegelung
als einzige der präventiven Programme kontinuierliche
Zuwächse verzeichnet. 34
Im Vergleich zu erfolgreichen ausländischen Programmen
schneiden auch die deutschen Programme zur
Gesundheitsförderung, z.B. Kurse für gesunde Ernährung
und Bewegung sowie Programme zur Zigaretten- und
Alkoholentwöhnung, schlecht ab. Das betrifft nicht nur
die Qualität vieler GKV-Kursangebote, sondern ist vor
allem auf den Mangel an adäquaten Programmangeboten
im Bereich lebensweltlicher Settings (z.B. Schule,
Kindergarten, Betrieb) zurückzuführen. Auch beim Nichtraucherschutz
und bei der Nikotinentwöhnung liegt
Deutschland, wo die Mortalitätrate von Lungenkrebs
ständig im Steigen begriffen ist, deutlich hinter
anderen europäischen Ländern zurück. 35 Die Politik nimmt
hier eine „Sowohl-als-auch-Haltung“ ein. Einerseits fördert
sie Programme, um Jugendliche vom Rauchen abzuhalten,
andererseits interveniert sie beim Europäischen Gerichtshof
gegen ein geplantes EU-Tabakwerbeverbot. Andere
EU-Länder sind bereits wesentlich weiter. Schweden hat
beispielsweise vor kurzem zum Schutz von Nichtrauchern
ein landesweites Rauchverbot in öffentlichen Lokalen
verabschiedet; Belgien und eine Reihe anderer EU-
Länder planen ähnliche Sanktionen einzuführen. 36 In
verschiedenen US-Staaten gelten derartige Regelungen
bereits seit Jahren. Die magere Teilnahmerate von 0,8%
an den GKV-Programmen zur Gesundheitsförderung
wird von den Experten hauptsächlich auf das Fehlen
einer zielgruppengerechten Ansprache zurückgeführt:
Die Programme erreichen nicht die Zielgruppe, für die
sie gedacht sind, und werden stattdessen von jungen,
gesundheitsbewussten Versicherten in Anspruch genommen,
die keinen unmittelbaren Nutzen daraus
ziehen. 37 Lediglich Projekte in Settingansätzen, die ihr
Zielpublikum im Lebensumfeld ansprechen, erreichen
die anvisierte Zielgruppe und werden deshalb als besser
erachtet. Als Beispiel eines erfolgreichen Projekts sei
hier die „Gesunde Schule“ der Techniker Krankenkasse
erwähnt.
Fazit: Bei mehr als der Hälfte der bewerteten
Programme wird von den Experten großer Verbesserungs-
und Optimierungsbedarf gesehen. Viele Programme
werden nicht flächendeckend angeboten, nicht mit
gleichartigen Programmen vernetzt und verzeichnen zu
geringe Teilnahmeraten. Bei kaum einem Programm wird
bisher die Qualität der Umsetzung kontrolliert und was die
Teilnahmerate anbetrifft, so verfehlen manche Programme
die anvisierte Zielgruppe vollständig. Als kontraproduktiv
wird außerdem gesehen, wenn - wie im Fall der Brustkrebsvorsorge
– ein Programm nach drei verschiedenen
Leitlinien durchgeführt wird. Abhilfe kann hier durch die
Einrichtung einer übergeordneten Instanz geschaffen
werden, die darüber wacht, dass ein Vorsorgeprogramm
flächendeckend nur nach einer einzigen Leitlinie umgesetzt
wird.
4.2.2 Programme mit mittlerem Handlungsbedarf
Wesentlich geringeren Handlungsbedarf sehen
die Experten bei den Programmen für die Zervix- und
Darmkrebsvorsorge, da die angebotenen Maßnahmen
(PAP-Test, Stuhlbluttest und Vorsorgekoloskopie) sehr
effektiv sind und gut evaluiert werden.
Das Programm zur Darmkrebsvorsorge hat mit
der Einführung der Vorsorgekoloskopie für Versicherte im
Alter über 55 Jahren im Oktober 2002 einen deutlichen
Qualitätssprung gemacht. Bemängelt wird hier lediglich,
dass die Teilnahmerate gegenwärtig noch zu niedrig ist.
Als einer der Hauptgründe hierfür werden die langen
Wartezeiten für die Vorsorgekoloskopie genannt, die in
manchen Regionen bis zu sechs Monate betragen. Der
Mangel an ausreichend geschulten und erfahrenen
niedergelassenen Ärzten, die eine qualitätsgesicherte
Durchführung der Vorsorgekoloskopie garantieren,
könnte durch die Ermächtigung qualifizierter Klinikärzte
abgemildert werden. Hier tun sich die Kassenärztlichen
Vereinigungen indes schwer, die Kliniker für diese lukrative
Leistung zuzulassen und nehmen stattdessen lange
Wartezeiten in Kauf. Für die Prävention mittels Okkultbluttest
wurde von den Experten die Rückkehr zur
früheren Regelung gefordert, die den jährlichen
Stuhltest ab 45 Jahren vorsah. Die 2002 neu eingeführte
Regelung, den Test alternativ zur Vorsorgedarmspiegelung
ab 55 Jahren nur noch alle zwei Jahre
anzubieten, wird als kontraproduktiv angesehen, weil sie
für Verwirrung unter Ärzten und Patienten sorge. Sie sei
zudem wissenschaftlich nicht haltbar, da sich aus der
internationalen Studienlange hinsichtlich Inzidenz und

16
Mortalität von Darmkrebs ein eindeutiger Vorteil für die
jährliche Testung ergebe. Da in letzter Zeit eine Reihe
neuer Testverfahren auf immunologischer oder DNA-Basis
auf den Markt gekommen sind, die eine höhere Sen
sitivität und Spezifität als der konventionelle chemische
Stuhltest (FOBT) besitzen, sollten das GKV-Vorsorgeprogramm
nach Meinung der Experten in Zukunft angepasst
und der seit den 70er Jahren unverändert verwendete
Haemokkulttest durch neue Testverfahren ersetzt
werden. Was die Teilnahmerate an der Vorsorgekoloskopie
anbetrifft, so ist sie mit gegenwärtig 2,5 % jährlich zu
gering, um die hohe Mortalitätsrate in den nächsten
Jahren drastisch absenken zu können. Doch ist diese
Vorsorgemaßnahme noch sehr jung (Einführung als
GKV-Leistung im Oktober 2002) und kann sich in den
nächsten Jahren weiter etablieren. Dass sich die Zahl der
abgerechneten Vorsorgedarmspiegelungen im Jahr 2004
gegenüber dem Vorjahr um 100.000 erhöht hat, gibt
zur Hoffnung Anlass, dass hier in Zukunft mit weiteren
Steigerungen zu rechnen ist und Kapazitätsengpässe
deutlich abgebaut werden können.
Auch bei der Zervixkarzinomvorsorge, dem bisher
einzigen erfolgreichen Krebsscreeningprogramm
(die Sterblichkeitsrate ist seit Einführung des Screenings
erheblich gesunken), halten die Experten eine Steigerung
der Teilnahmerate für erforderlich, obwohl an diesem
Programm immerhin etwa die Hälfte der anspruchsberechtigten
Zielgruppe teilnimmt. Bezeichnenderweise
nimmt die Rate hier dramatisch nach der Menopause ab,
da Frauen dann nicht mehr regelmäßig den Gynäkologen
konsultieren. Der PAP-Test wird zwar flächendeckend
angeboten, aber immer noch insgesamt zu wenig nachgefragt.
Außerdem sollte er durch neue Testverfahren
ergänzt werden. Der Test auf Papilloma-Viren (HPV,
Human Papilloma Virus) birgt hierfür großes Potenzial.
Um es im Sinne einer verbesserten Vorsorge nutzen zu
können, sollten in diesem Bereich entsprechende Forschungs-
und Modellvorhaben gefördert werden. Als
vorbildlich für innovative Zervixkarzinomvorsorge wird
das niederländische Programm angeführt, das wesentlich
stärker individuelles (z.B. erbliches) Risiko der Erkrankung
berücksichtigt.
4.2.3 Programme mit geringem Handlungsbedarf
Im Vergleich zu den anderen Vorsorgeprogrammen
schneiden mit der Einstufung „geringer Handlungsbedarf“
lediglich die Schwangeren- und Kleinkindvorsorge
gut ab. Beide Programme gelten grundsätzlich als qualitativ
gut und können mit einer 90-prozentigen Teilnahmerate
als einzige der vorhandenen Vorsorgeuntersuchungen als
„durchgesetzt“ gelten. Zum Erfolg dieser beiden Vorsorgeprogramme
tragen sicherlich die sorgfältige Aufklärung in
der Schwangerenberatung sowie die durchgehende ärztliche
Betreuung bei. Bemängelt wird hier lediglich, dass
die Routineuntersuchungen bisher noch nicht an neue
wissenschaftliche Erkenntnisse angepasst wurden. So
müsse dringend der Test auf Schwangerschaftsdiabetes
integriert werden, da durch Studien inzwischen ein enger
Zusammenhang zwischen der Stoffwechselstörung der
Mutter in der Schwangerschaft und der Disposition für
Adipositas beim Kind belegt sei. Außerdem müsse das
Neugeborenen-Screening um Untersuchungen auf weitere
angeborene Stoffwechselstörungen sowie Hörstörungen
erweitert werden.
Auch die Kinderuntersuchungen U1-U6 werden
in Qualität und Teilnahme gut bewertet, allerdings sind
Ergänzungen notwendig. Besonders Screenings für Verhaltensstörungen
sowie primärpräventive Interventionen
im Ernährungsbereich (Verhindern von Adipositas) sollten
mit einbezogen werden. Insbesondere letztere ist angesichts
der rapiden Zunahme von Adipositas im Kindesalter
eine vordringlich umzusetzende Forderung.
Hingegen wird bei den Untersuchungen U7-U10
ein wesentlich höherer Handlungsbedarf konstatiert, da
die Teilnahmerate in diesem Alter rapide abnimmt und die
Durchimpfungsrate dauerhaft sinkt. Als ein Grund wird
vermutet, dass viele Eltern ihre Kinder offenbar aus Angst
vor Impfnebenwirkungen, über die in den Medien immer
wieder berichtet wird, nicht mehr impfen lassen. Experten
fordern, dass die Teilnahme an den Untersuchungen und
Impfungen durch intensive Aufklärung der Eltern verbessert
wird.

17
5 Ursachen mangelhafter Prävention
Befragt nach den Gründen für die schlechte
Präventionssituation in Deutschland nannten die befragten
Experten übereinstimmend Fehlentwicklungen in
folgenden Bereichen:
Abb. 10: Ursachen der schlechten Präventionssituation
Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen
5.1 Fehlende Präventionskultur
Die überwiegend kritische Bewertung des vorhandenen
Präventionsangebots gesetzlicher Krankenkassen
durch die befragten Experten macht besonders deutlich:
Es gibt in Deutschland keine Präventionskultur. Weder
gibt es klar definierte Gesundheitsziele, an denen sich
Präventionsprogramme orientieren können, 38 noch ist
die Notwendigkeit des Umdenkens und Umsteuerns im
Gesundheitswesen von den Entscheidungsträgern ausreichend
erkannt. Das Gesundheitswesen ist noch immer
fast ausschließlich auf das Behandeln von Krankheiten
ausgerichtet. Präventive Angebote finden unkoordiniert
und ohne Einbettung in ein übergreifendes Gesundheitskonzept
statt. Bevor der notwendige Paradigmenwechsel
von der Reaktion zur Prävention eingeleitet werden kann,
sollten einige grundsätzliche Fragen beantwortet werden:
— Wie viel und welche Prävention wollen wir
— Welchen Nutzen wollen wir erreichen
— Welche finanziellen Mittel sind wir bereit, für den
Gewinn von Gesundheit einzusetzen
— Wie viel Übernahme von Eigenverantwortung für den
Erhalt der Gesundheit kann und darf die Solidargemeinschaft
vom Einzelnen einfordern
All diese Aspekte werden bisher nicht einmal
ansatzweise diskutiert. Experten fordern deshalb im
ersten Schritt die Umsetzung von Maßnahmen, die das
Entstehen einer Präventionskultur fördern. Diese müssen
sich mit der Tatsache auseinandersetzen, dass
Prävention bisher in keiner Weise als gesellschaftliches
Querschnittthema begriffen und behandelt wird, das alle
gesellschaftlichen Bereiche gleichermaßen betrifft. Um
langfristige Erfolge zu erzielen, muss Prävention eine
solche Position in Politik und Gesellschaft erhalten.
Die befragten Experten fordern, dass Prävention sich
durch alle Lebensbereiche zieht und vor allem auch Gegenstand
von Bildung und Erziehung wird. Prävention
sollte Menschen in den unterschiedlichsten Settings
ansprechen und dabei Schulen, Kindergärten, Betriebe
und andere Lebenswelten einschließen. Nur dann hat
Prävention die Chance, einen ähnlich hohen Aufmerksamkeitswert
zu erhalten wie ihn z.B. der Umweltschutz im
Bewusstsein der Bevölkerung einnimmt. Beispiel für die
tiefe Verankerung von Umweltaspekten ist die jüngste
Feinstaubdebatte. Die allgemeine Aufregung, mit der
die Diskussion von den Medien begleitet wurde, steht
in keinem Verhältnis zur tatsächlichen Bedeutung des
Themas.
Weltweite Todesfälle / vermeidbare Todesfälle pro Jahr
in Millionen
Annahme: Todesfälle durch Rauchen und Feinstaubbelastung sind gänzlich vermeidbar,
sobald die Belastung vermieden werden kann
Abb. 11: Vergleich von (potenziell vermeidbaren) Todesfällen
Quellen: World Health Organisation (Zahlen für 2000); Lancet
362(9387): 847-852 (2003); Müller et al. Internist 2004. 45: 168-
172; Deutsche Krebshilfe

18
Abbildung 11 verdeutlicht dies am Vergleich der
weltweiten Todesfälle, die direkt auf Krebs, Rauchen,
Diabetes oder Feinstaub zurückzuführen sind, mit der
Zahl der durch Prävention vermeidbaren Todesfälle in
allen diesen Bereichen: Gemessen an der absoluten Zahl
vermeidbarer tödlicher Krankheitsverläufe durch Krebs,
Rauchen oder Diabetes stellen die durch Feinstaub verursachten
Todesfälle eine eher bescheidene Größe dar.
5.2 Fehlende Rahmenbedingungen
Als eine der Hauptursachen für den Mangel an
übergreifenden Präventionsprogrammen werden von
Experten die fehlenden Rahmenbedingungen genannt.
„Es gibt keine systematischen Ansätze“, „die Datenlage
ist katastrophal“, „es gibt keine fundierte Grundlagenforschung
für Prävention“ sind Argumente, die in den
Interviews laufend wiederkehrten und sich in der Beurteilung
vorhandener Rahmenbedingungen mit der Note
3,8 widerspiegeln. Die übereinstimmende Meinung ist,
dass zunächst Rahmenbedingungen geschaffen werden
müssen, die Prävention nicht behindern sondern aktiv unterstützen.
Als eines der Haupthindernisse erfolgreicher
Prävention werden bestimmte föderale Strukturen gesehen,
die verhindern, dass klar voneinander abgegrenzte
Verantwortungsbereiche entstehen. Die Folge ist, dass
sich die Aktivitäten vieler Akteure überschneiden und die
Aktivitäten selbst ineffizient ablaufen. Einander ähnliche
Programme werden in jedem Bundesland neu konzipiert,
während gleiche Programme verschiedener Bundesländer
vollkommen unkoordiniert nebeneinander herlaufen. Es
findet kein Austausch über positive und negative Erfahrungen
statt, die man bei der Umsetzung von Projekten
sammelt - obwohl gerade ein solcher Erfahrungsaustausch
für eine effektivere und effizientere Programmumsetzung
sehr wichtig wäre.
Als ein weiteres Hindernis für erfolgreiche Gesundheitsvorsorge
wird die Neigung zu bürokratischer Überregulierung
gewertet. Manche guten Initiativen werden hierdurch
bereits im Ansatz ausgebremst. Als Beispiel sei hier
die Nachmittagsöffnung von Schulhöfen und schulischen
Sportanlagen genannt, die vielerorts angestrebt wurde,
um Kindern mehr Raum für Bewegung zu geben. Leider
scheitert dieses sinnvolle Unterfangen oft genug am fehlenden
Aufsichtspersonal und der simplen Tatsache, dass
die Frage der Haftung bei Unfällen nicht befriedigend beantwortet
werden kann. So erklärt sich auch, warum z.B.
die in Aussicht gestellte Kooperation zwischen Ganztagsschulen
und Sportvereinen nur schleppend vorankommt.
Es fehlt zudem an einer klaren gesetzgeberischen
Unterstützung und Verankerung von Prävention. Insbesondere
stellen geltende Datenschutzbestimmungen
eine erhebliche Hürde dar und machen in vielen Fällen
die effektive Erfolgs- und Qualitätskontrolle von Projekten
unmöglich. Als Beispiel seien hier Unternehmensaktionen
zur Darmkrebsfrüherkennung angeführt. In vielen Fällen
verhindert der Betriebsrat mit Datenschutzargumenten,
dass der Betriebsarzt Mitarbeiter mit positivem Stuhlbluttest
darauf hinweisen kann, dass sie die Ursache des
positiven Testergebnisses unbedingt durch eine Darmspiegelung
abklären müssen. Die betroffenen Mitarbeiter
verpassen dadurch womöglich die Chance einer frühzeitigen
Krebsdiagnose mit optimalen Heilungschancen.
Erfolgsverhindernd wirkt sich auch die schlechte
Datenlage aus. Allen Akteuren im Gesundheitswesen ist
seit langem bekannt, dass die Datenlage unbefriedigend
ist, ohne dass sich in den letzten Jahren Entscheidendes
geändert hat. Beispielsweise gibt es nach wie vor kein
bundesweites einheitliches Krebsregister; nur wenige
Länder sind bisher dem Beispiel des Saarlandes gefolgt
und richten ein eigenes, regelmäßig aktualisiertes,
Landeskrebsregister ein. Zwar werden überall Daten
erhoben, woran es aber entscheidend fehlt, ist deren
Zusammenführung, Auswertung und nutzbringende
Anwendung. Viele kreative Ansätze zur gesundheitsfördernden
Auswertung krankheitsbezogener Daten
werden durch den Datenschutz erschwert oder gänzlich
blockiert. So verfügen z.B. Krankenkassen und Kassenärztliche
Vereinigungen über Datensätze, die eine gezielte
Ansprache von Versicherten auf das eventuelle Vorliegen
eines erblichen oder familiären Krankheitsrisikos ermöglichen
würden. Die Versicherten könnten daraufhin z.B.
einer risikoadaptierten Vorsorge zugeführt werden, hätten
größere Heilungschancen und könnten außerdem ihre
Angehörigen auf ein eventuell vorhandenes familiäres
Risiko aufmerksam machen. In der Praxis stoßen Initiativen,
die Daten für solche Zwecke konsolidieren und auswerten
würden, auf ungeahnte bürokratische Hindernisse; nur
mit viel Aufwand und Geduld lassen sich manche Projekte
durch Sonderregelungen dennoch umsetzen.
Ähnlich ist die Lage bei den Lebensmittel- und
Verbraucherschutzgesetzen. Der Zusatz von Fluor, mit
dem z.B. die Schweizer zur Förderung des kindlichen

19
Knochenaufbaus und der Kariesprophylaxe seit Jahren
ihr Trinkwasser anreichern, ist nach deutschem Recht
verboten. Auch auf eine ähnlich gesundheitsfördernde
Maßnahme wie die Anreicherung von Milch mit Vitamin D
wird bisher verzichtet. Andererseits lässt es der deutsche
Verbraucherschutz aber zu, dass Lebensmittelhersteller
ihre Produkte mit angeblich gesundheitsfördernden
Effekten bewerben, die nicht bewiesen sind. Hier sollten
für Marketing und Bewerbung von Lebensmitteln Regelungen
getroffen werden, die, ähnlich den Regelungen
im Pharmabereich, von den Lebensmittelherstellern den
Beweis gesundheitsfördernder Effekte ihrer Produkte
durch klinische Studien verlangen.
5.3 Fehlende Effektivität und Effizienz
Neben den fehlenden Rahmenbedingungen ist es
vor allem der Mangel an Effizienz und Effektivität bei den
vorhandenen Präventionsprogrammen, dem die Experten
schlechte Noten geben. Am besten wird die „Entwicklung
von Konzepten“ beurteilt, die mit Note 3,4 mittelmäßig
bewertet wurde. Wesentlich schlechter fällt hingegen die
Beurteilung der „Umsetzung“ und „Erfolgkontrolle“ aus.
Hier wird mit der Note 4,8 der untere Rand der Bewertungsskala
erreicht. Wo die Kritik im einzelnen ansetzt,
verdeutlichen die folgenden Kommentare: „Es gibt keine
übergreifenden Strategien “, „es fehlt nicht an Konzepten,
sondern an der effizienten Umsetzung“, „Erfolgskontrolle
ist nicht möglich, wenn es keine übergreifenden Leitlinien
gibt“, „wir brauchen eine übergreifende Schaltzentrale,
die Projekte koordiniert und evaluiert“.
5.3.1 Wenig Grundlagenforschung, schlechte Datenlage
Während die skandinavischen Länder seit den
70er Jahren große öffentliche Investitionen in Grundlagenforschung
tätigten und Prävention dort fester
Bestandteil der Aus- und Weiterbildung von Ärzten wurde,
liegt Deutschland im Bereich der Grundlagenforschung
weit zurück. C4-Lehrstühle und Forschungsinstitute,
die sich ausschließlich der Prävention widmen, sind rar.
Häufiger findet man Prävention als Bestandteil des Fachbereichs
Sport (-medizin), der allerdings nur einen - wenn
auch besonders wichtigen - Teil von Prävention abdeckt.
Evidenzbasierte Präventions- und Versorgungsforschung
ist an deutschen Universitäten bisher die Ausnahme, und
auch der medizinische Nachwuchs wird nicht speziell in
Prävention ausgebildet.
In der täglichen medizinischen Praxis besitzt
Prävention bisher einen geringen Stellenwert. Die Ärzte,
insbesondere Hausärzte, machen Patienten oft nicht auf
vorhandene Vorsorgeangebote aufmerksam und motivieren
sie kaum zur Teilnahme. Ein Hauptgrund ist, dass sie
selbst kaum in Prävention ausgebildet wurden und dass es
bisher auch keine verbindliche Verpflichtung zur ärztlichen
Weiterbildung in Prävention gibt. Weitere Gründe sind die
ungenügende Vergütung präventiver Leistungen und - es
wurde bereits mehrfach darauf hingewiesen – die Vielfalt
unkoordiniert ablaufender Einzelprogramme, über die sich
der Arzt nur schwer einen Überblick verschaffen kann.
Hinzu kommt der gravierende Mangel an validen
epidemiologischen Daten. Es gibt in Deutschland so gut
wie keine vernetzten übergreifenden Datenbanken, auf
die vergleichend zurückgegriffen werden kann. Auch das
deutsche Krebsregister weist aus diesem Grund große
Lücken auf. Die Experten sehen in diesem Bereich erheblichen
Bedarf für grundlegende strukturelle Veränderungen,
die auch die Ein- und Abgrenzung der jeweiligen
Zuständigkeiten regeln. Insbesondere wird die flächendeckende
Erhebung epidemiologischer Daten angemahnt,
ohne die eine wirksame Erfolgskontrolle präventiver Programme
nicht möglich ist, sowie eine enge Bund-Länder-
Zusammenarbeit in diesem Bereich.
5.3.2 Fehlende Evaluation
Für die Kontrolle der Effektivität präventiver Programme
fehlen übergreifende Statistiken. Vorreiter einer
umfangreichen Projektevaluation ist in Deutschland die
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA),
die Effektivität und Erfolg ihrer HIV-/Aids-Aufklärungskampagnen
regelmäßig überprüft. Eine solch umfassende
Qualitätssicherung und Evaluation findet man in anderen
Präventionsbereichen kaum. Im Bereich der Primärprävention
reicht die Datenerfassung nicht über die Dokumentation
der Teilnahmeraten an gesundheitsfördernden
Programmen hinaus, die vom Medizinischen Dienst der
Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) erhoben werden,
wohingegen bei sekundärpräventiven Maßnahmen
mehrheitlich sogar diese grundlegenden Daten fehlen.
Zwar könnten über die Ärzteabrechnungen genügend
epidemiologische Daten gewonnen werden, doch werden
die Daten nicht für wissenschaftliche Auswertungen frei
gegeben. Eine Ausnahme stellt hier die im Jahr 2002
eingeführte Vorsorgedarmspiegelung dar, deren Vergütung

20
an das Ausfüllen eines detaillierten Dokumentationsbogens
gekoppelt ist und deren Erfolg sich buchstäblich sofort
belegen ließ. Die Auswertung der Bögen von 500.000
GKV-Versicherten, die im ersten Jahr die Maßnahme
in Anspruch nahmen, zeigt bei den dabei gefundenen
Tumoren eine eindeutige Verschiebung zu den Stadien I
und II, in denen Tumore als heilbar gelten.
Wie die bestehende Datenschutzproblematik im
Einzelfall umgangen werden kann, zeigt die Praxis der
Disease Management Programme (DMPs). Zusammen
mit der Einführung von Strukturverträgen hat der Gesetzgeber
hier explizit die Auswertung und wissenschaftliche
Evaluation krankheitsbezogener Daten verlangt. Dies
ist rechtlich möglich, indem von jedem teilnehmenden
Versicherten eine schriftliche Einverständniserklärung
eingeholt wird, dass seine krankheitsbezogenen Daten
zum Zweck wissenschaftlicher Evaluation verwendet
werden dürfen. Datenschutz kann also, muss aber nicht
notwendig ein Hinderungsgrund für die Evaluation und
Erfolgskontrolle eines Programms sein. Für die Qualität
und den Erfolg präventiver Programme sind die kontinuierliche
wissenschaftliche Auswertung und die Evaluation
von großer Bedeutung. Fehlende Erfolgskontrolle
ist gleichbedeutend mit wirtschaftlicher Ineffizienz und
damit Ressourcenverschwendung. Einige Krankenkassen
haben den Datenmissstand erkannt und gehen ihn offensiv
an, indem sie eigene Lehrstühle und Institute für die
Prävention einrichten. 39
Für die meisten der laufenden Präventionsprogramme,
insbesondere für lokale Initiativen, ist Erfolgskontrolle
bisher kaum angedacht. Dabei wäre es relativ
einfach, bei den vielen innovativen Schul- und Bürgerprojekten,
die gegenwärtig u. a. gegen Fehlernährung
und Bewegungsmangel entstehen, erste Erfolge mittels
einfacher Messgrößen wie Body Mass Index (BMI)
Taillen-Hüftumfang (Vergleichsmaß für Adipositas),
Bewegungs-fähigkeit, Blutdruck und Puls nachzuvollziehen.
Programme könnten auf diese Weise besonders im
Setting Schule über Jahre gut evaluiert und dokumentiert
werden. Die Evaluation der Effektivität und Effizienz
eines Programms ist unabdingbare Voraussetzung, soll
es als Best Practice (Vorbildcharakter) für andere Programme
gelten. Zur Unterstützung könnte ein Set standardisierter
Evaluationsbausteine entwickelt werden,
zu dessen Umsetzung sich alle Programme verpflichten
müssten.
Fazit: Mit der vorliegenden Datenlage lässt sich
bei vielen Programmen nicht beurteilen, ob die Maßnahmen
für die anvisierte Zielgruppe richtig und sinnvoll sind
und ob die Zielgruppe überhaupt erreicht wurde. Um die
in hohem Maße unbefriedigende Situation nachhaltig zu
verändern, sollten die wenigen qualitätsgesicherten
Projekte, die es gegenwärtig gibt, zum Ausgangspunkt
für die Entwicklung standardisierter Evaluationsbausteine
gemacht werden. Hierbei kann
die BZgA als Vorbild dienen, die für ihre Kampagnen
umfassende Erfolgskontrollen eingeführt hat.
Insgesamt muss der gesamte Bereich der Datenerfassung
konsequent umgedacht und umstrukturiert
werden. Programme und Projekte sollten übergreifend
koordiniert und nach einheitlichen Messgrößen evaluiert
werden, und die Projektträger müssten verpflichtet
werden, diese Evaluationsstandards einzuhalten.
5.3.3 Fehlende Koordination
In der Prävention agiert eine Vielzahl unterschiedlicher
Akteure: Ärzte, Krankenkassen, Ministerien, Stiftungen,
medizinische Fachgesellschaften, Institutionen auf
lokaler Ebene sowie Medien. Da es bisher keine organisierte
Form der Koordination gibt, laufen Projekte weitgehend
unvernetzt und ohne jeglichen Erfahrungsaustausch
ab. Weil beispielgebende Ansätze übersehen und effektive
Strukturen nicht weiterkommuniziert werden, müssen
viele Projekte aufs Neue erfunden und entwickelt werden.
Die Folge ist, dass viele Programme in der Umsetzung
ineffizient sind.
Hinzu kommt, dass Ärzte und Versicherte die Vielfalt
angebotener Programme und Einzelmaßnahmen kaum
noch überblicken können. Da ähnliche Programme oft nach
ganz unterschiedlichen Schemata ablaufen, kann der Versicherte
nicht sicher sein, welchen Angeboten er trauen
kann. Die Experten fordern, dass Kompetenzen gebündelt
und Programme mit ähnlichem Schwerpunkt vernetzt und
koordiniert durchgeführt werden und dass die laufenden
Vorsorge- und Früherkennungsprogramme in einer für alle
Akteure zugänglichen Datenbank zusammengeführt werden.
Eine solche übergreifende Datenbank würde für alle
Beteiligten einen großen Mehrwert darstellen, da mit ihrer
Hilfe auch ein genaues Benchmarking durchgeführt werden
könnte. Wie eine übergreifende Koordinierungsstelle
beschaffen sein sollte, um diese Aufgaben erfolgreich
wahrnehmen zu können, wird in den folgenden Kapiteln
dieser Studie diskutiert.

21
5.3.4 Zielgruppen und Teilnahmeraten
Die folgende Graphik zeigt die Teilnahmeraten an
bestehenden Vorsorgeprogrammen, aufgeschlüsselt nach
Alter und Geschlecht. Die mit Abstand am erfolgreichsten
durchgesetzten Vorsorgeprogramme sind mit 90 % Teilnahmerate
die Neugeborenen- und Kindervorsorgeuntersuchungen.
Die Abbildung zeigt außerdem deutlich, dass
Männer Vorsorgeuntersuchungen nicht einmal halb so viel
in Anspruch nehmen wie Frauen, und dass die als relativ
gut durchgesetzt geltende Zervix- und Brustkrebsvorsorge
nur von der Hälfte der anspruchberechtigten Frauen
genutzt wird. Dabei agieren die sehr jungen Frauen in der
Altersgruppe 25-29 Jahre sehr viel vorsorgebewusster als
Frauen jenseits der Menopause.
Bei Programmen, die sich an Frauen/Mütter und
Kinder richten, lässt sich die hohe Teilnahmerate darauf
zurückführen, dass die Programme lange etabliert sind
und schwangere Frauen und Mütter mit Kleinkindern eine
durchgehende ärztliche Betreuung erfahren. Außerdem
kann bei Frauen (siehe Teilnahme an Krebsvorsorge) ein
größerer Vorsorgewillen für die eigene Gesundheit wie für
die Gesundheit ihrer Kinder vorausgesetzt werden.
Dem gegenüber nimmt sich die Teilnahmerate
der Männer an Krebsvorsorgeprogrammen mit weniger
als 20 % eher bescheiden aus. Umso bemerkenswerter
ist es, dass von den 500.000 Versicherten, die sich im
Jahr 2003 der neu eingeführten Vorsorgedarmspiegelung
unterzogen, nahezu die Hälfte Männer waren. Zurückzuführen
ist dies auf den Umstand, dass seit Einführung der
Maßnahme kontinuierlich und in vielen unterschiedlichen
Medien für die Darmkrebsvorsorge geworben wird.
Was die Vorsorge bei Übergewichtigkeit und den
damit verbundenen hohen Risiken für Diabetes, Hypertonie,
Herzkreislauferkrankungen, Schlaganfall und
weitere Erkrankungen angeht, so steht die Entwicklung
und Etablierung standardisierter Programme für diesen
Bereich noch aus. Die beteiligten Fachgesellschaften stimmen
zwar darin überein, dass es sich um ein dringendes
Problem handelt, dem effizient begegnet werden muss,
doch ist bisher unklar, welche Programme besonders
wirksam sein können und wie sie zu finanzieren sind. Bei
stark übergewichtigen Patienten hilft weder ein einmaliges
Beratungsgespräch noch eine einzelne Intervention.
Adipöse Patienten dabei zu unterstützen, Eigenverantwortung
für die Gesundheit zu übernehmen und entsprechend
Teilnahme an Vorsorgemaßnahmen
Teilnahme an Krebsvorsorge
(alle Altersgruppen)
Teilnahme an Krebsvorsorge
(nur Frauen)
90%
65%
50%
35%
39%
18%
Kindesalter
Erwachsene/
Rentner
Frauen
Männer
25-29 Jahre 65-69 Jahre
Abb. 12: Teilnahmeraten
Quellen: Zentralinstitut der Kassenärztlichen Vereinigung, Zahlen für 2001

22
konsequent ihren Lebensstil zu verändern, erfordert von
Seiten des Arztes eine gesprächsintensive Beratung
sowie eine dauerhafte Begleitung und Erfolgskontrolle.
Beide Leistungen sind im gegenwärtigen Leistungskatalog
nicht oder nur sehr unzureichend abgebildet.
Dabei ist offensichtlich, dass die gegenwärtig für Adipositaspatienten
verfügbaren Kurzzeitprogramme zwar
zu kurzfristigen Gewichtsreduktionen führen können,
dass die Erfolgsquote in der Langzeitperspektive aber
praktisch gegen Null geht.
Bemängelt wird von den Experten auch, dass die
Bevölkerung, ohne deren Bereitschaft zur Eigenverantwortung
jedes noch so gut geplante Programm zu kurz
greift, in die bisherige Diskussion um Prävention nicht einbezogen
ist. Der Bevölkerung fehlt es bisher schlicht am
Wissen über die Zusammenhänge zwischen chronischen
Erkrankungen und ungesunden Lebensgewohnheiten.
So sind sich Eltern beispielsweise oft weder des eigenen
noch des Übergewichts ihrer Kinder und der damit verbundenen
möglichen Gesundheitsschäden bewusst. 40 Es
ist kaum zu erwarten, dass sich das in nächster Zeit von
selbst ändern wird. Aus Sicht der Experten mangelt es in
erster Linie an einer breiten Aufklärung der Bevölkerung
sowie an innovativen Kampagnen, um die Botschaften
an die richtigen Zielgruppen zu bringen. Beispielsweise
werden sozial benachteiligte Menschen bisher kaum
durch Aufklärungskampagnen erreicht, obwohl sie ein
wesentlich höheres Risiko für die Entwicklung chronischer
Erkrankungen haben. Wichtig ist zudem, dass gesunder
Lebensstil bereits im Kindergarten und in der Grundschule
eingeübt wird, da Verhalten in diesem Alter noch nachhaltig
beeinflusst werden kann.
Nach Meinung der Experten spielen auch Anreizsysteme
eine wichtige Rolle für die Steigerung der Teilnahmerate
an Vorsorgeprogrammen. Vor allem bei sozial
schwachen Zielgruppen wirken finanzielle Anreize erfahrungsgemäß
motivationssteigernd. Ein gutes Beispiel für
erfolgreiche Bonussysteme stellt die Zahnprophylaxe dar.
Das Bonusheft der Krankenkassen hat hier entscheidend
dazu beigetragen, dass die Mehrheit der Versicherten inzwischen
regelmäßig ihre Kontrolluntersuchungen wahrnimmt
und dass die Zahngesundheit der Bevölkerung sich
dramatisch verbessert hat. Es wird empfohlen, die neuen
Möglichkeiten, die das GKV Modernisierungsgesetz (GMG)
bietet, gezielt für die Entwicklung innovativer Anreizsysteme
im Präventionsbereich einzusetzen und sie nicht nur
als Kundenbindungsinstrument zu nutzen. Ein weiteres
Instrument für die erfolgreiche Motivationssteigerung ist
das personalisierte Einladungsverfahren, das von einigen
Ländern für ein zentral durchgeführtes Darmkrebsscreening
angewendet wird. In Finnland wurden vor kurzem
alle Bürger zwischen 60 und 70 Jahren per Brief aufgefordert,
den beigelegten Stuhlbluttest anzuwenden und
an eine zentrale Stelle zur Auswertung einzuschicken. Mit
einer Rücksendequote von 75% war die Maßnahme extrem
erfolgreich. 41 Auch Vorsorgekampagnen in Unternehmen
werden von den Experten als wichtige Möglichkeit gesehen,
die Teilnahme an angebotenen Vorsorgeprogrammen
zu steigern. In diesem Bereich leisten insbesondere VW
und BASF seit langem eine vorbildliche Arbeit. 42
Einen großen Anteil an der Motivation von Patienten
zur Vorsorge hat, wie bereits erwähnt, das Gespräch
mit dem Arzt. Es ist durch Studien belegt, dass es Ärzten
in gut geführten Beratungsgesprächen gelingt, Patienten
von der Richtigkeit und Wichtigkeit einer Vorsorgemaßnahme
zu überzeugen, die sie zuvor ablehnten. Die in der
Studie befragten Experten stimmen darin überein, dass
die präventiven Leistungen des Arztes gegenwärtig zu
gering honoriert werden und dass insbesondere aufwendige
Beratungsgespräche (etwa zu Adipositas und
Lebensstiländerung) besser vergütet werden müssen. 43
Prävention muss sich auch für den Arzt lohnen.
Fazit: Es liegt auf der Hand, dass wir uns den
weiteren ungebremsten Anstieg kostenintensiver chronischer
Erkrankungen, von denen sich ein hoher Prozentsatz
durch Prävention verhindern oder auf einen späteren
Zeitpunkt verschieben lässt, nicht leisten können. Die Erkenntnis,
dass die hierfür notwendige Umorientierung des
Gesundheitswesens, der Ärzte und der Versicherten ein
gesellschaftliches Langzeitprojekt ist, in das alle gesellschaftlichen
Bereiche mit eingebunden werden müssen,
hat sich aber noch kaum durchgesetzt. Noch hat Prävention
im deutschen Gesundheitswesen nicht ansatzweise
den Stellenwert, den sie ihrer Bedeutung nach haben
müsste. Die gegenwärtige Präventionssituation ist durch
eine Vielzahl unterschiedlicher Ansätze gekennzeichnet,
die mehrheitlich zu kurz greifen und denen es sowohl an
Koordination und Evaluation fehlt.

23
6 Empfehlungen
6.1 Vordringliche Maßnahmen
Um Prävention und Gesundheitsförderung in
Deutschland zu stärken, sind Maßnahmen auf unterschiedlichen
Ebenen notwendig. In der folgenden Abbildung
sind diejenigen Maßnahmen aufgelistet, welche die
befragten Experten für die mit Abstand dringlichsten und
wichtigsten halten. Während einerseits konkrete Maßnahmen
in Bildung, Fortbildung, der Entwicklung von Anreizen
und der Forschungsförderung gefordert werden (Punkte
1-7), bedarf es darüber hinaus auch grundlegender
politischer und rechtlicher Schritte, um Koordination und
Qualitätskontrolle und damit generell die Nachhaltigkeit
von Prävention zu gewährleisten (Punkte 8-10).
Status Quo
Abb. 13: Top 10 Maßnahmen
Quellen: Booz Allen Hamilton Experteninterviews, Expertenforum

24
6.1.1 Maßnahme 1: Vorrangige Position von Gesundheit
und Prävention in Bildung und Erziehung
Gesundheit und Prävention müssen in Erziehung
und Bildung fest verankert werden. Dabei müssen die
inhaltlichen Schwerpunkte auf der Erziehung zu gesunder
Ernährung, ausreichend Bewegung und dem Verzicht auf
Rauchen, Alkohol und anderen Drogen liegen. Eltern sollten
so weit wie möglich in die Aufklärung über gesunden
Lebensstil und Risikominimierung einbezogen werden
(Seminare, andere Events vor Ort), da sie als Vorbildpersonen
für die Nachhaltigkeit präventiven Verhaltens
der Kinder maßgeblich sind. Prävention sollte früh, am
besten im Kindergarten und bevor vorhandene Fehlsteuerungen
manifest werden, beginnen. Über die vorhandenen
Bildungseinrichtungen, über Schulen, Kindertagesstätten
und Kindergärten, lässt sich ein Großteil der Kinder und
auf lange Sicht ein großer Teil der Gesamtbevölkerung
erreichen. Der Staat muss hier sein Bildungsmonopol nutzen,
um möglichst flächendeckend über Prävention und
Gesundheitsförderung aufzuklären. Er sollte außerdem die
Vorbildfunktion von Erziehern und Eltern durch gesetzliche
Vorgaben stützen. Dazu gehören u.a. das konsequente
Rauchverbot an Schulen (inklusive Schulhöfe und auch
für Lehrer) sowie das Verbot von Zigarettenautomaten im
direkten Umfeld der Schule. Ebenso sollte das Angebot
kalorienreicher Snacks aus den Schulen selbst, aber auch
aus dem näheren Umfeld von Schulen verbannt werden.
Das Angebot gesunder Alternativen (kalorienreduzierte
Snacks, kalorienbewusst gestaltetes Mittagessen) sollte
hingegen unterstützt und gefördert werden.
Gesundheitserziehung und Prävention müssen in
weit größerem Umfang als bisher zum festen Bestandteil
von Lehrplänen werden. Dies beinhaltet vor allem, dass
wesentlich mehr Sport- und Bewegungsunterricht angeboten
wird als bisher und dieser durch Ergänzung um
moderne Sport- und Bewegungsarten kind- und jugendgerechter
gestaltet wird. Seitens des Staates muss
sichergestellt werden, dass für zusätzlich angebotene
Präventionsprogramme (Bewegungsunterricht, gesunde
Ernährung, Kochen etc.) ausreichend qualifiziertes Personal
zur Verfügung steht (z.B. durch Kooperationen mit vor
Ort vorhandenen öffentlichen Institutionen). Ziel sollte
sein, bei Kindern und Jugendlichen eine „Präventionskultur“
zu etablieren, die lebendig ist und Spaß an gesunder
Lebensführung vermittelt. Flankierend sollen
die Schulen Inhalte, die im Unterricht vermittelt werden,
auch vorleben, indem sie beispielsweise ihr Lebensmittel-
angebot daran ausrichten. Um Kinder und Jugendliche zu
motivieren, auf kalorienreiche Snacks zu verzichten und
stattdessen gesunde Nahrungsmittel aus der Schulkantine
konsumieren, bedarf es unter Umständen zusätzlicher
Anreize. Eine Schule in Schottland hat vorgemacht, wie
diese aussehen könnten: Kinder, die hundert gesunde
Mahlzeiten in der Schulkantine einnahmen, werden dort
mit einem Preis ausgezeichnet. 44
6.1.2 Maßnahme 2: Bundesweite Verbesserung der
Aufklärung
Da Vorsorge und Gesunderhaltung bisher im deutschen
Gesundheitswesen eine untergeordnete Rolle spielten,
konnte sich keine Präventionskultur etablieren. Entsprechend
sind Prävention und gesunde Lebensführung
im Bewusstsein der Bevölkerung bisher wenig präsent.
Um mehr Aufmerksamkeit auf das Thema zu lenken und
den Wert von Prävention nachhaltig in den Köpfen der
Bürger zu verankern, muss die Aufklärung auf vielen
Ebenen gleichzeitig ansetzen. Neben der Integration von
Gesundheitserziehung in Kindergärten muss Prävention
nachhaltig in die Aus- und Fortbildung von Medizinstudenten,
Ärzten, Schwestern, Assistenzpersonal, Pflege- und
Erziehungsberufe integriert werden. Der Paradigmenwechsel
muss mit nationalen und regionalen Aufklärungskampagnen
begleitet werden, für die erfolgreiche Kampagnen
wie die HIV-Kampagne der BZgA als Vorbild dienen
können. Bei dieser Kampagne ist es durch die richtige
Tonalität und sensible Ansprache der Zielgruppe gelungen,
dass die Jugendlichen sie nicht nur wahrgenommen
haben sondern sich von der Kampagne auch beeinflussen
und zu Verhaltensänderungen bewegen ließen. Einen
anderen Ansatz verfolgt die Darmkrebsfrüherkennungskampagne
der Felix Burda Stiftung, die auf zielgruppengerechte
Ansprache verzichtet und stattdessen auf die
Überzeugungskraft prominenter Testimonials setzt.
Die adäquate Zielgruppenansprache kann, wenn
sich die Zielgruppe eingrenzen lässt, eine wichtiges Erfolgskriterium
für eine Kampagne sein. Ein zweites Kriterium
ist die Kommunikation in den richtigen Medien. Wer
Jugendliche über die Gefahren von Rauchen, Alkohol und
Drogen aufklären will, muss sich nicht nur ihrer Sprache
sondern auch ihrer Medien bedienen und z.B. Nachmittags-Talkshows,
Onlinemedien, MTV und Radiosender
nutzen. Mit der Aufklärung über Kinderadipositas wird
man in die Medien gehen, die von jungen Frauen und
Müttern gelesen oder gesehen werden. Die gegenüber

25
Vorsorge resistente Zielgruppe der Männer erreicht man
hingegen am besten im Umfeld von Fußball, Sport, Auto
und Wirtschaftsmedien.
Entscheidend für den Erfolg einer Kampagne ist
auch die Professionalität der Umsetzung. Hier müssen
unbedingt, am besten bereits in der ersten Konzeptphase
einer Kampagne, gute Werber und PR-Fachleute
zugezogen werden, um kreative Konzepte professionell
umzusetzen. Zu empfehlen ist auch die Einbindung von
Motivationsexperten. Unterstützende Aufgabe der Politik
ist es, klare Präventionsziele zu formulieren und für geeignete
Rahmenbedingungen und eine ausreichende Finanzierung
geplanter Kampagnen Sorge zu tragen.
6.1.3 Maßnahme 3: Faire Vergütung, Aufnahme zusätzlicher
Leistungen in den GKV-Leistungskatalog
Der GKV-Leistungskatalog berücksichtigt bisher
nur wenige präventive Leistungen; er muss dringend um
weitere Maßnahmen ergänzt werden. Als vordringliche
Maßnahmen werden von den Experten die Erweiterung
des Leistungskatalogs um anerkannte präventive
Maßnahmen in der Kinder- und Jugendvorsorge sowie
die Einführung flächendeckender Haut- und Brustkrebsvorsorge
45 und das Screening für Schwangerschaftsdiabetes
gefordert.
Auch die bisherige Vergütungspraxis für präventive
Leistungen wird von den Experten als unzureichend angesehen.
Das ärztliche Beratungsgespräch zur Prävention
ist oft mit erheblichem Zeitaufwand verbunden, der bisher
nicht honoriert wird. Hier muss eine faire Vergütung des
tatsächlich notwendigen Zeitaufwands eingeführt werden.
Die Studie empfiehlt, dass die Vergütung insbesondere
der Beratungsleistung nachgebessert wird und für zeitaufwendige
Langzeitberatungen, wie sie z.B. die Begleitung
von Patienten bei der Nikotinentwöhnung oder der
Reduktion starker Übergewichtigkeit darstellt, sollten neue
Abrechnungsziffern geschaffen werden. Denkbar wäre
auch, dass präventive Leistungen aus dem fixen Budget
herausgenommen und durch innovative Vergütungsstrukturen
ersetzt werden. Beispielsweise könnte die Leistung
eines Arztes, der mit seinen Beratungsgesprächen hohe
Teilnahmequoten an einer präventiven Maßnahme erzielt,
mittels eines Bonussystems honoriert werden.
Ein weiterer Punkt betrifft die Praxisgebühr: Seit
ihrer Einführung werden weniger präventive Leistungen
in Anspruch genommen. 46 Zwar sind präventive Leistungen
von der Praxisgebühr befreit, doch scheinen viele
Menschen dieses nicht zu wissen. Die Krankenkassen
sind aufgefordert, die Praxisgebühr im Hinblick auf diesen
Effekt zu überdenken.
6.1.4 Maßnahme 4: Teilnahmesteigerung durch Anreize;
Präventionspass
Anreizsysteme sind ein wesentlicher Faktor bei der
Steuerung menschlichen Verhaltens. Auch im Gesundheitssystem
wird dieses Prinzip erfolgreich eingesetzt,
wie die Beispiele der Rückerstattung von Beiträgen in der
privaten Krankenversicherung oder das Bonusheft für
regelmäßige zahnärztliche Kontrollen zeigen. Anreizsysteme
können auch die Teilnahme an Präventionsmaßnahmen
verbessern. Um eine teilnahmesteigernde
Wirkung zu erzielen, müssen die Anreize allerdings über
das Niveau der derzeit von vielen Kassen angebotenen
Bonusprogramme hinausgehen. Insbesondere bei sozial
schwächer gestellten Menschen, die bisher nicht ausreichend
von Prävention erreicht werden, lässt ein
finanzieller Bonus einen Motivationsschub erwarten (z.B.
„Erstattung der Praxisgebühr“ als Präventionsbonus). Ob
die dafür notwendigen Mittel aus den Beständen der GKV
und PKV zu finanzieren sind oder von Seiten des Staates
zur Verfügung gestellt werden sollen, wird an dieser Stelle
bewusst offen gelassen.
Als geeignetes Instrument, um Anreizsysteme zu
organisieren, wird von den Experten die Einführung eines
so genannten „Präventionspasses“ vorgeschlagen. In
diesen Pass werden, beginnend mit der Geburt, lebenslang
alle durchgeführten Vorsorgeuntersuchungen inkl.
der Testergebnisse eingetragen. Das ermöglicht dem Arzt
auf einen Blick festzustellen, ob sich relevante Testdaten
verändert haben. Der Präventionspass sollte so konzipiert
werden, dass sich seine Daten ohne Schwierigkeiten auf
die elektronische Patientenakte und die geplante Gesundheitskarte
übertragen lassen.

26
6.1.5 Maßnahme 5: Integration der Prävention in die
berufliche Aus- und Weiterbildung
Der Wissensstand über Prävention und anerkannte
präventive Maßnahmen ist nicht nur in der Bevölkerung,
sondern auch in weiten Teilen der Ärzteschaft ungenügend.
In der medizinischen Aus- und Weiterbildung spielt
Prävention bisher eine untergeordnete Rolle, in der studentischen
Ausbildung kommt sie gegenwärtig so gut wie
gar nicht vor. Da ein Großteil der Ärzteschaft aufgrund
fehlender Ausbildung nicht genügend über die Prävention
diverser Krankheitsbilder weiß, sind Ärzte oft schlechte
Vermittler des Präventionsgedankens und motivieren
Patienten nur ungenügend. Die Experten dieser Studie
fordern die umfassende Integration von Prävention in die
studentische Ausbildung sowie die verpflichtende Fortbildung
von Ärzten in allen Bereichen, die für Prävention
relevant sind. Prävention muss Prüfungsfach werden und
auch in der Facharztausbildung ein wesentlich stärkeres
Gewicht bekommen. Von Hausärzten und Fachärzten
muss der Nachweis gefordert werden, dass sie sich regelmäßig
in Prävention fortbilden und dass sie entsprechend
auch über Neuentwicklungen in diesem Bereich informiert
sind. Der Weiterbildungsnachweis stellt für den Arzt auch
ein Differenzierungs- und Qualitätsmerkmal dar. Hier sind
Kassenärztliche Vereinigungen und Ärztekammern in der
Pflicht, für geeignete Angebote zu sorgen. Darüber hinaus
müssen auch die medizinischen Assistenz- und Pflegeberufe
in Prävention ausgebildet werden. Lehrern und
Kindergartenpersonal muss Grundwissen in der Prävention
von Gesundheitsschäden durch Fehlernährung und
Mangel an Bewegung vermittelt werden. Sie sollten in der
Lage sein, Kindern grundlegende Begriffe von gesunder
Ernährung und gesundem Lebensstil zu vermitteln und
vorzuleben.
6.1.6 Maßnahme 6: Ausbau der Forschung
Deutschland verfügt im internationalen Maßstab
über eine reiche Forschungslandschaft von hoher Qualität.
Dies lässt sich allerdings nicht von der Präventionsforschung
sagen, wo insbesondere im Bereich der klinischen
Grundlagenforschung, der Versorgungsforschung,
der Epidemiologie und der Gesundheitsökonomie
erheblicher Nachholbedarf besteht. Die Experten
mahnen dringend den Forschungsausbau in allen diesen
Bereichen sowie die Einrichtung einer übergeordneten
Instanz an, die dafür sorgt, dass die Forschung vernetzt
und koordiniert abläuft. Um die Präventionsforschung
voranzutreiben, sollten auch Krankenkassen und Industrie
eingebunden und mit internationalen Institutionen
Kooperationen vereinbart werden.
6.1.7 Maßnahme 7: Initiativen in Settingansätzen stärken
und fördern
Prävention ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe
und muss sich durch alle Lebensbereiche ziehen.
Der Arzt kann nur einen Teil von Prävention abdecken.
Insbesondere für den Bereich Primärprävention müssen
innovative Wege beschritten werden, um die Teilnahme
an Programmen zu erhöhen. Die Menschen müssen in
Lebenswelten (sog. „Settings“) angesprochen werden, im
Betrieb, im Sportstudio und Fitnessverein, im Einkaufszentrum,
im Seniorenheim, in der Schule und im Kindergarten,
um nur einige der Möglichkeiten herauszugreifen.
Im Entwurf des geplanten Präventionsgesetzes
sind 100 Millionen Euro pro Jahr für die Ansprache in lebensweltbezogenen
„Settings“ vorgesehen. Ein richtiger
Ansatz, für den es bisher allerdings an der Ausplanung
konkreter Ziele und Maßnahmen fehlt. Als mögliche Fördermaßnahmen
könnten hier beispielsweise ein Gütesiegel
„Gesunde Schule“ oder eine Auszeichnung für ein
erfolgreiches Präventionsprojekteingeführt werden.
Die vorliegende Studie fordert, dass vorhandene
Initiativen und Settingansätze koordiniert und evaluiert
werden, da andernfalls Kostenineffizienz und Ressourcenverschwendung
drohen. Dass die Verantwortung
für Projekte in Settingansätzen in dem von der Bundesregierung
vorgelegten Entwurf für ein Präventionsgesetzes
an die Bundesländer delegiert wird, macht die
Aufgabe effizienter Koordination und Evaluation nicht
einfacher. Es wird deshalb empfohlen, dass die Evaluation
von Projekten, die im Verantwortungsbereich der Länder
durchgeführt werden, ebenfalls von einer zu etablierenden
übergreifenden Instanz organisiert wird.
6.1.8 Maßnahme 8: Klare Zielsetzungen der Politik
Es ist unzweifelhaft, dass Prävention und Gesundheitsfürsorge
Lebensqualität und Leistungsvermögen
sichern. Dennoch bleibt die Bewertung ihrer makroökonomischen
Konsequenzen kontrovers und basiert auf einer

27
derzeit ungenügenden Datenlage. Es gibt gute Gründe anzunehmen,
dass Prävention auf lange Sicht durch später
auftretende kostenintensive Behandlungen mehr Geld kostet
als sie kurzfristig, durch Vermeidung einer möglicherweise
bevorstehenden kostenintensiven Behandlung,
einspart.
Die Politik ist gefordert, hier klare Gesundheitsziele
vorzugeben. So wie der Rahmen solidarisch zu finanzierender
kurativer Leistungen festgelegt wird, muss auch
der Rahmen von Leistungen festgelegt werden, mit denen
beispielsweise präventiv gegen drohende Gesundheitsschäden
durch die zunehmende Übergewichtigkeit der
Bevölkerung vorgegangen werden soll. Dabei wird zwangsläufig
auch die Frage diskutiert werden müssen, inwieweit
Bürger im Interesse der Solidargemeinschaft zu einer
gesünderen Lebensweise verpflichtet (Stichwort „Präventionspflicht“)
werden können und wie weit Bonussysteme
gehen dürfen, um präventives Verhalten zu befördern.
In einem weiteren Punkt ist politische Glaubwürdigkeit
gefordert. Er betrifft die Frage der Abwägung volkswirtschaftlicher
und „volksgesundheitlicher“ Interessen.
Um präventives Verhalten bei der Bevölkerung zu fördern,
müssen hier wesentlich klarer als bisher Positionen und
Prioritäten kommuniziert werden. Liegt die gesellschaftspolitische
Priorität bei der Sicherung von Lebensqualität
und Leistungsfähigkeit der Bevölkerung, dann muss z.B.
in Kauf genommen werden, dass durch ein EU-weites
Tabakwerbeverbot möglicherweise Arbeitsplätze verloren
gehen und ein Teil der Steuereinnahmen entfällt.
6.1.9 Maßnahme 9: Anpassung der gesetzlichen Rahmenbedingungen
Die bisherigen Rahmenbedingungen reichen nicht
aus, um Prävention in Deutschland erfolgreich umzusetzen.
Die Studie kommt zu dem Schluss, dass eine wirkungsvolle
Prävention die Anpassung bestehender Gesetze und
Verordnungen erfordert. Es muss möglich sein, dass das
Erfassen und Speichern präventionsbezogener Daten
bundeseinheitlich vorgenommen wird, dass Datenbanken
miteinander vernetzt werden, und Daten zu statistischen
Zwecken oder zum Zweck der Qualitätssicherung und
Erfolgskontrolle ausgetauscht werden. Die Datenschutzbestimmungen
müssen dahingehend erweitert werden,
dass Menschen mit bestimmtem Risikoprofil, das sich
aus ihren Krankheitsdaten erschließt, angesprochen und
auf risikoadaptierte Screeningmaßnahmen aufmerksam
gemacht werden können. Ebenso wird von den Experten
gefordert, dass Lebensmittelrecht und Verbraucherschutz
(mögl. Fluorzusatz zum Trinkwasser, Kennzeichnung von
Nahrungsmitteln, etc.) angepasst werden und dass der
Schutz von Nichtrauchern konsequent durchgesetzt wird.
Auch in der Gendiagnostik ist ein zügiger Abschluss der
Gesetzgebung wünschenswert. Klare Richtlinien in der
genetischen Dispositionsdiagnostik (z.B. Tests auf erbliches
Krebs- oder Diabetesrisiko) können den vorhandenen
Ängsten in der Bevölkerung entgegenwirken und bedeuten
für Wissenschaft und Industrie eine größere Rechtssicherheit
und bessere Planbarkeit.
6.1.10 Maßnahme 10: Koordination und Evaluation
durch eine übergreifende Einrichtung
Effiziente Prävention erfordert das Zusammenspiel
vieler verschiedener Akteure auf unterschiedlichen Ebenen.
Großes Potenzial, um Prävention in Deutschland zu
fördern und durchzusetzen, sehen die an der Studie beteiligten
Experten in der systematischen Koordination und
Vernetzung der im Präventionsbereich tätigen Akteure
sowie der bestehenden Institutionen. Koordination und
Evaluation sind die Schlüsselfaktoren für den nachhaltigen
Erfolg von Prävention. Ohne beides sind weder Qualitätssicherung
und Erfolgskontrolle, noch ein Benchmarking
mit anderen Projekten möglich. Es lässt sich auf diese
Weise nicht feststellen, ob ein Präventionsprogramm in
Relation zu anderen Maßnahmen effizient und effektiv ist
bzw. wo Verbesserungsbedarf besteht.
Eine zentrale Aussage der Studie ist, dass es
eine übergreifende Instanz geben muss, die dafür Sorge
trägt, dass Programme und Projekte koordiniert und vernetzt
ablaufen und grundsätzlich jedes Programm, das
Gesundheitsvorsorge zum Gegenstand hat, evaluiert wird.
Die Einrichtung einer solchen Instanz, die mit präventionserfahrenen
Institutionen wie der BZgA partnerschaftlich
zusammenarbeiten sollte, muss nun vorrangig betrieben
werden. Es muss ermöglicht werden, dass geeignete
Strukturen für die Organisation und Umsetzung der
vorgenannten Aufgaben etabliert werden. Zusätzlich wird
die Koordination von Präventionsaktivitäten auf europäischer
Ebene empfohlen, da langfristig einheitliche Präventionsansätze
und –regelungen in Europa wünschenswert
sind.

28
6.2 Langfristige Handlungsbereiche
Die folgende Graphik zeigt die hauptsächlichen
Bereiche, in denen nach Meinung der in der Studie befragten
Experten der größte Handlungsbedarf besteht.
Im Gegensatz zu den in Abbildung 13 aufgelisteten kurzfristig
umzusetzenden Maßnahmen bezeichnen die hier
aufgeführten Bereiche langfristige Veränderungen, die
für die nachhaltige Stärkung der Prävention notwendig
sind. Die treppenförmige Anordnung der Bereiche I-V
zeigt, in welcher Reihenfolge die Bereiche aufeinander
aufsetzen: Seitens der Politik müssen klare Ziele für die
Gesundheitsförderung und Prävention benannt und die
Rahmenbedingungen entsprechend angepasst werden,
damit sich eine übergreifende Koordinations- und Evaluationsstruktur
etablieren kann. Diese ist notwendig, um
optimale Voraussetzungen für erfolgreiche operative Programmsetups
zu schaffen, ohne die keine Identifikation
und Eingrenzung der Zielgruppen vorgenommen werden
kann. Letztere ist aber wiederum Voraussetzung für das
Erreichen höherer Teilnahmeraten. Der Handlungsbedarf
wird von den Experten in allen fünf Bereichen als dringend
eingestuft. Es wird empfohlen, die notwendigen Veränderungsschritte
in allen Bereichen parallel vorzunehmen.
6.2.1 Handlungsbereich I: Klare definierte Präventionsziele,
Anpassung der Rahmenbedingungen
Wenn sich Prävention neben Akutbehandlung,
Pflege und Rehabilitation als vierte Säule des Gesundheitssystems
erfolgreich etablieren soll, benötigt sie eine
solide gesellschaftliche und wissenschaftliche Verankerung.
Dringend erforderlich ist, dass seitens der Politik
in einem Masterplan Prävention klare Präventionsziele
formuliert und Bund und Länder gleichermaßen auf die
Umsetzung dieser Ziele verpflichtet werden. Dabei ist es
aus Gründen der Machbarkeit und des effizienten Ressourceneinsatzes
sinnvoll, sich auf einige wenige langfristige
Ziele zu beschränken und ihr Erreichen konsequent
zu verfolgen. Die gesetzten „Etappenziele“ müssen durch
regelmäßige Bestandsaufnahmen, Erfolgskontrollen und
Benchmarking mit erfolgreichen Programmen anderer
Länder überprüft werden. Der Masterplan muss außer
der Definition von Meilensteinen auch eine Analyse des
Status Quo sowie die Verpflichtung der Akteure enthalten,
ihre Aktivitäten mit ähnlich gearteten Initiativen anderer
Akteure zu koordinieren sowie Maßnahmen zu etablieren,
welche die individuelle Erfolgskontrolle des jeweiligen Projekts/Programms
ermöglichen.
Abb. 14: Fünf langfristige Handlungsbereiche in der Prävention
Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen

29
Kostenträger, Ärzteschaft und Gesundheitspolitik
müssen eng zusammenwirken und Rahmenbedingungen
schaffen, welche die Umsetzung des Masterplans unterstützen.
Beispielsweise müssen für Versicherte und
Ärzte geeignete Anreizsysteme geschaffen werden. Eine
Möglichkeit stellt der an anderer Stelle bereits erwähnte
Präventionsbonuspass für Versicherte dar, eine andere
die Anpassung des EBM im Hinblick auf faire Vergütung
ärztlicher Präventionsleistungen.
Um auf Dauer erfolgreich zu sein muss Prävention
außerdem dringend als gesamtgesellschaftliches
Thema etabliert und aus dem alleinigen Verantwortungsbereich
der Gesundheitspolitik herausgelöst werden.
Bildungs-, Familien- und Sozialpolitik müssen hier gleichermaßen
Verantwortung übernehmen.
6.2.2 Handlungsbereich II: Etablierung übergreifender
Koordinations- und Evaluationsprozesse
Voraussetzung für die Nachhaltigkeit präventiver
Maßnahmen und Programme ist, dass sie koordiniert
und vernetzt ablaufen, nach evidenzbasierten Leitlinien
durchgeführt und laufend evaluiert werden. Um dies zu
gewährleisten, muss der gesamte Prozess, angefangen
von der Konzeptentwicklung über die Umsetzung bis zur
Evaluation koordiniert ablaufen. Die vorliegende Studie
empfiehlt, diesen durch eine übergreifende koordinierende
Einrichtung zu begleiten. Bei dieser Stelle laufen
idealerweise alle wesentlichen Daten von Projekten und
Programmen zusammen und können miteinander verglichen
werden.
Aufgabe der koordinierenden Einrichtung sollte
außerdem sein, für die Entwicklung einheitlicher Leitlinien
Sorge zu tragen, damit Vorsorgeprogramme bundesweit
nach denselben Vorgaben umgesetzt werden. Werden
die Programme, wie es bei Brustkrebs gegenwärtig der
Fall ist, nach unterschiedlichen Leitlinien umgesetzt, erschwert
dies Erfolgskontrolle und Benchmarking und leistet
der Ressourcenverschwendung Vorschub. Eine koordinierende
Einrichtung muss darüber hinaus dafür sorgen,
dass die Entwicklung evidenzbasierter Leitlinien vernetzt
geschieht und außer Medizinern auch Epidemiologen,
Gesundheitsökonomen und Versorgungsforscher an dem
Prozess beteiligt werden. Vorgaben, die die Umsetzung
der Programme betreffen, sollten die routinemäßige Bewertung
des Programms sowie den Vergleich mit national
und international erfolgreichen Projekten berücksichtigen.
In die Diskussion, welche Vorgaben für die Umsetzung
von Programmen notwendig sind und gemacht werden
sollten, müssen andere beteiligte Akteure (z. B. Krankenkassen,
Industrie, Patientenvertreter) mit eingebunden
werden. Die koordinierende Einrichtung stellt sicher, dass
nur solche Programme und Maßnahmen durch die GKV
finanziert werden, die die Basisanforderungen an die leitliniengerechte
Umsetzung und Erfolgskontrolle erfüllen.
Neben der übergreifenden Koordination und Vernetzung
der Akteure ist eine der Hauptaufgaben einer
solchen Stelle zu gewährleisten, dass alle Präventionsprogramme
und -maßnahmen erfolgskontrolliert ablaufen.
Bisher findet Erfolgkontrolle – wie bereits an anderer
Stelle erwähnt – nicht ausreichend statt bzw. fehlt in
vielen Fällen gänzlich. Um alle ihr zugeschriebenen Aufgaben
leisten zu können, muss die einzurichtende koordinierende
Stelle mit angemessener Verantwortung und
ausreichend Ressourcen ausgestattet werden. Sie muss
in enger Abstimmung mit einem Netzwerk von Experten
und bestehenden evaluierenden Einrichtungen (z.B. der
BZgA) eine Infrastruktur schaffen, die das Sammeln und
Bewerten der o. g. Daten sowie die Durchführung von
Erfolgskontrollen ermöglicht. Entsprechend der erfolgten
Bewertung kann sie dann einzelnen Programmen empfehlen,
eine strukturelle Anpassung vorzunehmen. Fällt die
Erfolgskontrolle eines Programms nicht zufrieden stellend
aus, können durch die koordinierende Stelle Vorschläge
zur Programmoptimierung gemacht werden.
Eine weitere Aufgabe, welche die koordinierende
Einrichtung in Zusammenarbeit mit ihrem Expertennetzwerk
organisieren sollte, ist die Beratung der Politik bei der
ggf. notwendigen Anpassung von Rahmenbedingungen
(z.B. beim Datenschutz und beim Lebensmittelrecht). Die
geltenden Datenschutzbestimmungen machen beispielsweise
das Erfassen und Dokumentieren von Daten, welche
die Überprüfung der Wirksamkeit und Effizienz eines
Programms (z.B. für Risikogruppen, Erkrankungscluster
etc.) zulassen, in vielen Fällen unmöglich und behindern
so eine wirksame Erfolgskontrolle.
Abbildung 15 zeigt, welche Prozesse übergreifend
koordiniert werden müssen, um Prävention und präventive
Programme nachhaltig zu optimieren.

30
zentralen
* Vgl. „Wahrnehmung und Umsetzung rechtlicher Bestimmungen zur Prävention in Deutschland“, Dr. Ulla Walter, 2003
Abb. 15: Übergreifende Prozesskoordination
Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen
6.2.3 Handlungsbereich III: Erfolgreiche Gestaltung des
operativen Programmsetups
Ein optimales Programmsetup sollte, um nachhaltig
erfolgreich zu sein, neben einem standardisierten
Vorgehen nach evidenzbasierten medizinischen Leitlinien
die wirtschaftliche Bewertung des Grenznutzens der jeweiligen
Maßnahme sowie die Beurteilung der Machbarkeit
und möglichen Reichweite berücksichtigen. Höchste
Effizienz haben naturgemäß bundesweit greifende oder
vernetzte Programme und Initiativen, die wirtschaftliche
Effizienzvorteile durch die Größe/Reichweite (sog. Skalenvorteile)
realisieren können. Ein weiterer, wichtiger
Erfolgsfaktor für das Programmsetup ist die Wahl eines
adäquaten Governance-Modells, das Zuständigkeiten
und Verantwortungsbereiche der beteiligten Akteure regelt
und voneinander abgrenzt.
Das grundlegende Konzept und Setup eines Präventionsprogramms
muss eine Status-quo-Analyse, eine
Analyse der Zielgruppe sowie eine Definition der Erfolgskriterien
enthalten. Um die Erfahrungen unterschiedlicher
Gruppen, die an dem Programm beteiligt werden,
möglichst frühzeitig für das Setup zu nutzen, empfiehlt
es sich, diese bereits in die Konzeptionsphase mit einzubinden.
Neben Medizinern und wissenschaftlichen
Fachgesellschaften sollten daher auch Versorgungsforscher,
Krankenkassen und Gesundheitsökonomen
an der Entwicklung eines Präventionskonzepts beteiligt
werden. Der operative „Businessplan“ für die Umsetzung
des Programms sollte Details über die geplanten
Vorsorgemaßnahmen, die Identifikation der Zielgruppen
sowie über in Aussicht genommene Anreizmechanismen
enthalten und auch über geplante Maßnahmen für begleitende
PR- und Marketingaktivitäten sowie professionelles

31
Abb. 16: Kosten-/Nutzenfaktoren bei Präventionsprogrammen
Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen, Experten Interviews
Hinweis: Ohne Betrachtung von indirekten Kosten, Interdependenzen, Wechselwirkungen zu anderen Präventionsprogrammen, QALY, etc.
Direkt durch Set-up des Präventionsprogramms zu beeinflussen
Indirekt durch Set-up des Präventionsprogramms zu beeinflussen
Abhängig von Marketingmethode und genereller Einstellung der
Bevölkerung
Abb. 17: Mögliches Analysemodell der Wirtschaftlichkeit (sekundärer) Prävention
Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen

32
Programmcontrolling Auskunft geben. Letzteres ist von
großer Wichtigkeit für die Erfolgskontrolle und die ggf.
vorzunehmende Modifikation des Programms.
Essentieller Teil des Setups ist eine Kosten-Nutzen
Analyse – ein Aspekt, der aktuell bei vielen Programmen
vernachlässigt wird. Die Aufschlüsselung von Nutzen
und Kosten präventiver Maßnahmen ist komplex, da Art
und Höhe der Kosten von einer Reihe unterschiedlicher
Faktoren beeinflusst werden, die sich (wie z.B. Lebensqualität)
nicht alle eindeutig berechnen lassen. Auch der
vermutete Effekt, dass Früherkennung möglicherweise
nicht kostensenkend wirkt sondern Kosten nur auf einen
späteren Zeitpunkt verschiebt, lässt sich nicht eindeutig
quantifizieren.
Abbildung 16 zeigt modellhaft die unterschiedlichen
Faktoren, die bei der Aufstellung einer Kosten-Nutzen-Analyse
zu berücksichtigen sind.
Die Wirtschaftlichkeit eines Präventionsprogramms
wird vor allem von folgenden zwei Faktoren bestimmt: 1.
In wie weit lässt sich die Zielgruppe eingrenzen bzw. in wie
weit ist es möglich, die Zielgruppe, für die das Programm
gedacht ist, auch zu erreichen 2. Werden Ausbruch und
kostenintensive Behandlung der Krankheit, gegen die sich
die Präventionsmaßnahme richtet, lediglich auf einen späteren
Zeitpunkt verschoben, oder lässt sich die Krankheit
durch Entdecken im Vor- oder Frühstadium verhindern
bzw. heilen und kostenintensive Behandlungen entfallen
damit vollständig
Abbildung 17 entwirft ein Berechnungsmodell, das
eine Wirtschaftlichkeitsrechnung ermöglichen könnte. Es
stellt keine exakte Berechnungsmethode dar, sondern soll
vornehmlich als Diskussionsgrundlage dienen. Mathematische
Modelle, welche die Bewertung der Wirtschaftlichkeit
einer Präventionsmaßnahme über Zeit erlauben
(z.B. Markov-Ketten), müssen das vorgestellte Modell
ergänzen.
Eines der derzeit gebräuchlichen mathematischen
Konzepte für die Kostenberechnung einer medizinischen
Intervention (darunter fallen auch Kosten sekundärpräventiver
Leistungen) ist die Berechnung der „Kosten pro
QALY“ (Quality Adjusted Life Years) 47 , d. h. pro in relativer
Gesundheit verbrachter Lebensjahre. Ein wesentlicher
Nachteil des Konzepts besteht darin, dass es nicht erfasst,
wie sich die Behandlungskosten durch Präventionsmaßnahmen
ändern. Alternative Modelle zur Abschätzung
der Kosten-Nutzen-Relation sind daher erforderlich, aber
bisher noch kaum etabliert.
In der folgenden Abbildung werden die QALY-Kosten
etablierter Krebsvorsorgeprogramme und der Dialysebehandlung
verglichen. 48,49 Die Gegenüberstellung macht
deutlich, dass der „Return on Investment“ bei der Dialysebehandlung,
wie sie beispielsweise als Spätintervention
bei einer fortgeschrittenen Diabeteserkrankung notwendig
werden kann, sehr viel ungünstiger ist als bei Vorsorgemaßnahmen
wie Mammographie und Darmspiegelung,
und dass sich mit einer für Prävention aufgewendeten
gegebenen Geldmenge wesentlich mehr „in relativer Gesundheit
verbrachte Lebensjahre“ gewinnen lassen als
durch kostenintensive Spätinterventionen.
Abb. 18: Kosten pro „QALY“ bei Vorsorge und Spätintervention
Quellen: Siehe Fußnoten (46, 47)

33
6.2.4 Handlungsbereich IV: Zielgruppendefinition und
Teilnehmerauswahl
Die genaue Definition von Zielgruppen und die möglichst
gezielte Auswahl von Teilnehmern sind wesentliche
Faktoren für den Erfolg von Prävention. Wichtig ist, dass
bereits in der Konzeptionsphase Risikostratifizierungen
vorgenommen und Zielgruppen mit höherem Risiko nach
Möglichkeit eingegrenzt werden. Voraussetzung hierfür ist,
dass bestehende Datenbanken miteinander vernetzt und
von allen am Programm beteiligten Akteuren gemeinsam
genutzt werden können. Je genauer ein Präventionsprogramm
die in Aussicht genommene Zielgruppe erreicht,
desto größer wird der individuelle (risikoadaptierte Therapie/Prävention)
und gesamtgesellschaftliche Nutzen
(gute Kosten-/Nutzen-Relation) sein.
Um die Effektivität von Präventionsprogrammen
langfristig zu verbessern ist es empfehlenswert, Risikostratifizierung
zu einem Schwerpunkt zukünftiger Präventionsforschung
zu machen. Ein großes Zukunftspotenzial
sehen die Experten beispielsweise in der sogenannten
genetischen Dispositionsdiagnostik, mit deren Hilfe Menschen,
die gegenüber der Normalbevölkerung ein höheres
oder sehr hohes Risiko für die Entwicklung einer bestimmten
Erkrankung haben, sehr viel früher als Träger eines
erblichen Risikos identifiziert werden können. Diesen
Personen kann dann frühzeitig die Teilnahme an einem
risikoadaptierten Screening angeboten werden.
Erfolgreich wäre ein risikoadaptiertes Programm
dann, wenn in der anvisierten Zielgruppe alle Personen
mit einem individuellen Risiko für die betreffende Erkrankung
erreicht werden, und wenn Personen mit höherem
oder hohem Risiko einer individuellen Beratung zugeführt
werden. Damit dies gelingen kann, müssen Setup,
Anreizmechanismen und Teilnehmeransprache auf die
spezielle Zielgruppe zugeschnitten sein und soziodemographische
Faktoren wie Informations- und Bildungsstand
berücksichtigen. Das folgende Schema zeigt, wie zielgruppenspezifische
Prävention organisiert werden kann und
welche Einzelschritte zu berücksichtigen sind.
Abb. 19: Schema für zielgruppenspezifische Prävention
Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen

34
Zielgruppe
Abb. 20: Vorraussetzungen für die Steigerung von Teilnahmeraten
Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen
Abb. 21: Maßnahmen zur Steigerung der Teilnahmeraten
Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen

35
6.2.5 Handlungsbereich V: Steigerung der Teilnahme an
Vorsorgeprogrammen
Ein Vorsorgeprogramm kann nur dann als erfolgreich
beurteilt werden, wenn die Zielgruppe, an die es
sich wendet, möglichst flächendeckend erreicht wird und
sich viele Mitglieder der Zielgruppe an dem Programm
beteiligen. Hier spielen besonders zielgruppengerechtes
Marketing, eine adäquate Infrastruktur sowie innovative
Anreizsysteme eine wichtige Rolle (vgl. Abbildung 20). Bei
neu zu etablierenden Programmen kann zudem ein Benchmarking
mit ausländischen Erfolgsprogrammen hilfreich
sein. Die Erfolgsfaktoren sind bei vielen erfolgreichen Programmen
ähnlich: angemessene Rahmenbedingungen,
eine gute Reichweite, Anreizmechanismen für Versicherte
und Ärzte, flächendeckendes Angebot durch z. B. Vernetzung
lokaler Initiativen, erfolgsorientiertes Marketing und
dichte Medienpräsenz. Detaillierte Ausführungen dieser
Aspekte werden in Abbildung 21 beschrieben.
Hinzu kommen in vielen Fällen auch Kooperationen
mit bisher präventionsfernen Partnern. Beispielsweise ist
für die Adipositasprävention bei Kindern und Jugendlichen
die Einbindung von Kindergärten und Schulen notwendige
Voraussetzung für den Erfolg der Programme. In manchen
Fällen lässt sich, wie das aktuelle Beispiel des nationalen
Darmkrebsscreenings in Finnland zeigt, auch mit Hilfe
eines zentral organisierten schriftlichen Einladungsverfahrens
eine hohe Teilnahmequote erreichen.
7 Governance-Modell für die Umsetzung
der Handlungsempfehlungen
Die Stärkung von Prävention ist eine langfristige
Investition in den allgemeinen Gesundheitszustand der
Bevölkerung. Die Empfehlungen dieser Studie berücksichtigen
einen solchen Zeitrahmen. Um sicher zu gehen, dass
Programme, die heute entwickelt und umgesetzt werden,
nachhaltigen Erfolg haben, müssen Weichen kurzfristig
neu gestellt und organisatorische Grundstrukturen möglichst
schnell verändert werden. In Abbildung 22 werden
die wichtigsten Empfehlungen für kurz- und langfristige
Maßnahmen zusammengefasst.
Abb. 22: Zusammenfassung der Empfehlungen
Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen

36
Anmerkung: „ZE“ bezeichnet zentrale Einrichtungen, wie z.B. die BZgA, RKI, DKFZ, etc.
Abb. 23: Funktionen des Kompetenzzentrums Prävention
Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen
Die Umsetzung dieser Empfehlungen stellt erhebliche
organisatorische und strukturelle Anforderungen an
bestehende Institutionen und Akteure. Die Modifikation
des bestehenden Governance-Modells wird damit zum
entscheidenden Erfolgsfaktor.
7.1 Einrichtung eines Kompetenzzentrums Prävention
Die große Mehrheit der befragten Experten hält die
Einrichtung einer unabhängigen übergreifenden Instanz,
welche die Koordination, Vernetzung und Bewertung von
Programmen organisiert und überwacht, für den wichtigsten
Schritt zur Verbesserung der Prävention in Deutschland.
Neben der Unterstützung der o. g. prioritären Aufgaben
muss ein solches Kompetenzzentrum gegenüber
den im Präventionsbereich tätigen Akteuren die Funktion
eines Mediators und Katalysators wahrnehmen. In Abbildung
23 werden die wichtigsten Funktionen, die das
Kompetenzzentrum in enger Zusammenarbeit mit den im
Präventionsbereich tätigen Akteuren zu bewältigen hat,
vorgestellt.
Nach Ansicht der Experten benötigen alle im Bereich
der Prävention agierenden Gruppen und Akteure
eine zentrale vernetzende Instanz, um bestehende Programme
zu optimieren und zukünftige Projekte erfolgreich
zu gestalten. Ein Kompetenzzentrum Prävention, wie es
die vorliegende Studie empfiehlt, baut auf bestehenden
Strukturen auf und erweitert und modifiziert diese, um
koordiniertes und kooperatives Handeln zu ermöglichen.
Die vernetzende Funktion des Kompetenzzentrums wird
in der folgenden Abbildung veranschaulicht.

37
Abb. 24: Kompetenzzentrum Prävention: Koordination und
Kooperation durch Vernetzung
Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen
— Wie lassen sich die übergeordneten Aufgaben des
Kompetenzzentrums organisieren, ohne dass zusätzliche
bürokratische Barrieren entstehen
— Wie lassen sich die im Präventionsbereich tätigen
Akteure und Institutionen in Bund, Ländern und
Gemeinden erfolgreich miteinander vernetzen
— Wie kann die Zusammenarbeit mit Institutionen, die in
Einzelbereichen der Prävention bereits koordinierend
und evaluierend tätig sind (z.B. BZgA), so gestaltet
werden, dass Synergien ausgeschöpft werden
— Mit welchen übergreifenden Kompetenzen und Verantwortungen
soll und kann das Kompetenzzentrum
ausgestattet werden
Die Experten haben betreffend der strukturellen
Anforderungen an das Kompetenzzentrum klare Vorgaben
gemacht, die in der folgenden Graphik aufgelistet sind:
Welche Struktur soll dem neu zu schaffenden Kompetenzzentrum
Prävention zugrunde liegen, welche Ressourcen
werden benötigt So wenig sich die konkreten
Funktionen des Kompetenzzentrums zum gegenwärtigen
Zeitpunkt genauer ein- und abgrenzen lassen, so wenig
können im Rahmen der vorliegende Studie Struktur und
Ausstattung des Kompetenzzentrums genauer beschrieben
werden. Beides muss in einem nächsten Schritt detailliert
erarbeitet werden – ein Schritt, der von der Studie
dringend eingefordert wird. Einig sind sich die befragten
Experten aber über bestimmte Grundvoraussetzungen,
die für die Bewältigung der komplexen Aufgabenstellung
richtig und notwendig sind: Um effektiv und effizient zu
arbeiten, eignet sich am besten eine schlanke, flexible
Organisationsstruktur. Die Mitarbeiter sollten über Management-
und Organisationsqualifikationen sowie ausreichend
Erfahrungen im Bereich Vorsorge verfügen.
Bevor die Organisationsstruktur, die Anzahl und
Qualifikation der Mitarbeiter sowie finanzielle Ressourcenzuweisungen
festgelegt werden können, müssen insbesondere
folgender Fragen geklärt werden:
— Wie lassen sich Aufgaben- und Verantwortungsbereiche
des Kompetenzzentrums effizient von den
Bereichen anderer im Präventionsbereich tätigen
Akteure abgrenzen (Vermeidung der Dopplung von
Zuständigkeiten, Ressourcen, Datenerhebungen, etc.)
Abb. 25: Kompetenzzentrum Prävention: Strukturelle
Anforderungen
Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen, Experten Interviews

38
7.2 Aspekte des vorgelegten Entwurfs eines Präventionsgesetzes
Der 2005 vorgelegte Entwurf zu einem Präventionsgesetz
(PrävG) ist der erste Versuch einer bundesdeutschen
Regierung, die Möglichkeit der Beeinflussung
gesundheitsschädigender Faktoren ernst zu nehmen und
Prävention neben Akutbehandlung, Rehabilitation und
Pflege als sog. „vierte Säule“ im Gesundheitswesen zu
verankern. Zur Durchführung präventiver Programme wird
über eine zu diesem Zweck eingerichtete „Bundesstiftung
Prävention“ ein eigenes Budget in Höhe von jährlich 250
Millionen EUR zur Verfügung gestellt. Es ist geplant, dass
dieser Betrag zu hundert Prozent von den Sozialversicherungsträgern
aufgebracht und unter Krankenkassen
(100 Millionen EUR), Ländern (100 Millionen EUR) und
der Präventionsstiftung (50 Millionen EUR) aufgeteilt wird.
Der Gesetzesentwurf wurde mit den Stimmen der rot-
grünen Koalition im Bundestag verabschiedet und mit der
Stimmenmehrheit der CDU im Bundesrat abgelehnt. Eine
Ratifizierung des Gesetzes ist gegenwärtig nicht in Sicht.
Um die möglichen Auswirkungen eines solchen Gesetzes
abschätzen zu können, bedarf es einer genaueren
Betrachtung der vorgesehenen Organisationsstrukturen
und der Mittelverteilung. Die folgende Graphik zeigt die
geplante Verteilung von Aufgaben und Mitteln.
Die Sozialversicherungsträger sollen demnach
für individuelle primärpräventive Maßnahmen, die Länder
für die Förderung gesundheitlichen Verhaltens in
lebensweltbezogenen Settings und die „Bundesstiftung
Prävention“ für übergeordnete Aufgaben wie die Definition
von Präventionszielen und Qualitätsstandards sowie
die Durchführung von Modellprojekten und Kampagnen
zuständig sein. Ein Blick auf die Organisationsstrukturen der
1) nur gesetzliche
Abb. 26: Geplante Mittelverteilung durch das Präventionsgesetz
Quellen: Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung der gesundheitlichen Prävention 50 , Booz Allen Hamilton Analysen

39
Abb. 27: Aufgaben und Struktur der „Stiftung Prävention“
Quellen: Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung der gesundheitlichen Prävention, Artikel 2 §2.
geplanten Stiftung (vgl. Abbildung 27) lässt unschwer
erkennen, dass auf der Entscheidungs- und Beratungsebene
viele unterschiedliche Akteure mit entsprechenden
Partikularinteressen einbezogen sind, was effiziente
Entscheidungsfindungen erschweren dürfte. Innerhalb
dieser Strukturen lassen sich notwendige Modifikationen
(ausformulierte Präventionsziele, festgeschriebene Qualitätsstandards,
einheitlichen Leitlinien sowie die Implementierung
von effizienten Koordinations- und Evaluationsstrukturen)
kaum zeitnah umsetzen.
Die an der Studie beteiligten Experten sehen den
vorliegenden Entwurf zu einem Präventionsgesetz als
einen wichtigen Schritt in Richtung einer verbesserten
„Präventionskultur“. Sie werten es als positiv, dass erstmals
offiziell die Prävention gegenüber einer rein auf
„Reparatur“ ausgerichteten Medizin vorrangig beurteilt
wird, und die Bedeutung der Gesundheitsvorsorge für
den Erhalt von Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit der
Bürger betont wird. Doch wird die Zusammensetzung
der Stiftungsgremien, die über Präventionsziele und Mittelvergabe
entscheiden, kritisch gesehen. Die Stiftungsgremien
sind vorrangig mit politischen Funktionsträgern
besetzt – wissenschaftlicher Sachverstand wird kaum in
die Stiftung mit einbezogen. Im Entscheidungsgremium
der Stiftung, dem Stiftungsrat, sind medizinische Experten
nicht vertreten. Im beratenden Kuratorium stellen sie
von 16 möglichen Sitzen maximal drei (über BZgA, RKI,
BÄK) und verfügen damit über so gut wie keine Möglichkeit
der Einflussnahme. Sollte eine Präventionsstiftung
in der geplanten Form tatsächlich umgesetzt werden,
stünde zu befürchten, dass die dringend notwendige fundierte
inhaltliche Auseinandersetzung um medizinische
und epidemiologische Aspekte der Prävention dort kaum
stattfinden würde. Der Verzicht auf medizinische Experten
im Stiftungsrat ist ebenso unverständlich wie der Verzicht
auf die Beteiligung der BZgA an diesem Board, da diese
die einzige bundesweit agierende Institution ist, die über
eine große Expertise in der Durchführung und Evaluation
qualitätsgesicherter Präventionsprogramme verfügt.
Der Entwurf eines Präventionsgesetzes klammert
eine Reihe weiterer wichtiger Aspekte aus. Prävention
wird darin zwar als wichtige Aufgabe der Sozialversicherungsträger
definiert, dass Prävention aber ein gesamtgesellschaftliches
Thema ist und andere Bereiche

40
(z.B. Bildung- und Familienpolitik) dringend einbezogen
werden müssen, wird hingegen kaum berücksichtigt. Unter
diesen Vorzeichen ist es nicht mehr als folgerichtig,
dass die Finanzierung der über die Präventionsstiftung zur
Verfügung stehenden Mittel allein von den Sozialversicherungsträgern
aufgebracht werden sollen. Die Beteiligung
der privaten Krankenversicherungen an der Finanzierung
fehlt ebenso wie die finanzielle Unterstützung aus Steuermitteln.
Der in der Diskussion um das Präventionsgesetz
häufig erhobene Vorwurf, es handele sich hier lediglich
um eine „Verschiebung“ von Mitteln, scheint aus dieser
Perspektive gerechtfertigt.
Auch die Förderung und Forderung von Eigenverantwortung
gegenüber der eigenen Gesundheit, die ein
entscheidender Faktor für den nachhaltigen Erfolg von
Prävention ist, berücksichtigt der vorliegende Gesetzesentwurf
nicht, obwohl die zentrale Rolle von Eigenverantwortung
in vielen Bereichen auf der Hand liegt (z.B.
Nikotinentwöhnung zur Prävention von Lungenkrebs
und anderen Erkrankungen, Änderung des Lebensstils
zur Vorbeugung von Adipositas und Diabetes). Entsprechend
vage bleiben die Aussagen zu Anreizmodellen, die
Eigenverantwortung fördern könnten. Ebenso sucht man
vergeblich nach Hinweisen auf die Förderung von Präventions-
und Versorgungsforschung oder die Notwendigkeit,
die vorhandenen Ressourcen mit Industriemitteln aufzustocken
(Public/Private Partnership), um die Finanzierbarkeit
präventiver Programme zu gewährleisten. Unerwähnt
bleiben auch dringend erforderliche Anpassungen des
Datenschutzes und weiterer gesetzlicher Grundlagen.
Hingegen wird von den Experten als positiv gewertet,
dass Programme nach dem neuen Gesetz ihre
Wirksamkeit unter Beweis stellen müssen und die Forderung
nach Qualitätskontrollen samt Berichtswesen
Abb. 28: Herausforderungen an das Präventionsgesetz: Überblick
Quellen: Booz Allen Hamilton Analysen

41
berücksichtig ist. Damit sind zumindest wichtige Voraussetzungen
erfüllt, um Modellvorhaben und Benchmarkprojekte
durchzuführen. Eine zielgruppenspezifische Prävention
kann zudem durch die geplanten Settingansätze
gestärkt werden.
Insgesamt kommen die Experten zu dem Urteil,
dass das Gesetz zwar ein Schritt in die richtige Richtung
ist, dass die im Gesetz vorgesehenen Maßnahmen aber
bei weitem nicht ausreichen, um Prävention nachhaltig
zu etablieren. Sie empfehlen, dass die Ergebnisse der
vorliegenden Präventionsstudie inklusive des Vorschlags,
ein unabhängiges übergreifendes Kompetenzzentrum
Prävention einzurichten, bei Wiederaufnahme der Gesetzesberatungen
zum Gegenstand der Diskussion gemacht
werden. In Abbildung 28 sind die wichtigsten Punkte
aufgeführt, die entsprechend den Ergebnissen der vorliegenden
Studie dringend in weitere Beratungen zu einem
Präventionsgesetz einfließen müssen.
Ein Gesetz zu entwickeln, das Prävention stärkt und
ihr eine neue Rolle innerhalb der Gesellschaft zuweist, ist
ein grundlegender Schritt, mit dem in Deutschland Neuland
betreten wird. Es ist nicht zu erwarten, dass in der
Vorlage zu einem solchen Gesetz bereits von Anfang an
alle wichtigen Punkte ausreichend berücksichtigt sind.
Der von der Bundesregierung vorgelegte Gesetzestext
muss deshalb möglichst zügig weiter beraten und um
o.g. Punkte ergänzt werden. Vorrangiger Aspekt ist nach
Meinung der Mehrheit der Experten die Einrichtung eines
übergreifenden Kompetenzzentrums, dessen Ausgestaltung
beraten und auf den Weg gebracht werden muss. Das
reibungslose Funktionieren dieser zentralen Einrichtung
hat einen großen Einfluss auf Erfolg und Nachhaltigkeit
präventiver Programme und Maßnahmen.
Gesundheitsförderung und Vorsorge werden in den
nächsten Jahrzehnten eine immer größere Rolle spielen.
Medizinisch-technologisch ist Deutschland gut für den anstehenden
Paradigmenwechsel „von der Reaktion zur Prävention“
gerüstet. Um ihn jedoch tatsächlich vollziehen zu
können, muss Prävention adäquate Rahmenbedingungen
erhalten und in der Gesellschaft verankert werden. Beides
steht noch aus. Prävention ist ein langfristiges Investment
– gehandelt werden muss jetzt.

42
8 Abbildungen
Abb. 1: Bewertung der Prävention durch Experten 6
Abb. 2: Nutzen der Prävention 8
Abb. 3: Gesamtwirtschaftliches Potenzial von Prävention 9
Abb. 4: Interventionen und abgeleiteter Nutzen 10
Abb. 5: Entwicklung der durch Prävention beeinflussbarenErkrankungen (Inzidenz) 10
Abb. 6: Beispiel einer effektiven Sekundärprävention:Darmkrebsvorsorge 11
Abb. 7: Vermeidbarer Anteil ernährungsbedingter ErkrankungenQuellen: siehe Fußnoten (23, 27, 32) 11
Abb. 8: Präventive/Vorsorgeuntersuchungen im Leistungskatalog 12
Abb. 9: Bewertung der Qualität und Teilnahmeraten Programmen 13
Abb. 10: Ursachen der schlechten Präventionssituation 17
Abb. 11: Vergleich von (potenziell vermeidbaren) Todesfällen 17
Abb. 12: Teilnahmeraten 21
Abb. 13: Top 10 Maßnahmen 23
Abb. 14: Fünf langfristige Handlungsbereiche in der Prävention 28
Abb. 15: Übergreifende Prozesskoordination 30
Abb. 16: Kosten- /Nutzenfaktoren bei Präventionsprogrammen 31
Abb. 17: Mögliches Analysemodell der Wirtschaftlichkeit (sekundärer) Prävention 31
Abb. 18: Kosten pro „QALY“ bei Vorsorge und Spätintevention 32
Abb. 19: Schema für zielgruppenspezifische Prävention 33
Abb. 20: Vorraussetzungen für die Steigerung von Teilnahmeraten 34
Abb. 21: Maßnahmen zur Steigerung der Teilnahmeraten 34
Abb. 22: Zusammenfassung der Empfehlungen 35
Abb. 23: Funktionen des Kompetenzzentrums Prävention 36
Abb. 25: Kompetenzzentrum Prävention: StrukturelleAnforderungen 37
Abb. 24: Kompetenzzentrum Prävention: Koordination undKooperation durch Vernetzung 37
Abb. 26: Geplante Mittelverteilung durch das Präventionsgesetz 38
Abb. 27: Geplante Mittelverteilung durch das Präventionsgesetz 39
Abb. 28: Herausforderungen an das Präventionsgesetz: Überblick 40

43
9 Quellen
1) Gezielte Hautkrebsvorsorge (Screening) ist aktuell nicht Teil der im GKV-Leistungskatalog
angebotenen Vorsorgeprogramme. Allerdings wird dies als wichtiger Kritikpunkt
beschrieben, daher wurde die Maßnahme in die Bewertung der Qualität und Teilnahme mit
einbezogen.
2) Vgl. Walter. Internist 2004. 45:148-156
3) Vgl. Walter. Internist 2004. 45:148-156
4) Summe aus akutem und rezidivierendem Myocardinfarkt sowie ischämischer Herzkrankheit,
Zahlen für 2002, Statistisches Jahrbuch 2004 für die Bundesrepublik Deutschland,
S. 234-235
5) Apitz et al. Internist 2004. 45: 139-147
6) Robert-Koch-Institut
7) Robert-Koch-Institut
8) Robert-Koch-Institut
9) Summe aus der Anzahl der Todesfälle durch Krebs für Männer und Frauen 2002,
Krebsatlas der Bundesrepublik Deutschland, Deutsches Krebsforschungszentrum (online)
10) Ambulante Versorgung von Patienten mit Diabetes mellitus im Jahre 2001, Hauner et al.,
Deutsche Medizinische Wochenschrift 128, 2638-2643, 2003
11) Positionspapier des Nationalen Aktionsforums Diabetes mellitus, Nationales Aktionsforum
Diabetes mellitus, 2005
12) Ärztezeitung vom 12.11.2004
13) von Ferben et al. Diab. Metabol. 19 (1993), 89 95
14) Müller et al. Internist 2004. 45:168-172. Adipositas ist definiert als BMI >30 kg/m 2 .
15) Haen et al. Mammakarzinom: Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge.
Therapieempfehlungen des ITZ Tübingen, 3. Auflage 09/2003
16) Krebsatlas der Bundesrepublik Deutschland, 2002, Deutsches Krebsforschungszentrum
(online)
17) Classen et al. Internist 2003. 44: 253
18) Knöpnadel et al. Internist 2003. 44: 268-277
19) Stiftung Lebensblicke (online)
20) Stellungnahme Deutsche Krebshilfe, 9.3.2005
21) Jehle et al. Kolonkarzinom Rektumkarzinom Analkarzinom Therapieempfehlungen des IZB
Tübingen, 2. Auflage 08/2003
22) Onkologe Heinz Ludwig, Wilhelminenspital Wien, (Schätzung)
23) Smith et al. Annals of Internal Medicine. 2005;142:313-322. Die Senkung der Inzidenz von
Diabetes mellitus Typ 2 betrug 18% über 6 Jahre Follow-up.
24) Berechnungsgrundlage: 30 Milliarden € Behandlungskosten Diabetes einschließlich Folgeerkrankungen,
Prävalenz Diabetes mellitus Typ 2 in Deutschland derzeit rund 6 Millionen,
Inzidenzabsenkung 3% p.a. (siehe nachfolgende Quellen)
25) Smith et al. Annals of Internal Medicine. 2005;142:313-322
26) Hauner et al., Deutsche Medizinische Wochenschrift 128, 2638-2643, 2003
27) Apitz et al. Internist 2004. 45: 139-147
28) Positionspapier des Nationalen Aktionsforums Diabetes mellitus, Nationales Aktionsforum
Diabetes mellitus, 2005
29) von Ferben et al. Diab. Metabol. 19 (1993), 89 95.
30) Berechnungsgrundlage: 30 Mrd. Euro Kosten für 6 Millionen Diabetiker
31) Müller et al. Internist 2004. 45: 168-172
32) Apitz et al. Internist 2004. 45: 139-147
33) Demierre et. al.: Screening and early detection of melanoma. www.uptodate.com. January
2005; Booz Allen Hamilton Experten Interviews
34) Deutsches Ärzteblatt Online, Bayern: Immer weniger Patienten nutzen Früherkennungsuntersuchungen,
25.05.2005
35) „In Deutschland sterben immer mehr Menschen an Folgen des Rauchens“, Die Welt,
28.05.2005
36) „Deutschland vernachlässigt Nichtraucher“, Financial Times Deutschland, 31.05.2005
37) Dokumentation 2003: Leistungen der Primärprävention und der Betrieblichen Gesundheitsförderung,
Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen und Medizinischer
Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.V. (MDS), Essen (2004)
38) Unter den vom BMGS definierten „Gesundheitszielen“ finden sich zwar einige präventive
Aspekte oder Teilziele, allerdings fehlt es besonders an konkreter Umsetzung und Evaluation
dieser Ziele.
39) Beispiele sind das Wissenschaftliche Institut der AOK, sowie der Stiftungslehrstuhl Prävention
und Rehabilitation in der System- und Versorgungsforschung an der Medizinischen
Hochschule Hannover, den die Techniker Krankenkasse stiftet
40) Jeffery AN, Voss LD, Metcalf BS et al.: Parents’ awareness of overweight in themselves and
their children: cross sectional study within a cohort (Early Bird 21). BMJ 2005; 330:23-24
41) Deutsches Ärzteblatt Online, 25.05.2005
42) Beispiel BASF: Der Unternehmenssport als Dienstleister in der Gesundheitsförderung,
Dr. Markus Gomer (Vortrag am 14.10.2004)
43) Der Hausarzt erhält für viele der Beratungs- und Untersuchungsleistungen eine Vergütung
zwischen 5 und 15 Euro. Steigt im Rahmen der verstärkten Prävention die Zahl der erbrachten
ärztlichen Beratungsleistungen, so sinkt die Vergütung für diese und alle anderen
ärztlichen Leistungen, da die Gesamtsumme der Honorare gedeckelt ist.
44) „Die Dicken Kinder von Glasgow“, Spiegel Online, 26.05.2005
45) Ein bundesweites Brustkrebsscreening ist im Begriff der Implementierung. Durch die wiederholte
Forderung weisen Experten mehrheitlich auf die Notwendigkeit dieses Screenings
und dessen Erfolg hin.
46) Deutsches Ärzteblatt vom 06.05.2005, Seite A-1256-1258
47) Quality Adjusted Life Years (QALY), „qualitätsgleiche Lebensjahre“ Kosten von Interventionen
vgl. mit ihren Ergebnissen. Ein QALY entspricht einem Jahr, das in vollständiger
Gesundheit verbracht wird.
48) Evidence-based-medicine.co.uk; Bonis et al. A short primer on cost-effectiveness analysis.
Uptodate.com 2005
49) Buffalo Center for Integrative Medicine, Screening, www.acsu.buffalo.edu
50) Weitere Quellen: Deutsches Ärzteblatt vom 4.3.2005, S. A 574 und S. 97; Deutsches Ärzteblatt
vom 18.3.2005, S. A705; Deutsches Ärzteblatt PP Mai 2005, S. 208; Niedersächsisches
Ärzteblatt 4/2005, S. 74-77; Niedersächsisches Ärzteblatt 8/2004, S. 8-11 und
68-69

45
10 Teilnehmende Experten
Prof. Dr. med. Heinz-Harald Abholz
Geschäftsführender Direktor der Abteilung
Allgemeinmedizin
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Prof. Dr. med. Gerd Assmann
Vorstand der Assmann-Stiftung für Prävention
Geschäftsführender Direktor des Leibniz-Instituts für
Arterioskleroseforschung
Universität Münster
Prof. Dr. med. Michael Bamberg
Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft
Vorstandsvorsitzender und Leitender Ärztlicher Direktor
des Universitätsklinikums Tübingen
Dr. med. Berndt Birkner
Facharzt für Gastroenterologie, München
Mitglied des Kuratoriums der Felix Burda Stiftung
Prof. Dr. Klaus Bös
Leiter des Instituts für Sport und Sportwissenschaft
Universität Karlsruhe
Prof. Dr. med. Wolfgang Caselmann
Leiter des Referats Grundsätze, Gesundheitsförderung
und Prävention
Bayerisches Staatsministerium für Umwelt, Gesundheit
und Verbraucherschutz, München
Prof. Dr. med. Drs. med. h.c. Meinhard Classen
Ehem. Direktor der II. Med. Klinik u. Poliklinik, Klinikum
rechts der Isar, Technische Universität München, Chairman
International Digestive Cancer Alliance (IDCA)
Mitglied des Kuratoriums der Felix Burda Stiftung
Dr. med. Gisela Dahl
Vorsitzende der Ärzteschaft Stuttgart
Präventionsbeauftragte der Landesärztekammer Baden-
Württemberg
Dr. med. Dominik Dietz
Referent Prävention
IKK Bundesverband
Dipl. oec. troph. Christine Eichhorn
Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Medizinmanagement
und Gesundheitswissenschaften
Universität Bayreuth
Dr. Jens Finnern
Referatsleiter Gesundheitsmanagement
Techniker Krankenkasse
Sonja Froschauer
Projektleiterin des Bayerischen Mammographie-
Screening Programms
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns
Prof. Dr. med. Dietrich Grönemeyer
Leiter des Grönemeyer Instituts für Mikrotherapie,
Bochum
Lehrstuhl für Radiologie und Mikrotherapie, Universität
Witten/Herdecke
Prof. Dr. med. Martin Halle
Leiter des Lehrstuhls und der Poliklinik für Präventive
und Rehabilitative Sportmedizin
Klinikum rechts der Isar, Technische Universität
München;
Mitinitiator der Heidelberger Erklärung zur Bekämpfung
von Übergewicht und Diabetes
Prof. Dr. med. Hans Hauner
Leiter des Else Kröner-Fresenius-Zentrum und Klinik für
Ernährungsmedizin
Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München
Mitinitiator der Heidelberger Erklärung zur Bekämpfung
von Übergewicht und Diabetes
Dr. Peter Herrmann
Geschäftsführer ProPrävention
Direktor der Centro Vital Deutschland GmbH
Dr. jur. Rainer Hess
Unparteilicher Vorsitzender des Gemeinsamen
Bundesausschusses
Ehem. Hauptgeschäftsführer der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung

46
Dr. med. Klaus Hoffmann
Ärztlicher Direktor der Dermatologischen Klinik
Ruhr Universität Bochum
Mitentwickler der mircoDERM Analysesoftware für die
Hautkrebs-Früherkennung
Dr. Jörg Hoheisel
Leiter der Abteilung funktionelle Genomanalyse
Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg
Prof. Dr. phil. Dr. med. Michael Kastner
Leiter des Lehrstuhls für Grundlagen und Theorien der
Organisationspsychologie der Universität Dortmund
Leiter des Instituts für Arbeitspsychologie und
Arbeitsmedizin (IAPAM) Herdecke
Dr. rer. pol. Wolfgang Klitzsch
Geschäftsführer der Ärztekammer Nordrhein
Vorstandsmitglied des Bundesverband Managed Care
e.V.
Dr. med. Ullrich Koch
Facharzt für Dermatologie, Krefeld
Mitentwickler der mircoDERM Analysesoftware für die
Hautkrebs-Früherkennung
Prof. Dr. med. Berthold Koletzko
Leiter der Abt. Stoffwechselkrankheiten und Ernährungsmedizin,
Dr von Haunersches Kinderspital, Klinikum,
Universität München,
Präsident der Deutschen Gesellschaft für
Ernährungsmedizin
Unterzeichner der Heidelberger Erklärung zur Bekämpfung
von Übergewicht und Diabetes
Dr. med. Ute Krainick-Strobel
Oberärztin, Bereichleiterin Brustzentrum –
Mammasprechstunde
Frauenklinik, Universitätsklinikum Tübingen
Prof. Dr. med. Dr. sc. Karl W. Lauterbach
Leiter des Instituts für Gesundheitsökonomie und
Klinische Epidemiologie
Universität zu Köln
Dipl.-Kfm. Dr. med. Tobias Lutz
Referent Prävention
Gemeinsamer Bundesausschuss
Dr. Rüdiger Meierjürgen
Leiter des Bereichs Prävention
Barmer Ersatzkasse
Dr. med. Axel Munte
Vorsitzender des Vorstandes
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns
Prof. Dr. med. Dr. phil. Eckhard Nagel
Leiter des Instituts für Medizinmanagement und
Gesundheitswissenschaften
Universität Bayreuth
Prof. erm. Dr. Gerd Nagel
Vorsitzender der Stiftung Patientenkompetenz
Ehem. Direktor der Klinik für Tumorbiologie, Freiburg i. Br.
Prof. Dr. Dr. h.c. Peter Oberender
Prodekan der Rechts- und Wirtschaftswissenschaftlichen
Fakultät
Universität Bayreuth
Dr. Alexander Olek
Vorsitzender des Vorstandes
Epigenomics AG
Prof. Dr. phil. Holger Pfaff
Leiter der Abteilung Medizinische Soziologie des Instituts
und der Poliklinik für Arbeits- und Sozialmedizin,
Universität zu Köln
Dr. rer. oec. Peter Pick
Geschäftsführer
Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der
Krankenkassen e. V.
Dr. med. Martina Pötschke-Langer
Leiterin der Stabsstelle Krebsprävention
Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg
Dr. Georg Ralle
Geschäftsleitung Springer Medizin Verlage, Heidelberg
Geschäftsführer der Urban & Vogel Medien und Medizin
Verlags GmbH
Mitglied des Vorstandes des Deutschen Präventionsnetzwerks
(DPN)
Unterzeichner der Heidelberger Erklärung zur
Bekämpfung von Übergewicht und Diabetes

47
Prof. Dr. med. Jürgen Riemann
Direktor der Medizinischen Klinik C
Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein GmbH
Vorstand der Stiftung Lebensblicke e.V.
Prof. Dr. med. Werner Scherbaum
Ärztlicher Direktor der Deutschen Diabetesklinik
Deutsches Diabetes-Zentrum (DDZ), Heinrich-Heine-
Universität Düsseldorf
Unterzeichner der Heidelberger Erklärung zur Bekämpfung
von Übergewicht und Diabetes
Prof. Dr. med. Heinrich Schmidt-Gayk
Ärztlicher Leiter der Endokrinologie
Labor Dr. Limbach & Kollegen, Heidelberg
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Rüdiger Siewert
Direktor der Chirurgischen Klinik und Poliklinik
Vorstandsvorsitzender und ärztlicher Direktor des Klinikums
rechts der Isar, Technische Universität München
Prof. Dr. med. Eberhardt Standl
Chefarzt der 3. Medizinischen Abteilung
Städtisches Krankenhaus Schwabing, München
Präsident der Deutschen Diabetes Union
Dr. med. Christoph Straub
Mitglied des Vorstandes
Techniker Krankenkasse
Unterzeichner der Heidelberger Erklärung zur
Bekämpfung von Übergesicht und Diabetes
Prof. Dr. med. Diethelm Wallwiener
Ärztlicher Direktor der Frauenklinik des Universitätsklinikums
Tübingen
Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Senologie
11 Verfasser
Dr. Christa Maar
Vorsitzende, Felix Burda Stiftung
Dr. René Perillieux
Geschäftsführer, Booz Allen Hamilton
Projektleitung:
Dr. Michael Ruhl
Mitglied der Geschäftsleitung, Booz Allen Hamilton
Caroline Schmutte
Beraterin, Booz Allen Hamilton
Unter der Mitarbeit von:
Dr. Frank Peter Lücking, Felix Burda Stiftung
Nils Fahlbusch, Booz Allen Hamilton
Dr. Nadia Fettes, Booz Allen Hamilton
Dr. Roland Haag, Booz Allen Hamilton
Anita Kemper, Booz Allen Hamilton
Dr. med. Dirk Knüppel, Booz Allen Hamilton
Tillmann Lukosch, Booz Allen Hamilton
Dr. med. Christian Rebhahn, Booz Allen Hamilton
Dr. med. Holger Schmidt, Booz Allen Hamilton
Dr. med. Norbert Schmidt, Booz Allen Hamilton
Dr. med. Martin Siess, Booz Allen Hamilton
Clemens Traugott, Booz Allen Hamilton
Gregor Vogelsang, Booz Allen Hamilton
Benita Yon, Booz Allen Hamilton
Prof. Dr. phil. Ulla Walter
Leiterin des Stiftungslehrstuhls Prävention und
Rehabilitation in der System- und Versorgungsforschung
Medizinische Hochschule Hannover
Dr. Volker Wanek
Referent Prävention
IKK Bundesverband
Michael Weller
Leiter des Stabsbereich Politik
AOK Bundesverband

Weltweite Standorte
Abu Dhabi
Charles El-Hage
971-2-6-270882
Brisbane
Tim Jackson
61-7-3230-6400
Frankfurt
Rainer Bernnat
49-69-97167-0
McLean, VA
Eric Spiegel
1-703-902-5000
Rio de Janeiro
Paolo Pigorini
55-21-2237-8400
Sydney
Tim Jackson
61-2-9321-1900
Amsterdam
Marco Kesteloo
31-20-504-1900
Atlanta
Joe Garner
1-404-659-3600
Bangkok
Tim Jackson
66-2-653-2255
Beijing
Edward Tse
8610-8520-0036
Beirut
Charles El-Hage
961-1-336433
Berlin
René Perillieux
49-30-88705-0
Bogotá
Jaime Maldonado
57-1-628-5050
Boston
John Harris
1-617-428-4400
Buenos Aires
Ivan De Souza
54-1-14-131-0400
Caracas
José Gregorio
Baquero
58-212-285-3522
Chicago
Chris Disher
1-312-346-1900
Cleveland
Mark Moran
1-216-696-1900
Colorado Springs
Glen Bruels
1-719-597-8005
Copenhagen
Torsten Moe
45-33-18-70-00
Dallas
Tim Blansett
1-214-746-6500
Düsseldorf
Thomas Kuenstner
49-211-38900
Helsinki
Timo Leino
358-9-61-54-600
Hong Kong
Edward Tse
852-2251-8892
Houston
Matt McKenna
1-713-650-4100
Jakarta
Tim Jackson
6221-577-0077
Lexington Park
Neil Gillespie
1-301-862-3110
London
Shumeet Banerji
44-20-7393-3333
Los Angeles
Tom Hansson
1-310-297-2100
Madrid
Mercedes Mostajo
34-91-411-8450
Melbourne
Tim Jackson
61-3-9221-1900
Mexico City
Jaime Maldonado
52-55-9178-4200
Milan
Enrico Strada
390-2-72-50-91
Munich
Jörg Krings
49-89-54525-0
New York
David Knott
1-212-697-1900
Oslo
Karl Høie
47-23-11-39-00
Paris
Bertrand
Kleinmann
33-1-44-34-3131
Philadelphia
Molly Finn
1-267-330-7900
Rome
Fernando
Napolitano
39-06-69-20-73-1
San Diego
Foster Rich
1-619-725-6500
San Francisco
Bruce Pasternack
1-415-391-1900
Santiago
Leticia Costa
562-445-5100
São Paulo
Letícia Costa
55-11-5501-6200
Seoul
Jong Chang
82-2-2170-7500
Shanghai
Edward Tse
86-21-6100-1696
Stockholm
Jan-Olof Dahlén
46-8-506-190-00
Tampa
Joe Garner
813-281-4900
Tokyo
Steve Wheeler
81-3-3436-8631
Vienna
Helmut Meier
43-1-518-22-900
Warsaw
Reg Boudinot
48-22-630-6301
Washington, DC
Eric Spiegel
1-703-902-5000
Wellington
Tim Jackson
64-4-915-7777
Zurich
Jens Schädler
41-1-20-64-05-0
Standort
Felix Burda Stiftung
Rosenkavalierplatz 10
81925 München
Tel. +49 (0) 89 9250 2710
E-Mail muellerb@burda.com