Psychiatrische Versorgung der Bevölkerung – heute und morgen

ulrich.neumann.de

Psychiatrische Versorgung der Bevölkerung – heute und morgen

Psychiatrische Versorgung der

Bevölkerung – heute und morgen

AOK-Regionaldirektor

Ulrich Neumann

Vorsitzender der

Arbeitsgemeinschaft der

Sozialleistungsträger

im Ruhrbezirk

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 1


Agenda

Psychiatrische Versorgung der Bevölkerung - heute

und morgen

1. Ausgangssituation

2. Blick in den Diagnoseatlas Nordrhein-Westfalen

3. Krankenhäuser auf dem Prüfstand

4. Erwartungen der Kostenträger

- Bedarfsgerechte Anpassung der Krankenhausstrukturen

- Preisanpassungsprozess

- Umsetzung des verpflichtenden Qualitätsmanagements

- Koordination

- Integrierte Versorgung einschließlich Verzahnung

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Agenda

Psychiatrische Versorgung der Bevölkerung - heute

und morgen

1. Ausgangssituation

2. Blick in den Diagnoseatlas Nordrhein-Westfalen

3. Krankenhäuser auf dem Prüfstand

4. Erwartungen der Kostenträger

- Bedarfsgerechte Anpassung der Krankenhausstrukturen

- Preisanpassungsprozess

- Umsetzung des verpflichtenden Qualitätsmanagements

- Koordination

- Integrierte Versorgung einschließlich Verzahnung

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 3


Ausgangssituation

Vorbemerkungen

Seit den Empfehlungen der Enquète- und der Expertenkommission

der Bundesregierung aus den

Jahren 1975 bzw. 1988 sind bei der psychiatrischen

Versorgung der Bevölkerung wichtige Fortschritte

erzielt worden, die häufig unter dem Begriff der

gemeindenahen Psychiatrie subsumiert werden.

Je nach Perspektive und Interesse werden Modifikationen

und Optimierungen der derzeitigen Versorgung

gefordert.

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Ausgangssituation

Für die Finanzierung der diversen Elemente der

gemeindenahen Psychiatrie sind im Wesentlichen die

Krankenkassen, Rentenversicherungs- und Sozialhilfeträger

zuständig.

Grundsätze des Landes bzw. des LWL zum Ausbau der

gemeindenahen Psychiatrie

Aufbau von psychiatrischen Tageskliniken

Kompensatorischer Abbau von Betten in den

Westfälischen Kliniken für Psychiatrie

Erweiterung von Fachabteilungen für Psychiatrie an

Allgemeinkrankenhäusern

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Ausgangssituation

Einrichtung von psychiatrischen Institutsambulanzen

an Allgemeinkrankenhäusern (mit psychiatrischen

Abteilungen)

Ergänzung durch Kinder-/Jugendpsychiatrie und

Gerontopsychiatrie

Ausbau der Kapazitäten zur Behandlung Suchtkranker

trotz Überversorgung (Bettenanteil NRW = 14,2 %

gegenüber 10,8 % bundesweit)

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Ausgangssituation

Die vollstationäre psychiatrische Versorgung in WL versus D

EP

Kennzahlen 1999 WL D

Abweichung

(WL : D)

Einwohner 8.462.088 82.163.475

Krankenhäuser/Fachabt. (LWL)

Planbetten

40 (11)

5.880

394

55.480

Pflegetage

1.865.320 18.046.265

Fallzahl

69.220 615.874

Verweildauer 27,0 29,3 - 7,8 %

Planbetten je 10.000 E

Pflegetage je 10.000 E

Fallzahl je 10.000 E

6,95

2.204

81,8

6,75

2.196

75,0

+ 3,0 %

+ 0,4 %

+ 9,1 %

Quelle: WIdO-KLIP; StBA, Fachserie 12, Reihe 6.1; eigene Berechnungen

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Ausgangssituation

KJP

Kennzahlen 1999 WL D

Abweichung

(WL : D)

Einwohner bis 18 Jahre (= KJ) 1.651.863 15.906.581

Krankenhäuser/Fachabt. (LWL)

Planbetten

Pflegetage

Fallzahl

10 (3)

640

189.180

3.530

113

4.450

1.431.556

29.289

Verweildauer 53,6 48,9 + 9,6 %

Planbetten je 10.000 KJ

Pflegetage je 10.000 KJ

Fallzahl je 10.000 KJ

3,87

1.145

21,4

2,80

900

18,4

+ 38,2 %

+ 27,2 %

+ 16,3 %

Quelle: WIdO-KLIP; StBA, Fachserie 12, Reihe 6.1; eigene Berechnungen

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Ausgangssituation

Psychiatrische stationäre Kapazitäten in WL

ST

HF

MI

BOR

COE

MS

WAF

GT

BI

LIP

RE

BOT

GE

HER

BO

DO

UN

HAM

SO

PB

HX

EN

HA

MK

OE

SI

HSK

Psychiatrische Sonderkrankenhäuser

Psychiatrische Tageskliniken

Psychiatrische Fachabteilungen

an Allgemeinkrankenhäusern

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Agenda

Psychiatrische Versorgung der Bevölkerung - heute

und morgen

1. Ausgangssituation

2. Blick in den Diagnoseatlas Nordrhein-Westfalen

3. Krankenhäuser auf dem Prüfstand

4. Erwartungen der Kostenträger

- Bedarfsgerechte Anpassung der Krankenhausstrukturen

- Preisanpassungsprozess

- Umsetzung des verpflichtenden Qualitätsmanagements

- Koordination

- Integrierte Versorgung einschließlich Verzahnung

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Blick in den Diagnoseatlas

Nordrhein-Westfalen

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Blick in den Diagnoseatlas

Nordrhein-Westfalen

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Blick in den Diagnoseatlas

Nordrhein-Westfalen

Behandlungen der Jahre 1994 - 1996 je 100 000 Einwohner und Jahr (standardisiert)

ICD 290 - 319

Verwaltungsbezirk Wert Verwaltungsbezirk Wert

größte Werte, Männer

größte Werte, Frauen

Bielefeld, kreisfreie Stadt 1 948 Euskirchen, Kreis 1 262

Münster, kreisfreie Stadt 1 732 Remscheid, kreisfreie Stadt 1 258

Bonn, kreisfreie Stadt 1 708 Kleve, Kreis 1 256

Soest, Kreis 1 701 Bonn, kreisfreie Stadt 1 253

Euskirchen, Kreis 1 564 Münster, kreisfreie Stadt 1 243

kleinste Werte, Männer

kleinste Werte, Frauen

Heinsberg, Kreis 833 Solingen, kreisfreie Stadt 654

Lippe, Kreis 869 Lippe, Kreis 705

Rhein-Sieg Kreis 901 Minden-Lübbecke, Kreis 729

Erftkreis 969 Heinsberg, Kreis 761

Olpe, Kreis 970 Rhein-Sieg Kreis 778

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Blick in den Diagnoseatlas

Nordrhein-Westfalen

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Blick in den Diagnoseatlas

Nordrhein-Westfalen

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Blick in den Diagnoseatlas

Nordrhein-Westfalen

Behandlungen der Jahre 1994 - 1996 je 100 000 Einwohner und Jahr (standardisiert)

ICD 320 - 359

Verwaltungsbezirk Rangfolge Verwaltungsbezirk Rangfolge

größte Werte, Männer

größte Werte, Frauen

Remscheid kreisfreie Stadt 645 Remscheid kreisfreie Stadt 615

Borken, Kreis 624 Borken, Kreis 615

Münster, kreisfreie Stadt 597 Münster, kreisfreie Stadt 588

Hamm, kreisfreie Stadt 594 Paderborn, Kreis 579

Herne, kreisfreie Stadt 580 Herne, kreisfreie Stadt 574

kleinste Werte, Männer

kleinste Werte, Frauen

Köln, keisfreie Stadt 363 Köln, kreisfreie Stadt 344

Erftkreis 375 Aachen, Kreis 360

Rheinisch-Bergischer Kreis 383 Düsseldorf, kreisfreie Stadt 367

Mettmann, Kreis 386 Aachen, kreisfreie Stadt 379

Aachen, kreisfreie Stadt 391 Erftkreis 379

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Agenda

Psychiatrische Versorgung der Bevölkerung - heute

und morgen

1. Ausgangssituation

2. Blick in den Diagnoseatlas Nordrhein-Westfalen

3. Krankenhäuser auf dem Prüfstand

4. Erwartungen der Kostenträger

- Bedarfsgerechte Anpassung der Krankenhausstrukturen

- Preisanpassungsprozess

- Umsetzung des verpflichtenden Qualitätsmanagements

- Koordination

- Integrierte Versorgung einschließlich Verzahnung

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Krankenhäuser auf dem Prüfstand

Erfolgsfaktoren für die Krankenhäuser

Bedarfsgerechte Anpassung

der Krankenhausstruktur

Qualität

Humanität

Wirtschaftlichkeit

§ 70 SGB V Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit

(1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer

(z.B. Krankenhäuser) haben eine bedarfsgerechte

und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten

Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende

Versorgung der Versicherten zu gewährleisten.

Die Versorgung der Versicherten muß ausreichend

und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen

nicht überschreiten und muß in der fachlich

gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich

erbracht werden.

(2) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer

(z.B. Krankenhäuser) haben durch geeignete Maßnahmen

auf eine humane Krankenbehandlung

ihrer Versicherten hinzuwirken.

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Krankenhäuser auf dem Prüfstand

Wirtschaftlichkeitsreserven im deutschen Gesundheitswesen

(McKinsey-Studie, Wirtschaftswoche Nr. 45/1996,

S. 65 ff.)

Thesen der Studie:

Das deutsche Gesundheitssystem ist relativ kostengünstig,

aber nicht wirtschaftlich

Vor allem im Krankenhausbereich gibt es erhebliche

Möglichkeiten der Produktivitätssteigerung

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Krankenhäuser auf dem Prüfstand

Trotz eines international relativ einheitlichen Standards

gibt es dramatische Unterschiede in den medizinischen

Behandlungsmethoden

Die günstigen Verwaltungskosten der Krankenhäuser

verdienen ein Plus

In der medizinischen Versorgung gibt es Verschwendung

(Zahl der Ärzte 1/3 über USA; Arzneimittel

+ 20 %; nicht ärztliche Mitarbeiter 20 % mehr als in

USA)

Ein besonderes Problem ist die rigide Trennung von

stationärer und ambulanter Versorgung

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Agenda

Psychiatrische Versorgung der Bevölkerung - heute

und morgen

1. Ausgangssituation

2. Blick in den Diagnoseatlas Nordrhein-Westfalen

3. Krankenhäuser auf dem Prüfstand

4. Erwartungen der Kostenträger

- Bedarfsgerechte Anpassung der Krankenhausstrukturen

- Preisanpassungsprozess

- Umsetzung des verpflichtenden Qualitätsmanagements

- Koordination

- Integrierte Versorgung einschließlich Verzahnung

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Erwartungen der Kostenträger

Bedarfsgerechte Anpassung der Krankenhausstrukturen

Abbau der Fehlbelegung, z.B. Verkürzung der

Verweildauern nach dem Benchmark-Prinzip

Für eine Gesundheitsversorgung im Wettbewerb

bedeutet das Benchmark-Prinzip, dass der

Leistungsbedarf an den innovativen

Leistungsanbietern bemessen werden muss.

Maßstab ist das untere Quartil. Was 25 % der

„besten“ psychiatrischen Fachabteilungen können,

müssen die anderen auch beherrschen

(zustimmend G. Vogel u. Dr. V. Möws in f+w

3/2000, S. 295 ff sowie Praxis des MFJG NW bei der

Planbetten-Bedarfsplanung im somatischen

Bereich)

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Erwartungen der Kostenträger

Psychiatrie

Vereinbarte Verweildauern laut WIdO-KLIP

1998

1999

2000

Mittelwert

33,77

31,40

28,13

Unteres Q.

23,87

22,50

23,00

Oberes Q.

37,28

35,18

32,71

Anzahl

394

379

332

Differenz - 3,27 -0,50 -2,47 -47

Kinder- und Jugendpsychiatrie

1998

1999

2000

Mittelwert Unteres Q. Oberes Q. Anzahl

63,64

43,80 76,04 84

60,22

43,01 70,25 87

49,81

40,50 66,78 90

Differenz - 10,41 - 2,51 - 3,47 3

Benchmark „EP“

29,3 / 48,9

Benchmark „KJP“

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Erwartungen der Kostenträger

Ist-Verweildauer 2000 versus wirtschaftliche

Verweildauer 2000

EP

KJP

Ist-VD

27,0

53,5

Wirtschaftliche

Verweildauer

23,0

40,5

Abweichung

in Tagen in v.H.

-4,0 14,8

-13,0 24,3

Die Unternehmensberatung Arthur Andersen

prognostiziert für die nächsten 15 Jahre eine

weitere Reduzierung der Verweildauer (einschl.

Psychiatrie) um 60 % bei nahezu unverändertem

prozentualen Anteil der Psychiatrie am stationären

Spektrum.

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Erwartungen der Kostenträger

Das Krankheitspanorama 1998/2015

Krankheitsarten 1998 Prognose

2015

Psychiatrische Krankheiten

(ICD 290-319) 11 % 10 %

Nervensystem/Sinnesorgane

(ICD 320-389) 8 % 9 %

Insgesamt

einschl. Augenkrankheiten 19 % 19 %

Quelle: Arthur Andersen, Krankenhaus 2015, Wege aus dem Paragraphendschungel,

S. 13 und 34

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 25


Erwartungen der Kostenträger

Abbau von nicht mehr bedarfsgerechten Krankenhausbetten

(ganze Krankenhäuser oder Fachabteilungen)

Anpassung der Planbettenzahl

a) Landesplanung: bisherige Aktion des MFJFG

NW in 1997/98 zur Reduzierung der Fördermittel

und zur Erhöhung der Lohnnebenkosten

b) Freiwilliger Anpassungsprozess der Krankenhäuser,

z.B. Fusion mit 20 bis 30% igem Planbettenabbau

c) Kündigung von Versorgungsverträgen

(§ 110 SGB V)

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 26


Erwartungen der Kostenträger

380

360

340

320

300

280

260

240

Planbettenkosmetik des Landes NRW führt am Beispiel

des Ruhrbezirks zu betriebswirtschaftlich nicht sinnvollen

Betriebsgrößen sowie zur Erhöhung der Lohnnebenkosten

316

367

306

358

271

343

333 333 327

262 259 257

75

70

65

60

55

50

45

220

1985 1990 1995 1996 1997 2000

belegte Betten Planbetten je KRH Anzahl der KRH

40

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 27


Erwartungen der Kostenträger

Wissenschaft bestätigt bundesweit einen Kliniküberhang

von mindestens 25 % bis 2015

(vgl. Arthur Andersen-Studie „Krankenhaus 2015“)

Mit der Verwirklichung einer gemeindenahen

Psychiatrie wurde u.W. in Westfalen-Lippe kein

ehemaliges Landeskrankenhaus geschlossen,

obwohl die Zahl der KHG-geförderten Betten um

60 % zurückgegangen ist (in England ist bereits

die Hälfte der Großkrankenhäuser geschlossen).

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 28


Erwartungen der Kostenträger

Bedarfsgerechter Ausbau der tagesklinischen

Ressourcen

Prinzipiell kann die Tagesklinik für eine bestimmte

Klientel als Alternative zur vollstationären

Behandlung oder als Behandlungsform für

die postakute Phase, d.h. im Anschluss an eine

vollstationäre Behandlung, angesehen werden.

In der Regel sind die Tageskliniken sowohl hinsichtlich

der Trägerschaft als auch organisatorisch

mit psychiatrischen Fachkrankenhäusern

bzw. Fachabteilungen an Allgemeinkrankenhäusern

verbunden.

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 29


Erwartungen der Kostenträger

Diese strukturellen Gegebenheiten eröffnen therapeutische

Chancen. Potentiell besteht die Gefahr,

dass Entscheidungen über das Setting nicht nur

aus therapeutischen Erwägungen getroffen

werden, sondern ökonomische Aspekte mit eine

Rolle spielen.

Die bisher genannten Tageskliniken haben ihren

Schwerpunkt in der postakuten Behandlung. Anders

stellt sich die Situation für die Tageskliniken

dar, die nicht mit einem Krankenhaus assoziiert

sind. Für die postakute Behandlung sind diese

Tageskliniken auf eine Kooperation mit

psychiatrischen Kliniken angewiesen.

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 30


Erwartungen der Kostenträger

In diesem Bereich dominiert auch eher die primäre

Aufnahme in die TK, weniger die Verlegung aus

dem vollstationären Bereich.

Für die tagesklinische Behandlung sollten

möglichst differentielle Indikationen und ebenso

eindeutige Kontraindikationen erarbeitet werden.

Diese müssen für alle relevanten Gruppen, wie

Patienten, Einweiser, Kostenträger und sonstige

Institutionen des Versorgungssystems transparent

sein.

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 31


Erwartungen der Kostenträger

Für einen Teil der Klientel sollte die Tagesklinik

durch konzeptionelle und strukturelle Modifikationen

als primäre Alternative zur vollstationären

Behandlung weiterentwickelt werden.

Die Absicht des LWL, weitere 21 Tageskliniken

(vgl. dpa-Nachricht vom 13.04.2000) „nach dem

Gießkannenprinzip“ einzurichten, wird von den

Kostenträgern abgelehnt. Das Land sollte eine

qualifizierte Bedarfsanalyse von - vom LWL -

unabhängigen Gutachtern erstellen lassen.

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 32


Erwartungen der Kostenträger

Wie die tagesklinische Behandlung missverstanden

wird, belegt dieser Auszug aus einem

Kostenübernahmeantrag aus dem letzten Jahr:

„Sehr geehrte Damen und Herren,

o.g. Patientin befindet sich zur Zeit in hiesiger tagesklinischer

Behandlung. Aus diagnostisch-therapeutischer Indikation, zur

Abkürzung des Aufenthaltes und zur weiteren psychischen

Stabilisierung werden wir in der Zeit vom 03.09.-16.09.2000 die

tagesklinische Behandlung der o.g. Patientin während einer

Wanderung in Frankreich von St.-Cyrle-Chatoux nach

St. Albansur-Limagnole in Tagesetappen mit Unterbringung in

verschiedenen Hotels und Pensionen durchführen. Im Rahmen

des individuellen Therapieplanes sehen wir auch für o.g. Pat. die

Indikation zur Teilnahme an dieser psychiatrisch-therapeutischen

Maßnahme als unbedingt gegeben an...“

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 33


Erwartungen der Kostenträger

Preisanpassungsprozess noch nicht abgeschlossen

- zumal die Psychiatrie von der Einführung der leistungsorientierten

DRG am 1.1.2003/2004 verschont bleibt

Vereinbarte Fallerlöse je Patient in Westfalen-Lippe

gemäß Krankenhausbetriebsvergleich

Psychiatrie 1997 1998 1999 2000 Vergleichswerte

West

Mittelwert

Unteres Quartil

8.468,39

7.438,08

8.358,73

6.683,86

7.864,47

6.583,34

7.625,42

6.618,85

7.786,49

6.488,19

Kinder- und Jugendpsychiatrie

1997 1998 1999 2000

Mittelwert

Unteres Quartil

24.922,20

24.003,12

23.589,79

16.939,77

26.997,81

22.185,82

25.473,57

20.889,13

Vergleichswerte

West

22.478,76

16.543,81

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 34


Erwartungen der Kostenträger

Umsetzung des verpflichtenden Qualitätsmanagements

Nach § 135 a SGB V i.d.F. der GKV-Gesundheitsreform

2000

sind die Krankenhäuser ab 1.1.2000 für die Sicherung

und Weiterentwicklung der Qualität der von

ihnen erbrachten Leistungen verantwortlich

Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der

wissenschaftlichen Erkenntnis entsprechen und in

der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 35


Erwartungen der Kostenträger

Krankenhäuser sind nach Maßgabe der §§ 137

und 137 b SGB V verpflichtet

1. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement

einzuführen und weiterzuentwickeln, das

durch zielgerichtete und systematische Verfahren

und Maßnahmen die Qualität der Versorgung

gewährleistet und kontinuierlich verbessert

sowie die Anwendung anerkannter

Leitlinien fördert,

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 36


Erwartungen der Kostenträger

2. sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen

der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere

zum Ziel haben, die Ergebnisqualität

zu verbessern und

3. bei der Leistungserbringung anerkannte Leitlinien

für eine wissenschaftlich gesicherte,

zweckmäßige und wirtschaftlich sinnvolle

Diagnostik und Behandlung anzuwenden.

Hält das Krankenhaus seine Verpflichtung zur Qualitätssicherung

nicht ein, sind Abschläge von den

Pflegesätzen vorzunehmen (§ 14 Abs. 13 BPflV)

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 37


Erwartungen der Kostenträger

Koordination

Viele psychische Erkrankungen haben die Tendenz

zur Chronizität. Bei den von diesen Krankheiten betrofffenen

Personen ist ein längerfristiger Behandlungs-

und Hilfebedarf durch verschiedene Institutionen

gegeben.

Eine Koordination der verschiedenen Maßnahmen ist

sowohl auf administrativer als auch auf gesundheitspolitischer

Ebene erforderlich.

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 38


Erwartungen der Kostenträger

Verbesserung der Kooperation der unterschiedlichen

Leistungserbringer.

Zur Sicherung von Koordination und Kontinuität bei

der Behandlung des einzelnen Patienten bedarf es der

Konzeptualisierung und Implementierung eines Case

Managements und/oder eines Disease Managements.

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 39


Integrierte Versorgung nach dem GKV-

Gesundheitsreformgesetz 2000

Einführung der integrierten Versorgung (§§ 140 bis

140 g SGB V) - mindestens Verzahnung von ambulanter

und stationärer Versorgung mit dem Ziel, den

stationären Sektor zu entlasten

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 40


Integrierte Versorgung nach dem GKV-

Gesundheitsreformgesetz 2000

Übergreifende Versorgung in verschiedenen Leistungssektoren

(Prävention/Kuration/Reha und Pflege)

amb. oder

stat. Pflege

Prävention

Integrierte

Versorgung

amb. oder stat.

Rehabilitation

amb., teilstat. u.

vollstat. Behandlung

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 41


Integrierte Versorgung nach dem GKV-

Gesundheitsreformgesetz 2000

Gesetzliche Rahmenbedingungen

Die Teilnahme der Versicherten ist freiwillig

(§ 140 a Abs. 2 SGB V)

Datenfreigabe nur bei Einwilligung des

Versicherten

Krankenkassen können Versicherte über

teilnehmende Leistungserbringer und

Qualitätsstandards informieren

SpiK haben gemeinsam und einheitlich eine

Rahmenvereinbarung mit KBV geschlossen zu:

Inhalt und Mindeststandards der Versorgung

Mindestanforderungen der Qualitätssicherung

Teilnahmevoraussetzungen der Ärzte

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 42


Integrierte Versorgung nach dem GKV-

Gesundheitsreformgesetz 2000

Finanzierung der integrierten Versorgung und

ihrer Vergütung; grundsätzlich sind alle Vergütungsformen

(Fallpauschalen, Kopfpauschalen,

Komplexgebühren bzw. kombinierte Budgets,

versichertenbezogene Vergütung etc.) denkbar

Rahmenvereinbarungen zwischen SpiK und DKG

möglich (Verhandlungen stehen vor dem Abschluss)

Krankenkassen können Verträge mit

niedergelassenen Arztgruppen, KVen, Trägern von

Krankenhäusern, Trägern von stationären oder

ambulanten Vorsorge- und Reha-Einrichtungen

sowie Gemeinschaften von verschiedenen

Leistungserbringern schließen

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 43


Integrierte Versorgung nach dem GKV-

Gesundheitsreformgesetz 2000

KVen können - sofern nicht Vertragspartner -

beraten

Budgetübertragungen auf Ärztegruppen

(kombinierte Budgets) möglich

Bereinigung der Gesamtvergütung entsprechend

der Rahmenvereinbarung

Bonus für Versicherte bei Teilnahme an integrierter

Versorgung

Voraussetzungen:

Teilnahmebedingungen ein Jahr eingehalten

und die Versorgungsform hat zu Einsparungen

geführt

entsprechende Satzungsregelung ist notwendig

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 44


Integrierte Versorgung nach dem GKV-

Gesundheitsreformgesetz 2000

Primäres Ziel der „Integrierten Versorgung“ ist es,

eine sektorübergreifende interdisziplinäre

Leistungserbringung zu koordinieren.

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 45


Integrierte Versorgung nach dem GKV-

Gesundheitsreformgesetz 2000

Ziele der „Integrierten Versorgung

-Integration von Behandlungsverläufen

-Verbesserter Informationsaustausch

-Erhöhung der Zufriedenheit

-Schaffung einer

festen vernetzten

Struktur

Qualität

Integrierte

Versorgung

-Vermeidung von Doppeluntersuchungen

-Schnellere Aufnahme

und Entlassung

Kooperation

Effizienz

Quelle: Oberender & Partner,

Bayreuth, 30.11.2000

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 46


Integrierte Versorgung nach dem GKV-

Gesundheitsreformgesetz 2000

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 47


Integrierte Versorgung nach dem GKV-

Gesundheitsreformgesetz 2000

Quelle: Dr. Thamer, Westfälisches Ärzteblatt, August 1997, S. 15

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 48


Integrierte Versorgung nach dem GKV-

Gesundheitsreformgesetz 2000

Beispiele für die Abschottung der Sektoren:

Leistungen des Krankenhauses

Diagnostik

Therapie

Pflege

Verpflegung

Unterkunft

Vom Krankenhaus dürfen bestimmte

Prozesskomponenten

nicht erbracht werden

ambulante Nachbehandlung

Kriseninterventionen

ambulante Pflegeleistungen

(z.B. Behandlungspflege)

ambulante Rehabilitation

stationäre Rehabilitation

Quelle: in Anlehnung an Thomas Kolb, das Krankenhaus 2/2000, S. 106

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Integrierte Versorgung nach dem GKV-

Gesundheitsreformgesetz 2000

„Die Abschottung der Sektoren verursacht in vielen

Fällen eine ineffiziente Leistungserbringung“ (so

Oberender und Partner, Tagung „Integrierte Versorgung

- Ausweg oder Irrweg“ am 30.11.2000 in Bayreuth)

Das geschätzte Einsparvolumen durch Verzahnung der

Leistungserbringer liegt bei 10 bis 15 % der „Kosten

für Gesundheit“ (vgl. Mummert und Partner – Studie

„Krankenversicherung“ 11/2000)

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 50


Integrierte Versorgung nach dem GKV-

Gesundheitsreformgesetz 2000

Quelle: www.mummert.de

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 51


Integrierte Versorgung nach dem GKV-

Gesundheitsreformgesetz 2000

Praktikable Beispiele integrierter Versorgungsstrukturen

Praxisnetze ... sind Netzwerke für die allgemeine vertragsärztliche

Versorgung einschließlich Arznei- und

Heilmittelversorgung (Kooperation der Netzärzte und

Koordination der Behandlung durch das Netz)

Ziel: Leistungserbringung „aus einer Hand“

Praxisnetze mit Beteiligung der Krankenhäuser ...

z.B. Notdienst- bzw. Notfallambulanz am Krankenhaus

mit Vertragsärzten

Ziel: Versorgungsstufenkonforme Behandlung

des Patienten

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 52


Integrierte Versorgung nach dem GKV-

Gesundheitsreformgesetz 2000


Krankheitsspezifische Versorgungskombination

bezogen auf bestimmte Krankheitsbilder (Disease-

Management chronischer Erkrankungen)

z.B. Alkoholabhängigkeit

Akutnachstationäre Behandlung in Reha-Einrichtungen

frühzeitige Verlegung suchtkranker Patienten

(Entgiftung), ggf. krankenhausübergreifende

Fallpauschale

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 53


Integrierte Versorgung nach dem GKV-

Gesundheitsreformgesetz 2000

Umwandlung von Krankenhäusern in

„Praxiskliniken“

mit Öffnung für die vertragsärztliche

Versorgung in anderen Fachdisziplinen

Kooperationen mit Vertragsärzten

gemeinsame Nutzung radiologischer Geräte

Sektorale Praxisnetze ohne Einbeziehung z.B. des

Arzneimittelsektors erfüllen nicht den Tatbestand

einer integrierten Versorgung

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Integrierte Versorgung nach dem GKV-

Gesundheitsreformgesetz 2000

Gesundheitszentrum

Kunden- oder/und krankenkassenorientierte Nachfragestruktur

Ambulanter Bereich

teilstat. Bereich,

vor- u. nachstationär

vollstationärer

Bereich

interne und externe

Dienstleistungen

Präventionsangebote/

Gesundheitsförderung

amb. Reha-Zentren

für Suchtpatienten

Tagesklinik

vorstationär

nachstationär

Aus-, Fort- und

Weiterbildung

Outsourcing;

Apotheke, Labor,

Radiologie, um

u.a. neue Handlungsfelder

erschließen

zu können

Personalmanagement

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amb. Pflege

betreutes Wohnen Alten-u.Pflegeheime incl. Kurzzeitpflege

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© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 55


Integrierte Versorgung nach dem GKV-

Gesundheitsreformgesetz 2000

Gründe zum Aufbau integrierter Versorgungsstrukturen

Die Grenzen der sektoralen Versorgung

verschieben sich

Die Leistungserbringer der Versorgungsalternativen

haben teilweise Einfluss auf die

Leistungsstruktur im Krankenhaus (Wettbewerb)

Fazit: Die Krankenhäuser sind als Hauptleistungserbringer

innerhalb der Patientenbehandlungskette

aufgefordert, integrierte Versorgungsstrukturen

aufzubauen und aktiv in ihre Handlungsstrategien

einzubinden

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 56


Integrierte Versorgung nach dem GKV-

Gesundheitsreformgesetz 2000

Durch die vertraglich abgesicherte, koordinierte

Zusammenarbeit der Leistungserbringer kann

die Versorgungsqualität verbessert

die Wirtschaftlichkeit gesteigert und

die Patienten-/Versichertenzufriedenheit erhöht

werden

Übrigens: Das BMG fördert innovative Ansätze für die

vernetzte Versorgung von psychisch Kranken

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 57


Integrierte Versorgung nach dem GKV-

Gesundheitsreformgesetz 2000

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 58


Psychiatrische Versorgung der

Bevölkerung – heute und morgen

Herzlichen Dank

für Ihre

Aufmerksamkeit

© Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 59

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