Grenzen von Wunsch- und Wahlrechten unter dem Aspekt der ...

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Grenzen von Wunsch- und Wahlrechten unter dem Aspekt der ...

Grenzen von Wunsch- und Wahlrechten

unter dem Aspekt der Leistungsqualität

Bernd Beyrle

Stationäre Versorgung

Techniker Krankenkasse

Tagung IQMG GmbH

28./29. Oktober 2010 in Berlin


Agenda

Formale Rechtslage (Vorsorge & Reha)

TK-Patientensteuerung

Qualitätssicherung

Fazit


Formale Rechtslage

Vorsorge & Reha

1

stationäre Vorsorgeleistungen:

• 23/24 SGB V

…Kasse bestimmt nach medizinischen Erfordernissen Art, Dauer,

Umfang, Beginn und Durchführung der Maßnahme sowie die Einrichtung

nach pflichtgemäßen Ermessen.

• 33 SGB I

…soweit Rechtsvorschriften nicht entgegenstehen, soll den Wünschen

des Berechtigten entsprochen werden, soweit sie angemessen sind.

SGB IX greift nicht!

• 12 SGB V

…Leistungen müssen ausreichend , zweckmäßig und wirtschaftlich

sein…

• Aufsichtsbehörde bestätigt, dass besondere Therapieangebote (z.B. Thai-

Chi, Meditation,…) oder Reiterhof bzw. Hallenbad keine angemessenen

Wünsche im Sinne § 33 SGB I sind


Formale Rechtslage

Vorsorge & Reha

2

ambulante/stationäre Rehaleistungen:

• 40/41 SGB V

...Kasse bestimmt nach medizinischen Erfordernissen Art, Dauer, Umfang,

Beginn und Durchführung der Maßnahme sowie die Einrichtung nach

pflichtgemäßen Ermessen.

• 19 SGB IX

…die Auswahl der Einrichtung erfolgt danach, welche Einrichtung die Reha

(Rehaziele) in der am besten geeigneter Form ausführt…

• 9 SGB IX, 33 SGB I

…wird berechtigten Wünschen (persönliche Lebenssituation, Alter,

Geschlecht, Familie, religiöse und weltanschauliche Bedürfnisse)

entsprochen. Sofern den Wünschen nicht entsprochen wird, ist ein

Bescheid erforderlich.

Wunschrecht steht dem Versicherten zu, nicht dem Akuthaus, dem

verordnenden Arzt oder der Klinik


Formale Rechtslage

Vorsorge & Reha

3

ambulante/stationäre Rehaleistungen:

• 12 SGB V

….Leistungen müssen ausreichend , zweckmäßig und wirtschaftlich

sein……

Wunschrecht vs. Wirtschaftlichkeitsgebot

berechtigte Wünsche sind zu würdigen und reduzieren* ggf. den

Ermessensspielraum der Kasse bzgl. der Klinikauswahl

im Rahmen der Abwägung dürfen finanzielle Erwägungen angestellt

werden (vgl. Kasseler Komm.)

Betrachtung der Gesamtkosten (inkl. Nebenleistungen) erforderlich

• Mehrkostenregelungen grds. nicht zulässig, da Sachleistungsprinzip

* kein Wegfall


4

Formale Rechtslage

Fazit


Agenda

Formale Rechtslage (Vorsorge & Reha)

TK-Patientensteuerung

Qualitätssicherung

Fazit


TK-Patientensteuerung

1

• keine Einrichtung wird exklusiv belegt, max. 30% TK-Anteil in einer Klinik

• keine Steuerung von 100% der Fälle

• Zusammenarbeit mit rund 200 Kliniken für TK-Steuerung angemessen

• kein closed shop, Portfolio ist Veränderungen unterworfen

• Vielfalt der Kliniken wird Rechnung getragen (vgl. § 19 Abs. 4 SGB IX)

• Kunde bekommt immer mind. zwei geeignete Kliniken zur Auswahl

2009: 55% der 53.000 stationären

Fällen in TK-Kooperationspartner


TK-Patientensteuerung

2

Welche Entfernungen absolvieren TK-Kunden zur AHB

Indikationsbereich

Herz-Kreislauferkrankungen

Orthopädische Erkrankungen

Neurologische Erkrankungen

Krebserkrankungen

Durchschnittliche

Entfernung

70 Km

53 Km

59 Km

115 Km

TK-Kunden wünschen eine

wohnortnahe AHB-Versorgung


0

TK-Patientensteuerung -TK-Kooperationspartner-

3 Ausgangslage TKE-Pool aus 2000

Erweiterte Voraussetzungen

Alle TKE

QS-Reha oder Verfahren DRV

Bevorzugte Belegung durch

Akutkliniken

Beschwerdelage / Präferenzen

Versicherte

Preis

Patientenbefragung

Selektive TKE´s TK EVA-Reha ®

Qualitätsgespräche

Zielvereinbarungen

Begehungen


1

TK-Patientensteuerung

4

TK-Kooperationspartner (ohne MuKi)

204 TKE mit 405

Vereinbarungen

Orthopädie 206

Kardiologie 102

Neurologie 80

Psychosomatik 19

80

TKE

mit TK-

EVA-Reha ®

124 TKE

1.540 Reha

Einrichtungen bundesweit


2

TK-Patientensteuerung

5

Beschwerdeaufkommen 2009 bzgl. Klinikauswahl

Beschwerden

Stationäre Vorsorge & Reha 67

Stationäre Mutter-/Vater-Kind 179

250 TK-Kunden waren mit der Klinikauswahl

unzufrieden (bei 53.000 stationären Fällen)


3

TK-Patientensteuerung

Fazit

6


4

Agenda

Formale Rechtslage (Vorsorge & Reha)

TK-Patientensteuerung

Qualitätssicherung

Fazit


5

1

Qualitätssicherung

QS-Reha Schwachstellen TK-EVA-Reha ®

Basis ist Stichprobenverfahren alle 3

(uneinheitlicher Stichtag)

Kaum Aussagen zur Ergebnisqualität

Keine Eignung zur

Patientensteuerung

Vollerhebung

Kontinuierliche Hausinformation

- Art der (Einzel-)Behandlungen

- Erfolg der (Einzel-)Behandlungen

Einheitlicher Stichtag mit

Vergleichsmöglichkeit

Steuerungsrelevante Informationen

z.B.

- vorrangige Belegung

- nur leichtere Fälle

Darstellung der Ergebnisse

....z. B. als Basis für Verträge

TK-EVA-Reha® dient der Ergebnisbewertung

und kompensiert damit eine Schwachstelle


6

2

Qualitätssicherung

• TK-EVA Reha ® ist ein Instrument zum Klinikvergleich

(hinsichtlich der Ergebnisqualität)

• Preiswerte Einrichtungen mit hoher Qualität

• Hochpreisige Einrichtungen keine Garanten für bessere Qualität

• TK-EVA Reha ® als internes Controlling-Instrument

im Verbund / Konzern


7

3

Qualitätssicherung

• Ergebnisse fließen in standardisierte Einzelberichte ein

• Beschreibung und Bewertung der Reha-Ergebnisse

• Komplikationen anhand Rückverlegungsquote, MRSA, Dekubitus

• Diskussion der KTL – Leistungen

• Klinikprofil hinsichtlich Reha-Ergebnisse insgesamt

• Empfehlung

• Ranking der Kliniken möglich


8

4

Qualitätssicherung

• Benchmark Hotelkomfort von TK - Versicherten

• Zufriedenheit mit der ärztlichen und therapeutischen Leistung wird

verglichen / bei TK-EVA-Reha ® -Teilnehmern Abgleich mit den

Ergebnissen


9

42,4%

28,1%

65,3%

69,6%

57,3%

51,2%

54,3%

33,3%

72,8%

67,4%

52,8%

53,5%

60,2%

68,7%

67,3%

90,6%

59,3%

72,5%

Qualitätssicherung

5

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

Klinik 1 Klinik 2 Klinik 3 Klinik 4 Klinik 5 Klinik 6 Klinik 7 Klinik 8 Klinik 9

2008 2009 Benchmark alle


0

Qualitätssicherung

6

TK-EVA Reha ®

+ Ergebnisse Patientenbefragung

______________________________

= Zielvereinbarung mit Reha-Klinik


1

Qualitätssicherung

7

Ergebnisse Rehaklinik R 53,

• Zielvereinbarung für 2010:

• Überdurchschnittliche Reha-Effekte beibehalten

• ODI-Index*: Effekte verbessern, Effektstärke auf

über 0,8 erhöhen (Maßnahmen darstellen)

• Weiterempfehlungsquote („bestimmt“) bei 87% halten


2

8

Qualitätssicherung

• Instrument zur Qualitätsbewertung der TK-Vertragskliniken

• Relativ „aufwandsarm“, weil Daten vorhanden

• Weiterer Ausbau geplant,

• Zahl teilnehmende Kliniken,

• Indikationen,

• Nachhaltigkeit,

• Überführung in GKV-weite Lösung wünschenswert

Ergebnisse (inkl. Patientenbewertungen)

bilden Basis für Verhandlungen


3

Agenda

Formale Rechtslage (Vorsorge & Reha)

TK-Patientensteuerung

Qualitätssicherung

Fazit


4

Fazit

1


5

Fazit

2


Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!

Bernd.Beyrle@tk.de

http://www.tk.de

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