Standardisierte Wundtherapie - Knappschaftskrankenhaus Bottrop

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Standardisierte Wundtherapie - Knappschaftskrankenhaus Bottrop

Gefässchirurgie

Zeitschrift für vaskuläre und endovaskuläre Medizin

Elektronischer Sonderdruck für

G. Wozniak

Ein Service von Springer Medizin

Gefässchirurgie 2011 · 16:281–292 · DOI 10.1007/s00772-011-0884-4

© Springer-Verlag 2011

G. Wozniak · P. Mauckner · L. Steinsträsser · J. Dissemond

Standardisierte Wundtherapie

www.Gefaesschirurgie.springer.de

zur nichtkommerziellen Nutzung auf der

privaten Homepage und Institutssite des Autors


Gefässchirurgie 2011 · 16:281–292

DOI 10.1007/s00772-011-0884-4

Online publiziert: 10. Juni 2011

© Springer-Verlag 2011

Redaktion

A. Assadian · Wien

D. Böckler · Heidelberg

M. Czerny · Bern

L. Gürke · Basel

B. Luther · Krefeld

P. Stierli · Aarau

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G. Wozniak 1 · P. Mauckner 2 · L. Steinsträsser 3 · J. Dissemond 4

1 Klinik für Gefäßchirurgie, Knappschaftskrankenhaus, Bottrop

2 Klinik für Innere Medizin/Diabetologie, Remigius-Krankenhaus Opladen

3 Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte,

BG Uni-Kliniken Bergmannsheil Bochum

4 Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Essen

Standardisierte

Wundtherapie

Zusammenfassung

Behandlungsdruck und Innovation führen zu immer neuen Entwicklungen auf dem Gebiet der

Wundbehandlung. Durch den demographischen Wandel bekommt die Behandlung chronischer

Wunden zudem auch eine zunehmende ökonomische Bedeutung. Dabei verlangt der ökonomische

Einsatz auch eine Datenlage mit hoher Evidenz als Grundlage der Entscheidung für oder

gegen eine Therapiestrategie. Durch die stetig steigende Anzahl an Produkten für die sog. moderne

feuchte Wundbehandlung bleibt die wissenschaftliche Datenlage jedoch trotz vielfältiger Bemühungen

um gute Studien meist lückenhaft. In diesem Übersichtsbeitrag sollen Wundtherapien

systematisiert dargestellt werden, wobei sich das aber nicht nur grundsätzlich auf die Einordnung

der Wundauflagen bezieht, sondern auch auf die Besonderheiten der wichtigsten Wundentitäten.

Schlüsselwörter

Chronische Wunde · Ökonomie · Debridement · Kolonisation · Wundinfekt

Standardized wound treatment

Abstract

Necessity of treatment and innovation have led to continuous developments in the field of wound

treatment. Due to the demographic shift the treatment of chronic wounds is also gaining increasingly

more economic importance. From the economic point of view, only scientific data with high

evidence levels can justify the decision for or against a particular form of therapy. In contrast to

a lot of good scientific work and studies and due to an excessive amount of products in the field

of wound healing, the database remains incomplete. This review aims to help systematize wound

healing options not only in the basic areas of product knowledge but also in view of the most frequent

and important reasons for healing disorders.

Keywords

Chronic wound · Economy · Debridement · Bacterial colonization · Wound infection

Gefässchirurgie 4 · 2011 |

281


Die Behandlung einer chronischen

Wunde sollte, falls notwendig, immer

mit einem Debridement beginnen

7 Nekrosektomie

7 Autolytisches Debridement

282 | Gefässchirurgie 4 · 2011

Als Wegbereiter der heute modernen Wundtherapie gilt George D. Winter, der bereits 1962 mit seinen

grundlegenden Untersuchungen zeigen konnte, dass Wunden durch Anwendung eines okklusiven

Folienverbands und Schaffung eines feuchten Wundmilieus beschleunigt abheilen. Seit dieser

Zeit sind zahlreiche klinische Studien publiziert worden, die den Vorteil der feuchten Wundbehandlung

verglichen mit einer trockenen Wundbehandlung wissenschaftlich belegen. Dennoch

wird geschätzt, dass in Deutschland lediglich 20% aller Patienten mit einer chronischen Wunde eine

moderne feuchte Wundtherapie erhalten [3].

Allgemeine Wundtherapie

Die Behandlung einer chronischen Wunde orientiert sich grundsätzlich an den verschiedenen

Stadien der Wundheilung und kann in 3 teils überlappende Behandlungsziele unterteilt werden:

1. Debridement/Wunde frei von Nekrosen,

2. Granulation,

3. Epithelisation.

Debridement

Die Behandlung der Patienten mit einer chronischen Wunde sollte, falls notwendig, immer mit der

Durchführung eines Debridements beginnen. Hierunter versteht man die Entfernung von avitalen

Bestandteilen aus der Wunde. Somit sollten neben Nekrosen auch Fibrin, Verbandreste oder

Fremdkörper entfernt werden. Bei den meisten Patienten sollte nach adäquater Analgesie ein chirurgisches

Debridement durchgeführt werden. Alternativen stellen physikalische Verfahren wie z. B.

der Einsatz von niederfrequentem Ultraschall oder Hydrotherapien, bei denen Flüssigkeiten auf bis

zu 1.000 km/h beschleunigt werden, dar. Darüber hinaus werden auch zunehmend steril gezüchtete

Fliegenmaden im Rahmen der sog. Biochirugie eingesetzt, die eine sehr selektive 7 Nekrosektomie

auch in anatomisch wenig übersichtlichen Arealen ohne weitere analgetische Maßnahmen ermöglichen.

Schmerzlose aber oft wenig effektive Alternativen stellen die täglich zu wechselnden Verbände

mit Hydrogelen oder proteolytischen Enzymen wie z. B. Kollagenasen dar [4].

Granulation

Die am häufigsten eingesetzten Produkte dienen der Förderung der Granulation einer chronischen

Wunde und sind Wundauflagen, die über ein Exsudatmanagement das Grundprinzip einer feuchten

Wundversorgung ermöglichen sollen. Grundsätzlich können die meisten modernen Wundverbände

in die im Folgenden beschriebenen verschiedenen Kategorien eingeteilt werden [2].

Aktivkohle

Verbände mit Aktivkohle absorbieren Geruch, wirken bakterizid und nehmen Endotoxine auf. Der

klinische Einsatz umfasst daher bakteriell kritisch kolonisierte, fötide riechende und stark sezernierende

Wunden. Hierbei kommen auch exulzerierte Neoplasien in der palliativmedizinischen

Versorgung von Patienten in Frage.

Alginat

Alginatfasern wandeln sich nach Kontakt mit Natriumsalzen, die im Blut und Wundsekret vorhanden

sind, unter Quellung in ein feuchtes Hydrogel um und sollen dabei Bakterien und Detritus in

die Gelstruktur einschließen. Sie können auch in tiefe und zerklüftete Wunden eingebracht werden.

Zudem eignen sie sich in Kombination mit einem Sekundärverband für die Behandlung von stark

sezernierenden Wunden in der Phase der Granulation. Aufgrund einer hämostyptischen Wirkung

sind Alginatverbände auch für blutende Wunden z. B. nach Durchführung eines chirurgischen Debridements

geeignet.

Hyaluronsäure

Bei Kontakt der Hyaluronsäure mit dem Wundsekret bildet sich ein hydrophiles Gel aus, das ein

7 autolytisches Debridement bzw. eine Wundreinigung unterstützen und anschließend die Ausbildung

der Granulation fördern soll.


Hydro- oder Aquafaser

Hydro- oder Aquafaserverbände zeichnen sich durch eine vertikale Flüssigkeitsaufnahme aus und

können innerhalb weniger Minuten Sekret bis zum 40-Fachen des Eigengewichts aufnehmen. Sie

werden daher auch bei sehr stark sezernierenden Wunden eingesetzt. Nach Absorption von Wundsekret

wandeln sich die Fasern rasch in ein formstabiles transparentes Gel um, das die Wundgrenzen

nicht überscheitet, somit Mazerationen verhindert und die Ausbildung von Granulation fördern

soll. Sie sind nicht blutstillend und können ebenfalls mit Antiseptika oder physiologischer Kochsalz-

bzw. Ringerlösung angefeuchtet werden. Ein sinnvoller Einsatzbereich können z. B. Wunden sein, die

im Randgebiet bereits epithelisieren und im Zentrum noch eine Granulationsentwicklung aufweisen.

Hydrogel

Hydrogele können sowohl Feuchtigkeit an die Wunde abgeben als auch überschüssiges Wundexsudat

aufnehmen. Neben der Anwendung für ein autolytisches Debridement werden Hydrogele insbesondere

in trockenen Wunden und ggf. in Kombination mit anderen Wundauflagen eingesetzt, um

ein feuchtes Wundmilieu zu gewährleisten.

Hydrokolloid

Durch ihre hydroaktiven Eigenschaften sind Hydrokolloide in der Lage, fibrinöse Beläge aufzuweichen

und abzulösen. Zudem wird ein semiokklusives Wundmilieu geschaffen, das die Ausbildung

von Granulationsgewebe fördern soll. Während die meisten Hydrokolloidverbände in der Phase der

Granulation Verwendung finden, können sehr dünne Hydrokolloidverbände auch für die Epithelisation

eingesetzt werden. Hydrokolloide repräsentieren wie keine andere Wundabdeckung den

Paradigmenwechsel von einer trockenen zu einer feuchten Wundbehandlung. Bereits 1962 von dem

tschechischen Chemiker U. Wichterle erstmalig beschrieben, handelt es sich dabei um organische

Gelbildner wie Pektin, Gelatine oder Zelluloseester, die Sekrete unter Ausbildung eines Gels binden.

Dabei kommt es zur Absonderung dieser Gele in das Wundsekret sowie zu einer Blasenbildung in

dem Produkt. Wunden werden durch Hydrokolloide okklusiv abgedeckt. Sie stellen wegen des verzögerten

Sekretaufnahmemanagements, durch Ausbildung einer Okklusion, die zum Teil schwierige

Entfernung von der Haut sowie ihre kontaktsensibilisierende Potenz insbesondere durch Kolophonium

jedoch eine veraltete Therapieform dar.

Imprägnierte Gaze

Im Gegensatz zu herkömmlichen Kompressen, die aus Baumwolle hergestellt werden, bestehen Fettgaze

aus einem Kunststoff- bzw. Silikonnetzgewebe mit einer dünnen Fettbeschichtung. Ihr Ziel ist

es, bei oberflächlichen schwach sezernierenden Wunden eine nicht klebende Trennschicht zwischen

Wundgrund und einem darüber liegenden Verband herzustellen, um einer Verklebung entgegenzuwirken.

Bei ihrer Anwendung sollte darauf geachtet werden, ausschließlich sog. 7 Inertfette ohne

weitere Zusatzstoffe zu verwenden.

Der Einsatz von Fettgazen erfolgt überwiegend in der Epithelisierungsphase bzw. bei sehr oberflächlichen

Wunden, um ein Austrocknen der Wunde zu verhindern.

Kollagen

Es werden verschiedene Wirkmechanismen der Kollagene in chronischen Wunden beschrieben.

Insbesondere wird hier die Modifikation des proinflammatorischen Wundmilieus durch Bindung

von Proteasen propagiert. Kollagen eignet sich als temporärer Dermisersatz für die Förderung der

Granulation und/oder Epithelisation bei stagnierender Wundheilung.

Nasstherapeutikum

Nasstherapeutika sollen durch einen Spüleffekt Nekrosen und Krusten aufweichen und ablösen können.

Daher werden sie insbesondere in der Phase des Debridements für die Wundreinigung eingesetzt.

Aber auch eine Förderung der Granulation sollen die Nasstherapeutika bewirken können. Der

Nachteil ist, dass sie nicht keimdicht sind und täglich gewechselt werden müssen. Ihr Einsatz ist vor

allen Dingen in der initialen Exsudationsphase angezeigt, die bedingt durch große proteinhaltige

Exsudationsmengen und Debridements häufige Verbandswechsel erfordert.

CME

Hydrokolloide repräsentieren

den Paradigmenwechsel von

einer trockenen zu einer feuchten

Wundbehandlung

7 Inertfette

Der Einsatz von Nasstherapeutika

ist vor allen Dingen in der initialen

Exsudationsphase angezeigt

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Bei Schaumverbänden gibt es

innerhalb vergleichbarer Produktklassen

keine evidenzbasierten

Unterschiede

7 Polyurethane

7 Polyvenylalkoholschäume

Semipermeable Wundfolien sollten

aufgrund der fehlenden Sekretaufnahmefähigkeit

nur bei sehr

oberflächlichen Wunden eingesetzt

werden

Spalthauttransplantate sind meist

die Therapie der ersten Wahl für den

Verschluss chronischer Wunden

284 | Gefässchirurgie 4 · 2011

Schaumstoffkompresse (Polyurethane)

Die meist geschlossenporigen Schaumstoffkompressen können in den verschiedensten angebotenen

Varianten in jeder Phase der Wundbehandlung nach einem Debridement eingesetzt werden,

um ein möglichst optimales Exsudatmanagement zu gewährleisten. Durch den sehr unkomplizierten

Einsatz und die vielen verschiedenen verfügbaren Formen haben sich die Schaumstoffe zu den

am meisten eingesetzten Produkten in der modernen Wundversorgung entwickelt. Auch sie wurden

erstmals Mitte der 60er-Jahre in der Chirurgie, insbesondere in der Verbrennungsmedizin, erwähnt.

Alle aktuell verwendeten Schaumverbände werden aus einer flüssigen Grundsubstanz ( Levagel) entwickelt.

Sie unterscheiden sich in Porigkeit, Dicke (Kapazität), Folienabdeckung (Semiokklusivität),

Adhäsion (Akrylatkleber, Silikon), Zusätzen wie Absorber für eine gesteigerte Flüssiglkeitsbindung,

in Zusatzstoffen wie Silber (antiseptisch), Analgetika (Ibuprofen) und sind auch als Kombinationsprodukt

z. B. mit Hydrokolloiden erhältlich. Innerhalb vergleichbarer Produktklassen gibt es keine

evidenzbasierten Ergebnisse hinsichtlich Unterschieden, die eine Wertung zuließen; sie sind somit

beliebig austauschbar.

Kombinationsprodukte wurden entwickelt, um die Sekretaufnahme zu verbessern bzw. um zusätzlich

antiseptische bzw. analgetische Effekte zu erreichen. In ihrer fixen Kombination stellen sie

eine unflexible Therapieform dar. Als 7 Polyurethane (PU) werden klein- bis feinporige Schaumverbände

bezeichnet, die überschüssiges Sekret besonders gut aufnehmen können. Die semiokklusive

Außenschicht ermöglicht dabei isoliert die Abdampfung von Wasser unter Zurückhaltung zellulärer

Bestandteile, insbesondere Bakterien. Sie schützen die Wunde nach außen, stabilisieren die

Wundtemperatur und ermöglichen längere Verbandwechselintervalle. Ein direkter granulationsfördernder

Effekt ist bei den feinporigen Schäumen eher gering.

Mit feinporigen PU verwandt sind feinporige 7 Polyvenylalkoholschäume mit einer vergleichbaren

Wirkweise. Im Gegensatz zu dem feinporigen PU leiten groß- und offenporige Schaumstoffe das

Wundsekret von der Wunde zu einem darüber zu platzierenden Deckverband wie z. B. Saugkompressen.

Hierdurch können auch grobe Sekrete drainiert werden. Darüber hinaus wirken sie durch taktile

Reize granluationsfördernd. Sie sollten zu diesem Zweck möglichst trocken angewendet werden,

können aber bei zu trockener Wundoberfläche mit elektrolythaltigen Flüssigkeiten bzw. bei Wundinfekten

mit Antiseptika vorbenetzt werden.

Wundfolie

Semipermeable Wundfolien sollten in der modernen Therapie chronischer Wunden aufgrund der

nicht vorhandenen Sekretaufnahmefähigkeit nur bei sehr oberflächlichen, kaum sezernierenden

Wunden als primärer Wundverband eingesetzt werden. Sie eignen sich neben der Verwendung in

akuten Wunden aber oft gut im kombinierten Einsatz mit anderen Wundtherapeutika, um z. B. eine

Dehydratation zu verhindern.

Wundstarter

Die sehr heterogene Gruppe von innovativen Produkten, die heute als sog. Wundstarter bezeichnet

werden, beinhalten verschiedene Wachstumsfaktoren wie z. B. EGF, TGF, VEGF oder G(M)-CSF

(von denen bislang ausschließlich PDGF als Wundprodukt kommerziell erhältlich ist), Faktor XIII

[11], Hämoglobin, NOSF, pHI-5 oder Amelogenin und sollen insbesondere eine therapierefraktäre

Wunde durch eine Modulation des Mikromilieus in eine heilende Wunde überführen. Weitere innovative

Therapiestrategien basieren z. B. auf Behandlungsansätzen mit Antikörpern wie TNF-α-

Inhibitoren oder autologen Knochenmark- oder Stammzellen [20]. Sowohl die theoretischen Ansatzpunkte

in der Wundheilungskaskade als auch die verwendeten Trägermaterialien sind bei diesen

meist hochpreisigen Produkten sehr unterschiedlich.

Epithelisation

Spalthauttransplantate, möglichst in Form einer Mesh-Graft, stellen für die meisten Patienten mit

einer chronischen Wunde für den Wundverschluss die Therapie der ersten Wahl dar. Alternativen

stellen verschiedene Hautersatzverfahren dar, die auch als Tissue-Engineering bezeichnet werden.

So können z. B. autologe Keratinozyten aus Hautbiopsien oder Haarwurzeln des Patienten gewonnen

werden, die nach entsprechender Züchtung und Aufarbeitung z. B. mittels Fibrinkleber auf die

Wunden aufgebracht werden. Insbesondere bei den ambulanten Patienten werden aber weiterhin


überwiegend nichttraumatisierende Wundverbände wie z. B. geschlossenporige oder mit Silikon beschichtete

Schaumstoffe eingesetzt [2, 3].

Therapieverfahren für mehrere Wundheilungsphasen

Es sind zunehmend verschiedene physikalische Therapieverfahren verfügbar, die in verschiedenen

Phasen der Wundbehandlung unterstützend oder auch als alleinige therapeutische Maßnahme

eingesetzt werden können. Hier handelt es sich um Methoden, bei denen z. B. niederfrequenter

Leitungsultraschall, hyperbarer Sauerstoff, elektromagnetische Verfahren wie etwa niederfrequente

Gleichstromimpulse, extrakorporale Stosswellen, wassergefiltertes Infrarotlicht oder verschiedene

Laser verwendet werden [13]. In den vergangenen Jahren hat aber insbesondere die Wundtherapie

mit Unterdruck (NPWT; Vakuumtherapie) klinisch die weiteste Verbreitung gefunden [18]. Gemäss

Definition des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 15.11.07 handelt es sich bei einer Vakuumversiegelungstherapie

von Wunden um eine „geschlossene Wundbehandlung mit großflächiger

Ableitung über einen drainierten Schaumstoffverband, bei der eine Vakuumsaugpumpe den nötigen

Unterdruck erzeugt und dessen Aufrechterhaltung durch eine Klebefolie mit luftdichter Abdeckung

ermöglicht wird“.

Durch die Morphologie des Schwamms entstehen bei seinem Kontakt mit der Hautoberfläche

Areale des „Aufsatzdrucks“ sowie Areale mit „Sogwirkung“. In einem therapeutischen Sogbereich

zwischen 50 und 200 mmHg entstehen auf der Hautoberfläche Drücke zwischen minus -5 bis

+8 mmHg, wobei in einer Hautschicht bis 8 mm Tiefe in der Summation weiterhin ein Unterdruck

um -5 mmHg besteht. Die besondere Wirkung der Vakuumtherapie auf die Wunde entsteht nachweislich

durch eine Reduktion des Wundödems, eine Wundkontraktion durch Zugwirkung sowie

durch den taktilen Reiz des grobporigen Polyurethans. Die Reduktion des Gewebedrucks führt zu

einer raschen Verbesserung des kapillaren Blutflusses. Es scheinen positive Einflussnahmen auf den

Wundstoffwechsel zu bestehen, die derzeit Gegenstand einer Fülle von wissenschaftlichen Untersuchungen

sind. Darüber hinaus besitzt die Vakuumtherapie die positiven Eigenschaften eines Schaumverbands

mit sehr gutem Sekretmanagement sowie einer thermischen Isolation. Ferner ermöglicht sie

die intermittierende Applikation von flüssigen Therapeutika wie z. B. Antiseptika, Antibiotika, Analgetika

oder elektrolythaltigen Lösungen während der laufenden Verbandversorgung. Da sich Leckagen

in der Folienabdeckung verheerend auf die Wundentwicklung auswirken, müssen alle Anbieter

von Vakuumsystemen über eine Leckagealarmfunktion verfügen. Nicht weniger verheerend

wirkt sich eine unerkannte Okklusion des Drainageschlauchs, z. B. durch einen Blutpfropfen aus, wobei

derzeit nur die Geräte einer Firma über einen Okklusionsalarm verfügen. Die aktuell verwendeten

Schäume unterscheiden sich in Ihrer Porengröße (schwarze Polyurethane 0,4–2 mm, weiße Polyvenylalkohol

0,7–1,5 mm) sowie durch ihre Hautverträglichkeit (schwarze Polyurethane: hydrophob

nur auf Wundoberfläche, weiße Polyvenylalkohole: hydrophil auch auf Wundrand möglich; [18]).

Neben den zunehmenden Indikationsspektren z. B. für die Fixierung von Spalthauttransplantaten

stellt die Vakuumtherapie insbesondere bei tieferen Wunden derzeit den Goldstandard für die

Induktion von Granulationsgewebe dar. Lediglich die nicht unerheblichen Kosten und die derzeit in

Deutschland meist nicht gewährleistete Kostenerstattung haben die weitere Verbreitung auch im ambulanten

Einsatz verhindert.

Wundspülung

Für die Säuberung einer chronischen Wunde sollten heute ausschließlich sterile Produkte wie z. B.

physiologische Kochsalz- oder Ringerlösung eingesetzt werden. Die Verwendung von Leitungswasser

ist zwar weiterhin weit verbreitet, aber insbesondere wegen der Verbreitung zahlreicher Keime

und insbesondere von Pseudomonaden problematisch. Die Bedeutung von Bakterien in chronischen

Wunden ist in den letzten Jahren zunehmend in den Fokus des Wundmanagements gerückt. Auch

wenn es weiterhin wissenschaftlich umstritten ist, inwieweit Bakterien auch ohne Hinweis auf eine

klinisch relevante Infektion zu einer Verzögerung der Wundheilung führen, können durch den Nachweis

von verschiedenen Bakterien potenziell zahlreiche Probleme für die jeweiligen Patienten resultieren.

So stellt eine chronische Wunde eine persistierende Eintrittspforte für Bakterien dar, die

z. B. zu einem Erysipel, einer Phlegmone oder einer nekrotisierenden Fasziitis führen kann. Aktu-

CME

Die Reduktion des Gewebedrucks

führt zu einer raschen Verbesserung

des kapillaren Blutflusses

Die Vakuumtherapie ist insbesondere

bei tieferen Wunden derzeit der

Goldstandard für die Induktion von

Granulationsgewebe

Für die Säuberung einer chronischen

Wunde sollten heute ausschließlich

sterile Produkte eingesetzt werden

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7 Tetanusschutz

7 Problemkeime

7 PVP-Jod

Die konservative Therapie ist immer

noch eine wesentliche Säule der

Behandlung der chronisch venösen

Insuffizienz

286 | Gefässchirurgie 4 · 2011

Infobox 1 Ursachen, die zu der Entstehung eines chronischen Ulcus cruris führen können

F Gefäßerkrankungen (z. B. CVI, pAVK, Vaskulitis)

F Neuropathie (z. B. Diabetes mellitus, Alkohol, Medikamente)

F Metabolisch (z. B. Diabetes mellitus, Amyloidose, Kalziphylaxie, Porphyrie)

F Hämatologisch (z. B. Sichelzellanämie, Thalassämie, Kryoglobulinämie)

F Exogen (z. B. Hitze, Kälte, Artefakte)

F Neoplasie (z. B. Basalzellkarzinom, Plattenepithelkarzinom [Marjolin-Ulkus], malignes Melanom)

F Infektion (z. B. Ecthyma, Mycobacteriose, Leishmaniose)

F Medikamente (z. B. Hydroxyurea, MTX, Marcumar)

F Genetischer Defekt (z. B. Klinefelter-Syndrom, TAP-1-Mutation, Faktor-V-Leiden-Mutation)

F Dermatose (z. B. Pyoderma gangraenosum, Necrobiosis lipoidica, Sarkoidose)

ell wurde auch auf den oft insuffizienten 7 Tetanusschutz von bis zu 70% der Patienten mit einem

chronischen Ulcus cruris hingewiesen, sodass dieser bei allen Patienten überprüft und ggf. Impfungen

durchgeführt werden sollten [8].

Ein weiteres Problem, das sich insbesondere für die medizinischen Einrichtungen ergibt, resultiert

aus dem Nachweis von sog. 7 Problemkeimen wie dem methicillinresistenten Staphylococcus

aureus (MRSA). Obwohl bei den meisten Patienten mit einer chronischen Wunde lediglich eine klinisch

unproblematische Kolonisation vorliegt, ist es notwendig, die Patienten isoliert in separaten

Räumlichkeiten zu behandeln. Ausschließlich bei Vorliegen einer systemischen Infektion mit Nachweis

von z. B. Fieber oder Leukozytose sollte auch eine systemische Antibiotikatherapie eingeleitet

werden. Beim überwiegenden Teil der Patienten mit einer chronischen Wunde ist es vollkommen

ausreichend, die Bakterien lokal zu behandeln. Unabhängig vom MRSA-Nachweis kommen hierfür

als Antiseptika verschiedene, möglichst nichtzytotoxische Substanzen in Frage. Aufgrund interdisziplinärer

Konsensusvereinbarungen kann aktuell lediglich Polihexanid oder Octenidin empfohlen

werden [9]. Nachdem sich in den letzten Jahren ein wachsender Markt für Wundtherapeutika mit

Silber entwickeln konnte, sollte dieser Boom aufgrund erster Berichte über Agyrosen, Resistenzen

und potenziell heilungsverzögernde Effekte einiger Silberzubereitungen kritisch hinterfragt werden.

Auch für das weiterhin sehr weit verbreitete Polividon 7 (PVP)-Jod wurde aktuell gezeigt, dass es zumindest

in mehreren Untersuchungen in Deutschland bei Patienten mit chronischen Wunden mit

etwa 20% das am häufigsten nachgewiesene Kontaktallergen war und daher ausschließlich kurzfristig

bei akuten Wunden eingesetzt werden sollte [3].

Spezielle Wundtherapie

Ulcus cruris venosum

Die ursächlich relevanten Faktoren, die zur Entstehung eines chronischen Ulcus cruris führen, können

sehr vielfältig sein (. Infobox 1). Entsprechend einer aktuellen Untersuchung leiden in Deutschland

etwa 50% aller Patienten mit einem Ulcus cruris an einem Ulcus cruris venosum (UCV) und

jeweils etwa 15% an einem Ulcus cruris arteriosum bzw. Ulcus cruris mixtum, womit im deutschsprachigen

Raum meist das zeitgleiche Vorliegen von chronisch venöser Insuffizienz (CVI) und peripherer

arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) bezeichnet wird. Auch wenn diese beiden Ursachen

mit etwa 80% die mit Abstand am häufigsten kausal relevanten Faktoren sind, bildet die Summation

der selteneren Genesen mit zusammen 20% einen doch sehr relevanten Anteil an der Gesamtheit

der Patienten [7]. Somit ist es neben der zentralen Bedeutung der Gefäßerkrankungen in der Ätiologie

des chronischen Ulcus cruris doch von wesentlicher Bedeutung, dass die relevanten Differenzialdiagnosen

insbesondere bei therapierefraktären Verläufen diagnostiziert werden können, denn

eine dauerhaft erfolgreiche Therapie der Patienten mit einem chronischen Ulcus cruris muss obligat

auf einer korrekt und umfassend durchgeführten Diagnostik und den daraus resultierenden spezifischen

Maßnahmen basieren.

Kompressionstherapie

Neben der operativen Sanierung insuffizienter Venenabschnitte stellt die konservative Therapie immer

noch eine der wesentlichen Säulen in der Behandlung von Patienten mit CVI dar. Eine Kompres-


sionsbehandlung soll die gestörte Funktion von Venenabschnitten kompensieren, die Strömungsgeschwindigkeit

des Bluts in den Venen erhöhen und ein Fortschreiten der CVI verhindern. Im Rahmen

einer Kompressionstherapie wird der interstitielle Gewebedruck erhöht, der transmurale Druckgradient

reduziert, und Ödeme können resorbiert werden. Unter einer Kompressionstherapie verbessern

sich sowohl die venöse Makrozirkulation als auch die kutane Mikrozirkulation und der Lymphabfluss

[12]. Bei den Effekten, die durch eine Kompression vermittelt werden können, differenziert

man einen Ruhedruck und einen Arbeitsdruck. Unter dem Begriff „Ruhedruck“ ist ein kontinuierlicher

Druck zu verstehen, der permanent von außen auf ein ruhendes Gewebe ausgeübt wird, wohingegen

der Begriff „Arbeitsdruck“ einen intermittierenden Druck beschreibt, der durch den gegen

einen Widerstand arbeitenden Muskel bedingt ist.

Bei der Durchführung einer Kompressionstherapie wird auch Druck auf das arterielle Gefäßsystem

ausgeübt. Somit ergeben sich für Patienten mit einer pAVK durch eine weitere Verminderung der

Sauerstoffversorgung des Gewebes zusätzlich Probleme. Absolute Kontraindikation für die Durchführung

einer Kompressionstherapie ist die pAVK im Stadium III–IV nach Fontaine oder ein Knöchelarteriendruck

unter 70 mmHg. Weitere absolute Kontraindikationen sind eine dekompensierte

Herzinsuffizienz, septische Phlebitis und Phlegmasia coerulea dolens. Die fortgeschrittene periphere

Neuropathie stellt eine relative Kontraindikation dar, weil bei unsachgemäß durchgeführter Kompressionstherapie

druckinduzierte Ulzerationen auftreten können.

Interventionelle Behandlung

Bei der interventionellen Behandlung der Patienten mit einem Ulcus cruris venosum können unterschiedliche

Ziele definiert und dann durch ganz unterschiedliche Vorgehensweisen erreicht werden.

Bei den meisten Patienten ist die Ausschaltung insuffizienter epifaszialer Venenabschnitte und Perforanzvenen

sinnvoll. Hierfür können den Patienten Sklerosierungsbehandlungen oder operative Verfahren

angeboten werden. Die meisten Erfahrungen und wissenschaftlichen Daten liegen zu der bereits

1907 erstmalig beschrieben 7 Venen-Stripping-Operation nach Babcock vor. Neuere Alternativen

sind z. B. endoluminale Ablationen mittels Laser- oder Radiofrequenztechniken. Derzeit (noch)

eher selten angewendet, kann auch eine Rekonstruktion oder Transplantation von Venenklappen im

subfaszialen Venensystem durchgeführt werden.

Im Rahmen der Planung eines bei den meisten Patienten notwendigen chirurgischen Debridements

muss auch überlegt werden, ob insbesondere bei denjenigen mit langjährig bestehendem Ulkus

die oft sehr ausgeprägte Dermatoliposklerose abgetragen werden sollte. Diese als 7 Shave-Therapie

bezeichnete Methode findet eine zunehmende Verbreitung [1]. Hierbei wird das bradytrophe Gewebe

mit einem Handdermatom soweit abgetragen, bis der Wundgrund zumindest mit punktförmigen

Blutungen vital erscheint. Anschließend erfolgt entweder eine Wundgrundkonditionierung oder bereits

während des Eingriffs eine Spalthauttransplantation. Sind bei den Patienten auch die Faszien im

Sinne einer Dermatolipofasziosklerose mitbetroffen, kann die Durchführung einer Fasziotomie oder

sogar einer Fasziektomie überlegt werden [6].

Lokalbehandlung

Durch die Zerstörung von Venenklappen kommt es zu pathologischen Refluxen, die eine durch das

Gehen bedingte ambulatorische venöse Hypertonie und eine damit einhergehende venöse Hypervolämie

verursachen. In der Folge resultieren eine Erweiterung, Deformierung und Rarefizierung der

Kapillare sowie eine vermehrte transendotheliale Eiweißpassage, die eine Mikrolymphangiopathie

bedingt [19]. Durch den erhöhten Venendruck vermindern sich der Perfusionsdruck und somit die

Fließgeschwindigkeit in den Kapillaren. Leukozyten treten mit dem Endothel in Kontakt, werden aktiviert

und induzieren eine lokale Entzündungsreaktion. Durch die vermehrte Ausscheidung von Fibrinogen

resultiert die Ausbildung einer perikapillären Fibrinmanschette, die eine funktionelle Barriere

für Permeabilität und Diffusion darstellt, eine lokale Hypoxie verursacht und schließlich zu

der Entstehung eines Ulcus cruris venosum führen kann. Man geht davon aus, dass etwa 1–2% der

Patienten mit einer CVI im Laufe ihres Lebens ein UCV entwickeln. Die Lokalbehandlung des UCV

muss deshalb diesen pathophysiologischen Umständen Rechnung tragen. Dabei ist die Lokalbehandlung,

wie oben erwähnt, nur in sehr seltenen Fällen als Monotherapie sinnvoll und erfolgreich. Meist

besteht zudem die Notwendigkeit einer Kompressionstherapie. Allein aus ökonomischen Gründen

ist es sinnvoll, den Kompressionsverband für mindestens 2 bis 3 Tage zu belassen, sodass auch die

lokalen Wundmaßnahmen diesen Zeitraum sinnvoll überdauern sollten. Die Situation stellt sich bei

CME

Durch eine Kompressionstherapie

wird der interstitielle Gewebedruck

erhöht, der transmurale

Druckgradient reduziert, und Ödeme

können resorbiert werden

7 Venen-Stripping-Operation

7 Shave-Therapie

Eine perikapilläre Fibrinmanschette

stellt eine funktionelle Barriere für

Permeabilität und Diffusion dar

Gefässchirurgie 4 · 2011 |

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Eine der wesentlichen lokalen

Behandlungsmaßnahmen beim Ulcus

cruris venosum ist die Anwendung

von Wundfüllern und -abdeckungen

Das Überschreiten des Zeitrahmens

von rund 25 Tagen für die Abheilung

einer Wunde führt zu einem

Chronifizierungsprozess mit eigener

pathogenetischer Entität

Eine gute Möglichkeit für ein

schonendes Debridement ist die

Nutzung von Fliegenmaden

288 | Gefässchirurgie 4 · 2011

Anwendung einer Kompressionsbestrumpfung anders dar, doch oft gelingt bereits der Verbleib einer

Wundauflage an Ort und Stelle nicht, wenn der Strumpf angezogen wird [3]. Eine der wesentlichen

lokalen Behandlungsmaßnahmen des UCV besteht somit in der Anwendung von Wundfüllern und

-abdeckungen (siehe oben), die über einen Zeitraum von mehreren Tagen ein optimales Flüssigkeitsmanagement

erlauben sollten. Patienten mit einer Sekretionsmenge, die so groß ist, dass tägliche Auflagenwechsel

trotz Anwendung von Superabsorbern notwendig sind, können oft nur im stationären

Rahmen zielführend behandelt werden.

Diabetisches Fußsyndrom

Eine chronische Wunde am Beispiel des diabetischen Ulkus zeichnet sich dadurch aus, dass sie innerhalb

von rund 25 Tagen nicht abheilt; dabei kann ein Zeitverlust im Heilungsablauf zu Stillstand

oder Verschlechterung in jeder der 3 ersten Phasen der Wundheilung führen. Das Überschreiten dieses

Zeitrahmens führt durch Veränderungen des Wundstoffwechsels, durch Störung der Organisation

von Zellwachstum und -abbau sowie durch infektgetriggerte Störungen der kapillaren Mikrozirkulation

zu einem Chronifizierungsprozess mit eigener pathogenetischen Entität unabhängig vom

wundauslösenden Prozess [15].

Voraussetzungen für eine erfolgreich Wundbehandlung sind:

F die sofortige Beseitigung der auslösenden Druckbelastung durch adäquate Therapieschuhversorgung;

F die rasche Überwindung der Exsudationsphase durch konsequente Wundbettpräparation

( initiale Nekrektomie, regelmäßiges Biofilmdebridemént und Entfernung von einwachsendem

Randepithel im Verlauf);

F die Beseitigung von arteriellen Makrozirkulationsstörungen;

F die Beseitigung von Gewebedrainagestörungen durch Ödembildung mit Störung der Kapillarpermeabilität

und somit der Gewebeernährung;

F die konsequente Infektbekämpfung;

F die Optimierung von Diabeteseinstellung, Ernährung- und Wasserhaushalt, häufig verbunden

mit Organisation von Versorgungspflege und Haushaltshilfe.

Erst nach Erfüllung dieser Maßnahmen, die in der Regel eine interdisziplinäre Zusammenarbeit in

sehr kurzer Zeit erfordern, kann ein sinnvoller Einsatz von Wundbehandlungsprodukten erfolgen.

Debridement

Vor dem Hintergrund des kurzen Behandlungszeitfensters von 3 bis 4 Wochen bis zum Auslösen von

Chronifizierungsprozessen sollte die Exsudationsphase in erster Linie durch ein chirurgisches Debridement

rasch überwunden werden. Hierbei besteht die logistische Problematik, das bei einer vorsichtig

geschätzten Anzahl von etwa 1,75 Mio. chronischen Wunden der tägliche Bedarf von rund

1 Mio. Debridements etwa 280.000 Ärzten gegenübersteht (ca. 3,5 Wundreinigungen pro Arzt und

Tag). Alternative Behandlungsangebote durch autolytische (Hydrogele) bzw. enzymatische Wundreinigung

sind oft sehr zeitaufwendig. Eine gute Möglichkeit für ein schonendes Debridement stellt

die Nutzung von Fliegenmaden (Lucilia sericata) dar.

Maden stellen ein „Rezepturarzneimittel“ dar, d. h. sie müssen über Apotheken bestellt werden.

Ihre Vergütung erfolgt nach vorangehender Beantragung beim jeweiligen Kostenträger über eine

„Einzelfallentscheidung“. Maden wirken proteolytisch auf Nekrosen (Nekrophagen), antimikrobiell

durch Alkalisierung des Wundsekrets und Phagozytose von Keimen sowie wachstumsstimulierend.

Nach vorbereitendem Debridement (Beseitigung von groben, insbesondere trockenen Nekrosen,

Sehnen- und Kapselanteilen sowie Fibrosen und Sklerosen, die von Maden nicht beseitigt werden)

erfolgt durch Maden die Nekrektomie der Grenzzone zum gesunden Gewebe ohne Zerstörung, sondern

unter Stimulation vorhandener Granulation [14]. Bei einer Therapiedauer von 3 bis 6 Tagen

sollten etwa 10 Maden pro cm 2 zur Anwendung kommen. Sie stehen als „freilaufende“ Maden bzw.

verpackt in „Biobags“ zur Verfügung.


Infektbehandlung

Beim diabetischen Fuß liegen meistens 7 polymikrobielle Infektionen vor:

F 60–70% grampositive Aerobier (Staphylococcus aureus, koagulasenegative Staphylokokken,

Streptokokken, Enterokokken);

F 20–30% gramnegative Aerobier (Proteus spp., E. coli, Pseudomonas aeruginosa);

F 4–15% Anaerobier (Peptokokken, Bacteroides fragilis).

Durchgreifende Resistenzen bei den Chinolonen (Enterokokken, zunehmend Staph. aureus) sowie

bei den ß-Lactamase-stabilisierten Aminopenicillinen (Pseudomonas) erfordern in der Regel eine

Kombinationstherapie, die kalkulierend begonnen und nach Abstrichergebnis gezielt fortgesetzt werden

sollte. Die Durchführung als parenterale oder orale Therapieform richtet sich dabei nach dem

Schweregrad der Erkrankung. Bei kalkuliertem Therapiebeginn ist die Kombination von Amino-

oder Acyloreidopenicillin/Betalactamasehemmer oder Cephalosporinen der 2. und 3. Generation

mit Chinolonen bzw. Fosfomycin empfehlenswert [10].

Lokale Wundantiseptik

Grundsätzlich sollte eine antiseptische Wundtherapie im Rahmen der Exsudationsphase auf einen

Zeitraum von 3 bis 6 Tagen beschränkt werden. Nach einer nationalen Konsensusempfehlung [9]

verbleiben diesbezüglich 3 zu empfehlende Wirkstoffgruppen:

F PVP-Jod (Vorteile: keine Wirkungslücken, rasche Wirkung nach ca. 30 s, gute Gewebeverträglichkeit;

Nachteile: Mitosehemmung, nicht geeignet für eine längere Anwendung; Kontraindikationen:

Jodallergien, Hyperthyreose vor Radiojodtherapie);

F Octenidin, Hydrochlorid (Vorteile: rasche Wirkung nach ca. 30 s, Mindesteinwirkzeit 2 min;

Nachteile: gering schmerzauslösend, Mitosehemmung);

F Polihexanid (Vorteile: gute Gewebeverträglichkeit, keine Mitosehemmung; Nachteile: nicht

viruzid/sporozid, Mindesteinwirkzeit 5–20 min; Kontraindikationen: hyaliner Knorpel

im Bereich des ZNS innerhalb der ersten 4 Schwangerschaftsmonate/Stillperiode, nicht in

Kombination mit anionischen Tensiden, Seifen, Salben, Ölen und Enzymen).

Fazit für die Praxis

Das moderne feuchte Wundmanagement unterstützt die Behandlung von Patienten mit chronischen

Wunden. Jedoch muss dieses Wundmanagement nach adäquater Diagnostik unbedingt mit

einer kausal ansetzenden Therapie einhergehen, um einen dauerhaften Behandlungserfolg zu erzielen.

Von größter Bedeutung ist dabei die Gewährleistung einer angemessenen Durchblutung [7,

17]. Das Ulcus cruris venosum ist in industrialisierten Ländern die am häufigsten auftretende Form

einer chronischen Wunde. Nach adäquater Diagnostik und Ausschluss zahlreicher Differenzialdiagnosen

ist die Durchführung einer Kompressionstherapie in Kombination mit einer modernen

feuchten Wundversorgung vor oder nach einer operativen Massnahme der wesentlichste Ansatz

für die erfolgreiche Behandlung. Die Kompressionstherapie stellt zudem auch die wichtigste therapeutische

Maßnahme in der primären Prävention ebenso wie in der Rezidivprophylaxe bei Patienten

mit einem Ulcus cruris venosum dar.

Die inflationäre Flut von Medizinprodukten für die Behandlung von chronischen Wunden auf dem

deutschen Markt während der letzten 20 Jahre steht im scharfen Kontrast zu einer fehlenden, flächendeckend

positiven Ergebnisqualität. Der Einsatz dieser zum Teil sehr teuren Wundbehandlungsprodukte

ist nur sinnvoll, wenn er in eine konsequente, reproduzierbare und gut dokumentierte

Prozessqualität der Ursachenbeseitigung (Druckentlastung, evtl. Revaskularisation) und

Wundbettpräparation sowie ggf. der plastischen Rekonstruktion eingebettet ist [5, 16].

CME

7 Polymikrobielle Infektionen

Grundsätzlich ist eine antiseptische

Wundtherapie im Rahmen der

Exsudationsphase auf einen Zeitraum

von 3 bis 6 Tagen zu beschränken

Das Ulcus cruris venosum ist in

industrialisierten Ländern die am

häufigsten auftretende Form einer

chronischen Wunde

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Korrespondenzadresse

Prof. Dr. G. Wozniak

Klinik für Gefäßchirurgie, Knappschaftskrankenhaus

Osterfelderstr. 168, 46242 Bottrop

gernold.wozniak@kk-bottrop.de

Interessenkonflikt. G. Wozniak ist wissenschaftlicher Beirat der Firma KCI; P. Mauckner gibt keinen Interessenkonflikt an; L. Steinsträsser

ist wissenschaftlicher Beirat der Firma Bayer und Spintec GmbH und erhält finanzielle Förderung durch Meda Pharma und

KCI; J. Dissemond ist wissenschaftlicher Berater der Firmen KCI, Lohmann & Rauscher, Urgo, Hartmann, 3M und Bayer.

Literatur

1. Bechara FG, Sand M, Sand D et al

(2006) Shave therapy for chronic venous

ulcers: a guideline for surgical

management and postoperative

wound care. Plast Surg Nurs 26:29–

34

2. Dissemond J (2006) Moderne Wundauflagen

für die Therapie chronischer

Wunden. Hautarzt 10:881–887

3. Dissemond J (2009) Ulcus cruris –

Grundlagen, Diagnostik und Therapie,

3. Aufl. UNI-MED, Bremen London

Boston

4. Dissemond J, Goos M (2004) Optionen

des Debridements in der Therapie

chronischer Wunden. J Dtsch

Dermatol Ges 9:743–751

5. Hochlenert D (2006) Integrierte

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6. Kahle B, Hermanns HJ, Gallenkemper

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Int 108:231–237, DOI:10.3238/arztebl.2011.0231

7. Körber A, Dissemond J (2008) Genese

des chronischen Ulcus cruris: Auswertung

einer Befragung der DGfW.

ZfW 13:226–231

8. Körber A, Graue N, Rietkötter J et al

(2008) Insufficient tetanus vaccination

status in patients with chronic leg

ulcer: results of a prospective investigation

in 100 patients. Dermatology

217:69–73

9. Kramer A et al (2004) Konsensusempfehlung

zur Auswahl von Wirkstoffen

für die Wundantiseptik. ZfW

3:110–120

10. Landgraf R, Hierl F (1999) Allgemeine

Therapie der Menschen mit diabetischem

Fußsyndrom. Internist

40:1018–1023

11. Noll T, Wozniak G, McCarson K et al

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12. O’Meara S, Cullum NA, Nelson EA

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13. Ravaghi H, Flemming K, Cullum N et

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14. Sherman RA (2003) Maggottherapie

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An evaluation of factors associated

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18. Willy C, Friemert B (2005) Technische

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19. Wozniak G, Noll T (2005) Mechanismen

zur Beeinflussung der Zellphysiologie

als Wundheilungskonzept.

Zentralbl Chir 130:526–533

20. Zhang CP, Fu XB (2008) Therapeutic

potential of stem cells in skin repair

and regeneration. Chin J Traumatol

11:209–221

D


CME-Fragebogen

kostenfreie Teilnahme

für Abonnenten

Welche Aussage ist entsprechend

aktueller Untersuchungsergebnisse

in Bezug auf

die Genese der Patienten mit

einem chronischen Ulcus cruris

in Deutschland richtig?

Mindestens 90% der Patienten

leiden an einem Ulcus cruris

venosum.

Bei mindestens 15% der

Patienten bestehen eine CVI

und eine pAVK.

Arteriell bedingte Ulzera sind

ausschließlich an den Füßen

lokalisiert.

Bei etwa 5% aller Patienten

liegt weder eine CVI noch eine

pAVK vor.

Eine Vaskulitis ist bei etwa

0,5% aller Patienten die zugrunde

liegende Ursache.

Welche Aussage zu einer modernen

Wundtherapie chronischer

Wunden ist richtig?

Aktuell werden in Deutschland

etwa 80% aller Patienten

mit einer chronischen Wunde

mit einer modernen feuchten

Wundbehandlung therapiert.

Bei der sog. Biochirurgie werden

steril gezüchtete Kangalfische

für ein Wunddebridement

eingesetzt.

Verbände mit Aktivkohle eigene

sich insbesondere auch für

die Geruchsbeseitigung fötide

riechender Wunden.

Alginatfasern wandeln sich

nach Kontakt mit Wundsekret

in eine fest haftende adhäsive

Faserplatte um.

Semipermeable Wundfolien

können aufgrund der hohen

Sekretaufnahmefähigkeit

auch bei stark sezernierenden

Wunden als primärer Wundverband

eingesetzt werden.

Welche Aussage zur Vakuumversiegelungstherapie

trifft

zu?

Sie entspricht einer semiokklusiven

Wundabdeckung.

Sie ist hinsichtlich ihrer Wirkung

lediglich von der Wahl

der Porigkeit des Schaums

abhängig.

Sie hat weiterhin keine allgemeine

Zulassung für die

Anwendung im ambulanten

Bereich.

Sie darf nicht im Bereich

von Spalthautdeckungen

angewendet werden.

Sie ist eine der preiswertesten

Therapieoptionen.

Welche Aussage zur Behandlung

des diabetischen Fußsyndroms

(DFS) ist richtig?

Bei gut eingestelltem Diabetes

mellitus ist ein DFS selten.

Die Verbesserung der makrovaskulären

Perfusion hat keinen

wesentlichen Einfluss auf

die Abheilung eines DFS.

Maden sind bei der Behandlung

von Wunden beim DFS

nicht geeignet.

Die Exsudationsphase sollte

durch die verschiedenen Therapieoptionen

möglichst verlängert

werden, damit die

Wunde gesäubert wird.

Es muss unter allen Umständen

mit einer sofortigen

Druckentlastung begonnen

werden.

Welche Aussage zur Bakterienlast

des DFS ist falsch?

Es handelt sich meistens um

polymikrobielle Infektionen.

Es handelt sich zu 60–70% um

grampositive Aerobier.

Es handelt sich zu 4–15% um

Anaerobier.

Eine MRSA-Besiedelung ist

selten.

Es handelt sich zu 20–30% um

gramnegative Aerobier.

Welche Aussage zum Problem

der „chronischen Wunde“ ist

falsch?

Die häufigste chronische

Wunde in industrialisierten

Ländern ist das Ulcus cruris

venosum.

Durch die geschickte Kombination

verschiedener Wundauflagen

kann man bei Patienten

mit einer Gangrän sogar

die operative Verbesserung

der Durchblutung überflüssig

machen.

Entscheidend ist nicht die Fülle

an gleichzeitig verwendeten

Wundfüllern und Abdeckungen,

sondern die zeitlich

gut koordinierte Reihenfolge.

D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de

CME

Bitte beachten Sie:

F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.de

F Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt.

F Es ist immer nur eine Antwort möglich.

Bei gleichzeitigem Vorliegen

einer arteriellen Komponente

bei einem Patienten mit

einem primär venös bedingten

Ulkus muss die Kompressionsbehandlung

sehr vorsichtig

an die arterielle Drucksituation

angepasst werden.

Der Zeitraum, der einer Wundchronifizierung

zugrunde liegt,

ist nicht eineindeutig festgelegt.

Welcher der folgenden Faktoren

kann nicht zur Entstehung

eines chronischen Ulcus cruris

führen?

Leukozytoklstische Vaskulitis

Basalzellkarzinom

Langjährige Einnahme von

Hydroxyurea

Necrobiosis lipoidica

Psoriasis vulgaris

Was versteht man unter der

„Shave-Therapie“ eines chronischen

Ulcus cruris?

Operative Abtrennung von

Seitenästen von der V. saphena

magna

Granulationsförderung durch

Abdeckung der Ulkusoberfläche

mit einem Schaum

Abtragung von bradytrophem

Gewebe mit einem Handdermatom

Fehlen einer Beinbehaarung

(„Beinglatze“) durch chronische

Inflammation

Transplantation von Keratinozyten

aus Haarwurzelzellen

Gefässchirurgie 4 · 2011 |

291


Welche Aussage ist falsch?

Wundstarter sind eine sehr

inhomogene Gruppe meist

neuer Produkte, über deren

Bedeutung noch Unklarheit

besteht.

Polyurethan- Verbandsmaterial

ist nur in der Initialphase der

Granulation sicher anzuwenden.

Die Unterschiede zwischen

den verschiedenen Polyurethanprodukten

sind hinsichtlich

ihrer Wirkung wissenschaftlich

nicht belegt.

Polyvenylalkoholschäume

sind in ihrer Wirkung den Polyurethanschäumen

sehr ähnlich.

Spalthauttransplantationen

stellen eine häufig gewählte

Therapieoption zum Erreichen

eines Wundverschlusses dar.

Bei welcher Diagnose kann

eine Kompressionstherapie

bedenkenlos angewendet

werden?

Dekompensierte Herzinsuffizienz

AVK im Stadium III–IV nach

Fontaine

Postthrombotisches Syndrom

Septische Phlebitis

Phlegmasia coerulea dolens

Diese Fortbildungseinheit ist

12 Monate auf

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Den genauen Einsendeschluss

erfahren Sie unter

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292 | Gefässchirurgie 4 · 2011

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