Download Referat [1 MB] - Astrazenecafocus.ch

astrazenecafocus.ch

Download Referat [1 MB] - Astrazenecafocus.ch

Präoperatives Staging beim

kolorektalen Karzinom:

Wieviel Diagnostik braucht es

Claudia Hirschi

Oberärztin Gastroenterologie

KSL


Staging-Fragen

• Malignität

• Lokalisation

- Vollständige Koloskopie

(Synchrone Neoplasien)

- Adäquate Histologie

• TNM Stadium

• Sphinkterinfiltration

• Mesorektuminfiltration


Staging Ziel

• Planung der individuellen

Therapie

Optimierung des Überlebens

Minimierung der Lokalrezidive


Bedeutung des TNM-Stadiums

präop

• Tumor:

Infiltrationstiefe in Darmwand

• Nodes:

Anzahl, Lage

• Metastasen:

Kurativer Therapieansatz in Frage

gestellt

Prognose

entscheidend

evtl.

neoadjuvante

Therapie


Welche Staginguntersuchung

Spannungsfeld

Tägliche Praxis:

technische + personelle

Ressourcen

hausinterne Behandlungskonzepte

Chirurgie+Onkologie

Publizierte Evidenz

-radiologische

-onkologische

-chirurgische

-gastroenterologische


T Staging des Rektumkarzinom

Neoadjuvante

Therapie -> > OP

Vollwandexzision

TEM

Direkt OP,

falls N0

Neoadjuvante

Therapie -> > OP


TN Staging des Rektumkarzinom

• Starre 3D Endosonografie

• Flexible Endosonografie

• MR-Becken

• CT


Genauigkeit % TN Staging

Rektumkarzinom

EUS

CT

MR

T Staging: 80-95

65-75

75-85

N Staging: : 65-75 55-65 60-65

65


Metaanalyse 90 Studien

EUS-MR-CT

Goldstandard Chirurgie

T2

T3

T4

Bipat S. Radiology 2004; 232: 773-783


Probleme T Staging mit EUS

• Overstaging T2T3

T3 28%

• Overall Accuracy: : 69%

Garcia-Aguilar

Dis Colon Rectum 2002;45:10-15

15

n=545

• Overstaging T2T3 T3 wegen

desmoplastischer Reaktion

Maier et al. Radiology 1997


Probleme T Staging mit EUS

Tumor

Peritumorales Ödem


Probleme N Staging

• Unterscheidung zwischen befallenen

und nicht befallenen LK mit allen

Techniken schwierig !!

• Accuracy EUS : 64%

Garcia-Aguilar

Dis Colon Rectum 2002;45:10-15

15

MR-Kriterien:

Grösse

Form

Irreguläre Begrenzung

Inhomogene Binnenstruktur

Brown G Radiology 2003;227:371-377

377

nicht valabel

nicht valabel

valabel

valabel


TN Staging durch EUS

Starre 3 D-Endosonografie

Vorteil:

Kombination mit Proktoskopie

Distanz zum Sphinkter

Chirurge erhebt selber präoperativen Befund

Sphinkterinfiltration gut sichtbar

3 D EUS bessere Aussagekraft als 2 D EUS

Kim JC. Am J Surg 2006;192:89-97

97

Nachteil:

höher gelegene Tumore können nicht erreicht

werden

stenosierende Tumoren nicht passierbar

(Sondendicke, Rigidität)


Starre 3D-Endosonografie

uT3


TN Staging durch EUS

Flexible Endosonografie

Vorteil:

höher gelegene Tumoren gut erreichbar

stenosierende Tumoren eher passierbar

Nachteil:

Distanz zum Sphinkter ungenauer

festlegbar

Sphinkterapparat schwieriger zu

beurteilen


TN Staging durch MR

• Maximale Genauigkeit nur durch

endorektale Spule und

hochauflösendes MR

Endorektale Spule: Teuer, kurze

Lebensdauer

aktuell im KSL nicht verfügbar

MR=Zeitaufwendig

begrenzte Ressourcen


Zukunft: Circumferential resection

margin (CRM)

Totale mesorektale Exzision möglich


Zukunft: Circumferential resection

margin (CRM)

Brown et al. MERCURY Study BMJ 2006;333:779-782

782

Prospektive Multizenterstudie (n= 408)

Mit MRI Tumorfreiheit des CRM mit

Genauigkeit von 91% vorausgesagt

Mögliche Zukunft: Unterteilung T3

Stadium

• > 1mm TU-Abstand

zu mesorektaler

Faszie

keine neoadjuvante Therapie

• < 1mm TU-Abstand

zu mesorektaler

Faszie

neoadjuvante Therapie


TN-Staging Rektumkarzinom

• MRI ebenbürtig zu Endosonografie

Endosonografie billiger

"bedside"" anwendbar


Frage nach Metastasen

• Ultraschall:

"nativ"

vs.

Ultraschallkontrast

• MRI:

1.5 vs.

3 Tesla Gerät,

Kontrastmittel, Schichtdichte, Sequenz

• CT:

Schichtdichte

Phase (früh-arterielle, portalvenöse,

Parenchymphase)

Flussgeschwindigkeit des Kontrastmittel,

Konzentration des KM

Untersucher-

abhängig


Lebermetastasen

• Ultraschall :

überall verfügbar, billig

Untersucher - abhängig, zeitaufwendig

OP-Planung Planung schwieriger

Genauigkeit Kontrast-Sono

91% vgl. mit Sono

81%, vergleichbar mit CT 89%

Dietrich CF World J Gastroenterol 2006;12:1699-705

mit Kontrastmittel verbesserte Sens. und Spez.

bezügl. . Unterscheidung benigne, , maligne

Leberläsion

von Herbay A. J Ultrasound Med 2004;23: 1557-68


Lebermetastasen

• MRI:

Hepatobiliäre Kontrastmittel

Retikuloendotheliale Kontrastmittel

Unspezifische Kontrastmittel

Erhöhen hen Kontrast zwischen Meta und

normalem Lebergewebe

Teuer, zeitaufwendig, limitierte

Verfügbarkeit


Metastasen

• Spiral- CT

Verbesserte Sensititivät (~85%) ~85%) bei

Lebermetastasen dank schneller

Bildaufnahme und dünnen Schichten

Valls C. Radiology 2001;218:55-60

Gemäss neuen Richtlinien der

SGG/SSG : CT Thorax/Abdomen

Staginguntersuchung der Wahl

Criblez et al. Konsensuskonferenz in press


Staging mit PET-CT

• Preliminäre Datenlage

• Teuer (Kostengutsprache!)

• Hinsichtlich N Status kein Vorteil

• Hinsichtliche M Status kein Vorteil

• Nachweis von zusätzlichen

extraintestinalen Tumoren

P Veit. JAMA.2006;296:2590-600

600

Llamas-Elvira Elvira JM, Eur J Nucl Med Mol Imaging.2006


PET-CT im KSL beim kolorektalen

Karzinom

Vor geplanter Resektion von

Lebermetastasen

Frage nach weiteren Metastasen


Zusammenfassung

• Korrektes präoperatives Staging entscheidend

für

Therapiewahl (neoadjuvant(

vs. direkte OP)

Prognose

• CT-Thorax/Abdomen=

Thorax/Abdomen= Staging der Wahl für

Frage nach Metastasen

• Endosonografie = aktuell für TN-Staging

Staging des

Rektum-Ca Standard am KSL

• Mögliche Zukunft: Circumferential resection

margin entscheidet über neoadjuvante vs.

chirurgische Therapie des Rektumkarzinoms


Lokales Staging durch MRI

Weitere Magazine dieses Users
Ähnliche Magazine