Schilddrüsen-Zytologie - Praxis für Nuklearmedizin
Schilddrüsen-Zytologie - Praxis für Nuklearmedizin
Schilddrüsen-Zytologie - Praxis für Nuklearmedizin
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Schilddrüsenzytologie<br />
Qualitätszirkel <strong>Nuklearmedizin</strong> Rhein-Main<br />
11.06. 2008 Wiesbaden<br />
R. Schäffer<br />
Funktionsbereich Zytopathologie<br />
Universitätsklinikum Gießen-Marburg,<br />
Standort Gießen
Inzidenz Schilddrüsenkrebs<br />
Weltweit (WHO)<br />
m: 0.8 - 5.0 Fälle/100000/Jahr<br />
w: 1.9 - 19.4<br />
In BRD<br />
m: 3,3 Fälle/100000 in 2004<br />
w: 7,3<br />
(RKI 2008)
USA (US SEER)<br />
Verdoppelung der Inzidenz des<br />
Schilddrüsenkarzinoms in den letzten 30 Jahren<br />
BRD (RKI)<br />
ebenfalls Verdoppelung der Inzidenz<br />
zwischen 1970-2000<br />
auch danach weiterer Anstieg:<br />
2002 ca. 4100 Neuerkrankungen<br />
2004 ca. 5000 Neuerkrankungen<br />
Anstieg insbes. der papillären Karzinome
Verschiebungen im Spektrum der Thyreozyten-Karzinome<br />
Würzburg<br />
Pathologie (Schäffer)<br />
1960-1981 PC FC AC<br />
n=493 39 % 42 % 19 %<br />
<strong>Nuklearmedizin</strong> (Reiners, pers.com.)<br />
1980-2001 68 % 27 % 5 %<br />
n=1158<br />
Würzburg<br />
<strong>Nuklearmedizin</strong> (Reiners)<br />
2001 (n=69) 71% 26 % 1 %<br />
Gießen<br />
Pathologie (Schäffer)<br />
2001 (n=34) 82 % 15 % 3 %<br />
2002-2007<br />
(n=357) 83 % 15 % 2 %
• SD-Malignome sind zwar selten.<br />
• Die Inzidenz nimmt aber zu.<br />
• Die Häufigkeit von SD-Knoten/Herden ist<br />
in der Bevölkerung sehr hoch<br />
(Prävalenz von Knoten > 1cm: 20-25 %).<br />
• Die Dignitätsbeurteilung ist klinisch immer noch<br />
schwierig.<br />
• Die operative Klärung aller Knoten ist sicher<br />
nicht möglich.<br />
• Bei 15-20 Mill. Einwohner mit Knoten ist<br />
Selektion auch für FNB nötig.
Die mit (NCITFNASSC) gekennzeichneten Folien<br />
beruhen auf Ergebnissen der<br />
„National Cancer Institut Thyroid Fine-Needle Aspiration<br />
State of the Science Conference“, vom Oktober 2007.<br />
Die umfangreichen Ergebnisse der NCI Konferenz<br />
finden Sie unter:<br />
http://thyroidfna.cancer.gov/pages/conclusions/
Indikation zur FNB<br />
(NCITFNASSC)<br />
• bei palpablen SD-Knoten:<br />
wenn TSH normal/ erniedrigt und Knoten<br />
verdächtig im US ( d.h. echoarm u. solide,<br />
unscharf begrenzt, Mikrokalk, vaskularisert,<br />
LK-Metastase, VD extrathyreoidales<br />
Wachstum)
Forts. Indikation zur FNB (NCITFNASSC)<br />
• bei nicht-palpablen Knoten<br />
(=durch bildgebende Verfahren entdeckt):<br />
1. Inzidentalome beim US, wenn > 1-1,5 cm.<br />
(FNB fakultativ, wenn Herd 1-1,5 cm,<br />
nur US- Kontrollen, wenn darunter)<br />
2. jeder im US verdächtige Knoten<br />
3. speichernder Knoten im 18FDG-PET<br />
4. speichernder Knoten im Sestamibi-Scan
Forts. Indikation zur FNB (NCITFNASSC)<br />
TSH erniedrigt und szintigraph. heißer Knoten:<br />
= keine Indikation zur FNB.<br />
auffällige Befunde im CT und MRT: zunächst<br />
Indikation zum US, primär keine Ind. für FNB.
Indikationen für US-gesteuerte Punktion<br />
(NCITFNASSC)<br />
Knoten nicht palpabel<br />
zystischer Anteil > 25 %<br />
vorausgegangene FNB „unzureichend“<br />
Vorteil:<br />
Nadellokalisation im Knoten<br />
Nachweis für die Existenz des Knotens<br />
Halsstrukturen darstellbar
Kontraindikation für FNB<br />
(NCITFNASSC)<br />
schwere hämorrhagische Diathese<br />
unkooperativer Patient
Punktionszytologie der Schilddrüse<br />
(nach Leitlinie DGN, mod. 2003)<br />
1. Indikationen<br />
a. Klinisch und/oder sonographisch malignomverdächtige<br />
Knoten >1 cm (in Ausnahmefällen auch kleinere Knoten,<br />
z.B. bei Primärtumorsuche)<br />
b. Schnell wachsende umschriebene Veränderungen der Schilddrüse.<br />
c. Verdacht auf Tumorrezidiv bei Patienten mit behandeltem<br />
Schilddrüsenkarzinom.<br />
d. Verdacht auf intrathyreoidale Metastasen.<br />
e. Umschriebener Herdbefund und Metastasen eines<br />
unbekannten Primärtumors.
Fortsetzung Leitlinien DGN<br />
f. Entlastungspunktion im Sinne einer Therapie bei großen,<br />
mechanisch wirksamen Schilddrüsenzysten.<br />
g. Diagnostisch unklare Fälle zur Sicherung der Diagnose<br />
einer subakuten Thyreoiditis.<br />
h. Diagnostisch unklare Fälle bei der chronisch lymphozytären<br />
Thyreoiditis.
Information und Zustimmung des Pat zu<br />
einem Eingriff (AMA) (NCITFNASSC)<br />
Information über Befund/Erkrankungs-VD.<br />
Information über Durchführung,<br />
Vorteile und Risiken,<br />
Alternativen, sowie<br />
Risiken bei Ablehnung der<br />
FNB.
Eig. Kommentar zu Informationen des Pat.:<br />
Merkblatt für Pat. auch bei uns sinnvoll <br />
Langfristig wird es m.E. nötig werden
Information für (Zyto)pathologen<br />
(NCITFNASSC)<br />
Einsender mit Adresse<br />
Name des Patienten<br />
Geschlecht<br />
Alter / Geburtstag<br />
Untersuchungsauftrag<br />
Entnahmeort<br />
Datum der Entnahme<br />
zusätzlich relevante Angaben
Information für Zytopathologen<br />
(NCITFNASSC)<br />
Lokalisation und Größe des Knoten<br />
Angaben über<br />
Hypothyreose<br />
Basedow<br />
Autoantikörper bzw. -itis<br />
Radio-Jod-Therapie,<br />
externe Bestrahlung,<br />
Tumoranamnese,<br />
SD-Ca in Familie.
Optionale Angaben für Zytopathologen<br />
(NCITFNASSC)<br />
vorausgegangene FNB<br />
Thyroxin-Therapie<br />
TSH-Spiegel<br />
US-Befund (Knoten, Restschilddrüse etc.)
Eig. Kommentar zu Angaben für Zytopathologen<br />
Medikation mit Thyreostatika oder Lithium<br />
erforderlich.<br />
US-Befund zweckmäßig<br />
Vorausgegangene FNB ( sollte nach Op auch der<br />
Histopathologe erfahren !)<br />
Pat. auch nach lange zurückliegende (!)<br />
Tumoren/Op gezielt fragen!
Punktionszytologie der Schilddrüse<br />
(nach Leitlinie DGN, mod. 2003)<br />
2. Voraussetzungen:<br />
a. In der Punktionstechnik erfahrener Arzt.<br />
b. In der Beurteilung erfahrener Zytopathologe.<br />
c. Wichtige klinische Informationen müssen dem Pathologen<br />
vorliegen.<br />
d. Wegen Zellarmut nicht beurteilbare Punktate sollten in der<br />
Häufigkeit unter 10% liegen!
Information über Technik der FNB<br />
1. http://www.papsociety.org/fna.html<br />
2. „Die Feinnadelpunktion“ (CD-ROM)/<br />
Kantonsspital St. Gallen. 2005,<br />
Schwabe Verlag (ISBN: 3-7965-2160-6),<br />
28 €
Technik der FNB (NCITFNASSC)<br />
Nadeln: 25-27 gauche, ca. 0,4 - 0,5mm Außendurchmesser,<br />
für Kolloidzysten dickere Nadeln<br />
(20-10 gauche)<br />
Spritzenhalter z. B. Cameco, Tao, Inrad.<br />
Punktion nur mit Nadel ohne Aspiration auch<br />
möglich<br />
Ausstrichtechniken<br />
Dünnschichtverfahren
Forts. Technik der FNB (NCITFNASSC)<br />
Hautdesinfektion<br />
Einstechen und mehrfaches Hin-und Herbewegen<br />
der Nadel im Tumor, nur 2-5 Sekunden<br />
Verweildauer im Knoten, danach meist Blut;<br />
bei gut durchbluteten Tumoren (auch VD<br />
Metastase Nierenzell-Ca) noch schnellere<br />
Punktion nötig.<br />
Bei US-geführter FNB evt. Gel erst nach Hautpunktion auftragen.<br />
Bei dicken Nadeln Lokalanästhesie.<br />
Nach Entfernen der Nadel ca. 1 Minute<br />
Kompression, Pflaster, 30 Min. Beobachtung.
Forts. Technik der FNB (NCITFNASSC)<br />
so gewonnenes Material reicht für<br />
ca. 2 Ausstriche (Ausstrichtechnik beachten).<br />
•solide, teilweise solide/zystische Läsion:<br />
luftgetrocknete/naßfixierte Ausstriche<br />
(Schnellfärbungen für Sofortdiagnosen,<br />
Giemsa, Papanicolaou-Färbung), alternativ:<br />
Flüssigkeitsgestützte <strong>Zytologie</strong><br />
•Zysten<br />
Ausstriche, Flüssigkeitsgestützte <strong>Zytologie</strong>,<br />
Zellblock (falls Gewebsfragmente)
Forts. Technik der FNB (NCITFNASSC)<br />
Große Läsionen sollten an zwei oder mehr<br />
Stellen punktiert werden.<br />
Je größer der zystische Anteil einer Läsion,<br />
umso höher der Anteil unzureichenden<br />
FNB-Materials (bei Mindestanzahl an<br />
Thyreozyten); Vorteil US-geführte FNB:<br />
gezielte Punktion der soliden Anteile
Forts. Technik der FNB Eigen. Kommentar<br />
Dünnschicht-Methoden<br />
Es existieren eine Reihe von z. T. konkurrierenden<br />
Verfahren, bei denen das Punktionsmaterial direkt in<br />
Flüssigkeit gespritzt und dann mit verschiedenen<br />
Methoden eine Anreicherung der Zellen auf einem<br />
Objektträger erreicht wird (z.B. Thin Prep, TriPath,<br />
Cytospin).
Forts. Technik der FNB Eigener Kommentar<br />
Dünnschicht-Methoden<br />
Vorteile (n. Tötsch)<br />
• Gewebepräparation liegt in der<br />
Hand des Zytopathologen<br />
• Verringerung der zu untersuchenden Objektträger<br />
• Deutlich reduzierte Screening-Zeit (4 – 6min/Fall)<br />
• Präparate praktisch frei von<br />
unerwünschtem Hintergrund<br />
• Herstellung mehrerer gleichwertiger Präparate<br />
für Immunzytochemie etc.<br />
• Weiteres Material für Molekularpathologie<br />
(DNA, mRNA)
Forts. Technik der FNB<br />
Eigen. Kommentar<br />
Dünnschicht-Methoden<br />
Nachteile (n. Tötsch)<br />
• Spezielle (sehr teure) Geräteanschaffung<br />
• Teure Wasch- u. Konservierungslösungen<br />
• Deutlich unterschiedliche Morphologie<br />
im Vergleich zur konventionellen Ausstrichtechnik
Forts. Technik der FNB<br />
Eigen. Kommentar<br />
Dünnschicht-Methoden<br />
Zellmorphologie zumindest gewöhnungsbedürftig,<br />
Kernkriterien offenbar schwieriger beurteilbar.<br />
Anteil der unzureichenden Punktate evt. geringer.<br />
Zusatzverfahren wie Immunzytochemie (ICC) oder<br />
Molekulare Methoden sind leichter möglich aber in<br />
der Schilddrüsenzytologie zumindest z. Zt.<br />
nur selten diagnoserelevant (vgl. auch unten).<br />
Noch kein abschließendes Urteil möglich.
Forts. Technik der FNB (NCITFNASSC)<br />
Core-Biopsie (14-18 gauche)<br />
Für histologische Untersuchungen.<br />
Keine Zytologischen Kenntnisse nötig.<br />
Moderne Nadeln kaum Komplikationen.<br />
Aussage bei follikulären Läsionen wie<br />
bei FNB.<br />
FNB: einfacher, weniger belastend,<br />
billiger
Punktionszytologie der Schilddrüse<br />
3. Durchführung:<br />
(nach Leitlinie DGN, mod. 2003)<br />
a. Am liegenden Patienten.<br />
b. Hautdesinfektion ohne Lokalanästhesie.<br />
c. Einmalkanülen mit Außendurchmesser von 0,6-0,7 mm, bei<br />
zystischen Knoten bis 1,0 mm.<br />
d. Zumindest kleine und nicht palpable Knoten unter<br />
ultraschallgesteuerter Kontrolle.<br />
e. Ausstreichen des Aspirats auf Objektträger und anschließendes<br />
Fixieren oder Lufttrocknen.
Wer soll punktieren (NCITFNASSC)<br />
Bedingung für FNB durchführenden Arzt:<br />
Erfahrung und gute Ergebnisse in Punktionsund<br />
Ausstrichtechnik, evt. auch Beherrschen<br />
der Zytodiagnostik<br />
US-Technik und US-Kenntnisse<br />
u.a. auch Pathologen, aber US-Erfahrung nötig.<br />
Bisher fehlt reguläre Ausbildung in der FNB-<br />
Technik
Punktionszytologie der Schilddrüse<br />
(nach Leitlinie DGN, mod. 2003)<br />
2. Voraussetzungen:<br />
a. In der Punktionstechnik erfahrener Arzt.<br />
b. In der Beurteilung erfahrener Zytopathologe.<br />
c. Wichtige klinische Informationen müssen dem Pathologen<br />
vorliegen.<br />
d. Wegen Zellarmut nicht beurteilbare Punktate sollten in der<br />
Häufigkeit unter 10% liegen!
Komplikationen und Behandlung (NCITFNASSC)<br />
Schmerzen an Punktionsstelle:<br />
Kühlen mit Eis<br />
Hämatom<br />
Klein: keine Therapie<br />
massiv: Einzelfälle, evt. Op<br />
Vaso-vagale Synkope: Lagerung<br />
Infektion: Einzelfälle;<br />
Lähmung N. recurrens: Einzelfälle, transitorisch<br />
Tumorverschleppung bei FNB der SD:<br />
Einzelfälle
Vorgeschlagenes Klassifikationsschema<br />
(NCI Thyroid FNA State of the Science Conference)<br />
Malignitätsrisiko<br />
gutartig < 1%<br />
unklare follikuläre<br />
Veränderung 5-10 %<br />
follikuläre/Hürthle-<br />
Zell Neoplasie 20-30 %<br />
malignitätsverdächtig 50-75 %<br />
maligne 100 %<br />
nicht diagn. ausreichend/unzureichend
gutartig<br />
Knotenstruma, chron. lymphozytäre Thyreoiditis,<br />
adenomatöser Strumaknoten.<br />
Niedriges Malignitätsrisiko.<br />
klinische Kontrollen, evt. FNB-Wiederholung
unklare follikuläre Veränderung<br />
optionale Kategorie<br />
heterogene Veränderung, die weder zu den<br />
gutartigen Veränderungen noch zu<br />
follikulären Neoplasien zu rechnen ist.<br />
Kann Fälle mit eingeschränkter Aussage<br />
enthalten (zellarm, blutreich, schlechte<br />
Fixation)<br />
FNB Wiederholung kann Vorteile bringen<br />
Malignitätsrisiko 5-10 %
Follikuläre Neoplasie<br />
follikuläre, nichtpapilläre Veränderungen<br />
und Hürthle-Zell Veränderungen<br />
Malignitätsrisiko 20-30 %<br />
Operation
Malignitäsverdächtig<br />
verdächtig auf papilläres Karzinom (meist)<br />
verdächtig auf medulläres Karzinom<br />
verdächtig auf andere Malignome<br />
(z. B. Lymphom, Metastase)<br />
verdächtig auf Malignom wegen vollständiger<br />
Nekrose<br />
Malignitätsrisiko 50-75 %<br />
Operation
Maligne<br />
(pap., med., anapl. CA, Metastasen)<br />
Malignitätsrisiko 100 %<br />
Operation (bei Metastasenausschluß);<br />
diff.Therapie bei kleinen papillären Ca;<br />
Thyoidektomie mit zentralem Kompartment
Nicht diagnostisch aussagefähig/<br />
Unzureichend<br />
zellarm, keine Follikelzellen, schlechte<br />
Fixierung
Für Diagnose ausreichendes Material<br />
(NCITFNASSC)<br />
qualitativ: gut erhaltenes Zellmaterial<br />
( wenig problematisch)<br />
quantitativ: Mindestzahl an Zellen<br />
5-6 Follikel mit mind. 10 Zellen<br />
Mindestzahl gilt nicht für:<br />
Thyreoiditis, Kolloidknoten.<br />
Zellfreie/arme Zysten:<br />
nicht als „unzureichend“ sondern<br />
als „nicht diagnostisch aussagekräftig“
Eigener Kommentar:<br />
„nondiagnostic“<br />
„ unsatisfactory“ wird bei dem Klassifikationschema<br />
(s. o.) nur z.T. gleichgesetzt.<br />
Problem:<br />
thyreozytenfreie Punktate mit massiven Hinweisen<br />
auf zystisch-reg. Veränderungen<br />
• In 99 % gutartige Zysten<br />
• In 1 % Malignome (meist zystische papilläre<br />
Karzinome)<br />
gutartig oder nondiagnostic oder unsatisfactory
Eig. Kommentar zu Materialbegutachtung:<br />
wenn punktierter Knoten auch klinisch Zyste<br />
rechnen wir auch thyreozytenfreie/ –arme<br />
Zystenpunktate zu den gutartigen Läsionen –<br />
weisen aber im Befundtext auf den Thyreozytengehalt<br />
hin.<br />
Letztlich muß Kliniker entscheiden, ob dieser Befund<br />
ausreichend das US-Bild bzw. klinischen Befund<br />
erklärt; wenn nicht: Wiederholungspunktion
Ergebnisse Literatur (NCITFNASSC)<br />
(aus 29 Publikationen)<br />
unzureichend 1- 41 %<br />
zweifelhaft/<br />
verdächtig 4 - 42 %<br />
positiv 1 - 32 %
Anteil<br />
zweifelhafter/<br />
verdächtiger Befunde 10%<br />
positiver Befunde: 1-2%<br />
Sensitivität 57 - 98 %<br />
Spezifität 71 - 100 %<br />
Falsch neg. 1,5 - 9 %<br />
Falsch pos. 0 - 1% (-30%)<br />
(n. Droese, 1995)
Ergebnisse (NCITFNASSC) Gießen (2005-2007)<br />
unzureichend 1- 41 % 13 %<br />
zweifelhaft/<br />
verdächtig 4 - 42 % 11 %<br />
positiv 1 - 32 % 1 %
Funktionsbereich Zytopathologie<br />
Universität Gießen<br />
Ca. 1000-1200 Schilddrüsenpunktate pro Jahr<br />
Keine Punktionsambulanz durch Zytopathologen<br />
FNP erfolgt meist durch <strong>Nuklearmedizin</strong>er,<br />
seltener Internisten, HNO-Ärzte, Chirurgen.<br />
Material meist auf Objektträger ausgespritzt und<br />
ausgestrichen mit Lufttrocknung/Naßfixation,<br />
bei größerer Punktatmenge wird uns die Flüssigkeit<br />
zugeschickt.
Methoden (Routine) Zytopathologie Gießen<br />
In <strong>Praxis</strong>/Klinik:<br />
Ausstriche<br />
Lufttrocknung oder Naßfixation (Merckofix),<br />
am besten beides!<br />
Flüssigkeiten ( Zysten oder Punktionsmaterial<br />
nach Gabe in NaCl-Lös. oder Fixativ)<br />
Transport/Versand ins Gießener Labor; hier<br />
Färbung der Ausstriche<br />
bzw. Zytozentrifugation der Flüss. mit Shandon-<br />
Zytozentrifuge, dann Merckofix oder/und Lufftr.<br />
Färbung der fixierten Ausstriche/Zytospins bevorzugt<br />
mit HE (bess. Darstellung v. Onkozyten als bei PAP),<br />
der luftgetrockneten Ausstriche mit MGG.
Vorteile der Lufttrocknung ( MGG-Färbung):<br />
Fixationsartefakte fehlen.<br />
Zellen größer,<br />
inbes. Unterscheidung nacktkernige<br />
Thyreozyten vs. Lymphozyten leichter ( vorteilhaft<br />
bei DD lymphozytäre Thyreoiditis).<br />
Makrophagen besser erkennbar (vorteilhaft bei<br />
zellarmen Zystenpunktaten).<br />
Vorteil der Nassfixierung (HE, Pap):<br />
Kernmembraneinfaltungen/Kerneinschlüsse<br />
beim papillären Ca besser sichtbar.<br />
Umfärben, insbes. Einsatz der Immunzytochemie<br />
nach HE-Färbung unproblematisch.
Klassifikationsschema SD-<strong>Zytologie</strong> (Gießen)<br />
Unzureichend:<br />
Thyreozytenfreies/-armes Material aus soliden Knoten,<br />
nicht beurteilbare Thyreozyten<br />
Negativ:<br />
Alle Veränderungen bei normaler/hyperplastischer SD,<br />
groß-mittelfoll. Adenomen, Regression, Zysten, Thyreoidiits<br />
Zweifelhaft:<br />
Zellreiche Adenome, foll. Karzinome, incl onkozytäre Variante<br />
(=foll./onkozytäre Proliferation/Neoplasie;) bei partiell<br />
vorliegenden Kriterien anderer Malignome/Entitäten (z.B.<br />
als „Thyreozytenprolif.“ unkl,. Dignität, wenn Hinweise für<br />
PC aber auch für foll. Neoplasie vorhanden).<br />
Verdächtig: Veränderungen mit starken Indizien für best.<br />
Malignome<br />
Positiv:<br />
Kriterien für best. Malignome (PC, MC, UC, Meta.) sind erfüllt
Entscheidend für den Kliniker ist natürlich der<br />
Inhalt des Befundtextes, der individuell für<br />
jedes Punktat erstellt wird, nicht die<br />
Klassifikationsgruppe, die eigentlich nur für die<br />
Statistik und beschränkt für die Einschätzung des<br />
Malignitätsrisikos wichtig ist.
Zusatzuntersuchungen (NCITFNASSC)<br />
Verdacht auf<br />
MC ICC: Kalzitonin,CEA,Chromogranin<br />
Tg<br />
Serumkalzitonin<br />
UC Panzytokeratin<br />
ML Flow-Zytometrie<br />
Metastase ICC: TTF-1 u. a.<br />
NebenSD ICC: TTF-1, PTH,Chromogranin<br />
unklar/verdächtig ICC/molekulare Methoden:<br />
bis jetzt unsicher
Eigener Kommentar Zusatzmethoden<br />
Molekulare Methoden<br />
BRAF-Punktmutation (vgl. Vortrag Prof. Musholt)<br />
bei ca. 70 % der papillären SD-Karzinome<br />
positiv. Bisher nur dort nachgewiesen !<br />
alle anderen bekannten Mutationen (RAS, RET) bei<br />
den Thyreozytenkarzinomen weniger spezifisch<br />
BRAF-Einsatz wäre insbes. bei unklaren/verdächtigen<br />
zytol. Befunden interessant. Ergebnisse in der <strong>Praxis</strong><br />
Molek. Methoden = Diagostisches Zukunftspotential
Eigener Kommentar Zusatzmethoden<br />
Die Differentialdiagnose<br />
Hashimoto-Thyreoiditis zu (insbes. niedrig)<br />
malignen Lymphomen ist<br />
auch mit Zusatzmethoden<br />
(Durchflußzytometrie, IgH-PCR) schwierig.<br />
Histologische Klärung bei auffälliger<br />
Morphologie und Knotenbildung!
Zusatzuntersuchungen (Gießen Erfahrung)<br />
Sind Spezialfärbungen insbes.<br />
immunzytochemische Nachweise nötig oder<br />
sinvoll <br />
Eisenfärbung zum Siderinnachweis als Hinweis<br />
für (ältere) Blutung - meist unnötig<br />
Kongorot-Färbung - evt sinnvoll bei Verdacht auf<br />
Medulläres Ca, Amyloidkropf oder Amyloidose<br />
Die meisten Schilddrüsentumoren haben ein rel.<br />
charakteristisches Zellbild, so daß die Diagnose<br />
ohne Zusatzverfahren gestellt werden kann
Forts. Zusatzuntersuchungen (Gießener Erfahrung)<br />
Bei<br />
1. Klinischer Angabe „Kalzitoninerhöhung“,<br />
oder klinisch Verdacht auf C-Zell-Karzinom:<br />
Immunzytochemischer Nachweis von<br />
Kalzitonin und/oder Chromogranin bzw. CEA<br />
wenn möglich auch von Thyreoglobulin
Forts. Zusatzuntersuchungen (Gießener Erfahrung)<br />
Bei<br />
2.Abgrenzung<br />
differenziertes Thyreozyten-Karzinom<br />
gegen<br />
Medulläres Karzinom:<br />
Immunzytochemischer Nachweis von<br />
Thyreoglobulin<br />
Kalzitonin<br />
(Chromogranin weniger spezifisch:<br />
u. a. Parathyroidea pos.)<br />
am besten komplementär einsetzen
Forts. Zusatzuntersuchungen (Gießener Erfahrung)<br />
Bei<br />
3. Abgrenzung<br />
Schilddrüsentumor<br />
gegen<br />
Metastase:<br />
Immunzytochemischer Nachweis von<br />
a. TTF-1 (evt Thyreoglobulin, Kalzitonin)<br />
TTF-1 pos.: Pap., foll., med. SD-CA<br />
aber neg.: z. T. gering diff. SD-Ca,<br />
undifferenziertes SD- Ca, WHO-Raritäten<br />
auch pos. : Metastasen Adeno-Ca der Lunge,<br />
SCLC<br />
b. verschiedenen Antigenen (je nach vermutetem/<br />
bekanntem Primärtumor)
Pap./Foll. Ca Med. Ca Undiff.Ca Metastase<br />
Thyreoglob. pos neg neg neg<br />
Kalzitonin neg pos neg neg<br />
TTF-1 pos pos neg neg<br />
Ausn.<br />
Lunge
Forts. Zusatzuntersuchungen (Gießener Erfahrung)<br />
Bei<br />
4. Abgrenzung<br />
gutartiger Thyreozytentumoren<br />
gegen<br />
Papilläres/follikuläres Karzinom<br />
Immunzytochemischer Nachweis von<br />
Galektin-3, HBME-1, seltener CK19, u. a.<br />
Galektin-3 und HBME-1 wird von den Zellen der<br />
meisten papillären und einem Teil der follikulären<br />
Karzinome exprimiert,<br />
seltener von Zellen gutartiger Läsionen<br />
(z. B. Adenomen, Thyreoiditis).
Forts. Zusatzuntersuchungen<br />
Die Werte für die Galektin-3 und HBME-1<br />
Expression variieren in der Literatur,<br />
realistisch dürfte eine positive Expression<br />
bei > 80 % der Papillären Karzinome<br />
bei > 50 % der Follikulären Karzinome<br />
und<br />
bei < 20 % der Adenome<br />
sein.<br />
Diese Werte gelten auch für die <strong>Zytologie</strong>.<br />
Wir setzen trotzdem in einzelnen Fällen die AK ein<br />
z. B. hohes Op-Risiko, geringe Op-neigung des Pat.)
Forts. Zusatzuntersuchungen (Gießener Erfahrung)<br />
Wo liegen die Probleme beim praktischen Einsatz<br />
der Immunzytochemie in der Schilddrüsenzytologie<br />
• Luftgetrocknete Präparate nur sofort oder<br />
bei Kühlung verwertbar<br />
• MGG-gefärbte Präparate nicht mehr verwertbar<br />
(d. h. ungefärbte Reservepräparate nötig)<br />
• Bei Naßfixation: Fixation ungleich oder schlecht:<br />
= falsch neg. Befunde
Forts. Zusatzuntersuchungen (Gießener Erfahrung)<br />
• Punktionsbedingt mitunter nur wenige Zellen<br />
• Zu wenige Objektträger für mehrere Nachweise<br />
(Abhilfe evt. Flüssigkeitszytologie,<br />
Objektträger teilen)<br />
• Adaption des Immunzytochemischen Nachweis-<br />
Verfahrens an die <strong>Zytologie</strong> erforderlich<br />
• Interpretation z. T. schwieriger als in der Histologie<br />
z. B. Thyreoglobulinexpression wegen<br />
Kolloidhintergrund
Resümee für Zusatzmethoden:<br />
Der Einsatz von Sonderverfahren insbes.<br />
der Immunzytochemie kann in Einzelfällen<br />
in der Schilddrüsen-<strong>Zytologie</strong> hilfreich sein,<br />
setzt aber Erfahrung und eine kritische<br />
Interpretation voraus.<br />
Der Einsatzmöglichkeiten molekularer Marker<br />
werden in Zukunft sicher an Bedeutung<br />
zunehmen.
eigene Ergebnisse 2007<br />
maligne Befunde in FNB (Histol.geklärt)<br />
12/1021<br />
8 PC<br />
1 UC<br />
1 ML<br />
1 Metastase Nierenzell-Ca*<br />
1 Metastase Kleinz. Bronchial-Ca*<br />
*ICC für Diagnose relevant
wichtig für Qualitätssicherung<br />
Bei Patienten mit FNB und nachfolgender<br />
Operation sollte automatisch und in kurzem<br />
Zeitintervall nach Operation eine<br />
Kopie des histopathologischen Befundes<br />
(egal ob gutartig oder nicht) oder des<br />
Chirurgischen Entlassungsbriefes<br />
an Zytopathologen geschickt werden!
Zusammenfassung<br />
Die Schilddrüsenzytologie<br />
erfordert (erlernbare) Kenntnisse in<br />
• Punktionstechnik<br />
• Präparationstechnik<br />
• Zytopathologie.<br />
Die Schilddrüsenzytologie ist dann für ihre<br />
Nutzer eine gute Entscheidungshilfe für das<br />
weitere Prozedere bei Schilddrüsenknoten.
Die Ergebnisse der NCI Konferenz<br />
finden Sie unter:<br />
http://thyroidfna.cancer.gov/pages/conclusions/<br />
Information über Technik der FNB<br />
1. http://www.papsociety.org/fna.html<br />
2. „Die Feinnadelpunktion“ (CD-ROM)/<br />
Kantonsspital St. Gallen. 2005,<br />
Schwabe Verlag (ISBN: 3-7965-2160-6),<br />
28 €
Haben Sie spezielle Fragen zur<br />
Schilddrüsenzytologie/-histologie<br />
Prof. Dr. R. Schäffer<br />
Funktionsbereich Zytopathologie<br />
Langhansstr. 10<br />
35385 Gießen<br />
Raimund.Schaeffer@Patho.med.Uni-Giessen.de<br />
0641-99-41120 (direkt)<br />
0641-99-41121 (Sekret.)<br />
0641-99-41129 (Fax)
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