Psychologische Intervention - Adipositas MV

adipositas.mv.de

Psychologische Intervention - Adipositas MV

Psychologische Intervention bei Übergewicht und

Adipositas

Priv.-Doz. Dr. med. habil. Ralf Schiel, Dipl.-Psych. T. Nieschalk, Dipl.-Psych. A. Kaps

MEDIGREIF Inselklinik Heringsdorf GmbH

Fachklinik für Diabetes und Stoffwechselkrankheiten

Ostseebad Heringsdorf

17.03.2010


Adipositas – Definition

•World Health Organization (WHO) 2000

Adipositas ist eine chronische Krankheit mit

eingeschränkter Lebensqualität und hohem

Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko, die eine langfristige

Betreuung erfordert.

Evidenzbasierte Leitlinie Prävention und Therapie der Adipositas Version 2006. http://www.adipositasgesellschaft.de/daten/Adipositas-Leitlinie-2006.pdf,

09.03.2010

17.03.2010


Adipositas – Einteilung

Adipositas

Umschriebene Fettsucht

Generalisierte Fettsucht

Symmetische

Diffuse

Adipositas simplex

endokrin hypthalamisch kindliche Formen

Winkelmann J. Adipositas. In: Kaufmann K (Hrsg). Internistische Differentialdiagnose. Schattauer-Verlag,

Stuttgart, 1994

17.03.2010


Adipositas – Ätiologie

•Gen-Umwelt-

Interaktion

(Beispiel Nordamerika)

Prävalenz 16%

Prävalenz 50%

Prävalenz 2%

Squash

Mesquite

Bohnen

Fisch

World Health Organization (WHO). Obesity. WHO

Technical Report, Genf, Schweiz, 1994

Saguaro

Opuntien

Mais


Adipositas – Ätiologie

Gray's Anatomy

•Hypothalamus

spielt eine

zentrale Rolle

Henry Gray (1827–1861),

Anatom und Chirurg, im Alter

von 25 Jahren als „Fellow of

the Royal Society (FRS)“

berufen.

17.03.2010


Adipositas – Ätiologie

HUNGER

NPY NPY

NPY NPY

NPY NPY

NPY NPY

SATT

N. paraventrucularis

HUNGER

N. arcuatus

SATT

α-MSH α-MSH α-MSH

N. paraventrucularis

N. arcuatus

LEPTIN

17.03.2010

NPY AGRP NPY

LEPTIN

LEPTIN

α-MSH α-MSH α-MSH

CART CART CART


Adipositas – Ätiologie

• im Hypothalamus

(Ncl. arcuatus, perifornikale Region)

NPY: Neuropeptid Y

AGRP: „Agouti-related protein“

α-MSH: Melanozyten-stimulierendes

Hormon α aus Preopiomelanocortin-

Precursor-Protein (POMC)

CART: „Cocaine amphetamine regulated

transscript“

MCH:

Hormon

Orexine

• aus Peripherie

Leptin

Ghrelin

Cholezystokinin (CCK)

(Förderung, Hemmung)

Melanozyten-konzentrierendes

Görtzen A, Veh RW. Adipositas – Eine Einführung in molekulare Mechanismen. Dtsch Ärztebl 2007; 104: A1166-A1171

17.03.2010


Adipositas – Soziokulturelle Ursachen

•Häufigkeit BRD – Menschen 18 bis 79 Jahre

Unterschicht

Mittelschicht

Oberschicht

Männer 22% 18% 16%

Frauen 32% 20% 10%

Adipositas zeigt Abhängigkeit von

Sozialklassen

Gesundheitsberichterstattung, Robert-Koch Institut 2005; Heft 16

17.03.2010


Adipositas – Soziokulturelle Ursachen

•Häufigkeit BRD – Menschen 18 bis 79 Jahre

Adipositas zeigt Abhängigkeit von

Sozialklassen

17.03.2010


Adipositas – Prognose

NEJM 2006: deutliche Assoziation zwischen

Adipositas und Mortalität

Adams KF et al. Overweight, obesity, and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old. N Engl J

Med 2006; 355: 763-78

17.03.2010


Adipositas – Therapie

Evidenzbasierte Leitlinie Prävention und Therapie der Adipositas Version 2006. http://www.adipositasgesellschaft.de/daten/Adipositas-Leitlinie-2006.pdf,

09.03.2010

17.03.2010


Adipositas – Therapie

•Optionen

1. Kalorienreduktion modifiziertes Fasten

2.Psychotherapie

kalorienreduzierte Mischkost

kommerzielle/Außenseiterdiät

Verhaltenstraining

Gruppentherapie

Selbsthilfegruppen

3. Bewegungstherapie Ausdauertraining

4. medikamentöse Therapie Anorektika u.a.

5. Ballontherapie flüssigkeits/luftgefüllte Implantate

6. chirurgische Maßnahmen Magen-Bypass

Gastroplastie

Gastric banding

Jaw wiring

7. sonstige regulatorische Peptide

Evidenzbasierte Leitlinie Prävention und Therapie der Adipositas Version 2006. http://www.adipositasgesellschaft.de/daten/Adipositas-Leitlinie-2006.pdf,

09.03.2010

17.03.2010


•Meta-Analyse: Psychotherapie

Adipositas – Therapie

•Psychological interventions for overweight or obesity. Shaw K,

O'Rourke P, Del Mar C, Kenardy J. Cochrane Database Syst Rev 2005; 2:

CD003818

BACKGROUND: Overweight and obesity are global health problems which are increasing throughout the industrialised world. If left

unchecked, they will continue to contribute to the ever increasing noncommunicable disease burden. OBJECTIVES: To assess the

effects of psychological interventions for overweight or obesity as a means of achieving sustained weight loss. SEARCH STRATEGY:

Studies were obtained from searches of multiple electronic bibliographic databases. The date of the latest search was June 2003.

SELECTION CRITERIA: Trials were included if the fulfilled the following criteria: 1) they were randomised controlled clinical trials of a

psychological intervention versus a comparison intervention, 2) one of the outcome measures of the study was weight change measured

by any method, 3) participants were followed for at least three months, 4) the study participants were adults (18 years or older) who were

overweight or obese (BMI > 25 kg/m(2)) at baseline. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two people independently applied the inclusion

criteria to the studies identified and assessed study quality. Disagreement was resolved by discussion or by intervention of a third party.

Meta-analyses were performed using a fixed effect model. MAIN RESULTS: A total of 36 studies met the inclusion criteria and were

included in the review. Overall, 3495 participants were evaluated. The majority of studies assessed behavioural and cognitive-behavioural

weight reduction strategies. Cognitive therapy, psychotherapy, relaxation therapy and hypnotherapy were assessed in a small number of

studies. Behaviour therapy was found to result in significantly greater weight reductions than placebo when assessed as a stand-alone

weight loss strategy (WMD -2.5 kg; 95% CI -1.7 to -3.3). When behaviour therapy was combined with a diet / exercise approach and

compared with diet / exercise alone, the combined intervention resulted in a greater weight reduction. Studies were heterogeneous

however the majority of studies favoured combining behaviour therapy with dietary and exercise interventions to improve weight loss.

Increasing the intensity of the behavioural intervention significantly increased the weight reduction (WMD -2.3 kg; 95% CI -1.4 to - 3.3).

Cognitive-behaviour therapy, when combined with a diet / exercise intervention, was found to increase weight loss compared with diet /

exercise alone (WMD -4.9 kg; 95% CI -7.3 to - 2.4). No data on mortality, morbidity or quality of life were found. AUTHORS'

CONCLUSIONS: People who are overweight or obese benefit from psychological interventions, particularly behavioural and cognitivebehavioural

strategies, to enhance weight reduction. They are predominantly useful when combined with dietary and exercise strategies.

The bulk of the evidence supports the use of behavioural and cognitive-behavioural strategies. Other psychological interventions are

less rigorously evaluated for their efficacy as weight loss treatments.

17.03.2010


Adipositas – Psychotherapie

•Meta-Analyse

•36 randomisierte, kontrollierte Studien, publiziert bis 06/2003

•3495 Männer und Frauen (BMI >25 kg/m 2 ), Alter > 18 Jahre

•Ergebnisse

•Psychotherapie vs Plazebo:

•-2,5 kg, 95% CI -1.7 to -3.3

•Psychotherapie kombiniert mit Ernährungs- und Bewegungstherapie:

•-4.9 kg; 95% CI -7.3 to - 2.4

„People who are overweight or obese benefit from psychological

interventions…

They are […] useful when combined with dietary and exercise

strategies.“

Shaw K, O'Rourke P, Del Mar C, Kenardy J. Psychological interventions for overweight or obesity.

Cochrane Database Syst Rev 2005; 2: CD003818

17.03.2010


Adipositas – Therapie

Psychologische Intervention

warum und wie

Was sind die Hauptprobleme der

Patienten

17.03.2010


Adipositas – Fallbeispiel

•Patientin M.P.

•17-jährige Jugendliche, Größe 165 cm, Gewicht 94 kg

•BMI 34,5 kg/m 2 , BMI-SDS 2,74

•mitgeteilte Diagnosen:

Adipositas, alimentär bedingt

•Diabetes mellitus Typ-2 seit ½ Jahr

17.03.2010


Adipositas – Fallbeispiel

•Familien- und Sozialanamnese

•Eltern:

•getrennt lebend

•M.P. lebt bei der Mutter

•Mutter (43 J.)

•deutlich übergewichtig, Typ-2-Diabetes, arbeitslos

•lebt mit 36-jährigem Lebenspartner zusammen

•4-jähriges Geschwisterkind

•Vater (47 J.)

•gesund, aber deutlich übergewichtig, berufstätig in eigener

Fleischerei

•es besteht kein Kontakt zu M.P.

17.03.2010


Adipositas – Fallbeispiel

•Anamnese:

•„war schon immer kräftig“

•seit ca. 3-4 Jahren aber weiter deutlich zugenommen

•„hat immer Hunger“

•„will sich nicht bewegen“

•2 Versuche der Gewichtsabnahme: vor 1 und vor 2 Jahren mit

„Diät“

•jeweils ca. 2-3 kg abgenommen

•aber: nach 2-3 Monaten wieder zugenommen

17.03.2010


Adipositas – Fallbeispiel

•weitere Anamnese:

•vor ½ Jahr: über die Großmutter wurde bei M.P. eine zufällige

Blutzuckermessung durchgeführt. Wert: 15,3 mmol/l

•unmittelbare Vorstellung beim Hausarzt: Blutzucker ebenfalls

erhöht

•Einweisung ins Akutkrankenhaus

•Blutglukose 13,6 mmol/l, kein Aceton

•Labor:

HbA1c 9,4% (DCA 2000, NB: 4,5-5,7%)

C-Peptid: 2,39 nmol/l (NB: 0,26-1,32 nmol/l)

17.03.2010


Adipositas – Fallbeispiel

• Kurve unmittelbar nach Aufnahme in Heringsdorf 04/2009

94 kg

17.03.2010


• Kurve nach 1 Woche

Adipositas – Fallbeispiel

92 kg

(-2 kg)

17.03.2010


• Kurve nach 6 Wochen

Adipositas – Fallbeispiel

HbA1c 8,4% (DCA 2000, NB: 4,5-5,7%)

Bei Entlassung:

Gute Blutglukosewerte ohne Insulin und Tabletten.

89 kg

(-5 kg)

17.03.2010


Adipositas – Fallbeispiel

•Therapie zielt auf Verhaltensänderung:

nderung:

•Änderung des Ernährungsverhaltens

•Änderung des Bewegungsverhaltens

•Probleme:

•Sozialstruktur

•ausreichende intrinsische Motivation

•Sicherung der Nachhaltigkeit

17.03.2010


Adipositas – Fallbeispiel

•M.P.

•Probleme:

•Verhaltensänderung:

•Änderung des Ernährungsverhaltens

•Änderung des Bewegungsverhaltens

•Motivation

•Nachhaltigkeit

17.03.2010


Adipositas – Psychosoziales

• Erfassung der sozialen Situation bereits im Aufnahmegespräch; ggf.

Hilfsangebote

• individuelle Anpassung der Wochenaufgaben

• offene Gesprächsrunden, um Vorurteile abzubauen und ein Miteinander

zu ermöglichen

• Aufklärung, Informationen, Gespräche im Elternkurs

17.03.2010


Adipositas – Motivation

Definition Motivation

• „Die Beweggründe, die das Handeln eines Menschen bestimmen.“

(Drosdowski, Müller, Scholze-Stubenrecht & Wermke 1996, S. 505)

• „Motivation ist die Gesamtheit der in einem individuellen Gefüge

wirksamen Motive. Motivation ist als ein „summarisches Konstrukt“

(Heckhausen, 1977, S. 175) die Gesamtheit der das Verhalten

beeinflussenden Faktoren, die sich vornehmlich als Bedürfnisse

manifestieren.

• „Motivation ist der Zustand des Motiviertseins.“ (Stangl 2006)

17.03.2010


Adipositas – Motivation

Extrinsische Movation

• durch Aufforderungen in Gang gesetzt, deren Befolgung eine

(positive) Bekräftigung erwarten lässt oder instrumentelle Funktion

besitzen (z. B. Ranglisten, Noten)

• Konsequenz von Handlung klar zu trennen (Ziel: Sicherheit und

Anerkennung in unserer Gesellschaft)

17.03.2010


Adipositas – Motivation

Intrinsische Motivation

• intrinsisch motivierte Verhaltensweisen als Prototyp selbstbestimmten

Verhaltens mit Übereinstimmung der eigenen Auffassung mit der

Handlung

• Neugier, Spontanität, Exploration, Interesse an den unmittelbaren

Gegebenheiten der Umwelt.

• interessenbestimmte Handlungen ohne externen oder

intrapsychischen Anstöße (Vorsicht: Korrumpierungseffekt)

17.03.2010


Adipositas – Motivation

• erste Einschätzung der Motivation des Kindes / Jugendlichen im

Aufnahmegespräch + Zielvereinbarung

• Punkte-System für Einhaltung von Gruppenregeln und Wochenzielen

(wöchentliche Belohnung bei Erreichen bestimmter Punktzahl, z. B.

DVD-Abend, Kino, eine halbe Stunde später ins Bett gehen...)

• kontinuierliche Rückmeldung aus dem gesamten Team, ggf.

Überprüfung und Modifikation des vereinbarten Zieles

• Sandsäcke

17.03.2010


Adipositas – Motivation

• Ziel ausmalen lassen (Gesprächsrunde, Fantasiereise / Imagination,

Zeichnung...) Was nützt es mir

• Teilziele

• Was habe ich schon Was brauche ich noch Wer kann mich

unterstützen

• Helfer (Symbole, Helfersätze, Vorstellungsbilder...)

• Ziel erreicht – Selbstlob und Belohnung

17.03.2010


Adipositas – Motivation

• Selbstbewusstsein als wichtiger Faktor zur Förderung der Motivation

und zur Sicherung langfristiger Erfolge

• positiver Zusammenhang zwischen Selbstbewusstsein und

Selbstwirksamkeit („self-efficacy“)

• individuell unterschiedlich ausgeprägte Überzeugung, dass man in

einer bestimmten Situation die angemessene Leistung erbringen kann

• positiver Zusammenhang zwischen Selbstwirksamkeit und

Therapieerfolg

17.03.2010


Adipositas – Motivation

• Brief an mich

• Ressourcenplakat

• Symbol finden (Imagination)

• Übungen zum Umgang mit persönlichen Grenzen, Nein-Sagen,

Körperhaltung

• Mut-Mach-Geschichten

17.03.2010


Adipositas – Motivation

• Rückmeldung aus der Gruppe: „Das mag ich an dir, das wünsche ich

dir“ (schriftlich, mündlich)

• Rollenspiele

• Gruppenübungen (Flugzeugübung, Decke gemeinsam umdrehen)

• insgesamt: wertschätzende und ressourcenorientierte Haltung des

gesamten Teams

17.03.2010


Adipositas – Nachhaltigkeit

Rückfallprophylaxe - Umgang mit Ärger und Wut

• Wutprotokoll Identifikation der Auslöser für Wutanfälle

• Erstellen einer Wut-Hierarchie; Entwickeln von Alternativen; Erproben

im Alltag (z. B. Übung „Wutvulkan“)

• Rollenspiele

• Flaschenpost

17.03.2010


Adipositas – Nachhaltigkeit

• Selbstwahrnehmung oft gestört

• Problem: Einschätzung des eigenen Bewegungs- und

Ernährungsverhaltens

• Vergleich objektiver und subjektiver Einschätzung: starke Differenz

17.03.2010


IDA-Insel

•Technologie

17.03.2010


IDA-Insel

•Precision of the technology

• Variation coefficients

• walking 2.67%

• cycling 2.84%

• Intra assay variance

• walking 2.56%

• cycling 3.45%

no body

contact silent walking running cycling car driving dizzling activity

100,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,03 0,00 0,00 no body contact

0,00 96,84 0,00 0,00 0,04 0,10 0,00 1,24 silent

0,00 0,00 99,38 0,00 0,31 0,00 0,28 0,00 walking

0,00 0,00 0,00 99,72 0,00 0,00 0,00 0,00 running

0,00 0,00 0,52 0,00 97,01 0,24 1,10 0,93 cycling

0,00 0,77 0,00 0,00 0,96 98,79 0,00 2,95 car driving

0,00 0,00 0,00 0,28 0,11 0,01 98,62 0,00 dizzling

0,00 2,39 0,10 0,00 1,57 0,83 0,00 94,88 activity

• 10-fold cross-validation: identification rate 97.8%

17.03.2010


IDA-Insel

17.03.2010


IDA-Insel

17.03.2010


IDA-Insel

•Erfassungszeitraum 201 Tage, 73 Patienten

Anzahl (n) 73

Körperliche Aktivität (min/d) 290.4±92.6

Aktivitätseinheiten (AE) 14.1±6.4

Zeitaufwand für

Gehen (min/d) 45.5 (2.5-206.5)

Laufen (min/d) 8.0 (0-39.5)

Fahrradfahren (min/d) 27.7 (0-72.5)

Autofahren (min/d) 23.7 (0-83.0)

17.03.2010


IDA-Insel

•Vergleich subjektiver und objektiver Wahrnehmung

p


IDA-Insel

•Vergleich subjektiver und objektiver Wahrnehmung

p=0.009

empfohlene Kalorienvorgabe

aufgenommene Kalorien

17.03.2010


IDA-Insel

•Subjektive und objektive Wahrnehmung körperlicher

Aktivität, Ruhe und der Ernährung unterscheiden sich

erheblich.

•Falsche subjektive Wahrnehmung könnte ein

wesentlicher Faktor für Therapieversagen sein.

17.03.2010


IDA-Insel

Psychologische Therapie muß stärker auf den Bereich

der Selbstwahrnehmung fokussiert werden.

•Der Effekt dieser Intervention muß durch eine

kontrollierte prospektive Untersuchung überprüft werden.

17.03.2010


Vielen Dank!

MEDIGREIF Inselklinik Heringsdorf GmbH

Haus Gothensee

Setheweg 11

17424 Ostseebad Heringsdorf

Tel. 038378/780500

Fax. 038378/780555

E-mail: r.schiel@medigreif-inselklinikum.de

inselklinikum.de

Internet: www.inselklinik.de

17.03.2010

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