Wie muss ich heute eine Hypertonie behandeln? - Vereinigung ...

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Wie muss ich heute eine Hypertonie behandeln? - Vereinigung ...

Symposium vom 08.03.07

Vereinigung Zürcher Internisten

Wie muss ich heute eine

Hypertonie behandeln

Dr. Ch. Graf, Zürich

Prof. P. Greminger, St.Gallen


BETABLOCKER IN DER HYPERTONIETHERAPIE

Zweifel an den Richtlinien mit der Empfehlung von

Betablockern als Basisantihypertensivum in der

Hypertonietherapie:

• Beevers (J. Hum. Hypertension 1998):

„time to call a halt“

• Messerli (Am. J. Hypertension 2003):

„evidence of absence or absence of evidence“


ATENOLOL IN DER THERAPIE DER HYPERTONIE

CARLBERG, Lancet, 2004

Systematische Review des Effektes von Atenolol auf

die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Patienten

mit Hypertonie.

• vier Studien mit Vergleich von Atenolol gegenüber

Placebo (n = 6‘825; Beobachtungsdauer: 4.6 Jahre)

• fünf Studien mit Vergleich von Atenolol gegenüber

anderen Substanzgruppen (Thiazide, Captopril, Losartan,

Lacidipin; n = 17‘671; Beobachtungsdauer

4.6 Jahre)


ATENOLOL VERSUS PLACEBO

Gesamtmortalität

Myokardinfarkt

Apoplexie

0.5 1.0 1.5

Atenolol

besser

Placebo

besser


ATENOLOL VERSUS ANDERE SUBSTANZGRUPPEN

Gesamtmortalität (RR: 8%)

Myokardinfarkt

Apoplexie (RR: 26%)

0.5 1.0 1.5

Atenolol

besser

Alternative

besser


BETABLOCKER IN DER THERAPIE DER HYPERTONIE

LINDHOLM, Lancet, 2005

Systematische Review des Effektes von Betablockern

auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei

Patienten mit Hypertonie.

• 7 Studien mit Vergleich von Betablockern gegenüber

Placebo (n = 27‘433)

• 13 Studien mit Vergleich von Betablockern gegenüber

anderen Substanzgruppen (Diuretika, Kalziumantagonisten,

ACE-Hemmer, A II-Antagonisten; n =

105‘951)


BETABLOCKER VERSUS PLACEBO

Gesamtmortalität

Myokardinfarkt

Apoplexie (RR: 19%)

0.5 1.0 1.5

Betablocker Placebo

besser

besser


BETABLOCKER VERSUS ANDERE SUBSTANZGRUPPEN

Gesamtmortalität

Myokardinfarkt

Apoplexie (RR: 16%)

0.5 1.0 1.5

Betablocker Alternative

besser

besser


BETABLOCKER VS. ANDERE SUBSTANZGRUPPEN:

WESHALB DER UNTERSCHIED IN DEN ENDPUNKTEN

• metabolische Nebeneffekte (Glucose- und Lipidstoffwechsel)

• positiver Effekt der Hemmung des Renin-Angiotensin-

Systems

• geringerer blutdrucksenkender Effekt der Betablocker

• unterschiedliche hämodynamische Wirkung der verschiedenen

Substanzgruppen


BETABLOCKER IN DER HYPERTONIETHERAPIE:

ENTGEGNUNG („FORGOTTEN BENEFITS“)

Folgende Aspekte sollten nicht vergessen werden:

• Betablocker sind eine heterogene Substanzgruppe

mit unterschiedlichen biochemischen Eigenschaften.

Rolle der neueren Substanzen: Carvedilol, Nebivolol

• Sie besitzen über die Blutdrucksenkung hinausge -

hende positive Effekte bei Patienten mit bestimmten

Symptomen (Angst, Migräne, Palpitationen).

• Möglicherweise sind Betablocker bei Hypertonikern

mit (asymptomatischer) Herzinsuffizienz anderen Substanzgruppen

überlegen.


BETABLOCKER IN DER HYPERTONIETHERAPIE:

KONKLUSIONEN

• Hypertoniker mit neu zu etablierender Therapie:

Betablocker nicht mehr als initiales Antihypertensivum

ausser bei:

• Frauen im gebärfähigen Alter

• Patienten mit erhöhtem Sympathikotonus

• Patienten mit Kontraindikation und/oder Unverträglichkeit

der anderen Substanzgruppen


BETABLOCKER IN DER HYPERTONIETHERAPIE:

KONKLUSIONEN

• Hypertoniker mit etablierter Betablocker-Therapie:

• bei guter Einstellung: Betablocker belassen

• bei ungenügender Einstellung: Betablocker durch

Alternativsubstanz ersetzen

• bei 2er-Kombination: Kombination von Betablocker

mit Diuretikum vermeiden (erhöhtes Risiko für die

Entwicklung eines Diabetes mellitus)


BETABLOCKER IN DER HYPERTONIETHERAPIE:

KONKLUSIONEN

• Hypertoniker mit St.n. Myokardinfarkt, Angina pectoris

(Sekundärprophylaxe):

Betablocker weiterhin indiziert

• Planung von Interventionsstudien:

Atenolol nicht mehr als Vergleichssubstanz


HYPERTONIEBEHANDLUNG: EMPFEHLUNGEN DER SHG

Diuretikum

ACE-

Hemmer

A II-Antagonist

Betablocker

Kalziumantagonist


HYPERTONIETHERAPIE: NEUE (ALTE) OPTIONEN

• keine Innovation, aber hohe Effizienz:

• Kalorienrestriktion

• mässige Innovation, gute Effizienz:

• „neue“ Substanz: Eplerenon

• „neue“ Kombination: ACE-Hemmer+A II-Antagonist

• „neue“ fixe Kombination: Kalziumantagonist + A II-

Antagonist

• hohe Innovation, aber (noch) unbekannte Effizienz:

• Entwicklung eines Renininhibitors: Aliskiren

• Impfung zur Produktion von gegen Angiotensin II

gerichteten Antikörpern


NICHTDIABETISCHE NEPHROPATHIE: ACE-HEMMER,

A II-ANATGONIST ODER KOMBINATION DER BEIDEN

NAKAO, Lancet, 2003

• 256 Patienten mit nicht-diabetischer Nephropathie

(chron. Glomerulonephritis, Zystennieren, u.a.)

• unter antihypertensiver Therapie (ohne ACE-Hemmer

oder A II-Antagonisten) Randomisierung in Therapie

mit Trandolapril (3 mg), Losartan (100 mg) oder Kombination

dieser beiden Substanzen (3 mg + 100 mg)

• Reduktion oder Absetzen der anderen Antihypertensiva

je nach Blutdruck (Zielwert: < 130/80 mmHg)

• Verlaufsbeobachtung: 3 Jahre

• kombinierter Endpunkt: terminale Niereninsuffizienz

oder Verdopplung des Serumkreatinins


NICHTDIABETISCHE NEPHROPATHIE

% %

25 Trandolapril

25

20

Losartan

Kombination

20

15

10

p=0.02

15

10

5

0

5

0

0

6 12 18 24 30 36

Verlaufsbeobachtung (Monate)


RENIN-ANGIOTENSIN-SYSTEM

ACE-Hemmer Angiotensinogen

A II-Antagonist

Renin-Inhibitor

Renin

Bradykinin

Angiotensin I

"Non-ACE"

inaktive

Peptide

Converting

Enzyme

Angiotensin II

AT 1 -Rezeptor

AT 2 -Rezeptor

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