Health Economics of Pharmaceuticals - Adipositas MV

adipositas.mv.de

Health Economics of Pharmaceuticals - Adipositas MV

Adipositas-

Komplikationen aus

nephrologischer Sicht

G. Stein, Jena

Weiterbildungsveranstaltung

Adipositas-Netzwerk

Mecklenburg-Vorpommern e.V.

Greifswald, 02.03.2011


The Lancet, Early Online Publication,

4 February 2011 doi:10.1016/S0140-6736(10)62037

6736(10)62037-5

National, regional, and global trends in body-mass index

since 1980: systematic analysis of health examination

surveys and epidemiological studies with 960 country-

years and 9·19

1 million participants

Mariel M Finucane AB a *, Gretchen A Stevens DSc e *,

Melanie J Cowan MPH f, Goodarz Danaei MD b, John K Lin

AB c, Christopher J Paciorek PhD g, Gitanjali M Singh PhD c,

Hialy R Gutierrez BS h, Yuan Lu MSc c, Adil N Bahalim

MEng h, Farshad Farzadfar MD c, Leanne M Riley MSc f, , Prof

Majid Ezzati PhD c d i j , on behalf of the Global Burden of

Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases Collaborating

Group (Body Mass Index)†


Trends in mean

BMI 1980-2008

Lancet 2011.


BMI und Gesamtmortalität

BMI

Mortalität t bei Frauen(95% CI)

15,0-18,4

18,4 1,47 (1,33-1,62)

1,62)

18,5-19,9

19,9 1,14 (1,07-1,22)

1,22)

20,0-22,2

22,2 1,00 (0,96-1,04)

25,0-29,9

29,9 1,13 (1,09-1,17)

1,17)

30,0-34,9

34,9 1,44 (1,38-1,50)

1,50)

35,0-39,9

39,9 1,88 (1,77-2,00)

40,0-49,9

49,9 2,51 (2,30-2,73)

2,73)

19 prospektive Studien, ca. 1,5 Mio. weiße e Erwachsene,

Alter 19-84 Jahre; adjustiert für f r Alter, körperliche k

Aktivität,

t,

Alkoholkonsum, Bildungsstatus

(Berrington

de Gonzalez, A NEJM 2010;363:2211)


.

Komorbiditäten

ten der Adipositas

• Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels (z.B. Insulinresistenz, gestörte Glukosetoleranz, Diabetes mellitus Typ 2)

■ Dyslipoproteinämie (niedriges HDL-Cholesterin, Hypertriglyceridämie, vermehrte kleine hte LDL-Partikel)

• Hyperurikämie/Gicht

■ Störungen der Hämostase (Steigerung der Gerinnung und Hemmung der Fibrinolyse)

• Chronische Inflammation (z.B. erhöhtes CRP)

• Arterielle Hypertonie, linksventrikuläre Hypertrophie

• Kardiovaskuläre Erkrankungen (z.B. Koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, Herzinsuffizienz)

• Karzinome (Frauen: z.B. Endometrium, Zervix, Ovarien, Mamma, Niere, Kolon; Männer: z.B. Prostata, Kolon, Gallenblase, Pankreas,

Leber, Niere, Ösophagus)

• Hormonelle Störungen (z.B. Hyperandrogenämie bei Frauen, Polycystisches Ovar-Syndrom, erniedrigte Testosteron-Spiegel bei Männern,

Einschränkung der Fertilität)

• Pulmonale Komplikationen (z.B. Dyspnoe, restriktive Ventilationsstörungen, Hypoventilations- und Schlafapnoe-Syndrom)

• Gastrointestinale Erkrankungen (z.B. Cholecystolithiasis, akute und chronische Cholecystitis, Fettleber, nicht-alkoholische Fettleberhepatitis

(NASH), Refluxkrankheit)

• Degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparates (z.B. Coxarthrose, Gonarthrose, Wirbelsäulensyndrome)

• Erhöhtes Operations- und Narkoserisiko

• Allgemeinbeschwerden (z.B. verstärktes Schwitzen, Gelenkbeschwerden, Belastungsdyspnoe)

• Einschränkung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)

• Verminderte Lebensqualität

• Erhöhtes Unfallrisiko

• Erhöhtes Komplikationsrisiko während der Schwangerschaft (z.B. Eklampsie, Gestationsdiabetes) und vor und nach der Entbindung (z.B.

erhöhte Sektiorate, Nachblutungen)

• Psychosoziale Konsequenzen mit erhöhter Depressivität und Ängstlichkeit, soziale Diskriminierung, Selbstwertminderung, soziale Isolation

Leitlinienkommission „Adipositas“ der DAG, DDG, DGE und DGEM 2007


Risikokonstellationen: Adipositas = Krankheit

Hypertonie

Diabetes

Adipositas

Mikroangiopathie

• Nephropathie

• Retinopathie

Hypercholesterinämie

Makroangiopathie

• Herzinfarkt

• Schlaganfall

• AVK

sdfsdf


Renale Schädigung bei/durch Übergewicht

• Renale Hämodynamik

• Glomerulopathie

• Chronische Niereninsuffizienz

• Dialyse


Renale Hämodynamik

bei Übergewichtigen

• Stoffwechselbedingte Hyperfiltration und Hypertrophie mit Anstieg g von GFR,

FF und EZV bei jungen Männern M

mit leichtem Übergewicht.

-Krikken

JA et al KI 2007

-Vieser

FW et al Obesity 2009

• Blutdrucktransmission mit glomerulärer

rer Hypertension besteht viele Jahre

-Adler AJ et al KI 2003

• RAAS aktiviert, afferente

afferente-efferenteefferente glomeruläre

re Vasomotor-Balance

gestört (efferenter(

vasc.Tonus ↑)

-Ahmed

SB et al Hypertension 2005

-Price

DA Diabet Med 2002

Na induziert Hyperfiltration durch peritubuläre

re Starlingkräfte

ohne begleitende Hyprtonie, , Salzsensitivität

oder renale Vorschädigung ( genetische Faktoren, Hyperaldosteronismus)

Dadurch Erhöhung hung des EZV , Hypertonie; Na-Restriktion günstigg

-Chagnac

A et al NDT 2008

-Krikken

JA et al KI 2007

• Na


Filtrationsfraktion bei Normal- und

Übergewichtigen in Abhängikeit

von Na-Zufuhr

Krikken JA et al NDT 2009;24:1708


Renale Hämodynamik

bei Übergewichtigen

Situation nach Nierentransplantation

• Spenderniere „erkennt“ BMI des Empfängers

• Zirkulierende Faktoren triggern BMI-assoziierte

Hyperfiltration

• Effekt robust trotz Einflußfaktoren

faktoren wie Ischämie,

Allo-Faktoren

Faktoren,

Immunsuppressiva

-Bosma

RJ et al Am J Transpl 2007

• Cave: : MDRD- und Cockroft-Gault

Gault-Formel

nicht geeignet zur Messung

der Nierenfunktion, da BMI-abh

abhängiger Fehler (Cystatin(

C- Bestimmung)

-Chagnac

A et al JASN 2003

-Krikken

JA et al KI 2007


Kaplan-Meier

Meier-Kurve NT-Verlust bei 838

Patienten in Beziehung zu GFR und FF

Krikken JA et al NDT 2009;24:1708


BMI korreliert mit Kreatinin-Clearance

• 268 USA-Japaner ohne D.m.

-24 h Kreatinin-Clearance

-CT-Scan

(BMI, intraabdominaler und subcutaner Fettanteil, Muskelmasse

Oberschenkel)

• Kreatinin-Clearance

korreliert mit

-BMI unabhängig ngig von Fettverteilung

-Lean

Body Mass (Muskulatur) erklärt rt diese Beziehung

eher als Adipositas

(Gerchman

F et al J Clin Endokrinol Metab 2009)


Renale Hämodynamik

bei Übergewichtigen

• Reversibel durch Gewichtsverlust

BMI von 48 auf 32 kg/m² nach Magen-Op

GFR von 145 auf 110 ml/min

RPF von 803 auf 698 ml/min

-Chagnac

A et al JASN 2003


Adipositas-assoziierte

assoziierte Glomerulopathie

Definition.

• BMI > 28 kg/m²

• Signifikante Proteinurie

• Glomerulomegalie

• Häufig

fokal segmentale Glomerulosklerose (FSGS )


Adipositas-assoziierte

assoziierte Glomerulopathie

Research Institute of Nephrology, Nanjing China Fallserie

• 10 093 Nierenbiopsien 2002-2006

2006

• 90 Patienten (0,89%) Adipositas-assoziierte

assoziierte Nephropathie

• Alter 37,5±9,3 J.

• Männer

67 %

• BMI 31,2±3,3 3,3 kg/m²

• TU Männer

103 (89,4-124)cm, Frauen 96,5(88,5-113)cm

• T-H-Verhältnis

0,95±0,07

0,07

• Viscerale Adipositas bei allen


Adipositas-assoziierte

assoziierte Glomerulopathie

Research Institute of Nephrology Nanjing, , China Fallserie

Adipositas : 49% schwach, 37% moderat, 14% stark

• Proteinurie 1,48±1,2 1,2 g/24h (0,4->3,5 g/24h)

• Kreatinin-Clearance 109±32 ml/min (22%


Adipositas-assoziierte

assoziierte Glomerulopathie

Schlußfolgerungen

folgerungen:

Bei den meisten Patienten mit Adipositas-assoziierter

assoziierter

Glomerulopathie fand sich

• eine schwache Adipositas

• geringe Proteinurie

• intakte Kreatinin-Clearance

• FSGS

(Chen H-M H M et al Am J Kidney Dis 2008;52:58)


Gewichtsabnahme und Proteinurie bei Patienten mit

Glomerulopathie

• 63 Patienten mit histologisch gesicherter Adipositas assoziierter Glomerulopathie

-Alter 38 ±10 J

-eGFR

103 ±37 ml/min

-Proteinurie

1,48 ±0,87

g/d

-BMI 30,8 ±2,9 kg/m²

-RR 133/85 ±15/11 mmHg

-Kalorienreduktion

500 Kcal/d unter Bedarf, körperliche

Aktivität

• 27 Pat. nach 6 Mo. Gewicht - 8,3 ± 1,4%, Proteinurie -35% (1,6→1,1g/d)

1,1g/d)

nach 24 Mo. - 9,2 ± 3,8%, -51% (1,7→0,9g/d);

0,9g/d);

26% komplette Remission

Abfall von Triglyzeriden, , Harnsäure , Blutdruck

• 8 Pat. Gewichtzunahme: Proteinurie + 28,8%

• Multivariate Regressionsanalyse: BMI einziger Prediktor der Proteinurie

(Shen,, WW Clin J Am Soc Nephrol 2010)


Hoher BMI als Risiko für terminale Niereninsuffizienz (CNI)

Adjusted relative risk for end-stage renal disease (ESRD) by body mass index (BMI).

320 252 Erwachsene im Zeitraum 1964-1985 gescreent; 1471 CNI

Hsu C et al. Ann Intern Med 2006;144:21-28

©2006 by American College of Physicians


Risikofaktoren für f terminale Niereninsuffizienz

Kohortenstude 1964-1973 1973 177 570 Personen

842 terminale Niereninsuffizienz

Risikofaktoren:

• Männl. . Geschlecht

• Alter

• Proteinurie

• Diabetes mellitus

• Blutdruck

• Kreatinin

• Harnsäure

• BMI

-Übergewicht HR 1,65

-Adipositas

1 HR 3,11

-Adipositas

2—33 HR 4,39

(Hsu

CY Arch Intern Med 2009)


BMI und terminale Niereninsuffizienz

Bei Dialysepatienten hoher BMI assoziiert mit besserer

Überlebens-Chance

„reverse

epidemiology“, „the

dialysis-risk

paradox“

(Kalantar-Zadeh

K et al AJKD 2005;46:489)

• Impact der Adipositas überlagert durch andere

Faktoren (Malnutrition(

Malnutrition, , Inflammation, Vitamin D-

Metabolismus u.a.)

.)

(Thorp

MC Ann Intern Md 2006;144;700)


Fettgewebe als endokrines Organ

( nach M. Blüher Internist 2007;48:126-133 )


Adipositas, Adiponectin und Niere

• Adiponectin (ADPN) 30 KD-Protein, zirkuliert im Plasma in multimerischer Form

wirkt über spezifische Rezeptoren AdipoR1 und AdipoR2

Insulin sensitiv, antiinflammatorisch, gefäß

äßprotektiv

• Plasma ADPN korreliert invers mit

-BMI

-Triglyzeride

-LDL-Chol.

-verschiedenen Biomarker der Entzündung

ndung

• Anstieg der Pasmakonz. . durch Gewichtabnahme

Stimulation der Synthese und Exkretion durch ACE-H, AT1-B,

Metformin,Glimepirid,Nevibolol, Fenofibrat, Rosiglitazon (nicht spezifisch)

(Ouedraogo

R et al Diabetes 2006; Takemura Y et al Curr Atheroscler Rep 2007)


Adipositas, Adiponectin und Niere

• In Nieren von ADPN „knockout“ Mäusen

-Zerstörung rung und Verschmelzung der Fußforts

fortsätze tze der Podozyten

-Albuminurie

-hoher

oxidativer Stress

• In kultivierten Podozyten

-verminderte Permeabilität t für f r Albumin

-Translokation

von Zona occludens-1 1 (ZO-1) in Zellmembran über

AMKP-abh

abhängigen

Weg

-verminderte

NADPH-Oxidase

Oxidase- (Nox4) Aktivität

• Gabe von ADPN bei Mäusen M

bewirkt

Abnahme der Albuminurie, , des oxidativen Stress und der Podozytenschädigung

digung

(Sharma K et al JCI 2008)


Fetuin A und Adiponectin im „Cross-talk“

• Fetuin A, ein 64 KDa Glykoptotein ausschließlich lich in

der Leber gebildet

• Bindet und hemmt die Insulinrezeptor-Tyrosinkinase

in Skelettmuskel und Hepatozyten → Insulinresistenz

• Höhere

Serumspiegel bei Adipösen

• Fetuin A und Adiponektin sind invers korreliert


Inverse Korrelation zwischen Serum

Fetuin-A und Adiponectin

Ix JH, K Sharma JASN 2010;21:406


Beziehungen zwischen Kalorienzufuhr, Fetuin-A und

Adiponectin auf Leber-(NAFLD

(NAFLD)) und

Nierenschädigung(CNI

digung(CNI)

Ix JH, K Sharma JASN 2010;21:406

(NAFLD= Nichtalkoholische Fettlebererkrankung; AMPK= aktivierte Proteinkinase)


Oxidativer Stress und Inflammation sind bei Adipösen mit

chronischer Niereninsuffizienz assoziiert

• 184 Pat. mit CNI, 82% Diabetiker,

Alter 66J, 58% MännerM

• eGFR 34,1±10,9 ml/min

• BMI 30,6±7,6 kg/m²

• Fettanteil 30,5±13,1%

• Parameter

-F2-isoprostan (Lipidperoxidation)

-Protein Thiol (Proteinoxidation)

-CRP (Inflammation)

(Ramos LF et al JASN 2008)


BMI und Biomarker der Entzündung ndung und

des oxidativen Streß

Ramos LF et al JASN 2008;19:593


Therapieoptionen

• Senkung des Fetuin-A-Spiegels

• Anstieg des Adiponectin-Spiegels

• Aktivierung von AMPK

durch

• -Kalorienrestriktion

• -Na-Restriktion

• -körperliche Aktivität

• -Glitazone

• -ACE-Hemmer,, AT1-Rezeptorblocker

• -Sirtuin-Aktivator

Resveratrol®

• u.a. .


Einfluß von Rosiglitazon auf

Hyperfiltration und Mikroalbuminurie

• 10 Patienten mit Mikroalbuminurie (MA) wurden 12 Wochen

mit dem PPARγ-Agonist

Agonist Rosiglitazon® behandelt

• GFR-Abfall

von 133,4 ±9,8 auf 119,6 ±8,7 ml/min

• MA-Abfall

Abfall von 116,5 ±31 auf 40,4 ±12 mg/d

• Verbunden mit besserer NO-Bioverf

Bioverfügbarkeit

• Abfall Fetuin A, Anstieg Adiponektin, Stimulierung AMPK

(Pistrosch

F et al Diabetes 2005)


Antiadiposita bei Nierenerkrankungen

• Orlistat

• Sibutramin

-Keine

Studien zum Einfluß auf morphologische oder

funktionelle Nierenschädigung bei Adipösen

-Bei

schwerer Niereninsuffizienz nicht einsetzbar


Zusammenfassung

Übergewicht schlecht für f r die Nieren

• Gefahr einer Nierenerkrankung/eines Nierenversagens

unabhängig ngig von adipositasbedingten Erkrankungen

wie Diabetes und Hypertonie

durch chronische Dauerbelastung der Nieren

• Für r Dialysepatienten schützende und

lebensverlängernde ngernde Auswirkungen

• Nierentransplantierte profitieren von

Gewichtsreduktion


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Weitere Magazine dieses Users
Ähnliche Magazine