Zwangsstörung

Zwang und Zwangsstörungen

Zwang - Definition
„Zwang ist, wenn jemand Bewusstseinsinhalte nicht loswerden kann,
obwohl er sie gleichzeitig als inhaltlich unsinnig oder wenigstens als
ohne Grund beherrschend oder beharrend beurteilt. Will man ganz
kritisch sein, so sage man 'von innen kommende' Bewusstseinsinhalte,
um die Zwangserlebnisse begrifflich gegen die von außen gemachten
Erlebnisse Schizophrener abzudichten.“
[K. Schneider 1959]
1. Gefühl eines subjektiven Zwangs: - intrusiv
2. mit innerem Widerstand dagegen: - wechselnder Erfolg
3. erhaltene Einsichtsfähigkeit: - sinnlos, inadäquat
[A. Lewis 1936]

Zwang - formale Charakterisierung
Zwang („obsession“)
- Zweifel: Glaube, Handlung nicht zufrieden stellend abgeschlossen zu haben
- Denken: endlose Gedankenkette, häufig auf Zukunftsaspekte bezogen
- Bild: lebhafte Visualisierung, Katastrophenbild, Kontrollhandlungen störend
- Impuls: mächtiger Drang eine Handlung auszuführen, die trivial, sozial
beschämend/störend/bedrohlich
- Befürchtung: Angst vor Kontrollverlust, der zu sozial beschämender/
gefährlicher Handlung führen könne
ohne Drang
Zwangshandlung („compulsion“)
- als zwangsgeleitete Handlungsausführung
- als ritualisierte Kontrollhandlung gegen den Zwang

Zwang - formale Charakterisierung
affektive Konnotation:
Obsession:
Compulsion:
ICD 10: O und C:
- unangenehm, quälend,
- angstbesetzt, nicht lustvoll
- mental
- behavioral
statisch, äquivalent
Obsession:
- emotionalem Distress
Compulsion: - Handlungen (kognitiv +
behavioral) gegen Distress
DSM IV: O und C:
dynamisches Verhältnis

Inhaltliche Extensionen von Zwangsphänomenen
[nach: Akhtar et al. 1975]

Anankastische Persönlichkeit
Freud (1908)
Shapiro (1965)
- Ordnungsliebe (Pedanterie)
- Sparsamkeit (Geiz)
- Eigensinn (Trotz)
[Abwehr aggressiver/sexueller Triebimpulse durch Reaktionsbildung,
Affektisolierung, Ungeschehenmachen, Gegenbesetzung/Verschiebung]
- übertriebener Versuch, Autonomie und Selbstkontrolle herzustellen
- Kampf um Definition und Sicherheit in bedrohlich und chaotisch erlebter Welt
- Rigidität und Ambiguitätstoleranz
- Vermeidung von engen emotionalen Erfahrungen und Kontakten

Anankastische Persönlichkeit
Janet (1908)
- „sentiment d ' incompletude“
- [Psychasthenie: Störung des Willens]
Reed (1969)
- „under-inclusive thinking“
Rasmussen, Eisen (1988)
- abnorme Risikoeinschätzung Angst
- pathologischer Zweifel
- inneres Unvollständigkeitsgefühl niedrige Angst

Zwangsstörung - Epidemiologie
Zwangsstörung keine seltene Erkrankung
- ECA-Studie:
- 6-Monats-Prävalenz: 1.6% [Myers et al. 1984]
- Lebenszeit-Prävalenz: 2.5% [Robins et al. 1984]
4. häufigste psychiatrische Störung
- stationär-psychiatrische Aufnahmen:
- Inzidenz: 1% [Goodwin et al. 1969]

Zwangsstörung - Epidemiologie
Zwangsstörung - anankastischer Persönlichkeit:
weder linearer noch uniformer Zusammenhang
Black (1974)
- 71%: mäßige/ausgeprägte Zwangspersönlichkeitsmerkmale
Rasmussen, Tsuang (1986) [n = 44]
- 66%: Achse II-Diagnosen (DSM III-R)
- 55%: Zwangspersönlichkeitsstörung
Joffee et al. (1988) [n = 23]
- 83%: Achse II-Diagnosen (DSM III-R)
- 61%: "passiv-aggressiv"
- 56%: "vermeidend"
- 56 %: "abhängig"
- 39%: "Borderline"
- 4%: "anankastisch"

Zwangsstörung - Verlauf und Prognose
Goodwin et al. (1969)
- häufig erst nach Jahren fachärztliche Hilfe beansprucht
- in 30% - 50% keine bedeutsamen psychosozialen Auslöser
- 65%: Beginn vor 25. L.j., 15%: nach 35. L.j.
- 25%: ausgeprägte depressive/Angstsymptomatik koexistent
- Prognose bei milder Symptomausprägung: recht günstig
- Prognose bei schwerer Symptomausprägung:
- 35%: Besserungsrate
- 5% - 10%: chronische Progredienz
Marks (1987)
- häufig rezidivierende/remittierende Episoden vor chronischer Progredienz
- sehr selten vollständige Remission
Black (1974)
- 57%: - statisch, progredient-chronisch
- 13%: - phasisch
- 30%: - fluktuierend

Zwangsstörung und psychiatrische Komorbidität
[nach: Rasmussen u. Eisen 1988]
Diagnose
aktuell (%) Lebenszeit (%)
semistrukturiert semistrukturiert SADS
(n = 100) (n = 100) (n = 60)
Major Depression 31 67 78
einfache Phobie 7 22 28
Trennungsangst - 2 17
soziale Phobie 11 18 26
Essstörung 8 17 8
Alkoholabusus 8 14 16
Panikstörung 6 12 15
Tourette-Syndrom 5 7 6

Zwang - überwertige Idee - Wahnidee
Zwang:
- Kriterium der Intrusivität
- Kriterium des inneren Widerstands
- Kriterium der Einsichtsfähigkeit in Sinnlosigkeit
überwertige Idee:
- Kriterium der verständlichen, aber falschen Überzeugung
- Kriterium des stark affektbesetzten Handelns gemäß der Überzeugung
- Kriterium der sinnvollen Handlung
Wahnidee:
- Kriterium der qualitativ abnormen, unverständlichen Bedeutungszuschreibung
- Kriterium der Unkorrigierbarkeit
„Gibt es wahnhafte Zwangsideen“

Zwangsstörungen mit schwacher oder
fehlender Einsichtsfähigkeit
DSM-IV-Feldstudie [Foa, Kozak 1995]:
zahlreiche Patienten mit Zwangsstörungen sehen ihre Zwänge weder als sinnlos an
noch handeln sie immer unter Widerstand !
- 13%: sicher, befürchtete Konsequenz: nein
- 30%: unsicher
- 25%: meist sicher, befürchtete Konsequenz: ja
- 4%: absolut sicher, befürchtete Konsequenz: ja
Insel, Akiskal (1986):
- Einsicht in die Sinnlosigkeit obsessiver Ängste oft situationsgebunden
- Übergänge aus Zwangsideen in wahnhafte Überzeugungen oder
sekundär wahnhafte Verarbeitungen möglich bei sonst fehlenden
schizophrenen Symptomen
- meist vorübergehende Dauer
Eisen, Rasmussen (1989):
nur dann ungünstige Prognose, wenn vergesellschaftet mit
Symptomen aus dem schizophrenen Spektrum

Zwangssymptome und Schizophrenie
„Zwangskrankheit eine Form der Schizophrenie“
[Westphal 1878, Bleuler 1912]
„Zwang als Kompensation/Maskierung einer Schizophrenie“
[Stengel 1945]
„Zwang als existentieller Versuch, dem psychotischen
Persönlichkeitszerfall entgegenzuwirken“
[Lang 1981]
„Zwangssymptome (Vorstellungszwang, Zwang zur Reflexion,
Gedankenruminationen, Hängenbleiben an Fragen) als Verlust an
Leitbarkeit der Denkvorgänge: Basissymptome einer Schizophrenie“
[Huber 1966]

Zwangssymptome und Schizophrenie
empirische Follow-up-Studien:
- „möglicher Übergang aus Zwangsstörung (Prodromalstadium) in Schizophrenie“
[Müller 1953: 12%]
- „Patienten mit Zwangsstörungen nicht häufigere Schizophrenie als nicht
zwanghafte Patienten“
[Goodwin et al. 1969]
- „Prävalenz von Schizophrenie bei Zwangsstörungen nicht höher als in der
Allgemeinbevölkerung“
[Hodgson 1980]
Prognostische Bedeutung von Zwangssymptomen bei der chronischen Schizophrenie
- ungünstigere klinische und psychosoziale Prognose
[Fenton, McGlashan 1986, Berman et al. 1995]
- möglicherweise Kontamination mit anderen Chronizitätsvariablen

Zwangsstörung und Depression
hohe Comorbidität [Welner et al. 1976, zeitliche Abfolge (n = 150)]
- 38%: sekundäre Depression
- 13%: Depression koexistent
- 16%: sekundärer Zwang nach Depression
ca. 85% sekundäre Depressionen [Rasmussen, Eisen 1988]
kontradepressive Funktion des Zwangs bei gleichzeitiger Depression [Stengel 1957, Quint 1987]
„anankastische Depression“ [Lauter 1962]
- prominente Zwangssymptome (v.a. Angst vor kriminellen und aggressiven Impulsen)
bei depressiven Zuständen
- Phasen häufig länger, weniger exakt abzugrenzen im Vergleich zu uni- /bipolaren Depressionen
ohne Zwang
- Aggression fast ausschließlich gegen die Umwelt gerichtet, damit mitigierender Einfluß auf die
Schwere der depressiven Verstimmung einhergehend
- sthenischer Stachel im asthenischen Gesamt der Primärpersönlichkeit,
„extraversiver Werthorizont“
- häufig lebenssituative Auslösung: Schwangerschaft,Wochenbett

Zwangsstörung und neurologische Erkrankungen/
pharmakologische Therapie
Encephalitis lethargica (Economo)
idiopathischer Morbus Parkinson
Mangan-induzierter Parkinsonismus
Chorea Sydenham
Gilles de la Tourette-Syndrom
bilaterale Nekrose des Nucleus pallidus
Meige-Syndrom
iktale Zwänge („Zwangsdenken“)
Schädelhirntrauma
Hirntumor
L-Dopa-Therapie
Amphetamin-Intoxikation
Clozapin-induziert
Benzodiazepin-Entzug

Zwangsstörung und neurologische Erkrankungen/
pharmakologische Therapie
Differentialdiagnose hirnorganisch bedingter Zwänge
gegenüber anderen Syndromen:
enechetischer Persönlichkeitstypus bei Epilepsie
Perseveration
Echolalie
Autismus
Hypermetamorphose (Klüver-Bucy-Syndrom)

Zwangsspektrum-Erkrankungen entlang der Dimension
„Zwanghaftigkeit“ versus „Impulsivität“ [Hollander 1993]
zwanghaft
impulsiv
ZW Hyp KDSt AN Dep TS Trich PS Para BPSt
Risiko-vermeidend
Risiko-suchend
Abkürzungen: ZW: Zwangsstörung, Hyp: Hypochondrie, KDSt: Körperdysmorphe Störung,
AN: Anorexia nervosa, Dep: Depersonalisationsstörung, TS: Tourette Syndrom, Trich: Trichotillomanie,
PS: pathologisches Spielen, Para: Paraphilien, BPSt: Borderline Persönlichkeitsstörung

Psychische Störungen im Zwangsspektrum

Zwangsstörung: eine Störung der serotonergen
Neurotransmission
peripheren serotonerge Indikatoren [nach: Zaudig et al. 1998]
• Höhere Liquorkonzentrationen von 5-Hydroxyindolessigsäure (5-
HIAA), dem Hauptmetaboliten des Serotonins, bei Zwangspatienten
im Vergleich zu gesunden Kontrollprobanden
• Höhere Serotonin-Konzentration im Vollblut bei Zwangspatienten mit
positiver Familienanamnese
• Signifikante Korrelation (r = 0.75) zwischen Besserung der
Zwangssymptome während einer Behandlung mit Clomipramin und
der Abnahme der 5-HIAA-Konzentration im Liquor
• Signifikante Korrelation (r = 0.77) zwischen klinischer Besserung und
Abnahme der Serotonin-Konzentration in den Thrombozyten bei
Kindern mit Zwangssymptomatik und Behandlung mit Clomipramin

Pathophysiologisches und neuroanatomisches Modell der
Zwangsstörung [nach: Saxena et al. 1998]

Kognitiv-lerntheoretisches Modell der Entstehung
einer Zwangsstörung

Zur Psychodynamik der Zwangsstörung
• defensive Regression von ödipalen Konflikten auf anal-sadistische Konflikte
• defizitärer Entwicklungsstillstand
Impulse:
- antisozial, aggressiv, dominierend
- anal-lustvoll
pathogene Impulse kaum je unbewusst
vielmehr eher ins bewusste Erleben einbrechend,
dagegen die Abwehr gerichtet
archaische Triebimpulse
moralische-idealbildende Struktur
„Über-Ich-Strenge“

Zur Psychodynamik der Zwangsstörung
• Ich-Funktionen: Symptomatik: Überwiegen des Triebfaktors versus
Überwiegen der Gewissensfaktors
Abwehr:
- Reaktionsbildung
- Regression
- Isolierung
- Ungeschehenmachen
- Intellektualisierung
Zweifel des Denkens versus affektive Ambivalenz
„Handlungsstörung“
schwach ausgebildete Ich-Funktionen:
kein funktionstüchtiges Probehandeln
magisches Denken: Denken = Handeln

Zur Psychodynamik der Zwangsstörung
Bedürfnis des Kindes nach Autonomie
Einsicht in existentielle Abhängigkeit von Eltern
Wut auf Einengung
Reaktive Induktion von Schuld-Angst
Verdrängung von ohnmächtiger Wut
Überanpassung: formale Übererfüllung anstelle der inhaltlichen
• Emotionale Autarkie
• Vermeidung autonomer Handlungen
• Gefühl des ständigen Getriebenseins

Therapie der Zwangsstörung [- psychopharmakologisch -]
Serotonin-Hypothese der pharmakologischen Therapie von Zwangsstörungen
Clomipramin / Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
- ausreichende Dosierung (200 mg C)
- ausreichende Therapiedauer (4-6 Wochen)
- 60% Response vs. 5 - 10% unter Placebo
bei zusätzlicher Angst:
bei zusätzlichen Tics:
bei wahnhaften Ideen:
bei schizotypischer PSt:
Lithium-Augmentation
+ Buspiron
+ Neuroleptikum
+ Neuroleptikum
+ Neuroleptikum
kein Behandlungsabbruch vor 10-12 Wochen
bei Ansprechen: therapeutische Dosis 6 - 12 Monate
anschließender Versuch der Dosisreduktion
Gesamtdauer: Absetzversuch nach 1-2 Jahren

Therapie der Zwangsstörung [- psychotherapeutisch -]
Verhaltenstherapie:
- Exposition Zwänge (obsession)
- Response-Prävention Zwangshandlungen (compulsion)
- kognitive Techniken
- langfristige Erfolgsquote: 40 - 80%
- geringere Behandlungsmotivation als Angstpatienten
- große Bedeutung von Beziehungsproblemen für Rückfallrisiko
- große Bedeutung der therapeutischen Beziehung
[Hand 1995]
Psychoanalyse:
- eher geringe Erfolgsaussichten bei schweren Zwangsstörungen
- Indikation bei akuter Manifestation von leichteren
Zwangsstörungen, anankastische Persönlichkeiten
- große Bedeutung für das Verständnis der Beziehungsdynamik (auch bei VT, PhT)
[Salzman 1985]

Längerfristige Erfolge der Verhaltenstherapie bei der
Zwangsstörung [Reinecker et al. 1993]
Verschlechterung [11.0%] leichte Besserung [31.9%]
keine Veränderung [37.3%] deutliche Besserung [16.5%]
sehr gute Besserung [3.3%]

Wirksamkeitsvergleich pharmako-/psychotherapeutischer Verfahren
bei Zwang (van Balkom et al. 1994)
Variablen SSRI VT-Exp. VT-Kogn. SSRI + VT-Exp. Placebo
Patienten (n) 1185 445 30 90 618
drop-outs (n) 16 % 8 % 24 % 24 % 12 %
Patienten-U. 0.95 * 1.46* 1.09 1.56 * 0.2
Zwänge (Ä.U.) 1.65 * 1.47* 1.04 1.99 * 0.59
Depression (Ä.U.) 1.12 0.89 0.73 0.95 0.54
Angst (Ä.U.) 0.94 0.91 0.32 0.47 0.42
Soziale Ap. (Ä.U.) 1.0 0.7 0 0.87 0.98
(Ausdruck der Effektstärke: d

Therapie der Zwangsstörung –
Elektrokrampftherapie und Transmagnetstimulation
• Eine Subgruppe von therapierefraktären Zwangspatienten scheint
sowohl auf EKT als auch auf TMS positiv anzusprechen. Zur EKT
liegen im Unterschied zur TMS aber keine randomisierten und
kontrollierten Studien vor.

Therapie der Zwangsstörung [- psychochirurgisch -]
"ultima ratio" bei "maligner Zwangsstörung":
Jahre lange (> 5 J) chronische Progredienz schwere psychosoziale Behinderung
Definition der "Behandlungs-Resistenz"[Goodman 1992]
2 SSRI / 3 Kombinationen / EKT / Verhaltenstherapie: [ - ]
Thermocapsulotomie - Gammacapsulotomie - Cingulotomie
50 - 65%-ige Besserungsrate
somatische Komplikationen:
mentale Komplikationen:
- Infektionen - Suizidalität
- Blutungen - Persönlichkeitsveränderungen
- Hemiplegien - kognitive Dysfunktionen
- epileptische Anfälle
- Gewichtszunahme