Knorpelschäden an Knie- und Sprunggelenk - Rotkreuzklinikum ...

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Knorpelschäden an Knie- und Sprunggelenk - Rotkreuzklinikum ...

ZEITGEMÄSSE

KNORPELTHERAPIE AN

KNIE- UND SPRUNGGELENK

DR. MED. TOBIAS VOGEL


DR. MED. TOBIAS VOGEL

• Studium an der LMU München und in Südafrika

• Assistenzarzt am Klinikum der Universität München

• Oberarzt am Klinikum der Universität Bochum

• W1-Professor und Ärztlicher Leiter des Zentrums für

Regenerative Medizin und Knorpelchirurgie der

Universität Bochum

• 2012 Niederlassung in München am Altheimer Eck 10

zusammen mit dem Schulter- und

Ellenbogenspezialisten Dr. med. Alexander Rucker


EXPERTISE


WAS IST GELENKKNORPEL

• Gelenkknorpel besteht aus:

- Wasser (60%!)

- Bindegewebsfasern

- Proteoglykanen

- Proteinen

- Knorpelzellen

• Gelenkknorpel hat keine:

- Blutgefäße

- Nerven


WAS IST GELENKKNORPEL

• Gelenkknorpel besteht aus:

- Wasser (60%!)

- Bindegewebsfasern

- Proteoglykanen

- Proteinen

- Knorpelzellen

• Gelenkknorpel hat keine:

- Blutgefäße

- Nerven

Der Gelenkknorpel kann sich nicht erneuern!


FUNKTION DES GELENKKNORPELS

• Druckaufnahme

• Druckverteilung

• Reibungsverminderung

• Puffer


WIE ENTSTEHEN KNORPELSCHÄDEN

1. Als Folge von Verletzungen (traumatisch)

2. Als Folge des Alterungsprozesses (arthrotisch)


HÄUFIGKEIT VON KNORPELSCHÄDEN

• 16% der Patienten nach Knieverletzung haben

Knorpelschäden

• Jeder 4. 60-jährige ist potentiell von Kniegelenkarthrose

betroffen

• 5 Millionen Menschen leiden in Deutschland an

Arthroseschmerzen


ALTERSBEDINGTER KNORPELSCHADEN

• Folge von mechanischer Überbelastung

• Genetische Komponente

⇒ Verlust von Knorpelmasse

⇒ Degenerative Enzyme (TNF; IL-1)

⇒ Zysten, Osteophyten


VERLETZUNGSBEDINGTER

KNORPELSCHADEN

• Widerkehrende Mikroverletzungen

• Knorpelbrüche

• Knochen-Knorpel-Brüche


WIDERKEHRENDE

MIKROVERLETZUNGEN

• widerkehrende stumpfe Knorpelquetschungen

• Verlust an Oberflächenproteoglykanen

• Anstieg des Knorpelzellstoffwechsels

⇒ Riße an der Gelenkoberfläche

⇒ Endgültige Zerstörung


KNORPELBRUCH

• Eröffnung der Gelenkoberfläche

• keine Verletzung der subchondralen Platte

• keine Blutung, keine Entzündungsantwort

=> minderwertige Reparatur


KNORPEL-KNOCHEN-BRUCH

• Koagel

• Wachstumsfaktoren stimulieren die Reparatur

=> Entstehung von Ersatzgewebe


KLASSIFIKATION

Outerbridge/ICRS:

Grad I – Knorpel weich und geschwollen


KLASSIFIKATION

Outerbridge/ICRS:

Grad I – Knorpel weich und geschwollen

Grad II – Inkompletter Defekt mit

Rißen die den subchondralen Knochen

nicht erreichen und nicht größer sind als

1.5 cm im Durchmesser


KLASSIFIKATION

Outerbridge/ICRS:

Grad I – Knorpel weich und geschwollen

Grad III – Riß bis zum subchondralen

Knochen und größer als 1.5 cm im

Durchmesser

Grad II – Inkompletter Defekt mit

Rißen die den subchondralen Knochen

nicht erreichen und nicht größer sind als

1.5 cm im Durchmesser


KLASSIFIKATION

Outerbridge/ICRS:

Grad I – Knorpel weich und geschwollen

Grad III – Riß bis zum subchondralen

Knochen und größer als 1.5 cm im

Durchmesser

Grad II – Inkompletter Defekt mit

Rißen die den subchondralen Knochen

nicht erreichen und nicht größer sind als

1.5 cm im Durchmesser

Grad IV – frei liegender subchondraler

Knochen („Knorpelglatze“)


PROBLEM

Jeder Knorpelschaden ab Grad II nach Outerbridge stellt

eine präarthrotische Veränderung dar!

Insbesondere isolierte Knorpelschäden des jungen

Patienten (< 50) müssen korrekt diagnostiziert und

behandelt werden um dem Gelenkverschleiß vorzubeugen!


THERAPIE

• Nicht operativ (konservativ)

• operativ


KONSERVATIVE THERAPIE

Die Angriffspunkte:

• Entzündung/Schmerz

• Knorpel

• Gelenkflüssigkeit

• Knochen


ENTZÜNDUNG/SCHMERZ

Entzündungshemmende Schmerzmittel (NSAR)

• Erwiesene positive Wirkung auf den Entzündungsprozess

• Erwiesene positive Wirkung auf den Schmerz

• Keine Evidenz für die Überlegenheit einer Substanz oder

Dosierung

Auswahl individuell nach Präferenz und Risikoprofil


ENTZÜNDUNG/SCHMERZ

Kortison

• Erwiesene positive Wirkung auf den Entzündungsprozess

• Erwiesene positive Wirkung auf den Schmerz

• Keine Evidenz im Langzeitverlauf

Einsatz nach individueller Präferenz


KNORPEL

Slow acting drugs on osteoarthritis (SADOA/SYSADOA):

z.B. Orales Chondroitinsulfat p.o.

• EULAR Empfehlung Klasse 1A!

Zur Reduktion der NSAR 800 mg/d für 3 Monate

Plättchenreiches Plasma (PRP):

(TGF –ß1 u. 2, PDGF –AB/ BB, IGF)

• Chemotaxis

• Matrix

• Proliferation


GELENKFLÜSSIGKEIT

Hyaluronsäure

• Systematischer Review von 76 Studien

• Ergebnisse vergleichbar mit NSAR

• Ergebnisse vergleichbar mit Kortison

5 Injektionen im Abstand von einer Woche einmal im Jahr


KNOCHEN

Bisphosphonate

Positive Effekte auf :

• Schmerz

• Knochenmarködem im MRT

• Funktion

Bisher keine Evidenz!


OPERATIVE THERAPIE


OPERATIVE THERAPIE

Systematik der Behandlungsmöglichkeiten:

Refixierung

• Pins/Schrauben

Knochenmarkstimulation

• Anbohrung

• Mikrofrakturierung

Transplantationen

• ACT/MACT

• Knorpel‐Knochen‐Transplantation


REFIXIERUNG

Bei frischen, verletzungsbedingten Schäden:


REFIXIERUNG

Bei frischen, verletzungsbedingten Schäden:

Sofortige OP:

Arthroskopische Refixierung eines isolierten Defekts mit

Schrauben oder resorbierbaren Pins


KNOCHENMARKSTIMULATION

Prinzip:

• Eröffnung des subchondralen Knochens

• Induktion einer Blutung aus dem Knochenmark

• Hyperkoagel


KNOCHENMARKSTIMULATION

Technik:

• Standardarthroskopie

• Klassifikation

• Präparation

• Perforation


KNOCHENMARKSTIMULATION

Ergebnisse

Gill TJ et al.:

63% gut bis sehr gut

Steadman JR et al.: 80% Verbesserung

Kreuz PC et al.:

signifikant besser

Die Ergebnisse sind altersabhängig!

Evidenzbasierte systematische Analyse von Mithoefer K et

al.2009:

Die Mikrofrakturierung führt zu guten kurzfristigen Ergebnissen

(24 Monate), für einen längeren Zeitraum existiert derzeit keine

ausreichende Evidenz!


AMIC

Autologe Matrixassoziierte Chondrogenese (AMIC ®):

• Kombination der Knochenmarkstimulation mit Kollagenflies

• Schweinekollagen

• Stabilisierung des durch Mikrofrakturierung entstandenen

Hyperkoagels


AMIC

Ergebnisse

Schiavone et al.

Dhollander et al.

Gille et al.

76% gut bis sehr gut

60% gut bis sehr gut

87% gut bis sehr gut


KNORPELTRANSPLANTATION (ACT)

ACT ist der Goldstandard für

größere Knorpeldefekte > 3-4 cm²

Aber:

• zweizeitig

• teuer

• technisch anspruchsvoll

• hohe Zahl an Revisionseingriffen ( 10-40%)

• aufwendige Logistik

• Voraussetzung ist Genehmigung der jeweiligen

Landesregierung


KNORPELTRANSPLANTATION (ACT)

Der ideale Patient:

• Junger Patient unter 30 - 35J

• Aktiver Sportler

• Keine Voroperationen

• Männlich

• Kurzer Symptomzeitraum (kleiner 2 - 3J)

• Ein Defekt

• Defektgröße mehr als 2 - 4 cm²


KNORPELTRANSPLANTATION (ACT)

Ergebnisse

• in Abhängigkeit von der Lokalisation 70-80 % gut

• nicht abhängig von Art der Matrix

• wenn nach 2 Jahren gut, auch langfristig als gut zu

erwarten


KNORPELTRANSPLANTATION (ACT)

Das Ergebnis ist nach gegenwärtigen Stand abhängig von:

1. Alter der Läsion

2. Anzahl der Vor-OP s

3. Art der Vor-OP

4. Qualität der Knorpelzellen

5. Alter der Patienten

6. Nikotinkonsum


KNORPEL-KNOCHEN

TRANSPLANTATION

• Knorpel‐Knochen‐Zylinder‐Entnahme aus wenig belasteten

Regionen

• Implantation per „Press‐Fit“ in den ausgestanzten Defekt

• Transplantation einzelner Zylinder (OATS) oder mehrerer

kleiner Zylinder (Mosaikplastik) möglich


KNORPEL-KNOCHEN

TRANSPLANTATION


KNORPEL-KNOCHEN

TRANSPLANTATION

Ergebnisse:

• Erfolgreiche Langzeitergebnisse bis zu 9,6 Jahre im

Follow-up

• Intaktes Knorpel-Knochen-Konstrukt, kein

Knorpelregenerat

• Einzeitiges Verfahren, kleinere Defekte per ASK möglich

• Prinzipiell keine Defektgrößenlimitation


BEGLEITMAßNAHMEN

Problemfeld „Beinachse“:


BEGLEITMAßNAHMEN

Problemfeld „Beinachse“:


PROBLEMFELD BEINACHSE

• Ab 4° Fehlstellung Arthroserisiko um Faktor 3 erhöht

• Progression um Faktor 10 bis 20 schneller bei

Fehlstellung

• Mechanische Überlastung korreliert mit dem

Knorpelverschleiß

• präarthrotische Deformität


PROBLEMFELD BEINACHSE

Lösung Achskorrektur (HTO)

HTO entlastet einen osteochondralen Defekt an der

medialen Kondyle

HTO reduziert den Kantendruck signifikant

Operationsprinzip der valgisierenden proximalen HTO:

Verlagerung der mechanischen Tragachse


NACHBEHANDLUNG

Entlastung (4-8 Wochen!)

• Mobilisation

• Reduktion der Schwellung

• Verbesserung der Durchblutung

• Gleichgewicht und Balance

• Koordination

• Kraftaufbau


NACHBEHANDLUNG

Entlastung (4-8 Wochen!)

• Mobilisation

• Reduktion der Schwellung

• Verbesserung der Durchblutung

• Gleichgewicht und Balance

• Koordination

• Kraftaufbau

Rückkehr zum Sport nach 3-6 Monaten!


FAZIT

• Knorpel ist existentiell für die Gelenkfunktion


FAZIT

• Knorpel ist existentiell für die Gelenkfunktion

• Knorpel kann sich nicht/kaum regenerieren


FAZIT

• Knorpel ist existentiell für die Gelenkfunktion

• Knorpel kann sich nicht/kaum regenerieren

• Traumatische Schäden unterscheiden sich von

degenerativen Schäden


FAZIT

• Knorpel ist existentiell für die Gelenkfunktion

• Knorpel kann sich nicht/kaum regenerieren

• Traumatische Schäden unterscheiden sich von

degenerativen Schäden

• Behandlung ist komplex und besteht aus konservativen

wie operativen Maßnahmen


FAZIT

• Knorpel ist existentiell für die Gelenkfunktion

• Knorpel kann sich nicht/kaum regenerieren

• Traumatische Schäden unterscheiden sich von

degenerativen Schäden

• Behandlung ist komplex und besteht aus konservativen

wie operativen Maßnahmen

• Nur ein optimaler Behandlungsablauf (konservativ,

operativ, Physiotherapie) sichert ein gutes Ergebnis


FAZIT

• Knorpel ist existentiell für die Gelenkfunktion

• Knorpel kann sich nicht/kaum regenerieren

• Traumatische Schäden unterscheiden sich von

degenerativen Schäden

• Behandlung ist komplex und besteht aus konservativen

wie operativen Maßnahmen

• Nur ein optimaler Behandlungsablauf (konservativ,

operativ, Physiotherapie) sichert ein gutes Ergebnis

• Behandlung gehört daher in die Hand von Spezialisten


VIELEN DANK FÜR IHRE

AUFMERKSAMKEIT!


Orthopädische Gemeinschaftspraxis

Dr. Alexander Rucker und Dr. Tobias Vogel

Altheimer Eck 10

80331 München

089 30 40 80

www.o-a-e.de

„Gelenkerhalt ist unser oberstes Ziel“

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