Schmerztherapie Handout

imsd.uni.mainz.de

Schmerztherapie Handout

Schmerztherapie

Dr.med.Mechthilde Burst

SCHMERZ- und PALLIATIVzentrum Wiesbaden

Hospiz Advena, Hospiz Bärenherz

Langenbeckplatz 2

65189 Wiesbaden

dr.burst@schmerzzentrum-wiesbaden.de


- Auftreten von Schmerzen bei

Tumorekrankungen -

- ca. 220 000 Menschen /die haben behandlungsbedürftige

Tumorschmerzen in Deutschland

=> ca. 90% könnten relativ einfach erfolgreich

schmerztherapeutisch behandelt werden

ABER: immer noch unzureichende schmerztherapeutische

Versorgung in

Deutschland und weltweit!

Klaschik, E., Clemens K.E. (2005) Opioide in der Tumorschmerztherapie.

Schmerz 5 19:395-403


- Auftreten von Schmerzen bei

Tumorekrankungen -

• eines der häufigsten Symptome

• z.T. „erstes“ Symptom

• in jedem Stadium der Tumorerkrankung möglich

• abhängig von der Lokalisation und Pathophysiologie

des Tumors


Grundlegende Behandlungsprinzipien

I. Evaluation / Assessment

II. Abklärung der Schmerzursachen

III. Neurophysiologisches Korrelat

IV. Therapiemöglichkeiten


Grundlegende Behandlungsprinzipien

I. Evaluation / Assessment

- Angemessene ausführliche Schmerzanamnese


Schmerzanamnese

Wo? - Lokalisation / Ausstrahlung?

Wie? - Qualität / Intensität?

Wann? - Zeitlicher Verlauf?

Wodurch? - Modulierende Faktoren?

Warum? - Kausalzusammenhänge?

Begleitbeschwerden? - z.B. Übelkeit, Obstipation

Welche bisherige Therapie?


Schmerzanamnese

Wie ist das soziale Umfeld des Patienten?

Gibt es psychologische Faktoren, die das Schmerzausmaß

beeinflussen und bei der Therapie

mitberücksichtigt werden müssen?


Wodurch kann der Schmerz beeinflusst

werden?

⇒ Schlaflosigkeit

⇒ Sorgen, Angst, Traurigkeit

⇒ Depression

⇒ soziale Abhängigkeit

⇒ Langeweile

⇒ Isolation

⇒ Finanzielle Nöte, Existenzängste

Twycross


Grundlegende Behandlungsprinzipien

I. Evaluation / Assessment

- Angemessene ausführliche Schmerzanamnese

- (symptombezogene) körperliche Untersuchung

- Sichtung der Befunde, ggf. zusätzliche Untersuchungen

- regelmäßige Verwendung von Analogskalen zur

Schmerzstärkemessung


Schmerzstärke

- Was ist wichtig? -

- Schmerzstärke in Ruhe

- Schmerzstärke bei Bewegung

- erwünschte Schmerzstärke des Patienten


Schmerzstärke

� Numerische Schätzskala (NRS)

______________________________

0 10

______________________________

0 100


Schmerzstärke

� Visuelle Analogskala (VAS) => ab dem 4. LJ mögl.

______________________________

☺________________________

0 ________________________��___

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ___ 10

keine unerträgliche

Schmerzen Schmerzen


Schmerzstärke

� Verbale Schätzskala (VRS)

kein - gering - mittel - stark - unerträglich

Schmerz


� Fremdbeurteilungsskala (VRS)

• Blutdruck

• Weinen

• Bewegung

• Erregung

Schmerzstärke

• verbale Beurteilung oder Körpersprache


Grundlegende Behandlungsprinzipien

I. Evaluation / Assessment

- Angemessene ausführliche Schmerzanamnese

- symptombezogene körperliche Untersuchung

- Sichtung der Befunde, ggf. zusätzl. Untersuchungen

- regelmäßige Verwendung von Analogskalen zur

Schmerzstärkemessung

- Dokumentation, Schmerzprotokoll


Schmerzdokumentation


Grundlegende Behandlungsprinzipien

I. Evaluation / Assessment

- Angemessene ausführliche Schmerzanamnese

- symptombezogene körperliche Untersuchung

- Sichtung der Befunde, ggf. zusätzl. Untersuchungen

- regelmäßige Verwendung von Analogskalen zur

Schmerzstärkemessung

- Dokumentation, Schmerzprotokoll

- regelmäßige Überprüfung der Schmerzen / der auslösen-

den Ursachen, des Behandlungsergebnisses und

behandlungsbedingter Nebenwirkungen (Re- Evaluation)


Grundlegende Behandlungsprinzipien

I. Evaluation / Assessment

II. Abklärung der Schmerzursachen

III. Neurophysiologisches Korrelat

IV. Therapiemöglichkeiten


- Schmerzursachen bei Tumorekrankungen -

• Tumorbedingter Schmerz (60-90%)

• Therapiebedingter Schmerz (10-25%)

• Tumor-assoziierter Schmerz (5-20%)

• Tumorunabhängiger Schmerz (3-10%)


Tumorbedingte Schmerzen (60–90%):

• Infiltration u./o. Kompression von Nervengewebe

• Ulzeration von Haut und Schleimhäuten mit oder

ohne Infektion

• Weichteilinfiltration

• Infiltration von Hohlorganen

• Knochenmetastasen, primäre Knochentumore

• Verlegung von Blut-, Lymphgefäßen, Hohlorganen

• Erhöhter Hirndruck


Therapiebedingte Schmerzen (10-25%):

• Operationen

(Nervenläsion, Stumpf-, Phantomschmerz, CRPS, Narbenbildung,

Muskelverspannung, Ödem, Postthorakotomieschmerz)

• Radiatio

(Fibrose, Neuropathie, Strahlenosteomyelitis, Mukositis,

Knochennekrosen)

• Chemotherapie

(Polyneuropathie, Mukositis, Stomatitis, Infektion, Thrombose)

Schmerztherapie

(z.B. opioidbedingte Obstipation)


Tumor-assoziierte Schmerzen (5-20%):

• Para- und postinfektiöse Schmerzen

(z.B. Zosterinfektion; Zosterneuralgie)

• Paraneoplastische Symptome

(z.B. Arthralgien, Raynaud-Symptomatik)

• Schmerzen als Folge tumorverursachter

Gefäßverschlüsse

(z.B. Thrombosen, Embolien)

• Myofasziale Schmerzen in Folge statischer Fehlhaltung

durch Wirbelkörperosteolysen oder nach Bestrahlung


Tumorunabhängige Schmerzen (3-10%):

� Migräne

� Spannungskopfschmerz

� Gelenkschmerzen entzündlicher und / oder

degenerativer Genese

� Rückenschmerzen

� Osteoporose

� u.v.a.m.


Grundlegende Behandlungsprinzipien

I. Evaluation / Assessment

II. Abklärung der Schmerzursachen

III. Neurophysiologisches Korrelat

IV. Therapiemöglichkeiten


- Neurophysiologisches Korrelat -

nozizeptiv

Schädigung des Gewebes setzt nozizeptoraktivierende

Mediatoren frei.

somatisch

Oberflächenschmerz: Haut

Tiefenschmerz: Knochen,

Gelenke, Muskeln,

Bindegewebe

Schmerzarten

viszeral

innere Organe des

Brust-, Bauchraumes,

im kleinen Becken

neuropathisch

Schädigung des Nervengewebes führt zu schmerzhafter

ektopischer Aktivität, häufig vergesellschaft

mit Allodynie, Hyperpathie, Dysästhesie, Hypo-,

Hyperästhesie bzw. neurologischem Defizit.

hpts. peripher

-Mononeuropathie

-Polyneuropathie

-Sympathisch

hpts. zentral

-Deafferenzierung

-Sympathisch


- Neurophysiologisches Korrelat -

• Nozizeptive Schmerzen: 62 - 83 %

• Neuropathische Schmerzen: 9 - 36 %

• Mixed Pain: 25 - 31 %

Kloke M.: Mixed Pain am Beispiel Tumorschmerz. Schmerz 2003; 17

(Suppl 1): S56:LS3.3


Grundlegende Behandlungsprinzipien

I. Evaluation / Assessment

II. Abklärung der Schmerzursachen

III. Neurophysiologisches Korrelat

IV. Therapiemöglichkeiten


IMMER

Therapiemöglichkeiten

MULTIMODALES VORGEHEN!


Medikamentöse Therapie

nach dem

WHO-Stufenschema

Antineoplastische Therapie

Spiritueller

Beistand

Therapie weiterer

Symptome

Soziale Beratung

Optimale Pflege

Minimalinvasive

Techniken

Physiotherapie

Psychoonkologische

Betreuung

von Patient

und

Angehörigen


Tumorschmerz

therapie


Die medikamentöse

Schmerztherapie


Regeln der medikamentösen Therapie I

• Orale Applikation bevorzugen

• Bei Dauerschmerzen grundsätzlich langwirkende Retardpräparate

benutzen

• Parenterale oder transdermale Gabe bei Unmöglichkeit der oralen

Aufnahme

• Regelmäßige Analgetikagabe nach 24-h-Zeitschema

• Schnell freisetzende analgetische Zusatzmedikation für das

Auftreten von Schmerzspitzen bereit halten

• Individuelle Dosierung der Opioidanalgetika

• Bei Dosiseskalation oder nicht beherrschbaren Nebenwirkungen

einen Wechsel des Opioids erwägen


Regeln der medikamentösen Therapie II

• Art und Wirkung einer Vormedikation beachten. Bei

Therapieumstellung Orientierung an Äquipotenztabelle (cave:

individuelle Dosistitration erforderlich!)

• Prophylaxe von Nebenwirkungen

• Einsatz von Co-Analgetika

• Immer schriftliche Einnahmeanleitung für Patient und Angehörige

mitgeben

• Schmerzdokumentation

• An den Einsatz von anderen Therapieverfahren denken!


Modifiziertes WHO-Schema

Weiterführende

Behandlung

Starke Opioide

+ Nicht-Opioid-Analgetika

Mittelstarke Opioide

+ Nicht-Opioid-Analgetika

Nicht-Opioid-Analgetika + -

Begleit-Therapie

+

-

A

D

J

U

V

A

N

Z

I

E

N

+

-

C

O

-

A

N

A

L

G

E

T

I

K

A


Modifiziertes WHO-Schema

Weiterführende

Behandlung

Starke Opioide

+ Nicht- Opioid- Analgetika

Ibuprofen

Mittelstarke Opioide

+ Nicht- Opioid- Analgetika

Nicht-Opioid-Analgetika

Diclofenac (Voltaren ® )

Cox-2-Hemmer

(Celebrex ® , Arcoxia ® )

Metamizol (Novalgin ® )

Paracetamol

1


Med.

Dosis (mg):

-Tabl.

-i.v.

-Zäpfchen

max. Tagesdosis:

Wirkungszeit (h):

Nebenwirkungen

Wirkung:

-Analgetisch

-Antipyretisch

-Antiphlogistisch

-Spasmolytisch

-Muskelrelaxierend

Nicht-Opioide

Diclofenac

50-75

-

50-100

150 mg

6-8-(12)

Gastrointest.

Kompl., Hautreakt.,Thrombo-Aggr.↓,

BB-

Veränderung,

Nierenfunkt.↓

++

+

+++

-

-

Metamizol

500-1000

500-1000

-

5 – 6 g

4-6

Agranulocytose,allerg.Reaktionen

+++

+++

-

+

-

Paracetamol

500-1000

-

500-1000

4 g

4-6

Lebertoxizität

(> 10g/Tag)

+

++

-

-

-

Flupirtin

100-(200)

-

-

600 mg

8-10

sedierende

Nebenwirkung

++

-

-

-

+


Med.

Dosis (mg):

-Tabl.

-i.v.

max. Tagesdosis:

Wirkungszeit (h):

Nicht-Opioide

Celecoxib

100-200

200-400 mg

8-12

Etoricoxib

60-120

120 mg

24

Parecoxib

-

40

40-80 mg

12-24


� Keine Organtoxizität

Vorteile der Opioide:

� Zahllose Verabreichungsformen

� Nahezu unbegrenzter

Dosierungsspielraum

� Kombinierbarkeit


Modifiziertes WHO-Schema

Weiterführende

Behandlung

Starke Opioide

+ Nicht- Opioid- Analgetika

Mittelstarke Opioide

+ Nicht- Opioid- Analgetika

Nicht-Opioid-Analgetika

Tramal (Tramadolor long ® )

Tilidin (Valoron N ret ® ,

Tilidin comp ® )

Ibuprofen, Diclofenac,

COX-2-Hemmer,

Metamizol, Paracetamol 1

2


Opioid

Opioide WHO Stufe II

Einzel-

dosis (mg)

Zeitinter-

vall (h)

Ceiling

dosis (mg/d)

Nebenwirkungen

Codein 30-100 4 300 Obstipation!

Dihydrocodein

40-80 8-12 240

Obstipation,

Übelkeit

Tramadol 50-200

Tilidin 50-200

2-4 nicht ret.

8-12 ret.

2-4 nicht ret.

8-12 ret.

600-800

600-800

Übelkeit,

Erbrechen,

Schw itzen

Übelkeit,

Erbrechen,

Schw indel

Cave:

- Ceiling-Effekt mit Dosisobergrenze

- begrenzte analgetische Wirksamkeit

- neuroexzitatorische Nebeneffekte bei Tramadol möglich


Modifiziertes WHO-Schema

Weiterführende

Behandlung

Starke Opioide

+ Nicht- Opioid- Analgetika

Mittelstarke Opioide

+ Nicht- Opioid- Analgetika

Nicht-Opioid-Analgetika

Morphin (MST ® , M-Stada ®, Capros ® )

Oxycodon (Oxygesic ® , Targin ® )

Hydromorphon (Palladon ® ,

Jurnista ® )

Buprenorphin (Temgesic ® ,

Transtec Pro ® -Pfl., Norspan ® )

3

Fentanyl (Durogesic SMAT ® - Pfl.,

Fentanyl MAT TTS ® 3

, Matrifen ® )

Tramal

Tilidin

Ibuprofen, Diclofenac,

COX-2-Hemmer,

Metamizol, Paracetamol

1

2


Nebenwirkungen der Opioide:

� Müdigkeit, Konzentrationsstörungen

� Übelkeit, Erbrechen

� Verstopfung

� Juckreiz

���� ggf. Gegenmaßnahmen notwendig


Therapie von Durchbruchschmerzen


Durchbruchschmerzen

- Häufigkeit -

Tumor-bedingt 70-80%

Therapie-bedingt 10-20%

Maligne Erkrankung 24-95%

���� spontan auftretend 20-60%

���� durch Stimulus auslösbar 50-60%

���� end-of-dose pain 17-30%

Svendsen K B, Andersen S, Arnason S, Arner S, Breivik H, Heiskanen T, Klaso E, Kongsgaard UE, Sjogren P, Strang P,

Bach FW, Jensen TS. Breakthrough pain in malginant and non-malgnant diseases: a review of prevalence,

charactertistics and mechanisms. European Journal of pain;9(2005);195-206


Durchbruchschmerzen

- Lokalisation: i.d.R. identisch mit

Dauerschmerz

- Dauer: Minuten bis Stunden

- Häufigkeit: 4- 7 Episoden pro Tag

- Schmerzintensität: i.d.R. hoch


Durchbruchschmerzen

���� Ursachen- und Mechanismen-orientierte Schmerztherapie

���� geeignetes multimodales, analgetisches Regime


Durchbruchschmerzen

- Anforderung an das Medikament -

� Schneller Wirkungseintritt

� Suffiziente Wirkung

� Auf die Schmerzexazerbation limitierte Wirkungsdauer

� Einfache Anwendung

� Individuelle Dosierbarkeit

� Gute Verträglichkeit


Durchbruchschmerzen

- Therapieoptionen -

�Nicht - retardierte Nichtopioide

�Nicht - retardierte Opioide der WHO - Stufe II

- Tramal-Tr., -Tabl., - Supp., - Injektionslösung

- Tilidin-Tropfen

�Nicht - retardierte Opioide der WHO - Stufe III

- Morphin-Tropfen, -Tabletten, -Trinkampullen, -Supp

- schnell wirkendes Hydromorphon

- schnell wirkendes Oxycodon

- Buprenorphin, Fentanyl sublingual

- Morphin, Temgesic, Hydromorphon, Oxygesic parenteral

- Fentanylcitrat Actiq, -Sublingualtablette, -Buccaltablette

- Fentanyl-Nasenspray


Nicht-ret. Opioide

Morphin

- Tropfen

- Tabletten

- Suppositorien

- Injektionslösung

- Brausetabletten

- Trinkampullen

Hydromorphon

- Tabletten

- Injektionslösung

Nichtretardierte Opioide:

WHO Stufe III

Handelsname

- Morphin ® 0,5%/2%

- Sevredol ® 10/20 mg

- MSR-Supp ® 10/20/30 mg

- MSI ® 10/20/100/200 mg

- Painbreak ® 20mg

- Oramorph ® 10/30/100 mg

Palladon ® 1,3/2,6 mg

Palladon ® 2/10/100 mg

Max.

Wirkdauer

(h)

16 Tr. Morphin 0,5% = 5 mg 16 Tr. Morphin 2% = 20mg

1,3 mg Palladon = 10 mg Morphin 2,6 mg Palladon = 20 mg Morphin

4

4


Nicht-ret.

Opioide

Oxycodon

- Kapseln

- Injektionslösung

Fentanyl

- transmukös

Nichtretardierte Opioide:

WHO Stufe III

Actiq

Handelsname

Oxygesic Akut ® 5/10/20 mg

Oxygesic inject ® 10/20 mg

Actiq ® 200/400/800/1200/1600

µg

i.v. Morphin

10:1 3 :1

Max.

Wirkdauer

(h)

4

4

1 - 2

p.o. Morphin

z.B. 200 µg Actiq => 2 mg i.v. Morphin => 6 mg Morphin p.o.


Nicht-ret.

Opioide

Oxycodon

- Kapseln

- Injektionslösung

Fentanyl

- transmukös

Fentanyl

- Sublingualtablette

Nichtretardierte Opioide:

WHO Stufe III

Handelsname

Oxygesic Akut ® 5/10/20 mg

Oxygesic inject ® 10/20 mg

Actiq ® 200/400/800/1200/1600

µg

Abstral ® 100/200/300/400/600/

800 µg

Max.

Wirkdauer

(h)

4

4

1 - 2

1 - 2


Nicht-ret.

Opioide

Fentanyl

- Buccaltablette

Buprenorphin

- Tabletten

- Injektionslösung

Nichtretardierte Opioide:

WHO Stufe III

Handelsname

Effentora ® 100/200/400/600/

800 µg

Temgesic ® 0,2/0,4 mg

Temgesic ® 0,3 mg

Max.

Wirkdauer

(h)

1 - 2

6 – 8

4 - 6


Tramal s.c., i.v.

Morphin s.c., i.v.

Hydromorphon s.c., i.v.

Oxycodon s.c., i.v.

Buprenorphin s.c., i.v.

Oral-transmucosales Fentanylcitrat

Transmucosales buccales Fentanyl

Sublinguales Fentanyl

Fentanyl-Nasenspray

Durchbruchschmerzen

- Opioidtherapie -

Nicht -ret. Tramal p.o., rectal

Nicht -ret. Tilidin p.o.

Nicht -ret. Morphin p.o., rectal

Nicht –ret. Oxycodon p.o.

Nicht -ret. Hydromorphon p.o.

Buprenorphin s.l.

Analgesielücke


Buprenorphin sublingual

Durchbruchschmerzen

- Opioidtherapie -

Medikament

Orale nicht-retardierte Opioide

Rektale Opioid-Applikation

Wirkungseintritt

30 min

60-90 min

20-30 min

Subcutane Opioid-Applikation 5-10 min

Intravenöse Opioid-Applikation

s.l., bcc., OTFC, nasl. Fentanyl

1-2 min

5 min

Klaschik, E., Clemens, K.E., Opioide in der Tumorschmerztherapie: Schmerz 2005;19;395-403


Rezeptur für Fentanyl-Nasenspray (Dr. Rothenberger

potheke am Hochfeld, Wiesbaden-Erbenheim):

� 1 Hub Fentanyl- Nasenspray = 50 µg Fentanyl

� Rp: Fentanyl 10 mg

Olynth Salin m. Konservierung ad 10 ml

1 Hub = 50 µg

gemäß schriftlicher Anweisung

� Rp: Fentanyl 30 mg

Olynth Salin m. Konservierung ad 30 ml

1 Hub = 50 µg

gemäß schriftlicher Anweisung

Spray wird bei der Herstellung sterilfiltriert

Durch Konservierung bis 6 Monate nach Herstellung verwendbar


Opioid-Bedarfsmedikation:

Dosisrelation

Tagesdosis Akuteinzeldosis

Empirische Vorgehensweise:

� 1/6 der oralen oder transdermalen Tagesdosis als

Akuteinzeldosis

� 1-2 Stundendosierungen bei i.v.- bzw. s.c.-Dauerinfusion

���� Optimale Dosierung der Rescue-Medikation

oft nur durch Titration ermittelbar


Problemsituationen:

� Anhaltende und den Patienten belastende Nebenwirkungen

unter der Opioid- oder Chemotherapie

� Dysphagien

� Ileussymptomatik

� Organinsuffizienz

� Mangelnde Compliance

� Dosiseskalation

� Bewußtseinstrübung etc....

Opioidwechsel bzw. Wechsel des

Applikationsweges


Äquivalenzdosierungen:

� Morphin 60 mg

� Buprenorphin 1,5 mg

� Hydromorphon 8 mg

� Oxycodon 30 mg

� Tramadol 400 - 600 mg

� Tilidin + Naloxon 400 - 600 mg


Äquianalgetische Dosierungen:

� die orale und rectale Dosis

� die i.m.- und i.v.- Gabe


Äquianalgetische Dosierungen

bei Wechsel des Applikationsweges

Bislang keine einheitlichen Literaturangaben für

die Umrechnung zwischen oraler, epiduraler, intrathekaler

Opioidgabe.


Äquianalgetische Dosierungen

bei Wechsel des Applikationsweges

Substanz Morphin

oral 30 mg

subcutan 15 mg

=> 50 % der oralen Dosis

intravenös 10 mg

=> 1/3 der oralen Dosis

peridural 1 - 3 mg

=> 10-30% der parentalen Dosis

intrathekal 0,1 - 0,3 mg

=> 10 % der epiduralen Dosis

Leitlinien Onkologie / Palliativmedizin, 2000


� Kortikoide

� Trizyklische Antidepressiva

� Antikonvulsiva

� Neuroleptika

� Alpha- 2- Agonisten

� Bisphosphonate

� Calcitonin

Co-Analgetika

� Lidocain / Lokalanästhestika


- Konzept des “total pain” -

psychisch physisch

„Total Pain“

sozial spirituell

Nach Cicely Saunders


⇒ ist keine „eigenständige“ Diagnose

⇒ ist oft multifaktoriell bedingt

⇒ bedarf multiprofessioneller und interdisziplinärer

Zusammenarbeit

Tumorschmerz

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