Uridin Hand - Brustzentrum Rems-Murr
Uridin Hand - Brustzentrum Rems-Murr
Uridin Hand - Brustzentrum Rems-Murr
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Supportive Therapie in der<br />
gynäkologischen Onkologie<br />
24. März 2009 Edina Sulea<br />
Kerstin Weichert<br />
Claus-Peter Hartung<br />
Michael Burkhardt
Schwerpunkte<br />
• Gastroenterologische Komplikationen<br />
• Bisphosphonate<br />
• Palmo-plantares Erythem/<strong>Hand</strong>-Fuß-<br />
Syndrom<br />
• Fatigue<br />
• Myelosuppression<br />
• febrile Neutropenie<br />
• Anämie<br />
• Emesis/Übelkeit
Supportivtherapie<br />
Dilema
• www.onkosupport.de<br />
• www.mascc.org<br />
• www.asco.org<br />
• ASO<br />
Supportivtherapie<br />
Quellen
Supportivtherapie<br />
• Supportivtherapie<br />
ist nicht alles,<br />
aber ohne<br />
Supportivtherapie<br />
ist alles nichts
Supportivtherapie<br />
Verbreiterung der Straße von Messina
• Mukositis<br />
• Kiefernekrose unter<br />
Bisphosphonattherapie<br />
• Anämie<br />
• Neutropenie<br />
• Fatigue<br />
• Emesis<br />
• <strong>Hand</strong> - Fußsyndrom<br />
Supportivtherapie<br />
Themen
• Schlechte orale<br />
Gesundheit<br />
• Schlechtes<br />
Allgemeinbefinden<br />
• Lebensalter<br />
Supportivtherapie<br />
Mukositis - Risikofaktoren
Supportivtherapie<br />
Mukositis – Therapien mit nachgewiesener Evidenz<br />
• Zahnarzt<br />
• Weiche Zahnbürste<br />
• Kryotherapie bei 5-FU,<br />
Mephalan<br />
• Benzydamin bei<br />
Radiotherapie<br />
• Sulfasalazin<br />
• Sucralfat Klysma<br />
• Ranitidin, Omeprazol<br />
• Octreotid, PCA(Morphin),<br />
Laser
• Keratinocyten GF<br />
• Laser<br />
• G-CSF oral<br />
• L-Glutamin<br />
• N-Acetylcystein<br />
Supportivtherapie<br />
Mukositis - Forschung<br />
Studien
Supportivtherapie<br />
Mukositis – Was ist zu beachten<br />
• Erstes Symptom : Foetor ex ore<br />
• Weißliche Zungenspitze – oft<br />
erster Hinweis auf Pilzinfektion<br />
• Lippenpflege<br />
• Cave – orale Läsionen häufig<br />
Eintrittspforte für Bakterien (febrile<br />
Neutropenie)
Supportivtherapie<br />
Mukositis – Unser Vorgehen<br />
• Zahnarzttermin, weiche Zahnbürste,<br />
Lippenpflege, Mundspülung<br />
• Standardlösung<br />
• Pilzinfektion 5x1ml Ampho-Moronal<br />
Lsng<br />
• Lidocain Gel<br />
• Großzügige G - CSF Gabe<br />
• Loperamid<br />
• Protonenpumpenhemmer
Schwerpunkte<br />
• Gastroenterologische Komplikationen<br />
• Bisphosphonate<br />
• Palmo-plantares Erythem/<strong>Hand</strong>-Fuß-<br />
Syndrom<br />
• Fatigue<br />
• Myelosuppression<br />
• febrile Neutropenie<br />
• Anämie<br />
• Emesis/Übelkeit
Supportivtherapie<br />
Bisphosphonate - Nebenwirkungen<br />
• Temperaturerhöhung<br />
• Niereninsuffizienz<br />
• Flu like Symptome<br />
• Gastrointestinal<br />
• Selten .<br />
Hypocalciämie,<br />
Hautrötung, Asthma..<br />
• Kiefernekrose<br />
iv<br />
oral
Supportivtherapie<br />
Bisphosphonate – Kiefernekrose Risikofaktoren<br />
• Schlechte orale<br />
Gesundheit<br />
• Infektionen<br />
• Kachexie<br />
• Alkohol-,<br />
Nikotinabusus<br />
• Gefäßerkrankungen<br />
• IV Therapie
Supportivtherapie<br />
Bisphosphonate – Kiefernekrose, Inzidenz<br />
• 2,5%<br />
• Ohne zahnärztliche<br />
Prävention 3,3%<br />
• Mit zahnärztlicher<br />
Prävention 0,6%
Supportivtherapie<br />
Bisphosphonate – Kiefernekrose, Pathogenese<br />
• Zellaktivität von<br />
Osteoklasten und<br />
Osteoblasten<br />
• Wundheilung durch<br />
antiangiogenetische Effekte<br />
– Knochenneuaufbau<br />
gestört
Supportivtherapie<br />
Bisphosphonate – Kiefernekrose, Warum im Kiefer ?<br />
• Keimbesiedlung durch natürliche<br />
Läsionen<br />
• Sekundärheilung von Weichteil-<br />
Knochen-Wunden normal<br />
• Unerkannte Weichteil-Knochenwunden<br />
häufig<br />
(Aphten,Prothesendruckstellen)<br />
• Kiefer : desmaler Ursprung –<br />
direkte Ossifikation
Supportivtherapie<br />
Bisphosphonate – Kiefernekrose,<br />
Präparate<br />
Substanz <strong>Hand</strong>elsname Rel.Potenz BP-ONJ<br />
Etidronat Didronel-Kit 1 0<br />
Clodronat Ostac 10 0<br />
Tiludronat Skelid 10 0<br />
Pamidronat Aredia 100 ++<br />
Alendronat Fosamax 1.000 +<br />
Risedronat Actonel 5.000 (+)<br />
Ibandronat Bondronat 10.000 6mg (+)<br />
Zoledronat Zometa 20.000 ++
Supportivtherapie<br />
Bisphosphonate – Kiefernekrose,<br />
Prävention
Supportivtherapie<br />
Bisphosphonate – Kiefernekrose, Prävention<br />
• Vor Therapie Konsil ,<br />
Zahnarzt oder Mund-Kiefer-<br />
Gesichtschirurg<br />
• Vor Therapie Beratung ggf<br />
Behandlung<br />
• Aufklärung<br />
• Präparatewahl ?<br />
• Orale Gabe<br />
• Intervall ?
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Supportivtherapie
Schwerpunkte<br />
• Gastroenterologische Komplikationen<br />
• Bisphosphonate<br />
• Palmo-plantares Erythem/<strong>Hand</strong>-Fuß-<br />
Syndrom<br />
• Fatigue<br />
• Myelosuppression<br />
• febrile Neutropenie<br />
• Anämie<br />
• Emesis/Übelkeit
HAND – FUSS - SYNDROM<br />
Synonym : palmar- plantare<br />
DEFINITION :<br />
Erythrodysaesthesie<br />
erythematöse Hautveränderung an den<br />
<strong>Hand</strong>innenflächen und an den Fußsohlen,<br />
je nach Schweregrad sehr schmerzhaft
HAND – FUSS - SYNDROM<br />
EINTEILUNG<br />
Grad I : leichte Rötung, Prickeln in den<br />
Händen, distalen Phalangen u./o. Fußsohlen,<br />
nicht schmerzhaft<br />
Grad II : I und zusätzlich beginnende Blasenbildung,<br />
Schuppung, Schmerzempfindlichkeit<br />
Grad III : ausgeprägte Blasenbildung,<br />
großflächige Erosionen und Ulzerationen,<br />
starke Schmerzen, Beeinträchtigung der<br />
tägliche <strong>Hand</strong>griffe
HAND – FUSS - SYNDROM<br />
ÄTIOLOGIE<br />
HFS als Folge einer Chemotherapie :<br />
kontinuierliche, lang andauernde 5-FU-<br />
Infusion<br />
orale 5-FU-Prodrugs wie Xeloda®<br />
( Capecitabin )<br />
liposomales Doxorubicin ( Caelyx® )<br />
oder einzelner Erkrankungen wie z.B. der<br />
Sichelzellanämie
HAND – FUSS - SYNDROM<br />
XELODA :<br />
Darm Leber Tumor<br />
Thymidinphosphorylase<br />
FU H2 5-FU<br />
Elimination über die Niere<br />
Dihydro-Pyrimidin-Dehydrogenase
HAND – FUSS – SYNDROM<br />
PATHOGENESE<br />
1. Verletzung von Mikrokapillaren<br />
> Austritt und Akkumulation toxischer<br />
Substanzen im Gewebe<br />
2. Konzentration von Chemotherapeutika in<br />
exokrinen Schweißdrüsen v.a. an<br />
<strong>Hand</strong>flächen und Fußsohlen<br />
3. Individuelle Schwankungen des 5-FU<br />
abbauenden Enzyms DPD
HAND – FUSS – SYNDROM<br />
Grad I :<br />
THERAPIE<br />
Unterbrechung der Xeloda® / Chemotherapie bis<br />
Rückbildung auf Grad 0, keine Dosisreduktion<br />
Hinzu kommen pflegende und entlastende<br />
Maßnahmen:<br />
Lanolin- haltige Salben, Harnstoff-haltige Salben<br />
und <strong>Uridin</strong>-Haftcreme<br />
Kühlende <strong>Hand</strong>-/Fußbäder<br />
Einnahme von Vitamin B6
HAND – FUSS – SYNDROM<br />
Grad II:<br />
THERAPIE<br />
1. Auftreten : Unterbrechung der Xeloda®<br />
Therapie bis Rückbildung auf Grad<br />
0/1, keine Dosisreduktion<br />
2. Auftreten : Therapieunterbrechung bis<br />
Rückbildung auf Grad 0/1,<br />
Dosisreduktion auf 75 %<br />
Zusätzliche Maßnahmen wie unter Grad I
HAND – FUSS – SYNDROM<br />
Grad III:<br />
THERAPIE<br />
1. Auftreten : Therapieunterbrechung bis<br />
Rückbildung auf Grad 0/1,<br />
Dosisreduktion auf 75%<br />
2. Auftreten : Therapieunterbrechung bis<br />
Rückbildung auf Grad 0/1,<br />
Dosisreduktion auf 50%<br />
Zusätzliche Maßnahmen wie unter Grad I
HAND – FUSS – SYNDROM<br />
PRÄVENTION<br />
1. Flat-Dosierung : Abrunden der Xeloda®<br />
Dosierung<br />
2. Unterstützende Pflege : Fettcreme,<br />
Feuchtigkeitslotion<br />
3. Kühlende Bäder<br />
4. Kein zu enges Schuhwerk<br />
5. Vermeidung übermäßigen körperlichen<br />
Trainings/ <strong>Hand</strong>arbeit<br />
6. Pyridoxin ( Mechanismus unbekannt )
HAND – FUSS – SYNDROM<br />
ZUKUNFT ?<br />
Überlegung : Routine- Screening auf<br />
das Vorliegen einer Exon 14<br />
Skipping - Mutation bei Patienten mit<br />
geplanter Fluoropyrimidin-haltiger<br />
Therapie
HAND – FUSS – SYNDROM<br />
PFLEGE<br />
<strong>Uridin</strong>- <strong>Hand</strong>- Fuß- Salbe –Rezeptur :<br />
<strong>Uridin</strong> <strong>Hand</strong> – und Fußsalbe 10% :<br />
<strong>Uridin</strong> 10g<br />
Dickflüssiges Paraffin q.s.<br />
Basiscreme DAC ad 100g<br />
<strong>Uridin</strong> wird mit Paraffin subliquidum angerieben<br />
und in Basiscreme DAC ad 100g eingerieben.
HAND – FUSS – SYNDROM<br />
PFLEGE<br />
<strong>Uridin</strong>- Haftpaste- Rezeptur :<br />
<strong>Uridin</strong>- Haftpaste 10% :<br />
<strong>Uridin</strong> 1g<br />
Dickflüsssiges Paraffin 6,65g<br />
Carbopol 934 2,5g<br />
Krauseminzeöl 1gtt<br />
<strong>Uridin</strong> wird mit Paraffin subliquidum angerieben.<br />
Durch Hinzugabe von Carbopol 934 wird der<br />
angeriebene Wirkstoff in die Haftmasse<br />
eingearbeitet.
Schwerpunkte<br />
• Gastroenterologische Komplikationen<br />
• Bisphosphonate<br />
• Palmo-plantares Erythem/<strong>Hand</strong>-Fuß-<br />
Syndrom<br />
• Fatigue<br />
• Myelosuppression<br />
• febrile Neutropenie<br />
• Anämie<br />
• Emesis/Übelkeit
FATIGUE – SYNDROM<br />
DEFINITION<br />
Von den Krebspatienten subjektiv erlebte<br />
Müdigkeit , ein unüberwindbares Gefühl der<br />
Erschöpfung<br />
Müdigkeit unabhängig von der Aktivität oder<br />
Anstrengung, keine Besserung durch<br />
ausreichend Schlaf<br />
Verminderte Kapazität für physische und<br />
mentale Betätigung<br />
<strong>Brustzentrum</strong> <strong>Rems</strong>- <strong>Murr</strong>
FATIGUE – SYNDROM<br />
DEFINITION<br />
Physisch : Energieverlust, Aktivitätsminderung,<br />
Schwäche<br />
Kognitiv : Verminderung der Aufmerksamkeit<br />
und der Konzentrationsfähigkeit,<br />
Interesseverlust<br />
Emotional : Traurigkeit, Angst, Anspannung,<br />
depressive Verstimmung,<br />
Motivations- und Antriebsmangel,<br />
bzw -verlust<br />
<strong>Brustzentrum</strong> <strong>Rems</strong>- <strong>Murr</strong>
FATIGUE – SYNDROM<br />
DIAGNOSEKRITERIEN I<br />
•Müdigkeit, Energiemangel oder inadäquat<br />
gesteigertes Ruhebedürfnis<br />
• Generalisierte Schwäche oder Gelenkschwere<br />
• Konzentrationsstörungen<br />
• Mangel an Interesse oder Motivation<br />
• Gestörtes Schlafmuster<br />
• Schlaf wenig erholsam<br />
• Selbstzwang zu jeglicher Arbeit<br />
<strong>Brustzentrum</strong> <strong>Rems</strong>- <strong>Murr</strong><br />
Rüffer 2006
FATIGUE – SYNDROM<br />
DIAGNOSEKRITERIEN II<br />
• Schwierigkeit bei der Alltagsbewältigung<br />
• Störung des Kurzzeitgedächtnisses<br />
• nach der körperlicher Anstrengung<br />
mehrere Stunden andauerndes<br />
Unwohlsein<br />
• Ausgeprägte emotionale Reaktion auf<br />
empfundene Erschöpfung<br />
<strong>Brustzentrum</strong> <strong>Rems</strong>- <strong>Murr</strong><br />
Rüffer 2006
FATIGUE – SYNDROM<br />
Spezielle<br />
Tumorerkrankungen<br />
Physische<br />
Beschwerden<br />
und Organinsuffizienz<br />
URSACHEN<br />
FATIGUE<br />
Therapiebezogene<br />
Nebenwirkungen<br />
Tumorbezogene Symptome<br />
<strong>Brustzentrum</strong> <strong>Rems</strong>- <strong>Murr</strong><br />
Individuelle<br />
Tumortherapie<br />
Psychische<br />
Belastung und<br />
soziale Probleme
THERAPIEFORM<br />
RT<br />
HT<br />
CT+HT<br />
CT+RT<br />
RT+HT<br />
CT<br />
CT+RT+HT<br />
FATIGUE – SYNDROM<br />
INTENSITÄT<br />
INTENSITÄTS-SCORE (0-5)<br />
<strong>Brustzentrum</strong> <strong>Rems</strong>- <strong>Murr</strong><br />
2,8<br />
3,5<br />
3,76<br />
3,91<br />
4,22<br />
4,37<br />
4,7<br />
Ludwig 1999
FATIGUE – SYNDROM<br />
DIAGNOSTIK<br />
• Patientenfragebogen/ Betreuerfragebogen<br />
• Laboranalysen : Anämie, Elektrolyt- und<br />
Wasserhaushalt, Schilddrüsenparameter,<br />
Infektion<br />
• Medikamentenanamnese<br />
<strong>Brustzentrum</strong> <strong>Rems</strong>- <strong>Murr</strong>
FATIGUE – SYNDROM<br />
THERAPIE<br />
• Anerkennung als gravierende Empfindungsstörung<br />
• Therapie der Anämie<br />
• Therapie der Hypothyreose<br />
• Anpassung von Lebensstil/ Lebensführung<br />
• Verbesserung des Schlafrhythmus<br />
<strong>Brustzentrum</strong> <strong>Rems</strong>- <strong>Murr</strong>
FATIGUE – SYNDROM<br />
THERAPIE<br />
• Dosiertes Bewegungstraining<br />
• Psychotherapie<br />
• Medikamentöse Therapie ( Antidepressiva,<br />
Stimulantien – Methylphenidat, Modafinil )<br />
<strong>Brustzentrum</strong> <strong>Rems</strong>- <strong>Murr</strong>
FATIGUE – SYNDROM<br />
Therapieempfehlungen nach NCCN 2007<br />
Allgemeine Strategien Nicht pharmakologische<br />
Ansätze<br />
•Energie sparen,<br />
Prioritäten setzen<br />
•Planbare Aktivi-täten<br />
zu Zeiten der höchsten<br />
Energie<br />
•Nur eine Aktivität zu<br />
einem Zeitpunkt<br />
•Tempo verringern<br />
•Entspannung<br />
einplanen<br />
•Aufstellen eines<br />
individuellen<br />
Übungsprogramms<br />
•Physiotherapie und<br />
Rehabilitationsmaßnahmen<br />
•Enährungs-beratung<br />
•Schlaftherapie<br />
<strong>Brustzentrum</strong> <strong>Rems</strong>- <strong>Murr</strong><br />
Pharmakologische<br />
Ansätze<br />
•Behandlung der<br />
Komorbiditäten wie<br />
Anämie, Hypothyreose,<br />
Schmerz<br />
•Erwägung von<br />
Psychostimulantien<br />
•Erwägung von<br />
Mehylphenidat,<br />
Antidepressiva
FATIGUE – SYNDROM<br />
BEZUGSADRESSEN<br />
• Deutsche Fatigue Gesellschaft e.V. ( DFaG )<br />
www.deutsche-fatigue-gesellschaft.de<br />
• Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebszentrums<br />
www.krebsinformationsdienst.de<br />
• www.onkosupport.de<br />
• www.cancer.org<br />
• www.nccn.org<br />
<strong>Brustzentrum</strong> <strong>Rems</strong>- <strong>Murr</strong>
Schwerpunkte<br />
• Gastroenterologische Komplikationen<br />
• Bisphosphonate<br />
• Palmo-plantares Erythem/<strong>Hand</strong>-Fuß-<br />
Syndrom<br />
• Fatigue<br />
• Myelosuppression<br />
• febrile Neutropenie<br />
• Anämie<br />
• Emesis/Übelkeit
Myelosuppression<br />
Grenzen für eine zytostatische Therapie<br />
Leukozyten 3,0 x 10 9 /l<br />
ANC 1,5 x 10 9 /l<br />
Hb 10 g/dl<br />
Thrombo 100.000 x 10 12 /l<br />
• Optionen<br />
• Verschiebung der Therapie (Cave 7 ><br />
Tage)<br />
• Dosisreduktion<br />
• Gabe von Wachstumsfaktoren
Granulopoese stimulierende Faktoren<br />
Hintergrund<br />
• Chemotherapie-induzierte Neutropenie ist die<br />
entscheidende dosislimitierende Toxizität<br />
• Cave: febrile Neutropenie
Granulopoese stimulierende Faktoren<br />
Indikationen<br />
• Primäre Infektionsprophylaxe<br />
in Abhängigkeit vom geschätzten Risiko<br />
einer febrilen Neutropenie<br />
• Sekundäre Infektionsprophylaxe<br />
• Therapie febriler Neutropenie<br />
(eingeschränkte Indikation)<br />
• Therapie afebriler Neutropenie<br />
(keine Indikation)
Granulopoese stimulierende Faktoren<br />
Prophylaktische Gabe<br />
• Prophylaktische Gabe von G-CSF zur<br />
Vermeidung einer febrilen Neutropenie<br />
• FN Risiko >20 % (hohes Risiko)<br />
• FN Risiko 10 – 20 % (mittleres Risiko)<br />
NCCN Richtlinie 2005
Granulopoese stimulierende Faktoren<br />
Prophylaktische Gabe<br />
• Risikoevaluation febrile Neutropenie<br />
• Chemotherapieregime (Standard, dosisdicht)<br />
• Risikofaktor der einzelnen Patientin (frühere CHT,<br />
Vorbestrahlung im Beckenbereich,<br />
Wundheilungsstörung, Alter, Komorbidität)<br />
• Behandlungsziel (kurativ, palliativ)
Granulopoese stimulierende Faktoren<br />
Prophylaktische Gabe<br />
• Risikoevaluation febrile Neutropenie<br />
• Chemotherapieregime (Standard, dosisdicht)<br />
• Risikofaktor der einzelnen Patientin (frühere CHT,<br />
Vorbestrahlung im Beckenbereich,<br />
Wundheilungsstörung, Alter, Komorbidität)<br />
• Behandlungsziel (kurativ, palliativ)
Granulopoese stimulierende Faktoren<br />
Prophylaktische Gabe<br />
• Risikoevaluation febrile Neutropenie<br />
• Risiko > 20 %: (TAC, AT)<br />
• Risiko 10 – 20 %: (Docetaxel)<br />
• Risiko > 20 %:<br />
bei neutropenischer Komplikation im<br />
vorangegangenen CHT-Zyklus bei Beibehaltung<br />
der Dosis
Granulopoese stimulierende Faktoren<br />
Prophylaktische Gabe
Granulopoese stimulierende Faktoren<br />
Dosierung
Granulopoese stimulierende Faktoren<br />
Nebenwirkungen<br />
Häufigkeit<br />
Knochen-, Gliederschmerzen 15 - 20 %<br />
Hautausschlag < 20 %<br />
Keine Gabe 24 h vor bis 24 h nach CHT, da dann<br />
gesteigerte Toxizität gegenüber myeloischen<br />
Vorläuferzellen mit Gefahr schwerer und<br />
anhaltender Neutropenien und Thrombopenien
Granulopoese stimulierende Faktoren<br />
Indikationen<br />
� Primäre Infektionsprophylaxe<br />
in Abhängigkeit vom geschätzten Risiko<br />
einer febrilen Neutropenie<br />
� Sekundäre Infektionsprophylaxe<br />
� Therapie febriler Neutropenie<br />
(eingeschränkte Indikation)<br />
� Therapie afebriler Neutropenie<br />
(keine Indikation)<br />
bei febriler Neutropenie in<br />
vorangegangenem<br />
Chemotherapiezyklus, wenn die<br />
Erhaltung der Dosisintensität der<br />
CHT für den Behandlungserfolg<br />
entscheidend ist<br />
bei dosislimitierender Neutropenie<br />
in vorangegangenem<br />
Chemotherapiezyklus<br />
(Granulozyten < 100/µl oder<br />
< 500/µl über > 5 d)
Granulopoese stimulierende Faktoren<br />
Indikationen<br />
� Primäre Infektionsprophylaxe<br />
in Abhängigkeit vom geschätzten Risiko<br />
einer febrilen Neutropenie<br />
� Sekundäre Infektionsprophylaxe<br />
� Therapie febriler Neutropenie<br />
(eingeschränkte Indikation)<br />
� Therapie afebriler Neutropenie<br />
(keine Indikation)<br />
Febrile Neutropenie und/oder<br />
Infektion keine generelle<br />
Indikation zur G-CSF-Gabe<br />
Bei Neutropenie mit schweren<br />
klinischen Verläufen<br />
(Pneumonie, Pilzinfektion,<br />
Sepsis)<br />
Neutrophile
Granulopoese stimulierende Faktoren<br />
Indikationen<br />
� Primäre Infektionsprophylaxe<br />
in Abhängigkeit vom geschätzten Risiko<br />
einer febrilen Neutropenie<br />
� Sekundäre Infektionsprophylaxe<br />
� Therapie febriler Neutropenie<br />
(eingeschränkte Indikation)<br />
� Therapie afebriler Neutropenie<br />
(keine Indikation)<br />
Bei bestehender afebriler<br />
Neutropenie wird<br />
keine G-CSF-Gabe empfohlen<br />
(Grad A)<br />
� Neutropeniedauer wird zwar<br />
deutlich gesenkt, jedoch:<br />
keine Verbesserung der<br />
� Anzahl der Hospitalisierungen<br />
� Dauer der Hospitalisierung<br />
� Dauer der Antibiotikatherapie
Neutropenie<br />
(Neutophile/µl)<br />
500-1000<br />
100-500<br />
< 100<br />
Infektionsrisiko bei<br />
Neutropenie<br />
Infektions-<br />
risiko<br />
gering<br />
standard<br />
hoch<br />
Prophylaktische<br />
Antibiose<br />
nein<br />
Erwartete Gesamtdauer der Neutropenie<br />
< 10 Tage = Standard<br />
≥ 10 Tage = Hoch<br />
ja<br />
ja
Febrile Neutropenie FN<br />
• Febrile Neutropenie<br />
• Temperatur ≥ 38,3°C und<br />
• < 0,5 x 10 9 Neutrophile/l (Grad 3/4)
Management der febrilen Neutropenie<br />
• Kurzfristiger Therapiebeginn<br />
• Möglichst Blutkulturen!!!<br />
• Weitere Diagnostik (Rö-Thorax, Urin, etc.)<br />
• Initial-Therapie<br />
• Kombination mit Acylaminopenicillin+Aminogylcosid<br />
• 3./4. Gen.Cephalosporin+Aminogylcosid<br />
• Mono-Therapie mit Ceftazidim (Fortum), Cefepim<br />
(Maxipime), Piperacillin+Tazobactam, Imipenem<br />
oder Meropenem
Diagnostik bei febriler Neutropenie<br />
� Körperliche Untersuchung insbes:<br />
Haut/Schleimhäute, Katheter, Port, Wunden,<br />
Atemwege, Abdomen, urogenital, perianal<br />
� Kulturen: Blut, Urin, ggf. Sputum<br />
� Rö-Thorax (Ausgangsbefund)<br />
� Vitalparameter<br />
� Labor
Ursachen der Anämie<br />
� Tumor- therapiebedingte Anämie<br />
(durch Chemotherapie oder Strahlentherapie oder<br />
durch Karzinomerkrankung)<br />
� Sonstiger Ursachen – spezifische Therapie<br />
� Blutung, Hämolyse<br />
� Mangelernährung (global, Eisen-, Folsäure- o. Vit B 12-Defizit)<br />
� Niereninsuffizienz<br />
� erblich
Basisdiagnostik der Anämie<br />
Eisenmangel-<br />
anämie<br />
Tumorbed.<br />
Anämie<br />
MCV/MCH erniedrigt normal<br />
Serumferritin erniedrigt<br />
Schweregrad<br />
Symptome<br />
mild (Hb 10-11 g/dl)<br />
moderat (Hb 8-10 g/dl)<br />
schwer (Hb < 8 g/dl)<br />
- Kardial (Belastungsdyspnoe, Ödeme, Tachykardie, Schwindel)<br />
- Fatigue<br />
Komorbiditäten<br />
Basisdiagnostik der Anämie
Hb (g/dl)<br />
Erythropoese stimulierende Faktoren<br />
versus<br />
rezidivierende Bluttransfusionen<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
Erythropoese<br />
stimulierender<br />
Faktor<br />
Transfusionen<br />
0 30 60 90 120 150 180 210<br />
Tage<br />
= Transfusionstag
Erythropoese stimulierende Faktoren<br />
bei tumor-oder therapiebedingter<br />
Anämie<br />
Therapiebenefit<br />
� Verminderter Bedarf an Bluttransfusionen<br />
�Verbesserung der Lebensqualität<br />
Level-I-Evidenz in der EORTC-Auswertung 2004<br />
Bokemeyer et al. (einbezogen: 77 Studie, `96 bis 01.09.03)<br />
Indikation<br />
� Anämiesymptomatik
Erythropoese stimulierende Faktoren<br />
Dosierungen<br />
� Erythropoetin � (Erypo ® )<br />
150 IU/kg oder 10000 IU 3x/Wo<br />
40000 IU 1x/Wo<br />
� Erythropoetin � (Neorecormon ® )<br />
450 IE/kg oder<br />
30000 IU 1x/Wo<br />
� Darbepoetin � (Aranesp ® )<br />
2,25 µg/kg 1x/Wo<br />
3 µg/kg oder 200 µg 1x alle 2 Wo<br />
6,75 µg/kg bzw. 500 µg alle 3 Wo
Erythropoese stimulierende Faktoren<br />
Prädiktive Faktoren für Therapieansprechen<br />
Es gibt keine Faktoren, die das Ansprechen<br />
auf Erythropoese stimulierende Faktoren<br />
vorhersagen und die routinemäßig in der<br />
Praxis eingesetzt werden können (Grad B)
Erythropoese stimulierende Faktoren<br />
Indikation bei tumorbedingter Anämie<br />
– EORTC-Richtlinien<br />
• Bei Tumorpatienten, die eine Chemotherapie/Strahlentherapie<br />
erhalten, sollte eine Therapie mit Erythropoese stimulierenden<br />
Faktoren bei einem HB-Wert von 9-11 g/dl und bei Vorliegen<br />
von Symptomen der Anämie eingeleitet werden (Grad A).<br />
• Bei Patienten mit symptomatischer tumorbedingter Anämie, die<br />
keine Chemo-oder Strahlentherapie erhalten, gilt das gleiche<br />
(Grad B).<br />
• Keine prophylaktische Gabe zur Vorbeugung einer Anämie<br />
unter CHT/Radiatio bei normalem Hb-Wert<br />
(Grad B).
Erythropoese stimulierende Faktoren<br />
Indikation bei tumorbedingter Anämie<br />
– EORTC-Richtlinien<br />
• Bei Patienten mit asymptomatischer tumorbedingter Anämie, die<br />
Chemo- oder Strahlentherapie erhalten, sollten in Abhängigkeit<br />
von individuellen Faktoren Erythropoese stimulierenden<br />
Faktoren eingesetzt werden<br />
(Grad D).<br />
• Bei Transfusionsabhängigkeit sollte zusätzlich zur<br />
Bluttransfusion eine Therapie mit Erythropoese-stimulierenden<br />
Faktoren begonnen werden (Grad D).
Erythropoese stimulierende Faktoren<br />
Dosierung<br />
• Dosissteigerung (Grad B)<br />
bei ungenügendem Ansprechen nach 4-6 Wochen<br />
(absolute Steigerung der Ansprechrate 8-18 %)<br />
• Dosistitration (Grad D)<br />
bei Hb-Anstieg > 1g/dl in 2 Wochen –> 25 % Dosisreduktion<br />
bei Hb-Anstieg > 12 -13 g/dl – Therapiepause<br />
Wiederbeginn bei Hb < 12 g/dl mit 25 % Dosisreduktion<br />
• Dosisreduktion<br />
individuell gemäß klinischer Symptomatik
Erythropoese stimulierende Faktoren<br />
Dosierung<br />
• Die Furcht vor einer PRCA ( Pure Red Cell Aplasia)<br />
sollte nicht dazu führen, Tumorpatienten<br />
Erythropoese-stimulierende Faktoren<br />
vorzuenthalten (Grad A).<br />
• 1,55 fach erhöhtes Thromboserisiko unter EPO-<br />
Therapie (Metaanalyse, 12 Studien)<br />
• 1,25 fach erhöhtes Hypertonierisiko unter EPO-<br />
Therapie (Metaanalyse, 16 Studien)<br />
Bohlius et al. Blood 2003; 102: Abstract 709
Schwerpunkte<br />
• Gastroenterologische Komplikationen<br />
• Bisphosphonate<br />
• Palmo-plantares Erythem/<strong>Hand</strong>-Fuß-<br />
Syndrom<br />
• Fatigue<br />
• Myelosuppression<br />
• febrile Neutropenie<br />
• Anämie<br />
• Emesis/Übelkeit
Peripher-zentrale Rückkopplung<br />
• Brechzentrum im Hirnstamm: Formatio<br />
reticularis lateralis der Medulla oblongata<br />
• reagiert auf Reize aus unterschiedlichsten<br />
Körperregionen einschließlich der<br />
„Chemorezeptoren-Triggerzone“ (CTZ) in der<br />
Area postrema
Zentrale Mechanismen, CTZ<br />
• Stimulierung der CTZ ist der adäquate Reiz<br />
für zentral ausgelöste Nausea und Emesis<br />
• CTZ ist außerhalb der Blut-Hirn-Schranke<br />
• empfänglich für Auslöser via Liquor und via<br />
Serum<br />
• reagiert auf Reize mit Freisetzung von<br />
Neurotransmittern z.B. Substanz P, die das<br />
Brechzentrum aktivieren
Peripherer Mechanismus<br />
• Dünndarmschleimhaut: größter Serotoninspeicher<br />
• Chemische Noxen, Zytostatika setzen hieraus<br />
Serotonin frei, periphere Rezeptoren im GIT<br />
werden stimuliert<br />
• deren Impulse aktivieren über afferente<br />
Fasern des N. vagus das Brechzentrum im<br />
Hirnstamm
Wege der Vermittlung chemoinduzierter<br />
Nausea und Emesis
Chemotherapie induziertes Erbrechen<br />
• Zentraler und peripherer Mechanismus<br />
• kortikale oder erlernte Reaktion:<br />
spielt eine entscheidende Rolle beim<br />
antizipatorischen Erbrechen
• akut<br />
Definition: Übelkeit/Erbrechen<br />
– innerhalb 24 h nach Chemotherapie<br />
– durch Serotonin-Freisetzung<br />
• verzögert<br />
– nach 24 h - 5 Tage nach Chemo<br />
– Substanz-P-vermittelt<br />
• antizipatorisch<br />
– erst nach erfolgter Chemo<br />
– klassische Konditionierung<br />
– medikamentöse nicht gut behandelbar
Risikofaktoren<br />
• Emetogenes Potential des Zytostatikums<br />
– Risikoklassen<br />
• patientenbezogen:<br />
– regelmäßiger geringer Alkoholgenuß<br />
– weibliches Geschlecht<br />
– Alter < 35<br />
– vorbestehende Reisekrankheit<br />
– vorausgegangene Chemo<br />
– vorbestehende Übelkeit
Risikoklassen: emetogenes Potential<br />
• Hoch: Risiko >90%<br />
– Cisplatin, Cyclophosphamid (>1500mg/m²)<br />
• Moderat: Risiko 30-90%<br />
– Carboplatin, Cyclophosphamid (100 mg/m²), Paclitaxel<br />
• Minimal: Risiko
Therapiestrategien<br />
• Emetogenes Potential festlegen<br />
• Zytostatikum mit höhstem e. P. zählt<br />
• kein additiver Effekt durch weitere Zytostatika<br />
• prophylaktische Antiemetikagabe vor Start<br />
der Chemotherapie<br />
• orale Gabe ebenbürtig intravenöser Gabe<br />
• einmal täglich ausreichend
Antiemetika-Substanzklassen<br />
• 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten<br />
– Odansetron, Granisetron, Tropisetron<br />
• Steroide<br />
– Dexamethason<br />
• Neurokinik-1-Rezeptor-Antagonist<br />
– Aprepitant
• Metoclopramid<br />
Weitere Antiemetika<br />
– nur noch als Rescue-Medikation bei Therapieversagern<br />
(Paspertin)<br />
• Neuroleptika<br />
– Effekt: psychische Distanzierung z.B. Olanzapin (Zyprexa),<br />
Halperidol (Haldol), Promethazin (Atosil)<br />
• Benzodiazepine<br />
– durch anxiolytische und sedierende Wirkung effektiv bei<br />
antizipatorischem und unstillbarem Erbrechen, z.B.<br />
Lorazepam, Diazepam<br />
• Antihistaminika<br />
– Wirkung bei labyrinthär ausgelöstem Schwindel, keine<br />
antiemetische Wirkung bei chemotherapieinduziertem<br />
Erbrechen obwohl häufig verwendet
5-HT3-Antagonisten<br />
• Prophylaxe des akuten Erbrechens<br />
• bei moderaten und hochemetogenen<br />
Chemotherapien<br />
• geringste wirksame Dosis ist ausreichend<br />
• tägliche Eimalgabe ist ausreichend<br />
• oral= intravenös
Steroide<br />
• Wirkmechanismus nicht detailliert bekannt<br />
• trotzdem fester Bestandteil jeder<br />
antiemetischen Prophylaxe<br />
• Prophylaxe sowohl des akuten als auch des<br />
verzögerten Erbrechens
Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonist<br />
• Nur Aprepitant zugelassen<br />
• zur Prophylaxe der Emesis bei Cisplatinhaltiger<br />
Chemotherapie und moderat<br />
emetogener Chemotherapie<br />
• da Hemmer von CYP3A4, sollte<br />
Dexamethasondosis reduziert werden<br />
• 20% Fallreduktion des akuten und<br />
verzögerten Erbrechens bei Zugabe von A.
Vorgehen bei Mehrtages-Chemo<br />
• Prophylaxe an Tagen der Cisplatin-Therapie<br />
(akute Phase): 5-HT3-RA+ Steroid<br />
• Prophylaxe 2-3 Tage nach Ende der Chemo<br />
(verzögerte Phase): Steroid<br />
• Aprepitant zusätzlich ist zu erwägen
Vorgehen bei Hochdosis-Chemo<br />
• Prophylaxe an den Tagen der Chemo (akute<br />
Phase): 5-HT3-RA+ Steroid<br />
• Prophylaxe 2-3 Tage nach Ende der Chemo<br />
(verzögerte Phase): Steroid<br />
• Aprepitant zusätzlich ist zu erwägen
Möglichkeiten bei Therapieversagern<br />
• Metoclopramid( Paspertin)<br />
• Olanzapin (Zyprexa)<br />
• Benzodiazepine (Lorazepam)<br />
• Haloperidol (Haldol), Promethazin (Atosil)<br />
• Diphenhydramin<br />
• Dronabinol
Vielen Dank<br />
für Ihre Aufmerksamkeit
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