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Pressegespräch am 27. Juli 2009

Honorarreform: Vorstellung der Ergebnisse

des ersten Quartals 2009

Häufige Fragen

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• Wie lautet das Fazit zu den Auswirkungen der Honorarreform, nachdem

nun die Abrechnungsergebnisse des ersten Quartals vorliegen

Die Honorarsituation ist insgesamt besser als noch Anfang des Jahres von Vielen

angenommen. Wir befinden uns mitten auf dem Weg hin zu einer

angemessenen Honorierung ärztlicher Leistung. Vergessen werden darf

dabei nicht, dass die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten fast

20 Jahre lang unter Budgetbedingungen arbeiten mussten. Sie war eine

Folge der Kopplung der Honorare an die Grundlohnsumme. Daraus

resultierte eine Unterfinanzierung von 30 Prozent, das heißt, ein Drittel

seiner Leistungen hat der Arzt im Durchschnitt umsonst erbracht.

Mit Ausnahme in Baden-Württemberg (ein Minus von 0,7 Prozent im Vergleich

zum ersten Quartal 2008) hat es in allen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen)

im Vergleich zum Vorjahresquartal Zuwächse gegeben, sie liegen zwischen 3,5

und 32,2 Prozent. Zu verdanken ist dies auch den Bemühungen von KBV und

KVen, die sich in den vergangenen Monaten für Nachbesserungen eingesetzt

haben. Dazu gehört die sogenannte Konvergenzphase, die es den KVen

beispielsweise ermöglicht, extreme Honorarschwankungen auszugleichen.

Die KVen haben in den letzten Wochen unter Hochdruck alle ihnen zur

Verfügung stehenden Maßnahmen ergriffen, um Verwerfungen zu vermeiden.

Entgegen aller Unkenrufe ist dies Ausdruck einer funktionierenden ärztlichen

Selbstverwaltung.

Insgesamt ist die Honorierung der Ärzte transparenter geworden. Die Abrechnung

erfolgt nun in Euro und Cent, nicht mehr in Punkten. Die Leistungen der

Vertragsärzte werden innerhalb der Regelleistungsvolumen in Euro-Preisen

bezahlt, die in großen Teilen für das gesamte Bundesgebiet einheitlich sind.

Das wichtige Ziel, die Honorare der Ärzte in den östlichen Bundesländern an das

West-Niveau anzugleichen, haben wir auf einem Niveau von fast 95 Prozent

erreicht.

Zudem geht das Morbiditätsrisiko stärker auf die Krankenkassen über. Das alte

System der Kopfpauschalen konnte endlich abgeschafft werden.

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Die Trennung von hausärztlicher und fachärztlicher Vergütung wird beibehalten.

Für ein endgültiges Fazit ist es aber noch zu früh, da gerade einmal die erste

Stufe der Honorarreform erreicht ist. Zudem verfügen wir noch nicht über die

Gesamtabrechnung des ersten Quartals.

• Wer hat verloren Wer hat gewonnen

Das lässt sich nicht pauschal beantworten. Innerhalb jeder Fachgruppe gibt es

Ärzte, die hinzu gewonnen und solche, die verloren haben.

Es hat sich nach dem ersten Quartal gezeigt, dass es Probleme vor allem bei

Fachärzten gibt, die unentbehrlich für die wohnortnahe und grundlegende

Versorgung sind.

• Wenn es unter dem Strich mehr Geld gibt, warum beklagen sich die

KVen trotzdem

Es gibt zwar insgesamt mehr Geld, es kommt aber nicht immer an den richtigen

Stellen an. Schuld daran ist eine totale Überregulierung im Gesundheitssystem.

Wir kritisieren im Übrigen nicht die Reform als solche, sondern die zu detaillierten

Vorgaben der Politik. Der Gesetzgeber beschneidet die Kompetenzen der

ärztlichen Selbstverwaltung immer mehr. Es ist außerdem nicht so – wie von

Politik und Krankenkassen immer wieder behauptet –, dass die Honorarverteilung

ausschließlich Sache der ärztlichen Selbstverwaltung sei. Wir müssen alle Details

mit den Krankenkassen, das heißt die KBV mit dem Spitzenverband Bund der

Gesetzlichen Krankenversicherung und die KVen mit den Landesverbänden der

Krankenkassen, aushandeln. Fast alle wesentlichen Fragen wurden strittig

entschieden, das heißt, ein neutraler Schlichter traf letztlich wichtige

Entscheidungen.

Das derzeitige System macht es uns als KBV und KVen sehr schwer, das

Honorar nach Kriterien zu verteilen, die sich ausschließlich am

Versorgungsbedarf orientieren, bewährte Versorgungsstrukturen berücksichtigen

und Verwerfungen vermeiden. Das KV-System hat trotzdem bewiesen, dass es

funktioniert.

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• KVen hatten im Vorfeld vor Praxispleiten gewarnt. Warum sind diese

nicht eingetreten

In Bundesländern, in denen dies zu befürchten war, haben die KVen

Übergangsregelungen mit Verlustbegrenzungen eingeführt. So konnte das

Schlimmste verhindert werden.

• War das ein Jammern auf hohem Niveau

Wenn wir die wohnortnahe ambulante Versorgung auch für die Zukunft erhalten

wollen, muss die Finanzierung gesichert sein. Angesichts der demografischen

Entwicklung und des medizinischen Fortschritts wird der Bedarf weiter steigen.

Die bestehende Unterfinanzierung ist erst zum Teil behoben.

• Kriegen die Ärzte den Hals einfach nicht voll

In den vergangen Jahren haben die niedergelassenen Ärzte etwa ein Drittel ihrer

Leistungen umsonst erbracht. Das Geld, das nun hinzugekommen ist, steht für

die ambulante Versorgung der Patienten zur Verfügung. Damit wird ein Teil der

bestehenden Unterfinanzierung aufgefangen.

• Warum fordert die KBV nun schon wieder eine neue Reform

Wir wollen keine neue Honorarreform, sondern lediglich eine Überarbeitung. Wir

wollen weg von der Pauschalierung und stattdessen einzelne Leistungen

abrechnen. Nur so lässt sich der tatsächliche Versorgungsbedarf der Versicherten

ermitteln. Außerdem werden die Pauschalen dem tatsächlichen Aufwand in den

Praxen vielfach nicht gerecht.

• Wollen KBV und KVen noch mehr Geld

Es geht nicht um mehr Geld, es geht um eine Verbesserung der Strukturen: faire

Bedingungen für den Versorgungswettbewerb und eine Selbstverwaltung, die

diesen Namen verdient. Nur dann haben die KVen überhaupt die Möglichkeit, das

Honorar nach Kriterien zu verteilen, die sich am Versorgungsbedarf

orientieren. Angesichts der demografischen Entwicklung müssen wir als

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Gesellschaft uns aber schon die Frage stellen, wie viel uns die Gesundheit wert

sein soll.

FAQ’s zur Honorarreform allgemein: Basics

• Wer verhandelt über die Honorare der Vertragsärzte

Als Vertreter der Vertragsärzte auf der Bundesebene verhandelt die

Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) mit dem Spitzenverband der

gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) über die Rahmenbedingungen der

Vergütung der Ärzte. Diese Rahmenbedingungen konkretisieren die

Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) mit den Landesverbänden der

Krankenkassen und Ersatzkassen für die einzelnen Regionen. Diese

sogenannte Selbstverwaltung aus Ärzten und Kassen handelt wiederum

innerhalb eines von der Politik vorgegebenen gesetzlichen Rahmens.

Entscheidungen über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), die

Gebührenordnung für Ärzte, werden im Bewertungsausschuss getroffen. In

diesem sitzen drei Mitglieder der KBV und drei des GKV-Spitzenverbandes.

Kann sich dieses Gremium nicht einigen, werden zwei unparteiische Mitglieder

(eines von Kassen- und eines von Ärzteseite benannt) sowie ein

unparteiischer Vorsitzender hinzugezogen. Nun spricht man vom Erweiterten

Bewertungsausschuss. Die Geschäftsordnung des Erweiterten

Bewertungsausschusses besagt, dass für Entscheidungen die Mehrheit der

anwesenden Mitglieder genügt.

• Warum gab es überhaupt eine Honorarreform

Bis Ende 2008 wurden die Ärzte nach einem Punktesystem bezahlt. Da der

Punktwert jedoch schwankte, waren die Preise nicht stabil. Die Reform soll ein

Honorarsystem mit besserer Kalkulierbarkeit und mehr Transparenz schaffen.

Ein weiteres Ziel ist die Übertragung des Morbiditätsrisikos von den Ärzten auf

die Krankenkassen. Benötigen die Versicherten mehr Leistungen, müssen die

Krankenkassen dafür aufkommen. Zudem sollen mit der Reform die

Vergütungsunterschiede zwischen den neuen und den alten Bundesländern

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angeglichen werden. Das alte System der Kopfpauschalen ist somit abgelöst

worden.

• Woraus setzt sich das Honorar eines Vertragsarztes zusammen

Das Honorar eines Vertragsarztes setzt sich aus folgenden Bestandteilen

zusammen:

1. Vergütungen für Leistungen zu Preisen der Euro-Gebührenordnung

innerhalb von Regelleistungsvolumen (RLV)

2. Vergütungen für qualitätsgebundene Leistungen innerhalb von

Fallwertzuschlägen zum RLV

3. Abgestaffelte Vergütungen für Leistungen bei Überschreiten des RLV

4. Vergütungen für freie Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten

Gesamtvergütung

5. Vergütungen für Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten

Gesamtvergütung

6. Einnahmen aus individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) und der

Versorgung von Privatpatienten.

→ Zu 1.

Die Vergütungen für Leistungen innerhalb des RLV ist in der Regel der größte

Honorarbestandteil, da es das Entgelt für die Mehrheit der vertragsärztlichen

Leistungen darstellt. Einzelheiten siehe Frage 4.

→ Zu 2.

Ergänzend zum RLV erhält ein Vertragsarzt Qualitätszuschläge für bestimmte

Leistungen. Dazu gehören zum Beispiel Sonografien, Kleinchirurgie, Langzeit-

Blutdruckmessung oder Teilradiologie. Die Berechnung dieses zusätzlichen

Honorars erfolgt durch Multiplikation der individuellen Fallzahl des

Vorjahresquartals mit dem jeweiligen Zuschlag. Bis zu dieser Höhe werden die

jeweiligen abrechnungsfähigen Leistungen zum vollen Euro-Wert der

regionalen Gebührenordnung bezahlt. Darüber hinaus abgerechnete

Leistungen werden zu abgestaffelten Preisen vergütet.

→ Zu 3.

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Hat ein Vertragsarzt sein RLV plus Zuschläge ausgeschöpft und rechnet

darüber hinaus weitere Leistungen ab, bekommt er diese nur noch zu

abgestaffelten Preisen vergütet. Hierfür müssen die KVen und die

Landesverbände der Krankenkassen sowie Ersatzkassen von den haus- und

fachärztlichen morbiditätsbedingten Vergütungsvolumen jeweils zwei Prozent

bereitstellen. Inwieweit die Preise abgestaffelt werden, hängt vom Verhältnis

des zur Verfügung stehenden Finanzvolumens und den über die RLV hinaus

erbrachten Leistungen aller Haus- bzw. Fachärzte ab.

Beispiel:

In einer KV stehen drei Millionen Euro zur Verfügung, um über die RLV

hinaus erbrachte Leistungen der Hausärzte zu vergüten. Diese rechnen

gemäß Gebührenordnung Leistungen in Höhe von 9 Millionen Euro über

die RLV hinaus ab. Das heißt, diese Leistungen werden nicht mehr zu 100

Prozent vergütet, sondern nur noch zu 33 Prozent der in der regionalen

Gebührenordnung festgelegten Bewertung.

→ Zu 4.

Freie Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung

werden ohne Mengenbeschränkung zu den Preisen der Euro-

Gebührenordnung vergütet. Je mehr solche Leistungen es gibt, desto kleiner

wird das Finanzvolumen für die Vergütung der Leistungen im RLV zuzüglich

der Zuschläge und darüber hinaus. Zu dieser Kategorie gehören unter

anderem Leistungen im organisierten Notdienst, dringende Hausbesuche,

Leistungen der Schmerztherapie, Akupunktur-Leistungen sowie

Kostenpauschalen.

→ Zu 5.

Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung werden

ohne Mengenbegrenzung zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung

vergütet. Das finanzielle Risiko einer Mengenausweitung tragen hier die

Krankenkassen unmittelbar. Beispiele für diese Leistungen sind ambulante

Operationen, Präventionsleistungen, Strahlentherapie, Leistungen der

künstlichen Befruchtung und Substitutionsbehandlungen.

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• Was sind Regelleistungsvolumen

Das Regelleistungsvolumen (RLV) ist in der Regel der größte

Honorarbestandteil, weil darin die Mehrheit der medizinischen

Versorgungsleistungen von Kassenpatienten vergütet wird. Das RLV definiert

die Menge an Leistungen, die ein Arzt zu garantierten Preisen laut

Gebührenordnung erbringen kann. Wie hoch das RLV eines jeden

Vertragsarztes ist, ermitteln die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) auf

der Basis der regionalen morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und teilen es

den einzelnen Ärzten zu Beginn des Quartals mit. Das RLV berechnet sich wie

folgt:

RLV Arzt = Fallwert Arztgruppe x Fallzahl Arzt x Altersfaktor

→ Fallwert Arztgruppe

Hierbei handelt es sich um einen arztgruppenspezifischen Fallwert in Euro

(zum Beispiel für alle Augenärzte oder alle Hautärzte), der für jedes Quartal

neu berechnet wird. Dabei wird die Summe, welche der Arztgruppe innerhalb

der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für die Vergütung der RLV zur

Verfügung steht, durch die Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals der

Arztgruppe dividiert.

Für Ärzte mit sehr hohen individuellen Fallzahlen gelten folgende

Abstaffelungsregelungen:

- 75 Prozent des Fallwertes der Arztgruppe bei Fallzahlen von 150 bis 170

Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe

- 50 Prozent des Fallwertes der Arztgruppe bei Fallzahlen von 170 bis 200

Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe

- 25 Prozent des Fallwertes der Arztgruppe bei Fallzahlen über 200 Prozent

der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe.

Diese Abstaffelungsregelungen können aber aus Gründen der Sicherstellung

geändert werden.

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→ Fallzahl Arzt

Die Fallzahl umfasst alle kurativ-ambulanten Fälle im jeweiligen

Vorjahresquartal.

→ Altersfaktor

Der Altersfaktor berücksichtigt das Alter der von einem Arzt behandelten

Patienten und somit indirekt den unterschiedlichen Behandlungsaufwand. Es

werden verschiedene Altersklassen unterschieden:

- bis zum vollendeten 5. Lebensjahr

- ab dem 6. bis zum vollendeten 59. Lebensjahr

- ab dem 60. Lebensjahr.

Kinder und ältere Patienten sind stärker gewichtet als Jugendliche und

Erwachsene im mittleren Alter. Damit wird dem höheren Behandlungsaufwand

Rechnung getragen.

Beispiel zur Veranschaulichung des Regelleistungsvolumens:

Hausarzt Dr. Mustermann hatte im Vorjahresquartal 800 Behandlungsfälle,

der Fallwert seiner Arztgruppe beträgt für das aktuelle Quartal 35 Euro und

der Altersfaktor 1,1 (der Rentneranteil dieser Praxis liegt besonders hoch).

Sein RLV berechnet sich wie folgt:

RLV Dr. Mustermann = 35 Euro x 800 Fälle x 1,1 = 30.800 Euro

• Wer verteilt das Geld an die Ärzte

Es ist Aufgabe einer Kassenärztlichen Vereinigung (KV), die ihr von den

Krankenkassen gezahlte Gesamtvergütung auf die in ihrem Bezirk

niedergelassenen Vertragsärzte und -Psychotherapeuten zu verteilen. Dafür

muss jeder Vertragsarzt am Ende eines Quartals seine erbrachten Leistungen

bei der KV abrechnen. Allerdings bestimmen die Krankenkassen als

Verhandlungspartner der Kassenärztlichen Bundesvereinigung

beziehungsweise der KVen mit, wie das Honorar unter den Vertragsärzten

verteilt wird.

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• Warum gibt es regionale Unterschiede in der Vergütung

Das Ziel des Gesetzgebers war es, durch die Honorarreform eine

bundeseinheitliche Vergütung ärztlicher Leistungen einzuführen. Durch die

Honorarangleichung profitieren die Ärzte in den Bundesländern am stärksten,

in denen bislang ein niedrigeres Honorar für die einzelnen Leistungen gezahlt

wurde. Das ist besonders in den neuen Bundesländern der Fall. In den

Regionen, in denen die Ärzte schon höhere Honorare bekamen, gibt es

dementsprechend einen geringeren Zuwachs.

• Was tun die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) gegen Verteilungsungerechtigkeiten

Mit den Krankenkassen hat die KBV eine Konvergenzregelung vereinbart.

Nach der kann jede KV gemeinsam mit den Krankenkassen vor Ort für den

Zeitraum vom 1. April 2009 bis 31. Dezember 2010 Regelungen vereinbaren,

um erhebliche Verluste von Arztgruppen zu mildern. Diejenigen KVen, die die

Regelleistungsvolumen unter Vorbehalt gestellt haben, können sogar

rückwirkend zum 1. Januar eine Konvergenzregelung vereinbaren.

• Versickert Geld, das für die Ärzte gedacht ist, bei den Kassenärztlichen

Vereinigungen (KVen)

Derzeit haben viele Ärzte den Eindruck, dass das Geld nicht bei ihnen

ankommt. Doch die KVen müssen Geld zurückhalten – zum Beispiel für

Praxisneugründungen und für die Vergütung von freien Leistungen innerhalb

der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. Diese Vorwegabzüge und

Rückstellungen machen zwischen 8.000 und 23.000 Euro je Arzt aus. Die

Gelder gehen nicht verloren, sondern werden entsprechend des Zwecks –

zum Beispiel an die neugegründeten Praxen und für die freien Leistungen –

an die Ärzte verteilt.

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