Prof. Dr. Albert Standl - MDK Bayern
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Geriatrie-Symposium 2011<br />
Nürnberg 25. 10. 2011<br />
Versorgung älterer Menschen in der<br />
Ambulanz<br />
<strong>Prof</strong>. <strong>Dr</strong>. med. <strong>Albert</strong> <strong>Standl</strong><br />
Leiter des Lehrbereichs<br />
Allgemeinmedizin an der Ludwig-<br />
Maximilians-Universität München
Zusatz/ Wissenschaft<br />
Vor 4 Jahren zum Honorarprofessor für Geriatrie in<br />
der Allgemeinmedizin an der LMU München<br />
berufen.<br />
Versorgungsforschung auch über<br />
Versorgungsmodelle<br />
U.a. Schmerztherapie<br />
Polypharmacie<br />
bei geriatrischen<br />
Künstliche Ernährung Patienten<br />
Palliative Betreuung<br />
Interesse
Ambulante geriatrische Versorgung:<br />
Lösungsansätze<br />
• Die ambulante Geriatrie befindet sich in einem<br />
Hochspannungsfeld.<br />
• Konflikte entstehen an den Schnittstellen.<br />
• Ambulant/ Stationär<br />
• Ballungsraum/ Fläche<br />
• Hausarzt/ Facharzt<br />
• Im Bereich Kassenärztliche Vereinigung KBV KVB<br />
• Berufsverbände z.B. Hausärzteverband<br />
• Fachgesellschaft z.B. DGG<br />
• Gesundheits- und Sozialpolitik<br />
• Krankenkassen
Vorstellung von 3 Modellen:<br />
I. 2-Ebenen-Modell der ambulanten Versorgung<br />
geriatrischer Patienten<br />
II. Geriatrische Brückenstation an der Schnittstelle<br />
ambulant/stationär<br />
III. Geriatrische Praxisverbünde<br />
Geriatrischer Bereitschaftsdienst
I. 2-Ebenen-Modell der ambulanten<br />
Versorgung geriatrischer Patienten<br />
1. Geriatrische Basisversorgung dazu gehört<br />
auch die palliative geriatrische Versorgung<br />
2. Konsiliarärztliche geriatrische Versorgung<br />
Gebührenordnungsposition zur Aufnahme…
1. Geriatrische Basisversorgung<br />
Ziffer 1G<br />
Hausärztliche Betreuung eines geriatrischen Patienten<br />
Obligater Leistungsinhalt<br />
- Kontinuierliche Betreuung mit Festlegung der Medikation, Ermittlung und Verordnung von Heilund<br />
Hilfsmittelbedarf<br />
- Mindestens 3 Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall<br />
- Erweitertes hausärztliches Basis-Assessment mit Durchführung standardisierter Tests (mind. 1x<br />
pro Jahr) für<br />
Selbständigkeit<br />
Demenz<br />
Depression<br />
Sturzrisiko<br />
Dekubitus<br />
Ernährung<br />
- Anleitung und Führung des geriatrischen Teams (Pflege, Sozialdienst, Therapeuten etc.)<br />
und/oder der Bezugs- und Betreuungspersonen (Angehörige, gesetzliche Betreuer,<br />
Nachbarschaft) durch regelmäßige Besprechung und Erfolgskontrolle<br />
- Adäquate Schmerztherapie<br />
Einmal im Behandlungsfall<br />
6000 Punkte
Ziffer 2G<br />
Palliative hausärztliche Betreuung eines geriatrischen<br />
Patienten zu Hause, im Pflegeheim oder Hospiz<br />
Obligater Leistungsinhalt<br />
- Gespräche mit den versorgenden und unmittelbar<br />
betroffenen Personen zu einem dem Zustand und Verlauf<br />
angemessenen Umgehen mit dem Schwerkranken<br />
- Abstimmung der humanen, sozialen, pflegerischen und<br />
spirituellen Versorgung<br />
Einmal im Behandlungsfall 6000 Punkte
Ziffer 3G<br />
Hausärztlicher Beistand eines palliativgeriatrischen<br />
Patienten in den letzten Stunden oder in<br />
Krisensituationen<br />
Bis zu 3 x im Behandlungsfall 1500 Punkte<br />
(Die Ziffern 1G, 2G und 3G können im<br />
Behandlungsfall nebeneinander abgerechnet<br />
werden).
2. Konsiliarärztliche geriatrische<br />
Versorgung<br />
Nur für Hausärzte mit Zusatzweiterbildung<br />
„Klinische Geriatrie“ und „Geriatrie“ und<br />
Hausärzte mit einem vergleichbaren und<br />
durch die Landesärztekammern und KV<br />
anerkannten Zertifikat in der Geriatrie
Ziffer 4G<br />
Konsiliarärztliche geriatrische Versorgung eines geriatrischen<br />
Patienten<br />
Obligater Leistungsinhalt<br />
- Mindestens ein Hausbesuch oder ein Besuch im Heim, der zusammen mit<br />
dem Pflegedienst oder Pflegepersonal durchgeführt werden muss<br />
- Überprüfung der Dauerverordnung und Empfehlung weiterer Verordnung<br />
von Heilmitteln, insbesondere<br />
Ergotherapie<br />
Logopädie<br />
Krankengymnastik<br />
- Überprüfung der Dauerverordnung und Empfehlung weiterer Verordnung<br />
kostenintensiver Medikamente in der Geriatrie wie<br />
Atypische Neuroleptika<br />
Cholinesterasehemmer oder andere Antidementiva<br />
Clopidogrel<br />
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer<br />
niedermolekulare Heparine
Fakultativer Leistungsinhalt<br />
- Überprüfung und Festlegung des Rehabilitationspotentials bei<br />
Patienten mit<br />
Z. n. Apoplex<br />
Morbus Parkinson<br />
Dementieller Entwicklung<br />
- Überprüfung der Situation und Empfehlung von Möglichkeiten bei<br />
Patienten, die von Malnutrition bedroht sind oder an Malnutrition<br />
leiden<br />
- Überprüfung der Indikation für eine PEG-Sonde<br />
- Führende Gespräche mit Pflegepersonal<br />
- Führende Gespräche mit Mitgliedern nichtärztlicher Heilberufe<br />
- Aufklärende Gespräche mit Angehörigen<br />
- Überprüfung und Festlegung des palliativmedizinischen Ansatzes bei<br />
geriatrischen Patienten<br />
- Spezielle geriatrische Assessments<br />
- Empfehlung prophylaktischer und therapeutischer Maßnahmen bei<br />
Patienten mit Dekubitus oder hohem Dekubitus-Risiko<br />
- Überprüfung der Indikation für den Dauerkatheter und Empfehlung für<br />
Maßnahmen zur Pflege des Dauerkatheters
• Überprüfung der Indikation für die Versorgung<br />
geriatrischer Patienten mit teuren Hilfsmitteln<br />
(Leichtrollstuhl, Wechseldruckmatratze)<br />
• Gegebenenfalls Empfehlung weiterer<br />
Medikamente, Heil- und Hilfsmittel<br />
Einmal im Behandlungsfall 7500 Punkte
Ziffer 5G<br />
Konsiliarärztliche geriatrische Versorgung eines<br />
geriatrischen Patienten im Zusammenhang mit<br />
Ziffer 4G<br />
abrechenbar für jeden weiteren angefangenen<br />
Kalendermonat der konsiliarärztlichen<br />
Versorgung<br />
bis zu 2x im Behandlungsfall 1500 Punkte
Ziffer 6G<br />
Erstellung eines Reha-Plans mit Feststellung der<br />
Reha<br />
Bereitschaft, der Reha-Fähigkeit, des Reha-<br />
Potentials, der<br />
Beurteilung der Reha-Prognose lt.<br />
Rahmenempfehlungen<br />
der BAR und Festlegung des Reha-Ziels bei einem<br />
geriatrischen Patienten<br />
3000 Punkte
Ziffer 7G<br />
Besuchspauschale für einen Hausbesuch bei<br />
einem<br />
geriatrischen Patienten der gleichzeitig vom<br />
Hausarzt und<br />
Konsiliararzt durchgeführt wird<br />
Für jeden Arzt zusätzlich zur Besuchs-Gebühr<br />
750 Punkte
Ziffer 8G<br />
Besuchspauschale für einen Hausbesuch bei<br />
einem<br />
geriatrischen Patienten wenn der geriatrische<br />
Konsiliararzt<br />
auch die geriatrische Basisversorgung<br />
übernimmt.<br />
Zusätzlich zur Besuchsgebühr 600 Punkte
• Geriatrische Schwerpunktpraxis<br />
- Hausärzte mit Zusatzqualifikation<br />
Geriatrie<br />
- Initiative 2008/09
II. Geriatrische Brückenstation an der<br />
Schnittstelle ambulant/stationär<br />
Die<br />
Akut-Geriatrische Brückenstation<br />
Ein Modell der integrierten Versorgung<br />
von <strong>Dr</strong>. <strong>Albert</strong> <strong>Standl</strong>
Ziele des Modellprojekts<br />
• Schaffung von Behandlungsmöglichkeiten für die<br />
Versorgung von geriatrischen Patienten zwischen<br />
ambulanter Ebene<br />
• Wohnung<br />
• Altenheim<br />
• Pflegeheim<br />
und stationärer Ebene<br />
• Versorgung im ambulanten Bereich nicht mehr<br />
möglich<br />
• Technische Ausrüstung eines Krankenhauses<br />
nicht erforderlich
Patienten-Zielgruppen<br />
• Bereits vor Eintritt der akuten Erkrankung<br />
multimorbid<br />
• Vorbestehende Erkrankungen bereits diagnostisch<br />
und therapeutisch abgeklärt (frühere<br />
Krankenhausaufenthalte)<br />
• Patient, Angehörige, gesetzlicher Vertreter<br />
möchten keine Einweisung in ein Krankenhaus<br />
• Fortsetzung der im ambulanten Bereich üblichen<br />
Therapie (zielgerichtet und symptomorientiert)<br />
erwünscht, jedoch bessere Möglichkeiten der<br />
pflegerischen und ärztlichen Versorgung<br />
• Patientenverfügung (keine lebensverlängernden<br />
Maßnahmen)
Anbindung der akut-geriatrischen<br />
Brückenstation an Krankenhaus<br />
notwendig<br />
• Konsiliarärztliche Versorgung<br />
• Weiterüberweisung ins Krankenhaus ohne<br />
neuen Transport<br />
• Technische Untersuchungen<br />
• Brücke vom Krankenhaus auf die Station
Typische Krankheitsbilder<br />
• hochfieberhafter Infekt mit bereits eingetretener<br />
oder drohender Exsikkose<br />
• akute cerebrale Ischämie bei Zustand nach<br />
Schlaganfall<br />
• Multiinfarktsyndrom mit transitorisch ischämischen<br />
Attacken<br />
• dekompensierte Herzinsuffizienz<br />
• Diabetes mellitus mit entgleister Stoffwechsellage<br />
• schwer einstellbarer Hypertonus bei hypertensiver<br />
Herzkrankheit
• Pneumonie als eigenständige Erkrankung oder<br />
im Rahmen eines grippalen Infektes, einer<br />
chronischen Bronchitis, einer chronisch<br />
obstruktiven Lungenerkrankung oder einer<br />
herzinsuffizienten Lungenstauung<br />
• Pyelonephritis bei aufsteigendem<br />
Harnwegsinfekt, Überlaufblase oder bei<br />
Dauerkatheter-Patienten<br />
• Angina pectoris nach Herzinfarkt<br />
• im ambulanten Bereich nicht beherrschbare<br />
Schmerzzustände, z.B. bei Tumorpatienten<br />
• im ambulanten Bereich nicht beherrschbare<br />
Probleme bei Patienten im präfinalen Stadium
• Verhandlungen sehr weit gediehen<br />
• Letztlich von den Krankenkassen (AOK <strong>Bayern</strong>)<br />
abgelehnt
III. Geriatrische Praxisverbünde<br />
• Initiative der KBV in den letzten Jahren<br />
• Die in den Alten- und Pflegeheimen tätigen Ärzte<br />
stellen durch einen Dienstplan sicher, daß an jedem<br />
Werktag zwischen 8.00 Uhr und 20.00 Uhr ein<br />
Hausarzt im Heim für Visiten zur Verfügung steht,<br />
der auch die Patienten anderer Hausärzte<br />
notfallmäßig besuchen kann.<br />
• Abrechnung über Vertreterschein<br />
• Sondervergütung 25 €/ Quartal durch mehrere<br />
Krankenkassen
III. Geriatrischer Bereitschaftsdienst<br />
• Eine Gruppe von geriatrisch besonders<br />
erfahrenen Hausärzten versorgt per Dienstplan<br />
alle Patienten in mehreren Pflegeheimen, die<br />
notfallmäßig behandelt werden müssen.<br />
- An allen Wochenenden und Feiertagen<br />
- Zwischen 10.00 Uhr und 18.00 Uhr<br />
- Abrechnung über Vertreterschein<br />
In München:<br />
23 Ärzte versorgen in 3 Dienstgruppen etwa 2500<br />
Patienten in 12 Pflegeheimen
2 Arbeitsgruppen in den Bayerischen<br />
Ministerien<br />
• Hausärztliche geriatrische Versorgung<br />
(Gesundheitsministerium)<br />
• Ärztliche Versorgung in Pflegeeinrichtungen<br />
(Sozialministerium)<br />
• Finanzierungsprobleme ausgeklammert
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