chirurgenmagazin - Praxis für Plastische Chirurgie und Handchirurgie

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CHIRURGENMAGAZIN

Heft 57 | Ausgabe 3.2012 | ISSN 1611-5198 | Preis 12,00 Euro

Für den niedergelassenen Chirurgen

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Medizin

Kniegelenksschmerz

Partielle Kniegelenksdenervation nach

Dellon bei therapieresistenten Schmerzen

Die partielle Denervation des Kniegelenks nach Dellon basiert auf anatomischen

Studien und ist trotz ihres erfolgreichen klinischen Einsatzes seit 1992 in Europa

noch wenig bekannt. Sie verdient mehr Aufmerksamkeit und könnte einen der

Handgelenksdenervation entsprechenden Stellenwert einnehmen.

Von Dr. Gaby Fromberg

Knieschmerzen können auf eine

lich. Die Nervenversorgung der

Die partielle Kniegelenks-

graden Gelenkäste dargestellt

Schädigung oder Irritation eines

Rückseite des Knies übernehmen

denervation wird in Spinalanäs-

und reseziert.

oder mehrerer Nerven zurückzuführen

sein. Zur Innervation des

Äste des N. obturatorius, N. tibialis

posterior und N. ischiadicus.

thesie oder Intubationsnarkose

mit Oberschenkelblutsperre

Ergebnisse

Kniegelenks gibt es in den meis-

Welche und wieviele Nerven

durchgeführt. Unter Lupenbrillen-

Wir führen seit Mai 1995

ten anatomischen Atlanten nur

im Einzelfall betroffen sind, kann

vergrößerung werden die betrof-

diese Operation an Patienten

spärliche Angaben und wenige

man mit einer diagnostischen

fenen Nerven reseziert und unter

durch, die nach Ausschöpfen

genaue Untersuchungen [1, 3, 4].

Blockade feststellen. Hierfür

oder in der Muskulatur ver-

traditioneller orthopädischer

werden im Rahmen der präope-

senkt oder nur neurolysiert (z. B.

oder unfallchirurgischer Thera-

Mehrere Nerven versorgen

rativen Untersuchung Hautare-

Hauptstamm des N. peronaeus).

pieoptionen weiter über erheb-

die mediale Knieregion: ein Ast

ale mit Missempfindungen oder

Die mediale Denervation er-

liche Kniegelenkschmerzen kla-

des N. cut. femoris medialis zur

Taubheitsgefühl markiert (Abb. 1

folgt über eine etwa sechs Zen-

gen. Diese Schmerzen bestanden

Haut, zu den Retinakulumstruk-

und 2) sowie druckschmerzhafte

timeter lange Inzision, über die

seit mehr als sechs Monaten und

turen über einen unter dem

Punkte und positive Hofmann-

im Subkutanniveau der N. cuta-

waren durch nicht-steroidale

M. vastus medialis verlaufenden

Tinel-Zeichen eingezeichnet. Die

neus femoris medialis und der

Antiphlogistika nicht beherrsch-

Nerv, der weiter proximal Äste an

markierten Punkte werden mit

N. infrapatellaris aufgesucht wer-

bar, oder es bestand eine Kon-

diesen Muskel abgibt, sowie eine

einer kleinen Menge Lokalanäs-

den können sowie subfaszial, am

traindikation zur Einnahme sol-

wechselnde Anzahl intrapatella-

thetikum infiltriert (Injektionen

Hinterrand des M. vastus media-

cher Medikamente. Desweiteren

rer Äste des N. saphenus.

außerhalb des Gelenkes). Da-

lis der mediale Retinakulumnerv.

wurde der Eingriff Patienten an-

Die laterale Innervation setzt

nach wird der Patient zu einem

Zur lateralen Denervation ge-

geboten, denen aufgrund von Be-

sich zusammen aus zwei zur

Spaziergang von 15 bis 20 Minu-

nügt ein vier bis sechs Zentimeter

gleiterkrankungen oder hohem

Kniegelenkskapsel führenden

ten, möglichst mit Treppenstei-

langer Schnitt in Höhe des Hinter-

Lebensalter ein Kniegelenkser-

Ästen des N. peronaeus und dem

gen aufgefordert. Die Indikation

randes des M. vastus lateralis,

satz zu belastend erscheint. Eine

lateralen Retinakulumnerv: Er

zur Kniegelenksdenervation soll-

über den subfaszial der laterale

aktive Synovialitis oder Implan-

verläuft unter dem tractus ilioti-

te nur gestellt werden, wenn die

Retinakulumnerv reseziert wer-

tatlockerung sollte als Schmerz-

bialis hinter dem M. vastus late-

Testblockade der schmerzhaften

den kann. Über eine S-förmige

ursache ausgeschlossen werden.

ralis, nachdem er diesen mit mo-

Nervendruckpunkte zu einer ein-

Inzision über dem Tibiofibular-

In einem ersten Kollektiv

torischen Ästen versorgt hat. Die

deutigen Besserung der geklag-

gelenk werden der N. peronaeus

(1995 bis 1999) mit 34 Patienten im

Zahl der Endäste ist unterschied-

ten Beschwerden führt.

dekomprimiert sowie die retro-

Alter von 27 bis 86 Jahren (ohne

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Medizin

Arbeitsunfälle) wurden 45 partielle

Kniegelenksdenervationen 52 Prozent der Patienten von der

ten und zehn Jahren profitierten

durchgeführt. Nach einem Beobachtungszeitraum

bis zu 1,5 Jahchen

Fällen allerdings nur im

Kniegelenksdenervation, in manren

profitierten zwei Drittel der Sinne einer Schmerzreduktion

Patienten von der Kniegelenksdenervation

und noch die Hälfte bis drei Jahren. Vermutlich sind

über einen Zeitraum von zwei

der Patienten bestätigten einen in der Gruppe der schlechteren

Erfolg der Operation nach bis zu Ergebnisse Fälle zu finden, bei

vier Jahren.

denen bislang nicht denervierte

Nachfolgend wurden die Ergebnisse

der in einem zehn Jah-

Schmerzen verursachen – eine

oder entlastete Nerven neue

reszeitraum (bis 2007) in der BG- Optimierung der Ergebnisse erscheint

möglich. Die Komplika-

Unfallklinik Murnau operierten

152 Patienten anhand eines tionsrate war mit zwei revisionsbedürftigen

Hämatomen und

Fragebogens (frühestens 15 Monate

postoperativ) ermittelt. Die einem Neurom des N. infrapatellaris

gering.

Rücklaufquote betrug 69 Prozent

(n = 109 Fragebögen). Gonarthrose

war mit 50 Prozent die

Diskussion

häufigste Diagnose, 39 Prozent Der Erfolg einer Schmerzbehandlung

lässt sich nicht direkt

der Patienten hatten bereits eine

Knie-Totalendoprothese. Bei 73 und objektiv messen. Je länger

Patienten ging ein Arbeits-, in 19 die Operation zurück liegt, umso

Fällen ein sonstiger Unfall voraus. weniger erinnert sich der Patient

Nach einem Beobachtungszeitraum

zwischen 15 Mona-

der Schmerzen. Bei unterschied-

an das ursprüngliche Ausmaß

1

2

Abb. 1 und 2: Präoperative Markierung von Missempfindungen,

Taubheitsgefühlen, Druckschmerzpunkten und positiven Hofmann-

Tinel-Zeichen

Fotos: Fromberg

lichen pathophysiologischen

Vorausetzungen bestand bei den

Patienten eine erhebliche Variationsbreite

bezüglich der Bewegungseinschränkung.

Durch eine

Denervation ist keine direkte Verbesserung

der Gelenkmechanik

zu erwarten, sondern nur eine

Verlängerung der Gehstrecke

und Besserung der Beweglichkeit

(Wegfallen von Muskelverspannungen

durch die Schmerzreduktion

oder -ausschaltung).

Im Gegensatz zu den amerikanischen

Kollegen haben wir die

Indikation weiter gestellt, indem

wir Knie mit einer Bandlaxizität

von mehr als 0,5 Zentimeter nicht

von Vornherein ausgeschlossen

haben und sofort vollbelastend

mobilisieren.

Ein Risiko für den Operateur

ist das Nicht-Erkennen einer depressiven

Erkrankung oder eines

Wirbelsäulenleidens des Patienten

als Mit- oder Hauptursache

der Schmerzen. Die Testinjektion

bietet eine wertvolle, aber nicht

völlig sichere Hilfe, Patienten zu

erkennen, bei denen wenig oder

keine Aussicht auf Besserung besteht.

Falls der Patient keine eindeutige

Schmerzreduktion nach

der Injektion empfindet, sollte

die Denervation unterbleiben.

Ähnlich wie bei der Handgelenksdenervation

muss man

damit rechnen, dass irgendwann

die Schmerzen wieder zunehmen,

da keine komplette, sondern

eine partielle Denervation

des Gelenks erfolgt. Durch aufmerksame

Beachtung der anatomischen

Varianten der N. saphenus-Äste

und akribische Suche

nach Narbenneuromen vorausgegangener

Eingriffe lassen

sich die bisherigen Ergebnisse

noch verbessern. Der bislang erzielte

Erfolg ist für diese Problem-

Dr. Gaby Fromberg

Praxis für Plastische Chirurgie und

Handchirurgie

James-Loeb-Straße 13

82418 Murnau

Tel.: 08841 48 78 88-0

Fax: 08841 48 78 88-9

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patienten ein wichtiger Gewinn.

Daher verdient die partielle Kniegelenksdenervation

mehr Aufmerksamkeit.

Sie könnte einen

der Denervation des Handgelenks

entsprechenden Stellenwert

einnehmen.

Literaturhinweise:

1. Horner G, Dellon AL: Innervation of the

human knee joint and implications tor

surgery. In: Clinical Orthopaedics 1994;

301: 221–226

2. Dellon AL, Mont MA, Krackow KA, Hungerford

DS: Partial Denervation for Persistent

Neuroma Pain after total knee arthroplasty.

In: Clinical Orthopaedics 1995; 316: 145–150

3. Kennedy JC, Alexander IJ, Hayes KC: Nerve

supply to the human knee and its functional

importance. In: Am J Sports Med 1982;

10: 329

4. Mori Y, Fujimoto A, Okumo H, Kuroki Y:

Lateral retinaculum release in adolescent

patellofemoral disorders – Its relationship

to peripheral nerve injury in the lateral

retinaculum. In: Bull Hosp Joint Dis Orthop

Inst 1981; 51: 218-229

5. Dellon AL, Mont MA: Partial Denervation

for the Treatment of Painful Neuromas

Complicating Total Knee Arthroplasty. Ch 62,

in Insall JN and Scott WN (ed): 4th edition,

Surgery of the Knee. Philadelphia: Churchill

Livingston/Elsevier, 2005.

6. Dellon AL: Partial Joint Denervation II: Knee

and Ankle Plastic & Reconstructive Surgery.

January 2009, Vol. 123, Issue 1: 208–217

Foto: Fromberg

Heft 57 | Jahrgang 10 | Ausgabe 3.2012

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