Desensibilisierung in der Praxis - Vereinigung Zuercher Internisten

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Desensibilisierung in der Praxis - Vereinigung Zuercher Internisten

Spezifische Immuntherapie

Wann?

Wie oft?

Wie lange?

Prof. Dr. med. Barbara Ballmer-Weber

Allergiestation

Dermatologische Klinik

Universitätsspital Zürich


Diagnose

SIT: Voraussetzungen


Hymenopterengiftallergie: Epidemiologie

Systemreaktion:

0.5 - 7.5% der Bevölkerung

13-35% der Imker

Letalität:

1/100‘000 Allergiker


Todesfälle nach

Land Todesfälle/

1'000’000/J

Australien 0.10

USA 0.16

Dänemark 0.25

Deutschland 0.18

England 0.09

Frankreich 0.48

Italien 0.03

Schweden 0.20

Schweiz 0.45

Insektenstichen

Schäfer Allergologie 2009


Systemreaktion: Schweregrad nach H.L. Müller

Grade I

Grade II

Grade III

Grade IV

Urtikaria

Angioödem, Nausea, Erbrechen,

Durchfall

Dyspnoe,Husten, Stridor

Dysphagie, Schwäche,

Benommenheit

Blutdruckabfall, Kollaps

Inkontinenz, Zyanose

Bewusstseinsverlust


Spezifische

IgE

>25%

IgE

nur

bei

systemischer

Allergie

0.5-3%

Stichreaktion

messen

Anaphylaxie


Bienen- und Wespengiftallergene

50% der Patienten mit einer Hymenopterengiftallergie sind

doppeltsensibilisiert

CCD sind hauptverantwortlich für Kreuzsensibilisierung

Kreuzsensibilisierung zwischen Hyaluronidasen und

Dipetidylpeptidase

Jakob et al Allego J 2010


Api m 1 und rVes v 5 stehen als nicht-glykosilierte

rekombinante Allergene zur Verfügung

Bienengift Wespengift

Extrakt rApi

m 1 Extrakt rVes

Sensitivität 100% 80-97% 91% 90-96%

v 5

Jakob et al Allego J 2010


Jakob et al Allego J 2010


Nebenwirkungen unter SIT mit

Hymenopterengift

V.a. während Einleitungsphase: 3% (-50%)

BG>> WG

Mastozytose

Erhöhte basale Tryptase > 11.4 ug/l

Betablocker und ACE-Hemmertherapie


Prognose der Hymenopterengift-SIT

Rezidiv objektive SR

BG: 11.7% *

322 Patienten

SIT ≥ 3 Jahre

200 Patienten

Stiche nach SIT-Stopp

Rezidiv objektive SR

WG: 5% *

*3 Patienten mit Grad III-IV beim ersten Folgestich

Bei multiplen Folgestichen: erhöhtes Risiko

Lerch et al JACI 1998


SIT bei Pollenallergie


SIT: Indikation bei

Pollenallergie

•Nachweis von spezifischen IgE

(Hauttest, Serologie, Provokation)

•Korrelation der Anamnese mit Laborbefunden

•Schweregrad der Reaktion

•Symptomatik zunehmend

(Dauer≥ 3 Jahre)

•Mitbeteiligung der unteren Atemwege


Markerallergene

Bet v 1

Hauptallergen

Birke/Erle/Hasel

Bet v 1 +

Bet v 2/4 +/-

für Birken/Gräserpollensensibilisierung

Bet v 4/Phl p 7

Ca-bindendes Allergen

Bet v 2/Phl p 12

Profilin

Bet v 1 -

Bet v 2/4 +/-

Phl

Phl

p 1/5

p 7/12

-

+/-

Phlp 1/ Phlp 5

Hauptallergen

Gräser

Phl

Phl

p 1/5

p 7/12

SIT: geeignet SIT: ungeeignet

SIT: geeignet

+

+/-


SIT: Kontraindikationen

•Schweres instabiles, ungenügend behandeltes Asthma

(FEV1


Wieso SIT bei

Inhalationsallergien?

•Symtpome und Medikamenten-

Verbrauch reduzieren

•Interferenz mit dem natürlichen

Allergieverlauf


Nr of ptt.

60

50

40

30

20

10

0

10 Jahre-Follow-up: PAT-Studie

odds-ratio 2.5

SIT Control

No Asthma

Asthma

Jacobsen et al Allergy 2007


SIT und Sensibilisierungsspektrum

Keine neuen Sensibilisierungen:

SIT-Gruppe 75%

Kontrollgruppe: 33 %

(p


Pollen

HSM

Wirksamkeit der subkutanen SIT

Tierallergie

Schimmelpilz

Insektengiften

Wirksamkeit belegt

v

(nur bei Katze)


BG/WG

Ambulant

Rush

Einleitung Erhaltung

Wo

Tag 1

Ultra-Rush

1

Tag 4

Wo 16-24

5 Jahre

5 Jahre

Tag 1 (4h: IPS) 5 Jahre


Pollen, Milben, Tierhaar

Einleitung Erhaltung

Wo

1

Erhaltung

1. Saison:

2. und 3. Saison

Wo 10-16

1ml

Asthma: Reduktion

RC: kosaisonal ganze Dosis

kosaisonal ganze Dosis

3 Jahre


Allergovit ® -Dosierungsschema

1. Injektion

2. Injektion

3. Injektion

4. Injektion

5. Injektion

6. Injektion

7. Injektion

0,1 ml

0,2 ml

0,4 ml

0,8 ml

0,15 ml

0,3 ml

0,6 ml

(Stärke A und B)


Wer führt die Immuntherapie durch: SGAI

Indikation

Allergologe

XX

Wahl der Extrakte XX

Wahl des Protokolls

XX

Allgemeinpraktiker

Durchführung der SIT

Pollen:

Einleitung XX

Erhaltung XX

Insektengift:

Milbe/Katze

Einleitung

Erhaltung

Einleitung

Erhaltung

XX

XX

XX

XX


Subkutane

Systemreaktionen 1991-2000 in 4600 Patienten*:

1.08% Patienten

0.01% Injektionen

In anderen Studien in 0.05-3.2% Injektionen

Fatale Reaktionen: 1/2-2.5 Mio Injektionen

Nebenwirkungen i.d.R. innerhalb 30 min

Während der Steigerungsphase

IT: Sicherheit

(>75% Pat. mit

Asthma)

*Ragusa et al 2004


Reduktion

der

Symptome

Medikamente

Symptome

SLIT-Studien

N=640

5-Gräsermix

mit

und des Medikamenten-Verbrauchs

zwei

N=630

Lieschgras

(Phleum

verschiedenen

p)

Grastabletten


Sublinguale

IT: Sicherheit

Wenig Systemreaktionen: 2.7 Reaktionen/1000 Dosen*

Enoraler Juckreiz (~70%)

Abdominale Beschwerden

Wenige Fälle von schweren Systemreaktionen

*Cox et al 2006


SLIT ist wirksam

- Rhinokonjunktivitis: Pollen: ja

andere Allergenquellen: kontrovers

- Asthma bronchiale: kontrovers


Injektionstechnik

•tief subkutan

•handbreit über Ellbogen

•mehrfache Aspiration

•bei 2 Extrakten getrennte Injektion

Injektionswinkel

40°


Pollen-SIT: wann beginnen?

Perenniale SIT

Präsaisonale SIT

5 Monate vor Saison 10 Wochen vor Saison

Birke/Erle/Hasel September November

Birke Oktober Januar

Esche Oktober -

Gräser Oktober Februar

Beifuss November März


Fall: Patientin 28 jährig

Nach einem Bienenstich reagierte Ihre Patientin mit einer Urtikaria, Atemnot

und einem Blutdruckabfall. Die Allergiestation leitete die SIT mittels

Ultra-Rush-Verfahren ein und überwies Ihnen die Patientin zur Verabreichung

der Erhaltungsdosis. Die Injektionen werden problemlos toleriert.

Im zweiten Behandlungsjahr (Erhaltungsphase) berichtet Ihnen die Patientin,

dass sie schwanger ist. Was tun Sie?


Einleitungsphase:

Erhaltungsphase:

SIT und Schwangerschaft

nicht beginnen, abbrechen


Weiterführen

(nur bei Insektengift)


Nach einem Bienenstich reagierte Ihr Patient mit einem Angiödem und

Atemnot. Die Allergiestation leitete die SIT mittels Ultra-Rush-Verfahren

und überwies Ihnen den Patientin zur Verabreichung der Erhaltungsdosis.

Die Injektionen werden problemlos toleriert.

Im dritten Behandlungsjahr berichtet Ihnen der Patient, als er für die nächste

Erhaltungsdosis zu Ihnen kommt, dass er vor drei Tagen von einer Biene

gestochen worden sei. Er hat die Notfallmedikamente genommen. Es

sei zu keinen Beschwerden gekommen.

Was tun Sie?

Fall: Patient 42 jährig

ein


Hymenopterenstich und SIT

SIT erst 2-3 Wochen nach Stich weiterführen

•wenn SIT-Extrakt und stechendes Insekt identisch


•Hornisse = Wespe

•Dosis nicht anpassen


Bei dieser Patientin führen Sie seit einem Jahr eine Immuntherapie durch

mit Wespengift. Die Injektionen wurden bis anhin 4-wöchentlich appliziert

und von der Patientin bestens ertragen.

Nun berichtet Ihnen die Patientin, als sie für die nächste Erhaltungsdosis

zu Ihnen kommt, dass sie seit drei Tagen unter einem grippalen Infekt leide mit

Fieber, Schnupfen und Husten.

Was machen Sie?

Patientin, 22 jährig


Akute

Unterbruch der SIT:

Bei zu langem Unterbruch:

Infektionskrankheit und SIT


Dosis anpassen �


Unterbrüche der SIT: was tun

Steigerungsphase:

1 Woche verzögert Dosis = (nicht steigern)

2 Wochen Dosis 1 Stufe reduzieren

3 Wochen Dosis 2 Stufen

Erhaltungsphase:

1-2 Wochen verzögert:

1/2 Dosis

nach 30: 1/2

Dosis

3 Wochen verzögert: Zuweisung an die Klinik


Verhalten

bei

Lokalreaktionen

nach

•< 5 cm: Steigerung der Dosis nach Plan

•5 -

8 cm: Wiederholung der letzten Dosis

•> 8 cm: Reduktion um einen Schritt

•Wichtig: Injektionstechnik

•Antihistaminikum

•Dosis auf beide Arme verteilen

1-2 Stunden vor Injektion

•Bei Unsicherheit: Dosis halbieren, mit 30min-Intervall applizieren

IT


Systemreaktion

nach

SIT

Urtikaria, Rhinitis: Reduktion der Dosis um 1-2 Schritte

Asthma: Dosisreduktion um 2 Schritte

Intensivierung der antiasthmatischen Therapie

Anaphylaxie: Weiterführung der SIT?

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