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Patienten und Patientinnen mit CED, richtiger<br />
Einsatz von Biologika bei mittelschwerem bis<br />
schwerem Krankheitsverlauf<br />
ao Univ.Prof. Dr. Christoph Högenauer<br />
UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN GRAZ<br />
KLINISCHE ABTEILUNGEN FÜR GASTROENTEROLOGIE UND<br />
HEPATOLOGIE<br />
21.April 2012 Salzburg
Biologika bei CED<br />
• Pathogene der CED<br />
• Hintergrund monoklonale<br />
Antikörper/Biologika<br />
• Therapie mit TNF-Blockern bei CED<br />
– Indikation<br />
– Durchführung<br />
– Wechsel der Therapie<br />
– Sicherheitsmaßnahmen<br />
– Nebenwirkungen<br />
– Praktische Aspekte
PATHOGENESIS OF IBD
Podolsky DK<br />
NEJM 2002
Sartor RB. GASTROENTEROLOGY 2010;139:1816–1833
Zytokin Ungleichgewicht bei chronisch<br />
entzündlichen Darmerkrankungen (CED)<br />
adapted from Papachristou G et al. Pract Gastroenterol. 2004;28:18-30.
Entzündungsmediatoren bei CED
Definition: Antikörper<br />
• Immunglobuline oder Gammaglobulin<br />
• Proteine (Eiweiße)<br />
• Gebildet durch<br />
Plasmazellen (B-Zellen)<br />
• Reaktion auf Antigene<br />
– Bakterielle Bestandteile<br />
• Immunabwehr
Aufbau und Einteilung von Antikörpern(Ak)<br />
• 2 Fab Fragmente<br />
– binden Epitope (Antigene) nach Schlüssel-Schloß<br />
Prinzip<br />
– Variabler Bereich<br />
• 1 Fc Fragment<br />
– bindet Komplement<br />
– Ermöglicht Phagozytose<br />
• Polyklonale Ak<br />
– Gegen diverse Epitope<br />
• Monoklonale Ak<br />
– Nur gegen ein Epitop
Einteilung von Antikörper<br />
• Immunglobulin A (IgA)<br />
– Auf Schleimhäuten (Gastrointestinaltrakt)<br />
• Immunglobulin E (IgE)<br />
– Schutz vor Parasiten<br />
– Allergien<br />
• Immunglobulin M (IgM)<br />
– In akuter Infektionsphase einer<br />
Krankheit gebildet<br />
– Blutgruppenantikörper AB0-System<br />
• Immunglobulin G (IgG)<br />
– In verzögerter Abwehrphase gebildet,<br />
bleiben lange bestehen<br />
– Impfschutz
Monoklonale Antikörpertherapie (IgG)<br />
• Werden als Immuntherapie eingesetzt um<br />
gewissen körpereigene Stoffe zu blockieren<br />
• Onkologie - Hämatologie<br />
Biologika - Definition<br />
• Therapeutika die gezielt gegen Substanzen<br />
gerichtet sind, die in der Pathogenese von<br />
chronischen Entzündung eine kausale Rolle<br />
spielen<br />
– Anti Interleukin 1<br />
– Anti – TNF alpha<br />
– Anti Interleukin 12
Monoklonale Antikörper als Therapie<br />
• Suffix „…mab“, steht für „monoclonal antibody“<br />
• Chimäre Antikörper: Endung -ximab (Nur der<br />
variable Teil des AK ist Mausprotein)<br />
• Humanisierte Antikörper: Endung -zumab (Nur die<br />
Antigenbindungstellen sind Mausprotein)<br />
• Humane Antikörper: Endung -umab
Generationen von TNF-alpha Antikörpern<br />
1st Murine<br />
100% Mouse Protein<br />
2nd Chimeric<br />
25% Mouse Protein<br />
Infliximab<br />
3rd Humanized<br />
10% Mouse Protein<br />
CDP-571<br />
CDP-870<br />
Certolizumab<br />
Fully-Human<br />
Human<br />
(No Mouse Protein)<br />
Adalimumab
Monoklonale Antikörper and Fab’ Fragmente gegen<br />
TNF �<br />
Chimärer<br />
monoklonaler<br />
Antikörper<br />
Infliximab<br />
mAb<br />
REMICADE ®<br />
Humaner<br />
monoklonaler<br />
Antikörper<br />
Adalimumab<br />
mAb<br />
HUMIRA ®<br />
Humanisiertes<br />
Fab’ Fragment<br />
Ck<br />
VL VH<br />
•PEG<br />
CH1<br />
•PEG<br />
Certolizumab pegol<br />
Fab’<br />
CIMZIA ®<br />
Humaner<br />
monoklonaler<br />
Antikörper<br />
Golimumab<br />
mAb<br />
SYMPONY ®
Zur Behandlung der CED in Österreich zugelassene<br />
monoklonale Antikörper gegen TNF �<br />
Chimärer<br />
monoklonaler<br />
Antikörper<br />
Infliximab<br />
mAb<br />
REMICADE ®<br />
Humaner<br />
monoklonaler<br />
Antikörper<br />
Adalimumab<br />
mAb<br />
HUMIRA ®
Wirkungsprinzip von Biologika (Anti-<br />
TNF alpha)
TNF α vor<br />
Infliximab<br />
TNF α Expression<br />
TNF α nach<br />
Infliximab<br />
Baert et al. Gastroenterology 1999;116:22–28
The central role of TNF-alpha in<br />
inflammatory conditions<br />
Definition: Tumor Necrosis Factor alpha, or TNF α, is a cytokine which<br />
is involved in the inflammatory process. Cytokines are chemical<br />
substances that deliver messages between cells in the body<br />
Ankylosing Spondylitis<br />
Crohn’s Disease Ulcerative Colitis<br />
Uveitis<br />
TNF�<br />
Rheumatoid Arthritis<br />
Psoriasis<br />
Psoriatic Arthritis
Aktivität<br />
0<br />
Verlauf einer CED<br />
Jahre
Morbus Crohn (MC)<br />
Inzidenz: 3-14 / 100.000 / Jahr<br />
• Chronisch entzündliche Darmerkrankung<br />
• Diskontinuierlicher Befall<br />
• Gesamter GI-Trakt<br />
• Befall sämtlicher Wandschichten<br />
• Luminal entzündliche Form<br />
• Abszedierend/fistulierende Form<br />
• Stenosierende Form<br />
Klinik:<br />
– Abdominale Schmerzen<br />
– Diarrhoe<br />
– Fisteln/Abszesse<br />
– Fieber<br />
– Allgemeinsymptome<br />
• Anämie
Kumulative Wahrscheinlichkeit (%)<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Morbus Crohn verläuft<br />
0<br />
12<br />
24<br />
36<br />
48<br />
progressiv<br />
entzündlich<br />
60<br />
72<br />
fistulierend/penetrierend<br />
84<br />
96<br />
108<br />
120<br />
132<br />
Monate<br />
144<br />
156<br />
stenosierend<br />
168<br />
180<br />
192<br />
204<br />
216<br />
228<br />
240<br />
Cosnes J et al. Inflamm Bowel Dis. 2002;8:244.
Indikationen für eine Anti-TNF<br />
Therapie bei CED
Anti-TNF α Therapie bei Morbus Crohn<br />
Klassische Indikationen<br />
• Fistulierender Morbus Crohn<br />
– unzureichendes Ansprechen auf Standardtherapie<br />
(Antibiotika, Immunsuppressiva)<br />
• Entzündlich aktiver Morbus Crohn<br />
– Steroid-abhängiger Verlauf<br />
– Steroid-refraktärer Verlauf<br />
– Unzureichendes Ansprechen oder<br />
Unverträglichkeit der Immunsuppression
Infliximab bei fistulierendem Morbus Crohn<br />
23%<br />
Present D et al.<br />
NEJM 1999<br />
Sands NEJM<br />
2004<br />
(ACCENT II)
CHARM:<br />
Remission und Ansprechen über 1 Jahr unter<br />
Adalimumab<br />
Patienten (%)<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Plazebo<br />
Adalimumab 40 <strong>mg</strong> 2-wöchentlich<br />
Adalimumab 40 <strong>mg</strong> wöchentlich<br />
12%<br />
*<br />
36%<br />
* p
Anti-TNF alpha Therapie bei<br />
Morbus Crohn - Mukosaheilung<br />
Endoskopie vor… 3. Mai<br />
…und nach<br />
Infliximab<br />
21. Juni
Therapie mit TNF-α-Inhibitoren:<br />
Typische Erfahrungskurve<br />
Hoch<br />
Erfahrung des<br />
Arztes<br />
Niedrig<br />
Allgemein akzeptierte<br />
Indikationen<br />
1. Schwerer<br />
Schub trotz<br />
GK und IS<br />
GK = Glukokortikoide, IS = Immunsuppressiva<br />
2. Chronisch<br />
aktiver<br />
Verlauf<br />
Patiententyp<br />
Diskutierte Indikationen<br />
3. Früher<br />
Erkrankungsbeginn,<br />
schlechte<br />
Prognose<br />
4. Strikturen<br />
und/oder intraabdominelle<br />
Komplikationen<br />
CED Netzwerk<br />
Treffen
... ungünstige Prognose frühzeitig<br />
erkennen<br />
� Früher Erkrankungsbeginn (vor dem 40. Lebensjahr) 1<br />
� Perianaler Befall bei Diagnosestellung 1,2<br />
� Schwerer Verlauf von Beginn an (>5 <strong>kg</strong> Gewichtsverlust,<br />
Steroidtherapie beim ersten Schub) 1,2<br />
� Strikturen bei Diagnosestellung 2<br />
� Tiefe Kolonulzerationen 3<br />
� Ausgedehnter Befall bei Diagnose 1,2<br />
� Positiver prädiktiver Wert von 70-90% bei 2 oder mehr<br />
Parametern 1,2<br />
1 Beaugerie L, et al. Gastroenterology 2006;130:650–6<br />
2 Loly C, et al. Scand J Gastroenterol 2008;43:948–54<br />
3 Allez M, et al. Am J Gastroenterol 2002; 97:947–53<br />
CED Netzwerk<br />
Treffen
Schwerer Colon-Crohn<br />
CED Netzwerk<br />
Treffen
Colitis ulcerosa (CU)<br />
Inzidenz: 3-20 / 100.000 / Jahr<br />
• Chronisch entzündliche Darmerkrankung<br />
• Kontinuierlicher Befall<br />
• Auf Rektum und Colon beschränkt<br />
• Befall oberflächlicher Darm-<br />
abschnitte<br />
Klinik:<br />
– Diarrhoe (±Blut)<br />
– Bauchschmerzen<br />
– Allgemeinsymptome
Percent of Patients<br />
Natürlicher Verlauf der Colitis ulzerosa<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24<br />
Years After Diagnosis<br />
20% der Patienten benötigen eine Kolectomie innerhalb von<br />
10 Jahren und 30% innerhalb von 25 Jahren<br />
Colectomy<br />
Disease activity<br />
Remission<br />
Langholz E et al. Gastroenterology. 1994;107:3.
Anti-TNF α Therapie bei Colitis ulzerosa<br />
Indikationen<br />
• Mittelschwere Colitis ulzerosa<br />
– unzureichendes Ansprechen auf Standardtherapie<br />
– Steroide<br />
– Immunsuppressiva wie (z.B. Imurek®)<br />
– Salizylate (z.B. Salofalk®, Pentasa®)<br />
• Steroid-abhängiger Verlauf<br />
• Schwere Colitis ulzerosa<br />
– Steroid-refraktärer Verlauf<br />
• Extraintestinale Manifestationen
Infliximab – CU (ACT I)<br />
Klinische Remission in Wo. 8, 30 und 54<br />
% Subjects With Clinical<br />
Remission<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
*<br />
†<br />
Placebo<br />
Infliximab 5 <strong>mg</strong>/<strong>kg</strong> (n=121)<br />
Infliximab 10 <strong>mg</strong>/<strong>kg</strong> (n=122)<br />
Week 8 Week 30 Week 54<br />
Clinical Remission<br />
*P < 0.001 compared with placebo group; † P = 0.002; ‡ P < 0.001 compared with placebo group<br />
Analysis stratified by corticosteroid refractory status and center location<br />
‡<br />
*<br />
‡ ‡<br />
Rutgeerts NEJM 2005, DDW 2005 posters A689, ACG 2005 poster 518
Extraintestinale<br />
Manifestationen bei CED<br />
Extraintestinale<br />
Manifestationen können der<br />
CED Monate bis zu Jahren<br />
vorausgehen!
Pyoderma gangränosum
Nach 6 <strong>Woche</strong>n Anti-TNF alpha Th.
Durchführung einer Anti-TNF<br />
Therapie und<br />
Sicherheitsmaßnahmen
Therapiestart mit<br />
TNF-α-Inhibitoren<br />
� Bewertung von Indikation und Kontraindikationen<br />
� Erörterung der Therapie mit dem Patienten und<br />
Information des behandelnden Hausarztes<br />
� Basisuntersuchungen<br />
� Entscheidung über immunsuppressive<br />
Begleitmedikation<br />
� Wahl der Initialdosis (Adalimumab)<br />
� Verlaufskontrolle<br />
TNF = Tumor-Nekrose-Faktor<br />
CED Netzwerk<br />
Treffen
Therapie mit TNF-α-Inhibitoren:<br />
Ausschlusskriterien<br />
� Herzinsuffizienz<br />
� Bestehende maligne Erkrankungen<br />
� Aktive Infektionserkrankungen<br />
� Latente oder aktive Tuberkulose<br />
� Abzsess<br />
� Frühere Maligne Erkrankung*:<br />
Mammakarzinom oder andere Tumorerkrankungen † innerhalb der letzten<br />
5 Jahre<br />
� Multiple Sklerose<br />
� Aktive Hepatitis B<br />
� Relative Kontraindikationen<br />
– Schwangerschaft *<br />
– Dünndarmstenose *<br />
CED Netzwerk<br />
Treffen
Basisuntersuchungen:<br />
Tb-Screening und Prophylaxe<br />
� Screening aller Patienten auf eine aktive oder latente<br />
Tuberkulose entsprechend des nationalen Standards<br />
mittels Röntgenthoraxaufnahme, Tuberkulin-<br />
Hauttest oder Bluttest<br />
– Falls positiv: Tuberkulose-Behandlung des Patienten<br />
vor Beginn der Anti-TNF-α-Therapie<br />
– Behandlung entsprechend der lokalen Richtlinien zur<br />
Tb-Therapie<br />
� Für alle in Indien oder Schwarzafrika geborenen<br />
Patienten<br />
– Einleiten einer Tb-Prophylaxe entsprechend der<br />
nationalen Empfehlungen<br />
Tb = Tuberkulose<br />
CED Netzwerk<br />
Treffen
Intradermale Injektion<br />
Anlage des Tuberkulin-Hauttest<br />
nach Mendel-Mantoux (MMT)<br />
Quaddel 6 bis 10 mm im Diameter nach 72h<br />
CED Netzwerk<br />
Treffen
Quantiferon-Test<br />
CED Netzwerk<br />
Treffen
MR – Becken: Abszess mit Fistelgang
Wahl des Anti-TNF Präparats*<br />
Remicade ® Humira ®<br />
IV (Infusion) Subcutan<br />
(Pen-Fertigspritze)<br />
<strong>Start</strong>:<br />
5 <strong>mg</strong>/<strong>kg</strong> <strong>Woche</strong> 0<br />
<strong>Woche</strong> 2<br />
<strong>Woche</strong> 6<br />
Erhaltung:<br />
5 <strong>mg</strong>/<strong>kg</strong> alle 8 <strong>Woche</strong>n<br />
2 Stunden Infusion<br />
<strong>Start</strong>:<br />
160 <strong>mg</strong> <strong>Woche</strong> 0<br />
80 <strong>mg</strong> <strong>Woche</strong> 2<br />
Erhaltung:<br />
40 <strong>mg</strong> alle 2 <strong>Woche</strong>n<br />
Wenige Minuten<br />
Ambulanz / Arzt Zu Hause -<br />
Selbstadministration<br />
*Cimzia (certolizumab) is also approved in Switzerland (and the USA) for Crohn’s disease
Remission (%)<br />
Dauertherapie?<br />
Patienten mit regelmäßiger Erhaltungstherapie bleiben häufiger in<br />
Remission als Patienten die die Therapie nur episodisch bekommen<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
* *<br />
† *<br />
†<br />
IO/R = Induction only/re-initiation therapy, EOW = every other week, EW = every week<br />
*p
Verlaufskontrolle:<br />
Adalimumab<br />
� Basisuntersuchungen (vor der ersten Injektion)<br />
� <strong>Woche</strong> 4 bis 6:<br />
Einschätzung des primären Ansprechens<br />
� <strong>Woche</strong> 10 bis 14:<br />
Kontrolle des anhaltenden Ansprechens<br />
� Alle 3 Monate im weiteren Therapieverlauf *<br />
Nach jeder Injektion sollten Patienten auf Reaktionen<br />
an der Einstichstelle achten; Bei Wirkverlust oder auffälliger<br />
Symptomatik sollte die Kontrolle eher erfolgen<br />
CED Netzwerk<br />
Treffen
Verlaufskontrolle:<br />
Infliximab<br />
� Basisuntersuchungen (vor der ersten Infusion)<br />
� Nach der 2. Infusion (i. d. R. am Tag der 3. Infusion)<br />
� Alle 8 <strong>Woche</strong>n im weiteren Therapieverlauf<br />
(vor jeder Infusion)*<br />
Während und nach jeder Infusion sollten Patienten auf<br />
Komplikationen und Reaktionen achten; Bei Wirkverlust<br />
oder auffälliger Symptomatik sollte die Kontrolle eher erfolgen<br />
CED Netzwerk<br />
Treffen
Nebenwirkung einer Anti-TNF<br />
Therapie und Vorgehen bei<br />
Nebenwirkungen
Nebenwirkungen der Anti-TNF Therapie<br />
� Überempflindlichkeitsreaktionen<br />
– Infusions- oder Injections-<br />
Reaktionen<br />
– Verspätete<br />
Überempflindlichkeitsreaktion<br />
� Immunogenität<br />
� Kopfschmerzen<br />
� Ausschlag /Ekzem<br />
� Infektionen<br />
– leichte und schwere<br />
� MS<br />
� Psoriasis<br />
� Autoantikörper<br />
� Panzytopenie<br />
� Herzinsuffizienz<br />
� Hepatotoxizität<br />
� Maligne Erkrankungen
Hautnebenwirkungen
MÖGLICHE NEBENWIRKUNGEN<br />
VON TNF-ANTIKÖRPER<br />
• Infektionen 25 %<br />
• Schwere Infektionen 5%<br />
• Risiko von Lymphomen und Karzinomen<br />
• Mortalität 1-2.7 %<br />
(1 % Infliximab assoziiert in Mayo Clinic Experience 1 )<br />
AUSWAHL UND KONTROLLE DER PATIENTEN !<br />
1 Colombel et al Gastroenterology 2004;126:19
Hazard ratio<br />
4,5<br />
4<br />
3,5<br />
3<br />
2,5<br />
2<br />
1,5<br />
1<br />
0,5<br />
0<br />
*p
Risiko für opportunistische Infektionen<br />
Number of immunosuppressive medications<br />
None<br />
1<br />
2 or 3<br />
Specific combinations<br />
No medications<br />
Corticosteroids alone<br />
AZA/6MP alone<br />
Infliximab alone<br />
AZA/6MP + corticosteroids<br />
AZA/6MP + infliximab<br />
AZA/6MP + infliximab + corticosteroids<br />
Cases<br />
(n=100)<br />
38<br />
38<br />
24<br />
39<br />
16<br />
20<br />
3<br />
16<br />
1<br />
5<br />
Controls<br />
(n=200) OR (95% CI) p value<br />
129<br />
59<br />
12<br />
129<br />
27<br />
31<br />
2<br />
6<br />
5<br />
0<br />
1.0 (ref)<br />
2.9 (1.5–5.3)<br />
14.5 (4.9–43)<br />
1.0 (ref)<br />
2.2 (1.0–4.9)<br />
3.4 (1.5–7.5)<br />
11.1 (0.8–148)<br />
17.5 (4.5–68)<br />
1.6 (0.1–19)<br />
Infinite<br />
Vorgehen bei<br />
Therapieversagen
Dosisanpassung<br />
Je nach Therapieziel und Schwere des Rezidivs<br />
� Fortführung der Therapie und Bewertung der Symptome<br />
oder<br />
� Adalimumab<br />
– Erhöhung auf wöchentliche Gabe 2<br />
� Infliximab<br />
– Dosiserhöhung auf bis zu 10<strong>mg</strong>/<strong>kg</strong> 2<br />
oder<br />
– Erhöhung auf 4- bis 7-wöchentliche Gabe<br />
Bei Remission ggf. Senkung der Dosis oder des Intervalls<br />
1 Colombel J-F, et al. Gastroenterology 2007;132:52–65<br />
2 Hanauer S, et al. Lancet 2002;359:1541–49<br />
CED Netzwerk<br />
Treffen
Wechsel des TNF-Blockers<br />
Remission unter Adalimumab nach<br />
Infliximab-Versagen<br />
Remission (%)<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
IFX<br />
ges.<br />
IFX ges. = Vorbehandlung mit Infliximab gesamt<br />
PN = Primäres Nichtansprechen<br />
WV = Wirkverlust<br />
U/NW = Unverträglichkeit/Nebenwirkungen<br />
Sonst. = Sonstige<br />
36% 28% 36% 39% 41%<br />
PN WV U/<br />
NW<br />
<strong>Woche</strong> 4<br />
Sonst.<br />
PN = kein ausreichendes Ansprechen auf Infliximab<br />
WV = Wirkverlust nach primärem Ansprechen auf Infliximab<br />
Sonstige = Patienten ohne, mit mehreren oder weiteren Gründen für den<br />
Therapieabbruch mit Infliximab; NRI-Analyse (Non-Responder Imputation)<br />
Lofberg, et al. ACG October 2008; Orlando, Florida: Poster P303;<br />
Lofberg, et al. UEGW October 2008; Vienna: Poster P0721<br />
42% 36% 40%<br />
IFX<br />
ges.<br />
PR WV U/<br />
NW<br />
<strong>Woche</strong> 20<br />
46% 52%<br />
Sonst.<br />
CED Netzwerk<br />
Treffen
Kombinationstherapie<br />
Infliximab plus Azathioprin<br />
Patienten (%)<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
In <strong>Woche</strong> 26<br />
57%<br />
44%<br />
31%<br />
IFX = infliximab; AZA = Azathioprin<br />
Centocor News Release, Oct 2008;<br />
Colombel J-F, et al. Gut 2008;57(Suppl II): A1<br />
IFX+AZA (n=169)<br />
IFX (n=169)<br />
AZA (n=170)<br />
44%<br />
30%<br />
17%<br />
Steroidfreie Remission Mukosaheilung<br />
Steroidfreie Remission<br />
IFX + AZA p
Praktische Tipps
Graue Kappe 1 schützt<br />
die Nadel<br />
HUMIRA PEN (Adalimumab)<br />
Nadel<br />
(nicht sichtbar)<br />
Weiße Nadelschutz-<br />
hülse<br />
Fenster füllt sich während<br />
der Injektion mit gelber<br />
Markierung<br />
HUMIRA ® PEN enthält<br />
40 <strong>mg</strong> Adalimumab<br />
Rote Kappe 2 verhindert<br />
den versehentlichen<br />
Knopfdruck<br />
Roter Knopf – zur Auslösung<br />
der subkutanen Injektion<br />
(Achtung: das Berühren des roten<br />
Knopfes kann eine versehentliche<br />
Auslösung verursachen)
• Injektionsstelle desinfizieren. PEN nicht<br />
schütteln!<br />
• HUMIRA ® Pen mit roter Kappe nach<br />
oben halten.<br />
• Kappen 1 + 2 abnehmen. Roten Knopf<br />
nicht berühren!<br />
• Fenster des HUMIRA ® PEN soll gut<br />
sichtbar sein.<br />
• HUMIRA ® PEN senkrecht auf die Haut-<br />
oberfläche aufsetzen (90°). Jetzt roten<br />
Knopf drücken!<br />
• Warten bis es .<br />
HUMIRA PEN<br />
Verabreichung<br />
• HUMIRA ® PEN mit<br />
gedrücktem roten<br />
Knopf weiter gegen die<br />
Haut pressen.<br />
<br />
• Warten, bis die<br />
gelbe Markierung im<br />
Fenster komplett sicht-<br />
bar ist.<br />
• Gelbes Fenster zeigt<br />
an, dass die Injektion<br />
erfolgreich beendet<br />
ist.
Lokale Schmerzen an Injektionsstelle<br />
1. Alkoholdesinfektion – vor Injektion trocknen lassen<br />
2. Wechsel der Injektionsstellen<br />
3. Pen/Spritze 15-20 Minuten vor Injektion aus<br />
Kühlschrank nehmen (Raumtemperatur)<br />
4. Wechsel von Pen auf Spritze<br />
5. Kühlpackungen<br />
6. Topische Salben<br />
(Steroide / Anti-histaminika)<br />
7. Orale Medikamente<br />
(Analgetika)
Remicade - Infusion<br />
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66
Remicade - Infusion<br />
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67
Prophylaxe bzw. Reservemedikation<br />
Prophylaxe:<br />
• Um das Risiko für Infusionsreaktionen herabzusetzen,<br />
können Patienten z.B. mit einem Antihistaminikum,<br />
Hydrokortison (bzw. Prednisolon-Aquivalente) und/oder<br />
Paracetamol vorbehandelt werden<br />
• Vor allem bei längerem Intervall zwischen Infusionen<br />
Reservemedikation:<br />
• - Adrenalin (z.B. L-Adrenalin®, Suprarenin®)<br />
• - Analgetika (Mexalen®, Perfalgan®)<br />
• - Antihistaminika (z.B. Fenistil®)<br />
• - Kortikosteroide (z.B. Soludacortin®)<br />
• - Volumenersatz (z.B. Ringerlösung, Voluven®)<br />
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68
Remicade – leichte<br />
Infusionsreaktion<br />
®<br />
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69
Remicade – mittelschwere<br />
Infusionsreaktion<br />
®<br />
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70
Remicade – schwere<br />
Infusionsreaktion<br />
®<br />
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71
Was ist zu tun, wenn …<br />
eine Gabe ausgelassen wurde<br />
Adalimumab<br />
� Injektion baldmöglichst nachholen und Folgeinjektion am<br />
ursprünglich vorgesehenen Datum vornehmen (als ob die<br />
Injektion nicht vergessen wurde)<br />
Infliximab<br />
� Infusion baldmöglichst nachholen und zur ursprünglichen<br />
Zeitplanung übergehen<br />
� Es besteht ein erhöhtes Risiko einer anaphylaktischen<br />
Reaktion, insbesondere wen der Intervall zwischen den<br />
Infusionen mehr als 4 Monate beträgt. In diesem Fall sollte eine<br />
Hydrocortison-Prophylaxe erwogen und mit einer Slow-rate<br />
Infusion begonnen werden<br />
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Was ist zu tun bei einer …<br />
Infektion<br />
� Symptome: Husten, starkes Sputum, Fieber, etc.<br />
� Diagnose: Auskultation, Röntgenthoraxaufnahme,<br />
�CRP, �Leukozyten, Harnlabor, evtl. Blutkultur<br />
� Weiterführen der Anti-TNF-Therapie,<br />
wenn Fieber und Pneumonie ausgeschlossen wurden<br />
� Abbruch der Anti-TNF-Therapie<br />
bei Fieber, Pneumonie, starkem grünem Sputum oder<br />
Zeichen eines anderen bakteriellen Infekts<br />
Anmerkung:<br />
Bei Thoraxinfektionen sind Antibiotika indiziert, wenn<br />
sich Verschattungen im Röntgenbild zeigen und<br />
Tuberkulose ausgeschlossen ist<br />
CRP = C-reaktives Protein<br />
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