27.03.2015 Aufrufe

Anämien

Anämien

Anämien

MEHR ANZEIGEN
WENIGER ANZEIGEN

Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.

YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.

Leitsymptom Blässe<br />

Symptom:<br />

ist eine subjektiv empfundene Beschwerde, die<br />

Auswirkung einer Krankheit oder einer Verletzung.<br />

Leitsymptom = Symptom das typisch ist für eine<br />

Erkrankung oder die Differentialdiagnose einengt.<br />

Beachtung der Leitsymptome führen daher gezielt<br />

zur Einengung der möglichen Diagnosen


WHO-Kriterien für Anämie<br />

Kollektiv<br />

Männer<br />

Frauen<br />

Gravide<br />

Kinder 6 Mon. - 6 Jahre<br />

Kinder 6 Jahre - 18 Jahre<br />

Hb-Grenzwert (g/dl)<br />

13<br />

12<br />

11<br />

11<br />

12


Prävalenz der Anämie nach WHO-Kriterien<br />

Kollektiv<br />

Kinder bis 18 Jahren<br />

Erwachsene<br />

Schwangere (letztes Trimenon)<br />

Alte Menschen<br />

Altenheimbewohner<br />

Klinikpatienten<br />

Prävalenz<br />

2 %<br />

10 %<br />

30- 50 %<br />

F 10-22 %<br />

M 6-30 %<br />

40 %<br />

F 40 %<br />

M 35 %


Anämien: Symptome<br />

• Schwäche, Lethargie<br />

• Tachykardie<br />

• Dyspnoe<br />

• Blässe<br />

• Angina pectoris<br />

• Verwirrtheitszustände


Klinische Befunde<br />

a)


Generelle Überlegungen<br />

Relative Anämie (Verdünnungsanämie)<br />

Störungen in der Hämoglobinsynthese<br />

Störungen in der Erythrozytensynthese<br />

Defekt im KM oder Stammzelle<br />

Mangel an Vitamin B12, Folat, Stimulatoren<br />

Verkürztes Erythozytenüberleben<br />

Verlust


mögliche Einteilungen<br />

bei einer neu diagnostizierten Anämie<br />

Erythozytenparameter für:<br />

Größe (MCV) und Hämoglobingehalt<br />

(MCH)<br />

Retikulozyten für:<br />

die Beurteilung der Produktion


Kleines Blutbild - Erythrozyten<br />

ERY<br />

HB<br />

HKT<br />

MCV<br />

MCH<br />

MCHC<br />

EVB<br />

4.96<br />

15.2<br />

44.7<br />

90.1<br />

30.6<br />

33.9<br />

13.1<br />

x 10 /µl<br />

g/dl<br />

%<br />

fl<br />

pg<br />

g/dl<br />

%<br />

66


Kleines Blutbild - Erythrozyten<br />

ERY<br />

HB<br />

HKT<br />

MCV<br />

MCH<br />

MCHC<br />

EVB<br />

4.96<br />

15.2<br />

44.7<br />

90.1<br />

30.6<br />

33.9<br />

13.1<br />

x 10 /µl<br />

g/dl<br />

%<br />

fl<br />

pg<br />

g/dl<br />

%<br />

66<br />

mikrozytär vs. normozytär vs. makrozytär


Retikulozyten<br />

Normoblast Retikulozyt Reifer Erythrozyt<br />

DNA im Kern<br />

RNA im<br />

Zytoplasma<br />

Im<br />

Knochenmark<br />

Im Blut<br />

ja nein nein<br />

ja ja nein<br />

ja ja ja<br />

nein ja ja


Indikation<br />

Differenzierung der Anämien in hypo-, hyper- oder<br />

normoregenerative Formen<br />

Differenzierung normozytärer Anämien<br />

Kontrolle des Therapieansprechens bei<br />

Mangelanämien z.B. bei B6, Eisen, B12, oder<br />

Folatmangel<br />

Beurteilung der Erythropoese nach KMT, nach<br />

Erythopoetingabe, aplastischer Anämie


Retikulozyten<br />

Retikulozyten:<br />

(Norm: 30 - 100 x 10 9 /l oder 0,5 - 2,4 % der Erythrozyten)<br />

Bei normaler Blutbildung benötigen die Retikulozyten 4 Tage 3 im KM<br />

und 1 Tag im Blut um zu Erythrozyten auszureifen.<br />

Das heißt: Normalerweise ist<br />

Zahl der Retikulozyten = Zahl der neu gebildeten Erythrozyten/Tag<br />

Beispiel: 50 x 10 9 /l und 6 Liter Blutvolumen<br />

Gesamtproduktion von 300 x 10 9 am Tag


Retikulozyten<br />

(Norm: 30 - 100 x 10 9 /l oder 0,5 - 2,4 % der Erythrozyten)<br />

Problem: Anämien<br />

Fragestellung: Ist die Erythropoese adäquat<br />

hyporegenerativ vs. normoregenerativ<br />

Korrigierte Retikulozytenzahl = Retikulozytenzahl x Hämatokrit/ 0,45<br />

Beispiel: 12 % Retikulozyten bei einem Hämatokrit von 0,15<br />

korrig. Retikulozytenzahl = 12 % x 0,15/0,45<br />

korrig. Retikulozytenzahl = 4 %


Retikulozyten<br />

„Shift“ Korrektur:<br />

Bei maximal stimulierter Erythropoese kann die Ausreifungszeit<br />

im Blut auf bis zu maximal 3 Tagen gesteigert sein<br />

Hämatokrit<br />

Ausreifungszeit im Blut<br />

0,45 1 Tag<br />

0,35 1,5 Tage<br />

0,25 2 Tage<br />

0,15 3 Tage


Retikulozyten<br />

Retikulozyten-Produktions-Index = Korr. Retikulozytenzahl/ Ausreifungszeit<br />

Beispiel: 12 % Retikulozyten bei einem Hämatokrit von 0,15<br />

korrig. Retikulozytenzahl = 12 % x 0,15/0,45<br />

korrig. Retikulozytenzahl = 4 %<br />

Hämatokrit<br />

Ausreifungszeit im Blut<br />

0,45 1 Tag<br />

0,35 1,5 Tage<br />

0,25 2 Tage<br />

0,15 3 Tage<br />

Ergebnis: 4 % / 3 Tage entspricht 1,33 %/ Tag


Retikulozyten<br />

Retikulozyten-Produktions-Index = 1,33 %/ Tag<br />

Ein RPI-Index > 3 %/d spricht für eine hyperregenerative Erythropoese<br />

Ein RPI-Index < 2 %/d spricht für eine inadäquate Erythropoese<br />

Also in unserem Beispiel liegt trotz der sehr hohen<br />

Retikulozytenzahlen eine inadäquate Erythropoese vor.


Klassifikation der Anämien<br />

mikrozytär<br />

MCV< 80 fl<br />

normozytär<br />

makrozytär<br />

MCV> 95 fl<br />

Hämoglobin-<br />

Synthese<br />

Zellverbrauch /<br />

Zellbildung<br />

Zellsynthese<br />

MCH < 28 pg MCH 28 - 32 pg MCH > 32 pg


Fallpräsentation: I<br />

Lehrerin am Gymnasium, 30 Jahre<br />

Arbeitsfähig, aber abends sehr erschöpft<br />

Gefühl: weniger belastbar als früher<br />

Guter Ernährungszustand<br />

Körperliche Untersuchung im wesentlichen unauffällig<br />

Keine Lymphknoten, keine Hepatosplenomegalie<br />

Einzige Auffälligkeit: Patientin wirkt ein wenig blaß


Fallpräsentation: I<br />

Blutbild:<br />

Leukozyten 5,5/nl<br />

Erythrozyten 4,28/pl<br />

Hb 9,7 g/dl<br />

MCV 68,7 fl<br />

Thrombozyten 331 G/l<br />

Routinelaborwerte der klinischen Chemie und<br />

Schilddrüsenwerte vollkommen unauffällig<br />

Sonographie des Oberbauches ohne Auffälligkeiten


Diagnose?<br />

Mikrozytäre Anämie


Morphologische Einteilung der<br />

Anämien<br />

normozytär<br />

normochrom<br />

mikrozytär<br />

hypochrom<br />

makrozytär<br />

hyperchrom<br />

Akute Blutung<br />

Sekundäre Anämie<br />

Eisenmangel<br />

Hämoglobinopathien<br />

Alkoholismus,<br />

Folsäuremangel<br />

Vitamin B12 Mangel<br />

Hypothyreose


Differenzialdiagnosen<br />

Mikrozytärer hypochromer Anämien<br />

Störungen des Eisenmetabolismus<br />

Eisenmangelanämie<br />

Anämie chronischer Erkrankungen (ACD) (30%)<br />

Selten: Atransferrinämie, Shahidi-Nathan-Diamond<br />

Syndrom, familiäre mikrozytäre Anämie, Transferrin-<br />

Rezeptor-AK, Aluminiumintoxikationen, kongenitale<br />

Acoeruloplasminamie rezidivierende Epitaxis bei i.v.<br />

Drogenabusus Eisenverlust bei Dialyse Patienten<br />

Achlorhydrie (medikamentöse Säureblokade reicht dafü<br />

aber nicht aus)


Differenzialdiagnosen<br />

Mikrozytärer hypochromer Anämien<br />

Störungen der Globinsynthese<br />

Thalassämie<br />

Hämoglobin E<br />

Hämoglobin C<br />

Störungen der Porphyrien- und Hämsynthese:<br />

sideroblastische Anämien<br />

angeboren<br />

Vitamin B6 Mangel<br />

Kupfermangel


Mikrozytäre hypochrome Anämie<br />

Diagnostik<br />

1.Anamnese<br />

1. Blutverlust, Menstruation, Geburten Blutspenden,<br />

Essgewohnheiten, Operation, Teerstuhl<br />

2. Chronische entzündliche Erkrankungen, Gewichtsverlust,<br />

Fieber, Nachtschweiß, Gelenkschmerzen, Husten<br />

2. Körperliche Untersuchung<br />

1. Inspektion Haut, Schleimhäute, Beurteilung Leber und Milz,<br />

Urin, Stuhl Gelenke inspizieren<br />

3.Labor<br />

1. Routine incl. Bilirubin, BB-Diff, Retikulozyten RPI, U-Status,<br />

Hämoccult, Ferritin, sTfr; Transferrinstättigung, ZPP<br />

wenn möglich hypochrome Erythrozyten<br />

Sonstiges<br />

<br />

Rö-Thorax, EKG, Abdomen-Sonographie,<br />

endoskopischeAbklärung des Gastrointestinaltrakts


Ursachen (hypochromer) mikrozytärer Anämien<br />

Eisen<br />

Protoporphyrin<br />

Eisenmangel<br />

Häm + Globin<br />

Hämoglobin


Ferritin<br />

Konzentration korreliert mit dem Gesamtkörpereisen<br />

Werte unterhalb des Normbereiches sind absolut<br />

spezifisch für eine Eisenmangel<br />

Ferritinerniedriegung wird also vor der Anämie<br />

beobachtet<br />

bei Kindern ist die Hypoferritnämie etwa doppelt so<br />

hoch wie die Prävalenz der Anämie<br />

20% der Schwangeren gehen ohne Speichereisen in<br />

die Schwangerschaft


Entstehung einer Eisenmangel-Anämie<br />

Was ist unbedingt bei der Ferritinbestimmung und<br />

Beurteilung zu beachten ??


Cave<br />

Ferritin, Haptoglobin<br />

Akute Phase Proteine<br />

Transferrin<br />

negativer Reaktant der akuten<br />

Phase


Ferritin<br />

Der Ferritinwert ist kein zuverlässiger Indikator bei:<br />

inflammatorischen Ereignissen<br />

metastasierten soliden Tumoren, Leukämien,<br />

Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphomen<br />

Leberparenchymschäden<br />

parenterale Eisentherapie<br />

bei allen Zuständen werden im Verhältnis zum<br />

Speichereisen zu hohe Ferritinwerte gemessen


zu hohe Ferritinwerte<br />

hereditäre Hämochromatose<br />

Lebererkrankugen<br />

Hämatologische Systemerkrankungen<br />

AIDS


Löslicher Transferrinrezeptor<br />

Freisetzung nach Aufnahme von slTF,<br />

Indikationen:<br />

1. Verdacht auf Eisenmangel (Speicher und<br />

Funktionseisen) insbesondere Patienten mit erhöhter<br />

Prävalenz des Eisenmangels<br />

2. Diagnostik des Funktionseisenmangels bei<br />

normozytärer, normochromer Anämie<br />

3. Beurteilung des Eisenhaushaltes vor rHuEPO-<br />

Therapie


Vorteile des sTfR<br />

früher Anstieg bei Eisenmangel<br />

Höhe der sTfR-Konzentration indirektes Maß für<br />

den Eisenturnover<br />

Konzentration korreliert mit der erythropoetischen<br />

Aktivität und der Größe des Erythoblastenkompartiments<br />

bei adäquater Speichereisenreserve<br />

Marker für den Eisenstatus


slTFR<br />

erhöht bei hämolytischer Anämie<br />

ineffektiver Erythopoese<br />

Eisenmangel<br />

aber nicht bei Entzündungen !


Häufige Ursachen der Eisenmangelanämie<br />

1. chronische Blutungen<br />

2. Menstruationsblutungen<br />

3. alimentärer Eisenmangel (Kinder/Frauen)


Geschätzter täglicher Eisenbedarf (mg / Tag)<br />

Verlust<br />

durch Urin,<br />

Schweiß,<br />

Stuhl<br />

Bedarf bei<br />

Menses Schwangerschaft<br />

Wachstum<br />

Gesamt<br />

Erwachsener Mann<br />

0,5 - 1<br />

0,5 - 1<br />

Frau in der Postmenopause<br />

0,5 - 1<br />

0,5 - 1<br />

Menstruierende Frau *<br />

0,5 - 1<br />

0,5 - 1<br />

1 - 2<br />

Schwangere *<br />

0,5 - 1<br />

1 - 2<br />

0,5 - 3<br />

Kinder (Durchschnittswerte)<br />

0,5<br />

0,6<br />

1,1<br />

Junges Mädchen<br />

(12-15 Jahre)<br />

0,5 - 1<br />

0,5 - 1<br />

0,6<br />

1,5 - 2,6<br />

* Diese Personengruppen entwickeln besonders häufig einen Eisenmangel


Behandlung des Eisenmangels<br />

a) Diagnose und Behandlung der Ursache<br />

b) Korrektur der Anämie und Auffüllen der Eisenspeicher<br />

durch orale Eisensubstitution<br />

Therapie: zweiwertiges Eisenpräparat<br />

Eryfer 100, Ferro sanol duodenal<br />

empfohlen Einnahme auf nüchternen Magen<br />

Cave: Fäzes<br />

Anstieg von 0,1 g/dl/d


Fall<br />

55 Jahre Alter Patient stellt sich zur Abklärung folgender<br />

Symptome vor:<br />

gelbliche Blässe, Sklerenikterus, Kopfschmerzen, Müdigkeit,<br />

wechselnde Abdominalschmerzen, Gewichtsverlust,<br />

gelegentlich Durchfälle, Nachtschweiß<br />

Labor vom Hausarzt


Labor<br />

Hb - 11.5 13.5 – 17.0<br />

HKT - 34 42 – 52<br />

Ery - 4.2 4.3 – 5.9<br />

MCV 81 80 – 98<br />

MCH 27 27 – 33<br />

MCHC 34 32 – 36<br />

Leuko 8.9 3.5 – 10.5<br />

Thrombo 270 150 – 450<br />

Transaminasen, CHE, Amylase, Lipase, Kreatinin, Harnsäure<br />

Elektrolyte unauffällig<br />

Biliges, (+) 5 mg/dl, Bili direkt (+) 4.2 mg/dl, Quick (-) 69 % (80<br />

– 120)<br />

CEA (+) 8 µg/l ( - 3.4), Ca 19-9 (+) 55 U/ml ( < 37 ), PSA 2 µg/l<br />

( < 4)


Interpretation der Laborwerte<br />

?<br />

DD ?<br />

Weiteres Vorgehen ?<br />

Worauf ist zu achten ?<br />

Was wurde falsch gemacht ?<br />

Veränderung im kleinen Blutbild ?


Blutverlust<br />

Bei unklarer mikozytärer<br />

hypochromer Anämie<br />

insbesondere Männer und<br />

postmenopausale Frauen<br />

Frage: Wo bleibt das Eisen ?<br />

chronischer Blutverlust ??


Ursachen mikrozytärer Anämien<br />

Eisen<br />

Protoporphyrin<br />

a) Eisenmangel<br />

b) Chronische Entzündung<br />

oder Malignom<br />

Häm + Globin<br />

Hämoglobin


Differentialdiagnostik mikrozytärer Anämien<br />

mikrozytäre-hypochrome Anämie<br />

Ferritin oder Löslicher<br />

Transferrin-rezeptor<br />

rezeptor<br />

↓Ferritin<br />

Ferritin<br />

n ↑<br />

↑ löslicher Transferrinrezeptor<br />

chronische entzündliche Erkrankung oder Tumorleiden<br />

Eisenmangelanämie


Differentialdiagnostik mikrozytärer Anämien<br />

mikrozytäre-hypochrome Anämie<br />

Ferritin oder Löslicher<br />

Transferrin-rezeptor<br />

rezeptor<br />

↓<br />

n/ ↑<br />

chronische entzündliche Erkrankung oder Tumorleiden<br />

ja<br />

Transferrin<br />

↓ / n<br />

Eisenmangelanämie<br />

ACD


ACD<br />

milde bis moderate Anämie bei infektiösen,<br />

entzündlichen, neoplastischen Erkrankungen mit<br />

einer Dauer von 1 – 2 Monaten<br />

besonders häufig bei Erkrankungen des<br />

rheumatischen Formenkreises und bei<br />

Malignomen.<br />

Chronische Erkrankungen wie Niereninsuffizienz,<br />

Lebererkrankungen, Hämolyse, KM-Verdrängung<br />

gehören nicht dazu


Ursachen mikrozytärer Anämien<br />

Eisen<br />

Protoporphyrin<br />

a) Eisenmangel<br />

b) Chronische Entzündung<br />

oder Malignom<br />

Sideroachrestische<br />

Anämie<br />

Häm + Globin<br />

Hämoglobin


Ursachen mikrozytärer Anämien<br />

Eisen<br />

Protoporphyrin<br />

a) Eisenmangel<br />

b) Chronische Entzündung<br />

oder Malignom<br />

Sideroachrestische<br />

Anämie (angeboren)<br />

Häm + Globin<br />

Hämoglobin<br />

Thalassämie (α oder β)<br />

Mentzer-Index < 13<br />

MCV / Erys


Differentialdiagnostik mikrozytärer-hypochromer Anämien<br />

mikrozytäre-hypochrome Anämie<br />

Ferritin<br />

↓<br />

↑<br />

chronische entzündliche Erkrankung oder Tumorleiden<br />

ja<br />

nein<br />

Transferrin<br />

Eisenmangelanämie<br />

↓ / n<br />

ACD<br />

Thalassämie<br />

sideroblastische Anämie


Thalassämien<br />

Störung der Hb-Ketten Synthese<br />

Mikrozytose überwiegt die Hypochromie


Klassifikation der Anämien<br />

mikrozytär<br />

MCV< 80 fl<br />

normozytär<br />

makrozytär<br />

MCV> 95 fl<br />

Hämoglobin-<br />

Synthese<br />

Zellverbrauch /<br />

Zellbildung<br />

Zellsynthese<br />

Eisenmangel<br />

Infekte/Tumore<br />

Thalassämien<br />

sideroblastisch


Fall 3<br />

Patient mit:<br />

Tachykardie, Dyspnoe, Leistungsminderung,<br />

Gewichtsverlust, Abdominalbeschwerden.


Kleines Blutbild<br />

Hb - 4.0 g/dl 13.5 – 17.0<br />

HKT - 11 42 – 52<br />

Ery - 0.98 4.3 – 5.9<br />

MCV + 112 80 – 98<br />

MCH + 41 27 – 33<br />

MCHC + 36.3 32 – 36<br />

Leuko 3.5 3.5 – 10.5<br />

Thrombo - 47 150 – 450<br />

Reitkulozyten 4 % 0.5 – 2.5


Diagnose ?<br />

Hb - 4.0 g/dl 13.5 – 17.0<br />

HKT - 11 42 – 52<br />

Ery - 0.98 4.3 – 5.9<br />

MCV + 112 80 – 98<br />

MCH + 41 27 – 33<br />

MCHC + 36.3 32 – 36<br />

Leuko 3.5 3.5 – 10.5<br />

Thrombo - 47 150 – 450<br />

Reitkulozyten 4 % 0.5 – 2.5<br />

hypo- oder hyperegenerativ ??


Diagnose ?<br />

Makrozytäre hyperchrome Anämie<br />

Thrombopenie<br />

hypo- oder hyperegenerativ ??


Retikulozyten<br />

Retikulozyten 4 % 0.5 – 2<br />

Retikulozyten korr 0.97 % 20 – 75<br />

Retikulozyten PRI 0.32 < 2<br />

hyporegenerativ


Diff-BB


Megaloblasten /KM<br />

reifungsgestörte<br />

Zellen<br />

Kern – Zytoplasma<br />

Asynchronität<br />

Karyorhexis


Differenzialdiagnosen makrozytärer hyperchromer<br />

Anämien<br />

DNA-Synthesestörungen<br />

Vitamin B12 Mangel<br />

Folat-Mangel<br />

vererbte DNA-Synthesestörungen<br />

Medikanete<br />

toxisch


Differenzialdiagnosen makrozytärer hyperchromer<br />

Anämien<br />

Andere<br />

Erythroleukämie<br />

MDS<br />

aplastische Anämie<br />

benigne familiäre Makrozytose<br />

Hypothyreose


Ursache der Anämie bei<br />

Vitamin B 12 - / Folsäuremangel<br />

Vitamin B 12<br />

- / Folsäuremangel<br />

Störung der DNA-Synthese<br />

Störung der Erythropoese


Megaloblastäre Anämie<br />

- Mundwinkelrhagade (Stomatitis) -


Hunterglossitis<br />

Lackzunge


Sichere Auswirkungen eines<br />

Vitamin-B 12 - oder Folsäuremangel<br />

• Megaloblastäre Anämie (spätes Zeichen)<br />

• psychiatrische Symptome<br />

• Mikrozytose der Oberflächenepithelzellen<br />

• Neuropathie (nur Vitamin B 12 )*<br />

• Sterilität<br />

• Selten reversible Melanin-Hautpigmentierung<br />

• Verminderte Osteoblastenaktivität<br />

* Neuralrohrdefekte bei Feten können mit einem Folsäuremangel<br />

zusammenhängen


Untersuchungen und Ursachen eines<br />

Vitamin-B 12 - oder Folsäuremangel<br />

Vitamin-B 12<br />

1. Ernährungsanamnese<br />

2. B 12<br />

-Resorption - IF<br />

3. IF- , Parietalzellantikörper<br />

dann auch AK gegen SD<br />

4. Endoskopie<br />

Folsäure<br />

1. Ernährungsanamnese<br />

2. Tests auf intestinale<br />

Malabsorption<br />

3. Jejunumbiopsie<br />

4. Grunderkrankungen<br />

5. Magenfunktion - Säure, IF<br />

6. Gastrin bei neg. AK-Befunden


Laboruntersuchungen bei<br />

Vitamin-B 12 - oder Folsäuremangel<br />

Untersuchung<br />

Serum-B 12<br />

Normalwert *<br />

160 - 925 ng/l<br />

Niedrig<br />

Ergebnis bei<br />

Vitamin-B 12 -Mangel Folsäuremangel<br />

Normal bis<br />

grenzwertig<br />

Folsäure<br />

im Serum<br />

3,0 - 15,0 µg/l<br />

Normal<br />

oder erhöht<br />

Niedrig<br />

Weitere Untersuchungen:<br />

Gastroskopie (hohe Inzidenz von Magenkarzinomen bei der echten Perniziosa<br />

(18%)<br />

Neurologischer Status (funikuläre Myelose)<br />

LDH im Plasma (oft > 1000 U/L)<br />

Ferritin,<br />

Haptoglobin, Leukozyten, Thrombozyten, Retikulozyten, Nachweis von<br />

Megaloblasten


AK gegen IF bzw. Parietalzellen<br />

AK gegen IF<br />

Sensitivität 40 – 56 %<br />

Spezifität 90 – 99 %<br />

sollten nicht bestimmt werden<br />

AK gegen Parietalzellen<br />

Sensitivität 80 %<br />

Spezifität 75 % mit dem Alter abnehmend


PCA<br />

Primatenmagen


HoloTranscobalamin<br />

Klinische Relevanz:<br />

Holotranscobalamin gilt als Indikator des bioverfügbaren<br />

oder aktiven Vitamin B12 unabhängig von der im Blut<br />

gemessenen Vitamin-B12-Konzentration.


HoloTranscobalamin<br />

Prävalenz des funktionellen subklinischen B12-<br />

Mangels<br />

jüngere Patienten: Median 34 J 21 - 66<br />

11 %<br />

ältere Patienten Median: 82 J 69 – 92 J<br />

21 %<br />

wird aber nur durch die Bestimmung HoloTC<br />

diagnostiziert.<br />

VB12 < 300 µg/l VB12-Mangel möglich


Stadien VB 12 Mangel<br />

1 – 4<br />

Stadium 4 klinische Manifestation<br />

Stadium 3 Homocystein MMA, erhöht, VB 12 niedrig<br />

Stadium 2 HoloTC und Holohaptocorrin erniedrigt<br />

Stadium 1 HoloTC niedrig


makrozytäre Anämien<br />

< 115 fl nicht megaloblastär Ursachen: vielfältig<br />

> 115 fl megaloblastäre Ursache: Vit. B12 oder<br />

Folsäuremangel<br />

In Verbindung mit einer Retikulozytose RPI > 3<br />

Hämolyse, Blutverlust<br />

In Verbindung mit einer megaloblastären Erythropoese<br />

Vit. B12, Folsäure Mangel und Medikamente<br />

die die DNA-Synthese beeinflussen<br />

In Verbindung mit einer megaloblastären oder Makronormozytären<br />

Erythropoese<br />

chronischer Alkoholismus


Alkoholismus<br />

konstant Makrozytose mit oder ohne Anämie<br />

entsteht durch direkte und indirekte Schädigung<br />

Folsäuremangel


Klassifikation der Anämien<br />

mikrozytär<br />

MCV< 80 fl<br />

normozytär<br />

makrozytär<br />

MCV> 95 fl<br />

Hämoglobin-<br />

Synthese<br />

Zellverbrauch /<br />

Zellbildung<br />

Zellsynthese<br />

Eisenmangel<br />

Infekte/Tumore<br />

Thalassämien<br />

sideroblastisch<br />

Vitamin B12 -<br />

Folsäure-Mangel<br />

KM-Schäden/ Alkohol


Fall 4<br />

62 jähriger Mann, kommt in ihre Notaufnahme<br />

Fieber, Müdigkeit, Leistungsschwäche<br />

Kleines BB:<br />

Parameter Bew. Wert Ref.<br />

Hämoglobin - 9.5 g/dl (12.5 – 17.0)<br />

MCV 87 fl (80 – 96 )<br />

MCH 30 pg/Zelle ( 27 – 33 )<br />

Erythozyten - 3.1 Mrd/ml (4.5 – 5.9)<br />

Leukozyten - 1.9 Mrd/l (4.5 – 11.0)<br />

Thrombozyten - 59 Mrd/l (150 – 450)<br />

DD: ???


Befund I<br />

Anämie (normozytär, normochrom)<br />

Leukopenie<br />

Thrombozytopenie<br />

Prozess im KM<br />

alle myeloischen Zelllinien betroffen<br />

KM-Aspirat


Differentialblutbild<br />

KM-Aspiration<br />

Untersuchungen<br />

Auftreten pathologischer Zellen<br />

I. Beurteilung der Zellularität<br />

0 aplastisch<br />

1+ hypozellulär<br />

2+ normozellulär<br />

3+ hyperzellulär<br />

4+ praktisch kein Fettmark<br />

II. Beurteilung der Verteilung


KM-Aspirat akute Leukämie


Petechiale Blutungen<br />

Typische Blutung bei Thrombozytopenie


Laboruntersuchungsbefunde bei Kindern<br />

mit akuter lymphatischer Leukämie<br />

Leukozyten 50.000/µL 17 %<br />

Hämoglobin < 7,0 g/dL 43 %<br />

7,0 bis 11,0 g/dL 45 %<br />

> 11,0 g/dL 12 %<br />

Thrombozyten < 20.000/µL 28 %<br />

20.000 bis 99.000/µL 47 %<br />

>100.000/µL 25 %<br />

Margolin JF, Steuber CP, Poplack DG: Acute Lymphoblastic Leukemia. In: Pizzo PA,<br />

Poplack DG (Hrsg.): Principles and Practice of Pediatric Oncology. 4th Edition. Lippincott<br />

Williams & Wilkins. Baltimore, 2003


Normozytäre Anämie<br />

MCV n<br />

Reti oder RPI ↓<br />

Reti oder RPI↑<br />

Knochenmark


Normozytäre Anämie<br />

MCH, MCV n<br />

Reti , RPI↓<br />

Reti, RPI↑<br />

Knochenmark<br />

Normal:<br />

Nieren-<br />

Leberleiden<br />

Endokrine Störungen<br />

pathologisch<br />

infiltrative KM Prozesse<br />

aplastische Anämie


Normozytäre Anämie<br />

MCV n<br />

Reti oder RPI ↓<br />

Reti oder RPI↑<br />

Knochenmark<br />

Verlust


Akute Blutungsanämie<br />

Symptome durch Zeichen des Volumenmangels<br />

(z. B. Tachykardie, Blutdruckabfall)<br />

Hämoglobinwerte fallen erst dann ab, wenn durch Eintritt von Flüssigkeit<br />

aus dem extravasalen Raum das Gefäßsystem wieder aufgefüllt wird<br />

(frühestens nach 3 Std., volles Ausmaß erst nach 24-27 Std.)<br />

Blutbildveränderungen:<br />

• verzögert auftretende Anämie<br />

• Retikulozytose nach 3-5 Tagen<br />

• neutrophile Leukozytose mit Linksverschiebung<br />

• Thrombozytose


Normozytäre Anämie<br />

MCH, MCV n<br />

Reti, RPI ↓<br />

Reti, RPI↑<br />

Hämolyse ?<br />

Knochenmark


Normozytäre Anämie<br />

MCH, MCV n<br />

Reti,RPI ↓<br />

Reti, RPI ↑<br />

Hämolyse ?<br />

Knochenmark<br />

nein<br />

Blutung


Hämolyseparameter<br />

bei intravasaler Hämolyse<br />

• freies Hämoglobin ⇑<br />

• Haptoglobin ⇓<br />

• Hämopexin ⇓<br />

• LDH ⇑<br />

• Erythrozytenüberlebenszeit ⇓<br />

• ggf. Fragmentozyten<br />

• Indirektes Bilirubin<br />

• Urobilinogen


Normozytäre Anämie<br />

MCH, MCV n<br />

Reti, RPI ↓<br />

Reti, RPI ↑<br />

Hämolyse ?<br />

Knochenmark<br />

nein<br />

Blutung<br />

ja<br />

hämolytische Anämie


Hämolytische Anämien<br />

1. Angeborene Erythrozytendefekte<br />

2. Extraerythrozytär bedingte Störungen


Einteilung der hämolytischen Anämien<br />

ERBLICH<br />

Membrandefekt<br />

z.B. hereditäre Sphärozytose,<br />

hereditäre Elliptozytose<br />

Stoffwechseldefekt<br />

Z.B. G-6-PD-Mangel,<br />

Pyruvatkinasemangel<br />

Hämoglobindefekt<br />

Qualitative Anomalien<br />

(Hb-S, Hb-C, instabiles Hb)<br />

ERWORBEN<br />

Immunologische Grenze<br />

Autoimmunhämolytische Anämien<br />

• Durch Wärmeantikörper<br />

• Durch Kälteantikörper<br />

Alloimmun<br />

• Hämolytische Transfusionsreaktionen<br />

• Hämolytische Erkrankung bei Neugeborenen<br />

• Allotransplantate, besonders Knochenmarktransplantation<br />

Medikamentös<br />

Syndrome mit Erythrozytenbefall<br />

Arterientransplantate, Herzklappen<br />

Mikroangiopathisch<br />

• Thrombotische thrombozytopenische Purpura<br />

• Hämolytisches Urämiesyndrom<br />

• Meningokokkensepsis<br />

• Präeklampsie<br />

• Disseminierte intravasale Gerinnung<br />

Marschhämoglobinämie<br />

Infektionen<br />

z.B. Malaria, Clostridieninfektionen<br />

Chemische und physikalische Einwirkungen<br />

Besonders Medikamente, Substanzen in Industrie und<br />

Haushalt, Verbrennungen<br />

Sekundär<br />

z.B. bei Leber- und Nierenerkrankungen<br />

Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH)


Klassifikation der Anämien<br />

mikrozytär<br />

MCV< 80 fl<br />

normozytär<br />

makrozytär<br />

MCV> 95 fl<br />

Hämoglobin-<br />

Synthese<br />

Zellverbrauch /<br />

Zellbildung<br />

Zellsynthese/<br />

Zellmembran<br />

Eisenmangel<br />

chron. Infekte/<br />

Tumore<br />

Thalassämien<br />

sideroblastisch<br />

Blutung<br />

Hämolyse<br />

aplastisch<br />

Vitamin B12 -<br />

Folsäuremangel<br />

KM-Schäden<br />

Alkohol<br />

Lebererkrankungen


Normaler extravasaler Abbau der<br />

Erythrozyten in den Makrophagen des RES<br />

Hämoglobin<br />

Häm<br />

Globin<br />

Eisen<br />

Protoporphyrin<br />

Aminosäuren<br />

Transferrin CO Bilirubin<br />

Ausatemluft Leber<br />

Konjugation<br />

Erythroblast<br />

Bilirubinglukuronide<br />

Galle<br />

Urobilin(ogen)<br />

Urin<br />

Sterkobilin(ogen)<br />

Stuhl


Einteilung der Anämien nach pathophysiologischen Kriterien<br />

Kriterium Häufigkeit Ursachen<br />

Blutverlust<br />

- akut<br />

- chronisch<br />

< 1 %<br />

60 %<br />

z.B. Verletzungen<br />

z.B. Blutungen aus dem Magen<br />

Chronische Erkrankung<br />

30 %<br />

z.B. Tuberkulose, Tumoren<br />

Nutritiver Mangel<br />

5 %<br />

Inadäquate Aufnahme mit der<br />

Nahrung oder defekte Absorbtion<br />

von Eisen, Vitamin B 12 oder Folsäure<br />

Hämolytisches Syndrom<br />

5 %<br />

erworben oder angeboren


Retikulozyten<br />

Retikulozyten-Reifungs-Index<br />

Gibt die relative Reifung der Retikulozyten im Blut an<br />

Es werden über die automatisierte Quantifizierung von RNAgebundenem<br />

Farbstoff drei Retikulozyten-Reifungsstufen<br />

unterschieden.

Hurra! Ihre Datei wurde hochgeladen und ist bereit für die Veröffentlichung.

Erfolgreich gespeichert!

Leider ist etwas schief gelaufen!