Anämien
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Leitsymptom Blässe<br />
Symptom:<br />
ist eine subjektiv empfundene Beschwerde, die<br />
Auswirkung einer Krankheit oder einer Verletzung.<br />
Leitsymptom = Symptom das typisch ist für eine<br />
Erkrankung oder die Differentialdiagnose einengt.<br />
Beachtung der Leitsymptome führen daher gezielt<br />
zur Einengung der möglichen Diagnosen
WHO-Kriterien für Anämie<br />
Kollektiv<br />
Männer<br />
Frauen<br />
Gravide<br />
Kinder 6 Mon. - 6 Jahre<br />
Kinder 6 Jahre - 18 Jahre<br />
Hb-Grenzwert (g/dl)<br />
13<br />
12<br />
11<br />
11<br />
12
Prävalenz der Anämie nach WHO-Kriterien<br />
Kollektiv<br />
Kinder bis 18 Jahren<br />
Erwachsene<br />
Schwangere (letztes Trimenon)<br />
Alte Menschen<br />
Altenheimbewohner<br />
Klinikpatienten<br />
Prävalenz<br />
2 %<br />
10 %<br />
30- 50 %<br />
F 10-22 %<br />
M 6-30 %<br />
40 %<br />
F 40 %<br />
M 35 %
Anämien: Symptome<br />
• Schwäche, Lethargie<br />
• Tachykardie<br />
• Dyspnoe<br />
• Blässe<br />
• Angina pectoris<br />
• Verwirrtheitszustände
Klinische Befunde<br />
a)
Generelle Überlegungen<br />
Relative Anämie (Verdünnungsanämie)<br />
Störungen in der Hämoglobinsynthese<br />
Störungen in der Erythrozytensynthese<br />
Defekt im KM oder Stammzelle<br />
Mangel an Vitamin B12, Folat, Stimulatoren<br />
Verkürztes Erythozytenüberleben<br />
Verlust
mögliche Einteilungen<br />
bei einer neu diagnostizierten Anämie<br />
Erythozytenparameter für:<br />
Größe (MCV) und Hämoglobingehalt<br />
(MCH)<br />
Retikulozyten für:<br />
die Beurteilung der Produktion
Kleines Blutbild - Erythrozyten<br />
ERY<br />
HB<br />
HKT<br />
MCV<br />
MCH<br />
MCHC<br />
EVB<br />
4.96<br />
15.2<br />
44.7<br />
90.1<br />
30.6<br />
33.9<br />
13.1<br />
x 10 /µl<br />
g/dl<br />
%<br />
fl<br />
pg<br />
g/dl<br />
%<br />
66
Kleines Blutbild - Erythrozyten<br />
ERY<br />
HB<br />
HKT<br />
MCV<br />
MCH<br />
MCHC<br />
EVB<br />
4.96<br />
15.2<br />
44.7<br />
90.1<br />
30.6<br />
33.9<br />
13.1<br />
x 10 /µl<br />
g/dl<br />
%<br />
fl<br />
pg<br />
g/dl<br />
%<br />
66<br />
mikrozytär vs. normozytär vs. makrozytär
Retikulozyten<br />
Normoblast Retikulozyt Reifer Erythrozyt<br />
DNA im Kern<br />
RNA im<br />
Zytoplasma<br />
Im<br />
Knochenmark<br />
Im Blut<br />
ja nein nein<br />
ja ja nein<br />
ja ja ja<br />
nein ja ja
Indikation<br />
Differenzierung der Anämien in hypo-, hyper- oder<br />
normoregenerative Formen<br />
Differenzierung normozytärer Anämien<br />
Kontrolle des Therapieansprechens bei<br />
Mangelanämien z.B. bei B6, Eisen, B12, oder<br />
Folatmangel<br />
Beurteilung der Erythropoese nach KMT, nach<br />
Erythopoetingabe, aplastischer Anämie
Retikulozyten<br />
Retikulozyten:<br />
(Norm: 30 - 100 x 10 9 /l oder 0,5 - 2,4 % der Erythrozyten)<br />
Bei normaler Blutbildung benötigen die Retikulozyten 4 Tage 3 im KM<br />
und 1 Tag im Blut um zu Erythrozyten auszureifen.<br />
Das heißt: Normalerweise ist<br />
Zahl der Retikulozyten = Zahl der neu gebildeten Erythrozyten/Tag<br />
Beispiel: 50 x 10 9 /l und 6 Liter Blutvolumen<br />
Gesamtproduktion von 300 x 10 9 am Tag
Retikulozyten<br />
(Norm: 30 - 100 x 10 9 /l oder 0,5 - 2,4 % der Erythrozyten)<br />
Problem: Anämien<br />
Fragestellung: Ist die Erythropoese adäquat<br />
hyporegenerativ vs. normoregenerativ<br />
Korrigierte Retikulozytenzahl = Retikulozytenzahl x Hämatokrit/ 0,45<br />
Beispiel: 12 % Retikulozyten bei einem Hämatokrit von 0,15<br />
korrig. Retikulozytenzahl = 12 % x 0,15/0,45<br />
korrig. Retikulozytenzahl = 4 %
Retikulozyten<br />
„Shift“ Korrektur:<br />
Bei maximal stimulierter Erythropoese kann die Ausreifungszeit<br />
im Blut auf bis zu maximal 3 Tagen gesteigert sein<br />
Hämatokrit<br />
Ausreifungszeit im Blut<br />
0,45 1 Tag<br />
0,35 1,5 Tage<br />
0,25 2 Tage<br />
0,15 3 Tage
Retikulozyten<br />
Retikulozyten-Produktions-Index = Korr. Retikulozytenzahl/ Ausreifungszeit<br />
Beispiel: 12 % Retikulozyten bei einem Hämatokrit von 0,15<br />
korrig. Retikulozytenzahl = 12 % x 0,15/0,45<br />
korrig. Retikulozytenzahl = 4 %<br />
Hämatokrit<br />
Ausreifungszeit im Blut<br />
0,45 1 Tag<br />
0,35 1,5 Tage<br />
0,25 2 Tage<br />
0,15 3 Tage<br />
Ergebnis: 4 % / 3 Tage entspricht 1,33 %/ Tag
Retikulozyten<br />
Retikulozyten-Produktions-Index = 1,33 %/ Tag<br />
Ein RPI-Index > 3 %/d spricht für eine hyperregenerative Erythropoese<br />
Ein RPI-Index < 2 %/d spricht für eine inadäquate Erythropoese<br />
Also in unserem Beispiel liegt trotz der sehr hohen<br />
Retikulozytenzahlen eine inadäquate Erythropoese vor.
Klassifikation der Anämien<br />
mikrozytär<br />
MCV< 80 fl<br />
normozytär<br />
makrozytär<br />
MCV> 95 fl<br />
Hämoglobin-<br />
Synthese<br />
Zellverbrauch /<br />
Zellbildung<br />
Zellsynthese<br />
MCH < 28 pg MCH 28 - 32 pg MCH > 32 pg
Fallpräsentation: I<br />
Lehrerin am Gymnasium, 30 Jahre<br />
Arbeitsfähig, aber abends sehr erschöpft<br />
Gefühl: weniger belastbar als früher<br />
Guter Ernährungszustand<br />
Körperliche Untersuchung im wesentlichen unauffällig<br />
Keine Lymphknoten, keine Hepatosplenomegalie<br />
Einzige Auffälligkeit: Patientin wirkt ein wenig blaß
Fallpräsentation: I<br />
Blutbild:<br />
Leukozyten 5,5/nl<br />
Erythrozyten 4,28/pl<br />
Hb 9,7 g/dl<br />
MCV 68,7 fl<br />
Thrombozyten 331 G/l<br />
Routinelaborwerte der klinischen Chemie und<br />
Schilddrüsenwerte vollkommen unauffällig<br />
Sonographie des Oberbauches ohne Auffälligkeiten
Diagnose?<br />
Mikrozytäre Anämie
Morphologische Einteilung der<br />
Anämien<br />
normozytär<br />
normochrom<br />
mikrozytär<br />
hypochrom<br />
makrozytär<br />
hyperchrom<br />
Akute Blutung<br />
Sekundäre Anämie<br />
Eisenmangel<br />
Hämoglobinopathien<br />
Alkoholismus,<br />
Folsäuremangel<br />
Vitamin B12 Mangel<br />
Hypothyreose
Differenzialdiagnosen<br />
Mikrozytärer hypochromer Anämien<br />
Störungen des Eisenmetabolismus<br />
Eisenmangelanämie<br />
Anämie chronischer Erkrankungen (ACD) (30%)<br />
Selten: Atransferrinämie, Shahidi-Nathan-Diamond<br />
Syndrom, familiäre mikrozytäre Anämie, Transferrin-<br />
Rezeptor-AK, Aluminiumintoxikationen, kongenitale<br />
Acoeruloplasminamie rezidivierende Epitaxis bei i.v.<br />
Drogenabusus Eisenverlust bei Dialyse Patienten<br />
Achlorhydrie (medikamentöse Säureblokade reicht dafü<br />
aber nicht aus)
Differenzialdiagnosen<br />
Mikrozytärer hypochromer Anämien<br />
Störungen der Globinsynthese<br />
Thalassämie<br />
Hämoglobin E<br />
Hämoglobin C<br />
Störungen der Porphyrien- und Hämsynthese:<br />
sideroblastische Anämien<br />
angeboren<br />
Vitamin B6 Mangel<br />
Kupfermangel
Mikrozytäre hypochrome Anämie<br />
Diagnostik<br />
1.Anamnese<br />
1. Blutverlust, Menstruation, Geburten Blutspenden,<br />
Essgewohnheiten, Operation, Teerstuhl<br />
2. Chronische entzündliche Erkrankungen, Gewichtsverlust,<br />
Fieber, Nachtschweiß, Gelenkschmerzen, Husten<br />
2. Körperliche Untersuchung<br />
1. Inspektion Haut, Schleimhäute, Beurteilung Leber und Milz,<br />
Urin, Stuhl Gelenke inspizieren<br />
3.Labor<br />
1. Routine incl. Bilirubin, BB-Diff, Retikulozyten RPI, U-Status,<br />
Hämoccult, Ferritin, sTfr; Transferrinstättigung, ZPP<br />
wenn möglich hypochrome Erythrozyten<br />
Sonstiges<br />
<br />
Rö-Thorax, EKG, Abdomen-Sonographie,<br />
endoskopischeAbklärung des Gastrointestinaltrakts
Ursachen (hypochromer) mikrozytärer Anämien<br />
Eisen<br />
Protoporphyrin<br />
Eisenmangel<br />
Häm + Globin<br />
Hämoglobin
Ferritin<br />
Konzentration korreliert mit dem Gesamtkörpereisen<br />
Werte unterhalb des Normbereiches sind absolut<br />
spezifisch für eine Eisenmangel<br />
Ferritinerniedriegung wird also vor der Anämie<br />
beobachtet<br />
bei Kindern ist die Hypoferritnämie etwa doppelt so<br />
hoch wie die Prävalenz der Anämie<br />
20% der Schwangeren gehen ohne Speichereisen in<br />
die Schwangerschaft
Entstehung einer Eisenmangel-Anämie<br />
Was ist unbedingt bei der Ferritinbestimmung und<br />
Beurteilung zu beachten ??
Cave<br />
Ferritin, Haptoglobin<br />
Akute Phase Proteine<br />
Transferrin<br />
negativer Reaktant der akuten<br />
Phase
Ferritin<br />
Der Ferritinwert ist kein zuverlässiger Indikator bei:<br />
inflammatorischen Ereignissen<br />
metastasierten soliden Tumoren, Leukämien,<br />
Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphomen<br />
Leberparenchymschäden<br />
parenterale Eisentherapie<br />
bei allen Zuständen werden im Verhältnis zum<br />
Speichereisen zu hohe Ferritinwerte gemessen
zu hohe Ferritinwerte<br />
hereditäre Hämochromatose<br />
Lebererkrankugen<br />
Hämatologische Systemerkrankungen<br />
AIDS
Löslicher Transferrinrezeptor<br />
Freisetzung nach Aufnahme von slTF,<br />
Indikationen:<br />
1. Verdacht auf Eisenmangel (Speicher und<br />
Funktionseisen) insbesondere Patienten mit erhöhter<br />
Prävalenz des Eisenmangels<br />
2. Diagnostik des Funktionseisenmangels bei<br />
normozytärer, normochromer Anämie<br />
3. Beurteilung des Eisenhaushaltes vor rHuEPO-<br />
Therapie
Vorteile des sTfR<br />
früher Anstieg bei Eisenmangel<br />
Höhe der sTfR-Konzentration indirektes Maß für<br />
den Eisenturnover<br />
Konzentration korreliert mit der erythropoetischen<br />
Aktivität und der Größe des Erythoblastenkompartiments<br />
bei adäquater Speichereisenreserve<br />
Marker für den Eisenstatus
slTFR<br />
erhöht bei hämolytischer Anämie<br />
ineffektiver Erythopoese<br />
Eisenmangel<br />
aber nicht bei Entzündungen !
Häufige Ursachen der Eisenmangelanämie<br />
1. chronische Blutungen<br />
2. Menstruationsblutungen<br />
3. alimentärer Eisenmangel (Kinder/Frauen)
Geschätzter täglicher Eisenbedarf (mg / Tag)<br />
Verlust<br />
durch Urin,<br />
Schweiß,<br />
Stuhl<br />
Bedarf bei<br />
Menses Schwangerschaft<br />
Wachstum<br />
Gesamt<br />
Erwachsener Mann<br />
0,5 - 1<br />
0,5 - 1<br />
Frau in der Postmenopause<br />
0,5 - 1<br />
0,5 - 1<br />
Menstruierende Frau *<br />
0,5 - 1<br />
0,5 - 1<br />
1 - 2<br />
Schwangere *<br />
0,5 - 1<br />
1 - 2<br />
0,5 - 3<br />
Kinder (Durchschnittswerte)<br />
0,5<br />
0,6<br />
1,1<br />
Junges Mädchen<br />
(12-15 Jahre)<br />
0,5 - 1<br />
0,5 - 1<br />
0,6<br />
1,5 - 2,6<br />
* Diese Personengruppen entwickeln besonders häufig einen Eisenmangel
Behandlung des Eisenmangels<br />
a) Diagnose und Behandlung der Ursache<br />
b) Korrektur der Anämie und Auffüllen der Eisenspeicher<br />
durch orale Eisensubstitution<br />
Therapie: zweiwertiges Eisenpräparat<br />
Eryfer 100, Ferro sanol duodenal<br />
empfohlen Einnahme auf nüchternen Magen<br />
Cave: Fäzes<br />
Anstieg von 0,1 g/dl/d
Fall<br />
55 Jahre Alter Patient stellt sich zur Abklärung folgender<br />
Symptome vor:<br />
gelbliche Blässe, Sklerenikterus, Kopfschmerzen, Müdigkeit,<br />
wechselnde Abdominalschmerzen, Gewichtsverlust,<br />
gelegentlich Durchfälle, Nachtschweiß<br />
Labor vom Hausarzt
Labor<br />
Hb - 11.5 13.5 – 17.0<br />
HKT - 34 42 – 52<br />
Ery - 4.2 4.3 – 5.9<br />
MCV 81 80 – 98<br />
MCH 27 27 – 33<br />
MCHC 34 32 – 36<br />
Leuko 8.9 3.5 – 10.5<br />
Thrombo 270 150 – 450<br />
Transaminasen, CHE, Amylase, Lipase, Kreatinin, Harnsäure<br />
Elektrolyte unauffällig<br />
Biliges, (+) 5 mg/dl, Bili direkt (+) 4.2 mg/dl, Quick (-) 69 % (80<br />
– 120)<br />
CEA (+) 8 µg/l ( - 3.4), Ca 19-9 (+) 55 U/ml ( < 37 ), PSA 2 µg/l<br />
( < 4)
Interpretation der Laborwerte<br />
?<br />
DD ?<br />
Weiteres Vorgehen ?<br />
Worauf ist zu achten ?<br />
Was wurde falsch gemacht ?<br />
Veränderung im kleinen Blutbild ?
Blutverlust<br />
Bei unklarer mikozytärer<br />
hypochromer Anämie<br />
insbesondere Männer und<br />
postmenopausale Frauen<br />
Frage: Wo bleibt das Eisen ?<br />
chronischer Blutverlust ??
Ursachen mikrozytärer Anämien<br />
Eisen<br />
Protoporphyrin<br />
a) Eisenmangel<br />
b) Chronische Entzündung<br />
oder Malignom<br />
Häm + Globin<br />
Hämoglobin
Differentialdiagnostik mikrozytärer Anämien<br />
mikrozytäre-hypochrome Anämie<br />
Ferritin oder Löslicher<br />
Transferrin-rezeptor<br />
rezeptor<br />
↓Ferritin<br />
Ferritin<br />
n ↑<br />
↑ löslicher Transferrinrezeptor<br />
chronische entzündliche Erkrankung oder Tumorleiden<br />
Eisenmangelanämie
Differentialdiagnostik mikrozytärer Anämien<br />
mikrozytäre-hypochrome Anämie<br />
Ferritin oder Löslicher<br />
Transferrin-rezeptor<br />
rezeptor<br />
↓<br />
n/ ↑<br />
chronische entzündliche Erkrankung oder Tumorleiden<br />
ja<br />
Transferrin<br />
↓ / n<br />
Eisenmangelanämie<br />
ACD
ACD<br />
milde bis moderate Anämie bei infektiösen,<br />
entzündlichen, neoplastischen Erkrankungen mit<br />
einer Dauer von 1 – 2 Monaten<br />
besonders häufig bei Erkrankungen des<br />
rheumatischen Formenkreises und bei<br />
Malignomen.<br />
Chronische Erkrankungen wie Niereninsuffizienz,<br />
Lebererkrankungen, Hämolyse, KM-Verdrängung<br />
gehören nicht dazu
Ursachen mikrozytärer Anämien<br />
Eisen<br />
Protoporphyrin<br />
a) Eisenmangel<br />
b) Chronische Entzündung<br />
oder Malignom<br />
Sideroachrestische<br />
Anämie<br />
Häm + Globin<br />
Hämoglobin
Ursachen mikrozytärer Anämien<br />
Eisen<br />
Protoporphyrin<br />
a) Eisenmangel<br />
b) Chronische Entzündung<br />
oder Malignom<br />
Sideroachrestische<br />
Anämie (angeboren)<br />
Häm + Globin<br />
Hämoglobin<br />
Thalassämie (α oder β)<br />
Mentzer-Index < 13<br />
MCV / Erys
Differentialdiagnostik mikrozytärer-hypochromer Anämien<br />
mikrozytäre-hypochrome Anämie<br />
Ferritin<br />
↓<br />
↑<br />
chronische entzündliche Erkrankung oder Tumorleiden<br />
ja<br />
nein<br />
Transferrin<br />
Eisenmangelanämie<br />
↓ / n<br />
ACD<br />
Thalassämie<br />
sideroblastische Anämie
Thalassämien<br />
Störung der Hb-Ketten Synthese<br />
Mikrozytose überwiegt die Hypochromie
Klassifikation der Anämien<br />
mikrozytär<br />
MCV< 80 fl<br />
normozytär<br />
makrozytär<br />
MCV> 95 fl<br />
Hämoglobin-<br />
Synthese<br />
Zellverbrauch /<br />
Zellbildung<br />
Zellsynthese<br />
Eisenmangel<br />
Infekte/Tumore<br />
Thalassämien<br />
sideroblastisch
Fall 3<br />
Patient mit:<br />
Tachykardie, Dyspnoe, Leistungsminderung,<br />
Gewichtsverlust, Abdominalbeschwerden.
Kleines Blutbild<br />
Hb - 4.0 g/dl 13.5 – 17.0<br />
HKT - 11 42 – 52<br />
Ery - 0.98 4.3 – 5.9<br />
MCV + 112 80 – 98<br />
MCH + 41 27 – 33<br />
MCHC + 36.3 32 – 36<br />
Leuko 3.5 3.5 – 10.5<br />
Thrombo - 47 150 – 450<br />
Reitkulozyten 4 % 0.5 – 2.5
Diagnose ?<br />
Hb - 4.0 g/dl 13.5 – 17.0<br />
HKT - 11 42 – 52<br />
Ery - 0.98 4.3 – 5.9<br />
MCV + 112 80 – 98<br />
MCH + 41 27 – 33<br />
MCHC + 36.3 32 – 36<br />
Leuko 3.5 3.5 – 10.5<br />
Thrombo - 47 150 – 450<br />
Reitkulozyten 4 % 0.5 – 2.5<br />
hypo- oder hyperegenerativ ??
Diagnose ?<br />
Makrozytäre hyperchrome Anämie<br />
Thrombopenie<br />
hypo- oder hyperegenerativ ??
Retikulozyten<br />
Retikulozyten 4 % 0.5 – 2<br />
Retikulozyten korr 0.97 % 20 – 75<br />
Retikulozyten PRI 0.32 < 2<br />
hyporegenerativ
Diff-BB
Megaloblasten /KM<br />
reifungsgestörte<br />
Zellen<br />
Kern – Zytoplasma<br />
Asynchronität<br />
Karyorhexis
Differenzialdiagnosen makrozytärer hyperchromer<br />
Anämien<br />
DNA-Synthesestörungen<br />
Vitamin B12 Mangel<br />
Folat-Mangel<br />
vererbte DNA-Synthesestörungen<br />
Medikanete<br />
toxisch
Differenzialdiagnosen makrozytärer hyperchromer<br />
Anämien<br />
Andere<br />
Erythroleukämie<br />
MDS<br />
aplastische Anämie<br />
benigne familiäre Makrozytose<br />
Hypothyreose
Ursache der Anämie bei<br />
Vitamin B 12 - / Folsäuremangel<br />
Vitamin B 12<br />
- / Folsäuremangel<br />
Störung der DNA-Synthese<br />
Störung der Erythropoese
Megaloblastäre Anämie<br />
- Mundwinkelrhagade (Stomatitis) -
Hunterglossitis<br />
Lackzunge
Sichere Auswirkungen eines<br />
Vitamin-B 12 - oder Folsäuremangel<br />
• Megaloblastäre Anämie (spätes Zeichen)<br />
• psychiatrische Symptome<br />
• Mikrozytose der Oberflächenepithelzellen<br />
• Neuropathie (nur Vitamin B 12 )*<br />
• Sterilität<br />
• Selten reversible Melanin-Hautpigmentierung<br />
• Verminderte Osteoblastenaktivität<br />
* Neuralrohrdefekte bei Feten können mit einem Folsäuremangel<br />
zusammenhängen
Untersuchungen und Ursachen eines<br />
Vitamin-B 12 - oder Folsäuremangel<br />
Vitamin-B 12<br />
1. Ernährungsanamnese<br />
2. B 12<br />
-Resorption - IF<br />
3. IF- , Parietalzellantikörper<br />
dann auch AK gegen SD<br />
4. Endoskopie<br />
Folsäure<br />
1. Ernährungsanamnese<br />
2. Tests auf intestinale<br />
Malabsorption<br />
3. Jejunumbiopsie<br />
4. Grunderkrankungen<br />
5. Magenfunktion - Säure, IF<br />
6. Gastrin bei neg. AK-Befunden
Laboruntersuchungen bei<br />
Vitamin-B 12 - oder Folsäuremangel<br />
Untersuchung<br />
Serum-B 12<br />
Normalwert *<br />
160 - 925 ng/l<br />
Niedrig<br />
Ergebnis bei<br />
Vitamin-B 12 -Mangel Folsäuremangel<br />
Normal bis<br />
grenzwertig<br />
Folsäure<br />
im Serum<br />
3,0 - 15,0 µg/l<br />
Normal<br />
oder erhöht<br />
Niedrig<br />
Weitere Untersuchungen:<br />
Gastroskopie (hohe Inzidenz von Magenkarzinomen bei der echten Perniziosa<br />
(18%)<br />
Neurologischer Status (funikuläre Myelose)<br />
LDH im Plasma (oft > 1000 U/L)<br />
Ferritin,<br />
Haptoglobin, Leukozyten, Thrombozyten, Retikulozyten, Nachweis von<br />
Megaloblasten
AK gegen IF bzw. Parietalzellen<br />
AK gegen IF<br />
Sensitivität 40 – 56 %<br />
Spezifität 90 – 99 %<br />
sollten nicht bestimmt werden<br />
AK gegen Parietalzellen<br />
Sensitivität 80 %<br />
Spezifität 75 % mit dem Alter abnehmend
PCA<br />
Primatenmagen
HoloTranscobalamin<br />
Klinische Relevanz:<br />
Holotranscobalamin gilt als Indikator des bioverfügbaren<br />
oder aktiven Vitamin B12 unabhängig von der im Blut<br />
gemessenen Vitamin-B12-Konzentration.
HoloTranscobalamin<br />
Prävalenz des funktionellen subklinischen B12-<br />
Mangels<br />
jüngere Patienten: Median 34 J 21 - 66<br />
11 %<br />
ältere Patienten Median: 82 J 69 – 92 J<br />
21 %<br />
wird aber nur durch die Bestimmung HoloTC<br />
diagnostiziert.<br />
VB12 < 300 µg/l VB12-Mangel möglich
Stadien VB 12 Mangel<br />
1 – 4<br />
Stadium 4 klinische Manifestation<br />
Stadium 3 Homocystein MMA, erhöht, VB 12 niedrig<br />
Stadium 2 HoloTC und Holohaptocorrin erniedrigt<br />
Stadium 1 HoloTC niedrig
makrozytäre Anämien<br />
< 115 fl nicht megaloblastär Ursachen: vielfältig<br />
> 115 fl megaloblastäre Ursache: Vit. B12 oder<br />
Folsäuremangel<br />
In Verbindung mit einer Retikulozytose RPI > 3<br />
Hämolyse, Blutverlust<br />
In Verbindung mit einer megaloblastären Erythropoese<br />
Vit. B12, Folsäure Mangel und Medikamente<br />
die die DNA-Synthese beeinflussen<br />
In Verbindung mit einer megaloblastären oder Makronormozytären<br />
Erythropoese<br />
chronischer Alkoholismus
Alkoholismus<br />
konstant Makrozytose mit oder ohne Anämie<br />
entsteht durch direkte und indirekte Schädigung<br />
Folsäuremangel
Klassifikation der Anämien<br />
mikrozytär<br />
MCV< 80 fl<br />
normozytär<br />
makrozytär<br />
MCV> 95 fl<br />
Hämoglobin-<br />
Synthese<br />
Zellverbrauch /<br />
Zellbildung<br />
Zellsynthese<br />
Eisenmangel<br />
Infekte/Tumore<br />
Thalassämien<br />
sideroblastisch<br />
Vitamin B12 -<br />
Folsäure-Mangel<br />
KM-Schäden/ Alkohol
Fall 4<br />
62 jähriger Mann, kommt in ihre Notaufnahme<br />
Fieber, Müdigkeit, Leistungsschwäche<br />
Kleines BB:<br />
Parameter Bew. Wert Ref.<br />
Hämoglobin - 9.5 g/dl (12.5 – 17.0)<br />
MCV 87 fl (80 – 96 )<br />
MCH 30 pg/Zelle ( 27 – 33 )<br />
Erythozyten - 3.1 Mrd/ml (4.5 – 5.9)<br />
Leukozyten - 1.9 Mrd/l (4.5 – 11.0)<br />
Thrombozyten - 59 Mrd/l (150 – 450)<br />
DD: ???
Befund I<br />
Anämie (normozytär, normochrom)<br />
Leukopenie<br />
Thrombozytopenie<br />
Prozess im KM<br />
alle myeloischen Zelllinien betroffen<br />
KM-Aspirat
Differentialblutbild<br />
KM-Aspiration<br />
Untersuchungen<br />
Auftreten pathologischer Zellen<br />
I. Beurteilung der Zellularität<br />
0 aplastisch<br />
1+ hypozellulär<br />
2+ normozellulär<br />
3+ hyperzellulär<br />
4+ praktisch kein Fettmark<br />
II. Beurteilung der Verteilung
KM-Aspirat akute Leukämie
Petechiale Blutungen<br />
Typische Blutung bei Thrombozytopenie
Laboruntersuchungsbefunde bei Kindern<br />
mit akuter lymphatischer Leukämie<br />
Leukozyten 50.000/µL 17 %<br />
Hämoglobin < 7,0 g/dL 43 %<br />
7,0 bis 11,0 g/dL 45 %<br />
> 11,0 g/dL 12 %<br />
Thrombozyten < 20.000/µL 28 %<br />
20.000 bis 99.000/µL 47 %<br />
>100.000/µL 25 %<br />
Margolin JF, Steuber CP, Poplack DG: Acute Lymphoblastic Leukemia. In: Pizzo PA,<br />
Poplack DG (Hrsg.): Principles and Practice of Pediatric Oncology. 4th Edition. Lippincott<br />
Williams & Wilkins. Baltimore, 2003
Normozytäre Anämie<br />
MCV n<br />
Reti oder RPI ↓<br />
Reti oder RPI↑<br />
Knochenmark
Normozytäre Anämie<br />
MCH, MCV n<br />
Reti , RPI↓<br />
Reti, RPI↑<br />
Knochenmark<br />
Normal:<br />
Nieren-<br />
Leberleiden<br />
Endokrine Störungen<br />
pathologisch<br />
infiltrative KM Prozesse<br />
aplastische Anämie
Normozytäre Anämie<br />
MCV n<br />
Reti oder RPI ↓<br />
Reti oder RPI↑<br />
Knochenmark<br />
Verlust
Akute Blutungsanämie<br />
Symptome durch Zeichen des Volumenmangels<br />
(z. B. Tachykardie, Blutdruckabfall)<br />
Hämoglobinwerte fallen erst dann ab, wenn durch Eintritt von Flüssigkeit<br />
aus dem extravasalen Raum das Gefäßsystem wieder aufgefüllt wird<br />
(frühestens nach 3 Std., volles Ausmaß erst nach 24-27 Std.)<br />
Blutbildveränderungen:<br />
• verzögert auftretende Anämie<br />
• Retikulozytose nach 3-5 Tagen<br />
• neutrophile Leukozytose mit Linksverschiebung<br />
• Thrombozytose
Normozytäre Anämie<br />
MCH, MCV n<br />
Reti, RPI ↓<br />
Reti, RPI↑<br />
Hämolyse ?<br />
Knochenmark
Normozytäre Anämie<br />
MCH, MCV n<br />
Reti,RPI ↓<br />
Reti, RPI ↑<br />
Hämolyse ?<br />
Knochenmark<br />
nein<br />
Blutung
Hämolyseparameter<br />
bei intravasaler Hämolyse<br />
• freies Hämoglobin ⇑<br />
• Haptoglobin ⇓<br />
• Hämopexin ⇓<br />
• LDH ⇑<br />
• Erythrozytenüberlebenszeit ⇓<br />
• ggf. Fragmentozyten<br />
• Indirektes Bilirubin<br />
• Urobilinogen
Normozytäre Anämie<br />
MCH, MCV n<br />
Reti, RPI ↓<br />
Reti, RPI ↑<br />
Hämolyse ?<br />
Knochenmark<br />
nein<br />
Blutung<br />
ja<br />
hämolytische Anämie
Hämolytische Anämien<br />
1. Angeborene Erythrozytendefekte<br />
2. Extraerythrozytär bedingte Störungen
Einteilung der hämolytischen Anämien<br />
ERBLICH<br />
Membrandefekt<br />
z.B. hereditäre Sphärozytose,<br />
hereditäre Elliptozytose<br />
Stoffwechseldefekt<br />
Z.B. G-6-PD-Mangel,<br />
Pyruvatkinasemangel<br />
Hämoglobindefekt<br />
Qualitative Anomalien<br />
(Hb-S, Hb-C, instabiles Hb)<br />
ERWORBEN<br />
Immunologische Grenze<br />
Autoimmunhämolytische Anämien<br />
• Durch Wärmeantikörper<br />
• Durch Kälteantikörper<br />
Alloimmun<br />
• Hämolytische Transfusionsreaktionen<br />
• Hämolytische Erkrankung bei Neugeborenen<br />
• Allotransplantate, besonders Knochenmarktransplantation<br />
Medikamentös<br />
Syndrome mit Erythrozytenbefall<br />
Arterientransplantate, Herzklappen<br />
Mikroangiopathisch<br />
• Thrombotische thrombozytopenische Purpura<br />
• Hämolytisches Urämiesyndrom<br />
• Meningokokkensepsis<br />
• Präeklampsie<br />
• Disseminierte intravasale Gerinnung<br />
Marschhämoglobinämie<br />
Infektionen<br />
z.B. Malaria, Clostridieninfektionen<br />
Chemische und physikalische Einwirkungen<br />
Besonders Medikamente, Substanzen in Industrie und<br />
Haushalt, Verbrennungen<br />
Sekundär<br />
z.B. bei Leber- und Nierenerkrankungen<br />
Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH)
Klassifikation der Anämien<br />
mikrozytär<br />
MCV< 80 fl<br />
normozytär<br />
makrozytär<br />
MCV> 95 fl<br />
Hämoglobin-<br />
Synthese<br />
Zellverbrauch /<br />
Zellbildung<br />
Zellsynthese/<br />
Zellmembran<br />
Eisenmangel<br />
chron. Infekte/<br />
Tumore<br />
Thalassämien<br />
sideroblastisch<br />
Blutung<br />
Hämolyse<br />
aplastisch<br />
Vitamin B12 -<br />
Folsäuremangel<br />
KM-Schäden<br />
Alkohol<br />
Lebererkrankungen
Normaler extravasaler Abbau der<br />
Erythrozyten in den Makrophagen des RES<br />
Hämoglobin<br />
Häm<br />
Globin<br />
Eisen<br />
Protoporphyrin<br />
Aminosäuren<br />
Transferrin CO Bilirubin<br />
Ausatemluft Leber<br />
Konjugation<br />
Erythroblast<br />
Bilirubinglukuronide<br />
Galle<br />
Urobilin(ogen)<br />
Urin<br />
Sterkobilin(ogen)<br />
Stuhl
Einteilung der Anämien nach pathophysiologischen Kriterien<br />
Kriterium Häufigkeit Ursachen<br />
Blutverlust<br />
- akut<br />
- chronisch<br />
< 1 %<br />
60 %<br />
z.B. Verletzungen<br />
z.B. Blutungen aus dem Magen<br />
Chronische Erkrankung<br />
30 %<br />
z.B. Tuberkulose, Tumoren<br />
Nutritiver Mangel<br />
5 %<br />
Inadäquate Aufnahme mit der<br />
Nahrung oder defekte Absorbtion<br />
von Eisen, Vitamin B 12 oder Folsäure<br />
Hämolytisches Syndrom<br />
5 %<br />
erworben oder angeboren
Retikulozyten<br />
Retikulozyten-Reifungs-Index<br />
Gibt die relative Reifung der Retikulozyten im Blut an<br />
Es werden über die automatisierte Quantifizierung von RNAgebundenem<br />
Farbstoff drei Retikulozyten-Reifungsstufen<br />
unterschieden.