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PflegeKolleg
Chronische Wunden
ZERTIFIZIERTE
F O R T B
3
Punkte
Teil 1
Wenn die Wunde nicht heilt
Seelische Aspekte in der Wundversorgung
I L D U N G
Teil 2
Die komplexe physikalische Entstauungstherapie
Damit aus Lymphödemen keine Wunden werden
Teil 3
Wunden interprofessionell versorgen
So gelingt die Überleitung
© thinkstock/Wavebreak Media
Zertifizierte Fortbildung in Zusammenarbeit mit
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2013; 65 (3)
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PflegeKolleg
Chronische Wunden
Seelische Aspekte in der Wundversorgung
Wenn die Wunde nicht heilt
Nicht jeder Patient ist glücklich, wenn seine Wunde verheilt. Immer wieder kommt es vor, dass
gerade allein lebende Personen ihre Wunden „erhalten“. Manipulationen der Wunde, beispielsweise
mit Stricknadeln, sind daher gar nicht so selten. Doch was steckt dahinter, wenn die
Wunde nicht abheilt und woran erkenne ich, ob die Physis oder die Psyche des Patienten ursächlich
ist?
KEYWORDS
Wundversorgung
Wundmanipulationen
Lebensqualität
bei chronischen
Wunden
Meist liegt der Fokus in der Wundtherapie
auf der lokalen Behandlung und der systemischen
Therapie. Doch auch die Psyche
des Betroffenen sollte im Rahmen der fachgerechten
Wundversorgung nicht außer Acht gelassen werden.
Um die Lebensqualität eines Menschen mit einer
chronischen Wunde zu erfassen, steht deshalb der
Würzburger Wundscore als Assessment-Instrument
zur Verfügung.
Wenn also Patienten, die allein leben, ihre Wunden
manipulieren oder eine Therapie nicht konsequent
durchführen und die Wunde unter Umständen nicht
zur Abheilung kommt, dann stimmen die Vorstellung
des Behandelnden und die des Betroffenen nicht
überein. Schwierig ist es allerdings, einen konkreten
Beweis zu erhalten. Meist ist es ein Verdacht, der zum
Beispiel aufgrund von sichtbaren Manipulationsspuren
an der Wunde und der Wundumgebung entsteht,
oder Äußerungen des Betroffenen, wie: „Wenn
die Wunde abheilt, dann kommen Sie ja nicht mehr“.
Aber auch Kompressionsverbände, die nicht getragen
werden, sollten Sie aufmerksam werden lassen.
Wundmanipulationen erkennen
Das Ziel des Behandelnden ist es, die Wunde zum
Abheilen zu bringen. Der Patienten hat möglicherweise
einen anderen Fokus; er ist nicht auf die Abheilung
seiner Wunde ausgerichtet. Denn eine Abheilung
signalisiert, dass die Pflegekraft nicht mehr
zum Verbandswechsel oder zum Anlegen des Kompressionsverbandes
kommt. Dies zieht den Verlust
von Ansprache und Gesellschaft, auch wenn diese
noch so kurz ist, nach sich. Dann gilt es, die ursprüngliche
Zielsetzung zu überdenken. Das erfordert ein
Umdenken in der Behandlung und nötigenfalls auch
Kompromisse.
Es kann also durchaus sinnvoll sein, die Wundbehandlung
soweit umzustellen, dass der Patient einem
geringen Infektionsrisiko ausgesetzt ist, dass die Wunde
sich nicht weiter verschlechtert und die Behandlung
in Bezug auf die entstehenden Kosten im Rahmen
gehalten werden kann. Halten Sie daher Rücksprache
mit dem Arzt und der zuständigen Krankenkasse,
um einen gemeinsamen Weg zum Wohle des
Patienten zu finden.
Ob Haustier oder Beruf
– Verlustängste meistern
Bei vielen Betroffenen mit einer chronischen Wunde,
die ein Haustier besitzen, kommt die Angst auf, womöglich
das Tier abgeben zu müssen und damit einen
wichtigen sozialen Kontakt zu verlieren. Insbesondere
alleinstehenden, älteren Menschen dient ein
Haustier meist als Ersatz für ein Familienmitglied.
Dann besteht eine besondere emotionale Verbindung
zwischen Besitzer und Haustier. Hier kann der Patient
beruhigt werden: Er muss sein Tier nicht abgeben.
Allerdings müssen wichtige Hygienemaßnahmen
ergriffen werden (s. Kasten).
Haustiere haben einen positiven Einfluss, sowohl
physisch als auch psychisch. Dies wurde bereits 2003
im Themenheft 19 („Heimtierhaltung: Chancen und
Risiken für die Gesundheit“) der GBE des Robert
Koch-Institutes dargestellt. Denn es kommen Aspekte
zum Tragen, wie erhöhte Lebensfreude durch den
Kontakt mit dem Tier, vermehrte körperliche Aktivität,
die durch Bewegung zusammen mit dem Tier
entsteht, sowie vermehrte Sozialkontakte über das
Tier. Auch auf das vegetative Nervensystem wirkt sich
die Heimtierhaltung positiv aus: Stress lässt nach und
der Betroffene entspannt sich besser, Herzfrequenz
und Blutdruck sinken. Zudem werden weniger Stresshormone
ausgeschüttet, was auch der Wundheilung
zu Gute kommt.
Jüngere Menschen mit einer chronischen Wunde
beherrscht häufig die Angst vor dem Verlust der Berufstätigkeit,
einhergehend mit dem Verlust sozialer
Kontakte. Fehlzeiten, beispielsweise durch Therapien,
Arzttermine oder Wundvisiten, bereiten dem Betroffenen
Stress. Dazu kommt die Furcht, womöglich
kein ausreichendes finanzielles Auskommen mehr
zu haben. Hier geht es um existenzielle Ängste, die
DOI: 10.1007/s00058-013-0303-1
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© Yuri A./panthermedia
ernst genommen werden müssen, insbesondere wenn
der Betroffene den Lebensunterhalt für Angehörige
verdienen muss. Abhilfe schaffen kann zum Beispiel
die Option einer Abendsprechstunde für Berufstätige.
Damit hat der Betroffene weniger Fehlzeiten und
fühlt sich entlastet.
Lebensqualität gemeinsam schaffen
Wundgeruch, durchnässte Verbände oder Kleidung
bedeuten für viele Betroffene eine ständige Angst –
vielleicht wurde Ihr Patient deswegen sogar schon
verbal attackiert. Viele Betroffenen ziehen sich aus
Scham zurück und schotten sich von der Umwelt ab,
weil sie das Gefühl haben, für andere Menschen eine
Belastung zu sein. Beziehen Sie deshalb die Wünsche
des Patienten – und wie diese gemeinsam zu realisieren
sind – in die Behandlungsplanung ein. Insbesondere
die Scham, die diese Menschen empfinden,
macht sie hilflos und treibt sie in eine soziale Isolation.
Sehr häufig äußern Betroffene den Wunsch, sich
einfach mal wieder unter Menschen bewegen zu können,
ohne Angst, womöglich aufzufallen. Hier ist die
Rückkehr in ein soziales Leben das primäre Ziel der
Wundversorgung. Die Abheilung der Wunde ist sekundär.
In diesen Fällen ist die Behandlung in Etappen
zu planen. Legen Sie Wert auf kleine Fortschritte
und Erfolgserlebnisse für den Patienten. Damit fördern
Sie die Motivation.
Es hat sich gezeigt, dass viele Betroffene ihre Wunden
– wie Ulcus cruris, Dekubitus oder Diabetisches
Fußsyndrom – nicht richtig benennen können und
nur wenig über deren Ursache wissen. Für die Patienten
ist es einfach eine Wunde am Bein, am Gesäß
oder an einer anderen Körperstelle. Konkreter wird
es nur bei einer postoperativen Wundheilungsstörung,
da sie wissen, wann diese Wunde entstanden
ist und eine Operation als deren Ursache identifizieren
können. Natürlich trifft man im täglichen Umgang
mit Menschen mit chronischen Wunden immer
wieder auf Betroffene, denen es genügt zu wissen,
dass sie eine Wunde haben und sich nicht näher damit
auseinandersetzen möchten. Dennoch sollte jeder
Patient so über seine Wunde aufgeklärt werden, dass
er die Bezeichnung und die Ursache kennt. Dies ver-
Auch die Lebensqualität
eines
Patienten mit einer
chronischen Wunde
sollte im Fokus der
Behandlung stehen.
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PflegeKolleg
Chronische Wunden
Jeder Patient
sollte so über seine
Wunde aufgeklärt
werden, dass er die
Bezeichnung und
die Ursache kennt.
mittelt dem Betroffenen in den meisten Fällen ein
Gefühl von Sicherheit, da es die Wunde und deren
Ursache begreifbar macht. Wenn der Patient weiß,
wie und warum eine Wunde entstanden ist, ist es
häufig leichter zu verstehen, warum eine bestimmte
Therapie notwendig ist. So gelingt es besser, die Behandlung
und somit die Heilung zu unterstützen.
FA ZIT FÜR DIE PFLEGE
▶ Die Beachtung psychischer Aspekte sollte Teil
der Planung und Durchführung einer Wundbehandlung
sein. Der betroffene Patient ist als
Ganzes wahrzunehmen. Dadurch können sich die
Lebensqualität und die Heilungsaussichten deutlich
verbessern.
▶ Achten Sie auf Manipulationsspuren an der
Wunde und passen Sie die Behandlung nach
Rücksprache mit dem Arzt und möglichen anderen
Beteiligten der Situation an.
▶ Eine Schulung oder Anleitung ist erfolgreicher,
wenn der Betroffene über mehr Wissen bezüglich
seiner Wunde verfügt. Es erleichtert die Zusammenarbeit
von Patient und anderen an der Wundbehandlung
beteiligten Personen.
Beratung ist das A und O
Auch Angehörige sollten in die Behandlung intergiert
werden. Insbesondere, wenn der Patient selbst nicht
in der Lage ist, die vermittelten Informationen zu
verarbeiten und zu begreifen. Bei einer Beratung
müssen Sie daher den Wissensstand ermitteln und
heraus finden, wie dem Patienten fachliches Wissen
am besten zugänglich gemacht werden kann. Wird
eine medizinische Fachsprache nicht verstanden,
führt sie auch nicht zum Ziel.
Zur Veranschaulichung greifen Sie am besten auf
Beispiele zurück, die der Patient aus seinem täglichen
Leben kennt und die ihm vertraut sind. Jemandem,
der einen Garten besitzt, kann man anhand dessen
veranschaulichen, dass eine Wunde genau wie eine
Pflanze ausreichend Feuchtigkeit, Nährstoffe, Sauerstoff
und Wärme benötigt.
Zur Unterstützung der Beratung lassen sich auch
Patientenbroschüren verwenden, die entweder selbst
erstellt werden oder über die Fachgesellschaften (z.B.
Hygienemaßnahmen bei Haustieren
Folgende Regeln sollten Sie beachten, wenn ein
Wundpatient ein Haustier besitzt:
▶ Das Tier sollte während eines Verbandswechsels
nicht im Raum sein, um eine Kontamination
der Wunde mit Haaren oder Federn zu
vermeiden.
▶ Die Verbandsmaterialien müssen für das Tier
immer unzugänglich aufbewahrt werden, z.B.
in einem Schrank oder in einer verschließbaren
Box, die man abwaschen kann.
▶ Der Betroffene sollte sich die Hände desinfizieren,
bevor er mit dem Wundmaterial in Berührung
kommt.
▶ Die Schlaf- und Ruheplätze des Tieres sind
regelmäßig zu reinigen.
▶ Vor dem Verbandswechsel sind die Ablageflächen
zu desinfizieren, besonders, wenn
nicht auszuschließen ist, dass das Tier mit der
Fläche in Kontakt gekommen ist.
▶ Das Tier darf nicht an der Wunde lecken. Es
kommt leider immer wieder vor, doch das
Lecken kann zu schweren Wundinfektionen bis
hin zur Sepsis beim Menschen führen.
der Initiative Chronische Wunden e.V.) oder über
Netzwerke, wie das Wundnetz Hamburg, zu erwerben
sind. Aber auch die Hersteller von Wundauflagen
bieten Patientenbroschüren zum Thema chronische
Wunden an, die unterstützend zur Beratung von Betroffenen
verwendet werden können. Der Vorteil
dieser Patientenbroschüren besteht zudem darin, dass
sie beim Betroffenen und deren Angehörigen verbleiben
können und sie die Informationen jederzeit
nachlesen können.
Eine weitere Möglichkeit die Wundbehandlung
nachvollziehbar zu machen ist es, dem Patienten einen
Wundpass auszustellen. Darin vermerken Sie die
Wundart, die Behandlung und die wichtigsten Ansprechpartner
für die Wundtherapie, wie behandelnder
Arzt, Wundambulanz, Pflegedienst und/oder
Wundexperte. Diesen Wundpass sollte der Betroffene
mit sich führen und bei Bedarf vorlegen. Und eine
Liste mit entsprechenden Internet-Adressen kann
eine sinnvolle Unterstützung für jüngere Menschen
mit einer chronischen Wunde sein.
Auf ihr Haustier
müssen Wundpatienten
nicht verzichten.
Doch
während der
Versorgung einer
chronischen Wunde
gehört das Tier
vor die Tür.
Susanne Danzer
Pflegetherapeutin Wunde ICW e.V.
Zertifizierte Wundexpertin ICW e.V.
Geprüfte Wundberaterin AWM®
Fachliche Leitung Wundmitte Akademie
sus_danzer@web.de
© Jupiterimages/thinkstock
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PflegeKolleg
Chronische Wunden
Damit aus Lymphödemen keine Wunden werden
Die komplexe physikalische
Entstauungstherapie
Die Behandlung chronischer Wunden, deren Ursache auf ein Lymphödem zurückgeht, hat
zum Ziel, durch ausreichendes Sekretmanagement die Wundsituation zu verbessern und vor
allem die Entstauung der betroffenen Region zu erreichen. Dazu ist jedoch die enge Zusammenarbeit
im interprofessionellen Team eine wesentliche Voraussetzung.
Etwa 4,5 Millionen Menschen leiden in Deutschland
an einem Lymphödem. Eine chronische
Wunde ist keine typische Folge des Lymphödems,
aber das Zahlenmaterial der chirurgischen
Wund- und Fußambulanz Marktoberdorf zeigt, dass
es auch keine Seltenheit ist: Im ersten Quartal 2012
wiesen 28% der Patienten ein Lymphödem auf. Von
diesen 198 Patienten hatten 118 Patienten eine
chronische Wunde. Häufig bestanden bei den
Patienten wundauslösende Komorbiditäten,
wie ein diabetisches Fußsyndrom, eine periphere
arterielle Verschlusskrankheit oder
die chronisch venöse Insuffizienz.
Hautpflege
KEYWORDS
Lymphdrainage
Sekretreduktion
Das Lymphödem: Folge einer
lymphatischen Abflussstörung
Das Lymphgefäßsystem ist ein Drainage-
und Transportsystem bestehend aus
verschiedenen Gefäßabschnitten und
zwischengeschalteten Lymphknoten.
Die Lymphangiomotorik sorgt für einen
gezielten Abfluss der Lymphflüssigkeit
in das Venensystem. Die Muskulatur in
den Lymphgefäßen kann durch mechanische
Reize, insbesondere Bewegung und
Kompression angeregt werden. Den Lymphknoten
kommt dabei die Aufgabe einer Filterstation
zu: die Lymphflüssigkeit wird konzentriert,
der Proteingehalt beeinflusst und Pigmente
und Schadstoffe gespeichert. Eine weitere wichtige
Funktion ist ihre Rolle in der Immunabwehr mit der
Produktion von Lymphozyten.
Das Lymphödem ist die Folge einer lymphatischen
Abflussstörung, wodurch es zur Anreicherung von
Ödemflüssigkeit und Proteinen im Gewebe kommt.
Dies führt zu einer Gewebeinduration und Schwellung.
Die Ursache kann ein mechanisches Hindernis
oder ein Übersteigen der Abtransportkapazität der
Lymphflüssigkeit sein. Das Lymphödem wird unter-
Kompressionsbandagierung
Entstauungstherapie
Manuelle Lymphdrainage
DOI: 10.1007/s00058-013-0304-0
© thinkstock (2x); Kliniken Ostallgäu - Kaufbeuren (2x)
Bewegungstherapie
Die komplexe physikalische Entstauungstherapie
setzt sich zusammen aus manueller
Lymphdrainage, Kompression, Hautpflege
und einer Bewegungstherapie.
Kompression
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PflegeKolleg
Chronische Wunden
Die Kombination
aus manueller
Lymphdrainage,
Kompression,
Bewegungstherapie
und Hautpflege wird
komplexe physikalische
Entstauungstherapie
genannt.
schieden in eine primäre oder sekundäre Form. Die
primäre Variante ist angeboren und meist auf eine
Spontanmutation zurückzuführen. Ursächlich sind
hier Fehlanlagen der Lymphabflusswege im Sinne
einer Aplasie oder Hypoplasie. Die Symptome bilden
sich nicht selten erst im zweiten oder dritten Lebensjahrzehnt
aus. Sekundäre Lymphödeme sind häufig
Folgen eines operativen Eingriffes, meist im Zusammenhang
mit der Therapie einer Tumorerkrankung:
Durch die Entfernung von Lymphknoten wird der
Lymphabfluss gestört. Am häufigsten tritt das phlebolymphostatische
Ödem als Folge einer unbehandelten
chronisch venösen Insuffizienz auf.
Ein Lymphödem kann an jeder Körperlokalisation
auftreten, hauptsächlich werden jedoch Lymphabflussstörungen
am Bein diagnostiziert. Klinische
Zeichen sind hier vertiefte Hautfurchen, Hautfaltenverdickung,
die Ausbildung von Kastenzehen und
besonders das positive Stemmerzeichen: An der zweiten
Zehe lässt sich keine Hautfalte mehr abheben.
Ohne Therapie kommt es zur elephantiastischen Umfangszunahme
der Extremität, Verdickung und Verhärtung
von Haut und Unterhautgewebe und zu rezidivierenden
Infektionen. Durch den stetigen Sekretfluss
aus der Wunde ist die Abheilung, insbesondere
die Epithelisierung, gestört. Häufig sind diese
Wunden zusätzlich pseudomonasbesiedelt, deren
Wachstum durch das ständig feuchte Milieu begünstigt
wird. Bei ungünstigem Exsudatmanagement
kommt es oftmals zu Wundrandmazerationen und
rascher Wundvergrößerung. Das Wundbild ist geprägt
durch Fibrinbeläge. Aufgrund der Immunabwehrstörung
durch das Lymphödem, sind die Patienten
besonders gefährdet für Infektionen.
Therapieziel: Alles wieder im Fluss
Die Verbesserung des Lymphabflusses, die Umfangsund
damit verbundene Sekretreduktion sowie die
Kastenzehen – eine lymphödemtypische Veränderung.
Lockerung des fibrotischen Gewebes ist das oberste
Therapieziel bei einem Lymphödem. Die Lymphdrainage
ist dabei das Mittel der Wahl, denn sie hat zum
Ziel, das gestörte Gleichgewicht zwischen der Menge
von Gewebewasser und der Leistungsfähigkeit der
Lymphbahnen wieder herzustellen. Gleichzeitig wird
aber auch das Immunsystem angeregt. Durch spezielle
Grifftechniken kann die manuelle Lymphdrainage
den Lymphfluss aktivieren und lenken. Durch
sanftes Verschieben der Haut werden die initialen
Lymphsinus angeregt, vermehrt Lymphflüssigkeit
aufzunehmen. Der Lymphabfluss über Kollateralwege
wird so gefördert.
Der Beginn einer jeden Lymphdrainagesitzung ist
die zentrale Aktivierung oder Eröffnung der zentralen
Lymphknotenstationen und Lymphbahnen. Hierdurch
wird erreicht, dass die von distal nach zentral
verschobene Flüssigkeit fortgeleitet werden kann.
Kombiniert mit einer effizienten Kompressionsbandagierung
und der Volumenreduzierung mit einer
Flachstrickversorgung kann nach einer Phase der
akuten Entstauung das Ergebnis durch eine dauerhafte
Behandlung aufrechterhalten werden. Die Kombination
aus manueller Lymphdrainage, Kompression,
Bewegungstherapie und Hautpflege wird komplexe
physikalische Entstauungstherapie genannt.
Viele Professionen – Ein Team
Die Versorgung der chronischen Wunde ist bestimmt
durch das Exsudatmanagement und die Infektverhütung
sowie regelmäßiges Débridement insbesondere
im Anfangsstadium der Therapie. Der Erfolg der
therapeutischen Bemühungen ist insbesondere von
einem lückenlosen Zusammenwirken von Arzt, Fachkraft
für Wundversorgung, Lymphdrainagetherapeut
und Bandagist abhängig. Auch der Patient ist Teil des
therapeutischen Teams. Er muss das Therapiekonzept
verstehen, die Notwendigkeit einer konsequenten
Kompressionstherapie einsehen und diese mittragen,
denn eine manuelle Lymphdrainage allein ist nicht
zielführend. Die Aufgaben der Pflege sind die Koordination
der verschiedenen Behandlungsmaßnahmen
in ihrem zeitlichen Ablauf und die Durchführung
einer qualifizierten und stadiengerechten Wundbehandlung
sowie die informelle Führung des Patienten.
Im stationären Bereich ist die zeitliche Abstimmung
zwischen Wund- und Lymphtherapeut vergleichsweise
einfach. Die Wundversorgung erfolgt kurz vor
der terminierten manuellen Lymphdrainage, danach
legt der Lymphtherapeut den lymphatischen Kompressionsverband
an. Im ambulanten Bereich jedoch
ist eine aufeinander abgestimmte Koordination der
Therapiemaßnahmen weitaus schwieriger. Erfolgt die
manuelle Lymphdrainage als Hausbesuch, kann die
pflegerische Versorgung kurz vor dem Lymphdrainagetermin
zuhause durchgeführt. Begibt sich der
Patient aber in die Massagepraxis, sollte der Wund-
© Kliniken Ostallgäu - Kaufbeuren
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FA ZIT FÜR DIE PFLEGE
▶▶Das Therapieziel bei einer chronischen Wunde, die als Ursache auf ein Lymphödem zurückgeht,
ist mittels ausreichendem Sekretmanagement die Wundsituation zu verbessern
und vor allem die Entstauung der betroffenen Region zu erreichen.
▶▶Ein Verbandswechsel mit Wundbeurteilung und die Lymphdrainage müssen zeitlich
gut aufeinander abgestimmt und im Team miteinander abgesprochen werden.
▶▶Beim lymphatischen Kompressionsverband werden immer auch die Zehen einbezogen,
eine
Unterpolsterung eingearbeitet und mehrere Kurzzugbinden verwendet.
▶▶Aufgrund der Immunabwehrstörung durch das Lymphödem sind die Patienten besonders
gefährdet für Infektionen.
verband vorher gewechselt werden. Der
Lymphtherapeut belässt den Deckverband
und legt nach der Behandlung den lymphatischen
Kompressionsverband an. Bei
großflächigen Ulzerationen und bei Besiedelung
mit multiresistenten Keimen
empfehle ich dem Lymphtherapeuten, auf
eine wundrandnahe direkte Therapie zu
verzichten, um eine Keimverschleppung
und Kontamination zu vermeiden.
An Tagen, an denen sich der Patient
keiner Lymphdrainage unterzieht, ist es
immens wichtig, dass auch die Pflegekraft
die Kompetenz besitzt, einen lymphatischen
Kompressionsverband anzulegen.
Im Unterschied zum phlebologischen
Verband werden auch die Zehen einbezogen
und gegebenenfalls Pelotten eingelegt.
Zudem wird immer mit Unterpolsterung
gearbeitet und mehrere Kurzzugbinden
verwendet. Der Patient sollte
unbedingt animiert werden, sich nach
Anlage des Verbandes ausreichend zu
bewegen, um den Venen- und Lymphabfluss
zu aktivieren und damit die Entödematisierung
zu beschleunigen. Sowohl der
Lymphtherapeut als auch die Pflegende
achten im Verlauf auf Kontraindikationen
oder Komplikationen des Therapieplanes.
In einer akuten Infektsituation sollte
keine manuelle Lymphdrainage erfolgen.
Ist der Patient kardial vorbelastet, kann
es sowohl durch die Kompression als auch
durch die Lymphtherapie zu einer Verschlechterung
kommen. Erste Zeichen
hierfür sind verstärkte Atemnot, Orthopnoe
und Belastungsminderung. Sollte
dies auftreten, ist unter Pausierung der
Lymphtherapie der Arzt zu informieren
und ein rascher Vorstellungstermin bei
diesem zu vereinbaren.
Befindet sich der Patient bereits in der
Erhaltungsphase seiner Entstauungstherapie,
wird von der Pflege über den
Wundverband der flachgestrickte Kompressionsstrumpf
angelegt. Es gibt mittlerweile
einige An- und Ausziehhilfen, die
auch dem Patienten das einfache Anlegen
der Strümpfe ermöglichen.
Am Tag des Arztbesuches sollte kein
Verbandswechsel durch die Pflege erfolgen,
um dem Arzt einen Blick auf die
„benutzte“ Wundauflage zu ermöglichen.
Hierdurch ist ersichtlich, ob die Wundauflage
für die Wundsituation geeignet
ist, ob das Sekretmanagement ausreichend
ist und ob Verfärbungen auf eine Keimbesiedelung
hinweisen. Bei stimmiger
Kooperation des therapeutischen Teams
kann so eine rasche Wundheilung und
Verbesserung der Lebensqualität des Patienten
erzielt werden.
Dr. med. Michaela Knestele
Chefärztin des Wundzentrum
Allgäu
Kliniken Ostallgäu-
Kaufbeuren
Saliterstr. 96,
87616 Marktoberdorf
michaela.knestele@kliniken-oal-kf.de
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PflegeKolleg
Chronische Wunden
So gelingt die Überleitung
Wunden interprofessionell versorgen
Ob Zuhause oder in der Klinik: Die Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden
kann diverse Unterschiede aufweisen, da in beiden Bereichen andere Voraussetzungen
herrschen. Auch wenn sich die Wundbehandlungen, die stationär und im häuslichen Umfeld
durchgeführt werden, nur bedingt miteinander vergleichen lassen, ist das Ziel in beiden
Fällen doch das Gleiche: Die Abheilung der Wunde zu erreichen, soweit dies möglich
ist, und die Lebensqualität des Betroffenen zu verbessern.
KEYWORDS
Wundversorgung
Chronische Wunde
Überleitungsmanagement
Case Management
Hautpflege
Nur bei der stationären Versorgung einer chronischen
Wunde können die entscheidende
Diagnostik und nötige invasive Therapien,
die im häuslichen Bereich nicht oder nur sehr eingeschränkt
möglich sind, durchgeführt werden. Zu den
Vorteilen der klinischen Versorgung zählen zudem
die Verfügbarkeit von Personal – sowohl pflegerisch
als auch ärztlich – sowie von Material, wenngleich
die Produktauswahl dort in der Regel begrenzt ist.
Dennoch sollte der Fokus der Wundbehandlung nicht
nur auf den Klinikaufenthalt des Patienten ausgerichtet
sein: Nur die Verknüpfung von stationärer und
ambulanter Behandlung kann zum Erfolg führen.
Dem Patienten die Hilflosigkeit nehmen
In der ambulanten Wundversorgung stößt man auf
diverse Hindernisse, die eine Wundbehandlung erschweren
können. In vielen Fällen kommt es schon
zu keiner oder einer nur sehr unzureichenden Überleitung
aus der Klinik ins häusliche Umfeld, so dass
Betroffene der Situation hilflos gegenüberstehen.
Doch ambulante Pflegedienste, ob nun neu hinzugezogen
oder bereits in der Versorgung des Betroffenen
involviert, müssen über den aktuellen Stand der
Wundbehandlung informiert werden, um den Patienten
adäquat versorgen zu können. Geschieht das
nicht, kommt es zu Versorgungslücken.
Überleitungsmanagement ist Teamwork
Eine Möglichkeit, die Überleitung nach Hause optimal
zu gestalten, ist die direkte Kontaktaufnahme
durch einen Case-Manager/eine Case-Managerin mit
den Personen oder Einrichtungen, die den Betroffenen
nach der Entlassung betreuen sollen. So lassen
CHECKLISTE
So gelingt die Überleitung eines Wund-Patienten
Die Erstellung einer solchen Checkliste ist individuell, sollte aber
alle relevanten Fragen enthalten, die für die ambulante Wundversorgung
notwendig sind.
▶▶Um was für eine Wunde handelt es sich?
(Dekubitus, Ulcus cruris, Diabetisches Fußulkus,
postoperative Wundheilungsstörung, Tumorwunde usw.)
▶▶Wie lange besteht die Wunde bereits?
▶▶Welche Diagnostik wurde durchgeführt?
▶▶Welche Therapie wurde durchgeführt?
▶▶Wie groß ist die Wunde aktuell?
▶▶Wie sieht die Wunde aus (Wundzustand)?
▶▶Wie sieht die Wundumgebung aus?
▶▶Sind Infektionszeichen vorhanden?
▶▶Befinden sich resistente Keime in der Wunde (z.B. MRSA, ESBL)?
▶▶Wie wird die Wunde aktuell behandelt? Welche Spüllösung/
Verbandsstoffe werden verwendet?
▶▶Wie häufig erfolgen die Verbandwechsel?
▶▶Braucht der Patienten Schmerzmittel vor dem Verbandwechsel?
▶▶Welche zusätzliche Therapie wird durchgeführt (z.B. Kompressionstherapie,
Ernährungstherapie, Schmerztherapie)?
▶▶Liegen Allergien, insbesondere auf Verbandstoffe, vor?
▶▶Wurde der behandelnde, niedergelassene Arzt über die
Wunde, den Wundzustand und die Behandlung informiert?
▶▶Wer versorgt die Wunde zu Hause?
▶▶Ist bereits ein Pflegedienst involviert? Wenn ja, welcher?
▶▶Welche Gewohnheiten hat der Patient zu Hause, die Einfluss
auf die Wundheilung nehmen? (z.B. viel sitzen, rauchen)
▶▶Werden zusätzliche Hilfsmittel benötigt?
▶▶Welche Hilfsmittel sind bereits vorhanden?
▶▶Für wann ist die Entlassung geplant?
▶▶Sind Angehörige/Betreuungspersonen vor Ort?
DOI: 10.1007/s00058-013-0305-z
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© Danzer
sich wichtige Informationen vermitteln und nötige
Hilfsmittel organisieren. Eine weitere Möglichkeit ist,
einen Homecare-Fachberater als vermittelnde Person
einzuschalten, um die häusliche Wundversorgung zu
organisieren. In der Regel kommt der Homecare-
Mitarbeiter schon zum Betroffenen ins Krankenhaus,
um die notwendigen Daten zu erheben, sich die Wunde
vor Ort anzuschauen und nachfolgend Kontakt
mit dem zuständigen niedergelassenen Arzt aufzunehmen.
Mit diesem wird er die Wundversorgung
im häuslichen Umfeld absprechen und einen Pflegedienst
einschalten beziehungsweise einen bereits mit
der Versorgung betrauten Pflegedienst über die Entlassung
informieren. Bei dieser Art der Überleitung
entstehen für den Betroffenen keine Kosten, da es
sich um eine Service-Leistung handelt, die nicht abgerechnet
werden kann. Von Vorteil ist, dass alle an
der Versorgung Beteiligten einen Ansprechpartner
haben. Des Weiteren besteht die Möglichkeit, dass
die Überleitung direkt von einem für die Wundversorgung
zuständigen Mitarbeiter der Klinik erfolgt.
Den niedergelassenen Arzt einbeziehen
Auch der behandelnde niedergelassene Arzt spielt
bei der Versorgung des Patienten eine wichtige Rolle.
Er besitzt die Therapiehoheit und ist zudem nach
wie vor für die Verordnung der zur Wundbehandlung
benötigten Materialien zuständig. Es obliegt seiner
Entscheidung, welches Verbandsmaterial verwendet
wird und wie oft der Verbandswechsel vorzunehmen
ist. Dies kann sich von der Wundbehandlung in der
Klinik zuweilen deutlich unterscheiden.
Aufgrund der Therapiehoheit des Arztes können
vonseiten der Pflegefachkräfte nur Therapievorschläge
erfolgen. Dann ist es gut, Argumente für die moderne
Wundtherapie bereit zu halten, wie kürzere
Behandlungszeiten, geringerer Materialverbrauch
durch längere Intervalle zwischen den Verbandswechsel
oder die höhere Lebensqualität für den Betroffenen.
Neben der Rezeptierung der Verbandsmaterialien
ist der Arzt zudem zuständig für die Ausstellung
einer Verordnung für häusliche Krankenpflege
– nur damit kann ein ambulanter Pflegedienst in der
Wundversorgung überhaupt tätig werden.
Schriftliche Informationen
sorgen für Versorgungssicherheit
Bei Entlassungen zum (Freitagnachmittag!) oder am
Wochenende sollte Verbandsmaterial sowie eine Verordnung
für häusliche Krankenpflege (diese ist, wenn
sie vom Krankenhaus ausgestellt wurde, in der Regel
drei Tage gültig) nach Hause mitgegeben werden, um
eine Versorgung über das Wochenende zu gewährleisten.
Bei der Entlassung sollte der Betroffene einen
Wundüberleitungsbogen erhalten, auf dem die für
die Wundbehandlung wichtigsten Informationen
vermerkt sind. Dessen Gestaltung bleibt der Einrich-
Nur die Verknüpfung
von stationärer
und ambulanter
Behandlung
kann zum Erfolg
führen.
Abb. 1: Beginnende
Stauungsdermatitis
Abb. 2: Stauungsdermatitis
Abb. 3: Stauungsekzem
Abb. 4: Abheilendes
Stauungsekzem
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PflegeKolleg
Chronische Wunden
Leser fragen
Der „süße“ Fall
Ich bin seit vielen Jahren als Wundberaterin
in einer großen Pflegeeinrichtung
tätig, welche durch Hausärzte versorgt
wird. Mit den Jahren habe ich gelernt,
dass es nicht ausreicht, in fachlichen Fragen
fit zu sein. Die große Herausforderung
ist der Umgang mit den anordnungs-
und verschreibungspflichtigen
Ärzten. Leider bin auch ich jetzt an meine
Grenzen gestoßen und benötige Ihren
rechtlichen Rat: 70jährige übergewichtige
Patientin, Z.n. Leberteilresektion mit
einer postoperativen Wundheilungsstörung.
Wundgröße: 15 cm lang, 1 cm breit
und circa 2 cm tief; Wunde: sondert serös
blutig; Wundgrund: schmierig belegt;
Wundränder: Granulationsgewebe ersichtlich;
Wundumgebung: reizlos.
Die Patientin wurde aus dem Krankenhaus
in unsere Einrichtung entlassen. Die
Versorgung erfolgt jetzt über den Hausarzt
und das dort angestellte Pflegepersonal.
Die Anordnung des Hausarztes ist:
Zucker(!) in die Wunde zu geben und mit
Mullkompressen und einem Klebeverband
zu fixieren. Es kam deshalb zum
Konflikt zwischen dem Hausarzt und den
Wundschwestern.
Mir ist das beschriebene Behandlungsverfahren,
vorsichtig ausgedrückt, nicht
bekannt. Der von mir konsultierte behandelnde
Arzt aus der operierenden
Klinik hat mit dem Behandlungsregime
kein Problem. Der Hausarzt ist der Meinung,
moderne Wundbehandlung ist nur
das Produkt der Industrie und beruft sich
auf seine langjährige Erfahrung. Erst,
wenn ich ihm ein rechtskräftiges Urteil
gegen die Anwendung von Zucker in
Wunden vorlegen kann, wird er seine
Anordnung überdenken. Also, was tun?
Antwort: Generell ist Zucker ein Lebensmittel,
das weder steril oder zur Wundversorgung
zugelassen noch ein zugelassenes
Medizinprodukt ist. Laut dem Robert Koch-
Institut sind alle Wunden steril zu verbinden.
Zudem sind die Gefahren in der Medizin auf
ein unvermeidliches Restrisiko zu reduzieren.
In der Regel ist es ein Behandlungsfehler,
wenn der Therapeut unter mehreren Alternativen
die risikoreichere wählt. Weder Wirtschaftlichkeitsgebot
noch Negativlisten und
Budgetierungen können diese normative
Regelung außer Kraft setzen.
Im SGB V, §2 (1) steht: „... Qualität und Wirksamkeit
haben dem allgemein anerkannten
Stand der medizinischen Erkenntnisse zu
entsprechen und den medizinischen Fortschritt
zu berücksichtigen.“ Und SGB V, §70
(1) „Die Krankenkassen und die Leistungserbringer
haben eine bedarfsgerechte und
gleichmäßige, dem allgemein anerkannten
Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende
Versorgung der Versicherten zu
gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten
muss ausreichend und zweckmäßig sein,
darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten
und muss in der fachlich gebotenen
Qualität sowie wirtschaftlich erbracht
werden.“
Damit ist klar, dass Haushaltszucker nicht
dazu gehört. Zudem gibt es sehr wohl ein
Urteil, zwar nicht zum Zucker, aber zum Einsatz
von „Zitronensaft“. Die Urteilssprechung
begründete sich vor allem darauf, dass der
Therapeut den Patienten nicht darüber aufgeklärt
hatte, dass er eine Versorgung erhält,
die wissenschaftlich nicht bewiesen und
nicht zugelassen ist, es aber entsprechend
zugelassene Alternativen gibt. Zudem ist
Zitronensaft nicht steril und nicht zur Wundspülung
zugelassen.
Kerstin Protz, Rolf Höfert
(Eine Negativliste vom Wundzentrum Hamburg
e.V. finden Sie auf www.heilberufe.de)
© iStockphoto/thinkstock
tung überlassen, er sollte aber Angaben über die
Wundversorgung enthalten, wie Wundart und -zustand.
Alternativ kann auch eine Kopie der aktuellen
Wunddokumentation mitgegeben werden. Wünschenswert
ist ein Foto des Wundzustandes, um das
im Überleitungsbogen Beschriebene zu visualisieren.
Bedacht werden sollte außerdem, dass nicht alle
Kosten für benötigtes Material von den Krankenkassen
übernommen werden. Das gilt beispielsweise für
Wundspüllösungen wie Prontosan® Wundspüllösung
oder Octenisept® Lösung, die der Patient selbst bezahlen
muss. Auch die Kosten für transparente Hautschutzfilme,
wie 3M Cavilon Hautschutzfilm, Cutimed®
Protect oder SECURA, werden von den
meisten Krankenkassen in der Regel nicht mehr übernommen.
Patienten mit geringem Einkommen können
sich diese Produkte jedoch oft finanziell nicht
leisten. Auch für benötigte Hautpflegeprodukte werden
die Kosten nicht erstattet.
Gewohnheiten des Patienten
in die Therapie integrieren
Bei der ambulanten Wundversorgung spielen die
Gewohnheiten und der Alltag des Patienten eine
26
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2013; 65 (3)

große Rolle, da sie Einfluss auf die Wundbehandlung
nehmen und zu Problemen führen können. In seinem
häuslichen Umfeld bewegt sich und sitzt ein Patient
in der Regel mehr als im Krankenhaus, wo er einen
Großteil seiner Zeit liegend verbringt. Das häufigere
und längere Liegen in der Klinik führt zu einer Entstauung
von Unterschenkelödemen und vermindert
die erneute Ansammlung von Flüssigkeit im Gewebe.
Durch das Hochlegen der Beine wird der venöse
Rückfluss gefördert, was zudem zur Entlastung von
Ödemen beiträgt.
Durch das Sitzen kommt es zu einer Abflussbehinderung
in den Leisten. Ist der venöse Rückfluss eingeschränkt,
können sich in den Unterschenkeln
leichter Ödeme bilden. Unterschenkelödeme wiederum
können eine Stauungsdermatitis begünstigen.
Bei einer Stauungsdermatitis (Abb. 2) handelt es sich
um eine Entzündungsreaktion der Haut, die aufgrund
starker und länger anhaltender Spannung durch
Ödeme und den damit verbundenen Dehnungsreiz
auf die Haut entsteht. Anfangs besteht nur eine Entzündungsreaktion
– keine Infektion der Cutis. Die
Haut rötet und überwärmt sich, juckt und schmerzt.
Schließlich beginnt sich die Haut vermehrt zu schuppen
bis hin zur Bildung eines Stauungsekzems.
Neben einer Stauungsdermatitis führen Beinödeme
zu einer Zunahme der Exsudation, was eine Mazeration
der Wundränder und der Wundumgebung verursacht.
Durch die ständig vorhandene Feuchtigkeit
reagiert die Haut mit Irritationen, wodurch sich die
Wundfläche deutlich vergrößern kann. Durch diese
Schädigungen der Haut kann es zu einer Infektion
kommen. Denn die zerstörte Hautbarriere begünstigt
ein Eindringen von Erregern, wie Bakterien und
Pilzen, ins Gewebe.
Buchtipp
S. Danzer, A. Bültemann
100 neue Fragen zur
Wundbehandlung
Brigitte Kunz Verlag 2013
ISBN 9783899934670; 11,95 €
FA ZIT FÜR DIE PFLEGE
▶▶Eine reibungslose ambulante Versorgung nach einem Klinikaufenthalt ist
nur möglich, wenn Informationen vom Krankenhaus weitergegeben, Gewohnheiten
des Patienten zu Hause beachtet und in die Wundbehandlung
einbezogen werden.
▶▶Case-Manager oder Homecare-Fachberater sind die richtigen Ansprechpartner,
um die Betreuung des Patienten nach der Entlassung aus einer
Klinik zu organisieren.
▶▶Geben Sie Ihren Patienten bei der Entlassung einen Wundüberleitungsbogen
mit. Darauf sollten die für die Wundbehandlung wichtigsten Informationen
(Wundart, -zustand, ggf. Foto der Wunde) vermerkt sein.
Auch an die Prophylaxe denken
Zur Prophylaxe ist nach Rücksprache mit dem behandelnden
Arzt eine Kompression der Unterschenkel
sinnvoll – soweit dies die arterielle Durchblutung
zulässt. Die Kompression sorgt für die nötige Entstauung
und minimiert beziehungsweise verhindert
eine Ödemneubildung. Zudem sollte eine regelmäßige
dem Hautzustand angepasste Hautpflege durchgeführt
werden. Je trockner die Haut, desto hautpflegender
muss das Produkt dafür sein. Bevorzugt
werden sollten W/O-Emulsionen (Wasser-in-Öl-
Emulsionen), gegebenenfalls mit Urea angereichert,
da Harnstoff feuchtigkeitsbindende Eigenschaften
besitzt und damit die Geschmeidigkeit der Haut verbessert.
Durch die regelmäßige Pflege trockener Haut
an den Unterschenkeln wird zudem einem weiteren
Problem vorgebeugt: Trockene Haut führt zu Juckreiz.
Dieser wiederum bringt den Betroffenen dazu, sich
zu kratzen, wodurch Verletzungen der Hautoberfläche
entstehen, die Erregern das Eindringen ins Gewebe
ermöglichen.
Um Probleme in der ambulanten Versorgung zu
vermeiden, sollte die Wundbehandlung dem Betroffenen
und seinen Gewohnheiten in der häuslichen
Umgebung angepasst werden. Bezieht man die Gegebenheiten
vor Ort in die Behandlung ein, verspricht
dies einen besseren Behandlungserfolg und somit
mehr Lebensqualität für den Betroffenen. Dies kann
auch bedeuten, dass die ambulante Wundversorgung
von der klinischen Therapie abweicht. Das kann sinnvoll
sein, wenn die Behandlung dadurch optimiert
wird. Allerdings ist es wünschenswert, dass Informationen
nicht nur von stationär nach ambulant fließen,
sondern auch umkehrt. Dies sorgt für Transparenz
in der Versorgung und Behandlung eines Menschen
mit einer chronischen Wunde.
Die moderne Wundbehandlung
zählt zu den wichtigen Kriterien
einer zeitgemäßen und qualitativ hochwertigen
Pflege. Dieses Buch ergänzt den ersten Band und
zeigt wieder präzise und kompakt die wichtigsten
Erkenntnisse moderner Behandlungsmöglichkeiten
auf.
Susanne Danzer
Pflegetherapeutin Wunde ICW e.V.
Zertifizierte Wundexpertin ICW e.V.
Geprüfte Wundberaterin AWM®
Fachliche Leitung Wundmitte Akademie
sus_danzer@web.de
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2013; 65 (3)
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Redaktion HEILBERUFE
Heidelberger Platz 3
14197 Berlin
(Fax: 030 82787 5505)
Die Online-Teilnahme ist
für Abonnenten der Zeitschrift
HEILBERUFE
kostenlos; von Nicht-
Abonnenten sowie bei
postalischer Einsendung
wird eine Bearbeitungsgebühr
erhoben.
Teilnahmeschluss
ist der 30.6.2013
1. Was gilt es bei der Wundversorgung im Umgang
mit Haustieren zu beachten?
A Tiere sollten während eines Verbandswechsels im
Raum sein, weil der Patient sich entspannter fühlt.
B Tiere können bei der Versorgung im Raum sein,
denn es gibt keine hygienischen Maßnahmen zu
beachten.
C Tiere sollten aus hygienischen Gründen während
eines Verbandswechsels nicht im Raum sein, um
eine Kontamination der Wunde mit Haaren oder
Federn zu vermeiden.
2. Ziel einer Wundbehandlung ist, die Wunde zum
Abheilen zu bringen. Der Patienten hat möglicherweise
einen anderen Fokus – was sollten Sie
unterlassen?
A Ich stelle die Wundbehandlung soweit um, dass der
Patient einem geringen Infektionsrisiko ausgesetzt
ist und sich die Wunde nicht verschlechtert.
B Ich überdenke die ursprüngliche Zielsetzung und
stimme mich mit Arzt und Krankenkasse über Alternativen
ab.
C Ich mache dem Patienten klar, dass er der sozialen
Gemeinschaft finanziellen Schaden zufügt.
3. Viele Patienten mit chronischen Wunden isolieren
sich aus Angst vor Wundgeruch oder durchnässten
Verbände. Wie können Sie helfen?
A Sie fördern den Patienten behutsam, in dem Sie
die Behandlung in Etappen planen und ihm kleine
Erfolgserlebnisse verschaffen.
B Manchmal muss man den Patienten auch zu
seinem Glück zwingen, deshalb: So schnell wie
möglich unter Leute gehen.
C Ich halte mich komplett raus; der Patient wird
selbst am besten wissen, was gut für ihn ist.
4. Worum handelt es sich bei der komplexen physikalischen
Entstauungstherapie?
A Manuelle Lymphdrainage + Kompression
B Manuelle Lymphdrainage + Kompression +
Bewegung + Hautpflege
C Manuelle Lymphdrainage + Bewegung
5. Was kann kein sekundäres Lymphödem auslösen?
A Nierenversagen
B Infektionen.
C Tumore.
6. Wer gehört nicht zum therapeutischen Team
bei Lymphödem und Wunde?
A Lymphtherapeut
B Bandagist
C Logopäde
7. Wie lange ist eine Verordnung des Krankenhauses
für eine häusliche Versorgung gültig?
A Drei Tage.
B Vier Tage.
C Fünf Tage.
8. Welcher Aspekt spielt in der ambulanten Wundversorgung
eine besondere Rolle?
A Die Tourenplanung des ambulanten Dienstes, denn
Wunden sollten immer zur gleichen Tageszeit versorgt
werden.
B Die Gewohnheiten des Patienten im Alltag.
C Die Kenntnisse des Patienten zur Wundversorgung.
9. Eine reibungslose ambulante Wundversorgung
nach einem Klinikaufenthalt ist nur möglich,
wenn …
A Informationen vom Patienten selbst weitergegeben
werden und er nicht weiter in die Wundbehandlung
einbezogen wird.
B Das Krankenhaus den ambulanten Dienst über die
Gewohnheiten des Patienten ausführlich informiert.
C Informationen vom Krankenhaus weitergegeben
und die häuslichen Gewohnheiten des Patienten in
die Wundbehandlung einbezogen werden.
10. Auf der Basis welchen Pflegeproduktes sollte
die Hautpflege durchgeführt werden?
A W/O-Emulsion (Wasser in Öl).
B O/W-Emulsion (Öl in Wasser)-
C Am besten ganz ohne Pflegeprodukt.
Name, Vorname
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