Palette der Modernen Bildgebung: - Berlin-Brandenburgische ...

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Palette der Modernen Bildgebung: - Berlin-Brandenburgische ...

Palette der Modernen Bildgebung:


Konventioneller US


Farbdoppler US


Kontrastmittel-US

CEUS / KMUS


Gas stört beim Sono

Ist aber guter Kontrastgeber


Physik


3 2 ⎛ 2 ⎞ R0

2 4 R&

RR& + R&

σ

σ µ

ρ ρ = ⎜ p0

+ − pv

⎟ − − −

2 ⎝ R ⎠ R R R

p

0


P

driv

( t)

p

p

P

0

= hydrostatic pressure

vapor pressure

( t)

time varyingacoustic pressure

R = instantaneous bubbleradius

R&

= velocityof bubble wall

R&

= acceleration of bubble wall

R

v

driv

0

=

=

= initial bubbleradius

µ =

viscosityof

ρ = liquid density

liquid

σ = surfacetension

Γ =

polytropicexponent


Aktuell verfügbare Kontrastmittel

Name Gas Hülle

Echovist

nicht lungengängig

Luft Galaktose Schering

Levovist Luft Galaktose Schering

(Auswahl)

Optison C3F8-Gas Humanalbumin Amersham Health

Sonovue

SF6-Gas

S-Hexafluorid

Phospholipid Bracco/Altana


Physikalische Eigenschaften

von Mikobläschen

Bläschengr

schengröße

Elektronenmikroskop

Optisches Mikroskop

SonoVue TM

microbubbles

red blood cells

Oscillating Bubbles…


Kontrastmittelwege: Abdomen

1. Kapillarbett: Lunge

Aorta

A./V. lienalis

2. Kapillarbett: Milz

A.hep.

AMS

Niere

V.portae

2. Kapillarbett: Darm

3. Kapillarbett: Leber

HPW


Praktisches Vorgehen:

• Nativ-Sonographie

• iv.-Zugang (mgl. große Vene, mgl. große Flexüle)

• Herstellung des KM

• Injektion entsprechend Fragestellung

(1,0-2,4-4,8 ml Sonovue); Bolusgabe,

anschließend 10 ml NaCl

* Kontinuierliche Beschallung der Läsion in den

ersten 30 sec (arterielle und frühe portalvenöse Phase)

* Beurteilung des gesamten Organes nach ca. 2

min. (Parenchymphase)


FAP: echoreich, zentrale Art., zentrale Anflutung,

zuführende Art., Radspeichenmuster

AP: echoreich, zentrifugale Kontrastierung, rasche

komplette Füllung, Radspeichenmuster

PVP: echoreich, zentrale Narbe

Strobel D, Dt. Ärzteblatt (2006); 12 (103), A 789-93

Dietrich CF, Dt. Ärzteblatt (2002); 24 (99), A 1666-72


FAP: einzelne KM-Bläschen in Peripherie, periph.

Anflutung

AP: schmaler echoreicher Rand, zentral keine

Bläschen, komplette zentripetale Füllung (high-flow)

PVP: Verbreiterung echoreicher Rand, zunehmend

flächige zentripetale KM-Ausbreitung („Irisblende“)

Strobel D, Dt. Ärzteblatt (2006); 12 (103), A 789-93


Pathophysiologie – KM-Ausbreitung

Lebermetastasen

Arterielle

Phase

Portalvenöse

Phase

Spätphase

“Hypovascular”

“Hypervascular”


Maligne LL und Vaskularisationsgrad

Hypervaskularisierte

Leberläsionen

HCC (CCC)

Neuroendokrine Tumore (Karzinoid)

Hypovaskularisierte

Leberläsionen

CCC

Adenokarzinome (GI Trakt, Lunge)

Inselzell Tumore

(Insulinom/Gastrinom)

Chorionkarzinom/Ovarial CA

Pankreas CA

Plattenepithel CA

Schilddrüsen CA

RCC

Malignes Melanom

Sarkom

Lymphom

Mamma CA

Malignes Melanom

Lymphom

Mamma CA

HPW


AP: chaotische Gefäßverläufe, Nekrosezonen

PVP: echogleich bis echoarm

Strobel D, Dt. Ärzteblatt (2006); 12 (103), A 789-93


D.E.,w.

Mamma-Tumor


G.H.,m., Bronchial-Ca.


Beispiel !

Strobel D, Dt. Ärzteblatt (2006); 12 (103), A 789-93


CEUS – A New Technique has

Become A Standard Procedure in

Liver Imaging in Europe

New guidelines 2008 !

Kontraindikationen:

Schwangerschaft

Asthma bronchiale

Akutes Koronarsyndrom

Schwere Herzinsuffizienz (NYHA III/IV)

Galaktosämie (bei Levovist)


200. Mannheim-Ludwigshafener

Ultraschallkolloquium, 30.01.2010

Was bringt die CEUS

für r die Pankreasdiagnostik ?

Dieter Nürnberg

Ruppiner Kliniken Neuruppin, Lehrkrankenhaus der Charite´

Berlin


Was bringt die CEUS

für die Pankreasdiagnostik ?

Normale CEUS-Anatomie


Was bringt die CEUS ?

DD Pankreastumor

DD Zyste / Tumor (Zy, ZyAd)


KI m 47a


MuZyAd


MuZyAd


ZyAd

©

AB


MiZyAd

© CFD


MiZyAd

„FNH“ des Pankreas

©

CFD


SeZyAd

Klöppel and Kismahl Pancreatology 2001

©

LG


MiZyAd


NET

©

CFD


Überlebensrate

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Überlebensmonate

Stadium I

Stadium II

Stadium III

Stadium IV

alleStadien

Überlebensrate von Patienten mit Pankreaskarzinom (Brandenburg)

1995-2003, n = 1402


Pancreatic carcinoma –

fatal prognosis

Gudjonsson, B., Cancer 1987, 60, 2284-

2303:

n = 37.000

5-year-overliverate = 0,4 % !

5-J-ÜLR n. OP: 2 - 24 % !

Büchler, 1998: MÜLZ: M

resec. PaCa 17-19 19 m

lokal progress. 6 -10 m

metast.

3- 6 m

D. Nürnberg


GM w PaCa


RH PaCa Lemet


PC PaCa Lemet


SM PaCa Lemet


UG PaCa


SE PaCa


MC PaCa Lemet


MC PaCa Lemet


SE PaCa


SE PaCa


NHL


Lymphom (NHL, B-cell)


SH NHL


WB NHL


EA rez NHL


Sonographische Differenzialdiagnose der Pankreasraumforderung

Entzündliche Pankreastumoren

- Segmentale Autoimmunpankreatits -

42-jährige Patientin

Differenzialdiagnostik:

• KM-US/CT, MR,MRCP,

ERCP, EUS

• IgG 4

• Autoantikörper

• Feinnadelbiopsie


©

HPW

AIP


Dietrich CF, Hirche TO, Ott M, Ignee A. Real-time tissue

elastography in the diagnosis of autoimmune pancreatitis.

Endoscopy 2009; 41(8):718-720

720


Metastasen


Ultraschall 2006

Graz, 18.-21. Oktober 2006

Zur Häufigkeit von Metastasen und

anderen Nicht-Karzinom-Malignomen

des Pankreas

Dieter Nürnberg, Adelheid Jung, Jörg Spengler*

Ruppiner Kliniken Neuruppin, Germany

*Damp-Kliniken Stralsund, Germany


Wann FNP Pankreastumor ?

Zweittumor ? Rezidiv ?

palliative (Chemo-) ) Therapie ?

nur, wenn keine OP geplant !


Im Zeitraum 2001 bis 2005 wurden in Brandenburg 1119

Patienten mit malignen Pankreastumoren registriert.

267 Patienten wurden im regionalen Register Neuruppin erfaß

und 105 davon am Klinikum in Neuruppin behandelt.

Unter diesen wurden gefunden:

6 Metastasen (3 Nierenzellkarzinome, 2 Lungenkarzinome

(SCC) und 1 Mammakarzinom),

2 neuroendokrine Tumoren,

1 Lymphom und

3 Zystadenokarzinome.

Diese gesamt 12 Nicht-Adenokarzinome (11.4%)

wurden durch uFNP/eus-FNP bzw. OP belegt.


Pankreasmetastasen bei Nierenzellkarzinom


Meta RCC


Sonographische Differenzialdiagnose der Pankreasraumforderung

Metastasen

Nierenzellkarzinom

Zervixkarzinom Melanom Bronchialkarzinom


JS Meta LuCa


Pankreatitis


Fragen bei der akuten Pankreatitis ?

Bessere Darstellung des Organs in aPa ?

DD ödematöse - nekrotisierende Pa ?

Detektion Nekrosen und Reduktion von CT ?

DD (fokale) Pankreatitis – Pankreastumor ?

DD zystische Läsion ?

Detektion von Komplikationen, Prognose ?


31.03.03

03.04.03

31.03.03

10.04.03

BS, w, 49a


BS, w, 49a


Schwere akute nekrotisierende Pankreatitis


RH, m, 81 a, post-ERCP


140404

RH, m, 81 a, post-ERCP

220404

220404


Pankreatitischer Aszites

Pleuraerguß bei Pankreatitis

M. Büchler et al: Pankreaserkrankungen. Karger,


Nekroseregionen:

Pararenal 1,4

Parakolisch 1,4

Mesenterial 2

Mesokolisch 3

Subphrenisch links 5


Schweregrad:

Milde Pankreatitis

Schwere Pankreatitis

CRP 120 mg/dl

Differenzierung oft erst nach

einigen Tagen !

Cavallini G. et al.

Prospectiv multicentre survay on acute

pancreatitis in Italy (ProInf-AISP): results on

1005 patients. Dig Liver Dis 2004; 36 (3), 205-

11


Infizierte Nekrose und Abszess

Nekrosestraßen


postnekrotische

Pankreaspseudozyste

BJ, m, 52 a


postnekrotische Pankreaspseudozyste

D‘Egidio 1991:

Typ I - postnekrotisch

Typ II - postnekrotisch

Typ III - Retentionstyp


Post-acute pseudoaneurysms – cave intervention !

Dorffel T, Wruck T, Ruckert RI, Romaniuk P, Dorffel Q, Wermke

W. Vascular complications in acute pancreatitis assessed by

colour duplex ultrasonography. Pancreas. 2000. 21 (2)

Prosp., n= 189, 23 % temporary portal venal thrombosis. 57 % of

necrotizing AP

13 pseudoaneurysms (6,9 %),

CT demonstrated only 62 % of thrombosis and 32 % of


Pankreasgefäße ?

FD und KM bei AP ?


GB, m, 51a


GB, m, 51a


KH, w, 62a


KH, w, 62a


FI, w, 78a


FI, f, 78a


FI, w, 78a


MU f 71a


MU f 71a


DH m 49a


LK f 41a


LK f 41a


MG f 67a


MG f 67a


RM m 42a


SK f 72a


SK f 72a


PH nekPa


KI m 47a


KI m 47a


KI m 47a


SM cPa


suspect bile duct stone

EUS

ERCP

Anamnesis and clinic

laboratory

sonography

suspect necrosis (crp > 120) after 7

insufficient TUS and severe clinic

systemic complications present

Suspect infected necrosis

FNB / Drainage / OP

CEUS

CT

?


US and CEUS in acute pancreatitis

Question ultrasound CEUS

Mild AP + ++

Necrosis detection (+) ++

Necrosis vasc. - ++

Biliary genesis ++ +

Complications:

Abscess + ++

Intervention + 0

Vascular alterations + ++

Infection + +

Fluid collections + ++

Who often use 100 % 20 % (?)

When use 24 h ?

Follow up ++ ++ ?


US PD CEUS


Rickes S, Uhle C, Kahl S et al. Echo-enhanced

ultrasound : a new valid initial imaging approach for

severe acute pancreatitis. Gut 2006; 55: 74-78.

31 pat.

8 nec Pa

US 2/8

CEUS 8/8

Strong corr. CT/CEUS (r = 0.807)

Balthazar score / hypoperfusion

Sens. 82 % spec. 89 % ppv 95 % npv 67 %


D`Onofrio M, Zamboni G, Tognolini A et al. Massforming

pancreatitis: value of contrast-enhanced

ultrasonography. World J Gastroenterol 2006; 12: 4181-

4184.

(CEUS-Guidelines – update 2008; 5.3.2. pancreas)

Focal pancreatitis with similiar enhancement to normal

pancreatic parenchyma.


What are informations of CEUS in acute pancreatitis ?

Necrosis in the the pancreas (disfunction of perfusion)

Liquids and necrosis surrounding pancreas

Abscesses in pancreas and pancreatic region

Thrombosis of v. lienalis / mesenterica

Problems in distant necrosis !!


Fleszler F et al.

Abdominal computed tomography prolongs

length of stay and is frequently unnecessary in

the evaluation of acute pancreatitis. Am J Med

Sci. 2003; 325 (5): 251-5

Retrosp., n= 108, 54 % CT,

CT versus no CT only different was the

length of stay in the hospital ( +3d), no different

in severity of illness

Summery CT prolongs the hospitality stay


Cloudon M et al. (EFSUMB-Study Group). Guidelines and Good

Clinical Practice Recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) –

Update 2008. Ultraschall in Med 2008; 29: 28-44.

5. Pankreas: keine bessere Erkennung, aber bessere Abgrenzung

(Ausdehnung, Ränder)

arterielle Phase 10-30s, venöse Phase 30-120s

bessere Abgrenzung zu Pankreasgefässen, + Leberuntersuchung

PaCa: hypoenhanced (88-93%)

NET: hyperenhanced

DD Pseudozysten u. zystischer Tumor (100%)

DD vaskulären u. avaskulären Läsionen (in Tumor u. Pankreatitis)

D`Onofrio M et al. Abdom Imaging 2004

D`Onofrio M et al. Abdom Imaging 2007

Dietrich CF et al. J Cancer ResClin Oncol 2007

Hocke M et al. World J Gastroenterol 2006

Kitano M et al. Gut 2004

D`Onofrio M et al. AJR 2007

Rickes S, Wermke W. J Gastroenterol Hepatol 2004

Albrecht T. et al. (EFSUMB-Study Group) Guidelines for the Use


SM cPa

US, CEUS, EUS, Elasto, FNP


Was brauchen wir an BG für f r die

Pankreasdiagnostik und was braucht der Patient ?


Vielen Dank für f r Ihre Aufmerksamkeit !

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