Zeitschrift für Neurologie des Kindes- und Jugendalters und ihre ...

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Zeitschrift für Neurologie des Kindes- und Jugendalters und ihre ...

Habilitation

Kopfschmerzen / aseptische

Meningitiden

Das bei Erwachsenen gut bekannte

Krankheitbild der Mollaret-Meningitis

beschreibt aseptische Meningitiden mit

schweren, rezidivierenden Kopfschmerzen

ohne begleitende Parenchymläsion (32, 41).

Zugrunde liegen oft HSV-2-Reaktivierungen

bei chronischem Herpes genitalis. Die Diagnose

erfolgt akut mittels Liquor-PCR oder im

Intervall über den HSV-ASI. Bei Kindern ist das

Krankheitsbild selten, sollte jedoch bei hartnäckigen

Kopfschmerzen bedacht werden.

Auch andere HHV verursachen Kopfschmerzen,

die aber kaum der Mollaret-Meningitis

entsprechen, sondern dem allgemeinen Infektionsgeschehen

zuzuordnen sind.

Erworbener Hörverlust

Mit Ausnahme der neonatalen CMV-Infektion

ist der erworbene Hörverlust keine

klassische Manifestation einer HHV-Infektion

(13). Nach eigenen Daten dominieren

unter den entzündlichen Erkrankungen

Mumps-Infektionen und Autoimmunprozesse.

Dennoch ist auch eine Infektion

mit weiteren HHV, wie HSV oder HHV-6

möglich, so dass dies bei ätiologisch ungeklärtem

erworbenem Hörverlust bedacht

werden sollte (39).

Myelitis

Myelitiden wurden in Zusammenhang

mit HSV, CMV, VZV und EBV beschrieben

(9, 24, 27). Dabei liegt per definitionem ein

direkter Virusbefall des Rückenmarkes vor,

der in der Klinik jedoch kaum von einer

parainfektiösen Ätiologie unterschieden

werden kann. Rezidive sind im Kindesalter

selten. Im Erwachsenenalter wurden sie

insbesondere bei HSV-2-Infektionen und

genitalem Herpes beobachtet. Bei VZV-

und HSV-assoziierten Myelitiden können

kutane bzw. genitale Vesikel der neurologischen

Symptomatik vorausgehen.

Zerebrale Vaskulopathie durch VZV

Im Gegensatz zur VZV-Enzephalitis,

bei der eine Entzündung kleiner Gefäße

vorliegt, handelt es sich hier um eine Vaskulitis

großer Gefäße, insbesondere der

großen Hirnarterien (12, 14, 16, 23, 30).

Wochen bis Monate, selten Jahre nach

der Windpockenerkrankung führt diese

über einen Gefäßverschluss zur Halbseitensymptomatik,

Ataxie oder zu fokal

neurologischen Ausfällen. Vermutlich besteht

eine persistierende VZV-Infektion

der Gefäßwand mit Entzündungsreaktion

und zunehmender Lumenverengung. In

unserem Patientengut bildeten VZV-Infektionen

die größte ätiologisch geklärte

Subgruppe zerebraler Vaskulitiden. Andere

HHV-Infektionen fanden sich in Übereinstimmung

mit der Literatur nicht.

134 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr. 4

Epilepsien

Eine Beziehung zu HHV-Infektionen

kann über verschiedene Ansatzpunkte

hergestellt werden. Zunächst fanden sich

bei Erwachsenen mit Temporallappensklerose

überzufällig oft Fieberkrämpfe

in der Anamnese (40). Wichtige Ursachen

von Fieberkrämpfen sind wiederum

HHV-Infektionen (insbesondere HHV-6

und HHV-7). Einerseits wird ein direktes

Eindringen der HHV in das ZNS diskutiert.

Dies entspricht der Beobachtung, dass in

resezierten epileptogenen Temporallappengeweben

gehäuft HSV-DNS nachgewiesen

werden kann (36). Andererseits

wäre möglich, dass eine angeborene Anomalie

wie eine kortikale Dysplasie die Anfallbereitschaft

der Patienten grundsätzlich

erhöht. Die mit der Infektion einhergehende

systemische Entzündungsreaktion

initiiert dann dort einen Anfall (40).

Im Fall wiederholter Anfälle führen dann

weitere Mechanismen, wie oxidativer

Stress oder glutamaterge Hyperexzitation,

zum Zelltod. Ferner ist denkbar, dass

HHV nicht zur ausgeprägten Enzephalitis,

sondern zu einer begrenzten hippokampalen

Läsion und Sklerose führen. Wir

konnten dies für das EBV nachweisen und

ein ähnlicher Zusammenhang wurde für

das HSV beschrieben (7, 15).

Therapieoptionen

Die Behandlungsprinzipien dieser Erkrankungen

basieren zum größten Teil

auf Fallberichten. Daher darf folgende

Zusammenfassung nicht als verbindliche

Richtlinie sondern nur als Hilfestellung

verstanden werden. Stets sollten auch

Empfehlungen spezieller Fachgesellschaften,

wie der Gesellschaft für Neuropädiatrie

oder der Deutschen Gesellschaft für

Pädiatrische Infektiologie berücksichtigt

werden (www.neuropaediatrie.com, www.

awmf-online.de) (38).

Grundsätzlich stehen, den postulierten

Pathomechanismen entsprechend, antivirale

und immunsuppressive Medikamente

zur Verfügung. Als Immunsuppressiva finden

insbesondere Prednison, Prednisolon

und Methylprednisolon Anwendung; zur

antiviralen Therapie dienen Aciclovir (i.v.

und oral; HSV, VZV), Valaciclovir (orale bioverfügbare

Prodrug von Aciclovir), Ganciclovir

(i.v. und oral; CMV, HHV-6, HHV-7),

Valganciclovir (besser oral bioverfügbare

Prodrug von Ganciclovir; CMV) und Foscarnet

(CMV, HHV-6, HHV-7) (8, 18, 38). Dabei

ist ein wirksamer Effekt insbesondere für

HSV-, VZV- und CMV-Infektionen belegt.

Zudem existieren Therapieempfehlungen

(Gesellschaft für Neuropädiatrie, Deutsche

Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie)

zur Therapie der HSV-Enzephalitis, der ne-

onatalen HSV-Infektion, der neonatalen

CMV-Infektion sowie der ADEM.

Enzephalitis

Kernpunkt der Therapie einer HSV-Enzephalitis

ist eine wenigstens zweiwöchige

intravenöse Gabe von Aciclovir. Diese

lange Therapiedauer soll das Auftreten

viraler Frührezidive verhindern (6, 38).

Wenngleich nur in wenigen Kasuistiken

beschrieben, scheint eine ähnliche Strategie

auch für die VZV-Enzephalitis sinnvoll.

Bezüglich der kongenitalen CMV-Infektion

scheint eine sechswöchige Ganciclovirtherapie

nach Aussage einer prospektiven

Studie der „Collaborative Antiviral

Study Group“ den Hörverlust signifikant zu

reduzieren (21). Auch die DGPI empfiehlt

eine sechswöchige intravenöse Therapie,

gefolgt von einer bis zu sechsmonatigen

Erhaltungstherapie. Noch wenig evaluiert

ist die Gabe oralen Valganciclovirs, welche

mittels Blutspiegelkontrollen kontrolliert

werden sollte.

Für die ADEM gilt eine kurzzeitige

Hochdosis-Methylprednisolontherapie als

Standard, oft kombiniert mit einer intravenösen

Antibiotika- bzw. Aciclovirtherapie

(29).

Bereits zu diesen häufigen Krankheitsbildern

existieren jedoch Fragen. So wird

die Bedeutung einer „Nachpunktion“ bei

HSV-Ezephalitis kontrovers diskutiert.

Eine Liquoranalyse vor Beendigung der

Aciclovirtherapie erfasst möglicherweise

niedrige Rest-Viruslasten nicht. Daher

wäre streng genommen eine erneue Punktion

nach Absetzen der Therapie nötig. Bei

der neonatalen zerebralen CMV-Infektion

wären zur Therapiekontrolle eigentlich

wiederholte Liquoranalysen zu favorisieren.

Meist sistiert unter Therapie die CMV-

Virämie, tritt häufig aber einige Wochen

nach Absetzen der Medikamente mit niedriger

Viruslast wieder auf. Dann ist unklar,

ob dies auch die Viruslast im ZNS betrifft,

oder ob es sich um eine „phyiologische“

Virämie handelt, die unkomplizierten

primären CMV-Infektionen oft transient

folgt. Bei der ADEM ist zum Zeitpunkt der

klinischen Manifestation möglicherweise

unklar, ob nicht doch ein infektiöses Geschehen

vorliegt. Dies betrifft insbesondere

kleine isoliert Herde, wie Hirnstammläsionen

(Abb. 3). Daher wird vor allem bei

vitaler Bedrohung bzw. raumfordernden

Läsionen eine Kombination aus immunsuppressiver

und antiviraler Therapie zu

überlegen sein.

Rezidive nach Enzephalitis

Aufgrund ihrer Fähigkeit zur Persistenz

sind für alle HHV virale Rezidive einer Enzephalitis

denkbar. Bei immunkompeten-

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