Fragebogen Jugendliche - Schweizer Kinderkrebsregister

kinderkrebsregister.ch

Fragebogen Jugendliche - Schweizer Kinderkrebsregister

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Swiss Survivors

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Schweizerische Studie zur

Gesundheit nach einer schweren

Erkrankung im Kindesalter

In diesem Fragebogen geht es um die Gesundheit und die Lebensqualität von

Jugendlichen Ihres Alters, welche als Kind eine schwere Erkrankung hatten

(Krebs, Leukämie oder Tumor). Die Resultate werden den Ärzten helfen, die

Behandlung und Nachkontrollen von krebskranken Kindern weiter zu

verbessern.

Ihre Antworten werden streng vertraulich behandelt. Die erste Seite mit Ihrem

Namen und anderen Angaben wird bei uns vom Fragebogen abgelöst. Die

Eingabe in den Computer und die Auswertung Ihrer Antwort erfolgt dann

anonym.

Senden Sie den ausgefüllten Fragebogen bitte im beigelegten und

vorfrankierten Couvert an uns zurück. Bei Schwierigkeiten oder Fragen

dürfen Sie sich gerne an Frau Corina Rüegg, Tel. 031 631 33 47,

crueegg@ispm.unibe.ch, wenden.

Schweizerische Pädiatrische Onkologie Gruppe (SPOG)

SPOG Office, Effingerstrasse 40, 3008 Bern

Schweizer Kinderkrebsregister

Institut für Sozial- und Präventivmedizin, Universität Bern, Finkenhubelweg 11, 3012 Bern


Wie soll man antworten?

• Nehmen Sie sich Zeit, die Frage gut zu lesen, aber überlegen Sie auch nicht zu

lange, bevor Sie antworten

• Machen Sie ein Kreuz in das Feld mit der für Sie passendsten Antwort. In der Regel

gibt es nur eine Antwort pro Frage, ausser wenn eine andere Anleitung bei der

Frage steht.

• Wenn Sie eine Antwort korrigieren wollen, streichen Sie diese zweimal durch und

machen Sie ein neues Kreuz am richtigen Ort

Beispiel: Haben Sie Geschwister? Ja Fehler zweimal streichen

Nein Neu markieren

• Bei einigen Fragen möchten wir dass Sie die Antwort direkt dazuschreiben

(gekennzeichnet durch einen Stift ).

Beispiel: Haben Sie andere Probleme mit den Augen?

Falls Ja, welche? __________Kurzsichtig_____________________

• Es kann vorkommen, dass Sie einige Fragen überspringen können (angezeigt durch

einen Frosch ).

Beispiel: Haben Sie Geschwister?

Ja

Nein weiter zur Frage 2

Jetzt geht’s los!

Bitte notieren Sie hier Ihren Namen und das heutige Datum. Falls Sie für einige der Fragen die

Hilfe Ihrer Eltern oder von anderen Personen benötigen, sind wir froh, wenn Sie uns die Person

auch angeben.

Ihr Name und Vorname

………………………………………….....................................................................................

Namen der Person, die beim Ausfüllen dieses Fragebogens mitgeholfen hat

............................................................................................................................................

2

Heutiges Datum:

Tag __________ Monat __________ Jahr__________


WER SIND SIE?

1. Wie ist Ihr Geburtsdatum? Tag __________ Monat __________ Jahr __________

2. Sie sind? Weiblich Männlich

3. Seit wann leben Sie in der Schweiz?

Seit Geburt Seit __________ (Jahreszahl, z.B. 1997)

4. Wie ist Ihre Staatsangehörigkeit? Schweizer/-in gehen Sie zu Frage 5

Ausländer/-in gehen Sie zu Frage 6

5. Seit wann haben Sie die Schweizer Staatsangehörigkeit?

Seit Geburt Seit wann __________ (Jahreszahl, z.B. 1996)

Falls Sie als Kind eine andere Staatsangehörigkeit hatten, bitte geben Sie diese hier an:

___________________________

Besitzen Sie neben der Schweizer Staatsangehörigkeit noch eine andere?

Nein

Ja, von welchem Staat? ________________________

weiter zu Frage 7

6. Welches ist Ihre Staatsangehörigkeit?

Italien Frankreich Portugal Türkei Serbien/ Montenegro

Deutschland Österreich Spanien Kroatien Rep. Mazedonien

Bosnien-Herzegowina

Andere Staatsangehörigkeit, nämlich von

_________________________________________

3


WIE GEHT ES IHNEN?

Bitte beantworten Sie jede der Fragen, indem Sie bei den Antwortmöglichkeiten die Antwort ankreuzen,

die am besten auf Sie zutrifft. Bitte wählen Sie jeweils nur eine Antwort aus.

7. Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben?

Ausgezeichnet

Sehr gut

Gut

Weniger gut

Schlecht






8. Im Vergleich zum vergangenen Jahr, wie würden Sie Ihren derzeitigen Gesundheitszustand

beschreiben?

Derzeit viel besser als vor einem Jahr

Derzeit etwas besser als vor einem Jahr

Etwa so wie vor einem Jahr

Derzeit etwas schlechter als vor einem Jahr

Derzeit viel schlechter als vor einem Jahr

9. Die folgenden Fragen beschreiben Tätigkeiten, die Sie vielleicht an einem normalen Tag

ausüben. Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten

eingeschränkt? Wenn ja, wie stark?






Tätigkeiten

Ja, stark

eingeschränkt

Ja, etwas

eingeschränkt

Nein, überhaupt

nicht eingeschränkt

a Anstrengende Tätigkeiten, z.B. schnell laufen, schwere

Gegenstände heben, anstrengenden Sport treiben ....................... 1 2 3

b Mittelschwere Tätigkeiten, z.B. einen Tisch verschieben,

staubsaugen, kegeln, Golf spielen ............................................... 1 2 3

c Einkaufstaschen heben oder tragen ............................................. 1 2 3

d Mehrere Treppenabsätze steigen ................................................ 1 2 3

e Einen Treppenabsatz steigen...................................................... 1 2 3

f Sich beugen, knien, bücken ........................................................ 1 2 3

g Mehr als einen Kilometer zu Fuß gehen .................................... 1 2 3

h Mehrere hundert Meter zu Fuß gehen ........................................ 1 2 3

i Einhundert Meter zu Fuß gehen ................................................ 1 2 3

j Sich baden oder anziehen ........................................................... 1 2 3

4


10. Wie oft hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit

irgendwelche Schwierigkeiten in der Schule/bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im

Beruf bzw. zu Hause?

Schwierigkeiten

Immer

Meistens

Manchmal

Selten

Nie

a Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein ................

b Ich habe weniger geschafft als ich wollte ......................

c Ich konnte nur bestimmte Dinge tun .............................

d Ich hatte Schwierigkeiten bei der Ausführung (z.B. ich

musste mich besonders anstrengen) ..............................

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

11. Wie oft hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund seelischer Probleme irgendwelche

Schwierigkeiten in der Schule/ bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu

Hause (z.B. weil Sie sich niedergeschlagen oder ängstlich fühlten)?

Schwierigkeiten

Immer

Meistens

Manchmal

Selten

Nie

a Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein ..............

b Ich habe weniger geschafft als ich wollte ....................

c Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten .........

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

12. Wie sehr haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den vergangenen 4

Wochen Ihre normalen Kontakte zu Familienangehörigen, Freunden, Nachbarn oder zum

Bekanntenkreis beeinträchtigt?

13. Wie stark waren Ihre Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen?

Überhaupt nicht


Etwas

Mässig

Ziemlich

Sehr

Keine Schmerzen

Sehr leicht

Leicht

Mässig

Stark

Sehr stark







14. Inwieweit haben die Schmerzen Sie in den vergangenen 4 Wochen bei der Ausübung Ihrer

Alltagstätigkeiten zu Hause oder im Beruf behindert?

Überhaupt nicht


Etwas

Mässig

Ziemlich

Sehr


5


15. In diesen Fragen geht es darum, wie Sie sich fühlen und wie es Ihnen in den vergangenen 4

Wochen gegangen ist. (Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile die Zahl an, die Ihrem Befinden am ehesten

entspricht).

Wie oft waren Sie in den vergangenen 4 Wochen …

Befinden

a ... voller Leben? ............................................ 1 2 3 4 5

b ... sehr nervös? ............................................. 1 2 3 4 5

c ... so niedergeschlagen, dass nichts Sie aufheitern

konnte? ..................................................... 1 2 3 4 5

d ... ruhig und gelassen? .................................. 1 2 3 4 5

e ... voller Energie? .......................................... 1 2 3 4 5

f ... entmutigt und traurig? ............................... 1 2 3 4 5

g ... erschöpft? ................................................ 1 2 3 4 5

h ... glücklich? ................................................. 1 2 3 4 5

i ... müde? ...................................................... 1 2 3 4 5

16. Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den vergangenen 4

Wochen Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche bei Freunden, Verwandten usw.)

beeinträchtigt?

Immer

Meistens

Manchmal

Selten

Nie

17. Inwieweit trifft jede der folgenden Aussagen auf Sie zu?

Aussagen

trifft ganz zu

Immer

trifft weitgehend zu

Meistens

Weiss nicht

Manchmal

Selten

trifft weitgehend

nicht zu

Nie

Trifft überhaupt

nicht zu

a Ich scheine etwas leichter als andere krank zu

werden ................................................................... 1 2 3 4 5

b Ich bin genauso gesund wie andere Menschen, die

ich kenne ................................................................ 1 2 3 4 5

c Ich erwarte, dass meine Gesundheit nachlässt ........ 1 2 3 4 5

d Ich erfreue mich ausgezeichneter Gesundheit. ......... 1 2 3 4 5

6


Mit den Fragen auf dieser Seite möchten wir herausfinden, wie Sie das Risiko von Spätfolgen Ihrer

früheren Erkrankung und der damit verbundenen Therapie einschätzen. Unter Spätfolge verstehen wir

ein körperliches oder seelisches Problem, welches durch die Erkrankung und/oder deren Behandlung

entstanden ist.

18. Leiden Sie an Spätfolgen Ihrer früheren Krebserkrankung?

Nein weiter zur Frage 20

Falls Ja, an was? Bitte beschreiben Sie

Ja


___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

19. Bitte geben Sie an welche der Aussagen am besten auf Sie zutrifft:

Die Spätfolgen meiner Krebserkrankung beeinträchtigen mich im alltäglichen Leben

Nicht

Etwas

Ziemlich

Sehr

20. Wie hoch schätzen Sie die Wahrscheinlichkeit ein, dass Sie in den nächsten 10 Jahren an einer

schweren Spätfolge Ihrer Krebserkrankung leiden werden?

Markieren Sie die Wahrscheinlichkeit auf der Linie mit einem Strich.

völlig unwahrscheinlich

ganz

sicher

21. Bitte geben Sie an, welche der Aussagen am besten auf Sie zutrifft:

Wenn ich an Spätfolgen meiner Krebserkrankung erkranke, dann werden mich diese im

alltäglichen Leben wahrscheinlich

Nicht beeinträchtigen

Etwas beeinträchtigen

Ziemlich beeinträchtigen

Sehr beeinträchtigen

22. Bitte geben Sie an, wie sehr Sie den folgenden Aussagen zustimmen:

Aussagen

a

Stimmt

genau

Stimmt

ziemlich

Stimmt

eher nicht

Stimmt

überhaupt

nicht

Durch regelmässige Nachkontrollen können Spätfolgen

meiner früheren Krebserkrankung frühzeitig erkannt und

negative Konsequenzen verhindert werden 1 2 3 4

b Regelmässige Nachkontrollen sind überflüssig 1 2 3 4

c

Bei regelmässigen Nachkontrollen habe ich Angst, dass

Spätfolgen meiner Krebserkrankung gefunden werden

könnten 1 2 3 4

d Gesundheit ist mir wichtig 1 2 3 4

e

Für mich ist es wichtig, mögliche Spätfolgen meiner

Krebserkrankung frühzeitig zu erkennen und zu verhindern 1 2 3 4

7


IHRE GESUNDHEIT mit Fragen zur

ärztlichen Betreuung, Ihrer früheren Erkrankung, aktuellen Gesundheitsproblemen, Medikamenten

Arztbesuche im letzten Jahr

23. Wie oft waren Sie in den letzten 12 Monaten vor dem Ausfüllen des Fragebogens bei einem

Arzt, im Spital oder bei einem anderen Therapeuten?

Wie viele der Besuche waren im Zusammenhang mit Ihrer früheren Krebserkrankung?

Ärzte und Therapeuten

Besuche bei Haus- oder Kinderarzt in den letzten 12 Monaten

Besuche beim Hausarzt (Allgemeinpraktiker, Internist o.ä.)

Kinderarzt: Onkologe/Hämatologe (Krebsspezialist)

anderer Kinderarzt (kein Krebsspezialist)

Besuche bei Spezialisten in den letzten 12 Monaten

Endokrinologe (Hormon-Stoffwechselspezialist)

Gastroenterologe (Spezialist für Magen-Darmkrankheiten)

Gynäkologe (Frauenarzt)

Kardiologe (Herzspezialist)

Neurologe (Spezialist für Nervenkrankheiten)

Onkologe/Hämatologe (Spezialist für Krebs-Blutkrankheiten)

Ophthalmologe (Augenarzt)

Orthopäde (Knochen- und Gelenkspezialist)

Psychiater / Psychologe

Pneumologe (Lungenspezialist)

Urologe (Spezialist für Harnwege und männliche

Geschlechtsorgane)

Anderer Welcher ________________________________

Besuche bei Therapeuten in den letzten 12 Monaten

Wie

viele

Male?

_____

_____

_____

_____

_____

_____

_____

_____

_____

_____

_____

_____

_____

_____

_____

Wie viele Besuche

im Zusammenhang

mit Ihrer früheren

Erkrankung?

Alle Einige Keine

Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie usw.

_____

Falls ja, bei wem

________________________________

Nein, ich war im letzten Jahr nie bei einem Arzt/ Therapeuten

8


Spital

Waren Sie in den letzten 12 Monaten im Spital?

Wie

viele

Male?

Wie viele Besuche

im Zusammenhang

mit Ihrer früheren

Erkrankung?

Alle Einige Keine

Notfallstation

Grund/Diagnosen:

______________________________________________

_______________________________________________

Ambulante Sprechstunde (Tagesklinik, ohne

Übernachtung im Spital)

Grund/Diagnosen:

______________________________________________

_______________________________________________

Stationärer Aufenthalt (mind. 1 Übernachtung im Spital)

Grund/Diagnosen:

______________________________________________

_______________________________________________

_____

_____

_____

Nein, ich war im letzten Jahr nicht in einem Spital

24. Haben Sie sich schon einmal von einem Arzt vorsorglich Ihre Haut oder Muttermale untersuchen

lassen?

Ja, vor weniger als 12 Monaten

Ja, vor mehr als 12 Monaten

Nein, noch nie

25. Es ist möglich, dass für uns nach dem Lesen dieses Fragebogens etwas unklar bleibt. Dürfen wir

allenfalls Ihren Arzt kontaktieren, um weitere Informationen zu erhalten?

Ja

Nein

Falls ja, bitte geben Sie uns den Namen und die Adresse Ihres gegenwärtigen Hausarztes oder

des Arztes an, welcher Sie am besten kennt.

Name:

____________________________________________________________________

Adresse, Ort:

______________________________________________________________

9


Ihre frühere Erkrankung

Sie wurden als Kind wegen einer Krebserkrankung, Leukämie oder einem Tumor in einer

Klinik behandelt.

26. Welche Diagnose wurde Ihnen damals mitgeteilt?

_____________________________________________________________________________

27. Wie wurden Sie behandelt? (Bitte pro Zeile eine Antwort)

Ja

Nein

weiss

nicht

Chemotherapie

Operation

Strahlentherapie

Knochenmarkstransplantation mit Rückgabe von

eigenem Knochmark/ Stammzellen

Knochenmarkstransplantation mit Rückgabe von

fremdem Knochmark/ Stammzellen



28. Haben Sie noch regelmässige Nachkontrollen Ihrer früheren Erkrankung?

Ja, ich gehe noch regelmässig zur Nachkontrolle in die Klinik, in der ich behandelt wurde


weiter zu Frage 30

Ja, ich gehe noch regelmässig zur Nachkontrolle; jedoch zu einem Arzt ausserhalb der


Klinik oder in ein anderes Spital. weiter zu Frage 30

Nein, die regelmässigen Nachkontrollen sind abgeschlossen. Ich gehe jedoch hin und

wieder zum Arzt zur Kontrolle

Nein, die regelmässigen Nachkontrollen sind abgeschlossen, und ich war auch schon

lange nicht mehr beim Arzt.



29. Wann wurden die Nachkontrollen Ihrer früheren Erkrankung definitiv abgeschlossen?

30. Haben Sie Arztberichte über Ihre frühere Erkrankung?

__________ (Jahr)

Nein

Ja

31. Haben Sie von Ihrem Kinderonkologen oder Spezialisten eine Checkliste mitbekommen, auf der

Empfehlungen für weitere Kontrollen aufgelistet sind, welche in Zukunft für Sie wichtig sind?

Nein, ich habe nie eine Checkliste erhalten

Falls nein, wünschen Sie sich eine solche Liste?

Ja, ich habe eine Checkliste erhalten.

Bitte legen Sie falls möglich eine Kopie der Checkliste bei

Ja

Nein

10


32. Haben Sie sich über Ihre frühere Erkrankung nach Abschluss der Therapie persönlich

informiert? (Mehrere Antworten sind möglich)

Ja, über einen Arzt

Ja, über das Internet

Ja, über Bücher, Zeitschriften

Ja, über Bekannte

Ja, über Survivor Vereinigung/ Selbsthilfegruppe

Ja, andere……..

was?

_____________________________________________________________________

Nein, ich habe mich nicht informiert

33. Diese Frage betrifft alle Ärzte/Spitäler, die Sie im Zusammenhang mit Ihrer früheren

Erkrankung nach Abschluss Ihrer Therapie besucht haben oder besuchen:

z.B ein Herzspezialist für ein EKG oder ein Hormonspezialist für Probleme mit der Schilddrüse.

1. Arzt/Spital

Spezialgebiet des Arztes und

Name des Arztes/Spitals

Adresse des Arztes/Spitals

_______________________________

_______________________________

________________________________

_________________________________

Von wann? __________(Jahr) Bis wann? __________(Jahr)

Wie oft?

Mindestens 1 Mal pro Jahr

Seltener

2. Arzt/Spital

Spezialgebiet des Arztes und

Name des Arztes/Spitals

Adresse des Arztes/Spitals

_______________________________

_________________________________

________________________________

_________________________________

Von wann? __________(Jahr) Bis wann? __________(Jahr)

Wie oft?

Mindestens 1 Mal pro Jahr

Seltener

Bitte legen Sie ein separates Blatt bei, falls Sie mehr als 3 verschiedene Ärzte/Spitäler besucht haben.

11


34. Wurde bei Ihnen je ein Rückfall Ihrer ersten Krebserkrankung diagnostiziert?

Nein, ich hatte keinen Rückfall meiner ersten Erkrankung Bitte gehen Sie zur Frage 35

Ja Falls Ja, schreiben Sie bitte folgende Details auf

Datum des Rückfalls Name des Arztes/Spitals Adresse des Arztes/Spitals

____ / _____ ________________________ _______________________________

Monat / Jahr ________________________ _______________________________

35. Wurde bei Ihnen seit Ihrer ersten Krebsdiagnose eine andere Krebserkrankung, Leukämie oder

Tumor diagnostiziert?

Nein Bitte gehen Sie zur Frage 36

Ja Falls Ja, schreiben Sie bitte folgende Details auf

Diagnose Datum der Name und Adresse des Arztes/ Spitals

Diagnose

. _________________________ ____ / _____ ________________________________

Monat / Jahr

________________________________

________________________________

36. Hatten Sie seit Abschluss Ihrer ersten Krebserkrankung irgendwelche Operationen?

Nein, ich hatte seither keine Operationen Bitte gehen Sie zur Frage 37

Ja, ich hatte seither Operationen. Falls Ja, schreiben Sie bitte folgende Details auf

Welche Operation?

Jahr der Operation Name/Adresse des Spitals

1. _______________________ ______ ________________________________

Jahr

________________________________

2. _______________________ ______ ________________________________

Jahr

________________________________

Bitte legen Sie ein separates Blatt bei, falls Sie bei den letzten drei Fragen mehr Platz benötigen.

12


Gesundheitsprobleme

Die folgenden Fragen beziehen sich auf Beschwerden, die irgendwann in Ihrem Leben

aufgetaucht sind.

- Bitte kreuzen Sie an, ob ein Arzt Ihnen je mitgeteilt hat, dass Sie eines der folgenden Probleme

haben.

- Geben Sie an, seit wann Sie die Beschwerden haben und ob sie aktuell noch vorhanden sind

- Lassen Sie keine Frage unbeantwortet: kreuzen Sie ‚Nein’ an, falls Sie das Problem nicht hatten

Beispiel (erfundene Person)

Seit 1999 leiden Sie immer wieder unter Blasenentzündungen, zuletzt vor 2 Monaten. Zweimal (im 2001 und 2003)

mussten Sie vom Arzt wegen einer Nierenentzündung (Pyelonephritis) mit Antibiotika behandelt werden. Nierensteine

hatten Sie in Ihrem Leben nie. Die korrekten Antworten für diese Person sind unten angekreuzt.

Irgendwann im

Leben

Seit

wann?

Aktuell noch

vorhanden?

Beispiel

Nierensteine

Wiederholte Nierenentzündungen

Wiederholte Blasenentzündungen

Ja Nein Ja Nein

(Jahr)

2001

(Jahr)

1999

(Jahr)

37. Bewegungs- und Nervensystem

Lähmungen aller Art

Falls Ja, bitte beschreiben Sie die Probleme näher

______________________________________________

_________________________________________________

Schwächegefühl in den Armen und/oder Beinen oder

Unfähigkeit, diese zu bewegen

Vermindertes Gefühl/ Empfinden an Armen, Beinen oder

Rücken

Unkontrollierte und ungezielte Bewegungen

Probleme mit dem Gleichgewicht

Osteoporose (brüchige Knochen, Knochenschwund)

Arm- oder Beinverkürzung

Eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit, z..B. Knie kann nicht

vollständig gebeugt oder gestreckt werden

Anhaltende Schmerzen in Knochen oder Gelenken

Skoliose (Verkrümmung der Wirbelsäule)

Irgendwann

im Leben

Seit

wann?

Aktuell noch

vorhanden?

Ja Nein Ja Nein

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

Probleme mit dem Kauen oder dem Schlucken

(Jahr)

13


Geschmacks- oder Geruchsverlust (während 3 oder mehr

Monaten)

Verständlichkeit der Sprache (Stammeln, Stottern,

Lautstärke)

Falls Ja, bitte beschreiben Sie die Probleme näher

______________________________________________

Irgendwann

im Leben

Seit

wann?

Aktuell noch

vorhanden?

Ja Nein Ja Nein

(Jahr)

(Jahr)

_________________________________________________

Epilepsie (Krampfanfälle oder Absenzen)

Migräne

Andere häufig auftretende Kopfschmerzen

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

38. Herz und Kreislaufsystem

Irgendwann

im Leben

Seit

wann?

Aktuell noch

vorhanden?

Ja Nein Ja Nein

Wiederholt gemessener hoher Blutdruck (arterielle Hypertonie)

Herzrhythmusstörungen (Arrhythmien, unregelmässige

Herzschläge), welche von einem Kardiologen

(Herzspezialisten) abgeklärt werden mussten

Herzinsuffizienz (Herzmuskelschwäche, ev. mit

Wassereinlagerungen in Beinen und Lunge und ev.

Atemschwäche bei körperlicher Betätigung)

Herzinfarkt

Schlaganfall

Tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie

Probleme mit den Herzklappen (Insuffizienz, Verengungen,

künstliche Herzklappen etc.)

Haben Sie je spezielle Abklärungen bei einem Herzspezialisten

(Kardiologen) durchführen müssen, bspw. eine Biopsie oder

Setzen eines Katheters?

Andere Probleme, die das Herz- und Kreislaufsystem betreffen,

z.B. Perikarditis

Falls Ja, bitte beschreiben Sie die Probleme näher

_______________________________________________

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

__________________________________________________

14


39. Sehen und Hören

Starke Sehbehinderung bis Blindheit (auf einem oder auf

beiden Augen)

Katarakt (Grauer Star, Trübung der Augenlinse)

Glaukom (Grüner Star, erhöhter Augeninnendruck)

Probleme mit der Netzhaut, z.B. Ablösung der Netzhaut

Sehr trockene Augen, die mit Augentropfen behandelt werden

müssen

Augenbewegungsstörungen, z.B. Nystagmus,

Augenmuskellähmung

Probleme mit dem Gehör

Falls Ja, um welche Probleme handelt es sich?

Irgendwann

im Leben

Seit

wann?

Aktuell noch

vorhanden?

Ja Nein Ja Nein

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

Leichte Probleme, die keine Hörhilfe benötigen oder mittels

Hörhilfe korrigiert werden können

Mittelschwere Probleme, teilweise mit einer Hörhilfe

korrigierbar (schwerhörig)

Schwere Probleme, nicht mittels Hörhilfe korrigierbar (taub)

Tinnitus (Ohrensausen)

Betreffen diese Probleme 1 Ohr oder beide Ohren?

Nur 1 Ohr

Beide Ohren

Andere Probleme, die die Augen und/oder Ohren betreffen

Falls Ja, bitte beschreiben Sie die Probleme näher

_______________________________________________

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

_________________________________________________

40. Hormonsystem

Eine Unterfunktion der Schilddrüse

Eine Überfunktion der Schilddrüse

Struma (Kropf, Vergrösserung der Schilddrüse)

Knoten oder Tumoren in der Schilddrüse

Irgendwann

im Leben

Seit

wann?

Aktuell noch

vorhanden?

Ja Nein Ja Nein

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

15


Diabetes (Zuckerkrankheit), durch Umstellung der Ernährung

kontrollierbar

Diabetes (Zuckerkrankheit), mittels Tabletten kontrollierbar

Diabetes (Zuckerkrankheit), durch Spritzen von Insulin

kontrollierbar

Diabetes Insipidus (mit Minirin behandelt)

Wachstumshormonmangel

Haben Sie je Spritzen mit Wachstumshormon erhalten?

Falls Ja, von wann _______ bis wann_________ (Jahr)

Haben Sie Medikamente erhalten, um die Pubertät einzuleiten?

Haben Sie Medikamente erhalten, um die Pubertät zu bremsen?

Andere Probleme, die das Hormonsystem betreffen.

Falls Ja, bitte beschreiben Sie die Probleme näher

_______________________________________________

Irgendwann

im Leben

Seit

wann?

Aktuell noch

vorhanden?

Ja Nein Ja Nein

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

__________________________________________________

41. Atmungssystem (Lunge)

Heuschnupfen

Asthma

Chronischer Husten (länger als 3 Monate anhaltend)

Lungenentzündungen

Falls Ja, wie viele in den letzten 2 Jahren?

_____ Lungenentzündungen

Stirn- und Kieferhöhlenentzündungen, die immer wieder auftreten

Lungenfibrose (Vernarbungen in der Lunge)

Veränderungen am Brustkasten und/oder an den Rippen

Emphysem (Überblähung der Lungen, Zerstörung der

Lungenbläschen)

Irgendwann

im Leben

Seit

wann?

Aktuell noch

vorhanden?

Ja Nein Ja Nein

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

16


Haben Sie je spezielle Abklärungen bei einem Lungenspezialisten

(Pneumologe) durchführen müssen, bspw. eine

Lungenfunktionsprüfung oder Ergometrie (Belastungstest auf dem

Fahrrad oder auf dem Laufband)?

Andere Probleme, die die Lunge betreffen

Falls Ja, bitte beschreiben Sie die Probleme näher

__________________________________________________

Irgendwann

im Leben

Seit

wann?

Aktuell noch

vorhanden?

Ja Nein Ja Nein

(Jahr)

(Jahr)

_____________________________________________________

42. Verdauungssystem

Gallensteine

Akute Hepatitis (Gelbsucht), die geheilt wurde

Chronische Hepatitis (andauernde Leberentzündung)

Leberzirrhose

Magen- oder Darmgeschwür (Ulkus)

Chronische Verstopfung

Chronischer Durchfall

Verstopfung und Durchfall, abwechselnd

Häufiges saures Aufstossen (Magenbrennen, Refluxkrankheit)

Probleme mit der Speiseröhre (Schluckbeschwerden)

Chronische oder akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse

(Pankreatitis)

Häufige Übelkeit ohne klare Ursache

Irgendwann

im Leben

Seit

wann?

Aktuell noch

vorhanden?

Ja Nein Ja Nein

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

Andere Probleme, die das Verdauungssystem betreffen

Falls Ja, bitte beschreiben Sie die Probleme näher

___________________________________________________

(Jahr)

______________________________________________________

17


43. Nieren und Blase

Wiederholte Blasenentzündungen

Wiederholte Nierenentzündungen

Nierensteine

Dialyse oder Nierentransplantation

Andere Probleme, die die Nieren oder die Blase betreffen

Falls Ja, bitte beschreiben Sie die Probleme näher

_______________________________________________

Irgendwann Seit

Aktuell

noch

im Leben wann?

vorhanden?

Ja Nein Ja Nein

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

(Jahr)

__________________________________________________

44. Haben Sie als Folge Ihrer Krebs-Behandlung schütteres Haar?

Nein

Ja

45. Wie können Sie sich in der Schule/ am Arbeitsplatz konzentrieren?

Ausgezeichnet

Sehr gut

Gut

Weniger gut

Schlecht

46. Denken Sie, dass Ihre Konzentrationsfähigkeit durch die Krankheit beeinträchtigt wurde?

Nein, überhaupt nicht

Ja, ein wenig

Ja, sehr

Ich kann es nicht beurteilen

47. Wie schätzen Sie Ihr Arbeitstempo ein im Vergleich zu Ihren Arbeits- oder Schulkollegen?

Sehr schnell

Schnell

Normal

Langsam

Sehr Langsam

18


48. Denken Sie, dass Ihr Arbeitstempo durch die Krankheit beeinträchtigt wurde?

Nein, überhaupt nicht

Ja, ein wenig

Ja, sehr

Ich kann es nicht beurteilen

49. Kommt es bei Ihnen häufig vor, dass Sie Ihr Gedächtnis im Stich lässt?

Oft

Manchmal

Selten

Nie

Medikamente

Bitte geben Sie an, welche Medikamente Sie während der letzten 2 Jahren eingenommen haben

(‚letzte 2 Jahre’ = 24 Monate zurückgerechnet von heute)

- Wenn nicht anders vermerkt, handelt es sich dabei um Medikamente, welche Ihnen vom Arzt

verschrieben wurden, und welche Sie auf Rezept in einer Apotheke bezogen haben

(inklusive Tabletten, Kapseln, Sirup, Pulver, Injektionen, Pflaster, Crèmes, Zäpfchen etc.).

- Angegeben sind jeweils nur die häufigsten Medikamentennamen. Falls Sie nicht sicher sind, zu

welcher Gruppe Ihr Medikament gehört, notieren Sie den oder die Medikamentennamen bitte am

Ende unter der Frage 68.

50. Antibiotika Ja Nein Weiss nicht

Amoxillin, Amoxi, Amoximex, Augmentin, Aziclav, Azillin, Bactrim, Ciproxin, Cip Eco, Ciprin, Ciproflox,

Ciprofloxacin, Cipro-Med, Clamoxyl, Clavamox, Clamycin, Clarithrocin, Clarithromycin, Clarocin, Co-

Amoxicillin, Co-Amoxi, Cotrim, Co-Trimoxazol, Klacid, Nopil, etc.

Falls Ja, welche?

__________________________________________________________________________

Wie lange haben Sie während den letzten 2 Jahren Antibiotika eingenommen?

Über längere Zeit zur Vorbeugung

Kurzfristig zur Behandlung von Infektionen

Wie oft? An mehr als 30 Tagen pro Jahr? Ja Nein

19


51. Medikamente gegen Schmerzen und Fieber Ja Nein Weiss nicht

Acetalgin, Dafalgan, Panadol

Aspegic, Aspirin, Athrofen, Brufen, Diclofenac, Dolo Dismenol, Dolotramin, Ecodolor, Ecofenac, Ecoprofen,

Felden , Flector, Ibuprofen, Inflamac, Irfen, Optifen, Mefenacid, Mefenaminsäure, Melur, Mephadolor, Olfen,

Pirocam, Pirosol, Piroxicam, Ponstan, Primofenac, Spiralgin, Tramadol, Tramal, Tramundin, Voltaren

Durogesic Pflaster, Morphin-Tropfen, MST continus, etc.

Falls Ja, welche?

__________________________________________________________________________

Wie oft nehmen Sie Schmerzmittel ein?

Täglich

Mehrmals pro Woche

Ca. 1 Mal pro Woche

Weniger als 1 Mal pro Woche

Wie oft? An mehr als 30 Tagen pro Jahr? Ja Nein

52. Antidepressiva oder andere Medikamente gegen psychische Verstimmungen

Ja Nein Weiss nicht

Alutan, Citalopram, Claropram, Deroxat, Dexantol, Efexor, Fluctine, Fluesco, Fluocim, Fluoxetin, Flusol,

Parexat, Paronex, Paroxetin, Paroxetop, Saroten, Seralin, Sertra Med, Seropram, Sertragen, Sertral,

Sertralin, Zoloft, etc.

Falls Ja, welche?

__________________________________________________________________________

Wie oft? An mehr als 30 Tagen pro Jahr? Ja Nein

53. Medikamente gegen Schlafstörungen

Ja Nein Weiss nicht

Anxiolit, Dalmadorm, Dormicum, Imovane, Lorasifar, Sedovalin, Seresta, Stilnox, Temesta, Zoldorm, Zolpi-

Med, Zolpidem, etc.

Falls Ja, welche?

__________________________________________________________________________

Wie oft? An mehr als 30 Tagen pro Jahr? Ja Nein

54. Medikamente gegen Magen-, Darm- und Leberbeschwerden

Ja Nein Weiss nicht

Medikamente gegen Magenbeschwerden (Alucol, Amanol, Antra, Gastroprazol, Nexium, Omed, Omeprazol,

Omezol, Oprazol, Ranimed, Ranisifar, Ranitidin, Riopan. Ulcidin, Pantozol, Zantic, Zurcal)

Medikamente gegen Durchfall (Imodium)

Medikamente gegen Verstopfung (Duphalac), etc.

Falls Ja, welche?

__________________________________________________________________________________________

Wie oft? An mehr als 30 Tagen pro Jahr? Ja Nein

20


55. Verschriebene Mineralstoffe und/oder Vitamine und Medikamente zum Knochenaufbau

Ja Nein Weiss nicht

Mineralstoffe (Calcimagon-D, Calcium Sandoz, Ferrum Hausmann, Gyno-Tardiferon, Maltofer,

Magnesiocard, Magnesium Diasporal)

Vitamin B (Benerva), Vitamin D (Vi De), Vitamin E (Ephynal), Vitamin K (Konakion)

Medikamente zum Knochenaufbau (Actonel, Fosamax), etc.

Falls Ja, welche?

__________________________________________________________________________

Wie oft? An mehr als 30 Tagen pro Jahr? Ja Nein

56. Schwangerschaftsverhütung Ja Nein Weiss nicht

Belara, Cerazette, Cilest, Cypestra-35, Depo.Provera, Desoren 20, 30, Diane-35, Elleacnelle, Evra,

Feminac 35, Gracial, Gynera, Gyselle 20, 30, Harmonet, Implanon, Marvelon, Microgynon 30, 50, Meliane

21, Medolden 21, Mercilon, Micorlut, Micronovum, Milvane, Minesse, Minerva, Minulet, Miranova, Mirelle,

Mirena, Multiload Cu 375, Myvlar, Norlevo, Nova T 380, NuvaRing, Ologyn micro, Ovysmen, Postinor

Trinovum, Yasmin, Yasminelle, etc.

Falls Ja, welche?

__________________________________________________________________________

57. Weibliche Hormone Ja Nein Weiss nicht

Activelle, Estradot, Premarin, etc.

Falls Ja, welche?

__________________________________________________________________________

Wie oft? An mehr als 30 Tagen pro Jahr? Ja Nein

58. Männliche Hormone Ja Nein Weiss nicht

Testosteron, etc.

Falls Ja, welche?

___________________________________________________________________________

Wie oft? An mehr als 30 Tagen pro Jahr? Ja Nein

59. Medikamente für die Schilddrüse Ja Nein Weiss nicht

Eltroxin, Euthyrox, Neo-Mercazole, etc.

Falls Ja, welche?

__________________________________________________________________________

Wie oft? An mehr als 30 Tagen pro Jahr? Ja Nein

60. Andere Medikamente, die Körperhormone ersetzen Ja Nein Weiss nicht

Hydrocortone, Wachstumshormon, etc.

Falls Ja, welche?

__________________________________________________________________________

Wie oft? An mehr als 30 Tagen pro Jahr? Ja Nein

21


61. Medikamente zur Senkung des Blutzuckers Ja Nein Weiss nicht

Insulin; Andere: Actos, Amaryl, Avandia, Daonil, Diamicron, Gluconormin, Glibenorm, Glimepirid,

Glucophage, Metfin, Metformin, etc.

Falls Ja, welche?

__________________________________________________________________________

Wie oft? An mehr als 30 Tagen pro Jahr? Ja Nein

62. Anti-Epileptika Ja Nein Weiss nicht

Depakine, Keppra, Lamictal, Lamotrigin, Lamotrin, Orfiril, Tegretol, Timonil, Trileptal etc.

Falls Ja, welche?

___________________________________________________________________________

Wie oft? An mehr als 30 Tagen pro Jahr? Ja Nein

63. Medikamente gegen Bluthochdruck oder für das Herz Ja Nein Weiss nicht

Norvasc (oder: Amlo Eco, Amlodipin, Amlopin, Amlovasc) Reniten (oder: Acepril, Enalapril, Enatec, Epril)

Co-Reniten (oder: Co Acepril, Co Enatec, Co Epril, Elpradil HCT, Enalapril HCT)

Tenormin (oder: Atenil, Atenolol) Zestril (oder: Lisinopril, Lisitril, Lisopril, Prinil) Digoxin

Lasix (oder: Furodrix, Furosemid, Fursol, Oedemex) Torem (oder: Torasem, Torasemid, Torasis)etc.

Falls Ja, welche?

__________________________________________________________________________

Wie oft? An mehr als 30 Tagen pro Jahr? Ja Nein

64. Medikamente zur Senkung der Cholesterinspiegels Ja Nein Weiss nicht

Adipur, Prava Med, Pravalotin, Pravasta Eco, Pravastatin, Pravastax, Pravatin, Selipran, Simcora,

Simvasin, Simvast, Simvastatin, Simvastin, Sortis, Zocor, etc.

Falls Ja, welche?

__________________________________________________________________________

Wie oft? An mehr als 30 Tagen pro Jahr? Ja Nein

65. Chemotherapeutika / Immunsuppressiva Ja Nein Weiss nicht

Azarek, Ciclosol, Imurek, Methotrexat , Prednison, Prograf, Sandimmun Neoral, etc.

Falls Ja, welche?

__________________________________________________________________________

Wie oft? An mehr als 30 Tagen pro Jahr? Ja Nein

66. Medikamente für die Lunge Ja Nein Weiss nicht

Atrovent, Axotide, Bricanyl, Ecovent, Foradil, Miflonide, Oxis, Pulmicort, Seretide, Serevent, Spiriva,

Singulair, Ventolin, etc.

Falls Ja, welche?

___________________________________________________________________________

Wie oft? An mehr als 30 Tagen pro Jahr? Ja Nein

22


67. Andere verschriebene Medikamente Ja Nein Weiss nicht

(Andere verschriebene Medikamente, z.B. Xenical. Oder falls Sie Ihr Medikament noch nirgends zugeordnet

haben)

Falls Ja, welche?

__________________________________________________________________________

Wie oft? An mehr als 30 Tagen pro Jahr? Ja Nein

68. Gibt es weitere Medikamente, welche nicht von Ihrem Arzt verschrieben wurden, die Sie aber

regelmässig einnehmen?

z.B. Schmerzmittel, Mittel gegen Fieber, Vitamine, Aufbaupräparate, Nahrungsmittelergänzungen, leichte

Schlafmittel, Pflanzliche Arzneimittel, etc.

Ja Nein

Falls Ja, welche?

__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

69. Wenden Sie alternativmedizinische Methoden an? Ja Nein

Falls Nein, zur Frage 72

Homöopathie, Kinesiologie, Anthroposophische Medizin, Neuraltherapie, Phytotherapie, Traditionelle

Chinesische Medizin, Akupunktur, Chiropraktik, Shiatsu, Fussreflexzonenmassage, Autogenes Training, etc.

Falls Ja, welche?

_________________________________________________________________________

70. Was sind Ihre Hauptgründe für die Anwendung? Mehrere Antworten sind möglich.

Sanfte Medizin, keine „Chemie“, keine Nebenwirkungen

Steigert Abwehrkräfte und fördert positive Energien (körperlich und seelisch)

Die Schulmedizin konnte mir bei meinem Problem nicht helfen

Zur Ergänzung der Schulmedizin

Ist kostengünstig

Leicht erhältlich

Andere Gründe, welche?

____________________________________________________________________________

71. Wie und wo wenden Sie alternativmedizinische Methoden an? Mehrere Antworten sind möglich.

Bei einem Arzt/ Ärztin

Bei einem nichtärztlichen Therapeuten/ Therapeutin oder einem Heilpraktiker/ Heilpraktikerin

Sie beziehen die Präparate in einer Apotheke und wenden die Methoden selber an

Andere Falls Andere, bitte erklären

____________________________________________________________________________

23


Ihr subjektives Befinden

Nachfolgend finden Sie eine Liste von Problemen und Beschwerden, die man manchmal haben kann.

Bitte lesen Sie jede Frage sorgfältig durch und entscheiden Sie, wie stark Sie durch diese

Beschwerden gestört oder bedrängt worden sind, und zwar während der letzten 7 Tage. Manche

Probleme oder Beschwerden kommen nur sehr selten vor. Nehmen Sie dennoch bitte zu jeder Aussage

Stellung.

72. Wie sehr haben Sie in den letzten 7 Tagen gelitten unter

Gar nicht

Ein wenig

Ziemlich

Stark

Sehr stark

1 Nervosität oder innerem Zittern 1 2 3 4 5

2 Ohnmachts- und Schwindelgefühl 1 2 3 4 5

3 Herz- oder Brustschmerzen 1 2 3 4 5

4 Gedanken, sich das Leben zu nehmen 1 2 3 4 5

5 plötzlichem Erschrecken ohne Grund 1 2 3 4 5

6 Einsamkeitsgefühlen 1 2 3 4 5

7 Schwermut 1 2 3 4 5

8 dem Gefühl, sich für nichts zu interessieren 1 2 3 4 5

9 Furchtsamkeit 1 2 3 4 5

10 Übelkeit oder Magenverstimmung 1 2 3 4 5

11 Schwierigkeiten beim Atmen 1 2 3 4 5

12 Taubheit oder Kribbeln in einzelnen Körperteilen 1 2 3 4 5

13 einem Gefühl der Hoffnungslosigkeit gegenüber der Zukunft 1 2 3 4 5

14 Schwächegefühl in einzelnen Körperteilen 1 2 3 4 5

15 dem Gefühl, angespannt oder aufgeregt zu sein 1 2 3 4 5

16 Schreck- oder Panikanfällen 1 2 3 4 5

17 Ruhelosigkeit, so dass Sie kaum stillsitzen können 1 2 3 4 5

18 dem Gefühl, wertlos zu sein 1 2 3 4 5

24


LIEBE UND SEXUALITÄT

73. Haben Sie zurzeit eine Freundin (Partnerin)/einen Freund (Partner)?

Nein

Ja

Falls Nein, weiter zur Frage 77

74. Wie alt ist sie/er? ______________ Jahre alt

75. Seit wann sind Sie mit ihr/ihm zusammen?

Weniger als 1 Monat

1-3 Monate

4-6 Monate

6-12 Monate

Mehr als 1 Jahr

76. Wie finden Sie Ihre Beziehung?

sehr gut

gut

mittelmässig

schlecht





77. Wenn Sie ans Alter denken, in dem Ihre Pubertät angefangen hat: Waren Sie im Vergleich zu den

Jugendlichen Ihres Alters…

78. Haben Sie schon Geschlechtsverkehr gehabt?

79. Haben Sie bei Ihrem letzten Geschlechtsverkehr ein Kondom benutzt?

sehr früh

eher früh

wie die anderen

eher spät

sehr spät

Ja, einmal

Ja, mehrmals

Nein, nie

Falls Nein, weiter zur Frage 80

Nein

Ja

80. Denken Sie, dass Sie aufgrund Ihrer früheren Erkrankung Probleme haben werden Kinder zu

kriegen?

Nein

Ja



25


LEBENSWEISE UND GESUNDHEIT

Ernährung

81. An wie vielen Tagen pro Woche konsumieren Sie im Allgemeinen Fleisch oder Wurstwaren und

Fisch?

Fleisch/

Wurstwaren

Fisch

Nie

Seltener als

1 Tag pro

Woche

1 - 3 Tage

pro Woche

4 - 5 Tage

pro Woche

Täglich

Mehrmals

pro Tag

82. Wie viele Portionen Früchte, Gemüse und Milch/Milchprodukte nehmen Sie pro Tag im

Durchschnitt zu sich?

Wieviele Portionen

pro Tag?

Früchte

_______ Portionen pro Tag

1 Portion Früchte= Grösse Ihrer Faust (oder etwa 120g)

Gemüse (ohne Kartoffeln und Mais)

_______ Portionen pro Tag

1 Portion Gemüse= Grösse Ihrer Faust (oder etwa 120g)

Milch/Milchprodukte

_______ Portionen pro Tag

1 Portion= 2dl Milch oder 1 Joghurt/Quark oder 30-60g Käse

83. An wie vielen Tagen pro Woche essen Sie gewöhnlich in einem Fast Food Lokal (z.B. Mc

Donalds, Migros Take Away usw.)?

An _______ Tagen pro Woche

Sportliche Betätigung

84. Sind Sie aufgrund irgendeiner Behinderung verhindert, Sport zu treiben?

Falls Ja, was hindert Sie daran, Sport zu treiben?

Nein

Ja

__________________________________________________________________________

85. Betreiben Sie Gymnastik, Fitness oder Sport?

Nein

Ja

weiter zur Frage 87

26


86. Welche Sportarten betreiben Sie? Bitte geben Sie auch an wie häufig und wie intensiv Sie diese

betreiben.

Sportart

Anzahl

Stunden

pro Woche

Sehr

intensiv

ziemlich

intensiv

mittelmässig

intensiv

wenig

intensiv

Gar nicht

intensiv

___________________________________ ________

______________________________________ ________

___________________________________ ________

___________________________________ ________

___________________________________ ________

Bei den folgenden 4 Fragen geht es im ersten Teil um Aktivitäten, wo Sie ins Schwitzen kommen. Im

zweiten Teil wird nach weniger intensiven Bewegungsformen gefragt. Berücksichtigen Sie alle

körperlichen Aktivitäten, welche Sie machen, sei dies in der Freizeit, auf dem Schul- oder Arbeitsweg,

in der Schule oder bei der Arbeit.

87. An wie vielen Tagen pro Woche kommen Sie durch körperliche Betätigung ziemlich ins

Schwitzen? z. B. durch Joggen, Aerobics, Tennis, Schnelles Radfahren, Spielsportarten,

Schwimmen, Lasten tragen, Graben, Schaufeln?

An ________ Tag(en) pro Woche (von 0 bis 7 Tagen)

88. Wie lange sind Sie durchschnittlich an jedem dieser Tage aktiv? _______ Minuten

89. Jetzt geht es um weniger intensive körperliche Aktivitäten, bei denen Sie jedoch mindestens

ein bisschen ausser Atem kommen, zum Beispiel zügiges Gehen, Wandern, Tanzen, viele

Gartenarbeiten oder viele Sportarten. An wie vielen Tagen pro Woche machen Sie körperliche

Aktivitäten dieser Art?

An ________ Tag(en) pro Woche (von 0 bis 7 Tagen)

90. Wie lange sind Sie durchschnittlich an jedem dieser Tage aktiv? _______ Minuten

91. Wie machen Sie normalerweise die täglichen Wegstrecken zur Arbeit, zur Schule und in den

Ausgang? Mehrere Antworten sind möglich.

Zur Arbeit Zur Schule In den Ausgang

Zu Fuss

Mit dem Velo

Mit öffentlichen Verkehrsmitteln

Auto/Töff

92. Wie lange sind Sie täglich etwa unterwegs zu Fuss/mit dem Velo? An einem normalen

Wochentag, alle Strecken zusammengezählt.

______ Stunden und _____ Minuten pro Tag

27


Sonnenexposition

93. Wie konsequent schützen Sie sich vor der Sonne?

Anwendung von Sonnencreme, Tragen von Kleidung/ Kopfbedeckung, Aufenthalt im Schatten, Tageszeit

der Sonnenexposition

sehr konsequent

meistens

ab und zu

selten oder nie

94. Haben Sie im letzten Sommer einen oder mehrere Sonnenbrände gehabt?

Falls ja, sind die Hautrötungen schmerzhaft gewesen?

Nein

Ja

Nein

Ja

Haben sich Blasen gebildet?

Nein

Ja

95. Nehmen Sie einen Sonnenbrand in Kauf, um braun zu werden?

Nein

Ja

96. Welchen Hauttyp haben Sie?

Hauttyp 1 Hauttyp 2 Hauttyp 3 Hauttyp 4 Hauttyp 5

sehr helle Haut

helle Augen

rotblondes Haar

keine Bräunung

meistens

Sonnenbrand

helle Haut

helle Augen

helles Haar

langsame

Bräunung

oft Sonnenbrand

mittelhelle Haut

helle oder dunkle

Augen

braunes Haar

einfache und

langsame

Bräunung

manchmal

Sonnenbrand

bräunliche, wenig

empfindliche Haut

dunkle Augen

dunkelbraunes

oder schwarzes

Haar

schnelle und tiefe

Bräunung

selten

Sonnenbrand

dunkle wenig

empfindliche Haut

dunkle Augen

schwarzes Haar

selten

Sonnenbrand

28


Rauchen

97. Rauchen Sie zurzeit Zigaretten?

Nein, ich habe nie geraucht weiter zur Frage 101




Nein, ich habe aufgehört zu rauchen seit _________ Monaten

Ja, unregelmässig: Anzahl _________ Zigaretten pro Woche

Ja, regelmässig: Anzahl ________________ Zigaretten pro Tag

98. In welchem Alter haben Sie angefangen zu rauchen?

mit ___________ Jahren

Für Raucher oder Ex-Raucher:

99. Anbei folgt eine Liste mit Gründen, weshalb man raucht. Geben Sie bitte bei jedem Grund an, wie

sicher er auf Sie zutrifft. Ich rauche (oder habe geraucht),…

Trifft sicher

zu

Trifft eher

zu

Trifft eher

nicht zu

Trifft sicher

nicht zu

Weil Kollegen und Freunde rauchen

Weil ich dadurch leistungsfähiger bin

Weil man als Raucher eine bessere Ausstrahlung hat

Weil es mir das Gefühl von Freiheit gibt

Weil ich ohne Rauchen an Gewicht zunehmen würde

Weil ich überzeugt bin, dass Rauchen mir selber nicht schadet

Weil ich ohne Zigaretten oft nicht weiss, wohin ich mit meinen

Händen soll

Weil ich den Geschmack geniesse

Weil ich oft im Stress bin und mich Rauchen beruhigt

Weil ich es nicht schaffe, mit dem Rauchen aufzuhören

Weil es mir langweilig ist

Weil rauchen cool ist

Weil ich einfach mal angefangen habe und es jetzt zur

Gewohnheit geworden ist

Exraucher weiter zur Frage 101

29


Für Raucher:

100. Wo rauchen Sie überall?

Häufig

Selten

Nie

Am Arbeitsplatz/ in der Schule

Bei mir daheim

Bei Freunden, Kollegen daheim

In Restaurants, Cafés und Bars

In der Disco, Dancing

Im Freien, auf der Strasse, an der

Bushaltestelle, am Bahnhof

Im Auto

An anderen Orten

Wo?______________________________________________________________________

weiter zur Frage 102

Für Nichtraucher:

101. Anbei folgt eine Liste mit Gründen, weshalb man nicht raucht. Geben Sie bitte bei jedem

Grund an, wie sicher er auf Sie zutrifft. Ich rauche nicht,…

Trifft sicher

zu

Trifft eher

zu

Trifft eher

nicht zu

Trifft sicher

nicht zu

Weil es teuer ist

Weil ich den Geschmack nicht mag

Weil es ungesund ist

Damit ich beim Sport eine bessere Kondition habe

Weil man dabei immer so stinkt

Weil man davon eine unschöne Haut bekommt

Weil mir immer die Augen brennen

Weil man mit einer Zigarette nicht gut aussieht

Weil es mir verboten wurde

Weil jemand, wo mir viel bedeutet, es nicht gern hat, wenn ich

rauche

Weil ich nicht abhängig werden will

Weil man davon gelbe Finger und gelbe Zähne bekommt

30


102. Rauchen Sie zurzeit Wasserpfeife (Shisha)?

Nein, nie weiter zur Frage 104


Nein, ich habe aufgehört zu rauchen seit _________ Monaten


Ja, unregelmässig: Anzahl ____________ Shishas pro Jahr


Ja, regelmässig: Anzahl ___________ Shishas pro Monat

103. In welchem Alter haben Sie angefangen Shisha zu rauchen?

mit ___________ Jahren

104. Konsumieren Sie andere Tabakprodukte?

Zigarren, Cigarillos, Pfeife, Schnupftabak (Snuff), Lutschtabak/ Mundtabak (Snus), Kautabak (gedreht oder

gerollt), usw.

Nein

Ja

Falls ja, was und wie häufig?

______________________________________________________

Jetzt kommen noch ein paar Fragen zu Passivrauchen

105. Wo sind Sie überall dem Tabakrauch von anderen Leuten ausgesetzt?

Häufig

Selten

Nie

Am Arbeitsplatz/ in der Schule

Bei mir daheim

Bei Freunden, Kollegen daheim

In Restaurants, Cafés und Bars

In der Disco, Dancing

Im Freien, auf der Strasse, an der

Bushaltestelle, am Bahnhof

Im Auto

An anderen Orten

Wo?

______________________________________________________________________

106. Wenn Sie alle Situationen zusammenzählen, wie viele Stunden pro Tag sind Sie normalerweise

dem Tabakrauch von anderen Leuten ausgesetzt?

______ Stunden

31


107. Hat Ihr Vater je geraucht?




Nein, nie

Ja, aber er hat aufgehört seit _________ Jahren

Ja, er raucht heute noch

Falls Ihr Vater heute noch raucht, hat er in den letzten paar Jahre versucht, ernsthaft mit

Rauchen aufzuhören?

108. Hat Ihre Mutter je geraucht?




Nein, nie

Ja, aber sie hat aufgehört seit _________ Jahren

Ja, sie raucht heute noch

Ja

Nein

Weiss nicht

Falls Ihre Mutter heute noch raucht, hat sie in den letzten paar Jahre versucht, ernsthaft mit

Rauchen aufzuhören?

Ja

Nein

Weiss nicht

109. Wenn Sie schätzen müssten: Wie viele von Ihren Freunden und Freundinnen rauchen? Was

würden Sie sagen, ist das …

Niemand/ kaum Jemand

Nur ein paar Wenige

Etwa jeder Dritte

Etwa die Hälfte

Mehr als die Hälfte

110. Was denken Sie zu folgenden Aussagen zum Rauchen? (Eine Antwort pro Zeile)

Alle/ fast Alle

Stimmt

Stimmt

nicht

Raucher sind schlechter im Sport

Raucher sind schlanker als Nichtraucher

Wenn eine schwangere Frau raucht, kann dies ihr Baby schädigen

Rauchen kann Herzkrankheiten verursachen

Rauchen ist nicht wirklich gefährlich, es schädigt nur diejenigen, die viel

rauchen

Raucher haben öfters Husten und Erkältungen als Nichtraucher

Das Rauchen anderer kann die Gesundheit von Nichtrauchern schädigen

Rauchen hilft das Leben besser zu bewältigen

Raucher sind unterhaltsamer als Nichtraucher

Rauchen kann Lungenkrebs verursachen

32


111. Sollte Ihrer Meinung nach in Restaurants, Cafés und Bars das Rauchen generell verboten

werden?

Ja, sicher

Eher ja

Eher nein

Nein, sicher nicht

Drogen

112. Haben Sie im Laufe Ihres Lebens schon einmal eine der unten erwähnten Substanzen

konsumiert? Wenn ja, geben Sie an, in welchem Alter Sie diese zum ersten Mal konsumiert

haben

Nein Ja Zum ersten Mal mit

Cannabis (oder Marihuana, Haschisch, Gras), „Kiffen“ _____________ Jahren

Produkt zum inhalieren (Leim, Sniff) _____________ Jahren

Ecstasy, Thai Pillen, Speed, Designer-Drogen,

andere Stimulantien _____________ Jahren

LSD (Trip), halluzinogene Pilze _____________ Jahren

Mop _____________ Jahren

Kokain oder Crack _____________ Jahren

Andere, welche?

_____________ Jahren

Alkohol

113. Trinken Sie alkoholische Getränke?

nie

Von Zeit

zu Zeit

1-mal pro

Woche

mehrmals

pro

Woche

Jeden

Tag

Mehrmals

pro Tag

Wein

Bier

Stark alkoholische Getränke (Schnaps, etc)

Alkoholische Cocktailgetränke

Alcopops (Limonaden oder Soda mit Alkohol;

z.B. Hooch, etc,)

33


114. Waren sie schon einmal richtig betrunken?

Nein

Ja

Falls ja, wie häufig (nur eine Antwort pro Zeile)

nie

1-2

mal

3 bis 9

mal

10 mal

oder

mehr

Im Laufe Ihres Lebens

Im Laufe der letzten 12 Monate

Im Laufe der letzten 30 Tage

Ihr Körper

115. Wie gross sind Sie zurzeit? __________ cm (ohne Schuhe)

116. Wie schwer sind Sie zurzeit? __________ kg (ohne Kleider)

117. Was denken Sie zurzeit über Ihren Körper?

trifft ganz

zu

trifft eher

zu

trifft eher

nicht zu

Trifft gar

nicht zu

a Ich bin zufrieden mit meiner Erscheinung ...................................

b Ich möchte ein oder zwei Dinge an meinem Körper verändern ....

c Ich möchte vieles an meinem Körper verändern .........................

118. An Grenzen gehen und körperliche Risiken…(nur eine Antwort pro Zeile)

trifft völlig

zu

trifft eher

zu

trifft eher

nicht zu

Trifft gar

nicht zu

a ich brauche die Möglichkeit, mich von Zeit zu

Zeit wild und ungehemmt ausleben zu können ..............................

b ich suche häufig Situationen auf, in denen ich

mich voll verausgaben kann ........................................................

c

d

e

ich gehe häufig an die Grenzen meiner

physischen und psychischen Belastbarkeit ...................................

ich habe grossen Spass an risikoreichen

Sportarten ........................................................................................

gefahrvolle Situationen üben auf mich einen

starken Reiz aus ..............................................................................

34


Beratung in Gesundheitsfragen

119. Würden Sie sich wünschen, bei den Nachkontrollen in der Klinik zu Lebensstil und

Gesundheitsfragen beraten zu werden?

Ich bin sehr dafür

Ich bin eher dafür

Ich bin eher nicht dafür

Ich bin überhaupt nicht dafür





35


AUSBILDUNG/BERUF, FREUNDE UND FAMILIE

Ihre Ausbildung

120. Welches ist Ihre schulische oder berufliche Situation?

1 In der Lehre oder einer Berufsschule

Falls ja, welche? __________________________________________________________

2 Schule: welche? Gymnasium, Kantonsschule, Seminar

Technische Schule

Diplommittelschule, Handelsschule

3 andere, welche? ___________________________________________________

4 Arbeit: welche? ________________________________________________

121. Die folgenden Fragen beziehen sich nur auf Ihre obligatorische Schulzeit

Ja

Mussten Sie je eine Klasse repetieren?

Erhielten Sie je Stütz- oder Nachhilfeunterricht?

Haben Sie eine Sonderschule (z.B. wegen Hör- oder

Sehbehinderungen oder Lernschwierigkeiten) besucht?

Falls Sie eine Frage mit Ja beantwortet haben, geben Sie bitte den Grund dafür an

Nein

_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

122. Denken Sie, dass Sie aufgrund Ihrer früheren Erkrankung nicht Ihren Traumberuf ergreifen

können?

Nein

Ja

36


Freunde, Familie, Wohnen

123. Bitte bezeichnen Sie in dieser Liste alle Personen, mit denen Sie die meiste Zeit wohnen:

(mehrere Antworten sind möglich) Wenn es die gleichen Personen sind wie während der Woche,

überspringen Sie die 2.Kolonne!

während der Woche

während des Wochenendes

Mit einem oder beiden Elternteilen Mit einem oder beiden Elternteilen

Sie leben mit Ihrem Partner/Partnerin Sie leben mit Ihrem Partner/Partnerin

Sie teilen eine Wohnung mit anderen (WG)

oder leben im Internat

Sie leben allein Sie leben allein


Sie teilen eine Wohnung mit anderen

(WG) oder leben im Internat

Sie leben in einem Heim Sie leben in einem Heim


Andere, wer? ________________________ Andere, wer? ______________________

124. Hier sind die Meinungen von Jugendlichen über Ihre Freundinnen/Freunde. Wie ist es für

Sie?

trifft völlig

zu

trifft eher

zu

trifft eher

nicht zu

Trifft gar

nicht zu

a ich vertraue meinen Freundinnen und Freunden ............................

b Meine Freundinnen/Freunde akzeptieren mich so, wie ich bin .........

c

ich erzähle meinen Freundinnen/Freunden von meinen Problemen

und Schwierigkeiten ....................................................................

d Meine Freundinnen/Freunde merken, wenn ich traurig bin ...............

125. Wie viele Geschwister, die von den gleichen Eltern stammen wie Sie, haben Sie? Bitte

notieren Sie jeweils Geschlecht und Alter

Geschlecht

(M oder W)

Geburtsdatum

(TT.MM.JJJJ)

__________

____. ____. _________

__________

____. ____. _________

__________

____. ____. _________

126. Wie viele von Ihren Geschwistern rauchen, wenn auch nur selten?

Anzahl ___________ Geschwister, die rauchen

127. Wann wurden Ihre Eltern geboren?

Mutter: ____.____.________ Vater: ____.____.________

Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

37


128. Woher stammen Ihre Eltern?

Schweiz

Italien

Frankreich

Deutschland

Portugal

Türkei

Serbien/ Montenegro

Österreich

Spanien

Kroatien

Rep. Mazedonien

Bosnien-Herzegowina

Andere, ____________________________________________

Mutter

Vater

129. Welche Ausbildung haben Ihre Eltern als letztes abgeschlossen? (eine Antwort pro

Kolonne)

Ging nie zur Schule (weder in der Schweiz noch im Ausland)

Die obligatorische Schule (oder einige Schuljahre)

Berufslehre, Berufsschule

Handelsschule oder technische Schule

Lehrkräfte-Seminarien (z.B. Kindergarten, Primarschule),

Musiklehrkräfte, Turn- und Sportlehrkräfte

Universität, Hochschule oder Fachhochschule

Sie wissen es nicht

Mutter

Vater

130. Hier sind Meinungen von Jugendlichen über Ihre Eltern aufgelistet. Wie sehr treffen diese

Aussagen auf Sie zu?

trifft völlig

zu

trifft eher

zu

trifft eher

nicht zu

Trifft gar

nicht zu

a Meine Eltern akzeptieren mich, so wie ich bin ...........................

b Ich erzähle meinen Eltern oft meine Probleme und Schwierigkeiten

....................................................................................

c Meine Eltern verstehen mich ...................................................

d Ich vertraue meinen Eltern ...........................................................

e Meine Eltern merken, wenn ich traurig bin ...................................

f Meine Eltern vertrauen mir ...........................................................

38


Freiwillig: Auf dieser Seite haben Sie Platz um uns Ihre Gedanken zu dieser Studie wissen zu

lassen. Insbesondere möchten Sie uns vielleicht mitteilen, inwiefern die Krankheit Sie positiv

verändert/gestärkt hat.

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