Vollmacht - SKM Freiburg

Bestimmungen zum Umfang der Vollmacht1. Gesundheitssorge/PflegebedürftigkeitSie darf in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorge entscheiden,ebenso über alle Einzelheiten einer ambulanten oder (teil-)stationären Pflege. Sie ist befugt, meinen in einer Patientenverfügungfestgelegten Willen durchzusetzen. Ja NeinSie darf insbesondere in sämtliche Maßnahmen zur Untersuchungdes Gesundheitszustandes und zur Durchführung einerHeilbehandlung einwilligen, diese ablehnen oder die Einwilligung indiese Maßnahmen widerrufen, auch wenn mit der Vornahme, demUnterlassen oder dem Abbruch dieser Maßnahmen die Gefahrbesteht, dass ich sterbe oder einen schweren oder länger dauerndengesundheitlichen Schaden erleide (§ 1904 Abs. 1 und 2 BGB). Ja NeinSie darf Krankenunterlagen einsehen und deren Herausgabe anDritte bewilligen. Ich entbinde alle mich behandelnden Ärzte undnichtärztliches Personal gegenüber meiner bevollmächtigtenVertrauensperson von der Schweigepflicht. Ja NeinSie darf über meine Unterbringung mit freiheitsentziehender Wirkung(§ 1906 Abs. 1 BGB) und über freiheitsentziehende Maßnahmen(z. B. Bettgitter, Medikamente u. ä.) in einem Heim oder in einersonstigen Einrichtung (§ 1906 Abs. 4 BGB) entscheiden, solangedergleichen zu meinem Wohle erforderlich ist. Ja NeinWeitere Bestimmungen2. AufenthaltsbestimmungSie darf meinen Aufenthalt bestimmen, Rechte und Pflichten ausdem Mietvertrag über meine Wohnung einschließlich einerKündigung wahrnehmen sowie meinen Haushlt auflösen. Ja NeinSie darf einen neuen Wohnungsmietvertrag abschließen undkündigen. Ja NeinSie darf einen Heimvertrag abschließen und kündigen. Ja NeinWeitere Bestimmungen3. BehördenangelegenheitenSie darf mich bei Behörden, Versicherungen, Renten- undSozialleistungsträgern vertreten. Ja NeinVorlage Vollmacht SKM Freiburg und SKM Breisgau/Hochschwarzwald Seite 2 von 4