anmeldebogen - Ambulantes Reha- und Gesundheitszentrum Bad ...

A N M E L D E B O G E NSimssee Klinik GmbHPsychosomatische AbteilungStröbinger Str. 18 a83093 Bad EndorfSimssee Klinik GmbHStröbinger Straße 18a83093 Bad EndorfDeutschlandTel. +49 (8053) 200-505Fax +49 (8053) 200-509sek.psychosomatik@simssee-klinik.dewww.simssee-klinik.deDr. med Franz PfitzerFA für Neurologie und PsychiatrieFA für Psychotherapeutische MedizinChefarzt der Psychosomatischen Abteilung_________________________________________Name, VornameGeburtsdatumStraße, Nr.PLZWohnortTelefon:ggf. Tel. tagsüber:Handy-Nr.:E-Mail:Kostenträger Adresse des Kostenträgers Vers. Nr.GesetzlicheKrankenkassePrivate Kranken- oderZusatzversicherungBeihilfestelle (beiBeihilfeberechtigen Pers.)TagegeldversicherungKostenzusage liegtbereits vor von folgendenStellen:□ Krankenkasse /□ priv. Krankenversicherung□ Beihilfestelle / □ TagegeldversicherungIch möchte folgende Wahlleistungen in Anspruch nehmen:□□Privatärztliche Behandlung mit gesonderter Liquidation nach GOÄKomfort-Zimmer: Zimmer zur Seeseite, mit Balkon, Fernsehgerät, Kühlschrank, Sonnenliege,Tiefgaragenstellplatz, Telefonflatrate ohne Grundgebühr, Blumen zur Begrüßung, je 2 Hand- undBadetücher (tgl. Wechsel), Bademantel (wöchentl. Wechsel)Geschäftsführer: Dietolf Hämel, Siegbert Heyen, Registergericht Traunstein: HRB Nr. 15162Aufpreis : 28,00 Euro/Tag

Anmeldebogen Simssee Klinik/Psychosomatik /Seite 3Befinden Sie sich aktuell oder befanden Sie sich früher in ambulanterpsychiatrischer bzw. psychotherapeutischer Behandlung?□ nein □ jaWenn ja: Bitte geben Sie Name, Adresse und Telefonnummer Ihrer Behandler an und erteilen unsdurch Ihre Unterschrift eine Schweigepflichtentbindung für evtl. Nachfragen bei den Vorbehandlern.Ich entbinde o. g. Ärzte/Therapeuten/Kliniken von der ärztlichen Schweigepflicht:Datum und Unterschrift:Befanden Sie sich schon in stationärer psychiatrischer bzw. psychosomatischerBehandlung?□ nein □ jaWenn ja: Bitte geben Sie Klinik und Zeitraum der Behandlung an und fügen die entsprechendenEntlassungsbriefe bei bzw. veranlassen deren Übersendung an uns.Ich entbinde o. g. Ärzte/Therapeuten/Kliniken von der ärztlichen Schweigepflicht:Datum und Unterschrift:Geschäftsführer: Dietolf Hämel, Siegbert Heyen, Registergericht Traunstein: HRB Nr. 15162