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* *O erATIENTINNENORIENTIERTEiEDIZINERINNENAUSBILDUNG


.Neuer Wind in den Ulmer Anamnesegruppen"„Neuer Wind in den Ulmer Anamnesegruppen'von Dietmar Max Burger, UlmNeuer Professor, vielfältigeWerbungfür Anamnesegruppen, über 50Anamnesegruppenteilnehmerinnen,über 40 Leute auf den Nachrücklisten,Fortgeschrittenen-Anamnesegruppe,Evaluation derUimer Anamnesegruppenmit Fragebögen, „Tutorlnnenbüro",Ausdehnung der Anamnesegruppenauf mehr Fachbereiche (Neurologie,Dermatologie, Gynäkologie,etc...), Scheinvergabe und „Casebook".Dies sind eine Reihe neuerIdeen, die wir als Tutorlnnen nun endlichverwirklichen konnten, um dieAnamnese- gruppen attraktiver undeffektiver zu gestalten, Interesse gefundenan unseren Ulmer Impulsen,dann viel Spaß beim folgenden Artikel.Seit Sommer 1997 sind an der UniUlm die Abteilungen für Psychotherapieund PsychosomatischeMedizinunter einem Dach vereint, so daß seitdem WS 97/98 Prof. H. Kachele für dieAnamnesegruppen zuständig ist.Durch seine tatkräftige Unterstützungkonnten wir einiges bewegen; zumeinen hat die Studienkommission zweiweitere Tutorlnnenstellen genehmigt,die erforderlich sind, aufgrund derhohenAnzahl der Teilnehmer- Innen anden Anamnesegruppen. Zum anderenhaben wir Tutoren jetzt einen Studentlnnennraum(„Tutor- Innenbüro") mitPC und Telefon. Hier soll nicht nur gearbeitet,sondern auch gefeiert werden!Im WS 1997/98 gab es vier Anfängerinnengruppen{vorrangig Erstsemestlerlnnen)mit jeweils etwa zehnStudentinnen und eine Fortgeschrittenengruppe(3. bis 9. Semester) mitzehn Teilnehmenden. Neun Tutor- Innenbetreuen jeweils zu zweit eineoder mehrere Gruppen.Die große Teilnehmerinnenzahl ist aufunsere vielfältige Werbung für dieTeilnahme an einer Anamnese- gruppezurückzuführen: in der Erstsemestereinführung,durch Artikel in derErstsemesterzeitung, durch empfehlendeAnsagen im Hörsaal durch Professorinnenund letztlich durch Aushängevor den Hörsälen und amFachschaftsbüro (z.B.„70 Gründe fürdie Teilnahme an einer Anamnesegruppe");hier hängen auch am erstenTag des Semesters die Listen für dieMo.-,Di.-,Mi.-,Do.- und Fortgeschrittenengruppeaus, jeweils etwa 10 Plätzeund zusätzlich ungefähr 8 Nachrückplätzepro Gruppe. Die Einführung vonNachrücklisten hat sich insofern bewährt,als immer wieder Leute von einerGruppe abspringen. Durch einenRundbrief an die Professorinnen undan den Studiendekan mit der Bitte umUnterstützung bei der Durchführungder Anamnesegruppen ist es uns gelungen,weitere Abteilungen für dieIntensivierung der Anamnese-Schulung zu gewinnen. Dies bedeutet,daß die Anamnesegruppen nicht mehrwie bislang nur in der Inneren Medizinstattfinden, sondern je nach Interesseder Teilnehmenden auf andere Fachbereiche(Neuro, Derma, Ortho,Gyn, Pädiatrie etc..) ausgedehntwerden können. Diese Erweiterungder Krankheitsbilder fand bereits großenAnklang unter den Studierenden.Von jeder Abteilung wird uns ein/-ePerm15Stations-bzw. Oberarzt/ärztin zugeteilt,mit dem/der die Durchführung koordiniertwird.Anamnesegruppe für Fortgeschrittene,was heißt das? Hieran nehmenStudentinnen teil, die schon in einerAnamnesegruppewaren und die bereitsind, sich mit „schwierigen" Patientinnenauseinanderzusetzen. Während inden Anfängergruppen jeweils derjenige,der das Gespräch geführt hat, einenPatienten für denjenigen sucht,der beim nächsten Mal das Gesprächführt, suchen in der Fortgeschrittenen-Gruppe die Tutorlnnen die Patientinnenaus und zwar nach bestimmtenKriterien. Wir fragen z.B. auf Stationnach, bei welchen Patientinnen es besondersschwierig ist, eine Anamnesezu erheben. Das sind dann u. a. Patientinnen,die entweder äußerstschweigsam oder überaus redseligsind. Problematisch sind auch Anamnesegesprächemit Patientinnen mitschwerwiegenden Krankheiten undäußerlich erkennbaren Krankheitszeichen:So wurde bei einer Parkinson-Patientin mit extremem Tremor undSprechstörungen dem Anamneseerhebendenklar, wie anstrengend undschwierig Anamnese manchmal sein10 11


„Neuer Wind in den Ulmer Anamnesegruppen"PÖM15kann und wie wichtig es doch ist, sichjetzt schon mit Einfühlungsvermögenund Geduld darin zu üben,Evaluation der Ulmer Anamnesegruppen:Im Rahmen meiner Dissertationsarbeitmit dem Thema: „Die Effektivitätder Ulmer Anamnesegruppen"werden von den Anamnesegruppenteilnehmerinnenjeweils zu Beginnund am Ende des Semesters eigensdafür entwickelte Fragebögen ausgefüllt.Dabei interessiert vor allem, obsich die Erwartungen und Wünscheder Teilnehmerinnen erfüllen, und inwiefernsich durch die Teilnahme aneiner Anamnesegruppe die Einstellungenim Hinblick auf die Arzt-Patient-Beziehung ändern. Ferner sind dieFragebögen auch ein wichtiges Feedbackfür die Tutorlnnen, weil auch dieArbeit der Tutorlnnen darin beurteiltwird. (Wer sich für die Fragebögeninteressiert, kann sich bei mir gernemelden,}Wozu ein „Casebook"? Die eigentlicheIdee eine Art von Logbuch einzuführen,war die, daß während der vielenTreffen der Gruppen zum Teil hilfreicheDiskussionen und wertvolleGedanken aufkommen, die zu einemspäteren Zeitpunkt wieder sehr nützlichsein könnten. Ein Protokollheftwollten wir nicht, weil das viele vonvorn- herein abschreckt. So entwarfenwir ein gebundenes Buch, indem diewesentlichen Erkenntnisse einesAnamnesegruppentreffens jeweils voneinem/einer anderen Teilnehmer/-ineingetragen werden. Zu den im Casebookeinheitlich vorgegebenen Stichpunkten(Datum, Patient/-in, Fachgebiet,Gesprächsführer/-in; jetztige Beschwerden,Eigen-, Familien-' Sozialanamneseund Nachgespräch) sollWichtiges wiedergegeben und „Aha"-Effekte festgehalten werden. Bei konsequenterFührung liegt am Ende desSemesters ein Kompendium mit allenPatientlnnengespächen und den darausgewonnen Erkenntnissen vor. DasCasebook wird am Semesterende vervielfältigt,so daß jede/-r auf die Eintragungenzurückgreifen kann, Bei regelmäßigerTeilnahme wird die ersteSeite von einem beigelegten SCHEINgeschmückt, offiziell von der Abteilungausgestellt (!), der neben dem Casebookals handfeste Erinnerung an dieZeit in der Anamnesegruppe dienensoll.: j.Voll motiviert will er jetzt mal das nähere Ausland und seine Anamnesetätigkeitenerkunden, was läge da näher, als nach Innsbruck zutrampen? „Wenn ich an Ärzte denke, fallen mir immer nur Prof.Brinkmann und George Clooney ein", lacht sein Fahrer, und es entspinntsich ein spannendes Gespräch über Ärzte und Medien (aufSeite 117).In Innsbruck angekommen, liest er das Programm: „Uff, das hört sichnach schwerer Kost an, aber gespannt bin ich trotzdem, wie dieGruppen mit chronisch Kranken und AIDS Patientinnen laufen."12 13


Gruppe zur Begleitung/Betreuung chronisch KrankerGruppe zur Begleitung/Betreuung chronisch KrankerVon Christine Mussner- Seeber, InnsbruckZu Beginn des WS 97/98 fanden sichMitglieder ehemaliger studentischerAnamnesegruppen der UniversitätInnsbruck zu einer neuartigen Gruppezusammen mit dem Lehrveranstaltungstitel"Begleitung/Betreuung chronischKranker". Dieses vorläufig einsemestrigeProjekt wurde unter dieLeitung von Herrn Dr. Thiel, Herrn Dr.Libal und Frau Mag. Mumelter gestellt.Die Zielesind wie folgt definiert:dieser Lehrveranstaltungdas Verständnis für die Situation chronischKranker zu förderndie Besonderheiten im Umgang mitchronisch Kranken zu reflektiereneinen besseren Einblick in das psychosozialeUmfeld von Krankheit bzw.der ärztlichen Tätigkeit zu ermöglichen.Jedes Mitglied dieser Gruppe war inden letzen zwei Semestern über diestudentische Anamnesegruppe häufigmit Patienten in Kontakt gekommen14und hatte daher schon praktische Erfahrungenmit Erstgesprächen. Daeinmalige Gespräche nur ein momentanesZeitfenster vom körperlichenund seelischen Zustand eines Patientenvermitteln, in der späteren ärztlichenTätigkeit aber Langzeitbetreuunggefordert ist, spiegeln diese nur unzureichenddie objektive und subjektiveWirklichkeit, sei es jene des Arztes alsauch jene des Patienten, wieder. Eswar allen von uns ein Anliegen, dieAuswirkungen eines Anamnesegesprächsauf den weiteren Krankheitsverlauf,die Entwicklung einer Beziehungzwischen Gesprächsführendenund Patienten und die persönlichenReaktionen auf einen reellen Stressorzu verfolgen und zu hinterfragen. Umunsere psychologischen Vorerfahrungenund Basiskenntnisse auf einengemeinsamen Nenner zu bringen,wurden in einem ersten Treffen theoretischeGrundlagen der Arzt-Patienten Beziehung vermittelt. BesonderesAugenmerk legten unsereBetreuer auf das Bewußtwerden vonÜbertragung - Gegenübertragungsmechanismenzwischen Arzt und Patient,auf die spezielle Situation chronischKranker und deren Umfeld, den Umgangmit extremen emotionalen Belastungssituationenund auf eigeneWunschvorstellungen, der zumeistäußerst unscharf konturierten Identitäteines Studenten in der hierarchischenRollenverteilung des medizinischenSystems. Folgende Stationen hattensich zur Mitarbeit bereit erklärt, wobeidie Zuordnung auf eigenen Wunscherfolgte: HNO, Kinderonkologie, Orthopädie,Hämatologie, Neuro-Rehabilitation, Neuro-Chirurgie undNeuro-lntensiv.Der nächste Schritt bestand darin, mitStation und Patient in Kontakt zu treten.Organisatorische Schwierigkeitenergaben sich frühzeitig und bestandenin mangelnder Kooperationsbereitschaftund Verständnis von ärztlicherSeite, schlecht vorbereiteten bzw. unmotiviertenoder verschollenen Patientenund im Zuge der heutigen Krankenhauspolitiknicht prognostisch faßbarenDauer der stationären Betreuung.Die Anzahl der geführten Gesprächeerwies sich als sehr unterschiedlich.Unabhängig davon mangeltees in den Supervisionssitzungennicht an Gesprächsstoff. Die sich ausden Gesprächen ergebenen Schwie-PCTW15rigkeiten, sprich ablehnende Haltungdes Patienten, persönliche Differenzenzwischen mehreren Gesprächsführenden,ethische Konflikte und manch andereswurden in der Runde diskutiert.Durch fachliche Kompetenz und persönlicheErfahrung der Supervisorenwurden in der Gruppe praktische Lösungsmöglichkeitenerarbeitetet. EinWiderstand im Gespräch oder in derBeziehung zu einem Patienten, der fürden Gesprächsführenden unüberwindbarist, weil er nicht bewußt gemachtwerden kann und welcher nurdurch die Kenntnis der persönlichenBeziehungs-und Umfeldstruktur erklärbarist, erweist sich für einen geschulten,externenBeobachter ala eindurchaus lösbares Problem.Die Kenntnis einer guten Gesprächsführung,welche zwar nicht Teil desStudienplans, jedoch eine der primärenForderungen bei Beginn der Ausübungder ärztlichen Tätigkeit undGrundlage jeder Diagnostik ist, birgtschlußendlich auch die Möglichkeit dertherapeutischen Nutzung in sich. InAnbetracht der Tatsache ist der Besucheiner Lehrveranstaltung mit diesemZiel jedem Medizinstudenten zuempfehlen.15


Erfahrungen mit HIV - positiven und AIDS - Patientinnen in AnamnesegruppenMöglichkeiten der Implikation praktischerErfahrungen mit HIV - positiven undAIDS - Patientinnen in die AnamnesegruppenarbeitVon Birgit Mumelter, InnsbruckVor einiger Zeit kam ein 40jährigerMann zu uns auf die AIDS - Ambulanz.Er erzählte, er sei von seinemHausarzt zum Internisten geschicktworden, weil er in kürzester Zeit 17 kgabgenommen habe. Außerdem leideer unter Kopfschmerzen, Diarrhöe,Übelkeit,Nachtschweiß,Schluckbeschwerden,geschwollenenLymphknoten und könne sich nichtmehr so konzentrieren wie früher. DerInternist habe trotz einer steten Verschlechterungseines Zustandes undzahlreicher Überweisungen zu diversenSpezialistinnen erst nach zweiMonaten einen HIV - Test veranlaßt,der positiv ausgefallen sei. Die durchgeführtenUntersuchungenbedingenin der Folge eine sofortige stationäreAufnahme, weil eine Pneumozystis -carinii - Pneumonie, HIV - Kachexieund eine Toxoplasmose des Gehirns{also drei AIDS - definierende Erkrankungen)festgestellt wurden.Eine 35jährige Patientin, die erst seitzwei Wochen weiß, daß sie HIV - positivist, muß zwecks Operation einesinvasiven Zervixkarzinoms von derAIDS - Station auf eine andere Abteilungverlegt werden. Dort bekommtsie, obwohl keine Klassepatientin, einEinzelzimmer und ein eigenes WC zugewiesen,das - für alle sichtbar - mitihrem Namen und dem Hinweis, esdürfe ausschließlich von dieser Patientinbenutzt werden, beschriftet ist,obwohl dafür keine medizinische Indikationvorliegt. Als die Patientin wiederauf die AIDS - Station zurückkommt,ist sie in einem sehr schlechten psychischenZustand.Wir Mitarbeiterinnen der AIDS - Abteilung(ich arbeite dort als verantwortlichePsychologin) haben mit Fallenwie den beiden oben dargestellten lebengelernt; sie sind leider die Regelund nicht die Ausnahme: Ärztinnenwie auch Krankenpflegepersonal fühlensich durch HIV - positive bzw.AIDS - kranke Patientinnen oft emotionalüberfordert, stellen sich demaber nicht und diskriminieren die Betroffenenin der Folge, wenn auchmeistens unbewußt. Diese Diskriminierungkann sich in einer dem eigentlichenWissensstand nicht entsprechendenlangwierigen Diagnoseermittlungausdrücken, die den Patientenim ersten Fallbeispiel in Lebensgefahrgebracht hat. Sie kann aberauch subtiler und versteckter erfolgen,etwa indem Abteilungsangehörigeoder niedergelassene Ärztinnen Patientinnenselbst behandeln wollen undihnen daher davon abraten, die AIDS- Abteilung oder Schwerpunktpraxenaufzusuchen, was zur Folge hat, daßdie Patientinnen medizinisch unzureichendversorgt werden. Außerdemerleben wir immer wieder, daß positiveHIV - Testergebnisse per Telefon mitgeteiltwerden, Operationen bei HIV -positiven bzw. AIDS - Patientinnenaus medizinisch nicht nachvollziehbarenGründen abgesagt oder verschobenwerden und psychische Erkrankungen,obwohl offensichtlich, nichternsthaft behandelt und als „Theater"P CMC 15abgetan werden. Und wie oft hatte ichschon das Gefühl, daß sich so mancheÄrztinnen insgeheim denken, daßes vor allem Fixerinnen und Schwuleja auch nicht anders verdient hättenund an allem selbst schuld seien. GeschlechtsspezifischeDiskriminierungzeigt sich z.B. dadurch, daß krankheitsbedingteSymptome bei HIV - positivenFrauen überdurchschnittlichhäufig als Anzeichen einer Depression,Überarbeitung oder Streß gedeutetwerden; Gewichtsverlust wird oft nichtbeachtet oder häufig sogar als vorteilhaftbewertet. Broschüren, die erklären,wie man sich bei lesbischem Sexvor einer Infektion schützen kann, sindoft nicht vorhanden oder nur schwerzugänglich. Zudem kommt es immerwieder vor, daß Frauen durch Schuldgefühleunter Druck gesetzt und zuSterilisation oder Abtreibung überredetwerden.Menschen, die HIV - positiv oderAIDS - krank sind, stellen für ihre Umgebungeine besondere Herausforderungdar, denn sie konfrontieren durchihre Erkrankung mit Tabuthemen wieHomo- und Bisexualität, eigenenOhnmachtsgefühlen gegenüber einerunheilbaren Erkrankung, Süchten, Tod16 17


und vielem mehr, was sie gleichzeitiganziehend und geheimnisvoll und imGegenzug abstoßend und beängstigendmacht.Anamnesegruppen, die die Möglichkeithaben, mit HIV - positiven bzw. AIDS- Patientinnen zu arbeiten, möchte ichals Bestärkung und Arbeitsauftrag folgendeÜberlegungen mitgeben:AIDS ist eine Erkrankung, die eine besondersgute und effiziente Zusammenarbeitzwischen Berufsgruppenund Institutionen erfordert, um die optimaleBetreuung der Patientinnen zugewährleisten. Anamnesegruppenkönnen ihren Beitrag dazu leisten, indemsie ihre Gruppen mehr als bisherfür Psychologinnen, Krankenpflegeschülerinnenetc. öffnen, um gegenseitigeHernmschwellen schon währenddes Studiums abzubauen undInterdisziplinärst von Anfang an zuüben. Es wäre wünschenswert, daßAnamnesegruppen vermehrt Informationsvernetzungmit Einrichtungen wieder Hospizgemeinschaft oder denHomosexuelleninitiativen betreiben,um Anamnesegruppenteilnehmerlnnenpraxisrelevante Fortbildungenauch zu Themen zu eröffnen, die inder Gruppenarbeit zu kurz kommen.Wenn eine Frau über Ausfluß undJuckreiz im Vaginalbereich klagt, wirdder/die Gynäkologe/in leicht eine vulvovaginaleCandida - Infektion diagnostizierenund behandeln können, er/siewird der Patientin aber kaum in denMund sehen, um nach oralen HIV -Symptomen wie Soor oder Herpes zusuchen. AIDS ist eine medizinischkomplexe Erkrankung, deren Entdekkungund Bekämpfung biopsychosozialesVerständnis voraussetzt (i). InAnamnesegruppen wird diese ganzheitlicheDenkweise hervorragendtrainiert und dieser Umstand legitimiertdie Forderung nach einer besserenEinbindung dieser Inhalte in den bestehendenLehrplan.Institutionen, die Menschen mit HIVbetreuen, erleben oft eine außerordentlichhohe Mitarbeiterinnenfluktuation.Nach wie vor muß also daraufaufmerksam gemacht werden, daßMenschen in Helferinnenberufen unbedingtlernen müssen, sich ihreGrenzen und Schwierigkeiten einzugestehenund aufzuarbeiten, um einBurn - out zu vermeiden. In Anamnesegruppenwird die Reflexionsfähigkeitder Teilnehmerinnen nicht zuletzt auchdurch die Supervisionen stark unterstützt.Nach wie vor wird die Schweigepflichtwährend der Medizinerlnnenausbildüngzuwenig besprochen und geübt,was zur Folge hat, daß in der Praxis -trotz der potentiellen strafrechtlichenKonsequenzen - erschreckend oftleichtfertig mit ihr umgegangen wird.Gerade AIDS ist eine Erkrankung, dieden Sinn der ärztlichen Schweigepflichtbesonders vor Augen führt, weilihre Mißachtung schreckliche Folgenfür die Betroffenen haben kann. DieAnamnesegruppen könnten diesesThema daher verstärkt in der Gruppenarbeitaufgreifen und zum Inhaltvon Fortbildungen machen.AIDS - Präventionsmaßnahmen, dieFrauen auffordern, auf den Kondomgebrauchbeim Sex mit einem Mannzu bestehen, ignorieren das Machtgefallezwischen Männern und Frauen.Frauenspezifische HIV - Symptomewurden lange nicht in die entsprechendeKlassifikation aufgenommen,was in einigen Ländern dazu führte,daß Frauen ihre ihnen zustehendenVersicherungsleistungen nicht in Anspruchnehmen konnten. Diese Beispielesollen zeigen, daß Anamnesegruppensich bewußt sein sollten, daßder Umgang mit Krankheit immer auchgesellschaftliche Phänomene widerspiegeltund entsprechend thematisiertgehört. Das könnte ein Anstoß sein,vermehrt reine Männer- oder Frauenanamnesegruppenzu gründen, umdiesen Aspekten mehr Raum zu bieten.Anamnesegruppenabende mit HIV -positiven bzw. AIDS - Patientinnenbieten nicht zuletzt für die Anamnesegruppenteitnehmerlnnenselbst dieMöglichkeit, mehr über HIV zu erfahren.Oft kommen durch solche Anamnesegruppengesprächebei den TeilnehmerinnenInformationsmängel zutage.Die Tutorlnnen sollten sich deshalbgut vorbereiten und die Gelegenheiteiner peer - group - education indiesem Rahmen wahrnehmen. Wenndies eine Überforderung darstellt,könnten die Tutorlnnen sich z. B. mitder AIDS - Hilfe in Verbindung setzen,um den Gruppenmitgliedern umfangreicheUnterlagen zur Verfügung stellenzu können.1819


Essen Verdauen Wiederkäuen Balintgruppe ?POW ?5Essen Verdauen Wiederkäuen Balintgruppe ?Von Christine Mussner - Seeber & Iris Huber, InnsbruckIm Sommerseinester 1997 wurde unsin der fortgeschrittenen studentischenAnamnesegruppe die freudige Botschaftverkündet: Fortsetzung folgt! Dr.Thiel, Dr. Libal, Mag. Mumelter gründeteneine Gruppe zur Betreuung/Begleitungchronisch Kranker;Anamnesegrüppler bevorzugt! Offenfür Neues wagten wir uns zürn erstenTreffen. Um in der Praxis bestehen zukönnen, wappneten uns unsere Betreuermit einem Theoriegerüst: In einemvierstündigen Gespräch wurdenwir mit folgenden Themen konfrontiert:• die Situation von chronisch Kranken• die Reaktionen des sozialen Umfelds• unsere Rollen, Erwartungen undÄngste.Anschließend wurden die Claims abgesteckt.Der nächste Schritt bestanddarin, mit Station und Patient in Kontaktzu treten. Hier lagen für einige vonunseren Kommilitonen so mancheStolpersteine im Weg: Keine geeignetenPatienten, vom Arzt „überzeugte"Patienten, unerreichbare Götter inWeiß, skeptisches Stationspersonai.Letztendlich konnte sich jeder mit GesprächenSättigen...rülps...vomkonstitutionellenTyp und von der Kostzusammesetzungabhängig, variierte dieVerdauung: Dem einen bekam es gut,der andere hatte länger daran zu kauen.Manch einer plagte sich mit Sodbrennenbis zum nächsten Gruppentreffen,wo es durch Supervision behandeltwurde. Die erste Runde desAbends wird einer Reflexion zur eigenenPatientenbeziehung gewidmet...wiederkäuen... Aufkommende Problemewerden in der Runde diskutiert und- wenn möglich - gelöst. Einen gutenBeitrag dazu leisten Erfahrung, Kompetenzund praktischen Tips der Betreuer.Auf diese Art und Weise erleichtert,sind wir bereit für unserenächsten Patientenbesuche. Mahlzeit!Uns. Christine und Iris, munden dieseMenüs sehr und wir können es für andereUniversitätsspeisekarten heißempfehlen.Nach all den spannenden Diskussionen in Innsbruck denkt POMFritz mal wieder, wie schade es doch ist, daß man so wenig von denanderen mitbekommt. Es wäre doch gut wenn die ganze Anamnesegruppenlandschaftbesser vernetzt wäre. Neulich hat er doch übereinen Freund von der Schwester eines Bekannten erfahren, daß esin Lübeck Gruppen gibt, die überhaupt keinen „Außenkontakt" haben,(Seite 37). „Gab es da nicht so ein Angebot von der Balint -Gesellschaft 7 " In Würzburg soll es jemanden geben der sich damitauskennt...2021


Vernetzung der AnamnesegruppenVernetzung der Anamnesegruppen:Das Angebot der Deutschen Balint-GesellschaftVon Clemens Hofinger, WürzburgSeit einiger Zeit bestehen für Anamnesegruppenverschiedene Unterstützungsangeboteder Deutschen Balint-Gesellschaft. Da viele wahrscheinlichnoch nicht so recht wissen, was siedamit anfangen sollen, möchte ich hiereinen kurzen Überblick geben.Die Balint-Gesellschaft ist sozusagender Dachverband der Balint-Gruppen,die mittlerweile überall in Deutschlandarbeiten. Zielsetzung dieser Gruppenist es, im kollegialen Gespräch die Beziehungeines teilnehmenden Arzteszu einem seiner Patienten zu beleuchten.Darin stehen Balint-Gruppenden Anamnesegruppen recht nahe;der wesentliche Unterschied liegt darin,daß die übrigen Teilnehmer denPatienten nicht "live" erleben, sondernnur durch die Schilderung des vorstellendenArztes. Assoziationen,Rollenspiel, Identifikation, Phantasiesind daher als Arbeitstechniken ebensowichtig wie das genaue Zuhörenund Zusehen. (Mehr darüber, einschließlichLiteraturliste, unterhttp://www.rauchzeichen.de/haltenhof)Auf einer Studientagung, die im Herbst1995 in Würzburg stattfand, hatte ichgemeinsam mit anderen Anamnes'lerndie Möglichkeit, die Arbeit der Balint-Gruppen hautnah kennenzulernen. Wiralle erhielten dabei wichtige Anstöße;ich konnte sogar einen Fall aus meinerGruppe vorstellen, was für mich sehrhilfreich war. Die Organisatoren derTagung wiederum waren sehr interessiertan den Erfahrungen aus denAnamnesegruppen und suchten mituns nach Wegen, unsere Arbeit zuunterstützen. Natürlich mag das Ziel,mehr Studenten für die Balint-Gruppenzu interessieren, dabei eine Rolle gespielthaben. Dennoch waren wir erstauntvon der Offenheit und Bereitschaft,mit der uns die Verantwortlichenentgegenkamen.Folgendes wurde konkret vereinbart:• Das Sekretariat der Balint-Gesellschaft kann von den Anamnesegruppenals zentrale Adreßverwaltungund Postverteilerstellegenützt werden. Rundbriefe allerArt müssen also nur noch in einfacherAusführung an die untenstehendeAdresse gesandt werdenund werden von dort aus in Umlaufgebracht - freilich manchmal unterBeigabe der ein oder anderen"Werbeblättchen". Neben der Senkungvon Zeit- und Kostenaufwandschien uns vor allem vorteilhaft,daß die Adreßkartei über Jahrehinweg an einer allen bekanntenStelle geführt werden kann - vorausgesetzt,daß aus allen Städtendie korrekten Anschriften dorthingemeldet werden.• Die Balint-Geseüschaft hilft bei derSuche nach "Fachkräften" vor Ort,wenn solche gebraucht werden - z.B. für die Supervision oder zur Mitwirkungbeim Tutoren-Training oderMaitreffen. Falls ein "Honorar" fälligwird, kann evtl. ein Zuschuß gewährtwerden (Anfragen sindebenfalls an das Sekretariat zurichten).• Einmal im Jahr - so planten wirdamals - könnte ein Fortbildungsseminarspeziell für Tutoren stattfinden,in dem z. B. neue Arbeitsmethodenerlernt werden oder Problemfällein anderem Rahmennachbesprochen werden können.Gedacht war, daß eben geradeauch die Tutoren einmal etwas "fürsich tun" könnten, neuen Schwungtanken - und v. a. mit Tutoren andererStädte in Kontakt kommen.Der Referent für das gewählteThema könnte vorn der Balint-Gesellschaft gestellt, die Organisationz. T. übernommen werden.Leider war der erste Anlauf zu diesemWochenende ein Fehischlag - zunächstmangels Anmeldungen, dannmangels Referent, dann wegen der zuengen zeitlichen Nähe zum Maitreffen.Trotzdem wäre es schade, wenn derGedanke ganz verloren geht. Vielleichtfindet ja jemand Lust und Zeit, gemeinsammit den Balint-Leuten so etwasauf die Beine zu steilen - Kontaktauch hier: Sekretariat.22 23


Vernetzung der AnamnesegruppenEs sei noch einmal betont: dies allessind Angebote, die von uns keinerleiSo, und nun noch die versprocheneAnschrift:Gegenleistung fordern. Es geht nichtdarum, die Anamnesegruppen zu institutionalisierenSekretariat der Deutschen Balint-oder inhaltlich an die GesellschaftBalint-Arbeit anzugleichen. Doch jedesAngebot erlischt irgendwann, wenn dieNachfrage ausbleibt - deshalb liegt esDr. med. Heide OttenAppelweg 2129342 Wienhausenan uns, ob wir etwas daraus machen.Durch Zufall belauscht er an der Bahnhofstränke in Würzburg seineNachbarn und stellt fest, daß diese aus Berlin kommen, auch Anamneslersind und auf dem Weg nach Bern zu einem Kongreß. Daswirft natürlich eine Menge Fragen auf, die nicht alle so leicht zu klärensind (vielleicht aber auf Seite 89?). Kurz entschlossen fährt er mitnach Bern:„Qualität der Lehre in der Medizin"Vorgestellt auf dem 4. Europäischen Kongress zur Verbesserung der Lehre in derMedizin vom 4. - 6. September 1997 in der Universität BernVon Garsten Schwarz, BerlinIn Zeiten der Kürzungen von Studienplätzenund Lehrstühlen ist für unspenarbeit als einen obligaten Kurs imMedizinstudium zu etablieren.Medizinstudenten wohl kaum Land inSicht für bessere Ausbildungsmöglichkeiten.Jeder Einzelne paddelt um seinnacktes Überleben und versucht nurdie ihm in den Weg gestellten Schikanenmöglichst unverletzt zu überwinden.Mit der Intention, dieser Art desStudierens etwas entgegen zu wirken,bieten wir seit einigen Jahren Anamnesegruppenals freiwilligen Kurs an.Auch hier war es eine studentischeInitiative, die diese Idee verwirklichthat; nämlich das Training einer in derMedizin bedeutenden Aufgabe anzubieten.Aufgrund des VerhältnissesAuf der Suche nach Möglichkeiten zurDurchführung dieses Vorhabens stießenwir auf den Kongress „Qualität derLehre in der Medizin". Nichts lag unsnun näher, ais an diesem Kongressteilzunehmen und einen Bericht derAnamnesegruppen dort vorstellen zukönnen. Gesagt-getan. Das Abstract,das Dietke und ich erstellten, wurdevom Kongresskomitee in Bern angenommenund wir durften ein Poster zurVeröffentlichung auf dem Berner Kongressentwickeln. Pünktlich einen Tagvor der Abfahrt nach Bern wurde daszwischen Teilnehmern und Tutoren Poster fertig und am 3.Septemberkönnen die Anamnesegruppen leidernur für eine begrenzte Anzahl vonStudenten angeboten werden. UnserZiel ist es somit, die Anamnesegrup-konnte der Zug in die Schweiz abfahren.In Bern empfing mich eine Stadtmit äußerst freundlichen und zuvorkommendenMenschen. Die Begrüßungauf dem Kongress war sehr2425


o„Qualität der Lehre in der Medizin"t sherzlich und vor allem persönlich - einegute Atmosphäre, um mit anderenKongressteilnehmern ins Gespräch zukommen. Den ersten Kontakt fand ichzu einer Ärztin aus Münster. Deswegenerwähnenswert, weil sie mir gleicherzählte, als ich ihr das StichwortAnamnesegruppe gab, daß die Anamnesegruppenin Münster bereits imRahmenplan etabliert seien. Bereitsjetzt hatte sich die Teilnahme an demKongress gelohnt!Der „echte" Kongressbeginn fand amnächsten Tag mit den Vorträgen derTeilnehmer statt. Viele Vorträge zuden bereits reformierten Studiengängenaus fast allen teilnehmenden Ländern- bis auf Deutschland! - fandeninteressierte Zuhörer und kräftigenBeifall. Leider mußte ich feststellen,daß in Berlin noch viel Wasser die Havelhinunterfließen wird, bis hier ähnlicheZustände erreicht werden können.Insgesamt sind die Universitäten - zumBeispiel in den USA - viel besserstrukturiert und die Dozenten motivierter,interessierter und integrierter.Initiativen zur Verbesserung der Lehregehen nicht nur von Studenten aus,sondern primär von den Dozenten. InDeutschland ist dies wohl eher viceversa. Dementsprechend waren aufdiesem Kongress eher mehr Studentenaus Deutschland anzutreffen, dieunter anderem zum Problem OrientiertenLernen (POL) Vorträge gehaltenhaben. Eine der interessantestenStudien (Tutorenausbildung im Rahmendes Medizindidaktischen PilotprojektesDüsseldorf; Dr. Hofer) kamaus Düsseldorf. Sie evaluierten in einemPilotprojekt die Fähigkeiten (u.a.Engagement im Unterricht, Umgangmit Teilnehmerfragen und fachlicheQulifikation) von Tutoren und Dozentenim Vergleich aus der Sicht desStudenten. Interessanterweise schnittendie ausgebildeten Tutoren besserals die Dozenten ab. Die Ergebnissesind namentlich an der Universitätausgehängt worden mit dem Erfolg,daß die Dozenten motiviert wurden,sich anzustrengen. In folgenden Testskonnten sie sich verbessern. EineSchweizer Studie (How much time dophysicians and other academic professionalsspend on clinical Service,research and education, particularlyundergraduate, in a swiss universityteaching hospital; Prof.Bloch) beschäftigtesich ebenfalls mit unserengeliebten Dozenten und wollte herausfinden,wieviel Zeit für die Lehre auf-' gebracht wird. Die durchschnittlicheArbeitszeit betrug 14 Stunden, vondenen 9:08 Stunden für klinische Arbeit,2:18 Stunden für verschiedeneLehrtätigkeiten und 1:01 Stunden fürForschung. Nur 2,2% (20 Minuten) dertäglichen Arbeit wurde für Studentenunterrichtgenutzt. Eine Studie, diehierzulande wohl ähnliche Ergebnisseerzielen würde. Die Schweizer sindjetzt jedenfalls aufgefordert ihreStruktur zu ändern und haben wohlauch schon Konzepte aufgestellt.Als der eigentliche Höhepunkt desBerner Kongresses entpuppte sich einäußerst kreativer Workshop über„Evaluating Students' Performance ina PBL Curricufum: Issues and Practice".Allein die unterschiedlichen Herkunftsländer(USA, Korea, Holland,Belgien, Schweiz, Deutschland, Österreichund England) der Teilnehmerließen einen interessanten Austauscherwarten.Im ersten Teil dieser Veranstaltungsind die Teilnehmenden der Fragenachgegangen, warum Studenten beurteiltbzw. bewertet werden. Die 7folgenden Aussagen sind als Ergebnisformuliert worden:1) zur Überprüfung der konstantenZunahme an Kompetenz des Studenten,um die Abschlußprüfung zubestehen2) zur Überprüfung der Wirksamkeitund Effizienz der Kurse3) um den Studenten Feedback hinsichtlichihrer Fortschritte zu geben4) um der Fakultät Feedback zu geben5) um Studenten zur Arbeit zu motivierenG) um Erfolge zwischen Universitätenvergleichen zu können7} für soziale AnpassungIm zweiten Teil sollte aktiv ein Programmerstellt werden zu drei grundsätzlichenFragen:1) Welche Fähigkeiten sollen von einemMedizinstudenten geprüftwerden?2) Welche Testformate sollen verwandtwerden?3) Welche Strategien müssen designedwerden, um die Ausführungdieser „idealen" Prüfungsschematazu verwirklichen?26 27


Die Teilnehmer wurden in 3 Gruppenaufgeteilt, um die Fragen zu bearbeiten.Die unterschiedlichen Herkunftsländerwurden berücksichtigt und aufdie Gruppen fast gleichmaßig aufgeteilt.Die drei Ergebnisse wurden derGesamtheit vorgestellt und anschließenddiskutiert. Im folgenden sind dieübereinstimmenden Punkte aufgeführt:zu 1} a) Fertigkeiten des Medizinstudentenb) Problemlösungsfähigkeitendes Medizinstudentenc) Wissend) (Einstellung)Die Bottom-up Strategie ist genau das,was uns zur Zeit als Möglichkeit 'zurVerfügung steht. Somit sind wiedereinmal die Studenten gefordert, sichum eine Verbesserung ihrer Ausbildungzu kümmern. Der SchweizerKongress verabschiedete sich mit einerRoundtable-Veranstaltung derHauptreferenten und Workshopleiter.Hier sollten zusammenfassend undauch richtungsweisend inhaltlicheSchwerpunkte diskutiert werden. ZurDiskussion standen drei These-Antithese Paare, die im Folgendendargestellt sind:Frontalvorlesung und „ex cathedra"Fallvorstellung bleiben die primärenUnterrichtsformen in der Medizin.versusMediengestütztem, eigenständigemLernen wird in der medizinischenAus-, Weiter- und Fortbildungeine immer größere Bedeutungzukommen.Prüfungen müssen gleichzeitigselektiven, summativen und formativenZwecken dienen.versusPrüfungen können nicht gleichzei-Die Wiedergabe dieser Diskussionwürde hier sicherlich den Rahmensprengen, und so überlasse ich demLeser selbst, sich für die jeweiligenThesen bzw. Antithesen zu entscheiden.Diese Veranstaltung war auchgleichzeitig das Ende des Kongresses.Selten zuvor habe ich eine so netteVerabschiedung unter Menschen gesehenwie auf diesem Kongress. Eineharmonische Atmosphäre, die sichdurch den ganzen Kongress hindurchgezogenhat. Sicherlich auch ein Verdienstder Schweizer Kongressveranstalter,die zusätzlich hervorragendeGastgeber waren.zu 2) a) Praktischb) OSCE (Objective structuredclinical examination)c) Offene Fragenzu 3) a) Vernetztes Arbeiten in undaußerhalb der UniversitätThesen - Antithesenl. Die Lehrfreiheit der Professoren isteine zentrale Voraussetzung fürdie universitäre Ausbildungsquali-tig gleichzeitig selektiven, summativenund formativen Zwecken dienen.Nun ging nach drei Tagen schließlicheine wunderschöne Zeit zu Ende undich verließ diese mir sehr herzlich begegneteStadt nur sehr ungern, abermit sehr viel neuen Eindrücken, neuerMotivation und dem Glauben an das(Austausch!)b) Neue Modelle kreieren undtät.versusGute auch in schlechten Zeiten.nutzen im Rahmen von TotalQuality Management (TQM)and Benchmarking (den Bestenals Vorbild nehmen)c) Bottom-up strategy (ImRahmen einer Studenteni-Ein koordiniertes und integriertesCurriculum ist eine zentrale Voraussetzungfür eine beruflicheAusbildung.nitiative, z.B. Projekttutorienorganisieren)2829


„Die Realität ist die beste Abwehr"„Wow, wenn nur ein Bruchteil der vorgestellten Projekte tatsächlichirgendwann einmal im Lehrplan zu finden sein wird, dann könnte dasStudium vielleicht richtig Spaß machen. Aber ob das was wird?Wenn ich da an den Artikel von Henning auf Seite 111 denke,dann...na ja.'"Schließlich denkt er daß es doch irgendwie eine nette Idee ist, malwieder in Tübingen bei Edgar und Konsorten einzukehren, der istaber schon mit Anette verabredet. Letztendlich landen alle drei in einerTübinger Studentenkneipe und die beiden berichten von ihrerSupervisionsgruppe.Zu diesem Thema hat sich auch Jan S. aus B. Gedanken gemacht(guck doch mal auf Seite 73).„Die Realität ist die beste Abwehr" oder: Supervidierengeht über Studierenvon Anette Schneider und Edgar Thimm, TübingenAls wir vor ca. zwei Jahren als Tutorlnnenneulingezur ersten Supervisionsstundegingen, war uns schon etwasmulmig zumute. Obgleich diesesAngebot der Abteilung für Psychoanalyse,Psychotherapie und Psychosomatikseit Jahren von den Tutorlnnengenutzt wird, wußten wir in unsererZeit als studentische Teilnehmerinneneiner Anamnesegruppe so gutwie nichts diesbezüglich - es wudeauch nichts darüber gesprochen. Aberdas sollte nun anders werden!Auf dem Weg ins Institut in der Altstadt,in dem die Supervision stattfindet,gingen uns noch ein paar loseGedanken durch den Kopf: „Supervision,was heißt das denn gleich nochmal?";„Übervoller Stundenplan undjetzt auch das noch!"; „Bringt das dennwas?"; „ Ich bin mal gespannt auf dieTutorlnnen meiner eigenen Ex-Gruppe, die auch dabei sein werden";....Der Raum war vorbereitet, es standenelf Stühle im Kreis. Also auf jeden Falldas vertraute Setting, wie in derAnamnesegruppe. Unser Supervisorstellte sich zuerst als Psychologe undMediziner vor, der getreu seiner Ausbildungund der Ausrichtung des TübingerInstituts auf den Grundlagender Psychoanalyse mit uns arbeitenwürde. Was das zu bedeuten hatte,konnten wahrscheinlich nur einzelnevon uns einordnen. Danach erzähltenwir Studierenden noch etwas überuns: da gab es die „alten Erfahrenen",die selbstbewußten und zweifelndenAnfänger. Unsere persönliche Vorstellungsollte dann auch Thema derersten Stunde sein, da die Gruppenerst eine Woche später begannen. DiverseFragen tauchten dabei auf:Kann ich das überhaupt? ; Wie habenPöMJSsich die Tutorlnnen zusammengefunden?;Wie lief die Einteilung der Studierendenin die Gruppen? und Warumwaren bei unserem Vortreffen dieerfahrenen Tutorlnnen nicht dabei?Dann wurde es aber bald ein wenigkonkreter, als die Frage eines Neulings:„Kann ich das überhaupt?" vonErfahreneren zu einem vorwurfsvollen:„Du kannst das vermutlich nicht!" umgekehrtwurde, womit die Zweifel überdie Qualität von Anamnesegruppengeäußert wurden, deren Tutorlnnenentweder kein Tutorlnnentraining gemachtoder nicht einmal an einerAnamnesegruppe selbst teilgenommenhatten - wie dies in unseremZehnerkreis der Fall war. Diese direkteKonfrontation forderte uns alle gewaltig- den Supervisor eingeschlossen.Und das gleich zu Beginn, wo wir unsgegenseitig nur zum Teil kannten.Doch wurde auch einiges klar, wie dieSache in der Vorbereitung gelaufenwar und wir konnten uns auf ein zukünftigeskontroverses Arbeiten „freuen".Die gute Mischung unterschiedlichsterCharaktere belebte die Gruppesichtlich.Nicht alles aus den vergangenen zweiJahren ist uns noch vollständig präsent,doch wollen wir im Weiteren3031


„Die Realität ist die beste Abwehr"PöW 15einen Überblick geben, sowie ein paarBeispiele nennen, die unsere Supervisionsarbeitdarstellen mögen.Derzeit gibt es drei Anamnesegruppen,also sechs Tutorlnnen, die sichalle zwei Wochen Montag abends von19:00 - 20:30 Uhr treffen. Je nachDringlichkeit können dann ein oderzwei Tutorenpaare einen Patienten,eine Patientin oder ihre Gruppe vorstellen.Wichtig dabei ist die regelmäßigeTeilnahme aller, denn die Supervisionsgruppemuß. - ähnlich wie dieAnamnesegruppe - zusammenwachsenund Vertrauen fassen. UnbeständigeGruppen machen offenes undintensives Arbeiten fast unmöglich.Auch und gerade bei der Supervisionwird auf vorige Sitzungen zurückgegriffen.Die Studierenden der anderenAnamnesegruppen sind einigermaßenbekannt und gruppendynamische Prozessewerden so besser verstanden.Natürlich gab es aber auch in unserenSupervisionsgruppen immer wiederdas Phänomen, daß Tutorlnnen nichtteilnahmen oder unregelmäßig erschienen.Erklärungsansätze wurdenviele angeboten: ist dieses Fernbleibeneine Angst vor Konfrontation undKritik? Könnten nicht eigene Zweifelüber einen ungünstigen Verlauf derGruppe bekräftigt werden? Da gibt esja auch die „älteren" und „erfahreneren"Tutorlnnen und einen wirklichkompetenten Supervisor. Der Schritthinaus also aus der sicheren „peergroup",die selbst geleitet wird, in eineGruppe, die alles hinterfragt, reflektiertund gegebenfalls kritisiert. Immer wiederwurden Zeitmangel, Studienstreßoder wichtige, unumstößliche Termineals Grund angeführt. Tatsachen also,die jeder von uns kennt. Die daraufbezogene Intervention unseres Supervisors:"Die Realität ist die beste Abwehr!"macht wahrscheinlich heutenoch einigen Kopfzerbrechen.Inhaltlich beschäftigt sich die Supervision- wie oben schon angedeutet -schwerpunktmäßig entweder mit Patientinnen-oder mit Gruppenvorstellungen,Das Tutorlnnenpaar stellt in ei-.nem 15- 20 minütigen freien Vortragden Fall vor, danach folgen die Gedankenund Eindrücke der anderen,was in die Diskussion überleitet, wiewir sie aus dem Nachgespräch derAnamnesegruppe kennen.Exemplarisch soll eine der vielen Patientinnenvorstellungenzur Verdeutlichungbeitragen: Frau M., Mitte 70,leicht gehbehindert, jedoch aktiv undgeistig sehr rege, kam wegen unerträglichenJuckreizes in die Hautklinik.Diese Symptomatik begann nach einemAutounfall vor ca. zwei Jahren.Wir erfuhrenin dem 40 Minuten langenAnamnesegespräch u.a. auchvom Tod ihres ältesten Sohnes voreinigen Jahren: vor den Augen seinerMutter wurde dieser von einem LKWlangsam überrollt. Auf die Frage, wiesie mit diesem Schicksalsschlag fertiggewordensei, antwortete sie miteinem damals verfaßten Gedicht, welchessie in der Gruppe vortrug und miteinem scheinbar zufriedenen und stolzenLächeln beendete.Wie sich im Nachgespräch herausstellte,waren diese beiden Gegebenheitender eindrucksvollste Teil desGespächs. Die sehr detailierte undrecht brutale Beschreibung, wie ihrSohn umkam, löste tiefe Traurigkeit inder Gruppe aus. Dagegen wurde dasGedicht zwar als erstaunlich, docheher unpassend empfunden - denn esgab (zumindest der Gruppe) keinenTrost.In der Supervision wurde mit Hilfe dieserSchilderung ein Zusammenhangzwischen den beiden Verkehrsunfällenhergestellt: als möglicher Auslöser fürden unerträglichen Juckreiz, dasselbstzerstörerische Aufkratzenunddas „sich in der eigenen Haut nichtmehr Wohlfühlen", kommt also der unverarbeiteteTod des Sohnes in Betracht,der durch den eigenen Autounfallerneut ins Gedächtnis gerufenwurde. Die schwer zu ertragende Tatsache,daß sie, die „alte" Mutter -wenn auch verletzt - ihren Unfallüberlebt hat, und ihr Sohn „in der Blüteseines Lebens" sterben mußte, machenFragen nach dem „Warum?" undnach unbewußten Schuldgefühlen derMutter nachvollziehbar.Als wirkliche Bereicherung empfandenwir auch die Einführung und Klärungneuer, meist psychoanalytischer Termini:Übertragung, Gegenübertragung,Phallische Reaktion, Konversionsneurose,Hysterie, Abwehrmechanismus,um nur einige zu nennen. Diese wurdenvon unserem Supervisor sehr dosiert,und jeweils der Zusammensetzungunserer Gruppe angepaßt, eingeführt.Die Verständlichkeit blieboberstes Gebot, so daß sich nicht einzelnedurch ihr Vokabular abgrenzen3233


.Die Realität ist die beste Abwehr"PGM 1 5konnten oder andere ausgeschlossenwurden. Von Zeit zu Zeit stellte erauch Erklärungsmodelle für p$ychosomatischeErkrankungen vor odermachte auf Ansätze einer notwendigenpsychotherapeutischen Begleitungvorgestellter Patientinnen aufmerksam.Nicht zuletzt erfüllt die Supervisionauch eine wichtige Schutzfunktion:Schutz und Rückhalt einerseits für dieTutorlnnen durch die Bearbeitunggruppendynamischer Prozesse undkonkrete interventionsvorschläge vonSeiten der Supervisionsgruppe oderdes Supervisors. Denn wer kennt esnicht, daß eine Gruppe bestimmteThemen stets ausklammert, daß einaggresives Klima aufkommt oder aber,daß die Gruppe sich verkleinert undzusammenzubrechen droht.34Schutz und Sicherheit anderseits auchfür die Patientinnen, die Interviewerinnenund die ganze Gruppe, da auftretendeProbleme besser verstandenund Ergebnisse gegebenenfalls nacheiner Supervision in die Gruppe zurückgetragenwerden können, Oft gelingtes dann, dem Gefühl Einzelner,nicht verstanden zu werden, entgegenzuwirken.Auch überhöhte Ansprücheund Erwartungen der Teilnehmerinnen,z.B. an das selbst geführte Patientinnengespräch,das oft mit Enttäuschungenverbunden ist, könnenbesser aufgefangen werden. Abwehrmechanismenund Widerstände derGruppenteilnehmerinnen werden reflektiert.Diese können in der Gruppeangesprochen werden oder aber gezieltunbenannt bleiben, wenn derenAufrechterhaltung notwendig erscheint.Nach knapp zwei Jahren haben wiruns mittlerweile gut mit unserer Rolleals Tutorln identifiziert - nicht zuletztdank der zahlreichen Supervisionen.So dachten wir schon bei der Übernahmeunserer zweiten Gruppe, daßmit unserer damaligen Erfahrung wohlalles wie am Schnürchen laufen müsse.Das stimmte dann freilich nur z.T.:die Aufregung vor den Sitzungen - sowohlder Anamnesegruppe, als auchder Supervision - war weitestgehendweg. Wir hatten auch erfahren, daßbegangene Fehler zwar schmerzlichsein können, aber selten unkorrigierbarbleiben. Doch verleiteten uns diegemachten Erfahrungen eins ums andereMal dazu, der Gruppe einenSchritt vorauszueilen. Sei es, daß wirihnen selbsterdachte Deutungen überstülptenoder sie zur Bearbeitung unswichtig erscheinender Themen „zwingen"wollten. Je länger wir diese Rollenun ausfüllen, desto geduldiger werdenwir, mit dem Wissen im Hintergrund:jede Gruppe entwickelt ihre eigeneDynamik.Abschließend möchten wir noch betonen,daß ohne Supervision die Anamnesegruppenin Tübingen nicht vorsteflbarwären. Mit der Zeit wurde sie -für uns jedenfalls - zur fruchtbarstenLehrveranstaltung im Fach Humanmedizin.Keine Stunde möchten wirMMftVöllig erschöpft steigt POM Fritz in den nächsten IGE nach Norden.Auf dem Programm steht noch Homburg, daß zumindest wegen desgelungenen „Generationswechsels" bei der Tutorenfamilie einen Besuchwert ist. Kurz nach Darmstadt ist er auch schon eingeschlafen.„Main, Moin men Deerns un min Jungs, we von ne IGE Crew KlausStortebecker verabschieden uns, hevvt ne bannige Tied an ne Waterkantin Haamburch. We wüern uns freien wenn se wedder mit usfahrn." Na ja denkt sich Pommi eigentlich wollte ich ja direkt zurücknach Berlin, aber wenn ich schon mal in der Hansestadt bin, könnteman ja mal anamnesegruppentechnisch nach dem Rechten sehen.Die Anamnesegruppen scheinen hier im großen Stil reanimiert wordensein.35l


POW1SVon Iris Kachle, HamburgAnamnesegruppen in HamburgEs gab sie schon einmal - doch inzwischenist keiner von den ersten Teilnehmerinnenmehr dabei. Nach einpaar Semestern Pause, in denen dasBestehende verschwand fanden sichTutorinnen zusammen, um Anamnesegruppenauch in Hamburg wieder zuetablieren. Wie auch bei den früherenGruppen, erklärte sich zunächst nurdie Hautklinik dazu bereit, uns Patientinnenzu vermitteln. Die Räume stellteuns die Medizinische Psychologie zurVerfügung ebenso die Supervisorrinnen.Da nun keiner eine Vorstellung,geschweige denn Ausbildung zum/zurTutorln hatte, organisierten wir denAblauf wie folgt: Die Aufgaben derTutorinnen waren zunächst darauf beschränkt,das Organisatorische amAnfang des Semesters zu erklären.Nach jedem Anarnnesegesprach, indem wir neben den medizinischen Inhaltenversuchen den Schwerpunktauf die Erhebung der Sozial - und Familienanamnesezu legen, haben wirdie Möglichkeit uns innerhalb derGruppe über den Ablauf des Gesprächsund die wahrgenommenenEindrücke kritisch zu unterhalten. Inder Supervision reden wir dann in derganzen Gruppe über die zwei vorangegangenenAnamnesen. Das ermöglichteallen Mitgliedern eine ausführliche,professionell geleitete Nachbesprechung.So haben wir vor drei Semesternmit drei kleinen Gruppen (a 5- 8 Teilnehmerinnen) angefangen. Alsnächsten Schritt haben wir uns dannletztes Semester vorgenommen, inKontakt zu anderen Kliniken zu kommen.Mit Unterstützung des Studiendekansund einer Professorin der MedizinischenPsychologie sind wir dieserErweiterung nähergekommen: Imnächsten Semester werden wir dannauch Patientinnen aus anderen Fachrichtungensehen können, was einewillkommene Abwechslung zu denHautpa-tientlnnen darstellen wird. Einweiteres Ziel ist es, eventuell eine ArtTutorlnnen-Training zu ermöglichen,um ,,Neulingen" den Schritt zur Anleitungzu erleichtern.Eigentlich hat er jetzt schon genug von Fischsuppe und Matjes mitBratkartoffeln, aber in Lübeck mit den Anamneslern, die er über dieHomepage kennengelernt hat, live zu ehalten, ein Besuch bei denBuddenbrooks, und nicht zuletzt die Aussicht auf das gute Marzipanlassen ihn dann doch den Bummelzug über Bargteheide, Ahrensburgund Bad Oldesloe nehmen. Irgendwie ist das platte Land hier oben jadoch ganz abwechslungsreich: Kühe, Schafe, Kühe, Schafe, Kühe,Vogelscheuche.,.Bericht aus LübeckVon Sonja Pfäffle, Martin Petersen und Tilo Kiesse, LübeckNur durch Zufall und über Kontaktedurch die neue Homepage der Anamnesegruppehaben wir vom POM erfahren.Wir, das sind Sonja, Martinund Tilo - Tutoren der LübeckerAnamnesegruppen. Womit wir gleichbei unserem Hauptproblem wären, seitzwei Jahren haben wir kaum nochVerbindung mit anderen Anamnesegruppenin Deutschland. Mit diesemArtikel hoffen wir wieder mehr Kontaktezu knüpfen und wollen Euchdeshalb kurz über unsere Gruppenberichten.Anamnesegruppen gibt es in Lübeckseit 1994. Angefangen hat es erst miteiner Gruppe, spater entstanden dannnoch zwei weitere mit wechselnderMitgliederzahl. Etwas Spezielles inLübeck ist die Schirmherrschaft durchdie Klinik für Psychiatrie (oder ist dasgar nicht speziell, sondern überall so?). Es gab in der Anfangszeit häufigProbleme mit der „Freigabe" der Patientinnendurch einige Stationsärztinnenfür unsere Gespräche, fandendiese doch in einem separaten Raumaußerhalb der Stationenhörten oft das Argument:statt. Wir3736


Bericht aus Lübeck„Was ist, wenn etwas passiert? Werträgt die Verantwortung?" Um dasKonzept der Anamnesegruppen nichtganz zu verlieren und z.B. einenAlP'ler zugeteilt zu bekommen (daswar wirklich ernsthaft im Gespräch,von Seiten der Professoren !!), entschiedenwir uns, das Angebot derSchirmherrschaft durch den Klinikleiterfür Psychiatrie anzunehmen. Er„bürgte" für die „Sicherheit" der Gruppenund so hatte alles seine bürokratischeOrdnung in der kleinen Uni Lübeck....Anderseits stellt uns die Klinik fürPsychiatrie und die Abteilung Psychosomatikder Inneren auch Supervisorinnen,die sich mit jeweils einer Grupperegelmäßig alle vierzehn Tage treffen.Dort können dann alle Probleme angesprochenwerden, die so bei Anamnesen„anfallen" und in den Nachgesprächender Gruppen ungelöst blieben. Esist ein Treffen für die ganze Gruppe undnicht nur für die Tutoren.Zur Zeit gibt es drei Gruppen mit 5-10Teilnehmerinnen pro Gruppe. JedeGruppe entscheidet für sich, was primärdas Ziel eines Gespräches mit Patientinnensein soll. Mal liegt der Schwer-38punkt bei der klinischen Anamnese mitgenauen Fragen zu Symptomen, Verlaufetc. ohne natürlich den Menschenals Ganzes zu vergessen; mal konzentriertsich eine Gruppe mehr auf dassoziale Umfeld und hinterfragt die Lebensgeschichte.Wir sind drei von fünf „do it yourselfTutoren, die alle niemals auf Tutorentreffenwaren. Die „alten" Tutorenlnnensind nach und nach ausgeschieden undwir neuen haben dann versucht dieAnamnesegruppen „am Leben zu halten".Das machen wir jetzt zwei Jahrelang und brauchen dringend einmal einpaar Kontakte nach draußen. Leiderhaben wir es in der Vergangenheit nichtgeschafft, zu den verschiedenen Treffenzu fahren und damit den Anschlußverloren. Das Maitreffen in Marburgwird ein neuer Anfang sein.Was in Lübeck auffällt, ist eine abnehmendeTeilnehmerinnenzahl der Gruppen.Das Interesse an Anamnesegruppenscheint in den Semestern nichtsehr hoch, was uns etwas nachdenklichstimmt. Vor allem die Kliniker machensich rar, ganz im Gegensatz zu denVorklinikern. So kommt es vor, daß ineinigen Gruppen zwei Klinikerinnen mitP6W 15acht Vorklinikern zusammenarbeiten.Dabei sollte mensch ja eigentlich glauben,gerade die Kliniker könnten einVielleicht kann die neue Homepage derAnamnesegruppen ein Platz für Diskussionenund Austausch solcher und andererumfassendes Anamnesetraining gebrauchennächstFragen werden. Wir werden dem-unsere e-mail -Adresse dortveröffentlichen.Machen wir etwas falsch ???? Wie siehtes denn in den anderen Unis aus ? InBerlin bekommen nicht mal alle InteressiertenWir freuen uns auf eure Post!ein Platz in den Gruppen und esgibt Wartelisten, zumindest war das vor3 Jahren so.Postanschrift: Martin Petersen, Schwartauer Allee 4, 23554 LübeckTel: 0451/473785Jetzt hat es zwar leider nicht mit dem versprochenen TutorentrainingLübeck und Köln geklappt, aber dafür gibt es zum Thema den Artikel„Tips mit Grips" auf Seite 134, und zum Thema „Unterlassung" aufSeite 81.Am schönsten ist es ja doch zuhause, und die Sehnsucht nach Europasgrößter Baustelle, nach Großstadtluft, Döner und Currywurst,treiben ihn schließlich dazu gen Heimat zu trudeln. Kaum dem U-Bahnschacht entstiegen vernimmt er schon die ersten Beschimpfungen,die in eine nichtendenwollende Haßtirade münden. Adressat istein gewisser Bill Gates, der es sich seit Beginn der ROM Arbeit immermehr mit Henning verscherzt hat. Wie man mit der Wut umgehenkann brüllt Seite 56. Schließlich hatte der Computer doch nocherbarmen mit Henning und spuckte nicht nur „Berliner Bonbons"sondern noch jede Menge spannender Artikel aus. POM Fritz ist frohendlich ins Fett zu kommen um sich in aller Ruhe die Artikel imzweiten Teil des POM's zu Gemüte zu führen.39


Ein paar Berliner BonbonsPOTK 15Ein paar Berliner BonbonsVon Tillmann Jacobi, BerlinBerlin: große Stadt, drei (bzw. zwei)Universitätsklinika, viele Krankenhäuservon alter oder top-modernerAusstattung, mehrere Schwerpunktstationen...Im Grunde ein Traum fürMedizinstudenten oder Anmnesegruppen.Beim Wechsel aus dem kleinenHomburg hierher war ich persönlichganz baff, was es noch so alles gibtoder geben kann, die Anamnesegruppenarbeitzu ergänzen. Im Nachhineindenke ich, nicht bloß in großen Städtenmildem schnelleren Puls, sondernüberall, wenn man die Beteiligten nuraktiviert, Die meisten Institutionen sindsehr kooperativ und hilfsbereit. In Berlinsind so regelmäßig Gruppen zuGast in einer Abteilung für Naturheilkundeim Krankenhaus Moabit, in dermit „alternativen" Methoden und Erkenntnissengearbeitet wird, z.B. diätischeMaßnahmen u.a.. Im Auguste-Viktoria-Krankenhaus im Süden Berlinsbefindet sich ein Schwerpunkt fürHIV/AIDS, im Jüdischen Krankenhausfür Suchtpatienten, insbesondere Alkoholiker.Auch wenn die Thematik inbeiden Bereichen sensibel zu handhabenist und viele Tabus gestreift werden,zeigen sich die Mitarbeiter dortsehr vertrauensvoll und lassen unsGruppe machen, ohne daß ein Arztdabei sein will oder muß.Ein wichtiger weiterer Pluspunkt: Fortbildungen,etwa ein bis zweimal proSemester. Wir -können uns relativspontan Seminare bei Spezialistenorganisieren, die meist kostenfrei vonihrer Arbeit erzählen oder uns auchkonkrete Anleitung für Problemthemengeben, z.B. Sexualanamnese,Schmerztherapie, Suchtproblematik.Es hat sich gezeigt, daß es den Dozentengar nicht so wichtig ist, werAnamnesegruppentutoren überhauptsind und was sie genau machen, sonderndaß es akzeptiert wird, wenn sicheinfach „etwa 10 Studenten, die etwaszu einem Thema lernen und erfahrenwollen" anmelden. Der Wille und dasInteresse, noch neben dem Studienalltagetwas zu erfahren, reichen alsArgument, dazu muß man sich nichtals Tutor ausweisen. Bestimmt auch inanderen Städten, oder?!!ARTIKEL4041


Anamnesegruppen: Ein Unterrichtsmittel, im Medizinstudium Sinn zu finden?Anamnesegruppen: Ein Unterrichtsmittel,im Medizinstudium Sinn zu finden?- Eine Retroperspektive ihrer fast dreißigjährigen Eigenanamnese *' Basierend auf einem Vortrag, der am 15.1.1998 in der Abteilung Psychotherapieund Psychosomatik der Universität Ulm gehalten wurde. Auf deren homepage istder gesamte Text enthalten.Von Wolfram Schüffei, Marburg, ehemals UlmAm 2. Januar 1967 wurde in Ulm das Zentrum für Innere Medizin und Kinderheilkundeeröffnet. Es bestand seitens der Inneren Medizin aus drei Abteilungen, nämlichder Abteilung Innere Medizin/Hämatologie, der Abteilung InnereMedizin/Endokrinologieund der Abteilung Innere Medizin/Psychosornatik und Psychotherapie.Diese letzte sollte abweichend von den beiden anderen Abteilungen durchzwei Professoren gemeinsam geführt werden; Der eine war der damals inDeutschland als psychosomatischer Internist ausgewiesene Gießener PoliklinikerThure von Uexküll, der andere war der wesentlich jüngere, aber aufgrund seinerAnorexie-Forschungen bereits damals ebenfalls sehr bekannte und soeben erwähnteHelmut Thomä, Psychiater, Neurologe und Psychoanalytiker.Meine Arbeit in Ulm nahm ich am 2. Januar 1968 auf, indem ich wissenschaftlicherAssistent des Zentrums für Innere Medizin und Kinderheilkunde wurde, dort meineinternistische Weiterbildung begann und parallel hierzu meine psychotherapeutischeWeiterbildung aufnahm. Sehr schnell merkte ich, daß sich die Atmosphäre desklinischen Alltags in der Tat sehr deutlich von dem abhob, was ich in den bisherigenUniversitätskliniken erlebt hatte. Die damaligen Ulmer Assistenten beschreiben dieseAtmosphäre in ihren Treffen noch heute als eine Aufbruchstimmung. Man sahsich vor die Herausforderung gestellt, Medizin neu zu praktizieren.Interdisziplinarität zugunsten besserer PatientenversorgungSchon vor dreißig Jahren war immer deutlicher geworden, wie die Spezialisierung inder Medizin überhandnahm. Gleichzeitig drohte die Allgemeinmedizin zu verkümmern.Die größte Herausforderung war nunmehr, die Interdisziplinarität so einzuüben,daß sie sich in der Patientenversorgung widerspiegelte. Der drohenden Spezialisierungsollte weiterhin entgegengewirkt werden, daß Allgemeinmediziner aufden Stationen arbeiteten und umgekehrt Stationsärzte in den Praxen tätig wurden.Wir wußten damals gar nicht so recht, was Psychosomatik eigentlich ist. Es gabzwar Bücher hierüber, aber wenig Praxis; am wenigsten ein Anschauungsmodell,wie Psychosomatik innerhalb eines 350-Betten-Hauses zu integrieren ist. Selbsterfahrene Hausärzte, wie der damals sehr bekannte Häußler hätten bei der Versorgungdes einzelnen Patienten nicht gewußt, wie sie aus der Psychosomatik denUexküllschen Situationskreis mit der damals aufkeimenden Balintschen Selbsterfahrungund mit Adlerscher Interviewtechnik (heute in den Anamnesegruppen geübt)so zu einem Ganzen integrieren, daß alles vor naiven Fragen standhielt. Diesewurden gestellt, wenn uns aus Leiden kommend der Internist, Diabetologe undPsychosomatiker JJ. Groen (Emeritus der Universität Jerusalem) besuchte.Zu dieser Zeit (1968) kamen auch die ersten Studenten nach Ulm und machtenunter anderem auch ihre Famulaturen. Sie erzählten teilweise von meinen PatientenDinge, die ich als Stationsarzt nicht im Entferntesten wußte. Neugierig gemacht,einigte ich mich mit ihnen auf regelmäßige Patientenbesprechungen in der Woche.Bei jeder Falldiskussion ergab sich eine Vielzahl von Beobachtungen, die sich z.T.widersprachen. Um das zu vermeiden, einigten wir uns darauf, daß im Gesamtkreisder Studenten und mir jeweils ein Patient nach dem Adlerschen Muster untersuchtwerden sollte. Danach trafen wir uns zu einer Nachbesprechung und wiederumtraten die vielen Widersprüche auf. In den bisherigen Fallbesprechungen hatten wirimmer versucht, schließlich eine Mehrheitsentscheidung herbeizuführen, um endlichzur Diagnose zu kommen.42 43


Die weiteren Entwicklungen ab 1976/77: Marburg, Heidelberg, Ascona- und dann ins Deutschsprachige zurückHier kam mir der entscheidende Einfalt: Ich dachte an meine eigenen Erfahrungenals Student, die ich Anfang der 60er Jahre in Famulaturen in einer Londoner Medica!School (Royal Free Medical School) gesammelt hatte. Mir war dort aufgefallen,wie die Dozenten immer wieder sehr intensiv die Studenten nach ihren Beobachtungengefragt hatten und es dann der Gruppe selber überließen, sich ein endgültigesBild zu machen. Aufgefallen war mir hierbei, daß es für diese englischen Dozentenviel weniger ein Richtig- oder Falschurteil gab, sondern viel häufiger dieFrage gestellt wurde, „Unter welchen Umständen kam es zu Ihrem Eindruck?" Nochheute bin ich davon beeindruckt, wie auf diese Weise eigene Stärken wie Schwächenfür mich deutlich wurden. Wie sich nachfolgend die Möglichkeiten boten, hierausKonsequenzen zu entwickeln.Auch die Ulmer Studenten waren hiervon angetan. Wir beschlossen, regelmäßigewöchentliche Treffen herbeizuführen. Bald kam aus dem Kreis der famulierendenStudenten die Frage, ob nicht auch Studenten an den Treffen teilnehmen könnten,die jetzt im Pflegepraktikum seien? Es sei doch beeindruckend, so war das Argument,was diese aus ihrer pflegerischen Sicht zu den Patienten zu sagen hätten.Nach einer geraumen Zeit des ZÖgerns stimmte ich mit dem Vorbehalt zu, daß esein Experiment bleiben müsse. - Schon nach kurzer Zeit merkte ich, daß die Studentenrecht hatten: Sie ergänzten sich vorzüglich in ihren Sichtweisen.Das war die Geburtsstunde der Anamnesegruppen: Kliniker und Vorkliniker trafensich, um in einer gemeinsamen Gruppe wöchentlich bei einem Patienten nach demModell von Engel-Adler das Erstgespräch zu führen.Diese Entwicklung spielte sich im Wintersemester 1969/70 ab. Sie sprach sich aufden anderen Stationen des Zentrums für Innere Medizin und Kinderheilkunde herum.Die Nachfragen zu Gruppenplätzen wuchsen. Da die Gruppen aber zu diesemZeitpunkt einen akademisch qualifizierten Leiter brauchten, mußten Mitarbeiter undMitarbeiterinnen gewonnen werden.Es gab einen weiteren, entscheidenden Entwicklungsabschnitt: 1976/77, nachdemich einen Ruf auf den Marburger Psychosomatik-Lehrstuhl angenommen hatte, versuchtendie ehemaligen Ulmer, nunmehr Marburger Studenten UN Egle und AegidiusSchneider die Anamnesegruppen nach Marburg zu verpflanzen. Der Not, aberauch einer inneren Überzeugung gehorchend, sagten wir, daß die Gruppenleitungnicht automatisch durch den Graduierten erfolgen müsse. Sie könne auch durchden studentischen Tutor ausgeübt werden. So geschah es: Von jetzt an waren dieStudenten die Leiter der Anamnesegruppen. Die Anamnesegruppen wurden alsoauch durch Gleichrangige geleitet. - Bereits in der Zwischenzeit war es zu eineminternationalen Austausch dadurch gekommen, daß die Anamnesegruppenteilnehmervon Boris und Wilma Luban-Plozza eingeladen ab 1974 an den Balinttagen vonAscona teilnahmen. Hier trafen sie auf Studenten anderer Fakultäten, zunächst aufdiejenigen von Heidelberg. Anfang der 80er Jahre wurde das Konzept einer breiterenÖffentlichkeit vorgestellt (Schüffei, 1983; Schüffei, Egle, Schneider, 1983),Außerhalb Ulms wurde die Anamnesegruppenentwicklung zunächst in Heidelbergaufgenommen und dort in eigenständiger Weise bearbeitet. Ebenfalls Anfang der80er Jahre wurde ein Durchbruch erreicht, als etwa zeitgleich in Erlangen durch T.Loew und in Bonn durch V. Köllner die Gruppenarbeit eingerichtet wurde. 1987 kames nach eigenständiger Entwicklungsarbeit zu einer Übernahme in Wien, der balddarauf die beiden anderen österreichischen Universitäten Graz und Innsbruck folgten.Die auch späterhin erfolgende Weiterentwicklung dieser gelegentlich als„Selbsthilfegruppe von Studentinnen und Studenten 1 apostrophierten Vorgehensweisekann man bei regelmäßig stattfindenden Mai-Treffen in Marburg erleben. Hiertreffen sich die Tutoren der Anamnesegruppen, die nunmehr an etwa 25 deutschsprachigenUniversitäten etabliert sind.Wie bei den Internationalen Balinttreffen, die alljährlich im Frühjahr in Ascona stattfinden,so wird auch bei den eben erwähnten Mai-Treffen in Marburg der jeweilige4544


t sEntwicklungsprozeß wohlwollend kritisch geprüft und mit neuen Lernkonzepten erweitert(Schüffei, Pauli, 1996). In dem Aachener Balintkooperationsmodell wird dieseAufgabe unter dem Leitwort „Training cum Research" fortgesetzt (Petzold, Altmeyer,1996). Auf diese Weise wurde über drei Jahrzehnte ein Ausbildungskonzeptfür deutschsprachige Studenten entwickelt, Elemente patientenzentrierter Medizinan drei verschiedenen Orten überregional kennenzulernen und sich anzueignen.Hierbei verfolgen die Studenten ein dreifaches Arbeits-/Lernziei:Die Studenten nutzen die Anamnesegruppe als Möglichkeit, ihre jeweils eigene bejrufl/cheSozialisation zu reflektieren. Dies tun sie in dreifacher Form.Sie führen das Gespräch mit dem körperlich Kranken in der Absicht, eine Gesamtdiagnose(Balint) zu stellen. Dies geschieht unter Bezugnahme auf das biopsycho-sozialeModell im Rahmen eines intsraktionszentrierten Ansatzes.• Sie führen das Gespräch in der Gegenwart ihrer Mitstudenten, d.h. der Gruppeder Peers, die als Team wahrgenommen und aufgrund ihrer unterschiedlichenliBeiträge als Flauen und Männer, als Vorkliniker und Kliniker wie als Persönlich-,keiten wachsend geschätzt werden.• Sie führen das Gespräch mit dem Bewußtsein, daß die Situation, d.h. der eigeneAusbildungsstand, die Praxis, die Klinik des Patienten, die nächste Supervisionund nicht zuletzt die Auswahl des Patienten durch den Stationsarzt das jeweiligeBild der Krankheit Qines Menschen bestimmt. __ |Arbeits-/Lernziele der Anamnesegruppen (Schüffei, Ulm, 1998}Wie Anamnesegruppen und Reformuniversitäten voneinander profitierenkönnenMedizinstudentinnen machen heute noch sehr viel stärker als vor nahezu dreißigJahren die Erfahrung, daß die Spezialisierung überhand genommen hat. Den anden Reformuniversitäten von MacMaster, Beer Sheva und in Maastricht, etwasspäter in Newcastle (Großbritannien!) aber auch in New South-Wales (Australien)gemachten Erfahrungen scheinen an Deutschland bisher spurlos mit Ausnahmevon Herdecke/Witten und eines geplanten reformierten Studienganges an der Charitein Berlin vorbeigegangen zu sein. Dagegen werden die Maastricht-Erfahrungenin den Niederlanden zunehmend von den anderen sechs medizinischen Fakultätenübernommen und selbst das traditioneile Leiden und die Medical Schools in Großbritannienschlössen sich an. Bei uns kam es dagegen zu dem unsäglichen Streit,ob die psychosozialen Fächer noch Pflichtfächer bleiben und die Allgemeinmedizinin ihrer Eigenständigkeit erhalten bleibt.Das hat die Anamnesegruppenbewegung eher gestärkt. Im Laufe der Jahrzehntesahen die Studenten hier, d.h. auf diesem Feld der bewußten Reflexion ihrer eigenenSozialisation die Möglichkeit einer eigenständigen Betätigung. Regelmäßig höreich während der Mai-Treffen Formulierungen wie die, daß erst durch die Arbeit inden Anamnesegruppen dem Medizinstudium ein Sinn zuwuchs. Anläßlich diesesVertrages berichtete mir der ehemalige Rektor der Universität Ulm, H. Baitsch überdas Treffen des zweiten Medizinerjahrganges von Ulm, das kurz zuvor anläßlichdes 20. Jahrestages ihres Staatsexamens abgelaufen war. Unter den wenigen ausgesprochenpositiven Erinnerungen an die Ausbildungszeit nahm die Arbeit mit derAnamnese und der Anamnesegruppe einen vorderen Platz ein.Es ist erstaunlich zu sehen, wie sich eine studentische Initiative über nahezu dreiJahrzehnte nicht nur gehalten sondern weiterentwickelt hat. Unseres Wissens handeltes sich zumindest im deutschsprachigen Raum um ein einmaliges Phänomenunter Medizinstudenten. Wodurch wird diese Entwicklung bewirkt?46Anamnesegrüppler sind vielfach im Ausland gewesen, und haben u.a. auch dieReformuniversitäten kennengelernt. Ich stelle mir vor, daß sie besonders geeignetsind, die ausländischen Erfahrungen kritisch zu überprüfen, um dann zu sehen, wieder matrixgesteuerte Unterricht der obengenannten Reformuniversitäten in der Vorreiterrollevon MacMaster in Deutschland übernommen werden könnte. Auf derenErfahrungen sollte nicht nur zurückgegriffen werden. Vielmehr sollte gesehen werden,daß in Anamnesegruppen unter sozial-affektiven Gesichtspunkten ein Ma-47


Anamnesegruppen: Ein Unterrichtsmittel, im Medizinstudium Sinn zu finden?trixsystem bereits praktiziert wird. So könnte ich mir vorstellen, daß die Mitgliedereiner Anamnesegruppe wesentlich besser als die Studenten mancher englischöderholländischsprachigen Reformuniversität darauf vorbereitet sind, sich auf diesozial-affektiven Prozesse einzulassen, die im Laufe einer mehrjährigen Betreuungetwa einer Familie auftreten. Hierbei könnte auf einen „Anamnesegrüppler" zurückgegriffenwerden, die im oben beschriebenen Sinne mehrjährig an Anamnesegruppenarbeitteilnehmen. Es wäre vorsteilbar, daß die Mentorenfunktion solcher Gruppenvon Studenten aus Anamnesegruppen übernommen wird. Denkbar wäre auch,daß Anamnesegrüppler themenbezogene Arbeitsgruppen bilden und in einem interdisziplinärenSinne bestimmte Problembereiche bearbeiten und gleichzeitig ihreSozialisation reflektieren, Der Vorteil eines solchen Vorgehens (vergl. Schüffei,Köllner, Falk, 1999) wäre, daß wir auf diese Weise in unserem Kulturbereich Gewachsenesheranzögen, das wir mit wichtigen Reformansätzen des Auslandes verbindenkönnten. Hierdurch ergäbe sich die Möglichkeit zu einer wesentlich höherenFlexibilität für dringend benötigte Experimente im Bereich der medizinischen Ausbildung.Anamnesegruppen würden aktiv an der Reform des Gesundheitswesensteilnehmen und damit der Aufforderung nachkommen, diese Gesundheitsreformnicht als ökonomische sondern als kulturelle Aufgabe zu sehen.Von Tillmann Jacobi, BerlinDie Angst vor dem ersten SatzMann, jetzt sitze ich hier, der Patient ist auf dem Weg hierher und alle sind ganznervös. Wir kennen uns ja kaum und jetzt soll ich ein gutes Interview machen, währendalle anderen nur zuschauen. Das ist das erste Mal, daß ich auf so eine Art miteinem Kranken zu tun habe. Und dabei kann ich ja noch gar nichts. Womöglich erzähltdieser Patient von irgendeiner Krankheit oder Untersuchungen, von denen ichnoch nie etwas gehört habe. Wie peinlich wäre das, ich habe ja wenigstens nochzuhause einen Zettel gemacht mit den wichtigsten Fragen, die ich auf jeden Fallstellen muß oder will, Doch jetzt kommt mir der Zettel wie ein Fremdkörper vor undviel zu groß. Soll ich eigentlich mitschreiben, wenn mir der Patient etwas erzählt?Ich werde mir doch unmöglich alles merken können. Hmm, aber das stört wiederden Kontakt, oder??sLiteratur:- Petzold E.R., S. Altmeyer: Balintarbeit im Krankenhaus, Krankenhausarzt 69,5, 220-227, 1996- Schüffei W. (Hrsg.): Sprechen mit Kranken: Erfahrungen studentischer Anamnesegruppen:Urban & Schwarzenberg, München 1983- Schüffei W., H. Pauli: Ausbildung zum Arzt; in: Th. von Uexküll (Hrsg.): PsychosomatischeMedizin, 5. Aufl., Urban & Schwarzenberg, München 1996- Schüffei W., U. Egle, Ae. Schneider: Studenten sprechen mit Kranken. Anamnesegruppenals Ausbildungsform. MMW 39: 845-848, 1983, Schüffei, W., V. Köllner, C. Falk (Hrsg.): Wege der Anamnesegruppen: Praxisund Theorie; voraus. Erscheinung Frühjahr 1999Hoffentlich ist er oder sie nicht zu schlimm krank oder gar entstellt. Ich glaube, daswürde mich durcheinanderbringen. Ich wüßte dann gar nicht, was ich zuerst sagensollte. Überhaupt, wie mache ich eigentlich den Anfang? Sage ich meinen Namen?Vorname und/oder Nachname? Klingt das nicht zu formal? Schließlich bin ich bloßStudent. Und dann?„Guten Abend, vielen Dank, daß Sie da sind. Wie geht es Ihnen?". Ist vielleicht eineSpur zu verbindlich. „Hallo, können Sie mir erklären, warum Sie hier sind 7 ". Öh je,das klingt wie ein Vorwurf. Also: „Erzählen Sie mal, was Sie ins Krankenhaus gebrachthat", Das wäre ja fast wie ein Gespräch auf der Parkbank: erzählen Sie mal.Und wenn es ein Spaßvogel ist, würde er womöglich antworten: „ein Krankenwagen".Na, ja.48 49


Die Angst vor dem ersten SatzVerflixt nochmal! Warum muß ich denn dieses erste Mal machen? Die Tutoren habendoch viel mehr Ahnung als ich oder als wir, die könnten es uns doch einmalzeigen, wie es „richtig" geht! Statt dessen einfach ein Sprung ins kalte Wasser. Undwenn ich nicht mehr weiter weiß? Wenn ich gleich am Anfang die Kurve nicht kriege?Dann bekomme ich vielleicht zack!, eine Diagnose hingeknallt und fertig ist dieSache - dann habe ich nicht nur die Krankheit nicht herausbekommen, sondernwerde dafür noch fast zwei Stunden lang durch die Mangel gedreht von der Gruppe.Ich fühle mich viel zu sehr beobachtet, womöglich ist das doch eher ein Psychokurs,bei dem die Studenten durchleuchtet werden, fachlich und menschlich, wiesoll man sich denn da entspannen und auf ein Gespräch konzentrieren?POW15Oh! Draußen sind Schritte zu hören - sie kommen, Unruhe in unserem Raum. Dageht die Tür auf, der Patient kommt herein - hmm, wirkt ja ganz gut dran und sympathisch,geht gleich auf mich zu. Und nun?!„Guten Abend, schönen Dank, daß Sie hier sind. Ich heiße Robert Wechter undwerde mit Ihnen das Gespräch führen. Bitte nehmen Sie hier Platz. Wie geht es Ihnen?"...(Uff, na also, geschafft!)Das dauert aber ganz schön lange, bis der Patient da ist. Vielleicht hat er ja auchkurzfristig abgesagt, keine Lust. Kommen die Patienten eigentlich freiwillig hierher?Wenn der Patient nicht mitmacht, dann ist die Sache sowieso gegessen. Überhauptkommt mir dieser Rahmen hier auf einmal ganz schön künstlich vor - der Patienterwartet etwas von mir, was ich ihm nicht geben kann. Oder vielleicht erwartet erauch gar nichts, denn er weiß ja, daß ich für ihn nichts tun kann oder werde, sondernihn eigentlich nur benutze. Wie unfair. Würde ich denn als Patient bei so etwasmitmachen? Muß ich ihm also noch besser sagen, wie nett das ist, wenn er kommtund sich zur Verfügung stellt? Muß ich ihm erst erklären, wie die ganze Sache hierabläuft, „Wissen Sie, worum es hier geht?". Aber ich weiß ja auch kaum, was hierpassieren soll oder was alles passieren kann. Schrecklich unsicher das alles!Und ich darf auf keinen Fall unsouverän wirken, nicht vor dem Patienten und nichtvor der Gruppe. Also besser ganz sachlich: „Wie lange sind Sie schon hier?". AlsEinstieg etwas abrupt, doch damit erfahre ich ja wirklich nur reine Fakten und gewinneerst einmal Zeit. Oder so; „Mit weichen Beschwerden sind Sie hergekommen?".Das habe ich in einem Buch gelesen, ist sicherlich korrekt und gut, auchwenn dann unter Umständen die ganze Masse von Befunden in einem Schwungauf mich einprasselt. Also wie denn jetzt?5051


Der Gang durch das HausDer Gang durch das HausEin Tip zur AnamneseerhebungVon Tillmann Jacobi, Berlin„Uff, da kommt jetzt eine Menge auf mich zu. 115Ich möchte es nennen; der Gang durch das Haus:Stelle Dir vor, Du gehst durch ein Haus oder eine große Wohnung. Sicherlich ist esgünstig, wenn es wie Dein echtes, eigenes Zuhause ist. Es gibt eine ganze Anzahlvon Räumen, möglicherweise auch ein paar Treppen und einen Balkon. DiesenRäumen lassen sich nun ohne größere Schwierigkeiten Eigenschaften, Fragen, Tätigkeitenusw. zuordnen, die direkte Verwandtschaft mit der Anamnese haben. Besondersangenehm, wenn auch die Reihenfolge einigermaßen dem entsprechenkann, was man von einer klinischen Orientierung auch erwartet.So begann zumindest bei mir selbst die erste Erfahrung mit einer Patientenanamnese.Mitschreiben ist umständlich und störend, doch wie anders ist es möglich,nicht nur eine gewisse Struktur in ein Anamnesegespräch zu bringen, sondern aucheine umfassende Informationsgewinnung zu erreichen, bei der die Daten und Faktenebenso Platz haben, wie die individuellen persönlichen, menschlichen Aspekte?Die Teilnahme an der Anamnesegruppe half deutlich, diese Probleme bewußterund deutlicher zu machen, auch wenn leider keine „fertigen Lösungen" dafür gebotenwerden konnten. Die üblichen Lehrbücher über klinische Untersuchungensind sicherlich sehr schön geschrieben und vermitteln, was alles „drin sein sollte",doch irn Endeffekt bleibt dann doch nur der Griff zum Fragebogen - damit nichtsWichtiges vergessen wird.Die Berufserfahrungen und -zwänge, also die Routine, werden dann endgültig voneinem verlangen, sich ein brauchbares Schema zusammenzubasteln, wie man dieAnamnese ökonomisch und vielleicht auch persönlich zufriedenstellend gestaltenkann oder darf. Doch das ist sicherlich auch von vielen Zufällen abhängig.Als Beispiel gehe ich jetzt hier durch mein imaginäres Haus und schreibe zu deneinzelnen Stationen, was sich dabei ergibt. Natürlich ist es ein recht krankheitsunspezifischesKonzept, jedoch schon einmal ein gewisses Gerüst für einen allgemeinenStatus.Keller• Vorraum: was sind aktuelle Beschwerden, was hat Patient „nach unten gebracht"• Werkzeugkeller: Alter, Größe, Gewicht (Veränderungen?), Unfälle, Verletzungen,Op., Beruf• Treppenstufen: Belastbarkeit, Sport, Gelenke, Wirbelsäule, Beine dick, regelm.SchmerzenKüche:• Ernährung (Regelmäßigkeit), Appetit,• Unverträglichkeiten oder Abneigungen (z.B. Fleisch)Auf der Suche danach, wie eine praktische und vielleicht auch sachgerechte Systematikin einem Erstgespräch zu finden ist, fand ich unvermittelt „Hilfe" bei denalten Griechen, die in ihrer Redekunst ein bildhaftes Schema benutzten. Es ist fürdie Anamneseerhebung zwar auch keine völlige Lösung der Probleme, aber fürmich war und ist es bis heute eine Unterstützung für Hirn und Wahrnehmung.Bad:Stuhlgang, Wasserlassen,Medikamente: mind. eine Handvoll explizit nachfragen: 1) Schmerzmittel,2) Schlafmittel, 3) Beruhigungsmittel, 4) Abführmittel, 5) Hormone (Pille)Impfungen5253


Der Gang durch das Haus• Penicillinallergie• Dusche: Temperaturempfindung, Hautprobleme, Selbstuntersuchung Mammae,• sonst. Gyn.: Menarche wann, Menses regelmäßig usw. oder sonstige ProblemeKinderzimmer:• Kinderkrankheiten (explizit Mumps, Masern, Röteln, Diphterie, Scharlach,Keuchhusten...)• selbst Kinder, Kinderwunsch,• Früh-/Fehlgeburten (wie viele Schwangerschaften)• Sport/Leistungssport• Freizeitbeschäftigungen, UrlaubeBriefkasten:• wann letzter Arztbesuch, frühere Arztadressen, alte Befunde (v. a, Röntgenbilder,EKG)• Haben wir auch nichts vergessen?Baikon:• Rauchen & Alkohol (immer: wieviel, wie lange, zu welchen Gelegenheiten),• Husten• Allergien z.B. Pollen, Tiere, Hausstaub, Medikamente usw.• Immunstatus, HIVArbeitszimjTier:• Beruf, evtl. finanzielle Situation,• Ohren/Augen (Brille),• SchilddrüseSchlafzimmer:• Einschlafen, Durchschlafen, Erholung durch Schlaf.• flach liegen,• Nykturie,• Sexualität (Verhütung, evtl. Frequenz; Probleme, Zufriedenheit)• Ev. TräumeWohnzimmer:• wie Wohnsituation• Familie: Eltern, Geschwister, v.a. eine Handvoll: 1) Hochdruck 2) Diabetes,3) Schlaganfall, 4) Krebs 5) psych, Erkrankungen5455


Kein Platz für Aggression?Von Tillmann Jacobi, BerlinKein Platz für Aggression?»Atmosphäre einstellen können. Wenn dies nicht schnell genug gelingt, dann wächstdie Chance erheblich, daß es zu Verstimmungen und Konflikten kommt, Die Probleme,die also möglichst früh überwunden werden müssen, betreffen vor allem vierAspekte. Diese können benannt werden mit: dem Problem der Identität, dem derBedürfnisse, dem Problem der Macht und dem der Intimität.tsEigentlich könnten Anamnesegruppen völlig entspannt laufen, denn sie sindzwanglos, freiwillig, studentisch, ohne Prüfungsdruck usw. Dennoch gibt es auchhier nicht nur Harmonie und ständig gute Laune, was natürlich seine wichtigen undguten Seiten hat, aber manchmal die gemeinsame Arbeit empfindlich stören kann.Von daher ist es wichtig, von den Auseinandersetzungen die Quellen und möglichenHintergründe zu kennen und zu erkennen. Dann ist ihre Kraft eher nutzbar fürspannende, interessante Gruppentreffen.Dieser Artikel will und kann nicht all die verschiedenen Möglichkeiten aufzählen,wodurch Spannungen in einer Gruppe entstehen oder gar vollständig erklärbarwerden. Jedoch sollen hier ein paar der wesentlichen inneren und äußeren Einflüssezusammengefaßt und einige Entgegnungsmöglichkeiten beschrieben werden.Zunächst ein wenig „theoretischen" Hintergrund, der stark vereinfacht allgemeineGruppenprobleme darstellt. Wer das nicht will oder braucht, möge bitte diesen Abschnittüberspringen und direkt bei „Wer auf wen?" einsteigen.Gruppe und IndividuumEine Gruppe, die neu zusammenkommt, hat anfangs vor allem damit zu tun, in einigenwesentlichen Bereichen ein Arrangement oder einen Kompromiß für die Beteiligteneinzurichten. Dies gilt praktisch für alle möglichen Formen von Gruppen, seies ein Sportlerteam» eine Lerngruppe, ein Verein, eine Selbsthilfegruppe, eine Skatrunde,oder eine Arbeitsgemeinschaft. Diese Dynamik ist sozusagen alltäglich, alsonicht irgendwie spezifisch für Anamnesegruppen. Auch hier soll sich möglichst baldein Gemeinschaftsgefühl und eine dazu noch angenehme oder auch produktiveBei jedem der Anwesenden läuft in den ersten Minuten oder den ersten Begegnungeneine Reihe verschiedener Fragen ab:• „Wer oder was kann/darf/soll ich in der Gruppe sein?" (Identität),• „Was sind die Ziele der Gruppe, und sind das denn auch meine eigenen?" (Bedürfnis),• „Wer beansprucht Lenker- oder Führungsrollen? Wer hat definierte oder unausgesprocheneAutorität? Akzeptiere ich das, oder will ich selbst mehr beeinflussen?"(Macht),• „Wie offen kann ich sein, was darf ich von mir persönlich preisgeben? Kann ichden anderen vertrauen, oder muß ich mich verstellen?" (Intimität).(Quelle: s.u.")Wenn ein bestimmtes Gleichgewicht hergestellt ist, dann läuft das System häufigmit nur geringen Veränderungen über längere Zeit hinweg. Die Kommunikation reduziertsich womöglich teilweise nur noch auf Gesten, die durch die Hierarchie gesteuertsind. Ein Problem ist dann häufig, wenn jemand Neues in diese Gemeinschaftintegriert werden soll und möglicherweise die gewohnte Struktur in Fragestellt. Der Prozeß der Fragen beginnt also eventuell von neuem. Dabei zeigte sich,daß oft das „Konservative" - zunächst - die Oberhand behält („Wer später kommthat unrecht"). Schließlich hat man sich recht aufwendig die Dinge und das Gruppenverhaltenso arrangiert, wie es nun (einigermaßen) praktikabel erscheint. Dochdie neuen Anstöße bleiben nicht völlig ohne Folgen, und früher oder später pendeltsich ein neues Gleichgewicht ein. Dieser Punkt, das Aufnehmen von Neuen, ist inden laufenden Anamnesegruppen innerhalb eines Semesters eher die Ausnahme,56 57


Kein Platz für Aggression?doch häufig zu finden unter den Tutoren, deren Gemeinschaft sich unter Umständenvon Semester zu Semester ändert.Doch nun zurück zur Anamnesegruppe selbst.pon isder) und der Gruppe als Ganzes (die Gruppenbiographie}. Abgesehen davon gibtes natürlich z.B. noch förderliche oder störende Rahmenbedingungen (z.B. Raumgroßeund -klima, Komplikationen mit Patientenbesorgung usw.), die allerdings hiernicht weiter beachtet werden sollen und deswegen in diesem Kreismodell fehlen.Eine Anamnesegruppe findet sich „zufällig" zusammen, d.h. man hat sich die anderenTeilnehmenden nicht vorher ausgesucht. Angesichts einer derart durcheinandergewürfeltenGemeinschaft reagieren die meisten zunächst mit einem vorsichtigen,diplomatischen, wenn nicht gar überfreundlichen Verhalten („bloß nicht zuschnell anecken, lieber erst einmal die Charaktere der anderen beobachten; Gemeinsamkeitenfinden usw."). Im Laufe kurzer Zeit sind dann aber die ersten Territorienabgesteckt, die ersten kleinen Bündnisse geschlossen... Bahn frei für die erstenKonflikte:Wer auf wen?Das Gebilde Anamnesegruppe ist durch verschiedene Dinge recht kompliziert. Esdürfte hier aber angemessen sein, die relevanten „Parteien" vereinfachend aufsechs zu reduzieren. Um es ein wenig überschaubarer zu machen, folgende Grafik:PatientGruppeKrankheitInterviewer"blackbo x"TutorenIn der Mitte treffen alle Beteiligten zusammenund sind miteinander verbunden.Unter der „black box" kann man dievielfältigen Bedingungen verstehen, dieaußerhalb des offensichtlichen Geschehenssind, aber einen direkten Einfluß aufdie Gruppe ausüben. Sie sind bei allenBeteiligten des Kreises zu finden, und so- — ~ . _ u m f a ß t dieser Bereich also z.B. die einzelnenpersönlichen Bedürfnisse, Biographien und Erinnerungen der Individuen (alsovon Interviewer, Patient, Tutoren, Teilnehmenden, jeweils unabhängig voneinan-Vor allem die „black box" ist also für Überraschungen gut und häufig nur schwer zu„öffnen". Doch es ist allein schon wichtig, ihre Existenz zu kennen und zu beachten,um in heißen Diskussionsphasen den Überblick wieder zu erlangen bzw. Anhaltspunktefür die Ursachen von starken Reaktionen zu bekommen.Im folgenden stichwortartig verschiedene Konstellationen für „Angriffe", wenn dieGruppe mal richtig arn Kochen ist:1) Gruppe versus Interviewer:Gespräch wird destruktiv kritisiert, der Interviewer „in die Pfanne gehauen". Natürlichkann es sein, daß das Gespräch wirklich schlecht gelaufen ist, doch istder Grund dafür nicht immer nur allein der Interviewer.2) Interviewer versus Patient:Um sich zu verteidigen, kann der Interviewer sich selbst kleinmachen, damit derGruppe „die Kehle zeigen" und auf Verschonung hoffen. Oder er kann auf demPatienten herumhacken {„so spröde, so wenig gesprächig, nicht kooperativ"usw.) in der Hoffnung, Verbündete dafür zu finden.3) Gruppe versus Patient:Vielleicht steigt die Gruppe tatsächlich darauf ein und verschiebt damit also dieKritik am Interviewer auf den Patienten - statt Verständnis bricht ein Ärger aus,evtl. auch noch umgeleitet auf andere Institutionen (Krankenhaus, Ärzte, die malversagt haben, Familie des Patienten usw.).5859


POVttS4) Interviewer bzw. Gruppe versus Tutoren:Protest gegen die scheinbare Verweigerung der Tutoren, ihr „Wissen und Können"zur Verfügung zu stellen. Die Tutoren halten sich angeblich zu sehr zurückund bringen nicht genug bei.5) Interviewer und/oder Gruppe versus Krankheit:Als Buhmann wird etwas Abstrakteres herangenommen, so daß man niemandemdirekt weh tun muß, aber die Anspannung/Erregung/Betroffenheit ein Ventilfindet. Das ist nicht unbedingt verkehrt, manchmal sogar recht interessant -auch als Anstoß durch die Tutoren („warum sind manche Krankheiten so brutal").6) Patient versus Krankheit:Ist im Grunde ja völlig normal, dennoch glücklich, wenn dies in der Anamnesegruppeoffensichtlich werden kann und damit auch zu diskutieren,7) Patient versus Interviewer oder Gruppe:Eher selten richtig offensiv, doch im Sinne einer Übertragung wertvoll und sehrspannend, da eventuell ein anderer Konflikt darin geäußert wird (z.B. Verhältniszur Krankheit, Medizin, sozialem Umfeld usw.). Wenn Patient mit der Gruppeein Krankheitsquiz spielt, („Ihr werdet nicht darauf kommen, was ich spezielleshabe"), dann sorgt das auch für Zündstoff.8) Tutoren versus Interviewer oder Gruppe:Sollte nach Möglichkeit natürlich nicht unkontrolliert geschehen, ebenso:9) Tutoren versus Patient oder Krankheit(falls es passiert, dann ist hoffentlich der Co-Tutor noch bei der Sache!)„Cracks" u.a.), offensichtliche Themen werden totgeschwiegen und zensiert,Eindrücke und Kommentare zurückgehalten (aus Ehrgeiz den anderen nichtgegönnt usw.) und vieles mehr. Die Frage taucht in der Gruppe auf, ob es sichüberhaupt lohne weiterzumachen...Auf welche Arten nun kann sich die Anspannung oder der Ärger äußern, was sindKennzeichen davon, und welche Techniken werden in der Gruppe oft angewandt?Einige Beispiele:a) Unpünktlich kommen; unentschuldigt fernbleiben; andere Unzuverlässigkeiten(z.B. beim Protokoll schreiben, Patienten besorgen usw.);b) Teilnehmende nicht aussprechen lassen; fachliche Dinge „abfragen" (ein beliebtesund wirkungsvolles Spiel!) oder auf andere Art bloßstellen; große Forderungendirekt an Tutoren richten und Beschwerden äußern, wenn diese nicht direkterfüllt werden; Tutoren „erpressen"; falsche Schuldzuweisungen gestalten;Kritik am Rahmen der Veranstaltung („Blitz" ist doof, Anamnesegruppe dauertviel zu lange usw.).c) Andererseits aber auch: unmotiviertes „Lob" (z.B. „tolles Gespräch,'alles gut")und damit Oberflächlichkeit und Ersticken von konstruktiver Kritik, absichtlichesSchweigen.Zu bemerken ist, daß es also mindestens zwei Ausdrucksformen gibt: direkte, offeneKritik {bei b), oder aber passiven Widerstand und Verweigerung (siehe bei a:dem Rahmen; siehe bei c: dem Inhalt).10) Gruppe versus Gruppe:Einzelne, „nervende" Gruppenmitglieder werden angemacht, Schüchterne werdenübergangen, manche reißen dominant die Macht _ an sich (Vielredner,60bi


Kein Platz für Aggression?Mögliche Ursachen und LösungsannäherungenAn Ursachen für Spannungen und Ärger in der Anamnesegruppe gibt es viele. Hierwerden jetzt nur zwei beschrieben, die aber recht zentral sind:Unsicherheit: Bei allen Beteiligten vorhanden, denn wer ist schon fachlich und vonder Erfahrung her „gut genug"? Lauter fremde Leute in der Gruppe, ein echter Patient,eine ungewohnte Situation, Erinnerung an Prüfung usw. Die Gruppe ist evtl.verwirrt, da die Tutoren nicht so viel erklären wie gedacht, sie wirken damit womöglichunheimlich und allzu beobachtend. Die Tutoren können z.B. eingeschüchtertwerden und ihrerseits streng reagieren bei sehr forsch auftretenden Teilnehmenden,die viele Forderungen stellen. Oder durch welche, die die ersten Sitzungenlang immer nur schweigen. Und natürlich, wenn die Gruppe bedrohlich schrumpftund man den Fehler „natürlich" bei sich selbst sucht. Doch mit steigender Erfahrungüber mehrere Semester nimmt die Unsicherheit ab. Viele „Probleme" sind dannnicht mehr dramatisch, die Möglichkeiten und Grenzen einer Gruppe werden besserund schneller einschätzbar. Das ist sehr bedeutend, denn die Unsicherheit/ Verunsicherungoder der Ärger hängt unter anderem zusammen mit denErwartungen: Diese sind zu Anfang meist recht unterschiedlich bei Tutoren undGruppe. Dadurch gibt es viel Potential für Enttäuschungen auf beiden Seiten. MancheTeilnehmer bekommen schnell den Eindruck, daß dieser „Kurs" ihnen „nichtsbringen" kann, da nichts konkretes beigebracht wird. Die Tutoren ihrerseits hoffenanfangs auf eine Gruppe, die sich dem Angebot voll öffnen möge und werden enttäuscht,wenn sich das nicht erfüllt: einige Teilnehmer hören auf, andere bleiben,aber fahren voll auf der klinischen Schiene. Die Einteilung der Grüpplinge in „örgano"und „Psycho" durch die Tutoren hat sich zwar teilweise eingebürgert, ist allerdingsnicht nur schlimm vereinfachend, sondern auch geradezu verurteilend. Selbstwenn etwas mehr „Psycho" in der Medizin wünschenswert sei - eine Anamnesegruppevoller „Psychos" ist nicht nur unvollständig und einseitig, sondern auch einfachauf Dauer unerträglich!62POWttSSicherlich ist es nützlich, als Tutor regelmäßig neu über die einzelnen Teilnehmerund ihre Motive für Anamnesegruppe nachzudenken, Damit kommt man dem Inhaltder „black box" eventuell etwas mehr auf die Schliche. Dann ist auch besser zu entscheiden,in welchen Punkten man die eigenen Bedürfnisse etwas zurückstellensollte, oder ab wann das zuviel wird, die Gruppe also die Tutoren erpreßt („wenn Ihrdas nicht so macht wie wir das wollen, dann kommen wir nicht mehr"). Schon alleindeswegen ist eine Supervision und ein Kontakt mit den anderen Tutoren sinnvollund notwendig. Oft zeigt sich dann, daß Abwarten die beste Vorgehensweise ist -die Gruppe reguliert sich schon, was man natürlich behutsam unterstützen kannund soll; z.B. wird auch ein schweigsamer Teilnehmer früher oder später aktiv werden,es geht nicht darum, ihn dazu zu drängeln, sondern ihm den geeigneten Raumdafür zu schaffen.Bei akuten Aggressionen an einem Anamneseabend kann überlegt werden, z.B.strukturell zu intervenieren (z.B. Redebegrenzung bei Vielrednern), oder den Interviewereinmal für einige Minuten aus der Diskussion herauszunehmen, wenn erunter starken Druck gerät. Das wirkt vielleicht ziemlich invasiv und autoritär, dochkann es nach meiner Erfahrung ebenso wichtig wie nützlich sein - und erfolgreich.Bedeutend ist jederzeit, den Einfluß des Patienten und der Krankheit auf die Gruppezu überdenken und zu problematisieren, notfalls auch mit etwas provozierendenKommentaren (hat sich der Patient hier nur mal auskotzen wollen?, was hat er hierin die Gruppe gebracht oder bringen „müssen"?; warum reagiert gerade Ihr daraufso heftig, wie mag es anderen Leuten gehen?). Es soll besser „laut" zugehen, alsgar nicht. Wenn sich keiner traut, den Stimmungen oder Launen Luft zu machen,dann ist es dringend notwendig, etwas nachzuhelfen - denn sonst geht der Druckwahrscheinlich früher oder später in falsche Richtung. Unter anderem deswegensind zwei Tutoren pro Gruppe sinnvoll: wenn der eine auch mal mitagieren kann,achtet der andere mehr von außen auf die Dynamik und spiegelt sie zurück. Dadurchentsteht die Möglichkeit, daß Anspannungen und Reaktionen nicht ausufernund destruktiv werden müssen. Vielmehr können sie den einzelnen Teilnehmendenselbst, afs auch die Gruppe als Team eher weiterbringen. Wenn diese Vorgehensweiseam Ende des Semesters nur eine Handvoll (oder noch weniger) Teilnehmendeüberzeugt hat, dann ist ein großer Erfolg gelungen. Dann hat auch die Angst vorder vermeintlichen „Aggression" einen Großteil ihres Schreckens verloren.63


Kein Platz für Aggression?Anhang:„Die Tutoren stehen ja schon über den Dingen, oder?"- Ein weiteres Beispiel aus BerlinWas hier noch nicht besprochen wurde ist das Verhältnis der Tutoren untereinanderund ihrer eventuellen Aggressionen. Nicht nur zwischen den beiden, die miteinandereine Gruppe betreuen, sondern zwischen der Gesamtheit der Tutorlnnen aneinem Ort. Die Tutoren kennen sich schon alle ein bißchen aus mit Gruppendynamikmit typischen Konfliktsituationen, Wo bleiben aber vielleicht die eigenen Konkurrenzgedanken,Vergleiche und Bewertungen gegenüber den Kolleginnen, mitdenen man das Projekt Anamnesegruppen vertritt? Auf der einen Seite zieht mandoch irgendwie am gleichen Strang, dem „Projekt". Auf der anderen Seite ist esvielleicht unangenehm, wenn ein Problem von Nähe und Distanz dann besondersspürbar die Kontraste aufzeigt: die Tutoren sind insgesamt eine Gruppe, dochmacht jeder ganz individuell bzw. als Tutoren-Pärchen eine „eigene" Gruppe miteigenem Konzept, Anspruch, Wunsch und vielleicht sogar auch unterschiedlichemZiel. Die Situation in Berlin ist vermutlich schwieriger als in anderen Städten, da nunüber mehrere Semester lang acht bis neun Anamnesegruppen existieren, das heißtauch: 16 bis 18 Tutorlnnen. Da wir auch noch an den verschiedenen Klinika studierenist die Gelegenheit für Begegnungen eher selten. Die Supervision war zudemauch noch auf zwei Supervisoren aufgeteilt, also sah man sich manchmal bloß zumEinteilungstreffen zu Semesterbeginn. Der Versuch, ein regelmäßiges „Plenum" imSemester einzurichten, für Austausch oder auch für Fortbitdung wollte nicht richtigklappen, sondern verstärkte eher noch manchen Mißmut (ein Zusatztermin, nochmaleine weiter Weg durch die halbe Stadt etc.). Vielleicht war es nur ein Zufall,aber möglicherweise hing es damit zusammen: zum Sommersemester 1997 bekamenwir nur die Mühe die Gruppen mit ausreichend Teilnehmerinnen gefüllt. Normalerweisehatte es pro Semester weit über 100 Anmeldungen gegeben, so daßper Losverfahren die Plätze verteilt werden mußten. Ich zumindest wurde an eineFrage einer früheren Tutorin gemahnt, die meinte, ob denn die Anamnesegruppenselbst überhaupt „gut" laufen können, wenn das übergeordnete System nicht gutläuft. Dieser Gedanke war hier schwer zu beweisen oder zu widerlegen,- doch ert sim Endeffekt kam es soweit, daß wir eine einmalige Extra-Supervisionsstunde beieinem Ex-Supervisor machten, die zum Thema allein die schwierige und verhärteteKonstellation unter den Tutoren hatte. Einige der wichtigsten Gründe kamen zurSprache, und die Bereitschaft zu konstruktiverem und toleranterem Umgang mitDifferenzen untereinander wurde formuliert. Natürlich löste sich nicht alles umgehendin Wohlgefallen auf, jedoch hat sich seither das Klima gebessert und die Anmeldezahlensind auch wieder auf früherem Niveau angelangt. Auch wenn durchdie Tutorentätigkeit die Erfahrung mit Gruppen wächst, haben wir diese Hilfestellungvon außen gebraucht.(*} aus: R.Kirsten/J.Müller-Schwarz; „Gruppen Training. Ein Übungsbuch mit 59Psycho-Spielen, Trainingsaufgaben und Tests", Rowohlt-Verlagwirkte plausibel.6465


ODepressionen und KrebsVon Daniel Dürr, TübingenDepressionen und KrebsDa Depression in den Kulturen vieler Länder schon Jahrhunderte lang nicht als reineKrankheit verstanden wurde, sondern als Teil einer Persönlichkeit bis hin zur»Lebensquelle des Genies« verstanden wurde, fällt es uns nicht leicht, Depressionals reine Krankheit zu begreifen. Zudem scheuen wir uns vor den Gedanken, Depressionmöglicherweise einmal als eine Krankheit des Gehirns, des Kopfes, akzeptierenzu müssen.EinleitungSeit nicht so langer Zeit wird wieder umfassender an Depressionen insbesondereim Zusammenhang mit Krebs geforscht. Man hofft neue somalische Ursachen fürdas Verständnis von Depressionen zu finden. Eine Möglichkeit wie Depression undKrebs zusammenhängen können, wurde beim Brustkrebs schon länger untersucht.So litten Frauen, die bei Brustkrebs eine Mutation im BRCA1 oder BRCA2-Genaufwiesen, alle an einer großen Depression im Gegensatz zu anderen an Brustkrebserkrankten Frauen. Doch dies ist nur ein kleines Beispiel für eine genetischeKomponente, die vermutlich nicht ausreichen wird, Depressionen ausreichend aufden Grund zu kommen. Depression beeinflussen die Therapie eines Patienten. Inwelchem Maße und durch welche Weise ist noch unklar. Ansätze wurden gefunden,indem Afferenzen des LPS (Lymphatischen Systems) gefunden wurden (sieheAbb.1). Die klassische Vorstellung, daß das LPS eigenständig gänzlich unabhängigvom ZNS arbeite, wird zum Beispiel widerlegt durch Nervenfasern, die zuLymphknoten führten (Guillemin R., Cohn M., Melnechuk T. 1985).Diese efferenten sympathischen Nervenphasern können bei Durchtrennung eineStimulation oder Hemmung der Immunreaktion bewirken. Neu entdeckte Afferenzenwie der von stimulierten lymphoiden Zellen produzierte GIF (glucocorticoid increasingfactor), der die Glucokortikoidausschüttung erhöht und damit über die hemmendeWirkung des Cortisols einen negativen Regelkreis schließt, geben Anlaß,ein noch weitreichenderes System von Afferenzen zu proklamieren.Vielleicht ist gerade dadurch dieses Gebiet wieder interessant geworden und beschäftigtdie Wissen seh äfft.SchwierigkeitenIch möchte nun kurz auf die Schwierigkeiten eingehen, die bei der Forschung überDepressionen auftreten. Am besten lassen sie sich darstellen, indem verschiedenespontane Assoziationen zu Depression und Tumor aufgelistet und verglichen werden.Um etwas konkreter zu werden, nehme ich eine Brainstormingnotiz einerGruppe von acht verschieden naturwissenschaftlich tätigen Studenten (siehe Tabelle)zum Beispiel.DepressionLebensunlustkein SpaßSelbstmordkeine Farben mehr sehen, alles dunkelMelancholiein einem Loch steckenSchmerzenin sich versinkenTumor/KrebsGeschwulstKrankheitSchmerzTumorgeneChemotherapieTodverfressen werdenAngst6667


Depressionen und KrebsSicherlich sieht so ein Brainstorming individuell verschieden aus, aber es werdensich vermutlich trotzdem folgenden Beobachtungen machen lassen. Die Ausdrückezu den beiden Stichworten stammen häufig aus verschiedenen Sprachbereichen.So finden wir bei dem Stichwort Depression vermehrt Termini, die aus dem philosophischenoder lebensnahen Bereich stammen, im Gegensatz zu Tumor und Krebs,bei denen eine biologische, verhaltenstheoretische Sprache vorherrscht. Auch ist esin diesem Fall typisch, daß Krankheit unter dem Stichwort Depression nicht zu findenist. Doch hier genau befinden wir uns an der Stelle, wo die Problematik beginnt,In unserem Sprachgebrauch und Gefühl fällt es uns schwer Depression als eineKrankheit anzuerkennen. Gründe mögen darin liegen, daß wir bei dem VersuchDepression mit Krankheit zu verbinden, auf eine Krankheit des Gehirns schließenmüßten und nun davor zurückschrecken, denn wer möchte schon gerne im Kopfkrank sein? Auch wenn noch nicht klar ist, ob bei der Suche nach Ursachen für dieDepression immer ein rein naturwissenschaftlicher Grund gefunden werden kann,so stehen "dieser Suche oft traditionelle und kulturell verankerte Vorstellungen imWege.Doch was genau wurde mit Depression bisher ausgedrückt ? In der Umgangsspracheist es ein Sammelbegriff geworden für Gefühlszustände, die sich individuellverschieden mit motivationslos, introvertiert, spaßlos, lebensmüde umschreibenlassen. Dies ist sicher keine befriedigende Antwort für eine Definition.Die Definition(maior depression und minor depression) gebraucht. Dort ist eine Depression alsein mindestens zwei Wochen anhaltendes Stimmungs-, Motivations- und Lebenstiefdefiniert, bei der eine bestimmte Anzahl charakteristischer Zustände, die in einerListe vordefiniert sind, vorhanden sein müssen. Daneben würden und werden zumTeil immer noch unterschiedliche Untersuchungsinstrumente, wie DSMIII, DSMII,MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) oder HAMD (Hamilton DepressionSkala) für die Diagnose von Depression genutzt. Diese gleichzeitige Nutzungverschiedener Diagnoseinstrumente ist eine der Hauptschwierigkeiten bei der Metaanalysebisheriger Studien,Der StandEs ist deshalb notwendig geworden, verschiedene ältere Studien auszuwerten, umeinen Ansatzpunkt und vor allem einen Überblick über die bisher gemachten Beobachtungenzu bekommen. Diese Aufgabe stellte sich Prof. H.J. Staab und stellte dieErgebnisse seiner und anderer Kollegen zusammen mit M. Ludwig in dem BüchleinDepression bei Turnorpatienten zum 2. Salzburger Symposium zur Lebensqualitätchronisch Kranker (1992) zusammen. Die aus seinem Beitrag der Literaturforschungentstandenen Ergebnisse sind in Abbildung 2 graphisch zusammengefaßt.Die darin gezeigten Prävalenzfaktoren sind zwar kritisch zu bewerten, da sie zumeinen aus unterschiedlichen Patientenkollektiven und zum anderen unterschiedlicheDiagnoseinstrumente zugrunde legen, aber zeigen dennoch ein beachtliches Spektrum,in dem Depression eine Rolle spielen kann.In der Fachsprache der Medizin wurde bis jetzt auch sehr oft eine individuelle Charakterisierungdieses Begriffes benutzt. Die wenigen klassisch definierten Begriffe,wie endogene, reaktive und larvierte Depression erhielten von verschiedenen Doktorendiagnostiziert auch verschiedene Bedeutungen - ein Phänomen, das bis heuteauch bei anderen Krankheiten bekannt ist. Erst nach der Einführung eines einheitlichenDisease Manual (DSM) und der Forderung, Depressionen nach diesem zucharakterisieren, werden jetzt größtenteils einheitliche Definitionen im DSM IIIAuf die einzelnen Punkten werde ich nun noch etwas genauer eingehen. Um denRahmen dieses Artikels nicht zu sprengen, verzichte ich auf die Verweise zu denunterschiedlichen Statistiken. Diese können in eben erwähntem Büchlein Depressionbei Tumorpatienten von H.-J. STAAB und M.LUDWIG nachvollzogen werden.6869


QLEISTUNGSFÄHIGKEITDie Leistungsfähigkeit wird mit dem Karnofsky-lndex, ein Prozentmaß für die Mobilitätund Arbeitsfähigkeit eines Patienten, bestimmt. Je bettlägrigenein Patient zumBeispiel im Verlauf seiner Krankheit wird, desto häufiger neigt er auch zu Depression.Die Korrelation des Karnofsky-lndex zu Depression ist besonders deutlich.VORAUSGEHENDE DEPRESSIONENEin Beispiel dafür ist die Beobachtung, daß Patienten, die früher einmal an Depressionenlitten und vermutlich schon erschöpfte Coping-Möglichkeiten haben, bei einerKrebserkrankung eher wieder eine Depression bekommen.SCHMERZBei chronischen Schmerzen stellt sich oft ein circulus vitiosus ein. Dieser bestehtdarin, daß. Schmerz zu erheblich größerer Prävalenz von Depressionen führt, dieDepression die Schmerztoleranz herunter setzt und für weitere Schmerzen sorgt,Schmerz ist aus diesem Gründe auch ein Grund, der den Patient in den Suizidführt.TUMOR TYPBei Tumorpatienten findet man eine höhere Inzidenz von Depressionen. TumorindizierteHyperkalzämie und Hypercortisolismus zeigen hohe Prävalenz für Depressionen.Auch weitere noch nicht biochemisch nachvollziehbare durch Tumore produzierteund endokrin abgegebene Substanzen, die das ZNS betreffen, wie Endorphineund Enkcephaline, stehen im Verdacht Einfluß auf Depressionen auszuüben,HIRNTUMORPsychiatrische Veränderungen durch Hirntumoren sind bekannt aber noch nichtverstanden. So geht einer Hirnmetastase eine Depression oft zeitlich voraus. IntrakranialeDruckveränderungen infolge eines Tumors sorgen wiederum für eine erhöhtePrävalenz, ist aber mit der vorher beschriebenen Beobachtung bis jetzt nochnicht in Zusammenhang zu bringen oder zu verstehen.KACHEXIEKachexie (Ausgezehrtheit) ist oft Folge im Endstadium eines Krebses und führtebenfalls zu einer Erhöhung der Depressionsprävalenz bei diesen Patienten. Auchhier stellt sich die Frage, ob es nicht eine Reihe rein körperlicher Substanzen sind,die diese verursachen.THERAPIEPatienten mit invasiver Chemo- und Radiotherapie oder Patiente mit operativenVerstümmelungen haben ebenso eine erhöhte Prävalenz für Depression.VERSTÜMMELUNG IM GESICHTSBEREICHDiese Folge der Therapie ist hier gesondert aufgeführt, da sie durch die teils gravierendenEinschnitte in der Persönlichkeitswahrnehmung des Patienten eine besondershohe Zahl der Depressionen nach sich zieht.ARZNEIMITTELEinflüsse der Arzneimittel auf die Psyche sind sehr vielschichtig. Von depressionsförderndenAnteilen einer Medikarnenteneinsteflung bis hin zu noch nicht geahntenAuswirkungen von Kombinationen herkömmlicher Medikamente in Zusammenhangmit Krebs und Depression. So weiß man von einer erhöhten Depressionsrate beiPatienten mit kombinierter Behandlung von dem Glukokortikoid Medroxyprogesteronacetatund dem Aromatasehemmer Aminogluthetimid. Auch Vincaalkaloide, wieVincristin und Vinblastin, schwache MAO-Inhibitoren, wie Decarbazin und Procarbazin,Alpha- und Gamma-lnterferone und das Enzym L-Asparaginase haben dieFähigkeit die Depressionshäufigkeit zu erhöhen.ZusammenfassungDepression und Krebs hat viele Schnittstellen, von denen wenige schon genaueruntersucht sind. Gerade im Zusammenspiel von Afferenzen und Efferenzen desLymphatischen Systems könnte der Einfluß der Depression eine wichtige Rodeauch in der Krebstherapie bekommen. Wenn Depressionen das LPS negativ be-7071


15einflussen, ist es wichtig zu verstehen, wie sie zustande kommt, um einen geeignetenTherapieansatz zum einen für die Depression und daraus folgend zur Thera-Tutorenaufgabenpie von Krebs zu finden.Von Jan Schildmann, BerlinAbbildung 2Verstümmelungenim GesichtsbereichTherapieArzneimittelWelche Motivationen stecken hinter dem Engagement in Anamnesegruppen, mitwelchen Aufgaben müssen sich Anamnesegruppentutoren auseinandersetzen , woist die Grenze zwischen erwünschtem Einbringen und Belastung der Teilnehmerdurch das Überschreiten von Grenzen bei persönlicheren Themen?KachexieVorausgehendeDepressionDiese und andere Fragen sind eine Auswahl von Themen die häufiger in Treffenund Supervisionen der Berliner Anamnesegruppentutoren zur Sprache kommenund im folgenden Artikel näher beschrieben werden.circulua vltlosusSchmerzGemeinsam ist den Themen unter anderem, daß Sie von den Einzelnen unter-HirntumoTumortypLeistungsfähigkeitschiedlich bearbeitet werden, Außerdem beschränken sie sich nicht auf die Tutorenarbeit,sondern stellen eher grundsätzliche Spannungsfelder dar, die in der Zusammenarbeitzwischen Menschen auftauchen, z. B. bei der Arbeit mit den Patienten.Literatur- KASCHKA, W.P.(1993) Wechselbeziehungen zwischen Psyche,, neuroendokhnemSystem und immunsystem. PsychoimmunologiB als Bindeglied zwischen Depressionund Kreüs In Staab, H.-J. und Ludwig M. Depressionen bei Krebs S.1-7Thieme Verlag Stuttgart- STAAB. H.-J, (1993) Tumorbehandlung a/s Prädikator der Depression; In Staab,H.-J, und Ludwig M. Depressionen bei Krebs S.16-28 Thieme Verlag Stuttgart- SCHWARZ, R. (1996) Angst und Depression bei Krebskranken: in Onkologe72(1996) 2:582-592 Springer- BESEDQWSKY, H.O., A. DEL REY, E. SORKIN, C. Dinareilo Imfrtunregulstory feedbackbetween interleukin-1 and glucocohcoid hormones. Science 233 (1986)652-654MotivationDie banal klingende Frage, was denn die Arbeit als Anamnesegruppentutorln „bringe", brachte uns im Rahmen eines Tutorentrainings auf die Schwierigkeit unsereMotivation für die Arbeit in Anamnesegruppene klar zu formulieren, dies spiegeltvielleicht auch die Erfahrung von manchen Außenstehenden wieder, für die Anamnesegruppebisweilen als diffuser und etwas eigenbrödlerischer Klüngel erscheinenmuß. Es ist nicht Sinn diese Textes eine inhaltliche Antwort zu finden, die für dieEinzelnen wohl ohnehin unterschiedlich ausfallen dürfte, sondern vielmehr möglicheGründe für diese Unsicherheit zu beschreiben.73


TutorenaufgabenSchon in der Diskussion mit Kommilitonen wird häufig klar, daß Anamnesegruppenals Teil einer Patientenorientierten Medizin die den allgemein akzeptierten Bodeneiner hochtechnisierten Medizin mit einer fast ausschließlich naturwissenschaftlichenBetrachtungsweise des Menschen verläßt, skeptisch bewertet wird. Auchwenn seitens der Patienten häufig über eine „seelenlosen Medizin" geklagt wird istes unüblich in einer Anamnese den vorgedruckten Ablauf zu verlassen und über diesoziale Situation oder gar Emotionen zu sprechen ganz abgesehen davon, daßtrotz aller Beteuerung um die Bedeutung einer guten Anamnese während der Ausbildung,im Klinikalltag das Patientengespräch keinen hohen Stellen- oder vielleichtbesser Ziffernwert besitzt. Auch in der Anamnesegruppenarbeit selbst ist es häufigschwierig den vielleicht im U-Kurs angeeigneten Horizont zu erweitern und z.B. dieBedeutung der eigenen Gefühle im Arzt - Patientengespräch zu erkennen was beider Skepsis gegenüber dem „Blitz" relativ häufig klar wird.Für Unsicherheit sorgt auch die Art des Lernens, die nicht wie sonst im lehrbuchmäßigenabhaken, sondern eher im Sammeln von Erfahrungen besteht. Dies kannsowohl die erste Anamnese eines Teilnehmenden sein, als auch das Gefühl vonVerantwortung beim Leiten einer Gruppe, dabei gibt es nur bedingt Techniken, dierelativ leicht zu erlernen sind wie z. B. das Stellen von offenen Fragen oder das Zurückgebenvon an die Tutoren adressierte Fragen in die Runde.'Vor allem vollziehtsich jedoch ein Prozeß von vielen Einzelerfahrungen abhängig von dem was sichdurch die Anamnesegespräche ergibt bzw. was die Gruppe daraus macht, in dessenVerlauf Teilnehmer wie Tutoren das Rüstzeug bekommen mit neuen Anforderungenbesser umgehen zu können.Dieser Prozeß hat letztlich kein Ende; allerdings stehen Studenten im Vergleichzum erfahrenen Arzt noch am Anfang dieses Prozesses in dessen Verlauf sich dieKlarheit bezüglich der Motivation und des Handelns erst entwickelt.POW, 15Klarer, aber nicht weniger schwer herauszuarbeiten ist ein anderes Motiv für einTutorenengagement beziehungsweise grundsätzlich für den Einsatz in den sogenanntenhelfenden Berufen. Das Thema Macht, um das es auch beim MarburgerMaitreffen 1997 ging ist aus verschiedenen Gründen schwierig anzugehen. Da istzum einen natürlich die überwiegend negative Besetzung des Begriffs, was einBrainstorming zu der Frage „was assoziierst Du mit Macht" schnell zeigte. Zum anderenspielt der Machtfaktor aber auch in jeder zwischenmenschlichen Auseinandersetzungeine Rolle, was bei den Diskussionen in den Gruppen über diesesThema sich z. t. ungewollt anschaulich bestätigte.In der Anamnesegruppe wird dieses Thema manchmal angesprochen, wenn es umdie Beziehungsebene zwischen Patient und Anamneseführenden geht. Im Nachgesprächspielt es bisweilen eine Rolle wenn eine Diskussion nicht mehr dem Austauschvon Argumenten sondern dem Aufpfropfen von eigenen Überzeugungendient und damit destruktiv und unbefriedigend für die Beteiligten wird. Unter denTutoren oder zwischen Tutoren und Gruppe kann es natürlich ebenfalls zu Machtkämpfenkommen, so z.B. bei der stets frustrierenden Erfahrung, daß die Teilnehmergenau um das Thema einen großen Bogen machen, das von Tutorenseite immerwieder versucht wird anzusprechen. Auch in der Zusammenarbeit unter denTutoren kann es zu Konkurrenzsituationen kommen, beispielsweise wenn von eineSeite versucht ein Konzept durchzuziehen oder bei den Teilnehmern um Zustimmungfür die eigene. Linie geworben wird, anstatt sich mit dem /der Cotutor(in) zuverständigen. Wie eingangs bereits erwähnt sind solche Vorgänge natürlich auchauf andere Bereiche menschlicher Zusammenarbeit, z. B. die Zusammenarbeit aufStation, übertragbar.Zumindest in Berlin und Österreich gibt es auch den finanziellen Anreiz eine Tutorenstellezu übernehmen, was nicht zuletzt auch die Frage nach der Qualifikationaufwirft. In Berlin gab es diesbezüglich eine Diskussion, ob eine Art Kriterienkatalogfür zukünftige Tuloren eingeführt werden soll, was hinsichtlich einer Qualitätssicherungvon einem Teil der Tutoren gewünscht wurde. Andererseits gab es Bedenkenangesichts des Mangels an Tutoren und Tutorentrainings solche Hindernisse Leu-7475


Tutorenaufgabenten in den Weg zu stellen, die gerne eine Gruppe übernehmen möchten. Überdiesweist ein Erfahrungsbericht der Grazer (s. ROM 1996) auf die Problematik hin, daßatiein das Erfüllen von Kriterien nicht den/die „gute(n) Tutor(in)" ausmacht was daraufhindeutet , daß es scheinbar schwer festzulegen ist, was denn die/den geeignetenTutor(in) ausmacht. Wir einigten uns schließlich darauf, daß Tutorenarbeitnach einsemestriger Teilnahme an einer Gruppe, bei empfohlener Teilnahme amTutorentraining und Supervision möglich ist,HandelnDie Möglichkeiten, die das Anamnesegesprä'ch als Diskussionsgrundlage bietetsind vielschichtig. Studierende-Patienten-Verhältnis, die Krankheit , die Formulierungbestimmter Fragen im AnamnesegesprächEgal welche Themen nun zurSprache kommen, es ist letztendlich immer eine Auswahl aus dem Angebot, das einGespräch bietet, die sich bewußt oder auch nicht in Abhängigkeit von Patient,Gruppe und Tutoren ergibt. Dabei stellt sich für die Tutoren die Frage, welche Möglichkeites gibt zu agieren. Was also sind die Aufgaben der Tutoren und welcheSchwierigkeiten bringen diese mit sich ? Während die organisatorischen Aufgabenrelativ klar aber auch beschränkt sind, kommt man bei der Frage, was denn inhaltlichgeleistet werden kann, auf einige Schwierigkeiten, die ansatzweise dargelegtwerden.Zunächst stehen wir vor dem Problem, daß es wenige Vorbilder für unsere Tutorenarbeitgibt. Kein Physiologietutor beispielsweise muß sich Gedanken über dasErscheinen der Gruppe machen, auch ist die Rollenverteilung durch den zu vermittelndenWissensvorsprung klar, während es in der Anamnesegruppe, im Vergleichzu einem Praktikumspiatz Herz-Kreislauf beispielsweise, schon schwierig scheintLernziele klar zu umreißen. Gerade weil es auch Anspruch der Anamnesegruppenlung im Fach Medizin zu lösen ergeben sich für Anamnesegruppen besondere Situationen.Auch oder gerade Anamnesegruppe kann nicht existieren ohne das Erscheinen vongenügend Teilnehmern oder das Engagement in der Gruppe. Es gibt nicht wenigeBeispiele wo dies zumindest zeitweise nicht vorhanden zu sein scheint und so stehenwir schnell vor der Frage wie verbindliche Regeln geschaffen werden ohneGefahr zu laufen die Gruppe in einen starren Rahmen zu zwängen.Gerade zu Beginn der Anamnesegruppe treffen häufig Menschen mit ganz unterschiedlichenErwartungen aufeinander. Dabei stellt z. B. die Tatsache, daß auf dereinen Seite die Eigeninitiative der Teilnehmer gefordert wird auf der anderen Seitedie Tutoren aber auch bestimmte Vorstellungen haben die bewußt oder unbewußtvorgegeben werden bisweilen eine Belastung für die Gruppe dar .Dies sei an derBlitz-Diskussion aufgezeigt, die häufig zu Beginn des Semesters auftaucht und einenPunkt markiert an dem Tutoren plötzlich ganz unnachgiebig werden könnenund von der vorher eventuell so betonten Möglichkeit Anamnesegruppe ganz offenzu gestalten nicht mehr viel übrig zu sein scheint.Auch die Tatsache das im Verlauf der Anamnesegespräche kein Lehrbuchkatalogabgehakt wird, sondern die Diskussionen häufig eher neue Fragen aufwerfen undschon gar nicht irgendwelche Patentrezepte für die verschiedenen Fragestellungenentwickelt werden können sorgt, da ungewohnt, bisweilen für Unzufriedenheit, diewenn möglich konstruktiv verarbeitet werden soll.Ist dann schließlich die Diskussion im Gange kommt es nicht selten zum einstudiertenMuster, daß Tutoren nach ihren Meinungen oder Lösungsvorschlägen gefragtwerden. Dabei ist es sicherlich weder sinnig in eine Art laissez faire Prinzip zuflüchten und darauf zu verweisen, daß die Tutorenmeinung keine Rolle spielt {,abergleichzeitig dann doch unbewußt versucht wird den Tenor der Gruppe zu lenken),andererseits ist auch zu bedenken wie sich die eigene Wortmeldung auf den Diskussionsverlaufauswirkt, zumal mit manchem Frage-Antwort-Spiel auch versuchtist mit dem Konzept von peer-group-tearning und Inhalten die außerhalb des Lehrplansstehen sich wenigstens ein Stück weit von der traditionellen Wissensvermittts76 77


Tutorenaufgabenwerden zu scheint Kompetenzen zu klären, worauf beide im Studialltag erprobteSeiten nur allzu leicht anspringen. Wie auch immer die Tutoren sich verhalten, Siesind wohl nie neutral bezüglich des Diskussionsprozeß in Anamnesegruppen, sondernzumindest zu Beginn, bedingt durch die sonstigen Lehrveranstaltungserfahrungen,eher in einer exponierten Stellung.Zu erwähnen ist auch die Ausbildung der Tutoren . Wird in den Tutorentraininqsdurch das learning by doing einerseits die Möglichkeit geboten sich als Tutor auszuprobierenund feedback zu bekommen und andererseits sich inhaltlich mitSchwerpunktthemen wie Sterben oder der Sexualanamnese auseinanderzusetzenscheint es abgesehen von der begleitenden Supervision wenig Elemente zu gebensich mit Problemen auseinanderzusetzen, die dadurch entstehen, daß sich inAnamnesegruppen (zumindest zu Beginn) Menschen mit ganz unterschiedlichenAnsprüchen an die Anamnese treffen. Ein Grund könnte sein, daß unter den Tutoren, die sich bei einem Training treffen viele Diskussionspunkte schon vorab geklärtzu sein scheinen- Sicherlich ist es fraglich inwieweit völlig unterschiedlicheEinstellungen zur Medizin in einer Anamnesegruppe integriert ^werden können andererseitssorgen ja gerade Meinungsunterschiede für die Diskussion und möglicherweiseauch für ein Weiterkommen der Anamnesegruppen insgesamt. Zumindestwenn der Anspruch besteht das Konzept weiterzutragen und man sich nichtdarauf beschränkt z.B. beim Abspringen von Teilnehmern oder beim allmählichenabbröckeln einer Gruppe darauf zu verweisen , daß es für Anamnesegruppen eben„besondere Medizinstudenten braucht kann es sinnvoll sein eigene festgefahreneVorstellungen kritisch zu überprüfen.EinbringenDie Anamnesegruppe lebt vom feedback der beobachtenden Vorgänge. Wie wichtigdiese Tatsache für die Teilnehmer ist, zeigt sich häufig schon zu Beginn, wenngleichzeitig der Wunsch nach einer sachlich fairen Kritik, aber auch die Furcht vorpersönlich verletzender Kritik zur Sprache kommt. So stehen die Tutoren auch vorPCWt 15der Frage, wie es denn zu schaffen ist, eine Atmosphäre aufzubauen, in der einerseitsdas persönliche Einbringen in der Diskussion gefördert, andererseits aberauch die unterschiedlichen Grenzen der Einzelnen respektiert werden.Strukturell wird in Berlin zumindest darauf geachtet, daß keine Cliquen sich geschlossenwieder in der Anamnesegruppe wiederfinden und auch Bekannte vonTutoren besser an einer anderen Gruppe teilnehmen. Auch auf die Parität bezüglichder Geschlechterverteilung, sowohl beim Tutorenpaar, als auch bei den Teilnehmernwird soweit möglich geachtet. Das diese „Berliner Vorstellungen" in anderenStädten wieder ganz anders gehandhabt werden zeigt, daß sich offensichtlich allgemeindarüber Gedanken gemacht wird, aber unterschiedliche Schlüsse darausgezogen werden.Auch bezüglich der laufenden Anamnesegruppen gibt es unterschiedliche Ansichtendarüber, wie ein möglichst konstruktives Arbeitsklima geschaffen wird. Findetzumindest in Berlin üblicherweise in allen Gruppen eine Art Kennenlerntreffen statt,schwören die einen darüber hinaus auf die Kneipenrunde nach dem Nachgespräch,während andere einwenden, daß es unter Umständen besser für die Diskussion istunvoreingenommen zu sein und nicht zuviel privat voneinander zu wissen, zumal eseinigen Tutoren auch schon mal mulmig wird sich plötzlich in einer Art Vertrauenspositionfür private Probleme gegenüber Teilnehmenden wiederzufinden. Natürlichfindet man diese Thematik von persönlicher Beziehung und Abgrenzung auchim Arzt/Student-Patient Verhältnis oder auch innerhalb der Tutorengruppe wieder.Im Gespräch drückt sich das Thema bekanntermaßen darin aus, daß bestimmteThemen im Anamnesegespräch nicht angesprochen werden. Im Nachgesprächwird dann drauf hingewiesen, man wolle die Privatsphäre der Patienten nicht aufwirbeln,obgleich sich manchmal angesichts der Angebote der Patienten und derReaktion der Anamneseführenden die Frage stellt, für welche Seite es denn nunaufwühlender wäre, über Ängste im Zusammenhang mit der Krebskrankheit beispielsweisezu sprechen. Auch im Nachgespräch scheint es dann oft einen unausgesprochenenPakt zu geben das Thema auf sich beruhen zu lassen was Tutoren78 79


TutorenaufgabenP0W1Snicht selten ganz schön unruhig machen kann, liegt doch das Gefühl in der Luft,daß entscheidendes gerade ausgelassen wird, vielleicht aber eben auch dadurchgeschützt wird.Gerade in solchen Situationen kann es dann auch besonders schwer sein, geeigneteWorte für ein Feedback zu bekommen. Und nicht selten wirkt,sich die Aufforderungdes Anamneseführenden „nun kritisiert mich mal" angesichts unausgesprochenerSpannungen eher lähmend als förderlich aus. Immerhin scheint es verschiedeneEbenen der Kritik zu geben, die abhängig von den Themen und auchvon den Möglichkeiten der Gruppe angegangen werden können. So ist es relativleichter, technische Dinge wie die Art der Fragen oder die Vollständigkeit der Fragenzu analysieren; schwieriger wird es, wenn es um schwerer faßbare, häufig aufeinem Gefühl beruhenden Dinge geht, z.B. um eine eher kühle Reaktion auf eineden Patienten offensichtlich beschäftigende Situation. Diese Art von Feedback istnäher an die Persönlichkeit des Einzelnen geknüpft, damit auch schwieriger anzunehmenund braucht in jedem Falle eine Art Grundvertrauen auf Basis des „den/dieAndere{n) verstehen wollen „zwischen den Beteiligten.Wie eingangs erwähnt sind die aufgeführten Punkte eine Auswahl von Themen, dieso oder ähnlich häufiger diskutiert und unterschiedlich beurteilt werden. Mag es aufden ersten Blick so erscheinen, daß die Unklarheiten und Schwierigkeiten ein Negativumin der Anamnesegruppenarbeit darstellen erscheint mir gerade in einemStudium ,in dem häufig allzu glatt und kritiklos Wissen vermittelt und angeeignetwird, die Auseinandersetzung mit solchen Fragen für einen persönlichen Reifeprozeßförderlich. Einer Patienten Orientierten Medizin, die mehr will, als Menschen aufeiner mechanistischen Ebene zu verstehen und behandeln, wie dies bis jetzt zumindestüberwiegend geschieht, kann dies nur dienlich sein.Die Kunst der Unterlassung -ein paar Nebengedanken zum „Anspruch" in AnamnesegruppenVon Tillmann Jacobi, BerlinEine „anspruchsvolle" Anamnesegruppe oder „anspruchsvolle" Tutoren, was bedeutetdas?Wer hat hier an wen Ansprüche 7 Und wozu 9 Die zweischneidige Bedeutung desWortes liegt auf der Hand; einerseits schimmert ein Stolz durch, daß anscheinendalle miteinander „ernsthaft und kompetent diskutieren und ehrgeizig dazulernen(können)" oder so ähnlich. Auf der anderen Seite ist Leistungsstress auf beidenSeiten latent oder offensichtlich und damit evtl. ein anstrengender (Stör-)faktor.Was meinen andere Disziplinen zum „Anspruch"?Im §194 BGB {Zivilrecht) heißt es: „Anspruch ist das Recht, von jemandem ein Tunoder ein Unterlassen zu verlangen". Der zweite Halbsatz trifft möglicherweise einenwichtigen Punkt, was die Tätigkeit als Tutor in einer Anamnesegruppe angeht: esmag sein, daß das Unterlassen der tatsächliche Anspruch einer Gruppe an ihrenTutor ist - auch wenn sie dies selbst gar nicht bewußt „weiß" oder von sich aus einfordert.Vielmehr sind die Erwartungen einer Gruppe tatsächlich zu Beginn des Semestersoft überwiegend auf ein „Tun" der Tutoren ausgerichtet („jetzt bringt unsmal bei, wie Anamnese gemacht wird"). Doch was würde es der Gruppe bringen,wenn ein regelrechter Kurs stattfände mit „richtig" und „falsch", mit der Lizenz zurperfekten Anamnese nach der regelmäßigen und erfolgreichen Teilnahme? Vermutlichwürde es Frust bringen, da dieser Anspruches unerfüllbar ist, ebenso wiedie Utopie, einfach per Gegenstandskatalog lernen zu können, wie man mit Menschenund mit sich selbst umgeht. In einer Anamnesegruppe werden die Grenzendes augenblicklichen persönlichen Horizonts oft den Teilnehmenden bewußter ge-80•81


Die Kunst der Unterlassungmacht. Eine solche erschütternde Erkenntnis kann natürlich eine erschrockene„Flucht" auslösen. Oder aber, sie entwickelt und fördert eine Motivation, sich gemeinschaftlichin einer Atmosphäre ohne autoritären Leistungsdruck oder Konkurrenzkampfeiner eigenen Verbesserung wenigstens anzunähern. Dieser Momentder intuitiven Entscheidung für diesen Versuch - oder gegen ihn - bestimmt vor allemdarüber, wie sich die Gruppe als Ganzes verhält und wie ihre Entwicklung überein oder sogar zwei Semester verlaufen kann.Daraus folgt noch eine weitere Problematik. Ein Satz, der sie ausdrückt könnte heißen;„Die Gruppe begrenzt sich selbst in ihren Möglichkeiten". Er bedeutet, daßman als Tulor eigentlich nur einen sehr geringen unmittelbaren Einfluß auf dieGruppe hat. Wenn das „Niveau" oder die Bereitschaft und Offenheit für bestimmteAnsichten oder Verhaltensweisen nicht vorhanden, oder nur sehr gering ausgeprägtsind, dann wird sich das auch durch ein paar gemeinsame Stunden nicht auf einmalvöllig umkehren. Der Gruppe etwas aufzwingen zu wollen ist somit kaum möglich,sie mit vielen Worten und Argumenten überzeugen zu wollen, ist der verkehrteWeg. Dies würde nun auch passieren, wenn ein Tutor tatsächlich eine, mehr oderminder „vorbildliche" Anamnese vormachen würde, ein „Tun". Damit würde die Paletteder Möglichkeiten für jeden einzelnen Teilnehmer begrenzt und zerstört, eswürde nicht mehr darum gehen, den eigenen Stil zu suchen, sondern einemscheinbaren Vorbild nachzumachen. Die Tutoren unterlassen es also, einen sozusagen„meßbaren Beweis ihrer unwiderruflichen Kompetenz" zu präsentieren. Stattdessen können sie darauf schauen, bei den Einzelnen und der Gruppe eine Neugierdezu stiften und diese am Leben zu erhalten durch Fragen, weniger durch„Antworten". Diese Fragen können Themen aufschließen, die im Medizinalltag oftkaum Beachtung finden, aber eine Bedeutung und teilweise großen Einfluß haben,z.B. wie ist der Patient als Mensch, wie bin ich selbst als Mensch/ Student/ (zukünftiger)Arzt bzw. Ärztin usw. Durch solche Fragen und Überlegungen findet sozusagenein langsames Aufdehnen der Horizonte und Gewohnheiten in der Gruppestatt, um neuen, vielleicht offeneren Wahrnehmungen Raum zu bieten. Diese veränderteWahrnehmung nun wird sich langfristig auf die Anamneseerhebung auswirken,und auch auf das Verhalten im professionellen Umgang mit Patienten.Im Idealfall machen sich die Tutoren im Verlaufe der gemeinsamen Zeit mit derGruppe sozusagen selbst „überflüssig". Dies ist allein schon viel verlangt, bedeuteteine große Geduld und Bescheidenheit, sowie eine Zuversicht, daß sich die Gruppenmitgliedertatsächlich durch sich selbst am besten „entwickeln". Wenn diesstockt oder überhaupt nicht klappt, dann ist eine maßvoll aktive Funktion der Tutorenhilfreich. Denn tatsächlich gibt es immer ein Thema, über das man diskutierenkann, auch wenn die Anamnese selbst scheinbar zu wenig hergab, oder „perfekt"und rund erschien. Die Tutoren sind dann etwas erfahrener, nach diesem „Themahinter dem Thema" zu suchen, es aufzuspüren. Doch muß ein Tutor sich hier einigermaßenüber die eigenen Wünsche/Ziele und damit auch Forderungen an dieGruppe klar sein, denn sonst wird er versuchen, vor allem seine persönlichen Interessendurchzusetzen, Tutoren sind schließlich auch nicht völlig wertfrei und tolerant,wie es vielleicht manchmal scheint, sondern haben zuweilen recht ausgeprägteAnsprüche an die Teilnehmenden. Dies kann anspornen, birgt aber auchkritisches Potential für Enttäuschung und Konflikte in sich. Es heißt also, als Tutorzum Teil die eigenen Bedürfnisse zugunsten der Gruppe ausklammern oder „unterlassen"zu können.Wie sehr oder wie konsequent sollen sich Tutoren aber heraushalten, auch außerhalbder Anamnesegruppe und ihrem zweistündigen Beisammensein? Wieviel „Abstinenz"ist notwendig und gut, wo beginnt es verkrampft zu werden? Für mancheist es üblich, fast notwendig, nach dem Anamnesegruppenabend noch mit den Teilnehmendenin einer Kneipe die Veranstaltung ausklingen zu lassen. Manche Tutorenvermeiden oder verhindern aktiv möglichst allzu privaten Gespräche oder Kontakte.Sicherlich hat jeder Stil seine Berechtigung und seine Gründe. Wie unangenehmwaren zum Beispiel die Erfahrungen, Studienkollegen aus dem eigenen Semesterin der Gruppe sitzen zu haben, oder noch schlimmer, als eine gute Bekanntedes Mit-Tutors mit teilnahm und die schwierige Vermischung von Privatlebenund Gruppen-„Arbeit" gegen ihn ausspielte. Allerdings ist eine zu große Distanzierungnicht angemessen, wirkt oft übertrieben, lächerlich oder arrogant, möglicherweisesogar bedrohlich. Dann könnte es passieren, daß reaktiv darauf der formaleAnspruch der Gruppe steigt: wer so kühl und berechnend wirkt, entspricht dem8283


Die Kunst der Unterlassungüblichen „Vorbild" im Studium und soll deswegen vor allem rein fachlich etwas bietenkönnen. Damit geraten dann die Tutoren unter Druck, in einen selbst verursachtenZwang zu „lehren" oder, schlimmer: zu unterhalten. Die Teilnehmer könnensich wie sonst gewohnt zurücklehnen und erwarten, passiv-konsumierend zu „lernen".Unter diesen Umständen kann die ursprüngliche Aufgabe und Funktion derAnamnesegruppe kaum mehr erreicht und erfüllt werden.Von Tillmann Jacobi, BerlinDer Patient in der Anamnesegruppe:Das „einmalige Objekt"Wie erwähnt, ist der Einfluß von den Tutoren auf die Grüpplinge mit Argumenten(also auch „Forderungen"; „jetzt begreift doch endlich mal, wie wichtig das ist!") ehergering. Es geht somit vor allem darum, nicht zu stören, was aus den Teilnehmendenselbst zu entwickein ist, es kommt darauf an, dieses ungeahnte und ungewohntePotential innerhalb der Gruppe den einzelnen Teilnehmenden selbst unddamit der Gruppe insgesamt nahezubringen. Durch zuviel Aktion, Vorgaben oderetwa Bewertungen von Seiten der-Tutoren würde diese Chance des Lernens undErfahrens vermindert, wenn nicht gar unterbunden. Das Unterlassen von Unnötigemund Vorschnellen also ist schätzungsweise eines der wichtigsten und bedeutendstenZiele als Tutor, aber auch eine seiner schwierigsten und tatsächlich anspruchsvollstenAufgaben.Manchmal beschweren sich die Teilnehmer aus der Anamnesegruppe, daß der Patientoder die Patient nur „benutzt" werde und der Kontrast so groß sei zwischendem, was wir als Gruppe bekommen und dem, was wir geben bzw. nicht gebenkönnen. Diese Unruhe hat dazu geführt, daß in manchen Städten zusätzliche Aktivitäteneingerichtet wurden, z.B. ein Patientenfragebogen, den der/diejenige nachdem Interview in Ruhe ausfüllen und in einem Nachgespräch mit den Tutoren amnächsten Tag ein weiteres Feed-Back geben konnte - oder auch Kritik loswerden(siehe Homburg/Saar, Bericht im POM Nr. 14). Und wenn ich mich recht erinnere,dann wurde anderswo sogar ein Patient einige Wochen später ein weiteres Mal indie Gruppe eingeladen - kurz vor seiner Entlassung, um zu erfahren, was in derZwischenzeit geschehen war (die Stadt ist mir leider gerade nicht bekannt). Aberwieviel Verantwortung muß sein?In den meisten Fällen verhält es sich wohl so, daß ein Patient praktisch nichts voneiner Anamnesegruppe erwartet, keine Therapie und keine Hilfe, vielleicht nochnicht einmal besondere Fürsorge. Die (Abend-) Veranstaltung könnte eine Abwechslungsein zu dem monotonen, dumpfen Krankenhausalltag, und Studentenhilft man gerne. In den kurzen Gesprächen auf dem Rückweg vom Anamnesegruppenraumzur Station ist häufig eine gewisse Verwunderung des Patienten über dieVeranstaltung zu spüren. Es wird durchaus bemerkt, daß der Parameter Zeit andiesem Abend ein anderer ist als im üblichen Medizinbetrieb, und daß die Aufmerksamkeitbeim Zuhören einen besonderen Stellenwert hat. Möglicherweise sind aberauch gerade die Patienten, die - freiwillig wohlgemerkt - einer Veranstaltung fürStudenten zustimmen, gerade dafür offen und empfänglich. Natürlich kann die Artihrer jeweiligen Krankheit eine wichtige Rolle spielen; ohne besondere Absicht oder84 85


Der Patient in der Anamnesegruppe: Das „einmalige Objekt"Planung haben und hatten wir bisher oft ein deutliches Überwiegen von chronischKranken und Krebspatienten.So vermischen sich bei einigen Patienten anscheinend verschiedene Gefühle miteinander:auf der einen Seite ein gewisser Stolz darüber, sich zur Verfügung gestelltzu haben und soviel Dankbarkeit dafür entgegengebracht zu bekommen, aufder anderen Seite aber auch eine persönliche Erleichterung und einen überraschenden,unerwarteten Gewinn aus der Veranstaltung. Ich denke es ist so oderähnlich, denn auffällig viele Patienten bedankten sich bei uns zum Abschied, offenbarnicht floskelhaft oder mechanisch, sondern aus einem Gefühl heraus. Warumalso die permanente oder zumindest latente Sorge bei uns, der Patient oder die Patientinkönnte von der Gruppe ungerecht ausgenutzt werden?Der Patient (er-)kennt und spürt häufig seine Autorität, denn in der Anamnesegruppeist er selbst der „Experte" für seine Krankheit und ist davor bewahrt, durch körperlicheUntersuchung oder technische Apparate in eine unmündige Rolle gedrängtzu werden. Der Interviewer wirkt im allgemeinen selten souverän, sondern ehernervös oder gar mitleiderregend. So ist die Furcht vor einem Seelenstriptease vermutlichmehr auf der Studentenseite zu suchen aufgrund eigener Unsicherheit beiTabuthemen, als auf der Seite des Befragten, der sich meist besser „wehren" kann,als es zunächst erscheint. Die Gefahr ist also gering, durch ein einziges Anamnesegesprächplötzlich „irreparable seelische Wunden" bei dem Patienten aufzureißenund ihn damit gebrochen und alleingelassen wieder zurückzuschicken. Was natürlichVerwirrung stiften kann ist die Situation, wenn es emotional „akut" wird, also derPatient beispielsweise zu weinen beginnt. Die Gruppe ist betroffen, zunächst überfordert,kann aber bald bemerken, daß die Situation trotzdem nicht eskaliert, sondernsich auch wieder auflöst. Eine unglaubliche Chance, denn im normalen Arbeitsbetriebist dafür kein Raum, und selbst erfahrene Kliniker stehen manchmalangesichts eines solchen intimen Anpralls recht hilflos und ratlos da.Es gab bisher in meinen Gruppen dennoch manchmal, ausnahmsweise, Anlaß., denPatient nochmals aufzusuchen. Ein paarmal war es nur die reine Neugier über den86pon t sweiteren Verlauf von Diagnostik und Therapie. Ein weiteres Mal, als für mich dasInterview derart unglücklich und distanzlos geriet, daß ich als Tutor fürchtete, diePatientin könnte sich tatsächlich „verletzt" fühlen. Weil auf dem Weg zurück zurStation meine Befangenheit darüber, der eigene Ärger über den Grüppling zu großwar, geschah das erst am nächsten Tag, zum Glück mit beruhigendem Ergebnis.In zwei anderen Fällen kam nach dem Anamneseabend ein Kontakt mit dem Stationsarztzustande: eine Patientin hatte ihre kranke Mutter zuhause versorgt. Plötzlichmußte sie nun selbst ins Krankenhaus und litt sehr darunter, daß die Pflege derMutter durch die Restfamilie wahrscheinlich nicht ausreichend sei. Dazu kam noch,daß diese Frau nach der Primärdiagnostik schon seit mehreren Tagen ohne irgendwelcheweiteren Maßnahmen auf der gynäkologischen Station war, sich subjektivgesund fühlte und sich fragte, ob sie nicht „Ausgang" kriegen könne. Auf derVisite traue sie sich nicht, dieses Problem (oder eher Bedürfnis!) anzusprechen.Nach dem letzten „Blitz" des Abends war von der Gruppe der Beschluß gefaßt, zumindesteinmal nachzufragen. Leider zeigten sich die Doks nicht besonders verständnisvollfür das Anliegen, doch der Versuch war es sicherlich wert gewesen.Die andere, etwa 55-jährige Patientin lebte anscheinend schon länger unter rechtbedrückenden familiären Verhältnissen. Die Details, die sie beschrieb und ihreStimmungen dabei, führten uns auch diesmal dazu, eine Rückkoppelung mit ihrenBehandlern auf der Innere-Station zu versuchen. Hier war das Echo positiv, produktiv,geradezu dankbar: die Patientin galt seit der Aufnahme als „schwierig" undin anstrengender Weise „verschlossen" (!). Jedoch hatte sich bisher anscheinendnoch keine Gelegenheit ergeben, diesen Zustand zu ändern - die Patientin selbstverhielt sich ebenfalls passiv. Es mag seltsam erscheinen, daß sie sich in einemsolchen Zustand für eine Studentengruppe bereit erklärte, doch aus irgendeinemGrund heraus hatte sie es getan - für uns und vielleicht auch für sich selbst. Natürlichkonnte ihr Problem dennoch nicht einfach behoben werden, aber die Verantwortlichenwaren sensibilisiert, um eine wichtige Information reicher und deutlichmotiviert, der Sache nachzugehen und soweit wie möglich zu unterstützen. Und wowar dabei die Schweigepflicht geblieben? Sie ist ja sowieso ein etwas heikles87


Der Patient in der Anamnesegruppe: Das „einmalige Objekt"P6W 15Thema. Damit auch die Anamnesegruppe zu belasten, mag vielleicht übertriebenerscheinen, denn im Klinikalltag wird mit ihr oft auch einigermaßen leger umgegangen.Was ist schon dabei, denn ein Patient unterwirft sich bei Aufnahme im Krankenhaussowieso insgesamt einer Welt mit eigenen Gesetzen, in der Hoffnung unddem Vertrauen, daß alles nur zum Guten verwendet werde - die objektiven Faktenebenso wie die persönlichen, privaten Informationen. So schien es uns hier in derAnamnesegruppe auch gerechtfertigt, diese Pflicht zur Wahrung der Privatsphäreder Patientinnen insofern zu durchbrechen, indem wir ohne besondere Zustimmungder Betroffenen nur den Hinweis auf das Thema und nichts konkretes weitergaben.Natürlich sind das eher Ausnahmen. Es sollte nicht vergessen werden zu erwähnen,daß es manche Patienten offensichtlich auch genießen, die beruhigende Unverbindlichkeitin der Gruppe geradezu gezielt dazu zu benutzen, sich einmal richtigauszuschütten, mit Lust über das Gesundheits- und Arztesystem herzuziehen, odersich als tapferes Opfer zu produzieren. Welche Freude scheint es zu bereiten, dieerschrockenen und verschüchterten Gesichter der angehenden Ärztinnen und Ärztezu sehen und den Eindruck zu bekommen, man habe - „endlich einmal" - an einerentscheidenden Stelle durch das eigene Schicksal einen Anstoß zur Verbesserungder Zustande in Krankenhaus und Gesundheitssystem bewirkt.Insgesamt gesehen ist wohl die Feststellung gerechtfertigt, daß der Schutz des Patientenausreichend gewährleistet sein dürfte, wenn in den seltenen Ausnahmefällenz.B. von Tutorenseite aus eingegriffen wird. Auf der Grundlage dieser Sicherheitsollte die Vorstellung für die Beteiligten zu akzeptieren sein, daß die Einmaligkeitder Begegnung auch für den Patienten etwas Einmaliges, also: Einzigartiges bedeutenkann.Noch Fragen?{Versuch zur Anregung einer Diskussion überMöglichkeiten und Unmöglichkeiten einer Frage)Von Amelie Kreuz, BerlinEs gilt zu lernen, mittels der Anamnese schnell, aber dennoch erschöpfend relevanteInformation über den Patienten und seine Krankheit in Erfahrung zu bringen.Im Studium allgemein ist der Anspruch, viele Fakten zu lernen. Beide Aufgabenstellten mich vor die Schwierigkeit, zum einen Information zu bekommen zum anderenzu integrieren.In diesem Text möchte ich das Thema „die Frage" als das bis dahin für mich stetswichtigste Eroberungs- und Integrierungsinstrument für Erkenntnisse angesehen,kurz anreißen. Es begann mich seit Studienbeginn und der damit verbundenen Informationsschwemmeimmer wieder zu beschäftigen, verstärkt aber erst seit meinerersten Begegnung mit Anamnesegruppen, und schließlich wurde es als Instrumentseither sogar in Frage gestellt.Als Kind soll ich sehr viel gefragt haben. Als Jugendliche kann ich mich gut erinnernviel gefragt zu haben, und zwar oft ganz bewußt. Ich habe viel Zuwendung überFrage-Antwort-Dialoge bekommen, habe mein Akzeptieren einer Hierarchie überFragen mitgeteilt und habe auch oft für mich unübersichtliche Situationen durchFragen strukturiert, Das ist sicherlich nichts Ungewöhnliches. Es mag aber mehrGründe, andere Motivationen für das Stellen einer Frage.ganz unabhängig von ihrerpraktischen Funktion eine Information zu bekommen geben, über die es sich vielleichtnachzudenken lohnt.08


Noch Fragen?Fragen ermöglichen es, Information zielgerichtet und rasch zu sammeln. Dabei istallerdings für jede Frage ein gewisses Vorwissen Voraussetzung. Jeder Frage gehtein Gedanke voraus, eine Vermutung und/oder Vorstellung darüber, wie die Antwortlauten könnte. Man fragt nach etwas. Dadurch nimmt jede Frage die Antwort bis zueinem gewissen Grad vorweg, wenn auch unterschiedlich ausgeprägt. Daraus folgtzum einen, daß Fragen begrenzen. Die Zahl der anschließend möglichen Mitteilungenwird damit endlich. Teils durch gerichtetes Antworten wird der Antwortende,teils durch gerichtetes Zuhören wird der Fragende in seinen Kommunikationsmöglichkeiten,wenn nicht sogar in seiner Kommunikationspotenz, eingeschränkt. MitEinschränkung der Kommunikationsmöglichkeit meine ich die Festlegung der direktenInhaltsebene des Austausches durch den fragenden Zuhörer. Mit Einschränkungder Kommunikationspotenz meine ich die Festlegung der Form des Austausches.Aus meiner Sicht gibt es keine offenen Fragen, lediglich offenere.Zum anderen sind Fragen so gesehen mindestens so aufschlußreich über den Fragenden,wie Antworten über den Beantworter, Vielleicht sind sie sogar zuverlässigeraufschlußreich, denn schließlich ist es mit einer Frage zu „lügen" ungleichschwieriger, als mit einer Antwort.Die eben erwähnte Beschränkung durch die Frage ist dabei mehr als erwünscht.Sie ist der Faktor, durch den die Beschleunigung des Informationsflusses bewerkstelligtwerden könnte. Das ist es jedenfalls, was sich ein Arzt in der Notaufnahmeoder auf Station verspricht. Wer fragt, der möchte vor allem schnell wissen bzw,bestätigt werden. Da sich aber die Erfahrungshorizonte des Fragenden und desAntwortenden in den seltensten Fällen decken, wird eine Beschleunigung letztlichoft verhindert. Ich stelle mir das so vor, das der Fragende in eine Richtung versteht,der Antwortende aber in eine andere. Bis sich alle Richtungen und nach einer Fragev.a. auch alle Richtungsmißverständnisse ebenso aus dem Gesamtbild des Patientenheraus erklären und also ihren Platz gefunden haben, hat man den begehrtenZeitvorsprung längst verloren.Bei einem Arzt hatte ich Gelegenheit Anamnesen zu hören, in denen seitens desArztes nicht eine einzige Frage gestellt wurde. Er hörte heraus und erreichte durchsein Verständnis einen hohen Grad an Diskretion und Vertrauenswürdigkeit, wasdie Patienten wiederum mit direkteren Mitteilungen quittierten.Zugespitzt könnte ich also zusammenfassend sagen: fragend erfährt man das, wasman sowieso schon weiß.Ich meine die Form Frage-Antwort ist eine minimalisierte Form von Dialog und zwarsowohl mit anderen Menschen, als auch mit sich selbst oder der Welt. Sie legt einenauf das Schritt-für-Schritt-Denken fest, beschränkt also auch das Zeit- und Logikmusterder Gedanken. Zudem erscheint mir die Gefahr, die Inhaltsebene überzubewertenbei keiner anderen Dialogform so selbstverständlich („ich habe sie/ihndoch extra gefragt und er/sie hat darauf doch geantwortet...!"). Wie wenig aber dieFragen zu den jeweiligen Antworten passen und umgekehrt, wird nur in Ausnahmefällenunmittelbar offensichtlich und deshalb meist gar nicht bemerkt.Ich möchte an dieser Stelle noch einmal auf die Fragen an die Welt zurückkommenund zwar im Rahmen des Beispiels Studium.Fragen verschwinden meiner Erfahrung nach unter Bergen von unbeantworteten,liegengebliebenen Fragen. Das gilt auch für Fragen, die einem von anderen gestelltwurden. Sie können die eigenen verschütten. Ebenso verschwinden sie unter Bergenvon Antworten auf ungestellte Fragen. Irgendwann hat man vor lauter Antwortenkeine Fragen mehr.Wer Fragen hat und nicht bloß stellt, der hatte Zeit. Fragen sind die Früchte derGedankenbäume. Ohne Integration, Wachstum und Reifung läßt sich viel Wissenwälzen ohne, daß das weite Feld der Medizin weiter urbar gemacht, vom Randeaus zunehmend aufgepflügt wird. Und an einem neuen Ort mitten drin in einemweiten Feld, wie die Medizin, läßt mich auch keine Frage beginnen zu pflügen, sondernErfahrungen. Bestenfalls, also nur dann, wenn ich die Frage angehe, führt sie9091


Noch Fragen?tsmich an den neuen Ort und erweitert das durch Erfahrungen initiierte neue Gebietvon Interesse.Kurz, da in den meisten Fällen und gerade auch in Arzt-Patient-Gesprächen dieErfahrungshorizonte zu verschieden sind, als das die minimalisierte DialogformFrage-Antwort geeignet sein dürfte, meine ich, daß andere Formen des Gesprächsentwickelt werden sollten, Ausnahme sind Notfallsituationen, in denen allerdingssogar durch direktive Fragen (ja/nein als Antwortmöglichkeit) die Situation zu klärenist.Bezüglich des Studiums würde ich allemal mehr die Erfahrung, als zu allem Überflußauch noch zu den Fragen dissynchron gegebene Antworten in den Mittelpunktder Lern- und Lehrmethoden rücken.Von Tillmann Jacobi, BerlinTypisch Tutor...Es wäre verfehlt, eine Definition für das Können eines Tutors zu erfinden, Es gibtkeinen Gegenstandskatalog, der theoretisch und praktisch erfüllt sein soll oderkann, damit die „Kompetenz Tutor" ausreichend oder zumindest wahrscheinlichvorhanden ist. Jedoch gibt es einige Standards an Fragen über Wahrnehmung undBeobachtungen, die eine hilfreiche Basis bilden können, wenn man eine Gruppeneu übernimmt. Diese Fragen oder Sichtweisen hat man selbst erfahren als„Grüppling" und allmählich intuitiv oder ganz bewußt verinnerlicht, sofern sie nichtschon durch andere Erfahrungen {Pflegepraktika, Famulaturen, Nebenjob/Zivildienstim Gesundheitswesen) genährt wurden. Ein Tutorentraining leistetauch häufig gute Dienste, selbst wenn es sicherlich nicht unbedingt sein muß und .keine Garantie für gutes Gelingen sein kann. Die semesterbegleitende Supervisionallerdings ist fast grundsätzlich als essentiell anzusehen./ /Im Folgenden findet Ihr etwa 48 mehr oder weniger allgemeine Diskussionsanstöße.Sie sind in 5 Kategorien „eingeteilt", aber nicht, um sie voneinander zu trennen,sondern um sie hier übersichtlicher zu machen. An jedem Anamnesegruppenabendkann ein gewisser Cocktail von Fragen zur Sprache kommen, Viel Spaß beimdurchlesen, besprechen und: reichlich erweitern!1) Rahmen etc.• Wie hat sich der Blitz verändert?• Wie waren Begrüßung und Abschied vorn Patient 7• Spieit das Geschlechterverhältnis eine Rolle (Interviewer-Patient, Gruppe)?• Wann gab oder gibt es Pausen?• Wenn es viele Themen gibt - sollen wir uns auf eines konzentrieren?• Wie ist das Zeitempfinden bei Gespräch und Diskussion? Wie lang waren/sindsie objektiv?9293


Typisch Tutor.2) Patient• Warum entfernen wir uns bei der Diskussion so auffällig vom Patienten undder Krankheit?• Wirkte das Verhalten des Patienten „adäquat" zur Schwere der Krankheit?• In welchen Bereichen wirkte es „schief (z.B. Alter/Aussehen, Sprache, Berufswahl...)?• Welche Stimmung hat er ausgedrückt?• Welches sind mögliche Ressourcen des Patienten in der jetzigen Krankheitssituation(Familie, Krankenhaus, Therapieverfahren, Arbeitgeber, Religion.,.)• Mit wem kann der Patient reden?• Was ist vermutlich das größte Problem des Patienten mit dieser Krankheit(körperlich, geistig, gesellschaftlich-sozial, ästhetisch, Einschränkungen imAlltag.,.)? Welches Hauptziel ergibt sich dadurch für ihn? (z.B. gesund werden/Schmerzintensitätmildern/wieder mobil werden usw.).• Wie hat der Patient auf die Gruppe reagiert? Was hat er mit der Gruppe gemacht?Hat er sie eventuell bewußt „benutzt"?» Warum ist der Patient gleich mit der Diagnose herausgeplatzt und versuchtemit seiner fachlichen (Pseudo-)kompetenz zu glänzen? Oder warum hielt ersie zurück?• Welche Krankheitstheorie hat der Patient selbst? Welche wurde ihm bishernahegelegt?• Wie mag der Patient sein, als es oder wenn es ihm richtig schlecht ging odergehl?• Was für ein Mensch war der Patient (vermutlich) vor der Krankheit?• Wie mag er wohl sein : als gesellschaftliches/soziales/geschlechtliches... Individuum?• Wie könntet ihr mit ihm auf Station oder als Hausarzt wahrscheinlich arbeiten?• Könnte es Probleme geben, wenn wir ihn jetzt nochmal treffen würden?• Wenn Emotionen beim Patienten fehlten: will er nicht? kann er nicht? „darfer nicht?3) Gespräch• Welche Fragearten wurden benutzt {geschlossene/offene/suggestive Fragen)?Effekte? Hing das mit dem Verhalten des Patienten und dem Verlaufdes Gespräches zusammen?• Wurden wichtige biographische Ereignisse angedeutet oder angesprochen?Bedeutung?• Wie verhielten sich Interviewer und Patient zueinander in Körperhaltung/Gesten/Stimme?• Wer war aktiver und warum?• Welche Signalworte tauchten im Gespräch auf oder fehlten bzw. wurden nurumschrieben (z.B. Angst, Tod, Sexualität, Krebs, Metastasen)? Von wemund wie wurden sie ausgesprochen?• Belastungsfaktoren im Interview (z.B. junger Patient, schwere Krankheit,Sprachprobleme, Emotionen z.B. Weinen..,)?• Welche inneren oder äußeren Grenzen könnten hinderlich sein? (oder warenhier im Gespräch)• Welche Fragen wurden nicht gestellt, obwohl sie nahelagen? Warum?• Welche Informationen oder FaKten wurden also nicht erfasst 9• Wurden im Gespräch „Grenzen überschritten"? (Praktisch nie!)• Wo gab es schwierige Momente im Anamnesegespräch (Einschnitte, Veränderungen)?• Wurde der Patient durch bestimmte Fragen irritiert, überfordert o.a.?• Oder der/die Interviewerin? (z.B. Fremdwörter. Diagnosen usw.)4) Gruppe• Wie wäre es der Gruppe anstelle des Interviewers gegangen?• Was hat der Gruppe an der Anamnese (erhebung) gefallen?• Was fehlte Euch? (Fakten oder Reaktionen o.a.)• Wenn Gruppe oder Interviewer stark auf Patient reagierte: an wen erinnert erEuch?• Wie geht es der Gruppe gerade?• Wie geht die Gruppe mit dem Interviewer um? Gründe?fS9495


Typisch Tutor...5) et cetera• Ist so jemand der „ideale" Patient? (was ist das eigentlich?!)• Wie mag es dem Patienten jetzt gerade gehen, wieder zurück auf Station?Denkt er noch über uns nach, oder hat er uns gleich vergessen?• Wie mag sein Umfeld mit der Veränderung/Einschränkung des Patientenumgehen? Was wurde schon alles unternommen, was wurde eventuell unterlassenan Maßnahmen, die eine Arrangement mit der Krankheit erleichternkönnten?• Haben wir „alles" vom Patienten gesehen, oder nur die „Spitze des Eisberges"?Woran kann das liegen? Ist es schlimm, wenn man von einem Patientennicht „alles" weiß?• Sind Vergleiche zu den bisherigen Stunden möglich (Gemeinsamkeiten/Kontraste)?• Was ist gerade das Thema? Steckt noch etwas anderes dahinter (z.B. starkeEmotion? Ärger, Enttäuschung, Unsicherheit, Scham, Rivalität, Trauer, Betroffenheit,Ekel, Überraschung, Interesse, Flirt...)?^J|*wh \\ J'r' \> 's '-l/\2 ^ fL-Ijw^fTAnthropologische Aspekte der Sorge und FürsorgeVon Gerhard Ganzer, BerlinWenn wir uns mit dem Thema der Sorge und der Fürsorge beschäftigen, wird esnotwendig sein, etwas weiter auszuholen. Denn wenn wir verstehen wollen, wasdas Wesen von Sorge und Fürsorge ausmacht, müssen wir zuerst klären, in welchenZusammenhängen des menschlichen Daseins diese Begriffe auftauchen undwelche Beziehungen des einzelnen Menschen zu sich selbst, zu seiner Umwelt undzu seinen Mitmenschen damit gemeint sind. Dabei werden wir sehen, daß dasThema der Sorge und der Fürsorge Fragen und Bereiche der Philosophie wie auchder Anthropologie und der Tiefenpsychologie berührt.Das Phänomen der Sorge und der Fürsorge - so wie wir es weiterhin behandeln -gibt es nur bei uns Menschen. Wohl "sorgen" und kümmern sich auch Tiere, etwaum ihren Nahrungsvorrat oder um ihre Behausung. Auch treffen wir bei Tieren einegewisse Form von Fürsorglichkeit an; man denke nur an die Aufzucht ihrer Brut.Doch sowohl die Sorge wie auch die Fürsorge im Tierreich unterscheidet sichgrundlegend von dem, was bei uns Menschen damit gemeint werden kann. Es wirddaher notwendig sein, einige spezifische Eigenschaften von uns Menschen aufzuzählen,um im Gegensatz zur Tierwelt zu verdeutlichen, was Sorge und Fürsorgefür den Horno sapiens bedeuten.Ferner ist das Phänomen der Sorge und der Fürsorge angesiedelt zwischen demEinzelnen und seiner Mitwelt. Es scheint daher sinnvoll, neben einer Abgrenzungdes Menschen von den übrigen Tieren auch die möglichen Beziehungen von unsMenschen zueinander und zu uns selbst genauer zu untersuchen. Dafür aber ist esnotwendig, eine kurze Beschreibung sowohl des Individuums wie auch seiner Relationenzur Welt zu liefern. Bei der Beantwortung der Fragen, wie denn wir Menschenim Gegensatz zu Tieren und unsere Beziehungen zur Welt und zum Kosmost s96 97


tAnthropologische Aspekte der Sorge und Fürsorgebeschaffen sind, greifen wir im folgenden auf diesbezügliche philosophische Modelleund Überlegungen von Hegel, Heidegger, Sartre und anderen zurück.Ais erstes und gewichtiges Merkmal eines Menschen, das von Heidegger in Seinund Zeit (1927} als Existenzial - als wesentliches Merkmal des Menschen überhaupt- beschrieben wurde, kann das weltoffene "Existieren", das "tn-der-Welt-Sein"bezeichnet werden. Alles, was die Welt zu bieten hat, Materielles, Natürliches, Geistiges,die Mitmenschen, Kulturelles etc., kann von uns Menschen erkannt, verstanden,begriffen, erfaßt, gebraucht usf. werden.>POW 15Geist macht die exponierte Stellung des Menschen im Kosmos aus, er bewirkt desMenschen "existentielle Entbundenheit vom Organischen, seine Freiheit, Ablösbarkeit- oder doch die seines Daseinszentrums - von dem Bann, von dem Druck, vonder Abhängigkeit vom Organischen, vom 'Leben'" (Scheler). Gleichzeitig läßt unsdiese Entbundenheit erst in eine Situation geraten, in der wir unsere Beziehungenzum Organischen und zum ganzen Kosmos zwar freier als die Tiere gestalten können,dafür aber auch Verantwortung übernehmen und Konsequenzen ziehen müssen.Immer schon begegnet uns Menschen Welt, Der erste Atemzug, der erste Blick, dererste Schritt - das Individuum atmet, erblickt, betritt eine Welt, "in" der es existiert.Menschliches Sein oder "Dasein" bedeutet ganz wesentlich "In-der-Welt-Sein". Andersals das Tier zeichnet uns Menschen eine sogenannte "Weltoffenheit" aus. Dasbedeutet, daß wir nicht nur in einer streng definierten "Umwelt" leben, sondern potentielldas ganze Universum begreifen und zu unserem Lebensraum erklären können.Als Individuum ist der Mensch Ganzes, als Dasein, das in der Welt lebt, ist derMensch Teil; er nimmt eine "Stellung im Kosmos" (Max Scheler) ein. Aufgrund dieser"Teir-habe am und dieser Stellung zum Kosmos muß der Mensch über sichselbst hinaus fragen, um sich im Verhältnis zum Ganzen in seiner wahren Proportionzu erkennen. Die Beziehungen zu diesem Ganzen sind nicht - wie beim Tier -festgelegt, sondern können mehr oder minder frei gestaltet werden.Im Gegensatz zu belebter und unbelebter Natur und zur gesamten übrigen Welthaftet dem Menschen ein "Hiatus" an, der es ihm überhaupt erst ermöglicht, übersich hinaus zu fragen und sich zu sich und zur Welt in Bezug zu setzen, DiesesVermögen, zu reflektieren, ein Bewußtsein auszubilden, einen Standpunkt einzunehmen,intentional zu sein, sich frei zu setzen, sich und der Welt Sinn und Bedeutungzu verleihen und diese als Symbol oder Sprache auszudrücken, wird gemeinhinals Geist bezeichnet.Anders als das Tier, das in einer "Umwelt" lebt, existiert der Mensch aufgrund seinergeistigen Fähigkeiten in einer "Welt". Als geistiges Wesen ist er dauernd zurWelt hin geöffnet, "weltoffen' 1 , Als Träger des "personalen Geistes" wächst derMensch in eine Welt, in einen Raum des "objektiven" und des "objektivierten Geistes"(Hartmann) hinein. Diese geistige oder auch "gelichtete" Welt (Heidegger), anderen Gestaltung Generationen von Menschen beteiligt waren, wird als "kulturelle"Welt der natürlichen Welt entgegengesetzt. Ohne menschliche Existenz mangeltees an "Lichtung", es gäbe keine "gelichtete", erkannte oder sinnhafte Welt, DasAuftauchen des Menschen im Kosmos bedeutete das Ende der Weltnacht.Das "In-der-Welt-Sein" des Menschen bedeutet auch, daß jeder Einzelne in einemspezifischen Raum lebt, und zwar fundamental unterschieden von der Statik oderDynamik eines Gegenstandes im Raum. Für alle nicht-menschlichen Objekte geltenlediglich die Gesetze der Geometrie, für den Menschen gibt es außerdem den ganzeigenen, subjektiven Raum.So konstituiert sich je nach Gestimmtheit, Offenheit, Expansivität, Mut, Wachheit,Vorwissen und Bildung des Betreffenden - für jeden Menschen neu und andauerndwechselnd - der Raum um ihn als ein subjektiver und "hodologischer" (K.Lewin).Der Raum unterscheidet sich in seiner Weite und Fülle von Individuum zu Individuum,aber auch - bezogen auf ein Individuum - von Tag zu Tag. Bisweilen verändertdieser individuelle Raum seine Dimensionen auch schlagartig, beispielsweise, wenn9899


Anthropologische Aspekte der Sorge und FürsorgeSchmerz die Aufmerksamkeit und Expansivität eines Menschen auf die Ausmaßeseiner kleinen Zehe schrumpfen läßt.Anaiog zum Raum lebt jeder Mensch auch in seiner sehr eigenen "hodologischen"Zeit. Dies mag zunächst befremdlich klingen, denn wir sind gewohnt, den öffentlichenund intersubjektiven Charakter zu Zeit zu betonen. Sie ist als eine Summe vonJetzt-Punkten datierbar, für jeden Menschen mit einigermaßen gutem Willen diegleiche oder zumindest vergleichbar, ein öffentliches "Hab und Gut", auf das "man"sich geeinigt hat und zu dem in Relation zu leben wir gewohnt sind.Die Zeit ist auf den Menschen bezogen, sie stellt ein Phänomen dar, das erst mitdem Menschen in die Welt kam.und das nur er mißt und erkennt. Gleichzeitigmischt sich jedoch die Zeit in alle Verhältnisse des Menschen zur Welt und haftetdann auch an leblosen, materiellen Dingen.Die Zeit jedoch, die jeder von uns "hat" und die wir auf ganz eigene Art erleben, definierenund füllen, unterscheidet sich merklich von der öffentlichen und gemessenenZeit. Die Zeit liegt nicht wie ein Gegenstand vor uns. Kein Ding und auch keinaußerhalb unserer Person ablaufender Prozeß, in den wir ein- oder aussteigenkönnten, ist also die Zeit, Sie ist vielmehr die Art und Weise, wie wir unser Dasein"zeitigen" und leben - und damit sind wir selbst unsere ganz individuelle, unvergleichliche,"hodologische" Zeit. Diese erleben wir nicht als eine Aneinanderreihungvon Jetzt-Punkten, sondern vielmehr als Spanne oder Dauer, als träge dahinfließendeoder uns davonlaufende Zeit, als lange zurückliegend oder auch als weit indie Zukunft reichend.Die Zukunft ist die zeitliche Dimension, die dem Menschen Freiheit, Entwicklung,Veränderung, Metamorphose und Glück verheißt. Wer seinen eigenen Entwurf wagtund gestaltet, wer seine persönliche und kollektive Geschichte kennt und wer seineZukunft als Raum der Entwicklung, der Metamorphose und - wie Rilke es ausdrückte- des "drängenden Auftrags nach Verwandlung" begreift, scheint sich am— pon t sehesten dem anzunähern, was wir im weiteren Verlauf noch als "Sorge um unsselbst" bezeichnen werden.Ähnlichen Einfluß auf das In-der-Welt-Sein des Individuums wie seine Räumlichkeitund seine Zeitlichkeit nimmt seine Stimmung respektive seine Befindlichkeit- Jedervon uns erwacht morgens mit einer je eigenen Stimmung, die von vielerlei Faktoren,von Träumen, Erwartungen, Erlebnissen, Begegnungen usf. geprägt und beeinflußtwird. Unsere Befindlichkeit, die sich aus vielen derartigen momentanen Stimmungenund darüber hinaus aus Gewesenem, aus Charakter und Biographie zusammensetzt,zieht sich oftmals wie ein immer wiederkehrendes Motiv oder Themadurch einen Tag, eine Woche, ein Jahr oder auch ein ganzes Leben. Wie derSchußfaden in ein Gewebe, so ist die jeweilige Stimmung in den Ablauf unsererExistenz verwoben und bestimmt maßgeblich deren Muster, Tönung und Farben.Manche Stimmungen, etwa die Hoffnung, die Zuversicht, der Humor oder die Liebe,ermöglichen einen umfassenden und reichen Weltkontakt. Sie weiten das In-der-Welt-Sein des Menschen und bewirken, daß er sich den anderen gegenüber überhauptfürsorgend einstellen kann. Ärger, Angst, Melancholie, Wut, Haß oder Langeweile,die man auch als Verstimmungen bezeichnen kann, reduzieren die Intensitätdes Weltkontakts und treiben das Individuum in den Schmollwinkel der Einsamkeit,des Rückzugs und des Verstummens. Solche Verstimmungen oder Affektegehen oft jahrelang (psycho-J somalischen Erkrankungen voraus oder mit ihneneinher. Sie müssen daher als weit in körperliche Sphären hinein wirkende, pathogenetischeFaktoren ersten Ranges verstanden werden.Stimmungen auch sind verantwortlich dafür, ob und wie wir uns zur Welt hingezogenfühlen, besonders zum interessantesten "Objekt", dem der Mensch in seinemIn-der-Welt-Sein begegnet: zum Anderen, zum Mitmenschen. Im mitmenschlichenNexus, im Kontakt zur Sozietät erst wird der Mensch zum Menschen, reift unsereExistenz zu einer humanen, zu einer kooperativen und kommunikativen Daseinsform.Die einzelne Person gibt es nur im Kontakt mit anderen Personen. Der biologische,soziale, sprachliche, kulturelle Nexus, der von anderen Personen "ver-100 101


Anthropologische Aspekte der Sorge und Fürsorgekörpert", gestaltet und getragen wird, ermöglicht erst die Ausbildung, Prägung undFixierung von Person-Kernen sowie die Entwicklung und Weitung der Person. Ohnedie Existenz personaler Anderer, ohne Das dialogische Prinzip (M.Buber) eines Dugäbe es kein Ich. Das Individuum findet sich je schon in der Rolle des Mitmenschen- oder es findet sich nicht! Nur schwerlich können wir für uns die Rolle des Mitmenschenausschlagen oder leugnen, da wir ja jede unserer menschlichen Leistungenund sogar unsere organische Existenz anderen zu verdanken haben, in derenKontext wir hineingeboren wurden und mit deren Muster wir verwoben sind.Den anderen als Mitmenschen, als Meinesgleichen, die Welt als Mitwelt zu erleben,ist ein ursprünglicher Akt. in ein Wir, in eine Gemeinschaft, in einen Kommunikationszusammenhangwerden wir hineingeboren, und nur mit Hilfe dieses Zusammenhangsglückt unsere Individuation.Nur die belebte Natur kennt das Phänomen des Fremden. Unbelebtes kann sichnicht von anderem Unbelebten unterscheiden, keinem Stein gelingt die Abgrenzungzum Nachbarstein oder zum Regentropfen, der ihn trifft. Einzeller hingegen vermögenbereits zwischen "eigen" und "fremd" zu differenzieren und sind in der Lage,adäquat und aktiv darauf zu reagieren.Auch der Mensch verfügt über diese Fähigkeit, Eigenes von Fremden zu differenzieren,das andere und den anderen in Gegensatz zum Selbst zu setzen. Sartrebeschreibt diesen Prozeß als "Nichtung": Das andere, die Welt, die Natur, die Dinge,die Mitmenschen sind das "Nicht-Ich". Im menschlichen Immunsystem findetdiese ontologische Tatsache ihre biologische Antwort und Ausgestaltung.Im Unterschied nun zur Natur, zu den Dingen und Sachen sind die anderen Menschendadurch ausgezeichnet, daß sie von derselben Seinsart, in derselben Weiseda sind wie ich selbst. Unbeschadet dessen, daß sie andere sind, sind sie dochMeinesgleichen. Dies ist auch der Grund dafür, von einem "Verhältnis" im eigentlichenSinne des Wortes in Bezug von einem Menschen zu einem anderen Menschensprechen zu können. Nur im zwischenmenschlichen Bereich ist ein gegenseitiges"Verhalten" auf gleichem Form- und Gestaltniveau möglich. Sorge um sichund Fürsorge um den anderen sind daher im Bereich des menschlichen Daseinsanders geartet wie beispielsweise die "Sorge um die Natur".Im Verhältnis zu anderen Menschen begegnet mir der andere als Subjekt und alsObjekt, als Mittelpunkt seiner Welt, an deren Peripherie ich angesiedelt werde, undals "Gegenstand" an der Peripherie meiner Welt, deren Mittelpunkt ich bin. Als "alterego" verbindet mich mit dem anderen eine basale Vertrautheit - er ist "meinesgleichen".Als Zentrum seiner Welt, seiner Freiheit bleibt mir der andere immer letztlichunerreichbar und fremd - nie wird er "wie ich" sein, und nie werde ich seine Welt mitseinen Augen sehen und erleben können. Vertrautheit und Fremdheit, Symbioseund Einsamkeit sind die Pole, zwischen die das Verhältnis der Menschen zueinandergespannt ist.Sehr erhellend hat bereits Hegel dieses Verhältnis der Menschen untereinanderbeschrieben. In seinem Buch Phanomenologie des Geistes (1806/07) gibt es einseit jeher viel beachtetes Kapitel mit dem Titel "Herr und Knecht". Hegel sagt darin,daß bei der Begegnung zweier "Selbstbewußtseine" immer ein Kampf um dieÜberlegenheit stattfindet. Wenn Menschen einander begegnen, stellt sich immer dieFrage, wer Herr und wer Knecht sein soll. Mit anderen Worten: Jedes Selbstbewußtseinwill sich selbst als Subjekt definieren; um das zu ermöglichen, soll der andereoder müssen die anderen Objekte sein. In allen geschichtlichen und sozialenSituationen erkennt Hegel das untergründige Ringen der Menschen um Überlegenheit.Zum Herrn wird jener, der die Macht und Unabhängigkeit höher ansetzt als dasLeben. Der Knecht jedoch "wählt" das Überleben um jeden Preis, und das führt ihnin ein Sklavendasein. Aber Hegel weiß auch schon, daß kein Mensch die Unterjochungleicht erträgt. Daher träumt der Sklave immer von Herrschaft, und wenn esdie Verhältnisse erlauben, revoltiert er und entmachtet seine Unterdrücker. Mansieht, daß in Hegel sein Fortsetzer und Widersacher Marx bereits angelegt ist.Aber Hegel ist nicht nur der Diagnostiker des ubiquitären Willens zur Macht in derMenschengemeinschaft. Er beschreibt auch die Möglichkeit, daß die Selbstbe-102 103


PGM l'Swußtseine einander akzeptieren und sich solidarisieren. Da das menschliche Selbstetwas sehr Fragiles ist, benötigt es dringend diese Unterstützung durch ein Du. Hegelformuliert sogar: "Das Sein des Selbstbewußtseins liegt in der Anerkennungdurch ein anderes Selbstbewußtsein." Dieses Verhältnis nennen wir Achtung,Wohlwollen oder gar Liebe. Nach Hegel gedeiht der Mensch nur in dieser Atmosphäreder wechselseitigen Bejahung, und es macht das Glück und Unglück seinesLebens aus, ob er derlei in ausreichendem Maße findet.Das ist eine sehr moderne Erkenntnis, die z.B. durch die Tiefenpsychologie vielfachbestätigt wird. Schon das Kleinkind benötigt für sein Wachsen und Werden dieschier uneingeschränkte mütterliche Zuwendung, die Anerkennung in höchstemMaße ist. Später im Leben gelten ähnliche Bedingungen. Menschen, die nicht mehran Bejahung durch ein Du glauben, erkranken physisch oder psychisch und Könnenauch einem Wahn anheimfallen.Aber warum ist wechselseitige Bejahung im Menschenleben so schwierig und soselten? Auch hier weiß Hegel bereits Bescheid. In seinem genannten Werk postulierter, daß auf "der Ebene der Begierde" jedes Selbstbewußtsein "auf den Tod desanderen Selbstbewußtseins" auszugehen pflegt. Anders ausgedrückt: Wenn unsBegierde und Angst antreiben, kommen wir erst zur Ruhe, wenn der Mitmenschsich in eine Objektrolle fügt und uns "zur Verfügung steht". Gelingt es uns aber, ihmliebend zu begegnen, dann wollen wir nicht die Auslöschung seiner Freiheit undseines Bewußtseins. Wir können neben ihm frei sein und auch ihm die Freiheitgönnen.Sartre, der diese Ausführungen Hegels trefflich benützt, bringt diese Einsichten unterin seiner berühmten Analyse des "Blicks". Er erörtert, was geschieht, wenn einMensch allein in der Landschaft ist. Dann überblickt er nämlich alle Dinge und Gegebenheitenund ist "souveränes Bewußtsein", Kreuzt aber ein Mitmensch auf, derihn auch anblickt, dann wird man auf die "Conditio humana" zurückgeworfen und isteben Subjekt und Objekt zugleich. Das erträgt man nur, wenn man eine gewisseStärke in sich fühlt. Je schwächer der Mensch ist, umso radikaler will er nur Subjekt(und das heißt fast "gottähnlich 1 ') sein. In jedem Menschen steckt nach Sartre dasbewußte oder unbewußte Verlangen, Gott zu werden - und das ist nun einmal zumScheitern verurteilt.Aber wiederum kann man korrigierend sagen, daß es auch die Möglichkeit des "liebendenBlicks" gibt. Da wird nicht via Anschauen und Beobachten um Herrschaftgekämpft, sondern man faßt den anderen ins Auge, um sein Wohl und seine Entwicklunganzustreben. Nicolai Hartmann hat diesen Gesichtspunkt in seiner "Ethik"(1926) lichtvoll erörtert. Die große Frage ist die, wie man die Menschen dazu anleitet,mit einem liebenden Blick in die Welt zu schauen. Derlei fehlt uns an allen Ekkenund Enden.Man sieht also, daß das Verhältnis Mensch und Mitmensch viel komplexer ist, alsman zunächst meint. Auch Martin Buber hat in verschiedenen Schriften ("Ich undDu"; "Zwiesprache"; "Das Problem des Menschen") diese Problematik geistvoll diskutiert.Er ist der Meinung, daß der Mensch nur insofern Mensch ist, als er ein "dialogischesLeben" führt. Nur in der Zwiesprache wächst der Mensch zur Menschlichkeitheran. Hört die Kommunikation auf, dann zerfällt das "Menschliche". ZwischenIch und Du wird demnach die Substanz des Menschendaseins konstelliert. Wärenwir dialogfähiger, dann könnten wir möglicherweise die Menschenwelt in Ordnungbringen.Man lehrt uns zu wenig hinsichtlich der Wichtigkeit dieses Anthropinons, d.h. desWesensmerkmals des Menschen. Wir wissen eventuell, wie wir uns ernähren undphysisch pflegen sollen; aber daß geordnete und gute menschliche Beziehungen sounentbehrlich sind wie der Sauerstoff zum Atmen, wird uns nicht beigebracht. Deshalbjagen wir äußeren Gütern nach und vernachlässigen die Beziehungswelt, diedie wahre Heimat des Menschen ist.Gewiß ist hieran auch unser Gesellschaftssystem mit der dazugehörigen Ideologieschuldig. Wir huldigen dem "Kampf aller gegen alle" und denken, daß trotzdem einesoziale Harmonie Zustandekommen soll. Das ist wahrscheinlich ein schrecklicher105


Anthropologische Aspekte der Sorge und FürsorgeIrrtum. Soll jemals eine intakte Menschenwelt entstehen, dann müssen Kommunikationund Kooperation der Leitstern jeglichen Handelns werden. Fast alle Utopienzeichnen einen solchen Zustand, und wenn sie auch manchmal etwas verstiegenanmuten, haben sie tendenziell recht, wenn sie diese Zielrichtung angeben.Auch für die Selbstentfaltung brauchen wir immer den Mitmenschen als Helfer,Partner und "Gefährten unserer Entwicklung". Manche Phänomenologen betonensogar, daß jedes Werden des Menschen ein "Mit-Werden" (E.Minkowski) ist. Nehmeich nicht den anderen oder die anderen auf meinem Wege mit, dann sind meineeigenen Bestrebungen zur Sterilität und zum Scheitern verurteilt. Fürwahr: Daseinist Mit-Sein, und das in einem Grade, wie es sich der Laienverstand kaum träumenläßt.Die Tatsache also, daß es andere gibt, kann von uns Menschen im Sinne desKampfes um Dominanz und Herrschaft über die anderen oder aber im Sinne derFürsorge um die anderen beantwortet werden. Letztere Haltung bedeutet, sich gegenseitigim Prozeß der Selbstwerdung zu unterstützen, ohne dem anderen dieLast und die Bürde der Individuation abzunehmen. Eine solche Haltung ist eng mitder Haltung der Sorge um sich selbst verknüpft; beide bedingen und steigern sichgegenseitig. Was aber bedeuten diese beiden Begriffe nun vor dem Hintergrunddessen, was bisher ausgeführt wurde?Viel beachtet wurde Heideggers These, daß wir das Daseins des Menschen zunächstund zumeist in der kümmerlichen Form des Man-selbst-Seins vorfinden. DerMensch lebt überall im Kollektiv; und die Gesellschaft sowie die Gemeinschaftensozialisieren ihn so vollständig, daß er nur auf mühevollen Wegen zum Bewußtseinseiner Individualität gelangt. Nach Heideggers elitärer Auffassung sind ein Großteilder Menschen fast komplett eingeebnet und nivelliert. Sie denken, was man denkt;sie fühlen, was man fühlt; sie handeln, wie man handelt; und sie verachten dieMasse, wie man als Massenmitglied die Masse zu verachten pflegt. Primär kannniemand dem Schicksal des Man-selbst-Seins entrinnen.Heidegger betont nachdrücklich, daß es unsere Aufgabe ist, ein eigentliches Selbstzu werden. Wir müssen uns auf den Weg zur Entdeckung unseres Ich-selbst-Seinsbegeben. Aber wie wird man Individualität im eigentlichen Sinne des Wortes?Nach Heidegger bedarf es eines Aktes der Losreißung aus der Alltäglichkeit, wennman das Selbstsein anstrebt. Dazu sind die vorhin schon erwähnten Stimmungenwesentlich. Stimmung wurde ja vorhin schon definiert als eine Form der Welterschließungund des Weltkontakts. Merkwürdigerweise ist es nun die Grundstimmungder Angst, die das Eingeschläfertsein in der Massenexistenz durchbricht unduns zum Selbstsein aufruft. Denn die Angst ist ein "Schwindel der Freiheit", ein "Zurückweichendes Seienden im Ganzen", ein "Hineingehaltensein in das Nichts". Werden Mut zur Angst hat, erfährt, daß er grundsätzlich ganz auf sich selbst gestellt ist.In den fundamentalen Fragen des Daseins bleiben wir allein. Auch in der Selbstschöpfungunserer Persönlichkeit können uns andere dies und das vermitteln, aberwenn wir nicht selbst das Entscheidende tun, bleibt unsere Person oder unsereEinmaligkeit "ungeboren".Nur die zum Bewußtsein ihrer Eigenständigkeit und Eigentlichkeit erwachte Personhat nach Heidegger eine authentische Seins-, Welt- und Lebenserfahrung. Wer mitdem Kollektiv denkt, bewegt sich in Schablonen, Klisches, Vorurteilen und Banalitäten,Er klammert auch die "Grenzsituationen" des Daseins aus, nämlich Angst,Tod, Scheitern, Schuld, Einsamkeit und Authentizität.Nur innerhalb dieses echten und eigentlichen Ich-selbst-Seins weisen wir Menschennach Heidegger das auf, was wir "Sorge" (um uns selbst) nennen. DieserBegriff meint nun nicht, daß der Mensch per se immer Sorgen hat - was zwar auchnicht ganz falsch ist. Nach unserem Philosophen jedoch wird damit im Bereich der"hodologischen Zeit" die Zukunftsorientierung des Daseins anvisiert. Der Menschlebt, wenn er sich um sich sorgt, weitgehend in der Dimension der Zukunft. Immerist er sich selbst voraus, existiert in Plänen, Entwürfen, Wünschen, Hoffnungen undBefürchtungen. Menschsein heißt: Fast permanent mit einem Großteil der seelischenEnergien "zukünftig" zu sein.106107


Anthropologische Aspekte der Sorge und FürsorgeHeidegger legt den Akzent auf die Zukünftigkeit der Zeit. Denn nur aus der Zukunft,die sich ein Mensch gibt oder entwirft, kann man seine Gegenwart und seine Vergangenheitverstehen. Darin liegt auch ein Spielraum der Freiheit. Unsere Vergangenheitist abgetan und festgelegt; sie determiniert auch in hohem Maße unsereGegenwart. Aber da der Mensch für die Zukunft offen ist, kann er durch mehr oderminder "freie Entwürfe" dem Gegenwärtigen und Vergangenen jeweils einen für ihnpassenden Sinn geben. Aus der gestaltbaren Zukunft und der Sorge darum erwachsenalle Sinnmögtichkeiten des Daseins, erwächst die Dimension von Sinnüberhaupt und erwächst die Möglichkeit des Ich-selbst-Werdens.Ausgehend von dieser Beschreibung der Sorge können wir nun auch besser verstehen,was Heidegger mit dem Begriff der Fürsorge meint. Heidegger unterscheidetbei der Fürsorge eine "vorausspringende" und eine "einspringende" Form, Dievorausspringende Fürsorge versucht, dem Mitmenschen die Voraussetzungen zuvermitteln, den Prozeß des Ich-selbst-Werdens bei sich ins Auge zu fassen und zurealisieren. Diese Form der Fürsorge beläßt den anderen in seiner Aufgabe, einEinzelner und ein unverwechselbares Individuum zu werden.Im Gegensatz dazu wird bei der einspringenden Form der Fürsorge der anderemeist dieser Aufgabe enthoben, Statt dessen findet ein oftmals umfängliches Programmder Verwöhnung statt, das den Mitmenschen eher daran hindert, den Prozeßder Individuation für sich zu wagen und in Angriff zu nehmen. Die einspringendeFürsorge führt zwar fast immer zu rascher Beruhigung und Minderung von Angstund Unsicherheit des Gegenüber; gleichzeitig beläßt sie ihn aber im Status desMan-selbst-Seins, im Status des uneigentlichen Existierens und in einer gewissenForm der Abhängigkeit.Die Tugend der Fürsorge darf nicht verwechselt werden mit der Untugend des"Verfallen-Seins" an Dinge oder an andere Menschen. Vorrangig in sogenannt"helfenden Berufen" kennen wir mannigfache Versuchungssituationen, in denen wirdie Sorge um unsere eigene Individuation hinter der dann oftmals einspringendenFürsorge für andere zurückstellen.Das entscheidende Kriterium für diese Verwechselung ist eine Abnahme an Freiheitund Autonomie sowie eine Zunahme an Abhängigkeit des Fürsorgenden. DieseForm des Verfallen-Seins führt nach Heidegger unweigerlich zur "Uneigentlichkeit"der eigenen Existenz und damit erneut zum Man-selbst-Sein. Das eigentlicheSelbstsein gibt es nur um den Preis von Angst und Vereinsamung. Es besteht nichtim billigen "Nein", sondern im mühsamen Aufbruch zum ureigensten Wesen. DieseForm der Existenz aber widerspricht der Form der einspringenden Fürsorge für andere,die zum Surrogat der eigenen Entwicklung wird.Sowohl die Sorge um das eigene Ich-selbst-Werden wie auch die vorausspringendeFürsorge um die anderen gipfelt nach Heidegger in der sogenannten Transzendenz-Heidegger versteht darunter die Fähigkeit des Menschen, seinen Status quoimmer wieder zu überschreiten und zu verändern. Erst in der Veränderung, in derandauernden Metamorphose und Entwicklung, im stetigen Werden, das dem statischenSein entgegengesetzt ist, verwirklicht sich der Mensch eigentlich und lebt erseinem innersten Wesen gemäß.Die Transzendenz des eigenen Daseins ist auch die beste Voraussetzung dafür,sich nicht nur konkreten anderen Mitmenschen, sondern auch dem gesamten "ExperimentMenschheit", der ganzen Kultur, der Natur und dem Kosmos gegenüber"vorausspringend" fürsorglich einzustellen und zu verhalten. Ein Mensch, der dauerndbemüht ist, seinen eigenen Wert zu steigern, kann gar nicht anders, als mit"liebendem Blick" auch den Wert seiner Mitmenschen und seiner ihn umgebendenWelt zu steigern oder zumindest zu erhalten. Wertsteigerung, Sorge und vorausspringendeFürsorge können als synonyme Begriffe gebraucht werden.Diesen Facetten und Aspekten der Sorge und der Fürsorge werden wir demnachnur dann gerecht, wenn wir Menschen uns und unser Leben dem beschwerlichenProzeß der Individuation und des Einzelner-Werdens verschreiben und diesenf5108 109


Anthropologische Aspekte der Sorge und FürsorgeProzeß auch unseren Mitmenschen zumuten. Seit Jahrtausenden wird dieses Zieldes Einzelner-Werdens von Philosophen, Künstlern und Wissenschaftlern formuliertund angestrebt. Nietzsche wollte das "Herdentier" in uns überwinden, Heideggerdas "Man-selbst-Sein" gegen die Segnungen des "Ich-selbst-Sein" eintauschen.Beide verbanden mit der Geburt des Individuums die Vorstellung der seelischgeistigenReife und Souveränität sowie der Eigentlichkeit des Seins.Die gleichen Probleme wie vor 25 Jahren- und keine Besserung in Sicht?Von Henning Borchert, BerlinPOTtt t SFehlen dem Einzelnen die Freiräume künstlerischer und spielerischer Lebensgestaltungund nähert er seine Existenz auf Dauer dem dumpf-monotonen Rhythmusvon Maschinen oder Institutionen an, läuft er Gefahr, seine Individualität zu verlierenund an Leib und Seele ernsthaft zu erkranken. Nur wer seinem individuellenWesen Ausdruck verleiht und die Spanne seines Daseins dem "Programm" der Lebenskunstwidmet, sorgt tatsächlich um sich und wirkt als überzeugendes Modell,das sich guten Gewissens der vorausspringenden Fürsorge um andere zuwendenkann.Bis vor einiger Zeit hatte ich das Gefühl, die Mißstände, die in der medizinischenAusbildung und Praxis sichtbar sind, würden in neuerer Zeit von immer mehr Leutenerkannt bzw. wären erst in letzter Zeit entstanden; daher hoffte ich, daß sich dieErkenntnis dieser Mißstände mit dem Nachrücken einer jungen, (zumindest teilweise)engagierten Generation von Ärztinnen mit einem deutlicheren Problembewußtseinallgemein durchsetzen würde und sich die Zustände in den nächsten Jahrenbessern könnten. Öffentliche Diskussionen und Entwicklungen wie der ReformstudiengangMedizin bestärkten mich in diesem Gefühl.Als ein überzeugendes Beispiel für diese Form von Sorge um die eigene Person,die eng mit dem Werden und der Entwicklung der eigenen wie auch fremder Existenzenverschwistert war, galt und gilt Goethe, von dem schon Nietzsche bewunderndin Götzendämmerung meinte:Er löste sich nicht vom Leben ab, er stellte sich hinein; er warnicht verzagt und nahm so viel als möglich auf sich, übersich, in sich. Was er wollte, das war Totalität; er bekämpftedas Auseinander von Vernunft, Sinnlichkeit, Gefühl, Wille... er disciplinirte sich zur Ganzheit, er schuf sich,Dann fielen mir drei etwa 25 Jahre alte Artikel in die Hände, die meine Hoffnung aufeine baldige Verbesserung deutlich dämpften... (s. u.)Die Lektüre der Artikel zeigt, daß die sehr viele der oben angesprochenen Problemeschon vor 25 Jahren erkennbar waren, teilweise sind es exakt die gleichen wieheute. Auch bei den Forderungen, die von den Autoren bzw. deren Interviewpartnerngestellt wurden, ergibt sich eine erstaunliche (und frustrierende) Übereinstimmungmit aktuellen Forderungen.Natürlich hat sich auch einiges geändert; diverse Änderungen der Approbationsordnungsind nicht spurlos an der medizinischen Ausbildung vorübergegangen... Aberalles in ailem hat sich bedrückend wenig verändert oder gar verbessert.Der Autor betreut uns seit einigen Jahren als Superviso^110


Die gleichen Probleme wie vor 25 Jahren - und keine Besserung in Sicht?Probleme der ärztlichen Ausbildung und der ärztlichen TätigkeitIm gesamten medizinischen Betrieb gibt es damals wie heute vieles, das dringendverbessert werden müßte. An einigen Beispielen möchte ich die Stagnation in derEntwicklung verdeutlichen.Dabei fallen mir als Medizinstudent natürlich in erster Linie Mängel an der derzeitigenMedizinerinnenausbildung auf (wobei Anamnesegruppen ein Versuch sind, einigedieser Mängel des "offiziellen" Ausbildungssystems durch "private" studentischeAktivität auszugleichen).Auch der Krankheitsbegriff ist durchaus fragwürdig. Nach vorherrschender wissenschaftlicherAuffassung ist Krankheit "eine Störung im normalen Körpergeschehen,eine Störung, die man glaubt, allein mit naturwissenschaftlichen Kategorienerfassen zu können, (...) ein naturhaftes Ereignis und Geschehen, das losgelöst istvon soziokulturellen Einflüssen - und losgelöst vom Patienten." 1Professor Begemann dazu: "Wir werden uns in der Zukunft nicht nur mit den Naturwissenschaftenin der Medizin begnügen können. (...) Ich glaube, wir können unsnicht mehr damit begnügen, die Krankheiten des Menschen nur auf der Ebene desKörperlichen zu untersuchen. Die menschliche Existenz spielt sich in sehr verschiedenenBereichen ab, in körperlichen, in psychischen und in sozialen." 3Schon Art und Weise der Ausbildung und die Auswahl der zukünftigen Ärztinnenzeigt, worin der Sinn der Ausbildung liegt: "Als solches seien hier nur die Tatsachengenannt, (...) daß der größte Teil des Lehrstoffes Faktenwissen ist und dieStudenten dadurch an der Entwicklung eigenständigen Denkens hindert, (.,,) daßschließlich der Numerus clausus verbunden mit den derzeitigen Auswahlkriterien u.a. auch die Auswirkung haben könnte, anpassungsfähige und zur Reflexion ihrergesellschaftlichen Rolle weniger bereite Abiturienten bevorzugt Eingang ins Medizinstudiumfinden zu lassen: Die Funktion der medizinischen Ausbildung besteht u.a. in einer beinahe fehlerfreien Anpassung an die derzeitige soziale Rolle des Arztes.(..,}'"Dabei bleibt vieles von dem, was junge Menschen dazu bewegen kann, diese Ausbildungzu machen, auf der Stecke, zum Beispiel"(...) die Einstellung vieler Abiturienten,anderen helfen zu wollen, die in der Wahl des Studienfaches Medizin häufigeine spezifische Sicht der späteren Berufspraxis bestimmt: unmittelbare Sorgedes Menschen um den Menschen. (...) 'Aber während des Studiums schwindendiese fürsorglichen Empfindungen mehr und mehr, und am Ende stellt sich der Medizinerals jemand dar, der sich so selten wie niemand sonst unter den Studentengruppensorgenvolle Gedanken um andere Menschen macht.' (Aus einer Arbeit derGießener Psychosomatischen Universitätsklinik)" 1Der vorherrschende Krankheitsbegriff führt auch zu einer Entfremdung vom Patienten."Phänomenalistisch bestätigt sich dies im Jargon der Klinik: 'Der Magen aufStation A und Zimmer B'." ' Damit ist möglich, das der Kranke als "Objekt, Mittelund als unerwünscht" erscheint: "Objekt naturwissenschaftlicher Forschung undentsprechender Therapie, Mittel zur Selbsterhaltung von Ärzten und der Gewinnsteigerungder Pharmaindustrie, und unerwünscht des Produktionsausfalls undstaatlicher Aufwendungen wegen, die er verursacht. (...) !Wer die Verhältnisse in Krankenhäusern kennt, weiß, "daß unser Krankenhaus eigentlichnicht auf den Patienten zugeschnitten ist, sondern auf die ärztlichen Funktionen."3Ein möglicher Lösungsansatz dieser Problematik: "Ich bin der Ansicht, daß wir inder Medizin zu neuen Interaktionsmöglichkeiten zwischen Arzt und Patient kommenmüssen. Die Patienten wünschen von ihren Ärzten mehr als bisher auch immedizinischen Aktionsfeld als gleichberechtigte Partner anerkannt zu werden." 3(Dies ist ein Punkt, der auch in Anamnesegruppen eine wichtige Rolle spielt!)112113


Die gleichen Probleme wie vor 25 Jahren - und keine Besserung in Sicht?Die mangelhafte Verzahnung von Theorie und Praxis machen ein problem- undpatientinnenorientiertes Lernen (POL- und Anamnesegruppen!) schwer, wenn nichtunmöglich, "77 Prozent der Studenten beklagten mangelnden Praxisbezug ihrerAusbildung, rund 47 Prozent die fehlende Studienplanung. (...) Vor allem verstärkteIntegration der Studenten in den Krankenhausbetrieb wäre für die Befragten die effektivsteMethode, um 'in den ersten klinischen Semestern zum Lernen zu motivieren'."2gefragt. Etwa zwei Drittel der Interviewten meinten: 'Keiner würde etwas unternehmen,weil alle befürchten, daß der Chefarzt es übelnehmen könnte.'" 2Dabei ist zu bedenken: "Hierarchische Strukturen innerhalb des ärztlichen Berufessind meines Erachtens inkonsequent (...). Die explosionsartige Wissensvermehrunginnerhalb der naturwissenschaftlichen Medizin (...) ist hierarchischen Gliederungender Ärzte kaum mehr vereinbar." 315Die starke Verschulung der Ausbildung führt zu vielen Problemen, wie derSchwierigkeit der freien Einteilung des eigenen Studiums (mit der Möglichkeit, Interessenschwerpunktezu setzen oder "nebenbei" Geld zu verdienen). "Das Medizinstudiummuß als äußerst reglementiertes Studium angesehen werden. (...) DieAusarbeitung von regelrechten Stundenplänen für jede Sernesterstufe, die verbindlichsind und keine Wahlmöglichkeiten offenlassen, ist an vieien medizinischen Fakultätenüblich," 1Die Beurteilung von Professorinnen in der akademischen Öffentlichkeit wird ehernach ihren Publikationen und Forschungen erfolgen als nach ihrer Leistung in derLehre, und sie können ihr Einkommen durch die Behandlung von Privatpatientinnenvervielfachen, während ihr Professorinnengehalt unabhängig von der Qualität ihrerLehre gezahlt wird; aus diesen Gründen wird sich ihre Aufmerksamkeit eher NICHTauf die Lehre richten. "Wissenschaftliche Leistung wird im allgemeinen höher bewertetals die eigentliche ärztliche Tätigkeit." 3Es ist erschreckend, daß sich anscheinend in 25 Jahren in vielen Bereichen nichtsverändert hat! Jetzt bin ich nicht mehr ganz so optimistisch, was eine baldige Verbesserungder Zustände angeht.,,Allerdings ist für mich noch unklar, was für Konsequenzen man daraus ziehenkann. Soll man eigene Anstrengungen zur Verbesserung der Situation verstärken,oder hat man sowieso keine Chance, wirklich etwas zu verändern, und man kanngenau so gut gleich resignieren und mit einer "Augen-zu-und-durch"-Einstellung denWeg des geringsten Widerstandes gehen, sich "dem System" anpassen und hoffen,daß man möglichst bald eine eigene Praxis hat, wo man natürlich "alles viel bessermachen" wird?Oder überdenkt man seinen Berufswunsch noch einmal gründlich und sucht nachPerspektiven außerhalb des medizinischen Bereiches?Die stark ausgeprägte Hierarchie im Krankenhaus (Chefarzt - Oberarzt - Stationsarzt- Assistenzarzt - ÄiPlerln) führt, besonders im Zusammenhang mit derKonkurrenzsituation unter den "Gleichgestellten", zu einem unangenehmen und unproduktivenArbeitsklima und zur Vertuschung von Fehlern: "'Was würde Ihrer Meinungnach geschehen, wenn dem Chefarzt ein schwerer Fehler passiert?' so wurdeAls Schlußwort ein Zitat aus dem Artikel 1: "Die Bemerkungen zur Flexibilität desStudiengangs sollen nicht etwaigem Pessimismus Vorschub leisten; sie sollen vielmehrhelfen, auch die Schwierigkeiten einzuschätzen, die nach kritischer Reflexionder Berufsperspektive dem Einzelnen beim Einlösen der Ergebnisse seiner Überlegungenentstehen. (...) Resignation und Anpassung sind der schlechtesteAusweg: 'Eine Übermacht der Verhältnisse ins Feld zu führen, wenn es darum geht114115


Die gleichen Probleme wie vor 25 Jahren - und keine Besserung in Sicht?Positionen zu überdenken, bedeutet, die Tradition der Aufklärung, aus der ja diemoderne Medizin selbst hervorging, zu verlassen.' (Mitscherlich et at.}"Medien, Werte, Risiken: Drei Stichworte und ihre Wirkungauf die Arzt-Patienten-Beziehung/sVon Gabriele Blome, BerlinArtikel 1: "Medizinische Ausbildung - Soziale Wissenschaft Medizin?" von EberhardZimmermann, erschienen in der Zeitschrift "analysen", Ausgabe Juli 1972, herausgegebenvon der Bundesanstalt für Arbeit, NürnbergArtikel 2: "Mangelhafte Ausbildung der Medizinstudenten / Im Ernstfall "böhmischeDörfer" von Martin Urban in der Süddeutschen Zeitung vom 17./18. Februar 1973.(An der Freien Universität Berlin wurden "angehende Medizinalassistenten" nachihrer Meinung über ihre Ausbildung befragt; der Autor stellt einige Ergebnisse dieserUmfrage vor.)Artikel 3: "Der Patient - mehr als nur ein medizinischer Fall / Wege zur Emanzipationim Krankenhaus"; SZ-Gespräch mit dem Präsidenten der deutschen Gesellschaftfür Innere Medizin Herbert Begemann von Wilhelm Girstenbrey in der SüddeutschenZeitung vom 27. April 1973Das naturwissenschaftliche Medizinsystem gerät seit Jahren immer mehr in die Kritikder Öffentlichkeit. Die klassische Medizin ist verschrien als "Apparatemedizin",als "stumme Medizin". Viele Menschen sind mit dem System und den Ärzten unzufrieden,und immer häufiger wenden sich enttäuschte Patienten hin zu Alternativmedizin-Methoden,die wiederum zum größten Teil von der Schulmedizin alsScharlatanerie denunziert werden.Die Medizin geht jeden Menschen an, und vielleicht ist gerade das der Grund, weshalbdie Öffentlichkeit so anhaltend und auch ungehalten über Zu- und Umständeim System Medizin diskutiert. Die Macht der Ärzte gründet auf dem Wissen, das sieüber den menschlichen Körper haben. Der Kranke - und potentiell ist jeder Menschein Kranker - fühlt sich diesem Wissen und Nicht-Wissen weitgehend ausgeliefert,weshalb er auf jeden Mißstand, jeden Fehler, der in den Medien oder in seinem sozialenUmfeld zur Sprache kommt, verunsichert und negativ reagiert.Trotz dieser Einsicht erscheint es paradox, daß in einer Zeit, in der viele früher unheilbareKrankheiten therapierbar werden, die öffentliche Meinung das System derMedizin derartig negativ kritisiert. Es stellt sich die Frage, wo die Gründe für dieseKritik liegen?• MedienDie Massenmedien, vornweg Tageszeitungen und das Fernsehen, etablieren mitihrer Berichterstattung über Medizinerpfusch (falsch amputierte Gliedmaßen; überPatienten, die offensichtlich im Recht sind, aber im Rechtsstreit gegen das syn-116117


Medien, Werte, Risikendikatähnliche Medizinsystem nicht einmal zu ihrer kleinen Invalidenrente kommen,etc.) einerseits, und mit ihren den Ärztestand heroisierenden und emotionalisierendenArztserien andererseits, ein zwiespältiges Bild über den Berufssland Arzt in derBevölkerung.Im Falle der Serien wird der Mythos von der Allmacht der Ärzte unterstützt. Ärzteerscheinen zumeist als immer einfühlsame, gutgelaunte Übermenschen, die dasWohl ihrer Patienten über das eigene Leben stellen - bis hin zur Selbstaufgabe undGefährdung der eigenen sozialen Bindungen. Schwarze Schafe unter den Ärztenwerden kollegial moralisierend zurückgeführt auf den Rechten Pfad ärztlicher Ethik,In den Fernseh-Märchen dürfen die Götter in Weiß wieder in den Olymp aufsteigen,was wiederum die Diskrepanz zürn realen Krankenhaus-Aufenthalt und Arztbesuchfür das Publikum spürbar macht. Indem der Zuschauer die märchenhaften Arztserienkonsumiert, wird ihm vor Augen geführt, was dem leibhaftigen Arzt, dem er inseiner Realität begegnet, an der Erfüllung seines Traumbildes fehlt, Diese Haltung,diesen Vorwurf nimmt er mit in die Praxis.Auf dem Nachbarprogramm stehen die Ärzte dagegen als Wölfe im weißen Kittelda. Die Ärzteschaft wird als geldgierig, inkompetent, arrogant und korrupt dargestellt.Ein Mediziner deckt die Unfähigkeit des anderen; sogar vor Gericht schreckensie nicht vor einem Meineid zurück. Das Schicksal ihrer Patienten ist ihnen vollkommenegal. Sie sind scheinbar unfähig, ihr eigenes Versagen einzugestehen,oder gar zu bedauern.Das Bild des Arztes in den Medien, vor allem im Fernsehen, erscheint als äußerstzwiespältig. Einerseits schürt es irrationale Erwartungshaltungen, andererseits nährtes ungerechtfertigtes Mißtrauen. Der Arzt muß sich in seinem Alltag aufklärerischmit solchen Projektionen auseinandersetzen. Sie beeinflussen nachhaltig die Vertrauens-Beziehungzwischen Arzt und Patient und können sie stören.• WerteDie Beziehung zwischen Arzt und Patient hat sich geändert und ist noch im Wandelbegriffen. Patienten sehen ihre Ärzte heute kritischer, sind ungeduldiger geworden.Wo noch bis vor wenigen Jahren die Worte des Arztes wie eine Offenbarung hingenommenwurden, verschriebene Medikamente ohne Nachfrage eingenommen, sehensich Ärzte heute häufiger mit Fragen und Zweifeln an der Behandlung konfrontiert,treten selbstbewußte Patienten auf und verlangen, daß eine bestimmte Art derUntersuchung bei ihnen durchgeführt wird. Viele Patienten wollen mehr über ihreKrankheiten wissen, sie sind anspruchsvoller. Die Medien stützen durch informierendeBeiträge das neue Selbstbewußtsein der Patienten gegenüber dem Arzt. EinSchlagwort der letzten Jahre, das diese Entwicklung erklärbar macht, lautete Wertewandel.Werte und Wertewandel sind Begriffe aus den Konzeptionen der Soziaiwissenschaft:Lutz (1992) beschreibt Werte als inividuell verinnerlichte Konzepte, als hierarchischgeordnete Systeme von langfristig stabilen Dispositionen und Überzeugungen, dieidentitätsstabilisierend wirken. Als Konzepte des Wünschbaren steuern Werte alsFührungsgrößen, neben anderen Faktoren, das menschliche Verhalten. Wertewandelbedeutet eine Veränderung im individuellen und/oder kollektiv geteilten Wertesystem,Diese Veränderung kann erfolgen durch die Aufnahme neuer Werte, durcheine Verschiebung der Rangordnung innerhalb des Wertesystems oder durch denZerfall von Werten.Klages (1984) macht in den Forschungen zum aktuellen Wertewandel zwei großeWertegruppen aus: 1. Selbstzwang- und Kontrollwerte (Pflicht- und Akzeptanzwerte)und 2. Selbstentfaltungswerte, wobei die Selbstentfaltungswerte stärker werden,während Selbstzwang- und Kontrollwerte in der deutschen Bevölkerung abnehmen./5Durch den Wandel von Pflicht- und Akzeptanzwerten hin zu Selbstenfaltungswerten,wird der Radius dessen, was den einzelnen betrifft, immer weiter gezogen.118119


Medien, Werte, RisikenFormale Autoritätsansprüche werden dagegen abgelehnt. Der einzelne will insgesamtSubjekt seines Handelns sein, verbunden mit einer höheren Anspruchshaltunggegenüber Politikern und Institutionen.Bezogen auf das System der Medizin, bedeutet der Wertewandel den Verfall deretablierten Autorität Arzt und neue Ansprüche und Erwartungen der Patienten anden sie behandelnden Arzt und das Gesundheitssystem. Das Interesse, genauerüber die eigene Krankheit informiert zu sein - und nicht wie bisher die Behandlungder Krankheit passiv in die Hände des Arztes zu legen - wird weiter steigen.Die Ärzte sind gefordert, diesem Wandel ihrer Patienten entgegenzukommen, indemsie ihre Patienten stärker in die Behandlung miteinbeziehen, gemeinsam mitihnen Entscheidungen treffen, ihre Patienten aufklären, die Krankheitsdefinitionenihrer Patienten ernstnehmen und ihnen insgesamt die "Verantwortungsrolle" einesaktiven Patienten anbieten. Die Rollen von Arzt und Patient müssen überdacht undzum Teil neudefiniert werden.Ein Problem in bezug auf den Wertewandel sehe ich in der konservativen Haltungdes Systems. Hier findet die grassierende Unzufriedenheit der Patienten mit ihrenÄrzten eine ihrer Ursachen:Da sich zwar das Wertesystem vieler Menschen gewandelt hat, das System dermedizinischen Betreuung und das Verhalten der Mediziner im Umgang mit Patientensich aber vielfach (noch) nicht daran angepaßt hat, kommt es zu Erwartungsenttäuschungenauf Seiten der Patienten. Sie fühlen sich nicht ernstgenommen,nicht miteinbezogen in die Behandlung, übergangen oder sogar entmündigt. EinAngebot der Ärzte, dem Patienten eine aktive "Verantwortungsrolle" zuzugestehen,fehlt weitgehend. Das gilt besonders für die Ärzte, bei denen der Wertewandel nicht"gezündet" hat, die stark auf ihre Autorität pochen und Fragen von Seiten des Patientenals Einmischung oder Anzweifeln ihrer Professionalität ablehnen.pon t sRisikenUnter dem Titel Die Risikogesellschaft erschien 1986 das Buch des Autors UlrichBeck. Es beschreibt die Undurchschaubarkeit und Unsicherheit einer technisiertenUmwelt, die nicht mehr kalkulierbare {Umwelt)-Risiken produziert. Eine Hungersnotetwa, war zu früheren Zeiten für jeden am eigenen Leibe erfahrbar. Die heutigenGefahren der zivilisierten Welt sind dagegen vielfach nicht mehr faßbar. Sie werdender Bevölkerung medial vermittelt, dringen mit den Fernseh-Nachrichten in dieWohnzimmer ein. Der einzelne steht ihnen hilflos gegenüber. Zumeist betreffen sieuns nicht unmittelbar, bleiben abstrakt. Entweder werden sie dann verdrängt undverharmlost, oder sie erscheinen um so bedrohlicher, weil sich der Mensch nicht vorihnen zu schützen vermag. Der Reaktorunfall in Tschernobyl etwa, kann als die Industriestaatentraumatisierendes Ereignis gelten. In ihm manifestierte sich die nichtbeeinflußbare, nicht erfahrbare Gefährdung der Erdbevölkerung durch moderneTechnologien, die keine Grenzen kennt, keine Bevölkerungsgruppe schont.Beck beschreibt die Reaktionen einer irritierten Gesellschaft, die teils im Umdenkenbegriffen ist, teils noch ideologisch der Industriegesellschaft verhaftet. Ziele undIdeale der industrie-gesellschaflichen Epoche der Moderne bröckeln dahin. DieMenschen werden aus über-kommenen Lebensformen und Selbstverständlichkeitenfreigesetzt.Der Glaube an wissenschaftliche Erkenntnis gerät dabei ins Zwielicht der ÖffentlichenMeinung, wird demystifiziert, und trotzdem behält das wissenschaftliche Urteildas Wahrheitsmonopol: "Solange Risiken wissenschaftlich nicht anerkannt sind,"existieren" sie nicht - jedenfalls nicht rechtlich, medizinisch, technologisch und sozial,werden also auch nicht behindert, behandelt, entschädigt", schreibt Beck.Bezogen auf das System der Medizin wird klar, daß der Autoritätsverlust der Wissenschaftsich auch auf das Verhältnis zwischen Arzt und Patient auswirkt. Patientenwerden mißtrauischer gegenüber Therapieformen, sie zweifeln die Wirksamkeitvon Medikamenten an, oder fürchten unvorhersehbare Nebenwirkungen. Arzneimittelskandalewie z.B. Kontergan, die Diskussion über zu viele unnötige Rönt-120121


Medien, Werte, Risikengenbestrahlungen, Zahnfüllstoffe, die giftiges Quecksilber enthalten usw., besorgenund beschäftigen die Öffentlichkeit.Patienteninitiativen, wie z.B. Elterngruppen, die das Recht im Krankenhaus bei ihrenKindern bleiben zu dürfen, erstritten, greifen in das Medizin-System ein und gestaltenes mit. Selbsthilfegruppen sorgen für Aufklärung über bestimmte Krankheitenund ihre Therapie-möglichkeiten. Hier läßt sich die Bestrebung der Erkranktenerkennen, sich Expertenwissen anzueignen, selbst aktiv zu werden und mit einemneuen Selbstbewußtsein Rechte gegenüber den Ärzten und dem System einzufordern.Gedanken zu einem Workshop SexualanamneseVon Gunda Siemßen, Berlin„...Es wird nachgerade Zeit, daß wenigstens die deutschen Arbeiter sich gewöhnen,von Dingen, die sie täglich oder nächtlich selbst treiben, von natürlichen, unentbehrlichenund äußerst vergnüglichen Dingen ... unbefangen zu sprechen..." (FriedrichEngels)Für den Arzt bedeutet diese Entwicklung die teilweise Einbuße des Vertrauensvorschusses,den er bisher genoß. Je mehr der Arzt die vorhandenen Grenzen derMedizin ignoriert, das mögliche Versagen der Medizin und die immer vorhandeneUnsicherheit der Diagnose tabuisiert, um so eher riskiert er das Vertrauen des Patientenzu verlieren und um so ineffektiver wird die Behandlung. Denn, je selbstherrlicherÄrzte die Fragen und Befürchtungen ihrer Patienten übergehen, desto wahrscheinlicherwird die A/on-Compliance des Patienten. Die Aufklärung und Informationdes Patienten wird zur Festigung der Vertrauens-Beziehung von Arzt und Patientimmer wichtiger und noch notwendiger als bisher.Klar, „drüber reden" ist nicht einfach (siehe Kathrin's Artikel aus Marburg). Aberwarum?Liegt es an dem mangelhaften Wortschatz, der zwar für Witze und Andeutungenreicht, für ein richtiges Gespräch aber unangemessen scheint? Haben wir uns Gedankendarüber gemacht, für die Bilder im Kopf und unsere Bedürfnisse und Gedankeneine sprachliche Ausdrucksmöglichkeit zu finden? Schließlich haben diemeisten auch nie so richtig gelernt, über Sexualität anders als in den täglichen Mittagstalkshowszu sprechen.Wenn wir es dann doch versuchen wird es leicht schwammig, es geht meist um diesexuelle Norm, von der niemand so recht weiß, wie sie aussehen soll- Vergleichegibt es praktisch nur mit den Medien, nicht in der Realität. Sprechen wir nun überSexualität, müssen wir doch mit jedem konkreten Satz fürchten, uns zu „outen" undnicht der Norm des Zuhörers zu entsprechen.Die Freiheit der autodidaktischen Herangehensweise bringt auch die Unsicherheitim Gespräch.Da wir immer involviert sind, gibt es praktisch keine wirklich theoretische Ebene, eininnerer Vergleich wird nicht ausbleiben, und ein falsches Wort trifft direkt ins122123


Gedanken zu einem Workshop SexualanamneseSchwarze, schließlich geht es um den Moment größtmöglicher Intimität, lautFremdwörterbuch also um ein vertrautes, intimes Verhältnis, eine vertrauliche Angelegenheit.Diese Liste von Gründen läßt sich sicher fortsetzen und erweitern.Bleibt die Frage nach der Notwendigkeit dieser Gespräche, vor allem für Anamnesegruppen,wenn es sich doch um eine so vertrauliche, also private Angelegenheithandelt. Es läßt sich nicht leugnen, daß das Thema Sexualanamnese nicht nur fürGynäkologen, Urologen und Sexualtherapeuten eine Rolle spielt. Zahlreiche Statistikenbelegen daß das Bedürfnis über Sexualität zu sprechen, in Allgemeinarztpraxenvon Seiten der Patientinnen sehr groß ist, die Bereitschaft von ärztlicher Seitejedoch um ein erschreckend vielfaches niedriger.Aber sind Anamnesegruppen wirklich der geeignete Ort, oder welche Möglichkeitenkönnen sie bieten? Dürfen wir mit „echten Patientinnen" üben?Da es sich in der Regel um einmalige Anamnesegruppentreffen handelt, ist es sicheroft unangemessen, die Sexualanamnese einzubinden, trotzdem läßt sichüberlegen, wie man das Angebot machen kann und ob es möglich ist, mit einem /rPatientin mehrmalige Treffen auszumachen.Um diesem Problem beizukommen braucht es sicherlich mehr als einen Workshop,dennoch:Ideen für einen Workshop zur Sexualanamnese2. Rollenspiele: mögliche Themen wären z.B. Verschreiben eines Medikaments mitImpotenz als Nebenwirkung oder ein Kinderwunschpaar in der Sprechstunde etc.Das macht allerdings nur Sinn wenn die Teilnehmerinnen bereit sind, sich wirk-Ijch zu engagieren und sich dabei auch auf „Glatteisflächen" begeben wollen.3. Fallbeispiele aus der Sexualberatung besprechen.4. Es gibt viele interessante Statistiken und Interaktionstheorien zu dem Thema.(Institute für Sexualmedizin)AnhangInhalt und Gliederung einer Sexualanamnesein Anlehnung an BuddebergAnfangsphase• Klärung möglicher anderer oder zusätzlicher Beschwerden• Orientierung über die Lebensmotivation (Beruf, Ehe- oder Partnerschaftsdauer,Kinder, soziale Belastungen)• Eröffnungsfrage: Wie sind Sie mit Ihrem Sexualleben zufrieden?Der Patient soll hier die Möglichkeit haben, die sexuellen Schwierigkeiten mit seinenWorten zu formulieren. Der Arzt erhält einen ersten Eindruck über Hemmungen undWiderstände des Patienten.!. Das Assoziationsspiel: Alle versuchen möglichst viele (eventuell zwei Gruppen imWettstreit) Synonyme für Wörter wie Beischlaf, Geschlechtsorgane, ... zu finden.Ist auch ganz gut um die Hemmungen am Anfang zu lösen:124125


Gedanken zu einem Workshop SexualanamneseMittelphase: Augenblicklicher Zustand der sexuellen Schwierigkeitennicht gestörte und gestörte Bereiche der PaarbeziehungExploration der sexuellen Interaktion anhand des letzten Geschlechtsverkers(Atmosphäre bei der Annäherung, verbale und averbale Kommunikation, Empfindungen,Phantasien, Störungen in der sexuellen Körperreaktion, Antikonzeption,Hemmungen, Ängste, Ekelgefühle, Normvorstellungen, Tabus, religiöseSkrupel, Vermeidungsverhalten)Einstellung zur Masturbation, oralem Sex, außerehelichen BeziehungenAuswirkungen der sexuellen Störung auf die Partnerschafterste hetero- und homosexuelle Erfahrungensexuelle Erfahrungen und Schwierigkeiten mit anderen PartnernAbschlußphaseZusammenfassung der wichtigsten Aussagen durch den Arzterste Beurteilung der augenblicklichen Störung und deren EntstehungMotivierung für weitere Einzel- und Paargespräche15Entstehung der sexuellen SchwierigkeitenLiteratursexuelle Beziehung vor Auftreten der StörungLebenssituation und Paarbeziehung beim erstmaligen Auftreten der sexuellenStörungenDauer der StörungAuslösende FaktorenReaktion beider Partner auf die Störungdie Aufrechterhaitung oder Zunahme der sexuellen Symptomatik begünstigendeFaktorenbisherige Versuche des Paares, das sexuelle Problem zu lösen :Sexuelle Entwicklung beider Partnersexuelle Atmosphäre im Elternhaus (Tabus, verführerisches Verhalten)Beziehung der Eltern zueinandersexuelle Kindheitserlebnisse (Doktorspiele, Masturbation, traumatisierende Erfahrungen)sexuelle Aufklärung- Amendt, G.: Das Sex Buch, Aufklärung für Jugendliche und junge Erwachsene,Efephantenpress, Berlin 1993- Arentewicz, G. und Schmidt, G.: Sexuell gestörte Beziehungen - Konzept undTechnik der Paartherapie, Enke Verlag Stuttgart 1993- Aresin, L. und Günther, E. (Hrsg.): Sexualmedizin Ein Leitfaden für MedizinStudenten. VEB Verlag Volk und Gesundheit Berlin 1983- Bancroft, J.: Grundlagen und Probleme menschlicher Sexualität, Enke VerlagStuttgart 1985Belfield, T. & Garrioch, D,B. u.a.: Handbuch der sexuellen Aufklärung, Ullstein,Frankfurt/M., Berlin 1991Buddeberg, C.; Sexualberatung, Enke Verlag Stuttgart 1983Kockott, G.(Hrsg.). Sexuelle StörungenUrban und Schwarzenberg 1977Verhaltensanalyse und -modifikation,Sigusch, V.(Hrsg): Sexuelle Störungen und ihre Behandlung, Thieme VerlagStuttgart 1996126127


Was können sie, die Anamnesler, nun aber „besser"?Was können sie, die Anamnesler, nun aber„besser" als viele ihrer Kommilitoninnen?Von Tillmann Jacobi, BerlinEs kommt nicht von ungefähr, daß Professoren und Dozenten das Projekt Anamnesegruppenunterstützen und dafür werben, wenn sie das Konzept einmal kennengelernthaben. Bald ist klar, daß diese Tätigkeit ihren ernsten und ernsthaften Hintergrundhat - so locker und studentisch sie auch organisiert sein mag. Denn durchAnamnesegruppen wird eine Lücke zu schließen versucht, welche die Universitätenbis auf absehbare Zeit hin kaum füllen können, womöglich sogar in manchem auchkaum füllen wollen.Zwar wird in den Anamnesegruppen nicht gelehrt, wie man „die perfekte" Anamnesemacht, was im übrigen sowieso ein.praktisch unerreichbares Ziel ist. Doch hierwird sichtbar gemacht was es bedeutet, einen menschlichen Umgang von (angehenden)„Körperspezialisten" mit „Körper-Betroffenen" zu versuchen. Es ist ein wesentlicher,wenn nicht gar der zentrale Aspekt in der Medizin und findet in derAnamnesegruppe statt auf einer Stufe, die noch keine Verpflichtung zur Professionalitätund Verantwortung fordert. Dadurch werden nebenbei auch die Grenzen derapparativen und pharmakologischen Medizin angesprochen bzw. die Unvoilkommenheit,wenn man sich bei der ärztlichen Tätigkeit ausschließlich auf diese beidenZweige berufen wollte.Somit sind Anamnesegruppen ein Gegenpol zur Soziaiisation, die im üblichen Studiumvermittelt wird und die von Hierarchie, Autorität und scheinbar objektiver Naturwissenschaftlichkeitgeprägt ist. Das heißt: Anamnesegruppe zu machen bedeutetnicht unbedingt ein besonderes Wissen oder besonderes und meßbaresKönnen, sondern vor allem eine besondere Einsteilung.128POWt /5Natürlich werden dadurch auch bestimmte Kompetenzen erweitert, was insofernauffällt, da diese Kompetenzen an sich scheinbar banal sind bzw. selbstverständlichsein sollten. Tatsächlich aber fehlen sie im heutigen normalen Curriculum praktisch,z.B, Kritikfähigkeit und Diskussionsgeschick schulen, sich in Zweiergesprächen undin Gruppen orientieren und formulieren können, persönliche Erfahrungen mit Kolleginnenaustauschen und reflektieren, selbständig und auch kollegial arbeiten können,frühzeitig Eigenverantwortung und Verantwortung für Patienten übernehmen,Verhaltensweisen und Reaktionen auf Tabuthemen kennenlernen sowie den Umgangdamit, eigene Unsicherheiten (menschlich und fachlich) erkennen und möglichstauch bearbeiten (Suchen nach Lösungsstrategien), eigenes Verhalten undFühlen unter Stress erfahren und durch Beobachtung durch eine wohlwollendeGruppe rückgemeldet bekommen... uvm.Wofür sind solche Kompetenzen denn wichtig? Wenn man mit Menschen zu tunhaben soll, und dann auch noch mit welchen, die sich in relativen oder absolutenExtremsituationen (ihrer Krankheit) befinden, wenn es um Begreifen der innerenVorgänge geht oder darum, wie man mit hektischen Familienmitgliedern oder auchgenervten Kolleginnen umgeht, dann helfen vor allem drei Dinge weiter: Erfahrung,Erfahrung und Erfahrung. Und zwar erstens; Erfahrung im fachlichen Sinne, die einrational-klinisches Denken ermöglichen soll, damit adäquate Diagnostik und Therapieeingeleitet bzw. durchgeführt werden. Zweitens dann die Erfahrung mit Situationen,den daran Beteiligten und möglichen Hintergründen von Reaktionen und Aktionen/Verhaltensweisen- etwa welche, die den „Prozess Gesundung" hemmenkönnen. Und schließlich (wenn auch nicht zuletzt) die Erfahrung mit sich selbst, mitden eigenen Stärken oder Schwächen, Vorlieben oder Ängsten, welche bedeutsamdas Verhalten als Arzt oder Ärztin beeinflussen und die eigene Stabilität bestimmen.Der erste Teil dieser Erfahrungen soll theoretisch durch die Kurse, Vorlesungenusw. des Studiums vermittelt werden.Der zweite durch die relativ ausgedehnte Verpflichtung zur Teilnahme am Stationsalltagin Pflegepraktika und Famulaturen.129


Was können sie, die Anamnesler, nun aber „besser"?Der dritte?? Fehlt, oder wird eher zufällig und nebenbei angesprochen mit derHoffnung, es werde sich schon von selber regeln (schließlich ist man Akademiker!}.Die Anamnesegruppen sind natürlich keine vollständiger Ersatz dafür, daß dieserMangel ausgeglichen wird, sie können das nicht komplett leisten. Doch ist in ihnenfür die Teilnehmenden eine Chance gegeben, sich im Rahmen der eigenen Bereitschaftvorwärts zu bewegen. So ist es möglich, auf der einen Seite sensibilisiert zuwerden für sich und für die Zwischentöne im Umgang mit Kranken und anderenMenschen, auf der anderen Seite souveräner zu werden, was emotionale Störfaktorenangeht und Kritik an angeblich äußeren Sachzwänge und festgefahrenen hierarchisch-autoritäreStrukturen des Medizinsystems. Die Unzufriedenheit über dieMängel der Ausbildung wird damit also nicht bloß ausgesprochen sondern aktiv angegangen,die Kritik an den Zuständen wird gewendet in den Spaß daran, die Dingeselbst besser organisieren zu können, auf eigene, interessante und lehrreiche Weise.So gehört eine ausgeprägte Neugierde auf Menschen und auf sich selbst zuden wichtigen Eigenschaften von vielen Anamneslern, sowie ein Mut dazu, sichdurch die studentische Anamnesegruppe etwas aus der Unmündigkeit im Medizinstudiumherauszubewegen.Und noch mehr: Ein paar Vorschläge für Variationen und Erweiterungen der Anamnesegruppenarbeit:Man kann neben den „psycho-sozialen" Aspekten durchaus auch konkreteren„Lern"-Stoff mit in die Anamnesegruppe bringen, also Informationen, die in theoretischenLehrbüchern oft zu kurz kommen (z.B. Kosten-Nutzen-Überlegungen beiDiagnostik und Therapie). Dies kann als Teil einer üblichen Sitzung geschehen oderals gesonderter Themenabend ohne Patient. Allerdings läuft das dann evtl. auf zusätzliche,womöglich echte Arbeit für die Tutoren hinaus. Also Vorsicht, daß kein„Kurs" daraus wird, in dem übergroße klinische Kompetenz bewiesen werden muß.So gelten die drei Vorschläge hier eher für „Fortgeschrittene", die z.B. schon eingemeinsames Anamnesegruppensemester hinter sich haben und unterscheiden(können) zwischen reinem Lernen einerseits und Erfahren andererseits.Dann kann man z.B. einmal gemeinsam „Treffer- oder Ausschlußfragen"tssammelnund darstellen, wenn sie diagnostisch relevant sein können (z.B. Bauchweh - vordem Essen oder nach dem Essen?). Die Zielsetzung solcher Fragen ist wenigerzwischenmenschlich sondern eher künisch-differentialdiagnostisch, was ohne professionellenDozenten vielleicht etwas schwieriger wird, aber nicht unmöglich seinmuß. Aber warum nicht schon jetzt mal ausprobieren? (vgl. POL-Gruppen)Das Aufschreiben von den Informationen, die man im Gespräch erhalten hat kannman auch systematisch üben - indirekt geschieht dies ja über die Anfertigung vonProtokollen, welche man dazu etwa in einer Sitzung einmal diskutieren könnte.Oder man begutachtet einmal den Anamnesebogen des Krankenhauses, in demdie Gruppe stattfindet.Und nicht zuletzt wäre es auch durchaus möglich zu üben, die gewonnenen Datenmündlich so darzustellen, daß man möglichst auch bei einer Chefvisite bestehenwürde. Dies wird kaum irgendwo oder irgendwann im Studium richtig problematisiert,aber es wird später unbedingt gebraucht. So könnte ein kleines Training vermutlicheinigen Stress beim Einstieg in PJ oder AiP mildern. Da ein Konzept für einesolche Darstellung leider in Büchern fehlt (oder?!), hier ein Vorschlag:Du hast fünf Sätze zur Verfügung und insgesamt maximal 50 Sekunden.Erster Satz: Beschwerden und Diagnose (wer - was - wann - wie)Zweiter Satz: relevante Vorerkrankungen, Risikofaktoren etc.Dritter Satz: DiagnostikVierter Satz: bisherige Therapie und aktueller ZustandFünfter Satz: weiteres Vorgehen130


Was können sie, die Anamnesler, nun aber „besser"?Ein Beispiel:Ich stelle vor Frau S., 49-jährige Patientin, kam zur Aufnahme wegen eines Rezidivseines Ovarialcarcinoms mit multiplen Metastasen ins kleine Becken, Rectum,Blasenwand , Dünndarm und Omentum majus. Zustand nach Abort 1974 und Sectio1975. Sonstige gynäkologische Vorgeschichte ist frei, erste Diagnose des Ovarialtumors1991, damals festgestellt ein bilaterales, hochdifferenziertes, papilläresZystadenocarcinom des Ovars im Stadium G1. Hysterektomie & beidseitige Adnexektomie,nachfolgend sechs Zyklen Chemotherapie und anschließend noch abdominelleNachbestrahiung wegen histologisch gesicherter Ovarial- und Peritonealcarcinose,bis keine Tumorabsiedlungen mehr feststellbar waren. Seit April diesenJahres Anstieg der Tumormarker CA 125 von 23 U/ml auf über 120 U/ml. DiePatientin fühlt sich gut, ist jetzt hier zur weiteren Abklärung und gegebenenfalls erneutenOp.auf. deswegen neben den üblichen Gruppen noch eine Anamnesegruppe zu bilden,die nur vier oder fünf Wochen dauert, sich dafür aber zweimal wöchentlich trifft. Obdas geht, was dann passiert, ist noch nicht abzuschätzen. Würde damit die Anarnnesegruppezum anstrengenden „Leistungskurs 1 '? Oder wird sie kompakter, da einintensiveres und schnelleres Entwickeln möglich ist 9 Vielleicht wird das den Teilnehmendenentgegenkommen, vielleicht wird es eine Überforderung für alle Beteiligtendarstellen. Wie ist das eigentlich überhaupt mit dem Zeitfaktor in den Gruppen?Welche Intervalle zwischen den Sitzungen sind gut oder notwendig, damit sichdas Erfahrene gesetzt hat usw.?Mal sehen, ob wir diese Idee wirklich ausprobieren können, ob sich genug Interessentenfür eine solche Gruppe finden und wie es damit laufen wird. Die Erfahrungenwerden wenn möglich im nächsten ROM oder auf der Homepage veröffentlicht.Und/oder schreibt uns/ruft an, wenn Ihr neugierig geworden seid und es schnellererfahren wollt.Wie gesagt, wenn die Gruppe nicht schon begriffen hat, worum es in Anamnesegruppegeht, dann sind solche Ergänzungen eventuell sehr störend und könnten dieeigentliche Zielsetzung „untergraben". Auf keinen Fall sollte es so ablaufen, daß mitdem so Erlernten der Herausforderung ausgewichen wird, sich dem folgenden Problemzu stellen: den Patient als besonderen Menschen zu betrachten, der vomUmfeld und der Krankheit beeinflußt wird und seinerseits markante, individuelle Dynamikenbei mir, beim Interviewer und bei der Gruppe in Gang bringt.Außerdem als Idee:Die Turbo-GruppeIn Berlin werden wir im Sommersemester 1998 eventuell einen Versuch starten, dermehr der Notwendigkeit als der Planung entspringt: da manche Tutoren bereits imPJ sind und für ein Tertial ins Ausland wechseln werden, können sie nur für dashalbe Semester zur Verfügung stehen. Der Bedarf an Tutoren ist groß, da Anamnesegruppenhier sehr populär sind mit oft über 100 Anmeldungen. Die Idee tauchte132133


„The Making Of..." oder Wie mache ich eine Anamnesegruppe?„The Making Of..." oderWie mache ich eine Anamnesegruppe?WerbungPöTfi ?5Von Tillmann Jacobi, BerlinDie folgenden „Listen" können vielleicht dazu beitragen, die Tätigkeit von und mitAnamnesegruppen zu erleichtern und Schwierigkeiten bei Aufbau und Durchführungzu verhindern. Sie enthalten Anregungen, an die man erfahrungsgemäß denkensollte. Diese Zusammenstellung kann noch erweitert werden, z.B. um Punkte(etwa: „Einrichtung von Tutorenstellen", „Evaluation", „Erste Hilfe für Tutoren beischwierigen Gruppen" usw.), die wichtig sind, aber zum Redaktionsschluß diesesROM leider nicht mehr fertig wurden - Infos also bei Bedarf direkt bei uns.Dazu wäre es sehr interessant, noch weitere Ergänzungen aus anderen Städten mithineinzunehmen - z.B. für ein späteres POM oder als Beitrag auf der Homepage.Deswegen: schreibt bitte Eure Meinung, Eure Ideen usw., z.B. an mich privat oderper e-mail (siehe Homepage).Tillmann Jacobi c/o Brigitte JacobiErikastraße 2866424 Homburg/Saar• Vorlesungsverzeichnis (Kontakt-Telefonnummer)• Erstsemesterzeitung• Studentenzeitung• Internet (Uni-Homepage)• EinführungsveranstaltungenM/oriesungen (Ansagen)• Aushängein Fachschaft, Bibliothek, Mensa, Cafe, Hörsälen, Imma-büro...• Evtl. Stationsärzte von den Stationen, von denen die Patienten kommen mit einbinden,z.B. Werbung in Klopfkursen, Vorlesung,..• Unter Umständen auch Dok. oder Prof. als „Schirmherr/-dame" auf Einteilungstreffeinladen• Im Semester in Gruppen ansagen und evtl. als öffentlichen Aushang: Fahrgemeinschaftzum Maitreffen• Fortbildungsveranstaltungen offen für alle Tutoren und Teilnehmenden• Genügend Aushänge gemachtVorstellungsveranstaltung> Ort und Zeit eindeutig, evtl. abpassen mit Pflichtveranstaltungen der verschiedenenSemesterFreier Hörsaal, gut zu finden (auch für Studienortwechsler und Anfänger)Pünktlich anfangenEvtl. „Schirmherren" oder ,,-dame" mit einladen (z.B. Supervisor oder Dok. vonStationen, die mitmachen; Unterstreichen der Wichtigkeit einer guten und ausführlichenAnamnese)Evtl. kurz „Geschichte" der Anamnesegruppen beschreiben (Uexkuell, Schüffeiusw.)134Peer-learning erklären (Studenten für Studenten; keine Dozenten)Ablauf nur ganz kurz (gut ist möglicher Verweis auf Information im Vorlesungsverzeichnis,135


„The Making Of..." oder Wie mache ich eine Anamnesegruppe?• als Folie auflegen -> spart viele Worte)• Klar und deutlich: freiwillige Veranstaltung, kein Schein am Ende, trotzdem gewisseVerbindlichkeit (regelmäßig), kein Klinikkurs/Lehrkurs, keine Untersuchung,keine Kittel, keine Differentialdiagnose, kein Leistungskurs usw. (auchwenn man das dreimal sagt kommt es trotzdem kaum vollständig an; viele wollenes trotz der „Vorwarnungen" mal ausprobieren wo sie ja extra schon mal dasind)• Dennoch Bitte aussprechen, keine Plätze unnötig zu blockieren, falls Wartelistevorhanden• Möglichst keine Bekannten, keine Pärchen, keine WGs in selbe Gruppe (erklären,warum: es ist spannender, wenn man mit lauter „neuen Bekannten" arbeitet;keine Cliquen schon vorher)• Termine, Kliniken und Tutoren kurz vorstellen• Anmeldezettel schreiben lassen mit: Name, Adresse, Tel, Nr., Semester,Wunschtermin und Atternativterrnin• Vorher nochma! (!) fragen, ob noch etwas unklar geblieben istGruppeneinteilung mit Alternativtermin• Überlegen, ob Fremdanmeldungen akzeptieren oder nicht• Vorrang für Studis, die bereits einmal teilgenommen haben (sie sind und bleibensicher dabei, Chance für spateres Tutorentraining/Gruppenbetreuung ist groß)• Möglichst ausgewogenes Geschlechterverhältnis, verschiedene Semester (Vorklinik/Klinik)• Pünktlich aufhören• Evtl. zentrale Kontakttelefonnummer hinterlassen bzw. nochmals Verweis aufVorlesungs-verzeichnis usw.• Tutoren treffen sich mit ihrer Gruppe vor/im Hörsaal und machen Ort, Zeit für„Kennenlern-Abend" aus, Telefonnummern!• Evtl. abmachen, wer was zu Essen, Knabbern, Trinken mitbringt usw.136• Tutoren treffen sich nochmal kurz zur Nachbesprechung, evtl. Warteliste aufstellenund koordinieren, wer sie hat; ersten Supervisionstermin vereinbaren,andere TermineKennenlernabend (zwei Tutoren und ihre Gruppe)• Spiele zum Namen kennenlernen und merken (z.B. Tim „Tiger", Gabi „Gummibaum"o.a.)• Sich gegenseitig vorstellen per Interview (rel. aufwendig, aber gute Übung: esbilden sich Pärchen, die sich im Stillen etwa 20 Minuten unterhalten und dannden Befragten mit eigenen Worten den anderen vorstellen; die Tutoren machendabei übrigens auch mit!)gemeinsames Kochen oder KnabbernZusammentragen, was evtl. alles in eine Anamnese gehört (gehören kann)dies evtl. als Plakat,, vor der ersten Anamnese dann bei Bedarf nochmal ausbreitenNochmals klarstellen, wo die (weiten) Grenzen der Anamnesegruppe liegen undMißverständnisse möglichst beseitigen (kein Untersuchungskurs, nur 1 Patientinpro Termin, Lernziel nicht Differentialdiagnostik und Krankenakte lesen usw.)Teilnehmerinnen, die sich daraufhin nicht mehr auf Anamnesegruppe einlassenwollen den Ausstieg nicht zu peinlich machenEventuelle Dynamiken andeuten {Konflikte, Frust möglich, aber auszuhalten;nicht gleich entmutigen lassen in der Gruppe), Funktion der Tutoren eher nur amRande erwähnenWichtige Regeln erklären:Rahmen (Zeit, Ort, Dauer; Patientenbesorgung z.B. anfangs machen das dieTutoren, dann auch abwechselnd die Teilnehmenden usw.)nur ein Interviewer (auch wenn man evtl. noch eine offene Fragerunde anschließenkann)137


„The Making Of..." oder Wie mache ich eine Anamnesegruppe?• Tutoren machen keine Anamnese vor• es geht nicht um (diagnostische) Leistung; deswegen auch kein Nachschlagen inBüchern während der Gruppe• Blitz erklären und evtl. ausprobieren {eventuellen Widerstand gelassen nehmen!)• Protokoll erklären (Variationsmöglichkeiten z.B. Mitschrift, Gedächtnisprotokoll)• Betonen: Verbindlichkeit, Pünktlichkeit, Schweigepflicht (gegenüber Patientinund Gruppe)• Abmeldungen und Absagen bitte frühzeitig und persönlich• Gruppenregeln: - jeder spricht für sich selbst (nicht: „wir sollten", sondern:„ich will!")• Störungen haben Vorrang (z.B. Raumtemperatur, das eigene Befinden, der Diskussionsablauf,der Umgang miteinander usw.)• evtl. noch ein weiteres Namensspiel (zur Wiederholung)• häufig zwischendrin Raum lassen für Fragen« (typ. z.B.: wozu Blitz und Protokoll? Warum nur ein Interviewer? Warum so vielZeit?)• Zettel mit Erwartungen und Befürchtungen an/vor Anamnesegruppe aufschreibenlassen und gemischt (anonym) vorlesen lassen (die Tutoren machen dabeimit). Kurze Diskussion darüber. Oft überwiegt zu Anfang die Nervosität und dasungewohnte Setting der Anamnesegruppen - diese nicht allzu sehr beruhigen,sondern nutzen für Spannung und Motivation.• Zum ersten Mal die „drei Jobs" für den ersten Anamneseabend verteilen (Interview,Protokoll, evtl. Patientin (mit-) besorgen - zunächst mit einem der Tutorenzusammen; damit evtl. abwarten, bis ein paar Termine vorbei sind)• Ort und Zeit für erste Anamnese ausmachen• Telefonliste aufschreiben (oder schon austeilen)> Inhalt Dauer des Kennenlernabends nicht übertreiben (günstig sind 1,5 Stundenmaximal), da vieles noch offen und relativ unverbindlich ist. Außerdem ist dieNervosität (lauter fremde Leute! usw.) erst einmal abzubauen, die Infos und„Fakten" folgen. Stabile Strukturvorgaben {pünktliches Beginnen und Beendenvon Treffen) erleichtert im allgemeinen die gemeinsame „Arbeit" (direkt von Anfangan).Patienten besorgenPGW 15• Möglichst zunächst über Stationärztin einen Vorschlag einholen, sonst überSchwester/Pfleger• denen das Projekt evtl. kurz erklären (ähnlich wie Aufklären Patient, s.u.)• Kriterien: kann Patient laufen, sprechen, so lange sitzen usw.• Komplikationen durch z.B. Untersuchungen, Besuche, Infusionen, Schmerzen.,.• Wird Temperatur, Luft usw. im Anamneseraum ok sein'• Evtl. bereithalten Taschentücher, Glas Wasser• Hat Patient bereits Erfahrungen mit Gruppen/Vorlesungen etc. Womöglich sogarzu viel, so daß ein eingeübtes Programm ablaufen wird?Aufklären Patient:Gruppengröße, keine körperliche Untersuchung, Dauer, freiwillige Veranstaltung,Extra Hörsaal o.a., verschiedene Semester, nur eine/einer übt das Gespräch,evtl. Schweigepflicht erwähnen, große Hilfe für uns, Uhrzeit klarmachen undVerbindlichkeit „ich hole Sie dann ab und bringe Sie wieder zurück", evtl. beimAbholen Patient im Schwesternzimmer abmeldenPatientin holenevtl. Krankenakte mitnehmen, ist Patient ausreichend angezogen, Aufklärungteilweise wiederholen, small talk ohne (!) Krankengeschichten-Infos {denn dasverändert häufig das Anamnesegespräch), fragen nach Nervosität (Hinweis:Studentin noch viel nervöser), Ansprechen, daß Gesprächsabbruch jederzeitmöglich, evtl. Diagnose nicht gleich verraten.138139


„The Making Of..." oder Wie mache ich eine Anamnesegruppe?Patientin zurückbringenunbedingt begleiten, nicht alleine gehen lassen (Motto „ich finde schon zurück";das ist kein Jux, sondern verbindlich, denn wir haften für den Patient, bis er wiederauf Station ist!},Gelegenheit für Feed-Back: was war an Veranstaltung ungewöhnlich, was angenehmoder unangenehm, was hat Studentin gut oder nicht so gut gefragt, betonen,daß die Gruppe freiwillig und besonders engagiert läuft („so spätabends"},die Hilfe unterstreichen und nochmal bedanken, evtl. noch (vorsichtige)Zusatzfragen/-infos; überlegen, ob jetzt doch evtl. doch noch Krankenakte mitnehmenInsgesamt Aspekte Patienten:Verschiedene Krankheitsbilder/Fachrichtungen oder Konzentration auf eineVerschiedene Altersstufen, Schweregrade Erkrankungen (nicht bloß Krebs...)Möglichst ausgewogenes GeschlechterverhältnisEvtl. am Ende des Semesters noch einen kleinen Brief/Blumenstrauß/ Semesterberichto.a. an die Stationen, die Patienten zur Verfügung gestellt haben• Blitz durcheinander oder reihumBlitz• dreimal: 1x zu Anfang, 1x nachdem Patient gegangen, 1x am Ende des Abends• freies Erzählen oder nur drei Sätze oder nur drei Worte...Variationen:• Bilder malen, Tierblitz, Farbenblitz, Geschmacksblitz, Symbole• Blitz aufschreiben und selbst lesen oder von anderem vorlesen lassen (eignetsich vor allem, wenn das Patienten-zurückbringen etwas dauert!)140Die erste Sitzung• als Tutoren pünktlich da sein und auch Pünktlichkeit einfordern• wie immer: nochmals nachfragen, ob etwas unklar geblieben ist• allerdings Beginn des Interviews auch nicht allzu sehr verschleppen• Ruhe verbreiten, wenn die Grüpplinge alle mehr oder weniger angespannt sind• Tutoren sitzen sich möglichst gegenüber (besserer Blickkontakt; es ist bessermöglich, evtl. schwierige Stimmung im Blitz zu beeinflussen, d.h. der eine gibteinen Impuls, der andere faßt dann nach oder ändert)• ggf. Plakat vom Kennenlernabend mit möglichen Anamnesefragen noch einmalausbreiten (aber nicht als Pflichtkatalogl)Blitz klappt oft noch nicht (gut), Zeit lassen wenigstens bis zweite oder dritte Sitzungersten Interviewer immer wieder etwas mit Blicken ermutigenauch in der Zeit, in der Patient geholt wirdInterview geht evtl. nur sehr kurz, hier aber besser noch keine offene Fragenrundeusw.Möglichst die gesamte Diskussionszeit wirklich ausschöpfen, ohne dabei selbstgequält auf die Uhr zu schauen (egal ob „wann ist es endlich zuende" oder „warumgeht die Zeit so schnell um, wir können gar nicht alles besprechen"), nichtlänger und nicht kürzer machenGespräche mit Co-Tutormögl. nach jedem Gruppentreffen, wenigstens 10 Minutenwas war gut, was nicht sounausgesprochene Wirkung vom heutigen Patient auf Gruppewelche Grüpplinge sind „schwierig" (gewesen), z.B. sehr still, sehr laut, sehr forderndetc.wie ging es Dir mit mir als Co-tutor (Verständigung, Verhalten usw.)haben wir sehr oft oder sehr selten eingegriffen und warum


„The Making Of..." oder Wie mache ich eine Anamnesegruppe?• wie wird es wohl von der Gruppe aus weitergehen beim nächsten Mal• gab oder gibt es Unzufriedenheiten (vgl. „Kein Raum für Aggression" in diesemPOM)• könnte das Thema für kommende Supervision sein• möchten wir ein Thema von heute noch etwas verstärkt „fördern", also nochmalaufgreifen• welche Grüpplinge werden evti. aufhören (ein bis zwei ist Durchschnitt)• wie sehen die Bedürfnisse und Forderungen der Gruppe aus, wie unsere eigenen• gab es (schwierige) markante Szenen in der Diskussion {Kritik, Abwehr...)• können oder müssen wir ein paar strukturelle Dinge ändern (Blitz, Zeit, Station,Patient besorgen, Protokoll usw.), wobei warten wir noch ab• evtl. hilft für sich selbst zusätzlich ein stichwortartiges Aufschreiben von Eindrükkendes jeweiligen abends; Verbindungen zu früheren Terminen und Themenkönnen dann eher hergestellt werden, Veränderungspläne für das nächste Treffennicht so leicht vergessen,• Kontraste zwischen eigenem Wahrnehmen und Protokoll werden deutlicher usw.• z.B. Essen machenLetztes Treffen• spätestens jetzt POM vorstellen, Maitreffen und sonstiges• Werbung für Tutorentraining• Nachfrage, ob noch ein weiteres Semester TeilnahmePGM ?5• evtl. noch mehr über Tutorenrolle erzählen, Supervision, Organisation usw.EvaluationWir haben in Berlin eine Evaluation durchgeführt; den Fragebogen drucken wir aufder folgenden Seite ab. Für Fragen hierzu stehen wir gerne zur Verfügung.HalbzeittreffenSelbsterfahrung ?!• zusammen treffen und/oder Kochen• kleine Zwischenbilanz (z.B. Erwartungs-/Befürchtungszettel vom Kennenlernabendansehen, nochmal machen usw.)• weiteren Ablauf überlegen (welche Teilnehmerinnen wollen nochmal eineAnamnese machen, ab wann kommen evtl. Klausuren in die Quere, VorschlagThemenabend ohne Patient usw.)• Eventuell Themenabend ohne Patient (z.B. Tod, Angst, Hemmungen, Hypochondrie)überlegen und einplanen (die Teilnehmenden gestalten selbst!!)• Protokolle einmal durchgehen• uvm.„ Spreche ich nur für mich,wenn ich sage, daß ichfür mich selbst nochimmer ein Gegenstandunerschöpflicher und faszinierenderSpannungZu sein Scheine?Ein fortgesetzt ausbrechenderVulkan?"(Virginia Woolf)142143


Wlntersemsster 199 G/97Bitte bewerten Sie die folgenden Aspekte dieses Kurses. Markieren Sie Ihre Einschätzung auf derSkala durch Ausfüllen eines Quadrates zu Jeder Vorgabe. Dies kann immer nur eine pauschaleBeurteilung sein; wichtig ist'lhre spontane Einschätzung.Wie beurteilen Sie in diesem Kurs ... ^ ~..*V.Nfa a a a a3 a a a al 213.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.die Vollständigkeit der Inhaltedie Verwendbarkeit des angebotenen Sloffes in Bezug auf dasspätere ärztliche Handeln?die Möglichkeit, praktisch zu arbeiten?die Möglichkeit der inhaltlichen Mitgestaltung des Kurses?die räumliche Situation?das didaktische Konzept?, daß es keinen „Dozenten" gab?die Ansprechbarkeil der Tutoren?die Kompetenz der Tutoren?die Koordination zwischen den Tutoren?das Engagement derTuforen?die Vermiiflung von Problemlösefähigkeit?die Förderung selbständigen Arbeiters?Ihren persönlichen Lernzuwachs?Ihre eigene Motivation?die Arbeitsatmosphäre?Erlaubte Ihnen die Arbeitsatmosphäre, sich in die Gruppenarbeiteinzubringen?Halten Sie den „Blitz" für sinnvoll?Sind durch den „Blitz" Stimmungsschwankungen vor und nach demGespräch deutlich geworden?Halten Sie Protokolle für sinnvoll?War der zeitliche Rahmen angepaßt?War die Gruppengröße angepaßt?Haben sie schon einmal an einer Anamnesegruppe teilgenommen?Würden Sie noch einmal an einer Anamnesegruppe teilnehmen? ....a a3 aa aa aa aa aa aa aG Da aa aa aa aa aa aa a aa o Ga a aa D aa a aa a aa a aa a aa a aa a aa a aa a aa a aa a aa a qa a aDa:, geforderte Leetungsniveau? Q zu hoch Q hoch ü gerade richtigQ niedrig Q zu niedrigDas vergangene Sernester war mein. Sernester.a a a a aa a a a aa a a a aa a a a aa a a a aa a a a aU jaQ jaQ neinQ neinGunda, Jan und Tillmann zollenHenning tiefen Respekt für seinenheroischen Kampf mit dem Computer,und dafür, daß er ROM Fritzdas Laufen beibrachtedenAutorenganzherzlich, daßalle versprochenenArtikeltatsächlichpünktlichdereintra-hierfengesamtenClPom-Mannschaftfür ihre Unterstützungden Berliner Supervisoren: Dr.Ganzer, Dr. Keller, Dr. Köpp;DankeP6W 15den Berliner Protektoren für Tutarenstellen:Prof. Offermann. Prof.Klapp & Hr. Danzdem Mabuse-Verlag und WolfradBode• der BerlinerVereintederAG,MediCollage, derÄrztekammer,KrankenversicherungFachschaftsinitiativeMedizinder HU Berlinund der OEder FU Berlinfür die großzügige finanzielleUnterstützungBitte benutzen Sie die Rückseite für Kommentare und Anmerkungen zu tp*ii*Hcn Aspeklen. Vielen Dankl145


Mabuse-Verlag WissenschaftMabuse Reihe WissenschaftIn der Reihe Mabuse-Verlag Wissenschaft veröffentlichen wir interessantewissenschaftliche Arbeiten und Dissertationen aus den Gebieten:• Kranken- und Altenpflege• Frauen und Gesundheit• Sexualität, Verhütung, Schwangerschaft• Geschichte der Medizin• Medizinsoziologie• Psychotherapie, Psychiatrieund zu anderen Themen aus dem Bereich Gesundheit und Politik:In unserer Wissenschaftsreihe geben wir Autorinnen und Autoren dieMöglichkeit, ihre Arbeiten der Öffentlichkeit vorzustellen.Wir bieten Ihnen individuelle verlegerische Betreuung vom Lektoratbis zum Vertrieb.Unser Angebot in Kürze:• Satz und Qualitätsdruck• Einführung als Autorin/Autor• Bekanntmachung Ihrer Arbeit durch Aufnahme in den wichtigstenVerzeichnissen des Buchhandeis und des (inter)nationalenBibliothekswesens• gezielter Versand von Rezensionsexemplaren• Ankündigung in Dr. med. Mabuse und anderen zielgruppenbezogenenMedien• Präsentation in unserem Verlagsprospekt und im Versandkatalogunserer Fachbuchhandlung für Pflege und Medizin(Gesamtauflage 190000 Expl.)• Vorstellung im Buchhandel, auf der Frankfurter Buchmesseund auf Tagungen.Bitte fordern Sie unser Informationsmaterial Reihe Wissenschaft an.Mabuse4/^iag/Xassder-'&^Tel: ofeS-S»"? 07 40 71, Fax:^^! 5? : -^— ^^^^^i^Mi^i "'Klaus PriesterBetriebliche GesundheitsförderungVoraussetzungen - Konzepte - ErfahrungenReihe Wissenschaft, Band 27458 Seiten, S8 DM, 223 ÖS, 555frISBN 3-929106-22-1Jörg Alexander MeyerDer Weg zur PflegeversicherungPositionen- Akteure- PolitikprozesseReihe Wissenschaft, Band 25450 Seiten, 58 DM, 423 ÖS, 55 SFrISBN 3-929106-19-1Thomas GerlingerWettbewerbsordnung und HonorarpolitikDie Neugestaltung der kassenärztlichen Vergütung zwischen Gesundheitsstrukturgesetzund "dritter" Stufe der GesundheitsreformReihe Wissenschaft, Band 37323 Seiten, 48 DM, 350 ÖS, 46 SFrISBN 3-929106-42-6Alexandra ManzeiHirntod, Herztod, ganz tot?Von der Macht der Medizin und der Bedeutung der Sterblichkeit für das LebenPeihe Wissenschaft, Band 36114 Seiten, 27 DM, 197ÖS,27SFrISBN 3-929106-46-9Michael BohneDie Pille für den Mann und die Vasektomie in der MedizinReihe Wissenschaft, Band 3394 Seiten, 25 DM, 182 ÖS, 25 SFrISBN 3-929 W6-35-5Mabuse-Veflag f Kasseler Str. 1a, 60486 Frankfurt am MainTel.: 069-&7 07 40 72, Fax: 70 41 52, www.oeko-net.de/mabuse/


Dietrich Pe'mert, Stefanie EsanMabuse-VerlagLeseprobe:Diese Nacht erlabte ich unklar, voller Verwirrung undohne Einblick in das, was wirklich geschah. Es warkalt, ich fror und mein linkes Bein zitterte. Irgendwanntctnzten mir Schnee/locken ins (laicht. Eine männlicheStimme sprach mich freundlich an und duzte mich.Warum sagte sie du? kh fragte: Wer bist du? und faßtein ein bärtiges Gesicht. Ich bin Rolf, dein Sohn.Aus dem Gleichgewicht - Die Geschichte eines SchlaganfailsEin Betroffener und seine i-'hysiotherapeutin schildern in diesem fluch in bewegenderWeise Vorzeichen. Verlauf und folgen eines Schlaganfalls und auch den Prozeßder Rehabilitation. Dabei ist es Dielrieh Feinen gelungen, das Krlelne eindrücklichdarzustellen: frühe An/eichen, der erste Schlagantall, Krankenhausautemhalte, nochmaligerInfarkt, Keha-Klinik, Krankengymnastik. Stefanie Esan leistet eine einfühlsamemedizinische Einordnung seiner Eindrücke.Der gut lesbare Erfahrungsbericht der Kieler Autoren ist für Betroffene, Angehörige,Pflegende und Therapeuten/innen gleichermaßen geeignet, um in medizinischer undpsychologischer Hinsieht ein üet'eies Verständnis für Priiventionsmögtichkeiten undlieilungschanecn dieser weit verbreiteten Eikrankung /u entwickeln.Die Stiftung Deutsche Schlagaiifall-Hilfe empfiehlt allen am Thema interessiertenMenschen diesen Band - er gibt Mut, einen persönlichen Weg zur Bewältigungder Erkrankung zu suchen und zu finden.152 Seiten, 24,80DM, 181 ÖS, 24,80SFr, ISBN 3-929106-44-2Dietrich Peincrt ist Mitglied der Selbsthilfe-Gruppe für Schlagantall-Betroffene in Kiel.Sie erhalten das Buch in jeder Buchhandlung oder können es direkt beimMabuse-Verlag bestellen:Mabuse-VerlagPostfach 90 06 4760446 Frankfurt am Main\|etKlaus Dörner (Hrsg.)Der Krieg gegen die psychischKrankenNach „Holocaust":Erkennen -Trauern - Begegnen3. Auflage, 2'J4 S.19.80DM, (55 ÖS, 2l SFrISBN 3-9254'J9-36-9Hilde Steppe (Hrsg.)Krankenpflege imNationalsozialismus3., korrigierte Auflage, 2505.zahlt. Graphiken u. Fotos3?,80 DM. 276 05, 36,80 SFiISBN 3-925499-35-QEckhard Heesch (Hrsg.)Heilkunst in unheilvoller ZeitBeitrage zur Geschichte der Medizinim Nationalsozialismus184 S., 29,80 DM.218 OS. 21,80 SFrISBN 3-925499-57-1B. Bromberger, H. Mausbach.K.-L). ThomarnMedizin, Faschismus undWiderstand352 S., rahle. Schrift- und Fotoöuk.28,80DM, 210 ÖS, 28,80 SFrIS&N 3-925493-44-XDorothee Roer, Dieter Henkel (Hrsg.)Psychiatrie irri FaschismusDie Anstalt Hadamar 1933-19452, Auflage, 400 S.53 DM, 38? ÖS. 50 SFrISBN 3-929106-20-SHorst Seithe, Frauke HagemannDas Deutsche Rote Kreuz imDritten Reich (1933-1939)Mit einem Abriß seiner Geschichtein der Weimarer Republik280S.. 48 DM, 37505. 49,40SFtISBN 3-925499-B9-SLars Endrik SievertNaturheilkunde und Medizinethikim NationalsozialismusReiht WJsse/iicAoft, Band 28277 S, 53 DM, 387 ÖS, 50 SFriSBN 3-929106-28-0G. Baader, U. Schultz (Hrsg.]Medizin und NationalsozialismusTabuisiertp Vergangenheit -Ungebrochene Tradition?4. Auflage. 254 S.29,80 DM, 218 ÖS, 29,80 SF'IS8N 3-925499-21-0Stephan Kolb u.a. (Hrsg.)Medizin und Gewissen50 Jahre nach dem NürnbergerÄrzteprozeß476 S., peO. 78 DM, S69 OS, 73 SFrISBN 3-929106-51 -5kort. 58 DM, 423 ÖS, 55 $FrISBN3-9291QG-52-3Isidor KaminerPsychiatrie im NationalsozialismusDas Philippshospital in RiedstadtReihe Wissenschaft, Sana 31350 S., 53 DM, 387 ÖS, 50 SFrISBN 3-923106-32-9Hilde Steppeden Kranken zum Tröste und demJudentum zur Ehre..."Zur Geschichte der jüdischen Krankenpflegein Deutschland400 S., geb. 68 DM. 496 05, 64 SFiISBN 929106-54-Xkort. 1BDM, 350 ÖS, 46 SF:ISBN3-92910Ö-36-1S. Fahrenbach. A.Thom (Hrsg.)Der Arzt als „Gesundheitsführer"Ärztliches Wirken zwischenRessourcenerschließung undhumanitärer Hilfe im 2. Weltkrieg200 5., 29,80 DM. 233 ÖS, 31 SFrISBN3-92S499-48-2Walter Wuttke (Hrsg.)Volk und GesundheitHeilen und Vernichten imNationalsozialismus(Ausstellungskatalog)Format DIN A4, 250 S.,mMr.Abb. und Fotos29,80 DM, 233 ÖS, 31 SFrISBN 3-925499-33-4Heike BernhardtAnstaltspsychiatrie und„Euthanasie" in Pommern1933 bis 1945Die Krankenmorde an Kindern undErwachsenen am Beispiel derLandesheilanstalt Ueckermünde168 S., 34 DM, 33 SFr, 248 ÖSISBN 3-925499-91-lThomas KochZwangssterilisation imDritten ReichDas Beispiel der Umversitäts-Frauenklinik Göttingen»55, 28 DM, 204 ÖS, 28 SFiISBN 3-925499-9G-2Armin Trus„ ...vom Leid erlösen"Zur Geschichte dernationalsozialistischen,Euthanasie"-VerbrechenTexte und Materialien für Unterrichtund Studium230 S., 39,30 DM, 29 J 05,38,30 SFrISBN 3-929106-17-5R. ßaumann, C, KÜttgen u.a.Arbeitsfähig oder unbrauchbar?Die Geschichte der Kinder- undJugendpsychiatrie seit 1933 amBeispiel Hamburgs2l'J Seiten, 4'J DM, 328 ÖS, 43,30 SFrISBN3-92S499-76-8


COLLAGEes |~juman-[L)epoti -\fztbedarf QFön.: (030) 682 378 30 / 31 - Fax: 682 378 32Zaitcohrlft im O«aundh«ltsw»»«n*Das kritische Magazinfür alle Gesundheitsberufe.Unabhängig und frei vonder Einflußnahme vonVerbänden und Parteien.Für alle, die ein humanesund soziales Gesundheitswesenwollen.Mabuse bietet aktuelle Berichte und Hintergrundartikelzu folgenden Themen:Kranken- und Altenpflege • Frauen und GesundheitGesundheits- und SozialpolitikMedizinethik * Ausbildung / StudiumÖkologie • AlternativmedizinPsychiatriePsychotherapieEinkostenloses Probeheft anfordern bei:Grundausstattung für dasMedizinstudium (z.B.3M Littmann Stethoskope,Perkussionshämmer)Instrumenteanatomische Lehrtafelnanatomische ModelleAkupunkturzubehöreine breite Palette vonProdukten derNaturheilverfahrenWir führen:physiotherapeutische Geräte(z.B. Petzibälle, Keilkissen,Ballkissen)Arztpraxis-/KlinikbedarfKittel(Stethoskop Littmann Select von 3M)Wir bieten:scharf kalkulierte = günstige Preise!H Studentenrabatt!!Dr. med. MabusePostfach 90 06 47, 60446 Frankfurt am MainTel.: 069-970 740 71. Fax: 70 41 52http://www.oeko-net.de/mabuse/Anschni't:Kollbergstraße 20, 12053 Berlin,neben dein Hertie-Parkhauij.Nahe U-Bahn Linie 7 (zwischen StationenRathaus Neukölln und Karl-Marx-Straße)ÖffnuiigszeiteniMontag bis Freilag von 10 - 18 UhrSamstag von 10 - U Uhr


Pffttt 15Statt einer AdressenlisteWer hat Euch das alles eingebrockt?Vernetzung ist ein oft strapazierter Ausdruck unter den Anamnesegruppen, die angesichtsder ständigen Fluktuation manchmal darunter leiden, allenfalls beim jährlichenMaitreffen mit Gleichgesinnten den Austausch pflegen zu können. Doch nunsoll alles Leid ein Ende haben, denn ein Häuflein unermüdlicher hat sich wiedereinmal aufgerafft, um Verbindungen aufzubauen. Dank der Balintgesellschaft bestehtein Verteiler für Infos, die per Post versandt werden. Infos hierzu gibt der Artikelvon Clemens (S. 22). Wesentlich aktueller und außerdem „interaktiv" (also vorein paar Jahren wollte ich mir solche Ausdrücke ja auch nicht antun, aber es ist haltdoch so praktisch und außerdem kann man anders in Hennings Umfeld auchschwer bestehen) ist das Medium Computer mit der Homepage auf der, wenn Ihr esdenn wollt, bald für jede Stadt ein Ansprechpartner aufgeführt wird. Die AdresselautetGunda, unsere Quotenfrau, möchte sich bei ihren Eltern und bei Svenja bedanken!Danke,Viele Grüße auch an Justus Jonas, Peter Shaw und Bob Andrews.Henning, der Papa von Anamnese-Homepage und POM Fritz, zur Zeit ein Arm inGips, doch wieder heiß auf Klettern und Motorrad faahn. Hass auf Bill Gates, überlasteteServer, manuelle Texteinrückungen, etc? Dank an die unverwüstlichen Cl-Pom-tutoren und Sisters of Mercy. Siehe auch:http://www.charite.de/students/studis/henning/home.htmJan, die einzige Blondine von uns Fantastischen Vieren, stand mit seiner Kritik anGundas Sprüchen allein auf weiter Flur, hat in dieser Zeit trotzdem gelernt sich amTelefon mit vollem Namen zu melden (Dank Henning) und einigt sich letztendlichsogar mit Tillmann auf das Vorwort. Gute Prognose.http://www.charite.de/students/anamn6se.htmTillmann, gerade ins PJ gestolpert und trotzdem kaum nervöser. Ich danke allenAnamnesegruppentutorlnnen und den Teilnehmenden. Besonderen, persönlichenDank außerdem an Anette & Andreas (Homburg), Volker (Dresden), Stefanie B.,Tanja S. und Gesa W. (Berlin), ohne die meine Beiträge und vieles andere nichtzustande gekommen wären. Dank auch an meine Mutter.146147

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