Helvetia Clevesto Platinum Was immer Sie vorhaben. Wir sind für ...

Helvetia CleVesto Platinum
Was immer Sie vorhaben. Wir sind für Sie da.
Antrag
Ihre Schweizer Versicherung.

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Antrag
Helvetia fondsgebundene Lebensversicherung
CleVesto Platinum mit Zuzahlung
Beantragt wird eine Versicherung nach Maßgabe der derzeit
Helvetia Versicherungen AG
Firmensitz in 1010 Wien, Hoher Markt 10–11
geltenden Versicherungsbedingungen.
HG Wien, FN 116899 k, DVR 0014991
www.helvetia.at
o Neuabschluss o Erhöhung per:
o Änderung per: Partner Nr.: Polizze Nr.:
Antragsteller / Versicherungsnehmer
Familienname, Vorname, Titel / Firma: Geburtsdatum bzw. Firmenbuchgericht u. FB-Nr.: Geschlecht : Firma / Verein:
o m o w o F o V
Beruf (genaue Tätigkeit): o selbstständig Staatsbürgerschaft: Tel. privat / Tel. Firma:
o unselbstständig E-Mail:
Hauptwohnsitz: Straße / Hausnummer / Stiege / Stock / Tür: LKZ:A Postleitzahl: Ort:
Rechtsnachfolger des Versicherungsnehmers: Sofern der Antragsteller / Versicherungsnehmer nichts anderes bestimmt, soll im Falle seines Todes
während der Versicherungsdauer der Versicherte den Vertrag als neuer Versicherungsnehmer fortsetzen (nicht bei betrieblichen Versicherungen).
Identitätsprüfung des Versicherungsnehmers
Der Antragsteller legitimiert sich persönlich gegenüber dem ausstellende Behörde Ausstellungsdatum
Vermittler gem. § 98b VAG mit Art und Nummer eines amtl. Lichtbildausweises.
Bei Firmen ist der aktuelle Auszug aus dem Firmenbuch (FB) o FB / Vertretungsbefugter (Name):
beizulegen und zusätzlich hat die Legitimation des namentlich o Reisepass-Nr.:
genannten Vertretungsbefugten lt. FB zu erfolgen. o Personalausweis-Nr.:
o Führerschein-Nr.:
Der Versicherungsnehmer stellt diesen Antrag auf: o eigene Rechnung
o Abbuchungsauftrag bei laufender Prämienzahlung: Hiermit wird die Helvetia Versicherungen AG widerruflich ermächtigt, o Erlagschein
die Zahlungen bei Fälligkeit vom Konto des Antragstellers mittels Lastschrift abzubuchen.
Name des Geldinstitutes: Bankleitzahl: Kontonummer:
Identitätsprüfung eines anderen Prämienzahlers
Der Versicherungsnehmer stellt diesen Antrag auf:
o fremde Rechnung für:
Familienname, Vorname, Titel / Firma: Geburtsdatum bzw. Firmenbuchgericht u. FB-Nr.: Geschlecht : Firma / Verein:
o m o w o F o V
Hauptwohnsitz: Straße / Hausnummer / Stiege / Stock / Tür: Staatsbürgerschaft: LKZ:A Postleitzahl: Ort:
Legitimation gegenüber dem Vermittler gem. § 98b VAG mit Art
und Nummer eines amtl. Lichtbildausweises.
Bei Firmen ist der aktuelle Auszug aus dem Firmenbuch (FB)
beizulegen und der Vertretungsbefugte lt. FB hat sich zu legitimieren.
o Abbuchungsauftrag bei laufender Prämienzahlung: Hiermit wird die Helvetia Versicherungen AG widerruflich ermächtigt, o Erlagschein
die Zahlungen bei Fälligkeit vom Konto des Prämienzahlers mittels Lastschrift abzubuchen.
Name des Geldinstitutes: Bankleitzahl: Kontonummer:
Nur bei Einmalprämie
oder jährlicher Zahlungsart
Zu versichernde Person (nur auszufüllen, wenn nicht mit dem Antragsteller ident)
Familienname, Vorname, Titel: Geburtsdatum: Geschlecht:
o m o w
Beruf (genaue Tätigkeit): o selbstständig Staatsbürgerschaft Tel. privat / Tel. Firma:
o unselbstständig E-Mail:
Hauptwohnsitz: Straße / Hausnummer / Stiege / Stock / Tür: LKZ:A Postleitzahl: Ort:
Allgemeine Vertragsdaten und Versicherungsschutz
VG: Betreuer Nr.: Versicherungsbeginn 01.
Erhält die Helvetia Versicherungen AG, Generaldirektion, Kundenservice Leben den Antrag bis zum 20. eines Monats, ist der Versicherungsbeginn frühestens der nächste Monatserste.
Bei danach einlangenden Anträgen ist der Versicherungsbeginn frühestens der übernächste Monatserste.
o Tarif: FLV09P mit laufender Prämienzahlung Versicherungsdauer geplantes Versicherungsende Prämienzahlungsende
Lebenslang 01. 01.
o mit Garantie zum geplanten Versicherungsende % der Prämiensumme oder EUR
o ohne Garantie
ausstellende Behörde Ausstellungsdatum
o FB / Vertretungsbefugter (Name):
o Reisepass-Nr.:
o Personalausweis-Nr.:
o Führerschein-Nr.:
Mindesttodesfallsumme EUR das entspricht % der Prämiensumme (10 % – 400 %)
(Wenn keine Angabe erfolgt, wird 10 % der Prämiensumme als Versicherungsschutz angenommen)
Nur bei Einmalprämie
oder jährlicher Zahlungsart
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o Tarif: FLVE09P mit Einmalprämie Versicherungsdauer
Jahre
o mit Garantie zum geplanten Versicherungsende EUR das entspricht % der Einmalprämie (10 % – 150 %)
o ohne Garantie
Die Mindesttodesfallsumme EUR das entspricht % der Einmalprämie (10 % – 400 %)
(Wenn keine Angabe erfolgt, wird 10 % der Einmalprämie als Versicherungsschutz angenommen)
Investmentstrategie – Wahl des Portfolios
o Vermögensaufbaustrategie:
(Sie schließt die Wahl einer individuellen Anlagestrategie aus)
o Ausgewogen oder o Dynamisch
o Individuelle Anlagestrategie:
Sie haben die Möglichkeit, zwischen unseren Anlagestrategien und/oder den Fonds laut beiliegender Fondsliste zu wählen, wobei die Prozentanteile der gewählten Anlagestrategien und
Fonds in Summe 100 % ergeben müssen.
o mit Ablaufmanagement o ohne Ablaufmanagement Fonds und Anteil in Prozent: mindestens 10 % je Einzelfonds
Anlagestrategien
SpeedLane %
MainLane %
SafeLane %
Zusatzversicherung
o Berufsunfähigkeit-Prämienbefreiung BUZ-P (gilt nicht für Einmalerläge)
Zahlungsart / Prämie EUR
o jährlich o 1/2 jährlich o 1/4 jährlich o monatlich o einmalig
Prämie (lt. Zahlungsart) EUR
Besondere Vereinbarungen
Anpassungs-Vereinbarung (gilt nicht für Einmalerläge)
o ja % (jährlicher Steigerungssatz von 1–10 %)
o Pensionswahlrecht (lebenslang)
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Nachversicherungsgarantie (gilt nicht für Einmalerläge)
o nein o Auszeitvereinbarung (gilt nicht für Einmalerläge)
Betriebliche Lebensversicherung: o § 3/1/15a EStG Freiwillige Sozialleistung o Abfertigungs-Rückdeckungsversicherung
o § 3/1/15a EStG Bezugsumwandlung o Pensionsrückdeckungsversicherung
Empfänger der Versicherungsleistung Vinkulierung / Abtretung / Verpfändung
Bezugsrecht im Erlebensfall Geschlecht:
Familienname, Vorname, Geburtsdatum: o m o w
(Der Versicherungsnehmer, wenn keine Angabe erfolgt.)
Bezugsrecht im Ablebensfall Geschlecht:
Familienname, Vorname, Geburtsdatum: o m o w
(Die gesetzlichen Erben, wenn keine Angabe erfolgt. Bei Rückdeckungsversicherungen der Versicherungsnehmer.)
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o Vinkulierung (bitte mit Vormerkschein)
o Abtretung o Verpfändung
o Unanfechtbarkeit EUR
zu Gunsten/Name, Anschrift:
BLZ:
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
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Fragen zum Anlegerprofil des Antragstellers / Versicherungsnehmers im Hinblick auf die Kapitalveranlagung
Gemäß § 75 Abs. 2 Z 1 Versicherungsaufsichtsgesetz sind wir verpflichtet, Sie vor Abschluss des Versicherungsvertrages über Ihre Erfahrungen oder Kenntnisse
auf dem Gebiet der Veranlagung in Wertpapieren und über Ihre finanziellen Verhältnisse zu befragen und dies mit Ihrer Unterschrift bestätigen zu lassen:
1. Welches Ziel verfolgen Sie mit Ihrer Anlage? Ich bin bereit, diese Frage zu beantworten: o ja o nein
o Ausbildung der Kinder o Tilgungsträger o Pensionsvorsorge
o Vermögensaufbau o kein besonderer Verwendungszweck
2. An welchen Anlagehorizont denken Sie? Ich bin bereit, diese Frage zu beantworten: o ja o nein
o weniger als 10 Jahre o mehr als 10 Jahre
Die von Ihnen gewählte Versicherungsdauer sollte Ihrem tatsächlichen Anlagehorizont entsprechen, da eine vorzeitige Vertragsauflösung mit finanziellen Nachteilen
verbunden ist. Haben Sie sich für einen Anlagehorizont von weniger als 10 Jahren entschieden, empfehlen wir Ihnen eine andere Veranlagung.
3. Über welche Kenntnisse bzw. Erfahrungen verfügen Sie bei folgenden Anlageformen: Ich bin bereit, diese Frage zu beantworten: o ja o nein
Anlageform: Kenntnisse / Erfahrungen:
gute wenige keine
Geldmarktfonds o o o
Rentenpapiere/Rentenfonds o o o
Immobilienfonds o o o
Aktien/Aktienfonds o o o
Fremdwährungsanlagen o o o
4. Wie schätzen Sie Ihre persönliche Risikobereitschaft ein? Ich bin bereit, diese Frage zu beantworten: o ja o nein
o Sicherheitsorientierter Anleger
Im Vordergrund steht die Sicherheit der angelegten Sparbeiträge, d. h. ich nehme geringe Wertverluste in Kauf.
o Ertragsorientierter Anleger
Im Vordergrund steht die mittelfristige Erzielung von höheren Erträgen, bei insgesamt begrenztem Risiko, d. h. ich nehme geringe bis mittelhohe
Wertverluste in Kauf.
o Risikoorientierter Anleger
Im Vordergrund steht die Aussicht auf hohe Ertragschancen, d. h. ich nehme auch einen vollständigen Wertverlust des eingesetzten Kapitals in Kauf.
5. Welches Investitionsvolumen / Vermögen steht Ihnen zur Verfügung? Ich bin bereit, diese Frage zu beantworten: o ja o nein
a) Ich verfüge über Vermögenswerte in Form von
Immobilien im Wert von EUR
Wertpapieren im Wert von EUR
Sparbüchern im Wert von EUR
Lebensversicherungen im Wert von EUR
Sonstigem im Wert von EUR
b) Wie hoch ist (ca.) Ihr monatliches Netto-Einkommen? EUR
c) Wie hoch ist (ca.) das frei verfügbare monatliche Einkommen für diese fondsgebundene Lebensversicherung?
o bis EUR 200,– o über EUR 200,–
d) Wie hoch ist (ca.) das frei verfügbare einmalig zur Verfügung stehende Investitionsvolumen für diese fondsgebundene Lebensversicherung?
EUR
Falls Fragen mit nein beantwortet wurden: Eine meinen Bedürfnissen entsprechende Beratung ist daher nicht möglich. Mir daraus entstehende Nachteile fallen weder
in die Verantwortung der Helvetia Versicherungen AG, noch in die Verantwortung des Kundenberaters.
Die Leistungen dieser fondsgebundenen Lebensversicherung folgen der Wertentwicklung der gewählten Fonds. Auf die Wertentwicklung der in diesen Fonds gehaltenen
Vermögenswerte, die im Wert sowohl steigen als auch fallen können, und deren Wert gegebenen falls auch durch schwankende Wechselkurse beeinflusst
werden kann, hat die Helvetia Versicherungen AG keinen Einfluss. Kapitalgarantien begrenzen das Anlagerisiko, sofern sie ausdrücklich vereinbart wurden. Bisher
in Fonds erzielte Erträge lassen keine direkten Rückschlüsse auf zukünftig erzielbare Erträge zu.
Ich bestätige, dass ich zum Anlegerprofil befragt wurde und über die Chancen und Risiken der von mir gewählten Investmentstrategie informiert wurde.
Gleichzeitig wird festgehalten, dass die mit dem gewählten Produkt verbundenen Risiken in Relation / Kontext mit den Risiken meiner bisherigen Anlageformen
stehen. (Falls dies nicht zutrifft, ist obiger Satz zu streichen.)
Ort und Datum Unterschrift des Betreuers Unterschrift des Antragstellers zum Anlegerprofil (bei Minderjährigen bis 18 Jahren
der gesetzliche Vertreter, ab 14 Jahren zusätzlich der Minderjährige)
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Fragen an die zu versichernde Person
1. Hat die zu versichernde Person schon jemals einen Antrag auf eine Lebens-, Dread Disease- oder Berufsunfähigkeitsversicherung
gestellt, der angenommen, abgewiesen, noch nicht angenommen oder zu einem erhöhten Prämiensatz angenommen wurde?
Wenn ja, bei welcher Gesellschaft und zu welchen Bedingungen?
Bei Berufsunfähigkeitszusatzversicherung Angabe der jährlichen Versicherungsleistungen (Rente und Prämienbefreiung)
2. Stehen Sie in regelmäßiger ärztlicher Behandlung oder Kontrolle? Wenn ja, warum und wo?
3. Nehmen oder nahmen Sie regelmäßig Medikamente (z. B. Schlaf- oder Beruhigungsmittel, Blutdruckmittel) oder Rauschmittel?
4. Sind Sie beruflich oder privat besonderen Gefahren ausgesetzt (z. B. Umgang mit Giften, Sprengstoffen, Strahlen; Teilnahme an
Wettfahrten, Fallschirmspringen, Drachenfliegen, Privat- bzw. Sportflügen, Tauchsport) oder halten Sie sich länger als
3 Monate im Ausland auf?
5. Wurden Sie in den letzten 10 Jahren operiert oder ist eine Operation vorgesehen? Waren Sie aus einem anderen Grund in
einem Spital, einer Kur- oder Heilanstalt oder in Behandlung (Ärzte, Psychologen oder Angehörige sonstiger Gesundheitsberufe)?
6. Sind Sie invalid? Wenn ja, Prozentsatz %
7. Haben Laboruntersuchungen stattgefunden, die zu einem krankhaften Befund führten (z. B. erhöhte Cholesterin-,
Triglyzeride-, Harnsäurewerte, Leberwerte, HIV-Infektion)? Wenn ja, Angabe der Werte:
An welchen Krankheiten oder Beschwerden leiden Sie oder haben Sie gelitten?
8. Erkrankungen des Herzens oder des Kreislaufes (erhöhter Blutdruck, Schlaganfall, Herzinfarkt, Durchblutungsstörungen, Venenentzündungen,
Herzfehler, Rhythmusstörungen, Schmerzen in der Herzgegend)?
Wie hoch ist Ihr Blutdruckwert? /
9. Chronische Gastritis, Magen-, Darm-, Leber-, Gallenblasen-, Milz-, Bauchspeicheldrüsenerkrankungen (chronische Darm entzündung)?
10. Chronische Bronchitis, Asthma oder andere Erkrankungen der Atmungsorgane (Lungenentzündung, Atemwegsprobleme)?
11. Erkrankungen der Harn- oder Geschlechtsorgane: Nieren-, Nierenbecken- oder andere Nierenerkrankungen; Erkrankungen der
Prostata, Hoden oder Nebenhoden bzw. folgende Symptome: blutiger Harn, Eiweiß- bzw. Zuckerausscheidungen?
12. Zuckerkrankheit? Wenn ja, aktuelle Blutzuckerwerte und Therapie:
13. Erkrankungen der Drüsen (Schilddrüsenstörungen, Lymphdrüsenschwellungen) oder des Blutes?
14. Ischias, Rheuma, Bandscheibenleiden oder andere Erkrankungen (Beschwerden) der Knochen, Gelenke, Wirbelsäule oder der Haut?
15. Blut- oder Tumorerkrankungen (Krebs, Anämie, Leukämie, Zysten, Lymphknoten)?
16. Erkrankungen des Gehirns oder Rückenmarks, der Nerven wie z. B. Seh- od. Hörstörungen, Depressionen, Neurosen, Überlastungszustände,
psychosomatische Störungen, Epilepsie, Geisteskrankheiten; häufiger Kopfschmerz, Lähmungen, Multiple Sklerose?
17. Haben Sie einen Selbstmordversuch unternommen?
18. Sonstige Krankheiten, Gebrechen, körperliche Fehler oder Beschwerden (wie Allergien), nach denen nicht ausdrücklich gefragt ist?
19. Bei Frauen: Haben oder hatten Sie ein Frauenleiden (Erkrankungen der Brüste oder Unterleibsorgane)?
20. Körpergröße Wie groß ist im Durchschnitt Ihr täglicher Nikotinkonsum?
cm: Haben Sie jemals geraucht bzw. mehr geraucht? Wenn ja, wann und wie viel?
Gewicht Wie groß ist im Durchschnitt Ihr täglicher Alkoholkonsum?
kg: War dieser jemals höher? Wenn ja, wie hoch?
ja nein
o o
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Nähere Angaben zu allen mit „ja“ beantworteten Fragen:
Zu Punkt: Grund der Behandlung: Behandlungszeitraum von – bis: Name und Anschrift des behandelnden Arztes/Krankenhauses:
Ist die Behandlung der angegebenen Krankheit(en) abgeschlossen? Wenn ja, seit wann?
Name und Adresse Ihres Hausarztes oder des Arztes, der über Ihren Gesundheitszustand am besten unterrichtet ist:
o ja o nein
Datenschutzklausel: Der Antragsteller und die zu versichernde(n) Person(en) stimmen ferner zu, dass die Helvetia Versicherungen AG, sowie deren Konzern- und Partnerunternehmen
Personenidentifikations- und Vertragsdaten (z. B. Art des Vertrages, Versicherungsdauer, Versicherungssumme; keinesfalls sensible Daten) zu ihrer Betreuung und Beratung auch hinsichtlich
anderer Finanzdienstleistungsprodukte verwenden kann und dass ihnen auch telefonisch, per Fax, E-Mail usw. Vorschläge für Vertragsanpassungen und andere Produkte unterbreitet wer-
den können. Die aktuellen Konzern- und Partnerunternehmen sind im Internet auf der Helvetia Homepage (www.helvetia.at) zu finden oder können telefonisch (Tel.Nr.: +43(0)50 222-0)
erfragt werden. Ein Widerruf dieser Zustimmung ist jederzeit möglich.
Datenschutzklausel zugestimmt: o ja o nein
Der Antragsteller und die zu versichernde(n) Person(en) bestätigen mit ihrer Unterschrift, dass sie die folgenden Unterlagen vor Vertragsabschluss erhalten und verstanden haben. Mit ihrer
Unterschrift stimmen sie den Unterlagen ausdrücklich zu und machen diese zum Inhalt dieses Antrages:
� Antragsdurchschrift: diese enthält insbesondere die „Erklärungen und Informationen“ (u.a. Informationen über den Datenschutz, den Umfang der Vertretungsvollmacht des Vermittlers,
den Beginn des Versicherungsschutzes, das Veranlagungsrisiko und das Rücktrittsrecht nach Konsumentenschutz- und Versicherungsvertragsgesetz).
� Offert: dieses enthält u.a. die Höhe der Prämie und garantierten Leistungen sowie Modell-Hochrechnungen der Rückkaufswerte (inkl. Stornoabschlag), der Ablebensleistungen und
der Sparprämien unter Annahme verschiedener Gewinnbeteiligungen und Fondsperformances.
� Auszug aus den Versicherungsbedingungen: dieser enthält u.a. Informationen zu den Begriffsbestimmungen, dem Beginn des Versicherungsschutzes, der Veranlagung in Fonds,
den Kosten und Gebühren, der Zuzahlung, der Kündigung des Versicherungsvertrages, der Prämienfreistellung, den Vertragsgrundlagen, dem anwendbaren Recht, der Aufsichtsbehörde,
dem Erfüllungsort und der Gewinnbeteiligung. Zusätzlich sind Informationen über die Veranlagungsmöglichkeiten in Investmentstrategien bzw. Fonds (u.a. Wertentwicklung, Zusammensetzung,
Anlageschwerpunkte und Risikoklassifizierung) inkludiert.
Ort und Datum Unterschrift des Betreuers Unterschrift des Antragstellers Unterschrift
Typ: (bei Minderjährigen bis 18 Jahren der gesetzliche der zu versichernden Person
Vertreter, ab 14 Jahren zusätzlich der Minderjährige)
Ort und Datum Unterschrift des Prämienzahlers (nur bei Anträgen auf fremde Rechnung)
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Erklärungen und Informationen bezüglich des Abschlusses dieser beantragten Versicherung
Schlusserklärungen
� Verantwortlichkeit für den Antrag: Der Antragsteller und die versicherte(n)
Person(en) erklären, dass sie den Antrag richtig, wahrheitsgemäß und vollständig ausgefüllt
haben. Jeder Gefahrenumstand, nach dem ausdrücklich gefragt wurde, gilt als erheblich. Die
Helvetia Versicherungen AG kann bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht gem. §§ 16,
17 und 22 VersVG (Versicherungsvertragsgesetz) vom Vertrag zurücktreten bzw. diesen
anfechten und leistungsfrei sein. Der Vermittler ist nicht berechtigt, verbindliche Erklärungen
– insbesondere über die Bedeutung und Erheblichkeit der Fragen an die zu versichernde(n)
Person(en) – namens der Helvetia Versicherungen AG abzugeben.
� Sonstige Abreden: Es wurden keine mündlichen Abreden getroffen. Die mit der
Vermittlung von Versicherungsgeschäften betrauten Personen sind nicht bevollmächtigt,
mündliche Erklärungen oder Deckungszusagen für den Versicherer abzugeben. Sämtliche
Erklärungen sind nur wirksam, wenn sie von der Helvetia Versicherungen AG schriftlich
bestätigt werden.
� Zuständigkeit bei Beschwerden: Für den Versicherungsvertrag betreffende Beschwerden
ist die Finanzmarktaufsicht (FMA), Bereich Versicherungs- und Pensionskassenaufsicht,
1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5, zuständig. www.fma.gv.at
� Versicherungsbedingungen: Für die beantragte Versicherung gelten die dem gewählten
Tarif entsprechenden Versicherungsbedingungen. Eventuelle Zusatzversicherungen
unterliegen besonderen Bedingungen.
� Beginn des Versicherungsschutzes: Es wird darauf hingewiesen, dass die zu
versichernde(n) Person(en) erst mit Zugang der Polizze und fristgerechter Zahlung der Prämie,
nicht jedoch vor dem beantragten Versicherungsbeginn vollen Versicherungsschutz erlangt
(erlangen). Vor Zugang der Polizze wird Versicherungsschutz im Rahmen des SOFORT-
SCHUTZES gewährt.
� Informationsgarantie: Während der Laufzeit des Versicherungsvertrages werden wir
unsere Informationspflicht gemäß Versicherungsaufsichtsgesetz unverzüglich ausüben.
� Risikohinweis: Nachstehend finden Sie die „Schutzbestimmungen“, die Ihnen von
Ihrem Berater bei Antragstellung zur Kenntnis gebracht worden sind:
• Da der Vertragswert und die daraus resultierenden Leistungen einer fondsgebundenen
Lebensversicherung maßgeblich von der Wertentwicklung der gewählten Fonds abhängig sind,
tragen Sie bei einer fondsgebundenen Lebensversicherung das volle Veranlagungsrisiko.
• Kurssteigerungen der gewählten Fonds erhöhen den Vertragswert, Kursrückgänge der gewählten
Fonds vermindern den Vertragswert und können zu Kapitalverlust führen.
• Fonds die in Fremdwährung notieren, unterliegen Währungskursschwankungen, die den
Wert zusätzlich beeinflussen können.
• Da die zukünftigen Werte und Erträge ungewiss sind, lässt die Wertentwicklung in der Ver-
gangenheit keine Rückschlüsse auf die zukünftige Entwicklung eines Fonds zu.
• Falls keine garantierte Erlebenssumme vereinbart wurde, gibt es weder eine garantierte
Ablaufleistung noch eine garantierte Mindestverzinsung. Nur die Mindesttodesfallsumme
sowie eine eventuell vereinbarte garantierte Erlebenssumme werden von der Helvetia Versicherungen
AG garantiert.
� Rücktrittsrecht nach § 3 Konsumentenschutzgesetz (gilt nur für Verbraucher): Der
Antragsteller, für den die beantragte Versicherung nicht zum Betrieb seines Unternehmens
gehört, ist berechtigt – sofern der Antrag außerhalb der von der Helvetia Versicherungen
AG dauernd benützten Räume unterfertigt wurde – vom Vertrag oder vom Antrag zurückzutreten.
Dieser Rücktritt kann bis zum Zustandekommen des Vertrages oder danach binnen
eines Monats erklärt werden; der Rücktritt bedarf zu seiner Wirksamkeit der Schriftform. Hat
der Antragsteller die geschäftliche Beziehung zum Zwecke der Schließung des Vertrages
selbst angebahnt, steht ihm das Rücktrittsrecht nicht zu.
� Rücktrittsrecht nach § 3a Konsumentenschutzgesetz (gilt nur für Verbraucher):
Der Antragsteller kann binnen einer Woche schriftlich vom Antrag oder vom Vertrag
zurücktreten, wenn für seine Einwilligung maßgebliche Umstände, deren Eintritt als wahrscheinlich
dargestellt wurde, nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaß eintreten. Maß-
gebliche Umstände sind insbesondere die Aussicht auf steuerliche Vorteile oder die Aussicht
auf einen Kredit. Diese Frist beginnt zu laufen, sobald für den Antragsteller erkennbar ist,
dass die maßgeblichen Umstände nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaß eingetreten
sind und er eine schriftliche Belehrung über dieses Rücktrittsrecht erhalten hat. Dieses
Rücktrittsrecht erlischt spätestens einen Monat nach Zustandekommen des Vertrages.
Dieses Rücktrittsrecht steht dem Antragsteller nicht zu, wenn er wusste oder wissen musste,
dass die maßgeblichen Umstände nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaß eintreten
oder wenn der Ausschluss dieses Rücktrittsrechts mit dem Antragsteller individuell vereinbart
wurde oder sich die Helvetia Versicherungen AG zu einer angemessenen Anpassung des
Vertrages bereit erklärt.
� Rücktrittsrecht nach §§ 5b und 165a Versicherungsvertragsgesetz: Die
Helvetia Versicherungen AG weist darauf hin, dass der Antragsteller nach § 5b VersVG binnen
2 Wochen vom Vertrag zurücktreten kann, wenn ihm keine Antragsdurchschrift ausgefolgt
wurde, die Versicherungsbedingungen nicht ausgehändigt wurden oder er keine Mitteilung
im Sinne der §§ 9a und 18 VAG erhalten hat. Die Rücktrittsfrist beginnt erst nach Ausfolgung
der Polizze zu laufen und erlischt spätestens 1 Monat nach Zugang der Polizze. Es genügt,
wenn die Rücktrittserklärung innerhalb der Frist abgesendet wird.
Die Helvetia Versicherungen AG weist weiters darauf hin, dass der Antragsteller nach
§ 165a VersVG binnen 30 Tagen vom Vertrag zurücktreten kann. Die Rücktrittsfrist beginnt
erst zu laufen, wenn der Antragsteller die Anschrift der Helvetia Versicherungen AG kennt. Die
Rücktrittserklärung muss der Helvetia Versicherungen AG vor Ablauf der 30 Tage zugehen.
In beiden Fällen bedarf der Rücktritt zu seiner Rechtswirksamkeit der Schriftform.
Intern: Polizzenversand an:
Kopie(n) an:
o Versicherungsnehmer (Regelfall)
o Betreuer
o Betreuer
o sonstiges
Datenschutzerklärung
� Vorvertragliche Anzeigepflicht: Der Antragsteller und die zu versichernde(n)
Person(en) sind gemäß § 16 VersVG verpflichtet, die Gesundheitsfragen richtig und voll-
ständig zu beantworten. Unvollständige oder unrichtige Angaben hindern die Helvetia
Versicherungen AG, die Gesundheitsverhältnisse der zu versichernde(n) Person(en) richtig
einzuschätzen. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht kann die Helvetia Versicherungen AG
unter bestimmten Umständen vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten und gegebenenfalls
die Leistung verweigern.
� Zustimmung zur Ermittlung, Übermittlung und sonstigen Verwendung
von Daten: Der Antragsteller und die zu versichernde(n) Person(en) stimmen ausdrücklich
zu, dass die Helvetia Versicherungen AG
1. zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen dieser Versicherungsvertrag abge-
schlossen wird, alle unerlässlichen Auskünfte von praktischen Ärzten und Fachärzten sowie
sonstigen vom Antragsteller bzw. der versicherten Person(en) in Anspruch genom-
menen Einrichtungen der Krankenversorgung und Gesundheitsvorsorge einholen darf.
2. zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus einem konkreten Versicherungsfall
• über frühere, bestehende und bis zum Ende des Versicherungsschutzes eintretende
Krankheiten, Unfallfolgen und Gebrechen bei Ärzten, Krankenanstalten und sonstigen Ein-
richtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge alle unerlässlichen Erkundigungen
einzieht; sie entbinden die Befragten im Voraus für jeden Fall von der ärztlichen und
sonstigen beruflichen Schweigepflicht;
• über beantragte, bestehende oder beendete Personenversicherungen bei Sozialversicherungsträgern
und privaten Versicherungsunternehmen alle unerlässlichen Erkundigungen
einzieht.
3. zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen ein Versicherungsvertrag abgeschlos-
sen, geändert oder fortgesetzt wird, sowie zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen
aus dem Versicherungsvertrag Personenidentifikationsdaten (Name, Geburtsdatum, Adres-
se) im Rahmen des „Zentralen Informationssystems – ZIS” des Verbandes der Versicherungs-
unternehmen Österreichs, 1030 Wien, Schwarzenbergplatz 7 (Informationsverbundsystem
iSd § 4 Z 13 Datenschutzgesetz 2000), an andere die Personenversicherung in Österreich
betreibende Versicherungsunternehmen und von diesen an die Helvetia Versicherungen AG
übermittelt werden. Das Zentrale Informationssystem – ZIS ist eine Einrichtung der Ver-
sicherungswirtschaft zur Verhinderung und Bekämpfung des Versicherungsmissbrauchs und
Versicherungsbetruges.
Diese Zustimmungserklärungen und die Entbindung der Ärzte von der beruflichen Schweige-
pflicht können vom Antragsteller und der (den) versichernde(n) Person(en) gemäß den Bestimmungen
des Datenschutzgesetzes (DSG) bzw. des Versicherungsvertragsgesetzes (VersVG)
im Einzelfall widerrufen werden.
Vermittler 1- Nr.:
Vermittler 2- Nr.:
Teilungsfaktor:
Teilungsfaktor:
o Wertung:
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