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Behandlungsfehler vermeiden:Für mehr Patientensicherheit in Deutschland!Ingo Kailuweit, Vorstandsvorsitzender der KKH-Allianz12. Berliner Dialog, 06. Mai 2010Gesetzliche Krankenversicherung


Gliederung1. Einführung (Folien 3 - 8)2. Behandlungsfehlera. Allgemeines (Folien 9 - 11)b. Behandlungsfehler aus Sicht der Versicherten (Folien 12 - 15)c. Behandlungsfehler aus Sicht der Leistungserbringer (Folien 16 - 18)d. Behandlungsfehler aus Sicht der Krankenkassen (Folien 19 - 25)3. Aktueller Stand in der Politik (Folien 26 - 28)4. Projekt „Patientensicherheit“ (Folien 29 - 34)5. Zusammenfassung und Fazit (Folien 35 - 40)2


1Einführung3


Wahrnehmung von SchädenBeispiel Luftfahrt Passieren Unfälle, sind hunderteMenschen davon betroffen Es besteht großes mediales InteresseBeispiel: Notwasserung der US Airwaysauf dem Hudson River am 15.01.2009 -155 Personen in GefahrMedizin Pro Fehler ist meistens nur ein Patientbetroffen Häufig gelangen nur die spektakulärstenFälle an die ÖffentlichkeitBeispiel:Zurückgelassene OP-InstrumenteAuch wenn Behandlungsfehler keine Seltenheit sind, ist das politische und öffentlicheInteresse an diesem Thema gering.4


Pressestimmen:Aufgegriffen werden Einzelfälle, nicht die GesamtsituationDer Spiegel, 23/20095


Statistisch erfasste Fälle nur die Spitze des EisbergsNur die wenigsten Behandlungsfehler werden öffentlich:Es besteht eine hohe Dunkelziffer.Verfolgte SchädenFälle p.a.12.00040.000400.000Gutachterlich anerkannte SchädenVon Patienten vermutete, abernicht verfolgte SchädenNur von Experten erkennbare odernicht erkannte SchädenGeschätzte BehandlungsfehlerWeitere Fälle?Quelle: Gutachten des Sachverständigenrates 2003, Aktionsbündnis PatientensicherheitTrotz hoher Fallzahlen ist das Thema nicht ausreichend positioniert.6


Vermeintliche Behandlungsfehlernach ärztlichen TätigkeitenDie Fälle im Jahr 2008 verteilen sich wie folgt (in Prozent):Indikation, Diagnostik LaborKonservative TherapieMedikationDurchführung OperationAufklärungPostoperative TherapieDiagnoseDie meisten Fehler werden im Krankenhaus bekannt. Hierauf entfallen 70 % derstatistisch erfassten Fehler, auf niedergelassene Ärzte 30 %.Quelle: Statistische Erhebung der Bundesärztekammer7


Fakten sind besorgniserregendBeispiel: Ereignisse im Krankenhaus Bei 5 bis 10 Prozent der jährlich etwa 17 Mio. Klinikbehandlungentreten „unerwünschte Ereignisse“ ein. Bei einem Drittel dieser Fälle liegt ein Fehler vor. Spitzenreiter: Chirurgie (es folgen Gynäkologie, Orthopädieund Urologie). Top Five der häufigsten Fehlbehandlungen: Hüft- und Kniegelenke,Arm- und Beinbrüche sowie Krebserkrankungen. 0,1 Prozent aller im Krankenhaus behandelten Patientensterben durch „unerwünschte Ereignisse“, dies entspricht17.000 Todesfällen (das sind dreimal mehr als Verkehrstote).Quellen: Robert-Koch-Institut, Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2007,Aktionsbündnis Patientensicherheit8


2Behandlungsfehlera.- allgemeines9


Nicht jeder unerwartete Verlauf ist ein FehlerKomplikationFehlerNicht geplanter und/oder unerwarteterVerlauf, der eine Situation erschwert,beeinträchtigt oder vereitelt.Eine nicht angemessene, z. B. nichtsorgfältige, nicht fachgerechte odernicht zeitgerecht erbrachte Leistung.Kann durch Tun oder Unterlassen eintreten.Erste Hinweise auf übertragbare Ansätze aus der Luftfahrt? Mit Komplikationen mussimmer gerechnet werden, wichtig sind die Instrumente, damit umzugehen.10


Fehlerbereiche im ÜberblickRisikobereiche Diagnose Behandlung MedikationUrsachenPersonell Wissen Können CharakterStrukturell Organisation Kommunikation DokumentationMedizinischerBehandlungsfehlerFehlertypenAufklärungspflichtverletzungenOrganisationsfehlerProblem: Mangelnde Fehleranalyse und eine unzureichende Fehlerkultur.11


2Behandlungsfehlerb.- aus Sicht der Versicherten12


Der lange Weg zum RechtDirekteVerhandlungSchlichtungsstelle derVersicherter Arzt / Krankenhaus /ÄrztekammerVersicherungKrankenkassenMDKFalls keine Einigung erzielt wirdRechtsstreit13


Unterstützung für die VersichertenUnterstützung durch die KrankenkassenVersicherte können bei der Verfolgung ihrer Schadenersatzansprücheaus Behandlungsfehlern eine Unterstützung bei der Krankenkasseeinfordern. Ein Anspruch des Versicherten darauf besteht nicht.Die KKH-Allianz veranlasst ein für den Versicherten kostenlosesMDK-Gutachten.Darüber hinausgehende UnterstützungDie Alexandra-Lang-Stiftung kümmert sich ebenfalls um die Unterstützungbei der Bewertung und setzt sich für die Rechte der Patienten ein.Die Stiftung empfiehlt Fachanwälte und unterstützt ggf. auch finanziell.14


Hemmnisse für den VersichertenKostenrisiko in € bei einem Streitwert von 50.000 € (gerundet, ohne Sachverständige)Zahlt Patient beiUnterliegen*Zahlt Patient bei Unterliegentrotz PKH**Zahlt Patientbei Obsiegen1. Instanz 1.400 2.900 7.200 2.900 02. Instanz 1.800 3.500 8.800 3.500 03. Instanz 2.200 4.800 11.800 4.800 0gesamt 5.400 11.200 27.800 11.200 0Kostenrisiko in € bei einem Streitwert von 500.000 € (gerundet, ohne Sachverständige)GerichtskostenRechtsanwaltGerichtskostenRechtsanwaltZahlt Patient beiUnterliegen*Zahlt Patient bei Unterliegentrotz PKH**Zahlt Patientbei Obsiegen1. Instanz 8.900 9.000 26.900 9.000 02. Instanz 12.000 10.000 32.000 10.000 03. Instanz 15.000 13.500 42.000 13.000 0gesamt 35.900 32.500 100.900 32.500 0* Gerichtskosten, eigener und gegnerischer Anwalt ** Prozesskostenhilfe deckt Kosten des gegnerischen Anwalts nicht abLösung: Verringerung des Kostenrisikos durch veränderte Beweisregeln undÜberprüfung der Hilfen zur Prozessfinanzierung.15


2Behandlungsfehlerc.- aus Sicht der Leistungserbringer16


Studie offenbart erstaunliche Bereitschaft undOffenheit der Ärzte„Wie häufig kommen Fehler vor, die zu einem Patientenschaden führen?“in Prozenteinmal pro Wocheeinmal pro Tageinmal pro MonatnieStudie der Stiftung Gesundheit„Qualitätsmanagement in derärztlichen Praxis 2009“einmal pro JahrDennoch verhindern die bestehenden Strukturen eine konstruktiveAuseinandersetzung mit Fehlern.Fast 95 % der befragten Ärzte waren bereit, auf die Fragen zum Thema Fehler Auskunft zu geben17


FehlerquellenPersonell Überforderung Selbstüberschätzung Fehlende Teamfähigkeit Hierarchiedenken„Man hält still, weil man seinFacharztzeugnis will. Man istkomplett vom Wohlwollen desChefs abhängig.“Quelle: Evaluation der Weiterbildung, ÄrzteblattLeistungserbringerFehlerkulturStrukturell Unzureichende Aus- undFortbildung Hohe Arbeitsbelastung Mangelnde Kommunikation- Arzt zu Arzt- Arzt zu Pflegekraft- Arzt zu Patient Organisations- undKoordinationsdefizite in derKlinik und zwischenniedergelassenen Ärzten18


2Behandlungsfehlerd.- aus Sicht der Kassen19


KKH-Allianz greift Behandlungsfehler aufRegressbereiche von Krankenkassen können vor allem anhand der KrankenhausdatenFälle identifizieren, in denen möglicherweise Behandlungsfehler vorliegen.Behandlungsfehler fallen auf durch Hinweise von Versicherten Datenanalysen anhandbestimmter Aufgreifkriterien(z. B. die Diagnosen „Zwischenfälledurch medizintechnischeGeräte“ oder „Komplikationendurch eine Gelenkendoprothese“)Aber auch hier macht sich die hohe Dunkelziffer bemerkbar.20


KKH-Allianz FallanalyseEigene Datenanalyse:2.500 Fälle p.a.Meldungen von Vers.:1.000 Fälle p.a.Verdacht Behandlungsfehler: 3.500 Fälle p.a.Versicherter wird angeschriebenja: 20 %700 FälleVersichertenanfrage erhärtet den Verdachtnein: 80 %2.800 Fälleja: 30 %210 FälleMDK bestätigt Verdachtnein: 70 %490 FälleGrund: kein Behandlungsfehler,Versicherter ist mitBehandlungzufriedenja 80 %168 FälleBestätigung durch das Gerichtnein 20 %42 Fälleja 98 %165 FälleErstattung erfolgtnein 2 %3 FälleGrund: Haftpflichtversicherungreicht nicht aus oder besteht nicht21


Nur bei einem kleinen Teil der Verdachtsfällewerden Ansprüche realisiertFälle pro Jahr3.500Verdachtsfälle aus Datenund Versichertenmeldung700Verdachtsfälle nach ausführlicherVersichertenbefragung210Behandlungsfehler vomMDK bestätigt168Fälle vom Gerichtbestätigt= 4,8 %= 6,0 %= 20,0 %= 100,0 %165= 4,7 %tatsächlich erstattet22


Die Verteilung auf die SchadenshöhenVerteilung des Streitwertes in Prozent50.001 – 100.000 EUR mehr als 100.000 EUR10.001 – 50.000 EUR13,52,31,55.001 – 10.000 EUR 10,6bis 5.000 EUR72,1Quelle: KKH-Allianz23


Behandlungsfehler verursachen nicht nur bei denVersicherten einen großen SchadenSchaden Es entstehen zusätzliche Behandlungskosten und längereAusfallzeiten der Versicherten. Pro Fall werden ca. 22.000 € regressiert. Im Vergleich: Durchschnittlicher Regress pro Unfall beianderen Haftpflichtarten zwischen 1.000 und 4.000 €.KKH-AllianzSchwierigkeiten bei der Geltendmachung Krankenkassen sind auf die Mitwirkung des Versichertenangewiesen. Beweislast, Dauer des Verfahrens, Verwaltungskosten einerseitsund Unterstützung des Versicherten und möglicher Schadensausgleichandererseits müssen sorgfältig abgewogen werden. Die entstehenden Mehrkosten werden von der Allgemeinheitmitgetragen. Eine seriöse Schätzung des GKV-weiten Schadens existiert nicht.GKV24


Herausforderungen aus Sicht einer Krankenkasseca. 2 Wochen mindestens 3 Monate 6 - 8 JahreVerdacht aufBehandlungsfehlerPrüfung durchKrankenkasseGutachtenerstellungMDKGerichtsverfahrenSachbearbeiter prüftVerdacht anhand vonAufgreifkriterienSchreiben an Versicherte,SchweigepflichtentbindungGutachtenerstellung,SchlüssigkeitsprüfungVerfahrensdauer,BeweislastErschwernis: Datenlassen lediglich aufeinen Behandlungsfehlerschließen.Verzögerung, wennPatient/Betreuer nichtantwortet.Unterstützungsmöglichkeitder Kasse isteingeschränkt(z.B. unzulässig:Anwaltsempfehlung).Verfahrensdauer undBeweislast erschwerendas Verfahren.Wichtig:Beweislastregeln,Fristen, spezielleKammern.25


3AktuellerStand in der Politik26


Überlegungen der KoalitionspartnerIm Koalitionsvertrag vorgesehen: PatientenschutzgesetzPatientensouveränität und Patientenrechte„(...) Die Versicherten sollen in die Lage versetzt werden,möglichst selbstständig ihre Rechte gegenüber denKrankenkassen und Leistungserbringern wahrzunehmen.Aus diesem Grund soll eine unabhängigeBeratung von Patientinnen und Patienten ausgebautwerden.Die Patientinnen und Patienten sollen bei derWahrnehmung ihrer Interessen unterstützt werden. (...)(...). Die Patientenrechte wollen wir in einem eigenenPatientenschutzgesetz bündeln, das wir in Zusammenarbeitmit allen Beteiligten am Gesundheitswesenerarbeiten werden.“27


Forderungen des Patientenbeauftragten ZöllerInhalte Melderegister für Behandlungsfehler. Veränderung im Schlichtungsverfahren:Einführung von Fristen zur Beschleunigungdes Verfahrens, Möglichkeit desWiderspruchs gegen Entscheidungen derSchlichtungsstelle, stärkere Einbeziehungder Patienten. Beschleunigung des Gerichtsverfahrens. In bestimmten Fällen Beweislastumkehroder Beweislastreduzierung.Ziele Informierte Patienten als Partner. Werben um eine neue Fehlerkultur. Verabschiedung eines Gesetzesim Jahr 2011.Verankerung des Themas Behandlungsfehler imPatientenrechtegesetz.28


4Projekt„Patientensicherheit“29


Der beste Fehler ist der, der gar nicht erst passiertProjekt zur Förderung der Patientensicherheit von KKH-Allianz und MDK NiedersachsenPatientensicherheitsprogramm zurVermeidung von BehandlungsfehlernProjektpartner:Risikomanagement Personalentwicklung Patientensimulator Vorfallsberichts- undFehlermeldesysteme. Human-Factor-Training. ComputerunterstützesTraining mit e-Learning-Tool von der Lufthansa. Individuelle Stärken- undSchwächen-Analysen. Training individuellerStärken gemeinsam mitLuftfahrtpsychologen. Schulungen imCockpitsimulators. Simulation kritischerEreignisse in realistischerArbeitsumgebung. Praktische Übungen zuChecklisten, Teamarbeit,Aufgabenverteilung,Entscheidungsfindung.Im medizinischen Bereich derzeit nicht üblich: Programme, die unabhängig vonFachkenntnissen den Umgang mit eigenen kognitiven Ressourcen trainieren.30


Ansatz: Erkenntnisse aus der Luftfahrtauf die Medizin übertragenFehlerproblematische Bereiche Mangelnde Sorgfalt bei der Personalauswahl Defizite in der Ausbildung Ausdünnen von Sicherheitsnetzen Hohe Arbeitsbelastung (gefühlter) Zeitdruck Von außen vorgegebene, praxisferne Verfahren Omnipotenzgefühl führt zu Perfektionsdrang Fehlermanagement mit dem Ziel, einen Schuldigen zu findenLuftfahrt und Medizin haben identische Fehlerquellen.31


Das Programm setzt an den Fehlerquellen anund reduziert diese deutlichAnzahl unerwünschter Ereignisse (= Schaden am Patienten) im LandeskrankenhausHerzberg, Österreich, bei 130 Patienten an 1.000 TagenVor Einführung des ProjektsFälleNach Einführung des ProjektsFälleQuelle: Datenerhebung, AsskuRisk, Prof. Pateisky32


Erfahrungen aus dem ProjektPatientensicherheit bedeutet: Gute Behandlungsqualität und Schutz vor Fehlern Erfolgsvoraussetzung: Verständnis und Akzeptanz übereinen veränderten Umgang mit Fehlern bei allenMitarbeitern, unabhängig von der Position. Gerade hier liegen die Schwierigkeiten, da sich (überholte)Strukturen ändern müssen. Dieser Prozess ist längstüberfällig, scheitert aber häufig an der Bereitschaft zurUmsetzung.Programm greift Defizite gezielt auf und setzt dort an, wo Fehler beginnen.33


Trotz der großen Erfolge gestaltet sich dieRealisierung schwierigDas Projekt stößt bei vielen Kliniken auf großes Interesse. Dennoch ist es in Deutschlandbisher noch nicht gelungen, eine Klinik für die Umsetzung zu gewinnen.Die Gründe Die Implementierung des Konzepts bedeutet einen tiefenEingriff in die Strukturen. Alle Instanzen einer Klinik bis zum Direktorium müssendas Projekt mittragen. In der Klinik müssen kurzfristig Ressourcen freigesetztwerden (z.B. für Übungen im Operationssaal). Diese Bereitschaft für (dauerhafte) Veränderungen ist beieinigen Entscheidern nicht vorhanden. Investitionen zahlen sich erst später aus.Laufende Gespräche zeigen wachsendes Problembewusstsein bei den Kliniken undgeben Anlass zu Optimismus.34


5Zusammenfassungund Fazit35


Probleme im Überblickvor derBehandlungBehandlungsbeginnBehandlungsfehlerGeltendmachungVerfahrenEntscheidungLeistungserbringerLeistungserbringerPatientKrankenkasseVersicherungenGerichteMangel bei Qualität,Spezialisierung,Ausbildung,Fehlerkultur undTransparenz;keine zukunftsgerichteteFehlerstrategie.PatientUninformierterPatient kann nichtentscheiden.FehlendesRiskmanagement(z.B.Checklisten,transparenteAbläufe,Kommunikation,Koordination).Keine zentraleAnlaufstelle;schwachePosition.PatientKostenrisiko,langes Verfahren,Beweislast, Informationsdefizite,Verunsicherung.Kann Versichertenicht uneingeschränktunterstützen.HinhaltetaktikenverzögerndasVerfahren.LangesVerfahrentlw. ohnespezialisierteKammernfür Arzthaftpflicht.Auch im Idealfall lassen sich Fehler nicht komplett vermeiden. Eine zukunftsgerichteteOptimierung ist im Sinne aller Beteiligter unumgänglich.36


Patientenrechte stärkenWesentlich: Unterstützung im Vorfeld und Veränderungen im Gerichtsverfahren Anspruch des Versicherten auf Unterstützung durch die Krankenkasse. Überprüfung der Prozessfinanzierung. Zuständigkeit unabhängig vom Streitwert: Arzthaftungskammern des Landgerichts. Instrumente zur Beschleunigung des Verfahrens erforderlich:- Stärkere Setzung von Fristen.- Aufnahme einer Frist von grundsätzlich 2 Monaten für ärztliche Gutachten.- Ausweitung der Möglichkeit andere (nicht öffentlich bestellte) Sachverständigeeinzuschalten. Anpassung der Beweisführung an die Besonderheiten des Arzthaftungsprozesses:Informationsgefälle zwischen Arzt und Patient rechtfertigt gesetzliche Fixierung undAusweitung bereits entwickelter Fallgruppen.37


Patientensicherheit erhöhenZusätzlich erforderlich: Einführung eines auf die Vermeidung von Fehlern ausgerichteten zentralenMelderegisters. Konkretisierung des Begriffs „Behandlungsfehler“. Konsequentes Riskmanagement als Rezept zur Fehlervermeidung, z.B. Einrichtungeiner Stelle, die sich hauptverantwortlich mit Qualität und Fehlern beschäftigt(„Qualitätsmanager“), Modell „Patientensicherheit“. Verankerung von Qualität, Fehlervermeidung und Fehlerumgang in der Arztausbildungund -weiterbildung.38


Handlungsaufforderung1. Voraussetzung für ein Umdenken in der Fehlerkultur: Alle Beteiligtenstellen sich der Diskussion mit Patienten, Patientenvertretern,Leistungserbringern.2. Zeitgleich: Stärkung der Patientenrechte.3. Darauf aufbauend: Kassen verstärken ihre Rolle in der Durchsetzungihrer Forderungen. Rechte der Versicherten werden gestärkt. Qualität und Sicherheit in der Versorgung steigen. Gesellschaft und Krankenkassen werden entlastet.39


FazitVersicherteerhaltenUnterstützung durchInformation undstärkere Rechte.Nutzen veränderte Rahmenbedingungenzur Stärkungihrer Rolle und Durchsetzungihrer Forderungen.Verankern effektivesRiskmanagement zurEtablierung einer zukunftsgerichtetenFehlerkultur.Richtet zentrales Melderegisterein, passt gesetzliche Prozessgrundlagenan und führtVersichertenanspruch aufUnterstützung ein.Krankenkassen Leistungserbringer Politik40


Vielen Dank für IhreAufmerksamkeitGesetzliche Krankenversicherung

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