Neueste Entwicklungen Univ. Prof. Dr. Rainald Seitelberger ...

Chirurgie der Aortenklappe – Neueste EntwicklungenUniv. Prof. Dr. Rainald SeitelbergerVorstand der Klinik für Herzchirurgie, UniversitätsklinikumSalzburgDie Aortenklappe ist eine der vier Herzklappen und liegt zwischender linken Herzkammer und dem Beginn der Hauptschlagader(Aorta). Sie verhindert, dass Blut in der Füllungsphase desHerzens (Diastole) in die linke Herzkammer zurückfließt. Schließtdie Klappe nicht mehr dicht, spricht man von einerAorteninsuffizienz, eine ungenügende Öffnung wird alsAortenstenose bezeichnet. Beide Funktionsstörungen erforderneine erhöhte Pumparbeit des Herzens und können, wenn sie langegenug bestehen, zu einer Überlastung des Herzmuskels führen.Die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung der Aortenklappenimmt mit dem Alter zu: So leiden 5% aller 65-Jährigen an einerBehandlungs-bedürftigen Verengung der Aortenklappe. Wenndiese Erkrankung mit Symptomen wie Schwindel, Atemnot oderBewusstlosigkeit einhergeht, liegt die Überlebensrate ohnechirurgische Intervention innerhalb der nächsten 2 Jahre bei nur50%. Die unbehandelte Aortenklappenstenose hat damit eine

Salzburger Universitätsklinikum von Kardiologen (TAVItransfemoral)oder Herzchirurgen (TAVI-transapical) beientsprechender Indikation routinemäßig durchgeführt.Erstmals wird nun an der Herzchirurgischen Universitätsklinik inSalzburg eine neue biologische Aortenklappe eingesetzt, die nachdem Herausschneiden der erkrankten Aortenklappe nicht mehrim Aortenklappenring eingenäht, sondern ohne Verwendungeiner Naht direkt am Klappenring befestigt wird. Die Fixierungder Klappe im Klappenring erfolgt dabei über einen Stent(Stützlamelle), der unterhalb des Klappenringes angebracht istund durch kurzes Aufblasen eines Ballons entfaltet wird. DieserStent haftet dann am Herzmuskelgewebe im Ausflusstrakt derlinken Herzkammer und hält die Klappe dauerhaft in dergewünschten Position (Abbildung 1).Daraus ergeben sich für die Patienten zwei Vorteile: Da bei dieserImplantationstechnik nicht bis zu 18 Nähte vorgelegt undgeknüpft werden müssen, kommt es zu einer Reduktion derOperationszeit. Zusätzlich erleichtert diese Methode auch denErsatz der Aortenklappe über einen deutlich kleinerenHautschnitt, bei dem nur noch ein Teil des Brustbeinsbeziehungsweise der Brustwand eröffnet werden muss(Hemisternotomie oder laterale Thorakotomie). Dadurch könnenvor allem ältere und gebrechlichere Patienten nach der Operationrascher mobilisiert und rehabilitiert werden.

Bei etwa 15% aller an der Aortenklappe erkrankten Patienten istdie Aortenklappe jedoch nicht verengt (stenosiert) sondernprimär undicht (insuffizient). Oft ist diese Erkrankung auch miteiner gefährlichen Erweiterung der Hauptschlagader verbunden(Aneurysma). Bei diesen meist jüngeren Patienten bestehen auchhäufig asymmetrische Erweiterungen ein oder mehrerer Segel derAortenklappe, die mit oder ohne Erweiterung derHauptschlagader zum Auftreten einer Aortenklappen-Insuffizienzführen.Bis jetzt wurden bei dieser Erkrankung vor allem dreiOperationsmethoden angewandt:- kompletter Ersatz der erkrankten Aortenklappe und dererweiterten Hauptschlagader durch eine kombinierte Gefäß-Klappenprothese (Conduit). Diese Methode ermöglicht zwar einein der Regel unbegrenzte Haltbarkeit (mechanische Klappe),erfordert jedoch die lebenslange Einnahme BlutgerinnungshemmenderMedikamente, was vor allem bei jüngeren, körperlichaktiven Patienten gewisse Einschränkungen bedeutet(lebenslange Kontrolle der Blutgerinnungswerte, größereBlutungsgefahr schon bei geringen Verletzungen, höheresSchlaganfallrisiko durch Blutungen im Gehirn).- Erhalt der Aortenklappe, wenn diese strukturell nicht oderkaum pathologisch verändert ist und Ersatz der erweitertenHauptschlagader durch „Überstülpen“ einer künstlichen

Gefäßprothese über die herausgeschnittene Aortenklappe(Operation nach Tyrone David). Wie bei allen anderen Methodenist auch hier die Reimplantation der beiden Koronarostien(Herzkranzgefäße) in die Prothese erforderlich. Bei zusätzlichenpathologischen Veränderungen der Aortenklappensegel könnenhier verschiedene Techniken zur Rekonstruktion derAortenklappe verwendet werden, um eine komplett„dichte“ Herzklappe zu gewährleisten. Während diese Methodedie komplette Erhaltung der eigenen Aortenklappe und diedauerhafte Fixierung des Klappenringes ermöglicht, werdenjedoch durch das „Überstülpen“ der Gefäßprothese diephysiologischen, dynamischen Bewegungen der Klappe währenddes Herzschlages behindert, was möglicherweise negativeAuswirkungen auf den Langzeiterfolg hat.- eine weitere Operationstechnik (Operation nach MaghdiYacoub) verhindert das Problem des „Überstülpens“, da hier eineentsprechend zugeschnittene Prothese nicht über die Klappe„gestülpt“, sondern zwischen den Klappensegeln,beziehungsweise ihren Aufhängungen (Klappenkommissuren)eingenäht wird, wodurch ihre physiologische Bewegungsfreiheitwährend des Herzzyklus erhalten bleibt. Der Nachteil dieserMethode ist jedoch, dass es mittel- oder langfristig zu einerErweiterung des Klappenrings und damit zum Wiederauftreteneiner Klappeninsuffizienz kommen kann.

An der Herzchirurgischen Universitätsklinik in Salzburg wurdenun bei mehreren Patienten österreichweit erstmals eine neueMethode (Operation nach Yacoub und Lansac) erfolgreicheingesetzt, bei der die undichte Klappe bei Vorliegen strukturellerVeränderungen an den Klappensegel repariert und erhalten unddie erweiterte Hauptschlagader mit einer zwischen demKlappengerüst eingenähten Prothese ersetzt wird. Zusätzlich wirdbei dieser Technik zur Vermeidung einer zukünftigen Ausweitungdes Klappenringes ein neu entwickelter Klappenring zurStabilisierung eingesetzt (Lansac-Ring, Abbildung 2, 3).Durch diese Methode wird vor allem bei jüngeren Patienten derKlappenersatz mit einer künstlichen Prothese verhindert.Dadurch kann auf die lebenslange Einnahme BlutgerinnungshemmenderMedikamente verzichtet werden, was neben derVermeidung von gefährlichen Nebenwirkungen auch zu einerdeutlichen Verbesserung der Lebensqualität führt. Während dieersten Erfahrungen mit dieser Methode sehr gut sind, wird manerst während der nächsten Jahre auch den langfristigen Erfolgdieser neuen Operationstechnik beurteilen können.

Abbildung 1:„nahtlose“ oder „sutureless“ Aortenklappe (Modell: EdwardsLifeScience Intuity) vor (li) und nach (re) Entfaltung des KlappenfixierendenStents durch Aufblasen eines Ballons

Abbildung 2:Schematische Darstellung der Operationstechnik nach Yacoub-Lansac mit Erhalt der Aortenklappe und künstlichem Ring zurStabilisierung des Aortenklappenringes

Abbildung 3:Operationsaufnahme nach Einnähen der künstlichenAortenprothese zwischen dem Gerüst der Aortenklappe und vorFixierung des künstlichen Ringes zur Stabilisierung desAortenklappenringes