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Physikum - Workshops2. Staatsexamen . 3. Staatsexamenwww.medi-learn.deUnser kostenloser Online-Dienst:Examen • Zeitung • Community • Bücher


PONII1 0 0 4Jahrbuch für Patientinnen-OrientierteMedtzinerinnenausbildung


Besonderen Dank anProf. Dr. Wolfram Schüffei für seine Unterstützung


pomi1004Jahrbuch für Patientlnnen-OrientierteMedizinerinnenausbildungMabuse-VerlagFrankfurt am Main


POM1Il 0 P 4Jahrbuch für Patientlnnen-OrientierteMedizinerinnenausbildung© 2004 Mabuse Verlag GmbHKasseler Straße 1aD-60486 Frankfurt/MainTel. 069-70799613Fax 069-70 41 52www.mabuse-verlag.deHerausgeberDie Innsbrucker AnamnesetutorlnnenRedaktionAbate Ariane, Glaeser Markus, Hauer Kathrin,ZeichnungenPetra HappacherWeitere MitarbeiterinnenAngermayer Christiane, Mayerhofer Karin, Romana Mayr, Petroni Claudia, Lucia Schmid,Schmieder AstridAnschriftPOM 21Glaeser MarkusMaximilian st r. 8/2106020 Innsbruck, AUTE-mail:Anamnese-pomtfgmx.netWeitere Informationen unterwww.anamnesegruppen.deErscheinungsweiseJährlich mit wechselnder RedaktionDruckPrisma Verlagsdruckerei, Frankfurt am MainISSN 1435-540XISBN 3-935964-47-1Printed in Gecmany


Die Wirklichkeit eines anderenMenschen liegt nicht darin, was erdir offenbart, sondern in dem, waser dir nicht offenbaren kann.Wenn du ihn daher verstehen willst,höre nicht auf das, was er sagt,sondern vielmehr auf das, was erdir verschweigt.Khalil Sibran


GrenzenINHALTSVERZEICHNISEinleitung 9Grenzen 10Aus den Gruppen• AG und Sclbsterfahrung - zusammengewürfelteGedanken nach drei JahrenTutorendasein 22• Von A wie AG über E wie Erfahrungenbis Z wie Zukunft 26• Als Psychologie-Studentin in der AG-Eine besondere Erfahrung 28• Außen hui innen pfui oder derpathologische Umgang mit unseremBrötchengeber, dem Patienten 30• Miteinander nicht nur Nebeneinander 32• Das Zeitalter der DRGs - setzt es neueGrenzen für die patient(inn)en-orientiertMedizin? 34• Anamnesegruppen in der Psychiatrie-Contra 44• Implementierung der AGs in den neuenStudienplan Medizin 52Grenzerfahrungen• Die AGs als Grenzgänger zwischenKlopfkurs und Selbsterfahrungsgruppe 54• Diagnose: Unheilbar krank 606


GrenzenGrenzen ärztlicher Verantwortung 62Gewalt gegen Kinder - eine Fallgcschichtc:thc battered child 67Zugang zum Tabuthema Sexualität 69Grenzen der Sprache 72Lübeck, München...• Elefantenhaut 74• Tutorcntraining in Lübeck I 78• Tutorcntraining in Lübeck II 80• Tutorentraining in München 87• ,Dic spinnen, die Münchner!' 90• Anamncscln verbindet - über alleGrenzen 92Selbsterfahrungcn• Ich bin sicher, es gibt keine Grenze... 94• Ess-Störungen 99• Die Auswirkungen sexuellen Missbrauchs 107Ent-grenzung und Grenz-findung• Ein Märchen aus Marburg... 111Hinter den Grenzen• ,Doktor, Doktor... 1 134• Paranomologic und Grenzwissenschaften 146• Der sechste Sinn an der Grenze derWahrnehmungen 148• Anamncscstandort Dresden 152


Grenzen


GrenzenZurück in die ZukunftDie studentischen Anamnesegruppen waren von Beginn an ein Blick in dieZukunft eines neuen Medizinstudiums, in dem ärztliche Gcsprä'chsführungund Anamnese unverzichtbarer Bestandteil der ärztlichen Ausbildung seinsollten. Über viele Jahre, ja Jahrzehnte hinweg, haben die studentischenAnamncsegruppen hierin Pionierarbeit geleistet. Nachdem nun dieinternationalen Studicnreformcn auch in den deutschsprachigen Ländern -zuletzt in der Bundesrepublik Deutschland - ankommen, wird der ärztlichenGesprächsführung in all diesen Studienpläncn ein wichtiger und bedeutsamerStellenwert zugewiesen, I ; ür die Zukunft der studentischen Anamnesegruppenergibt sich nun die Frage, wie können die Pflichtausbildungen in ärztlicherGesprächsführung und die aus der Selbsthilfe geborene Idee derstudentischen Anamnesegruppcn zusammengeführt werden? Können sie diesoder sind sie als eigenständige Bewegung versus Pflichtlehrc unvereinbar?In Osterreich gehen bisher unsere Überlegungen in die Richtung, beides sogut wie möglich xu kombinieren, die Praxis der studentischenAnamncsegruppen in den Unterricht zu integrieren und dabei so viel wiemöglich von Idee und Praxis /u erhalten. Kincs ist jedoch klar: Wenn dieärztliche Gcsprächsführung auf breiter Basis Pflichtunterricht wird, hat dieanfängliche Idee der studentischen Anamnesegruppen ihr Ziel in der Zukunftcrcicht!O.Univ.-Pröf. Dr. Gerhard Schüßler


GrenzenGRENZENSollten wir uns einmischen oder halten wir uns besserraus?Ein Versuch über den Abstand der Tutorcn von ihrer GruppeÜbersichtGibt es einen Unterschied zwischen Tutorcn und Teilnehmern inAnamnesegruppen (AG)? Wenn es einen solchen Unterschied gibt, wie mussman sich diese Verschiedenheit vorstellen und wie kann oder soll man damitumgehen? In diesem Text möchte ich mich mit dem Thema der Grenzezwischen Tutoren und Teilnehmern in AG beschäftigen. Ich werde dazuzunächst kurz zu Entwicklung und Struktur von AG Stellung nehmen, umeinen Rahmen für das Thema zu schaffen. Außerdem möchte ich den Begriffder Grenze etwas begreifbar machen und dabei ganz besonders diezwischenmenschliche Grenze fokussieren. Im Anschluss daran werde ichversuchen zu zeigen, wobei in AG Grenzen zwischen Tutoren undTeilnehmern eine Rolle spielen und wie Tutoren diesen Umstand produktivnutzen können. Meine These ist dabei, dass es zwischen Tutoren undTeilnehmern in AG gruppendynamisch einen Unterschied gehen kann, derdurch eine zwischenmenschliche Grenze festgelegt wird. Ich möchteausführen, wie man sich diese Grenze vorstellen und wie man sie modulierenkann. Damit möchte ich besonders Tutoren ansprechen, weil ich denke, dasssich daraus ein bedeutsames Instrument für eine förderliche Art derGruppcnleitung ergibt.Anamnesegruppen: Eine Entwicklung von klassischen Seminarzumodernen Peer-Gruppen ?AG gelten gemeinhin als eine Besonderheit im Universitäten Lehrbetrieb;Obwohl Teilnehmern in AG thematisch wichtige Fertigkeiten und Fähigkeitenerlernen (SCHÜFFEL, 1983, 1983b) können, kommen diese Gruppen ohneDozenten aus. Allerdings war das nicht immer so, wie FXil.E in einemInterview ausführt: „Ks fing ungefähr 1969 in Ulm an, als Prof. Adler in dieArbeitsgruppe um Prof. Uexküll kam und dort die biographischeAnamncscerhcbung nach Engel einführte. [...] 1970 begann l ferr Schüffei, einMitarbeiter Uexkülls, diese Technik auch Studenten zu vermitteln, weil diese10


GrenzenInteresse zeigten, auch so etwas /u lernen, [...| Von Ulm aus ist die Arbeit mitProf. Schütfel nach Marburg gegangen. In dieser Xeit ergab sich eine wichtigeVeränderung: Die AG, bis zu diesem /.eitpunkt von Ärzten betreut, wurdennun von den Studenten selbst, so genannten Tutorcn geleitet. Ich selber warim WS 1975/76 in Ulm der erste studentische Tutor. In Marburg begannendie AG von vornherein mit studentischen Tutorcn. Wir sahen, dass es vieleVorteile gab. [...]" (MERKLEIN, 1989). Diese Änderung werte ich alsbesonders wichtig in der Entwicklung der AG: Seit diesem Xeitpunkrunterscheiden sich die Gruppen grundlegend in ihrer Art vomkonventionellen universitaren Lehrbetrieb (Asymmetrisches Doynt-Stndetit-Paradigma, 'l eiitiehmer unterscheiden sich strukturell) unt! werden strukturell deshalbhäufig als Peer-Gruppen bezeichnet. Diese Eigenschaft wird im Allgemeinenals eine wichtige Besonderheit von AG im Vergleich /u anderenLehrveranstaltungen gesehen und macht viel von ihrem Charakter aus, ist esdoch ein Gleich-zu Gleich ... Doch was genau sind eigentlich Peer-Gruppen?Das Peer-Prinzip: How to teach teenagers hot topics ...Das XX'ort „peer" bedeutet im Englischen eigentlich „der Ebenbürtige, derGleichgestellte". Der englische Terminus „Pccr-Education" ist im Bereich derPrävcntion bekannt, besonders aus der Sexual- oder Suchtaufklnrung. Immodernen Sprachgebrauch meint „Peer" eine Person, die einer anderengleichgestellt ist, eine Person, die derselben Gruppe angehört, besonders inBezug auf Alter, Stellung oder Status. Anders ausgedrückt: Mitglieder einerBezugsgruppe kommunizieren mit Mitgliedern der gleichen Bezugsgruppe.Peer Hducation bedeutet also der Austausch von Gleich-zu-Glcich(Symmetrisches Student-Student-Paradigma, Teilnehmer sind Strukturen gleich). DasPrinzip der Pccr-Education findet dabei vor allem unter JugendlichenVerbreitung und wird etwa in Schulen angewandt mit der Begründung, dassPccr-l.eader pädagogisch Vorteile gegenüber Erwachsenen haben können:Pcer-Lcadcr werden in der Regel jugendliche bezeichnet, die in ihrenGruppen Gleichaltriger etwa in Schulklassen oder Ausbildungs-jahrgängeneine natürliche Autorität und Respekt genießen. Das kann aus ihremnatürlichen Auftreten oder Selbstbewusstsein resultieren und muss nichtzwangsläufig auf ihrer überlegenen Intelligenz basieren. Sie sind im Besitz vonPrimärwissen über Themen, Fragen und Gedanken ihrer Altersklasse.Gleichzeitig erhöht ihre Vertrautheit mit dem sprachlichen Code ihrerGeneration ihre Glaubwürdigkeit. Gelingt es also, einen Peer-Leacler füreinen bestimmten Gedanken zu gewinnen, kann dieser als Multiplikator11


Grenzen.,eingesetzt werden für bestimmte Gedanken und Einstellungen. Beispielsweiselassen sich Themen wie Sexualität und Beziehung unter Umständen besser mitGleichaltrigen besprechen, denn mit Lehrern (NÖRBRR, 2003). Wie verhältes sich nun mit AG? Ist es tatsächlich ein Gleich-zu-gleich? Wenn man dieserSichtweise folgt, sind AG tatsächlich auch Peer-Gruppen. Doch kann manTutoren als Peer-Leader verstehen? Ich denke: Ja, auch das, aber nur teilweise!Sicherlich haben Tutoren in mancherlei Hinsicht Eigenschaften eines PeerLeaders: Gleiche Gruppe in Bezug auf Alter, Stellung oder Status, Erfahrungin Anamnesegruppen und im Übrigen auch teilweise die Multiplikation vonGedanken und Haltungen. Ich glaube aber, das es da auch oder Seiten derTutorenrolle gibt, die nicht zum Bild eines Peer Leaders gehören und diedamit auch das Wesen der AG als Peer-Gruppen einschränken. 1) Ich finde,Tutoren sind mehr als nur „Multiplikatoren von Gedanken", sozusagen„Mem-Maschinen" (BLACKMORE, 1999). Ich denke Tutoren sollen in derGruppe allen Teilnehmer die Möglichkeit bieten, sich selbst in bestimmtenSituationen zu erfahren und nicht nur präformicrte Gedanken anbieten. Essoll Raum geben, unterschiedliche Meinungen zu äußern und auch so stehenzu lassen. 2) Ich sehe Tutoren nicht vorrangig als Vertrauenspersonen, mitdenen Peers emotional wichtiges Material besprechen können, vielleichtbesser besprechen können, als mit „Erwachsenen", sondern ich denke dassTutoren in diesem Prozess (Emotional wichtiges Material besprechen) ehereine moderierende Funktion ausüben (Natürlich sollte die Gruppe trotzdemVertrauen zu ihren Tutoren haben). Tutoren sollen ein Klima schaffen, indemein bestimmter Prozess stattfinden kann und dazu sollen sie von außerhalbder Gruppe, das Klima beeinflussen. Insofern haben Tutoren für mich eineweniger direkt agierende denn von außen modulierende Funktion imGegensatz zum Peer-Leader. Tutoren schaffen für mich eher dieVoraussetzung, etwas zu tun. Peer-Leader tun es selbst! Damit ist eineVariable (der Tutor) in die Peer-Gruppe (die AG) eingeführt, die nicht zu derallgemeinen Vorstellung von Peer-Gruppe gehört, sondern sich eher amKonzept einer Therapiegruppe orientiert. Es erscheint mir deshalbzweifelhaft, AG als (reine) Peer-Gruppen zu bezeichnen, zumindest undinsbesondere, was die Beziehung zwischen Teilnehmern und Tutorenanbelangt. Das heißt also, der Tutor hat eine Doppclrolle: Einerseits ist ernatürlich Peer und somit gruppem/ra^/wn;// gleich, andererseits hat er eineRolle, die gtuppcndynamiscb über die eines Peer-Lcaders hinausgehen kann undihn so gesehen unterscheidet vom Rest der Gruppe. Diese Rolle entsprichteher der eines Gruppcntherapcuten. Dieser Unterschied markiert eine Grenze.12


Grenzeni(Der Tutor moduliert die Gruppe von außen um darin einen Pro/css xufördern. Von außen ist aber nur durch eine (Jren^f möglich Bischen außen undinnen. Genau um diese Grcn/c geht es mir). Ich möchte in diesem Textversuchen, herausxuarbeit.cn a) wie man sich diese Grcn/c vorstellen kann, b)wie man sie modulieren kann und c) warum es sich lohnt, sich dieser Grcn/chewusst xu sein und damit xu arbeitenMauern oder Brücken: Interpersonale Grenzen zwischenTutorlnnen und TeilnehmerinnenWie soll man sich die Gren/e /wischen Tutorcn und Teilnehmern vorstellen?Interpersonell kann man diesen Begriff „Grenxc" gut mit „Abstand" undseine Ausprägungen mit ,,Nä'he" und „Distan/" überset/en. Ab- und Hntgrenxungkönnte mal wohl am ehesten mit „jemanden (nicht) an sichherankommen lassen" be/eichnen. Die Grcnxe /wischen Tutoren undTeilnehmern ist also berührt, insoweit es in Situationen in der Gruppe umI ; ragcn der Nahe und Distan/ geht. Sich nah xu sein bedeutet a) füreinandererreichbar /u sein: Nahe Stehende können „sieh ergreifen" und „sich ergreifenlassen". Sie können aufeinander Kinfluss ausüben und sie haben dieMöglichkeit „sich xu berühren" oder „sich an/urühren" um Metaphern dafürxu nennen. Sich nah /u sein bedeutet b) sich xu erkennen. Nahe stehendekönnen „einander sehen" und „gesehen werden" in ihrem Sein. Sie stehensich nahe genug, um erkennen /u können, was im Gegenüber gerade vorgehtund wissen um dessen Gefühle. Das Gegenteil trifft für die Distan/ xu,In AG ist das nicht anders: Tutoren lassen sich mehr oder weniger anrührenvon ihrer Gruppe (Was löst unsere Gruppe in uns aus? Was möchte unsereGruppe von uns gerne haben? Was möchte unsere Gruppe, das wir tun?Beantworten wir die Wünsche der Gruppe?). Das drückt die Polarität von„sich einmischen" und „sich raushalten" aus. Weiterhin gilt: Sie können sichgegenseitig sehen und das heißt: Tutoren können sich ihrer Gruppe mehr oderweniger /eigen (Wie geht es uns mit der Gruppe? Was sind unsere Ansichten?Was sind unsere Gefühle?). Die Tutoren können „offen" oder „verschlossen"sein.Diese Grcn/c, die sich /wischen Nahe und Distanx aufspannt, erfüllt dabeibestimmte Funktionen in AG, die sich von Funktionen von Grenxen imAllgemeinen ableiten (]A(JI ; ,R, 1999): Die Gren/e xwischen Tutoren undTeilnehmern strukturiert die Situation in AG. Durch diese Grcn/c gibt es zwei„Objekte", die voneinander unterschieden werden und von denen die einen„Tutoren" heißen und die anderen „Teilnehmer" genannt werden. Die13


Grenzendifferenziert die Rollenaufteilung. Damit legt die Grenze in dieObjekte das Potential zu Individualität und Ligenständigkeit das Fühlen undHandeln betreffend (Teilnehmer müssen nicht immer genauso denken, wieTutoren und umgekehrt).Die Grenze kann Tutoren und Teilnehmer sowohl voreinander schütten, aberauch Kontakt behindern, wenn die beiden füreinander unerreichbar gewordensind. Grenzen sind außerdem Orte und'/.eilen des Überganges; Line Grenze mussnicht in Form einer Linie gedacht werden, sondern kann auch ein Raum sein,ein so genannter Übergangsraum, wie ihn WINNICOTT beschreibt: Darinändert sich der Grad an Nähe und Distanz auf einem Kontinuum und esentsteht ein Ort des Probierend und Modulierens (WINNICOTT, 1979).Aber wie kann das gehen? Wie kann man Grenzen modulieren und sie somitentsprechend anpassen?Möglichkeiten der Modulation von Grenzen: Wie man Menschen(nicht) an sich herankommen lässt ...Hierzu möchte ich zwei Begriffspaare vorstellen. Die Bcgrirtspaarcbeschreiben Ausprägungen von Verhalten- und Reaktionsweisen, die geeignetsind, Grenzen zu modulieren. Das betrifft besonders den Abstand vonTutoren und Teilnehmern in AG. Dazu gehören:Abstincn^ und \\.esp(m$iviiiit- Das erste Begriftspaar, ist die Polarität vonAbstinenz und Responsivitat. Ich finde diese beiden Begriffe stecken gut einKontinuum ab, wie sich der Tutor gegenüber Anforderungen derGruppenteilnehmer verhalten kann. Abstinenz ist ein Begriff der aus derTheoriebildung der Psychoanalyse stammt und beschriebt die Grundregel,Bedürfnisse, die der Klient an den Thcrapeuten richtet, zu frustrieren, womitetwa der Wunsch nach Xuwendung und Liebe über die therapeutischeBeziehung hinaus gemeint sein kann (STL'MM & PRIT/,, 2000). Analog dazumöchte ich Abstinenz im Kontext der AG das Nicht-IUngehen auf explizitoder implizit an die Tutoren gerichtete Wünsche der Teilnehmer nennen(Das kann beispielsweise der Wunsch sein, die Tutoren sollen selbst einGespräch führen oder Erklärungen machen, wie das zu tun sei etc.). Inanderen Worten: Nicht in die Gruppe einzugreifen. Das Gegenteil tritt! türdie Responsivitat zu: Responsivitat bedeutet „zu antworten" und das heißterreichbar zu sein. Jedes Mal, wenn Tutoren auf das Verhalten der Gruppeoder eines Teilnehmers reagieren, zeigen sie sich responsiv. Auch einIntervenieren in die Diskussion oder das Gruppcngespräch bedeutetResponsivitat (Beispielsweise wenn Tutoren die Teilnehmern strukturierend14


-|POM Je/ 21 A• ^-fVGrenzeneingreifen, ermähnen, man müsse sich ausreden lassen etc.). Ich bin dabei derMeinung, Tutoren werden auch oft unbewusst von Teilnehmern daxugebracht werden, responsiv zu reagieren, weil ich denke, dass Teilnehmernmanchmal gerne wissen wollen, ob sie ihre Tutoren erreichen können(Besondere Ansichten oder besonderes Verhalten, das gerade/u danachschreit, dass die Tutoren daxu etwas sagen, Angebot von Schokoladenkeksenvor der Gruppcnstundc, Hirten etc.) und es dabei auch um Konkurrenz unterden Teilnehmern gehen kann (Wer erreicht unsere Tutoren und wer nicht ?).Warum ist es sinnvoll für Tutoren den Grad an Rcspomivität und Abstinenzxu modulieren?Unterschiedliche Gruppcnsituationcn verlangen unterschiedliche Grade anRcsponsivität: Kin Gruppe braucht beispielsweise am Beginn oft mehrStruktur. Die Teilnehmer müssen Vertrauen finden in die Gruppe und sichauf Struktur verlassen können um sich d;irin xu öffnen. Dazu müssen Tutorenaktiv eingreifen. Sie müssen Normen etablieren und auf deren Einhaltungachten (Also strukturierend eingreifen). Manche Teilnehmer brauchen amBeginn Xuspruch und Bestätigung um eine Gcsprächssituation xu bewältigen(Ressourcenaktivierung). Darin liegt auch ein Stück Hilfs-Ich-Funktion undein „Du schaffst das schon ... Du kannst Dich auf Deine Fähigkeitenverlassen" und um dieser Haltung gerecht xu \vcrdcn bedarf es Kontakt undNähe. Tutoren müssen also responsiv reagieren. In anderen Situationen kanneher Abstinenz gefragt sein: Das kann Situationen betreffen, in denen es umKonkurrenz um die X.uwendung der Tutoren geht (s.o.) und in denen Tutorenabstinent bleiben müssen um nicht loyal zu reagieren. Das kann beispielsweiseauch Situationen betreffen, in denen Dynamik in der Gruppe gefragt ist:Wenn etwa im Nachgespräch die Gruppe Rcsonanx der Gcsprächssituationbieten soll, müssen sich die Tutoren (zumindest xeitweise) xurückhaltcn umeine solche erst mal entstehen zu lassen. Hin /uviel an Struktur würde in soeiner Situation bedeuten, die Hand auf die Gitarrenseiten zu legen. Was sichdabei in der Gruppe inszeniert, kann Material für das Nachgespräch bieten.Tutoren sollen diesen Prozess a) zunächst versuchen xu sehen und xuverstehen. In anderen Worten: Proxess im Gespräch und im Nachgespräch ineinen Sinnzusammenhang stellen (Dazu ist Überblick auf das Geschehennötig und diesen hat man bekanntermaßen aus der Distanz). Tutoren sollendiesen Prozess b) versuchen aufzuklären (GRAWK, 2001, 2004). Dazu ist esnotwendig etwas außerhalb der Gruppe zu stehen, da Prozcsskommentarc(„Ja, also, mir ist aufgefallen, das es heute ganz unruhig und aggressiv zugeht... Ich frage mich gerade, was das wohl mit unserem Patienten zu tun hat ...?")15


Grenzendurch Gruppcnmitgliedcr üblicherweise durch die Gruppe nicht so gutgeduldet werden: Soziale Normen, Soziaüsationsangst, Angst vor Vergeltungund Machterhaltung sind Kräfte, die Prozesskommcntaren von Seiten derGruppenteilnehmer entgegenstehen (YALOM, 1995). Der Tutor kann sichdavon befreien, wenn er eine Position außerhalb der Gruppe findet. Jeweniger sich der Tutor von Gruppenteilnehmern unterscheiden, je wenigerwird die Gruppe einen Prozesskommentar dulden. Ich denke Tutorennehmen sich damit teilweise die Möglichkeit, das Verhalten der Gruppe -zubenennen und zu bearbeiten. Zusammenfassend möchte ich mich deshalbBEEBE & LACHMANN anschließen, die jene Art und Weise zu„antworten" als beste bezeichnen, „die den spezifischen Bedürfnissen [...] ineben diesem Moment entspricht und dass die optimale Antwort weder imVoraus noch durch irgendeine allgemeingültige Regel bestimmt werden kann".Das beschreibt das Konzept einer „optimalen Rcsponsivität" (BEEBE &LACHMANN, 1988, BACAL, 1985). Eine Technik, wie man selektivauthentischantworten kann, habe ich anderer Stelle ausgeführt(KÖGLSPERGER, 2003).Tratisparen^ und Opa^tät - Das andere begriffliche Paar, das ich vorstellenmöchte und das mir geeignet scheint, Grenzen zu modulieren ist die Polaritätvon Transparenz und Opazität. Transparenz bedeutet Durchsichtigkeit undich möchte damit das Gewähren bezeichnen, andere an seinen Gedanken undGefühlen teilhaben zu lassen und sie durch die Grenze hindurch in sichhineinblicken zu lassen. Der Begriff Opazität, das Gegenteil der Transparenzist aus der Optik entlehnt und beschriebt den Zustand der Undurchsichtigkcit.Analog zu Transparenz möchte ich damit die Haltung benennen, andere nichtan seinem Inneren teilhaben zu lassen und sie nicht sehen zu lassen, woranman gerade denkt und was man gerade fühlt.Transparenz wird von Tutoren in Strukturclementcn von AG gefordert (Blitz,Eeedback), auch wenn die Art und Weise, wie sich Tutoren dabei verhalten,Spielraum bietet: Man kann dabei eher wenig („Ich hab mal wieder Hunger...") oder viel („Das Gespräch hat mich wütend gemacht ...") von sichmitteilen. Transparenz kann angebracht sein, um Normen zu etablieren (Bsp.:Im Eeedback mit guten Beispiel vorangehen und offen und ehrlich Stellungnehmen und auch Kritik äußern). Außerdem kann Transparenz Nähe undVertrauen schaffen („Das geht mir manchmal auch so ..."). Transparenz kannaber auch Gefahren mit sich bringen und zwar wenn a) der Grad oder b) derZeitpunkt nicht stimmen: Ist in manchen Situationen Transparenz förderlich,kann es in anderen auch schädlich sein, transparent zu reagieren und es gibt16


GrenzenSituationen, in denen, wie MASLOXV treffend formuliert, „der guteC Gruppenleiter seine Gefühle für sich behalten muss [...] und keineIErleichterung darin suchen darf, dass er sie kathartisch auf seine Anhängerablädt, denen xu dieser /.eit ein unsicherer Leiter nicht helfen kann"(MASI.OW, 1962). Beispielsweise sollten Tutorcn die Gruppe (am Beginn)nicht mit Äußerungen in Strukturelementen überfordern, auch wenn dieseehrlich gemeint sind (Tutor im Blitx: „Ja also, mir geht es heute beschissenund ich habe auch ehrlich gesagt wenig Lust auf euch ...". Tutor im Feedback:„Das Gespräch hat mit wirklich von vorn bis hinten gelangweilt" genauso wie„Das Gespräch war wirklich das Beste, das ich je gehört habe ..."). Das giltbesonders, weil die Teilnehmer am Beginn die Meinung der Tutorcn nochanders gewichtcn und sich davon eher treffen lassen, wie von anderenTeilnehmern. Später kann es dagegen förderlich sein, wenn der Tutor mehrGefühle mitteilt, etwa um die Lntidealisierung der Tutorcn xu unterstütxcn.(Sich dauerhaft nicht transparent xumachen, kann bedeuten, dass Tutoren aufdiese Idealisierung nicht vernichten wollen ...). Xusammenfassend gilt was fürdie Responsivität /utrifft, in etwa auch für die Transparen/: die Notwendigkeitdes richtigen Timings. Ich finde mit PARLOFF, Tutoren sollten sich darüberklar sein t wenn sie sich transparent machen, welcher Grad an Transparenz derGruppe momentan gerade hilft: „Kin ehrlicher Gruppenleiter ist einer, derversucht das xu liefern, was die Teilnehmer assimilieren ]...] und nutxenkönnen" (PARLOFF, 1968). (Das unterstreicht die Bedeutung einesÜbergangsraumes). Schließlich trifft die Forderung von YALOM xu, dem„Prinxip Offenheit 1 ' gegenüber anderen das „Prinxip Verantwortlichkeit"überxuordnen (YALOM, 1995)Grenzen und Missbrauch in AnamnesegruppenIch habe ausgeführt, dass Grcnxen schütxen können. Metaphern wie„Flinbruch" oder „Durchbruch" machen dabei deutlich, dass Grcnxen in derFrfüllung dieser Funkdon aber auch gehindert werden können. In diesem/usammenhang erscheint es mir ganx besonders, auf einen möglichen/usammenhang zwischen der Gefahr von Missbrauch von Teilnehmerndurch Tutoren und der Gren/c /wischen beiden einxugehen. Die Gefahr vonMissbrauch ergibt sich für mich dabei nach u.a. - analog xu einer Therapeut-Patient-Situation - aus gruppendynamischcn Pro/essen der Idealisierung wiesie MILLF.R für die Lltcrn-Kind-Be/ichung beschriebt (MILLKR, 1983):Tutoren werden im Gruppenproxess teilweise idealisiert. Um die Idealisierungaufrecht xu erhalten, kann es für die Teilnehmer schwierig sein, xu bemerken,17


vGrenzendass sie ausgcnutxt werden von seinen Tutoren, wenn diese eigene Interessenan Gruppcntcilnehmcrn befriedigen („Du sollst nicht merken"). Dadurchkann stattfindender Missbrauch unbcwusst bleiben und Teilnehmer sind somitschutzlos. Das kann beispielsweise Sexualität und Beziehung betreffen, wennTutoren ihre Position dazu ausnutzen, Kontakte '/.u Teilnehmern einzugehen(Meiner Meinung auch dann wenn das von Teilnehmern gewünscht wird).Gan/ allgemein ist das auch der Fall, wenn Tutoren zu viel von sich(Beispielsweise das Bedürfnis nach Bewunderung und Spiegelung etc.) in dieGruppe bringen (Gruppe wird xu einem Teil-Objekt. Kein Unterschiedzwischen Selbst und Nicht-Selbst. Keine Grenxe ! (KOHUT, 1988).Teilnehmer vertrauen vielleicht ihren Tutoren, sprechen in ihrer Gegenwartüber ihre Gefühle und Gedanken und werden dadurch teilweise nackt. VC'ennTutoren dabei nicht die Verantwortung für die Grcnxc übernehmen und dieSchutxlosigkeit der Teilnehmer ausnutzen, missbrauchen sie ihre Position füreigene Interessen,Doch nicht nur der „Durchbruch" durch eine Grenze, sondern auch dasModulieren einer Grenxe kann Missbrauch bedeuten: Diese Gefahr ergibtsich, wenn Tutoren das Modulieren ihrer Grenxe dazu benutxen, umTeilnehmern in ihrem Interesse zu konditionicrcn: Ich halte Zuwendung undNähe, die die Tutoren Teilnehmern widmen für einen potenten positivenVerstärker im Gruppengeschehen. Unter Zuwendung meine ich in diesem/.usammenhang das Verschieben der Grcnxc durch Verstärkung vonResponsivität und Transparenz. VC'enn beispielsweise Teilnehmer einenbestimmten Gedanken äußern oder ein bestimmtes Verhalten zeigen und dersonst abstinent-opake Tutor lächelt plötzlich und wendet sich demTeilnehmer zu und nickt freundlich, wird dieses Verhalten im Sinne eineroperanten Konditionierung positiv verstärkt. Auf diese Weise können Tutorenimplizit ihren Gruppcntcilnchmcrn recht gut vermitteln, was sie „eigentlichhören und sehen wollen" und Gruppentcilnchmer lernen dadurch mehr oderweniger unbcwusst bestimmte Ansichten oder ein bestimmtes Verhalten. Ichdenke, dass jeder Tutor mehr oder weniger stark diesen Mechanismus nutxt,um seinen eigenen Ansichte Aus- und Nachdruck zu verleihen und dieTeilnehmer dazu xu bringen, genauso xu denken. Das ist manipuhuiv undentspricht nicht dem Ideal von AG (Alle haben die Möglichkeit sich für sichselbst ein Bild xu machen). Somit ist dieser Vorgang ein Missbrauch derTeilnehmer durch die Tutoren. Ich meine allerdings, dass dieser Mechanismusa) auch Chancen eröffnet für Tutoren und sich b) wohl nie ganx vermeidenlässt (Außer eine Attrappe übernimmt die Rolle der Tutoren). Ich denke, man18


Grenzenmuss unbedingt darum wissen und sich diesen Mechanismus hcwusstmachen, damit Missbrauch damit vermieden werden kann. Wann kann esnützen, Teilnehmer opcrant xu konditioniercn? Ich meine es gibtVerhaltensweisen, die in AG allgemein erwünscht sind. Dazu gehörtbeispielsweise, dass sich alle Teilnehmer möglichst ehrlich und offenuntereinander austauschen. Mine Gruppe funktioniert nicht, wenn niemandwas von sich gibt. (YAI.OM, 1995) l üer bietet sich eine Chance fürKonditionicrung: So kann der Tutor Teilnehmer, die sich gerade erstmalsvorsichtig - tastend etwas öffnen in der Gruppe, die gerade erst mal etwas vonsich geben, darin bestätigen, sich zuwenden, nicken und intervenieren „Ja, daskann ich gut verstehen, geht mir manchmal auch oft so ...". Im Sinne einesShaping of behaviour wird damit das Verhalten „Offenbarung von Gefühlen"verstärkt und die Wahrscheinlichkeit des Auftretens steigt, was ja erwünschtist. Dieser Mechanismus funktioniert besonders gut, wenn Tutoren sonst ehersparsam mit Nähe und /.uwendung umgehen. Somit wird deutlich, dass dieModulation von Grenzen im Sinne der Förderung von Aktiver Hilfe bcnutxtwerden kann. Dazu müssen sich Tutoren gezielt und zeitlich auf das Verhaltenfolgend entgrenzen, das verstärkt werden soll (Notwendigkeit derKontingent) Besonders schnell verstärkt man permanent, besonders stabilintermittierend (MARGRAF, 21)01)./.usammenfassend ergibt sich Missbrauchspotential im Zusammenhang mitGrenzen sowohl a) aus der Verletzung von Grenzen als auch b) aus der zuManipulation genutzten Modulation von Grenzen.Zusammenfassung & DiskussionSind AG wirklich Pccr-Gruppcn? In diesem Text habe ich erst versucht dieseVorstellung kritisch zu hinterfragen. Meine These ist dabei, dass AG zwarl Eigenschaften von Peer-Gruppen haben, dass aber obwohl seit 1976Studenten diese Gruppen leiten, strukturell ein Unterschied besteht zwischenGruppeteilnehmcrn und Tutoren. Dieser Unterschied wird von einer Grenzemarkiert. Diese Grenze kann interpersonell im Sinne von „Abstand" oderDistanz" verstanden werden und wichtige Funktionen im Gruppcnprozcsserfüllen. Ich habe im Anschluss versucht xu zeigen, wobei uns diese Grenzebegegnet und in welchen Situationen sie berührt wird. Aus der Behauptung,das diese Grcnxc die Gruppe in ihrer Struktur und ihrem Wirkenentscheidend becinflusst, leite ich ab, dass Tutoren a) ein Gefühl dafür habensollten und wissen sollten, wo die Grenze verläuft und b) in der Lage seinsollten, diese xu modulieren.19


GrenzenIch halte es für falsch, so -/.u tun, wie wenn diese Grenze nicht existent wäreund davor die Augen xu verschließen. Das liegt daran, dass a) diese GrenxePotential hat, wenn man sie richtig moduliert, Gruppenproxessu xu fördern,die Teilnehmern an AG profitieren lassen. Hin Ignorieren würde bedeuten autdiese Kffekte /u verxichten oder xumindest auf ein Kontrollieren der Hffckte.Ich denke h) gibt es Situationen, in denen diese Grcn/e Teilnehmerinnenschütxen kann vor Missbrauch durch Tutorcn. Wer diese Grcnxe ignoriert,ignoriert auch ein Stück Schutx für alle die an AG teilnehmen und sich in eineGruppenpro/css wagen, der Vertrauen und Offenheit fordert. Ich denke dasIgnorieren dieser Grenze kann ein Stück weit mit dem f 'Exhibitionismus vonTutoren xusammen hängen, die eigentlich schon gerne diese Rolleübernehmen würden, sich aber für die Gefühle schämen, dann etwasBesonderes zu sein und via Reaktionsbildung dann zu der Ansicht gelangen„Alle müssen gleich sein, es darf keine Unterschiede geben !". Ich möchtenicht behaupten, dass Tutoren deshalb „etwas Besseres" sind, weil sie anderssind, aber ich denke dieses „Anders sein" biete so viel Potential, dass einIgnorieren einen Verlust für das Funktionieren von ACi bedeuten würde.Literatur1. Bacal H. (1985): Optimal responsiveness and the therapeutic process. In:Goldberg A. (Hrsg.) Progress in seif psychology,Guilhml Press, New York.2. Bcebe B.; Lachmann FM. (198H): The contribution of mothcr-infantinfluence to the origins of seif- and object-representations. PsychoanalyticPsychology 5: :3(>5-337.3. Blackmore S. (1999): The Mcme Machine, Oxford ünivcrsity Press,Oxford4. Grawe K. (10. Jan. 2004): Was sind die wirklich wirksamen Ingredien/iender Psychotherapie? Die vier therapeutischen Wirkprinxipien, [Online], URL:h ttp:// www. psychotherapic.org/klaus/re t-grawe-2.html5. Grawc K.; Donati R.; Bernauer F. (2001), Psychotherapie im Wandel.Von der Konfession xur Profession, I logreve, Göttingen.6. Jäger R. (2001): Der Mut xum Nein und die Öffnung für Beziehungen:Vom Umgang mit Grenzen, Walter Verlag, Düsseldorf/Zürich.7. Köglsperger T. (2003): Psychoanalytisch - imeraktionclles Vorgehen inAnamnesegruppen. Wie psychotherapeutische Technik helfen kann, Lcrnxielein Anamnesegruppen xu erreichen. In: POM 20: 36-49, Mabuse- Verlag,Frankfurt a. M.20


Grenzen8. Kohut H. (1988). Narxißmus, Suhrkamp, Frankfurt a.M.9. Markgraf J. (2001): Lehrbuch der Vcrhaltcnsthcrapic, Springer-Verlag,München/Berlin10. Maslow A. (1962): Notes on Unstructurcd Groups at Lake Arrowhcad,Unveröffendichte Vervielfältigung.11. Merklein M. (1989): Aus der Geschichte von Anamncsegruppen. In:Loew T. (I Irsg.) Anamnesegruppen-Paticntenzentrierte Mcdixin erleben,Centaurus Verlag, Pfaffen weiter, 1989 oder [Online], URL: (1. März 2004):http://www-xope.unircgensl:mrg.dc:8080/I7 akultaeten/Medixin/Psychosornatik/data/Anamnescngruppen-Buch.rtf12. Miller A. (1983): Du sollst nicbt merken, Surkamp-Verlag, Frankfurt a.M.13. Nörber M. (2003; Hrsg.): Handbuch Pecr-Education. Bildung undKrzichung von Gleichaltrigen durch Gleichaltrige, Votum Verlag, Münster2003.14. Parioff M. (1968): Discusskm of Accelerated Intcractkms: A Time-Limited Approach Bascd on the Brief Intensive Group. In: InternationalJournal of Group Psychothcrapy 28: 239-244.15. Schüffei W.' (1983;' Hrsg.): Sprechen mit Kranken,Urban&Schwarxenbcrg, München/Wien/Baltimore.16. Schüffei W. (1983b): Studenten sprechen mit Kranken,MünchMedWochenschr. 39: 845-84817. Stumm G.; Pritz A. (2000; Hrsg.): Wörterbuch der Psychotherapie,Springer-Verlag, Wien.18. Winnicott DW. (1979): Vom Spiel zur Kreativität, Klett-Cotta, Stuttgart.19. Yalom I. (1995): The Thcory and Practice of Group Psychothcrapy,Basic books, A Division of Harper Collins Publishers Inc., New York.Kög/sperger21


GrenzenAUS DEN GRUPPEN...Anamnesegruppen und Selbsterfahrung - zusammengewürfelte Gedanken nach drei Jahren TutorendaseinIrgendwie lief ja alles darauf hinaus, dass ich jetxt doch mal etwas zum ThemaSelbstcrfahrung und Anamncsegruppcn von mir gebe. Meine Gruppen, dieTutorcntrainings in Grax, Lübeck und München, das letzte Maitreffen und -nicht zuletzt der Umgang mit mir selbst und meinen engen Freunden - lässtmir beim Thema Grcnxcn einfach keinen anderen Ausweg.Wer hier einen theoretisch fundierten und streng strukturierten Aufsatzerwartet, der möge meine eher intuitiven Äußerungen aus der Bauchgegendgern überschlagen. Wie gewohnt, schreibe ich politisch unkorrekt in dermännlichen Form, Frau möge mir das verzeihen. Und ich weise darauf hin,dass ich Emotion und Gefühl in diesem Text synonym verwendeDie spannende Frage, die hier zunächst zu klaren wäre, ist die, wasSelbsterfahrung denn überhaupt sein soll. Der Duden, der das Wort lediglichlakonisch zwischen Selbstentzündung und Selbsterhaltung einordnet, hilft hierauch nicht weiter. Was also ist die Flrfahrung des Selbst für mich? Ganz kurzformuliert, ist Selbstcrfahrung für mich die Wahrnehmung momentanerGefühlsregungen im Kontext der sie evozierenden (auslösenden) Situation.So weit so allgemein. Spanncndcrwcise erlebe ich dieSclbsterfahrungsdiskussion in den Anamnesegruppen als etwas sehrKinseitiges. Ich bekomme immer das Gefühl, Selbsterfahrung als „Gütesiegel"darf nur dann draufgeklebt, wenn sich mindestens die Hälfte der Teilnehmerin ihrem tiefsten Innern getroffen fühlt und emotionale Ausbrüche z.B. inForm von Tränen stattfinden. Diese Darstellung ist natürlich aufs I leftigsteüberspitzt. Aber ich will im Folgenden versuchen dar/ulegen, was ich damitmeine.Auf der einen Seite kann Sclbsterfahrung damit verbunden sein, plötzlichseinen eigenen Abgründen gegenüberzustehen. üblicher- undgefahrücherweise in Situationen, in denen dies nicht erwartet wird. DasGefühl ergreift mich, wirbelt mich durcheinander und wirft mich dann kräftigxu Boden. Während ich noch mit der Situation kämpfe, entgleitet mir derÜberblick und mit ihm auch die Situation bzw. das Gespräch. Der Patientoder auch die Gruppe ist plötzlich verlassen und hilflos, weil ich es selbst22


Grenzenwerde. In dieser Lage werde ich also weder meiner Rolle, noch dem Patientenbzw. der Gruppe gerecht.Was sind das für Situationen? Ks pflegen Situationen xu sein, die mich aneigene Traumata erinnern. Je weniger hcwusst ich mich vorher mit diesemauseinandergesetzt habe, desto heftiger wird meine Reaktion auf den Auslöscrsein. Und hier kommt der für mich in der Gruppenarbeit wesentliche Punkthin/u. Ich halte es für grundfalsch dauerhaft in diesem emotionalen Xustandxu verbleiben. Das Gefühl ist da. Jetzt muss die Auseinandersetzung damitbeginnen. Was fühle ich wirklich. Was war jetzt der konkrete Auslöser?Warum hat der Auslöser als Auslöser fungiert? Wo liegt die Ursache? Was istmein Problem? Hrst wenn diese Schritte bewusst durchlaufen werden, kanndie Selbsterfahrung fruchtbar werden. Nicht mehr für die oben beschriebeneSituation. Aber beim nächsten Mal kann ich mit der Situation besser umgehen.In dem Moment, in dem mich das Gefühl wieder zu überrollen droht, kannich die Lage diesmal bewusst erfassen und bewerten. Ich erkenne das Gefühlund kann schneller damit umgehen. Ich erhole mich schneller von der Wuchtder Kmotion und bleibe für die Gesamtsituation offen. Mit diesem Abstandlässt sich dann auch der Auftrag, den ich als Arzt oder Tutor habe, bessererfüllen.Ich will damit nicht sagen, dass alle diese Prozesse in der Anamnesegruppestattfinden sollen oder müssen. Vielmehr kann ein Anstoß gegeben werden.Der größte Teil dieses Prozesses muss sich im Kopf des Betroffenenabspielen. Und genau darauf habe ich als Tutor Rücksicht zu nehmen. K s istzu akzeptieren, dass nicht jeder in jeder Situation das Gleiche empfindet. Msist auch zu akzeptieren, dass nicht jeder in einer solchen Situation beginnenwill, an sich zu arbeiten. Das kann ja auch Angst machen. Und ich habe aufmeine eigenen Grenxcn und Fähigkeiten als Tutor Rücksicht zu nehmen.Ich habe für mich gefunden, dass es äußerst effektiv ist, einer emotionalbewegten Gruppe zunächst die Möglichkeit xu geben, ihre Gefühle zu äußern.Im Folgenden würde ich als Tutor versuchen, das Phänomen abstraktverstandlich zu machen, z.B. mit einer kurzen Thematisierung vonUbcrtragung/Gegenübertragung und den daraus erwachsendenKonsequenzen. Nach einer weiteren Reflexion des emotional I{richten ist derAbend vorbei und die Gruppe erheblich bereichert. Der Denkanstoß istgeglückt. Aber meine Kr fahrung sagt mir auch, dass mir das nur dann gelingenkann, wenn ich dem Gruppengeschehcn distanziert gegenüberstehe. Bin ichxu sehr Teil der Gruppe, bin ich xu sehr involviert, bin ich zu sehr emotionalbeteiligt, wird die Chance diese Mechanismen aufzuzeigen nahezu null,23


GrenzenWir alle haben die Heftigkeit von Übcrtragungsgefühlcn während eigener oderbeobachteter Gespräche kennen gelernt. Hin kleines Beispiel aus einer meinerCiruppen mag das illustrieren. Wir waren in der Psychiatrie. Die Patientinantwortete auf die Hröffnungsfragc: „Was hat daxu geführt, dass Sie hiersind?" mit dem Hochkrempeln der Ärmel, dem /eigen der irischen Narbenund Verbände vom missglückten Sui/idversuch und untermalte dies mit demSatx: „Weil ich mich umbringen wollte." Über das Gespräch will ich nicht vielmehr Worte verlieren. Entscheidend war hier das Nachgespräch. DieAtmosphäre xum Schneiden und die Decke gut SO cm tiefer als am Anfang.Der ans Gesprach direkt anschließende Blir/ war zunächst nicht sehr ergiebig- ein relativ typischer „Uns-gchtVgut-Blitz". Aber während der Diskussionfing eine der Teilnehmerinnen an, mit den Tränen xu kämpfen. Ich bemerktedas xunachst nicht, da sie - direkt neben mir - meinen Blicken entzogen war.Irgendwann bemerkte ich das natürlich - insbesondere durch Blicke andererTeilnehmer und meiner Kotutorin. Ich wollte mich der Teilnehmerinzuwenden und thematisieren, was ihr auf dem Herzen lag. Aber plötzlichveränderte sich das Arbeiten mit der Gruppe. Wo ich vorher mit dem Stromgeschwommen war, hatte ich jetzt eher den Mindruck wie Sisyphos sinnlosbergauf xu arbeiten. Ich unterbrach die Diskussion recht abrupt und wandtemich der Teilnehmerin xu. Sie konnte xum Ausdruck bringen, dass diesePatientin ein unendliches Mitleid - im Wortsinne: mit leiden! - ausgelosthatte. Um den Fokus von ihr xu nehmen, erklärte ich dann, warum ich sieangesprochen hatte. Nicht um sie bloß xu stellen, sondern um ihr und derGruppe xu ermöglichen nochmals auszudrücken, was diese Patientin in ihnenausgelöst hatte. Ms gab einige Teilnehmer, die sich tatsächlich nicht betroffenxeigten. Hinc weitere Teilnehmerin fing an xu weinen, da eine Freundin vonihr xum selben Xeitpunkt aus demselben Grund in einer anderenpsychiatrischen Klinik stationär war. Kinc dritte Teilnehmerin ring dann an /uweinen, weil sie die Tra'nen der beiden anderen nicht ertragen konnte. Dieswar auch die Teilnehmerin, die am stärksten versucht hatte, mich davonabzuhalten, die Gefühle xu thematisieren. Ich wechselte dann die Kbcnc undverdeutlichte an diesem Beispiel was Gegenübertragung ist und von welcheminenter Bedeutung sie sein kann. Der aKschließcnde Blitx war deutlichdifferenzierter und zeigte, dass auch die xunachst nicht emotional berührtenTeilnehmer einige Anstöße bekommen hatten.Dass es so gut natürlich selten läuft, ist uns allen klar. Aber hier nochmals, derfür mich entscheidende Punkt. Ich empfand dieses Mitleid für die Patientin24


Grenzennicht minder. Aber, wenn ich mich dem hingegeben hatte, wäre ich in meinerRolle als Tutor — oder auch später in der Rolle als Ar/t — gescheitert.Ich finde, dass in der obigen Situation aber auch noch etwas Anderes deutlichwird. Nämlich, das Selbstcrfahrung auch sein kann, dass ich für mich in einerSituation feststelle: „Hm...ok. Also das bewegt mich jct/t grad gar nicht. Daslöst nichts in mir aus." Auch euphorische und positive Gefühle könnenSelbsterfahrung sein. Auch sie können den Blick trüben. Ich lege als TutorWert darauf, dass jeder Teilnehmer seine F.rfahrung mitteilen kann. Es kann/war sein, dass eine Summung vorherrscht. Aber ich habe es noch nie erlebt,dass alle das Gleiche fühlen. [ lingcgen ist es nicht selten, dass sich jemand, derunsicher ist, lieber der Mehrheit anschließt, als sein eigenes Gefühl xubeschreiben, wenn es konträr xur Masse ist.Um's noch mal kurx xusammen/ufasscn. Selbstcrfahrung in denAnamnescgruppen: unbedingt! Ks geht gar nicht ohne, da wir alle stets undständig fühlen. Aber nicht, um einfach Selbsterfahrung /u xclebriercn.Sondern unter Berücksichtigung der Grenzen der Teilnehmer, der Patientenund der Tutoren und mit der Maßgabe der am Patienten orientierten Arbeit.Sebastian Ottoo25


GrenzenVon A wie Anamnesegruppe über E wie Erfahrungenbis Z wie ZukunftEs ist Februar... Mittwochabend... seit vorgestern Montag habe ichSemesterfcrien. Ich sitze am Schreibtisch in meinem kleinenStudentcnheimzimmer. Mein Kalender liegt aufgeschlagen vor mir auf demTisch. Keine Eintragungen für heute Abend. Und doch habe ich das Gefühl,einen wichtigen Termin vergessen 7.u haben...Ich werde leicht nervös... beginne, heftig nachzudenken.,, in meinem Gehirnwerden Tausende Transmittermoleküle ausgeschüttet... und zehn Sekundenspäter bin ich bei des Rätsels Lösung angelangt: Ich war exakt bis vor einerWoche Teil einer Anamnescgruppc. Zwei Semester lang trafen wir uns einmalwöchentlich /um Anamneseabcnd — und zwar jeden Mittwochabend. Eswaren sehr spannende, interessante und absolut lehrreiche Abende. Fsscheint, als würden sich bereits jetzt Entzugssymptome bemerkbar machen...Ich erinnere mich noch gut an unser erstes Treffen vor einem |ahr. Ich gingmit xiemlich gemischten Gefühlen hin. Einerseits war ich gespannt undneugierig auf die Gruppe und die Patienten, andererseits verspürte ich auchNervosität - vor allem hinsichtlich meines ersten Anamncsegesprächcs. Undnach diesem ersten Abend kam dann auch noch eine gewisse Skepsis dazu,denn es war bereits zu diesem Zeitpunkt offensichtlich, dass in unsererGruppe sehr unterschiedliche Charaktere aufeinanderprallen würden.Aber letztendlich siegte meine Neugierde. Ich wollte mich derHerausforderung „Anamnescgruppc" stellen. Und jetzt im Nachhinein bin ichsehr froh über diese Entscheidung, denn es hat sich wirklieh gelohnt für mich- in vielerlei Hinsicht.Zum einen lernte ich, welche Aspekte ein Anarnnescgespräch gut undvollständig machen, und es wurde mir mehr und mehr bewusst, wie wichtigeine ausführliche Anamnese ist — ist sie doch der erste Schritt zu einerkorrekten Diagnose. Zum anderen bin ich dankbar, dass ich durch dieAnamncsegruppc meine Scheu vor dem Patienten ablegen konnte.Eine weitere wertvolle Erfahrung für mich war zu realisieren, dass ich mich alsArztin auf jedc/n Patienten/in ganz neu und individuell einstellen muss undihn/sie nicht von vornherein kategorisicren darf. Außerdem stellte ich immerwieder fest, wie wichtig es ist, dem/der Patienten/in einerseits immer in Ruhezuzuhören und ihm/ihr ausreichend Zeit zum Nachdenken und Reden zugeben, ihn/sie andererseits aber auch durch gezielte Fragestellungen imGespräch zu lenken - beides in der richtigen Dosierung!26


GrenzenZu einem weiteren hilfreichen Stützpfeiler für ein zufrieden stellendesAnamnesegespräch wurden für mich außerdem kurze Zusammenfassungenvonschen des Arztes/der Ärztin im Laufe eines Gespräches. Zum einen, umals Ar/t/Ärzdn überprüfen zu können, ob man alles richtig verstanden hatbzw. um eventuelle Unklarheiten beseitigen zu können. Zum anderen aberauch, um dem/der Patienten/in zu vermitteln, dass er/sie wichtig ist und ernstgenommen wird.Nun - viele dieser Dinge mögen im ersten Moment sehr banal klingen, aberich denke, dass es durchaus wertvoll ist, sie sich hin und wieder bcwusst zumachen, damit man sie nicht aus den Augen verliert - vor allem im Hinblickauf den späteren Arbeitsalltag, wo man sicher oft unter Zcitdruck stehen undvieles zur Routine werden wird.Alles in allem - ich habe in der Anamnesegruppc sehr viel gelernt und nehmeviele wertvolle Erfahrungen in meine Zukunft mit. Erfahrungen, die ich nichtnur durch die Anamnescgcspräche selbst gesammelt habe, sondern auch inunseren Feedback- und Diskussionsrundcn jeweils im Anschluss an jedesGespräch. Ich fand es immer sehr spannend und interessant, wieunterschiedlich die jeweilige Gcspra'chssituation auf den/die Einzelne/n inunserer Gruppe gewirkt hatte und weiche positiven, aber auch konstruktivnegativen Kritiken abgegeben wurden, Und plötzlich begann ich, die Vielfaltan Charakteren und Persönlichkeiten in unserer Gruppe, die mich anfangsskeptisch gemacht hatte, als große Bereicherung zu sehen. Außerdem regtenmich unsere „heißen" Diskussionen immer wieder dazu an, eine bestimmteThematik aus einem ganz anderen Blickwinkel zu betrachten, meine eigeneMeinung darüber zu festigen, aber auch manchmal zu verändern...Meine Blicke fallen wieder auf meinen Terminkalender, der immer nochaufgeschlagen vor mir auf dem Schreibtisch liegt. In Gedanken blättere icheinige Wochen und Monate vor... Ich bin voller Erwartung auf meine geplanteFamulatur im kommenden Sommer. Ich freue mich darauf und hoffe, meineErfahrungen aus der Anamnesegruppc umsetzen zu können. Gleichzeitigwünsche ich mir neue Herausforderungen, neue Erfahrungen und dass es mirgelingt, weitere Grenzen zu überschreiten...Maria Schrattenecktrcsucl 3 73@uibk. ac. dt27


GrenzenPsychologie-Studentin in der Anamnesegruppe -Eine besondere ErfahrungKs ist schon einige Semester her, dass ich mich, durch einen Besuch an derHomepage, für die Teilnahme an der Anamnesegruppe meldete.Mit viel Spannung und Interesse habe ich mich an den ersten Sitzungenbeteiligt, Als einzige Psychologicstudentin (damals noch am Beginn desStudiums), teilzunehmen an einer Gruppe, die sonst aus lauterMedizinstudentinnen bestand, war für mich befremdlich. Dank des tollenGruppenklimas, das sich entwickelte, fühlte ich mich bald wohl, und so wurdemein Interesse an den Themen, mit denen wir uns auseinander setzten, nochgrößer.Ks kamen viele verschiedene Patienten zu einem Gespräch in unsere Gruppe -angefangen von der Onkologie bis hin zur Psychiatrie. Jeder einzelne war fürmich sofort interessant, Denn es sprachen hier Menschen, mit einerkörperlichen Rrkrankung auch über ihre I^cbcnserfahrung, ihre Gefühle undihre Ängste. Das war, neben den manchmal für mich unverständlichenmedizinischen Fachrcrmini, genau das, was mich besonders interessierte. Ichbin immer schon begeistert gewesen, vom klinischen Teil meines Studiums,Gerade durch diese Übung wurde meine Neugier nun ein wenig gestillt, undkonnte ich mich positiv damit auseinander setzen.Sehr interessant war es auch für mich zu erfahren, welche Denkweise dieMediziner haben, und wie sie ihre Patienten sehen. Das Mechanistische wurdehier für mich ein deutlicher Faktor. Häufig ist es so, dass ich, alsPsychologicstudentin, mich mehr mit der Person an sich auseinander setzenmuss, während Mediziner mehr die Symptome und Syndromc sehen(müssen). In der Anamnescgruppe war nun der Mensch für alle auf gleicheWeise im Mittelpunkt. Lind das war in den Nachbcsprechungen besondersbemerkbar, wo alle Beteiligten ihre durch das Gespräch hervorgerufenenGefühle zum Ausdruck bringen durften. Mehrere für mich wichtigeThemenbereichc des Gespräches wurden diskutiert: Die Übertragung undGegenübertragung, der standardisierte Ablauf einer anamncstJschenDatenerhcbung (mit dessen Problematik). Auch die Supcrviskm gab mirwichtige Anstöße.Insgesamt stellten die AG-Abende eine persönliche Bereicherung dar.Anfänglich traute ich mich nicht recht an einem anamncstischcn Gespräch xubeteiligen, vor allem wegen der mangelnden medizinischen Kenntnisse.Allerdings konnte ich meine Ängste diesbezüglich in dieser Gruppe bald28


Grenzenüberwinden, denn es herrschte eine sehr offene positive Gesprächskultur, undich merkte, dass ich mich auch auf diese Situation einlassen konnte.Hinterher kann ich also mit Zufriedenheit sagen, dass ich sehr viel gelernthabe, und dass ich gan/ nah erfahren durfte, wie sich Medi/instudenten aufPatienten einließen.Beim let/tcn Treffen bekamen wir ein alle eine Tonmasse, um etwas daraus zubasteln, was wir symbolisch mit der Anamnesegruppe verbinden.Ich habe eine Muschel gemacht, mit daraus wachsenden Blumen. Sie ist fürmich Symbol für das Zuhören, die Geborgenheit, die jeder Mensch braucht,vor allem dann, wenn er krank ist. Daraus soll wieder viel Positives wachsenfür die Zukunft.Diese Figur steht noch immer xu Hause bei mir auf meinem Schreibtisch.Wenn ich sie ansehe, weiß ich, dass dies wohl die Lehrveranstaltung war, diefür mich am meisten gebracht hat, und wovon ich besonders in der Zukunftnoch profitieren werde, als klinische Psychologin, als jemand, der da sein willfür den Menschen in seiner Gan/hcitlichkcit.I / eroniqm de Haancsac9309@uibk. ac. a tPsychologiestudentin, Innsbruck


GrenzenAußen hui innen pfui oder der pathologische Umgangmit unserem Brötchengeber, dem Patienten!?Liebe Kommilitoninnen! Um den Ixsefluss nicht zu beeinträchtigen,verachtete ich auf die weibliche Anrcdeform, wohl wissend, dass nicht nurMänner krank werden.Patientenorientierte Medien'? Soll das heißen, dass der Patient der Kompass imBerufsleben eines Mediziners ist und dass er, der Kranke, den Weg vorgibt?Ist das die Medizin, von der jeder Student träumt?Der Studienalltag sieht anders aus. Priivalenz hier, Fakten dort, noch schnei!biochemische Abläufe auswendig gelernt,Im Praktikum läuft man im "weißen Rudel" von Patient /u Patient, schautmehr oder weniger interessiert auf die bemitleidenswerten Menschen, denen -womöglich völlig entblößt - vor bis /u zehn fremden Menschen ihre Ict/tcWürde genommen wird.Glücklicherweise geht es auch anders.Aber dieser andere Weg ist steinig, bedeutet Arbeit an sich selbst und benötigtviel Wissen im Hintergrund.Ich habe das große Glück, die Medizin von zwei Seiten her zu kennen. AlsDiplomkrankenpfleger und als Medizinstudent.Und ich muss sagen, ohne meine Ausbildung zum Krankenpfleger und ohnedie Erfahrungen, die ich dabei und wahrend meiner Berufsjahre sammelnkonnte, wäre ich wahrscheinlich nicht in der Lage, dem Patienten gegenüberso viel Verständnis für seine Bedürfnisse entgegen zu bringen, seinen Unmut,seine Ängste und seine Wut /u verstehen. Wenn man sich aber einlässr unddem Patienten offen gegenübersteht, auf gleicher Lbcnc, spürt man auch seineFreude, sein Glück und seine Dankbarkeit.Doch woher soll sich ein junger Mensch, der sich mitten imErwachsenwcrdcn befindet, diese Fähigkeiten aneignen?Einen großen Teil muss man sicher selbst mitbringen: Offenheit,Einfühlungsvermögen, aber auch Distanz und Selbstdisziplin.Der 1 7 einschliff, speziell zugeschncidert auf die Medizin, sollte dann in derAusbildung kommen.Im Medizin Studium kommt man, wenn man nicht selbst äußerst engagiert indiese Richtung an sich arbeitet, nie oder nur selten mit Themen wie Sterben,Intimität oder auch nur der Gesprächsführung in Berührung.30


\GrenzenIn der Krankenpflege schule wird man äußerst behutsam auf den Patientenvorbereitet. Hs werden Handlungen, Gcsprächssituationen oder ähnlicheszuerst im "Trockcntraining" geübt. Schüler werden zum Beispiel mit derSituation einer Visite konfrontiert. Wie fühle ich mich, wenn so vieleMenschen um mich stehen, alle einen Meter über mir und auf mich herabblicken? Probiert es aus, bedenkt aber ihr seid gesund und kennt dieMenschen um euch. Es wirkt wirklich sehr bedrohlich.Oder wie geht man mit dem so genannten "schwierigen Patienten" um? Gibtes ihn eigentlich oder machen wir ihn dazu, weil der Einsame das Bedürfnishat mit Menschen zu reden oder weil seine unerträglichen Schmerzen ihn so"unerträglich" machen?11s gäbe so viele Beispiele, die ich hier anführen könnte. Ich aber kann nurjedem raten sich nicht nur fachlich mit beeindruckendem Wissen auf krankeMenschen einzulassen, sondern auch mit dem Herzen,Dietmar Leopold Leitner, Innsbruckcsad8813@Hibk.acMtHEUTEHERZ VERSCHENKT./AAN ES.31


iMiteinander nicht nur NebeneinanderGrenzen(Meinung einer Psychologicstudcnrin zum Thema Intcrdisziplinaritär)Angeregt durch die immer wieder aufkommenden Konflikte wegen derkontroversen Ansichten - vor allem zwischen den der Studierenden derPsychologie und der Medizin - in unserer Anamnesegruppe, möchte ich michim Folgenden mit der Umsetzung der "Interdisziplinarität" auseinandersetzen.Die Interdisziplinärst stellt eine Besonderheit der Wiener Anamnescgruppendar. In meiner Gruppe treffen Studierenden der Medizin, Psychologie,Pädagogik und IEthnologie aufeinander, ausgestattet mit unterschiedlichenAnsichten, Menschenbildern, kulturellen Hintergründen und Wissen, jedochmit dem gemeinsamen Ziel das Gespräch mit Patientinnen zu ühen.Folge dessen kommen auch immer wieder Diskussionen auf, wer dieoptimalste Vorgchenswcise hei der Anamnese hat.Medizinstudentinnen in unserer Gruppe sind zum Teil der Meinung, dassStudierende der anderen Richtungen (Psychologie, Pädagogik, IEthnologie)medizinische Details vernachlässigen und den Menschen vorwiegend inseinem psychosozialcn Umfeld erfassen. Andererseits kommt von Seiten derStudentinnen der Psychologie, aber auch Pädagogik und Fthnologie derVorwurf, dass die "Mediziner" sich zu stark auf die Symptomatikkonzentrieren und das psychosoziale Umfeld in dem der Patient eingebettetist zu wenig beachten.In der Diskussion fiel auch die Aussage, dass eine Disziplin zwischenPsychologie und Medizin fehle, die beides gleichermaßen integriert. Wäre esoptimal beides zu studieren? Dann fehlen allerdings wiederum pädagogische,ethnologische etc. Zugänge zum Menschen.Meiner Meinung nach ist die Bereitschaft zu interdisziplinärer Arbeit da,jedoch bedarf es noch eines Umdenkcns der Vertreter der ein/einenDisziplinen, um in der Praxis ein positives IErgebnis zu erzielen. Jede/r ist aufseinem/ihrem Gebiet I"Experte/in - zumindest streben wir das an. Wir werdentäglich überrollt von neuen Informationen; wissenschaftliche Bücher, Internetetc. Es gibt so vieles zu lernen, das ein Leben gar nicht ausreichen würde, umalles in sich aufzusaugen. Gerade deswegen sollten wir alle unser Wissen, imInteresse unserer Patientinnen, zusammentragen und vernctzen. Nur dannkönnen wir maximale Hilfeleistung bieten.32


GrenzenDas gemeinsame Ziel der verschiedenen Richtungen ist den Menschen zumehr Gesundheit und Wohlbefinden zu verhelfen, das sollte nicht verlorengehen.Es ist mir wichtig zum Ausdruck zu bringen, dass jede Disziplin für sichwertvoll ist und wir Expcrtenwissen brauchen, aber wir dürfen uns nicht imDetail verlieren, sondern wir müssen darauf achten die Patienten ganzheitlichzu betrachten und zu behandeln.Ein Vorteil der Interdisziplinärst der Anamncsegruppc ist, dass wir lerneneinen Fall aus den verschiedenen Blickwinkeln zu betrachten und dieseErfahrung auch in unser Wissen zu integrieren. Hier können wir lernenmiteinander und nicht nur nebeneinander zu arbeiten.Susanne WolßbergerPsychologie, Wien33


GrenzenDas Zeitalter der DRGs - setzt es neue Grenzen für diepatient(inn)en-orientierte Medizin?Nach jahrelanger Planung und Probeläufen verwenden mit Beginn des Jahres2004 alle Krankenhäuser in Deutschland (mit Ausnahme der psychiatrischenund psychosomatischen Kliniken) ein neues Abrechnungssystem, die sogenannten Diagnosis relatcd groups (DRGs). In diesem Artikel soll versuchtwerden, in wenigen Worten die Funkdonsweise und Zielsetzung diesesSystems zu beschreiben. Anschließend sollen mögliche praktischeAuswirkungen des Systems kurz beleuchtet werden, /.um Abschluss stellt sichdie Frage, ob die Hin Führung der DRGs lUnfluss auf die Patient(inn)enoricntierthcitin der Medizin, die ja im Titel dieses Jahrbuches gefordert wird,nimmt.DRGs - so funktioniert'sDas Kernstück des neuen Abrechnungssystems ist die so genannte„Fallpauschalc". Jeder Patient, der stationär in ein Krankenhaus inDeutschland aufgenommen wird, ist ein „Fall". Für jeden Fall erhält dasKrankenhaus einen Pauschalbetrag. Die Höhe der Fallpauschale wird dadurchbesümmt, dass jeder Patient in eine DR(j, in eine Diagnosis rclated group,einsortiert wird. Jeder DRG wiederum ist ein bestimmter Geldbetragzugeordnet. Auf die Fallpauschalcn können noch einzelne Zuschläge erhobenwerden (beispielsweise, wenn das Krankenhaus an der Notfallversorgung oderan der Ausbildung medizinischen Personals teilnimmt), aber die Fallpauschalebleibt das einzige Geld, das von der Krankenversicherung an dasKrankenhaus fließt. Der entscheidende Unterschied /um bisher gültigenSystem ist, dass die Vergütung damit nicht mehr von der Dauer desstationären Aufenthalts („I.iegcdauer") abhängt. Bisher bestanden etwa 80%der Zahlungen von Kassen an Krankenhäuser aus dem täglichen Pflcgesatz,der für jedes Krankenhaus individuell kalkuliert war und pro Tag Liegcdauerfällig wurde. Nur 20% der Zahlungen bestanden aus Fallpauschalen undSondcrentgclten.Folgendermaßen wird die I Unordnung des Patienten in seine DRGvorgenommen:©zunächst wird die \\ai4ptdiagnose des Patienten bestimmt, also diejenige, dieursächlich für die stationäre Behandlung ist [1]©mit der \-\auptdiagnose fällt der Patient in eine der großen / l34


Grenzen©innerhalb der Hauptdiagnoscgruppc findet eine weitere Sortierung statt, auf"die folgende Dinge Hinfluss haben:© / [auptdiantwsefäNebendiagnosen oder Komplikationen Runter einer Nebcndiagnosc versteht manhier eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit derHauptdiagnosc besteht oder sich wahrend des Krankenhausaufcnthaltsentwickelt, und die während des Krankcnhausaufcnthaltcs zu einem größerendiagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Aufwand führt)© Prozeduren, die wahrend des Krankcnhausaufcnthaltcs stattfinden (unter demBegriff „Prozedur" sind zu verstehen: diagnostische Maßnahmeneinschließlich komplexerer bildgcbendcr Diagnostik, nichtoperativetherapeutische Maßnahmen, Operationen und so genannte „ergänzendeMaßnahmen"; nicht erfasst werden Prozeduren, die wenig aufwendig sindoder routinemäßig durchgeführt werden, wie etwa medikamentöse Therapie,ein K KG oder konventionelle Röntgcnuntcrsuchungen)CDKebendiagnosen, die während des aktuellen Krankenhausaufcnthaltcs wederzu Diagnostik noch zu Therapie geführt haben, werden nicht erfasst©Alle diese Informationen werden kodiert. Das geschieht nach den DRG-Kodicrrichtlinien, die sich im Bereich der Diagnosen an der bekanntenKodierung nach ICD-10 [2] orientieren. Für die Prozeduren lehnen sich dieKodicrrichdmien an den Katalog OPS-301 [3] an.CD Die Kodierung der Paüentcn bezogenen Information, die natürlichcomputergcstützt durchgeführt wird, ist entscheidende Voraussetzung für dennächsten Schritt: ein Computcrprogramm ordnet den Patienten unterEinbeziehung seiner Hauptdiagnose und Ncbendiagnosen sowie derProzeduren in eine von derzeit K02 verschiedenen Gruppen ein und vcrpasstihm einen Schweregrad (von l bis 5, natürlich ist die Schwere der Erkrankunggemeint und nicht das Gewicht des Patienten) - voilä, der Patient hat seineDRG gefunden. Oder sie ihn.Setzt man jetzt voraus, dass alle Patienten einer bestimmten DRG demKrankenhaus in etwa gleich hohe Kosten verursachen, so kann man imUmkchrschluss die Vergütung für die Behandlung eines Patienten an seinerDRCi festmachen. Das ist der Witz bei den DRGs: es muss nicht mehr überjede einzelne Krankcnhausübernachtung abgerechnet werden, sondern nachder HDV-gcstütztcn Zuordnung des Patienten zu einer DRCi ist sofort klar,was der Kostenträger dem Krankenhaus für die Behandlung des Patienten zubezahlen hat.35


GrenzenDaraus wird klar, dass das DRG-System aus zwei sich ergänzenden Modulenbestehen muss: einerseits braucht man ein sinnvolles System ausDiagnosegruppen, das zuverlässig die unterschiedlichen Krankheitsbildermitsamt ihren Komorbiditätcn und Komplikationen abbildet, und einenAlgorithmus für den Computer, der die Patienten richtig den DRGs zuordnensoll, und nicht zuletzt eine brauchbare Schnittstelle zwischen diesemComputer und dem Menschen, der den Computer mit den relevantenInformationen füttert. Über den Anspruch, dass die DRGs die komplexeWirklichkeit sinnvoll abbildet (besonders bei multimorbiden Patienten), darfnicht vergessen werden, dass das System praktikabel bleiben muss.Andererseits benötigt man ein System, das festlegt, wie viel Euros und Centsfür die jeweiligen DRGs zu fließen haben. Die Beträge müssen sich natürlichsinnvoller Weise an den Kosten bemessen, die ein Krankenhauserfahrungsgemäß bei der Behandlung der jeweiligen DRG hat.Hier wird der Begriff des Case mix wichtig, der die banale Wahrheitbeschreibt, dass in einem Krankenhaus Menschen behandelt werden, dieleichte Erkrankungen haben und wenig Kosten verursachen, und solche, dieschwere Erkrankungen haben, deren Therapie sehr teuer ist. Man muss einefallbezogene Vergütung an diesem Problem ausrichten - würde für jedenstationären Patienten die gleiche Vergütung erfolgen, würde man dieKrankenhäuser ermuntern, „leichte Fälle" zu behandeln und die Behandlungkostenintensiver Patienten zu vermeiden.Ein kompliziertes System wie dieses erfordert natürlich eine enormeEntwicklungsarbeit. Zum Glück hat man sich bei den deutschen DRGs nichtdafür entschieden, das Rad völlig neu zu erfinden, sondern sich an bewährtenSystemen aus dem Ausland zu orientieren. (Mit Bück auf die Entwicklung derLKW-Maut erscheint dieser Entschluss als sehr weise.) In Australien, denUSA, Frankreich und in den nordischen Ländern werden schon seit JahrenDRG-Systcmc angewandt. Die Geschichte der DRGs reicht bis in die 1960erJahre zurück, als die DRGs in den USA im Rahmen der medizinischenDokumentation entwickelt wurden. 1983 wurden dort die DRGs aucherstmals zur fallpauschalisicrtcn Abrechnung genutzt, zunächst für dasbegrenzte Kollektiv der Medkare-Paticnten (Rentner und Menschen mitBehinderungen).Nach genauer Prüfung von zehn ausländischen DRG-Systemen entschiedman sich in Deutschland im Jahre 2000 dafür, sich am australischen Modell zuorientieren. Mit einer einmaligen Zahlung wurde das Know-how der AR-36


•' p ° M / r _GrenzenDRGs (Australian Refmed DRGs) gekauft und begonnen, dieses an deutscheVerhältnisse anzupassen.X.uständig für die Hinrichtung, Weiterentwicklung und den Unterhalt ist die sogenannte „Selbstverwaltung", die sich aus den Verbänden der privaten sowieder gesetzlichen Krankenversicherung einerseits, und aus der deutschenKrankcnhausgescllschaft andererseits zusammensetzt. Die Selbstverwaltunghat eine eigene Institution geschaffen, das Institut für das Hntgeltsystem imKrankenhaus, kür/ InHK gmbH, in Siegburg. Die Hinrichtung und derUnterhalt des DRG-Systcms wird finanziert durch den so genanntenSystemzuschlag, der zu jeder Fallpauschalc zu entrichten ist (zur Xcit 0,27HUR/! : all).Neben der Selbstverwaltung und dem InHK bauen noch andere Institutionenmit an der DRG-Maschine: das DIMDI (Deutsches Insütut für MedizinischeDokumentation und Information) unterstützt die Kodicrarbeit, dasBundcsgcsundhcitsministcrium wird u.a. tätig, wenn sich die Partner in derSelbstverwaltung nicht einigen können. Die Bundcsarztekammer und derDeutsche Pflegcrat haben beratende Funktionen.Ziele des neuen SystemsNicht einmal ein Jahrzehnt nach der letzten Reform desKrankenhausabrechnungssystems wird mit der Hinführung der DRGs allesumgekrempelt, mit ganz erheblichem Aufwand. Hinc solche Aktion willnatürlich gut begründet sein. Die Hinführung der DRGs wird hauptsachlichgerechtfertigt durch die Hrwartung, dass sie Hinsparungen imKrankenhaus wesen mit sich bringen möge. Hinfach gesagt, soll das sofunktionieren: ein Krankenhaus bekommt einen festgesetzten Geldbetrag fürdie Behandlung des Patienten Meier mit der Diagnose „chronischeGallenstcincrkrankung mit OP-Indikation", egal, was es für Herrn Meierausgibt. Daraus folgt, chiss das Krankenhaus finanziell umso besser über dieRunden kommt, je weniger es für Herrn Meier ausgibt, und somit motiviertwird, seine Kosten zu senken. Besonders deutlich wird dieses Prinzip bei derLiegezeit: war Herr Meier früher sieben statt fünf Tage nach seinerGallcnblascnentfernung im Krankenhaus, so konnte das Krankenhaus siebenMal den täglichen Pflegesatz abrechnen. Somit hat es mehr verdient, als wennes Herrn Meier nach fünf- Tagen entlassen hätte: nämlich zwei Tagessätzcminus die Kosten, die ein -beinahe wieder gesunder, nicht weitertherapicbcdürftigcr und pflegcintcnsiver- I lerr Meier in den letzen zwei Tagenseines Aufenthaltes verursacht hat. Wird aber nach DRGs abgerechnet,37


Grenzenbekommt das Krankenhaus einen festen Geldbetrag für die Behandlung - undspart die Kosten für /wci Tage Aufenthalt ein, wenn sie Herrn Meier nachfünf statt nach sieben Tagen entlässt.Nach dem gleichen Prinzip sollen die DRGs bewirken, dass mehrZurückhaltung beim Einsatz von Routincdiagnostik geübt wird. Allgemeinkann man also sagen, dass die DRGs mehr Verantwortlichkeit und vor allemmehr Motivation für den sparsamen Umgang mit Ressourcen in denKrankenhäusern erzeugen sollen.Gleichzeitig soll durch die sorgfaltige Dokumentation eine größereTransparenz erzeugt werden und die Qualitätssicherung soll erleichtertwerden. Das Stichwort Qualität hat ein ungeheures Gewicht - schließlich isterklärtes Ziel der DRGs, die Produktivität zu steigern {mehr Menschen proZeiteinheit bei geringeren Kosten zu behandeln), und das legt natürlich diePrognose nahe, dass es zu Einbußen der Qualität kommen kann. Deshalb istein weiteres Ziel innerhalb des neuen Abrcchnungssystcms, Beobachtungenüber die Qualität der Krankcnhausbchandlung anzustellen undVerschlechterungen entgegenzuwirken.Mutmaßliche Auswirkungen der DRGs auf denKrankenhaus alltagEine eingebaute Eigenschaft des DRG-Systems ist die Notwendigkeit einerumfassenden Dokumentation. Nur, wenn Haupt- und Ncbendiagnosen,Komplikationen und Prozeduren vollständig dokumentiert sind, fließt derentsprechende Geldbetrag dem Krankenhaus zu. Diese notwendigeDokumentation hat zwei Seiten: einerseits macht es natürlich Sinn,Patientcndaten ausführlich und genau festzuhalten. Eine gute Dokumentationmacht eine Anschlussbehandlung leichter, weil auf verlässlichc undvollständige Informationen vom vorigen Krankenhausaufenthaltzurückgegriffen werden kann. Außerdem hilft eine vollständigeDokumentation von Krankendatcn den Epidemiologen und den Ökonomenbei ihren Forschungen,Die Kopplung einer vernünftigen Dokumentation an die Vergütung führt zueinem gesteigerten Druck, wirklich akkurate, schnelle und verlässlicheDokumentation zu betreiben.Die Kehrseite dieser Medaille ist, dass Dokumentation immer mit Arbeitverbunden ist - der Arzt, der am Computer sitzt und Diagnosen kodiert, kannnicht gleichzeitig am Krankenbett sitzen oder im O P stehen. Die Gefahr ist,dass entweder dem Arzt Zeit genommen wird, sich um seine klinischen38


GrenzenAufgaben zu kümmern, oder dass die Dokumcntations- und Kodicrungs arbeiteine zusätzliche Arbeitsbelastung für den Krankenhausarzt wird. DiesesProblem wird aktuell noch verschärft durch die Tatsache, dass bei weitemnoch nicht überall ausreichende EDV-Unterstützung für die Kodierungbesteht. 2003 hatten erst etwa 80% der deutschen Krankenhäuser überhauptein Krankenhaus-Informations-Systcm (KI S) zur digitalenKrankcndatendokumcntation, der Rest macht nach wie vor die gesamteDokumentation mit Kadcx, Krankenakte und Kugelschreiber. Einevertretbare Belastung für den Krankcnhausarzt durch die Kodierungsarbeiterscheint frühestens dann realistisch, wenn überall die Dokumentation miteinem KI S stattfindet und dieses ein Modul hat, das die Kodierung derDiagnosen und Prozeduren automatisch vornimmt oder zumindest erleichtert.Ohne eine leistungsfähige EDV-Unterstützung wird die Kodierungsarbeit zueiner wahnsinnigen Aufgabe, wie spätestens klar wird, wenn man sieht, dassder Prozcdurcnkatalog 23.000 verschiedene Kodes umfasst!Das Fehlen einer zuverlässigen und einfach zu handhabenden Kodierung mitComputerunterstützung bedeutet nicht nur einen großen Arbeitsaufwand,auch die Fehlerhäufigkeit erreicht ohne dies Höhen, die leicht das ganzeSystem ad absurdum führen können. Nach Hinführung der DRGs zuAbrechnungszweckcn im Medicarc-Systcm in den USA haben Experten zuBeginn eine Fehlerquote von 32% bei der Kodierung gefunden! Wir brauchenalso Kodicrwcrkzeugc, die zuverlässig verhindern, dass ein Drittel unsererKrankcnhausfinanzicrung auf der Basis von fehlerhaften D R G- Zuordnungenläuft.In anderen Ländern, in denen DRGs angewandt werden, hat sich gezeigt, dasstatsächlich eine signifikante Verkürzung der Liegezeiten stattgefunden hat.Das entspricht ja auch einer Zielsetzung des Systems. Es fragt sich natürlich,ob diese Entwicklung vorteilhaft für die Patienten ist. Natürlich wirkenkürzere Liegezeiten einer Hospitalisicrung entgegen, und natürlich findet einPatient schneller und besser in seinen „gesunden" Alltag zurück, wenn ernicht unnötig lange im Krankenhaus eingesperrt wird. Es ist ein großerNachteil unserer alten Abrechnung nach Tagespflcgesätzcn, dass Leute nichtam Samstag entlassen werden, weil ein belegtes Bett am Sonntag ja Geldbringt und die nächste planmäßige Aufnahme erst wieder am Sonntagabendoder Montagmorgen stattfindet. Auf der anderen Seite birgt das neue Systemdie Gefahr, dass Patienten im X weife] aus ökonomischen Überlegungen eherentlassen werden, als dass sie noch eine Nacht bleiben dürfen. Krasserausgedrückt: Werden wir, um Geld zu sparen, Patienten rausschmeißen, die39


Grenzeninoch nicht gesund genug dafür sind? Zwar schreibt § 17c KHG(Krankcnhausfinanzierungsgcsetz) vor: „Keine Kranken dürfen ausökonomischen Gründen vorzeitig entlassen werden." Aber die Veranrwortungfür die Einhaltung dieses Passus schreibt das Gesetz dem Krankcnhausträgcrzu, und damit liegt diese Verantwortung genau dort, wo das Interesse ankurzen Liegezeiten am größten ist. Damit riecht § 17 c nach Papiertiger, unddie Gefahr besteht, dass der Krankenhausarzt derjenige ist, der mit demDilemma fertig werden muss, einen Patienten gerne noch auf Station behaltenzu wollen, aber andererseits zu wissen, dass er damit dem Krankenhausfinanziellen Schaden zufügt.In Deutschland haben wir in diesem Zusammenhang ohnehin das Problem,dass unsere Sozialgesetzgebung unterschiedliche Kostenträger für Krankheitund für Pflegebedürftfgkeit vorsieht. Das ist auch nach dem altenAbrcchnungssystcm schon ein Entscheidungskritcrium gewesen, wenn es umdie Entlassung Pflegebedürftiger aus dem Akutkrankenhaus ging: je früherman einen solchen Kranken los wurde, umso früher verlagerte man dieKosten, die seine Pflege verursacht, aus dem Bereich derKrankenversicherung in den Bereich der Pflege Versicherung. Oft wurde in derVergangenheit kritisiert, dass man damit einen Drehtür-Effekt produziere: jefrüher (sprich: je weniger gesundet) man einen Patienten aus demKrankenhaus ins Pflegeheim cntlässt, desto schneller kommt er -schwups- mitder gleichen Diagnose wieder herein. Die DRGs leisten keinen Beitrag zurBehebung dieses Problems (auch wenn im neuen §140 des SozialgesctzbuchesV eine „verschiedene Lcistungssektorcn übergreifende Versorgung desVersicherten" gefordert wird), im Gegenteil: es lohnt sich finanziell für einKrankenhaus wesentlich mehr, einen Patienten zu entlassen und ihn zweiTage später wieder aufzunehmen (und nochmals eine Fallpauschalcabzurechnen), als ihn gleich da /u behalten.Aber wir wollen hoffen, dass ökonomische Überlegungen auch nachEinführung der DRGs Krankenhausärzte nicht dazu veranlassen werden,medizinisch unsinnige Entscheidungen zu treffen - die Prognose, dass inZukunft Patienten ohne Indikation operiert werden, weil Prozeduren Geldbringen, ist sicher (sicher - oder hoffentlich?) zu düster.Ein positiver Ncbencffekr des DRG-Systems ist, dass es nicht mehr in derVerantwortung der einzelnen Fachabtcilungcn liegt, Geld zu verdienen (oderzumindest keinen Verlust zu erzielen), sondern in der Verantwortung dergesamten Klinik. Denn eine Fallpauschale fließt der Gesamt-Klinik zu, diedann sehen muss, wie sie die Teilleistungen der einzelnen Abteilungen daraus40


Grenzenfinanziert. Daraus folgt, dass durch die DRGs eine Motivation zuinterdisziplinärem wirtschaftlichen Arbeiten geschaffen wird.DRGs und patient(inn)en-orientierte MedizinBin paar Absätze weiter oben steht geschrieben, ein Hauptziel der DRGs seies, die Produktivität der Krankenhäuser zu erhöhen. Allein dieseTerminologie, und die betriebswirtschaftliche Denkweise, der sie entspringt,muss sich den Vorwurf gefallen lassen, im Widerspruch zu einerpatJent(inn)en-oricnticrten Medizin zu stehen. Niemand wird abstreiten, dassbetriebswirtschaftliche Überlegungen und betriebswirtschaftlich orientiertesHandeln notwendig sind, um die endlichen Ressourcen desGesundheitswesens sinnvoll zu verwenden. Mit den DRGs wächst dieVerantwortung des einzelnen Krankenhausarztcs, wirtschaftlich zu arbeiten.Die Frage ist nun, ob wir irgendwann unser ärztliches Denken und Handelnim Übermaß an wirtschaftlichen Gesichtspunkten ausrichten werden, Einpatient(inn)en-oricntierter Mediziner wird immer als höchstes Ziel haben,„dem Patienten etwas Gutes zu tun". (Eigentlich nicht nur der paticnt(inn)enoricntierteMediziner - die Musterberufsordnung für Ärzte forciert allenÄrzten das Gelöbnis ab: „Die Erhaltung und Wiederherstellung derGesundheit meiner Patienten soll oberstes Gebot meines Handelns sein.") Oftstehen aber die beiden Ideen „dem Patienten etwas Gutes tun" und„wirtschaftlich arbeiten" im direkten Widerspruch zueinander. Daraus leitetsich direkt ab, dass steigende Verantwortlichkeit für wirtschaftliches Arbeitendie Motivation des Arztes, dem Patienten etwas Gutes zu tun, kompromittiert.Eine weitere mögliche Auswirkung der DRGs ist der Anstieg der„dokumentierten Morbidität". Je mehr Nebendiagnosen (die Diagnostik oderBehandlung erforderlich machen) dokumentiert werden, umso mehr Geldbekommt das Krankenhaus. Das legt die Vermutung nahe, dass mitEinführung der DRGs die Jagd auf Ncbendiagnosen eröffnet wird undKrankenhausarztc angehalten werden, möglichst viele Nebendiagnosenaufzuspüren und zu dokumentieren, /war werden die tatsächlichen Patientendadurch nicht kränker, als sie es sowieso schon sind, aber die Chancen steigen,dass nach Aufnahme ins Krankenhaus „Kinkerlitzchen" exzessivdiagnostiziert und bei möglicherweise streitbarer Indikation auch therapiertwerden. Optimisten würden sagen, prima, jetzt wird endlich wieder ordendichuntersucht und nichts mehr übersehen. Dem pauent(inn)en-orientiertenMediziner fällt aber auf, dass eine unserer G rund übe riegungen ins Wankengerät: Eigentlich finden wir doch, dass es umso schöner ist, je gesünder der41


GrenzenPaücnt ist! Als DRG-Ncbendiagnoscn-Jägcr freuen wir uns plötxlich umsomehr, je kränker der Patient ist. Hängt die Behauptung, dass auf diesem Wegedie DRGs unser Weltbild umschmeißen und unser Handeln verändern, dieProblematik xu hoch? Ich hoffe es.In diesem Zusammenhang noch eine weitere Überlegung, die sich damitbcfasst, wie sich das neue Abrcchnungssystcm auf unsere Denkweisen unddamit auch auf unser Handeln auswirkt. Charaktcristikum der DRGs ist dasEinsortieren von Menschen in Gruppen, und das in Abhängigkeit von ihrenKrankheiten und den begleitenden Wehwehchen. In den Fokus derBetrachtung rückt also die Frkrankung - die Tatsache, dass sich Menschenauch nach anderen Kriterien in Gruppen einsortieren lassen (Männer undFrauen, Sozis und Bürgerliche, Fußballfans und Nicht-Fußballfans, Hübscheund weniger Hübsche, Bayern und Deutsche, ...), interessiert das DRG-Systcmnicht. Das wäre ja auch nicht zweckmäßig, und ich fordere sicher nicht, dassim Rahmen der DRG-Dokumcntation der Fußball-Fan-Status eines jedenPatienten mitkodiert wird. Aber die Fokussierung auf die Krankheit leisteteinmal mehr der eigenartigen Patienten-Wahrnehmung vieler Ärzte Vorschub,die charakterisiert wird durch Ausdruckswdscn wie „Bei der Leberzirrhose in/immer 17 (Fenster) muss noch der Aszitcs punktiert werden." Schöner wärees, wenn der Trend xu dieser Wahrnehmung nicht noch durch einAbrechnungssystcm gefördert würde, sondern vielmehr bekämpft würde undwir alle zu paticnt(inn)cn-orienticrtcn Medixinern heranreiften, die solcheDinge sagten wie: „Ich muss daran denken, mit Herrn Meier, dem kleinendicken Mann in Zimmer 17 am Fenster, der immer diesen unmöglichengeblümten Bademantel an hat und der Briefträger ist, zu besprechen, dass wirmal wieder das Wasser aus seinem Bauch lassen müssen. Hoffentlich ist ereinverstanden, er ist ja xiemlich wehleidig und das macht mich immer soaggressiv." Oder so ähnlich.Ich will die Sorge, die in diesem Absatz deutlich wird, noch mal etwas wenigerplakativ darstellen: ein Abrcchnungssystcm, in dessen Terminologie das Wort„Mensch" durch das Wort „Fall" ersetzt ist, und das unsere Aufmerksamkeitauf die drei Kategorien „Hauptdiagnose, Ncbendiagnoscn, Prozeduren"fokussicrt, macht es uns schwer, uns für die Wahrnehmung dessen, was da inunseren KJinikbcttcn herumliegt, als Menschen mit einer Biographie, mitSorgen, Nöten, Freuden, mit Kind, Kegel und ggf. Kanarienvogel, xu öffnen.In den letzten drei Absätxen habe ich Kassandra-Rufc ausgcstoßcn, einenlauter und pathetischer als den anderen. Ich bin mir dessen bcwusst, dass ichdie Einführung eines neuen Abrcchnungssystcms, das einfach ein bisschen42


GrenzenGeld sparen soll, damit auf eine ganx andere Kbcnc hebe und unter großemGeschrei und Wehklagen den DRG-induxierten Untergang des Abendlandesvoraussage, Sicher ist alles halb so schlimm. Aber eine über/cichneteDarstellung möglicher Gefahren kann daxu führen, dass das Anbahnentatsächlicher Schwierigkeiten schneller erkannt und abgewendet werden kann.Insgesamt bleibt abzuwarten, wie sich die Kinführung der DRGs auf diedeutsche Krankenhausmedi/Jn auswirken wird. Nichts ist prmxipietl gut oderschlecht, nur weil es neu ist, und niemand ist Prophet genug, jetxt schon zusagen, ob die DRGs uns spürbare I Einsparungen im Krankenhauswesenbescheren werden, und welche Vor- und Nachteile sie den Patienten undMitarbeitern im Krankenhaus bringen werden. Wir werden sehen.Michael }-!nn%t>, München. deJ1 1 Die Entscheidung, welche Diagnose als Hauptdiagnose anzusehen ist, ist nicht immergtin^ ein/lieh. Beispielsweise ist bei einem Patienten mit bekanntem Hirntumor, der %tirBehandlung ^erebraler Krämpj'e aufgenommen wird, die Hauptdiagnose „^erebraleKrumpfe", der Hirntumor ist eine Nebendiagnose. Wird aber ein Patient nach einenZerebralen Krawpfanjall stationär aufgenommen und es wird im folgenden ein Hirntumorals Ursache für den Anfall festgestellt, so ist der Tumor die Hauptdiagnose. Ähnlichkompiliert ist die l : e stiegung der l lauptdiagnnse natürlich bei multimorbiden Patienten,deren einzelne Krankheiten und Beschwerden ein komplexes, verwobenes ttild geben.Die spezifischen Kegeln %ur \ : estlegung der Hauptdiagnose werden hier nicht besprochen,weil das den Rahmen des Artikels sprengen würde. Interessierte werden auf die deutschenKodierrichtlinien hingewiesen, die %u finden sind auf der Internetseite der Selbstverwaltungder deutschen DRG; http:/ /uwti'.g-drg.de/ . Im Hereich „Download" gibt es dieKodienichtlinien in verschiedenen Formaten.[2] ICD-10: Der Katalog International C.lnssißcation of Diseases in seiner DehntenI 'ersion, herausgegeben von der Weltgesundheitsorganisation IT'HO, ordnet einer jedenlirkrankung einen Kode %i


GrenzenMaßnahmen) einen Kode %u. So wird beispielsweise eine diagnostische Magenspiegelung mitdem Kode 1-631 verschlüsselt.Der OPS wird vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information,D1MOI, herausgegeben und kann auf dessen Homepage (http://wnw.dimdi.de) eingesehenwerden.Anamnesegruppen in der Psychiatrie-ContraWarum es in der Psychiatrie einfach nicht passt? Warum scheren wir uns nichtum das EGK in der Inneren und warum winken wir ab, wenn uns diePatientinnen in der Chirurgie das neueste CT unter die Nase halten? Wirkönnen oft damit einfach nichts anfangen! Die AG sind ganz bcwusst darumbemüht, sowohl Kliniker Innen, wie auch Vorklinikerlnncnzusammenzubringen. Der Ausbildungsstand ist damit sehr unterschiedlich undvariiert innerhalb der AG erheblich zwischen Erstscmestcr und PJ-Studcntlnnencn und das ist auch so gewollt. Das ist deshalb der Fall, weil esuns nicht darum geht, die Patientinnen differentialdiagnostisch - im Wortsinne- abzuklopfen, sondern weil uns in erster Linie das Gespräch und dieBegegnung mit den Kranken wichtig ist. Wir haben eben gerade nicht das Ziel,uns sofort auf die Kategorisicrungen der Klinikerlnncn zu stürzten, sonderndie Patientinnen eher phanomcnologisch kennen zu lernen und uns darüberauszutauschen. Warum es in der Psychiatrie einfach nicht passt? Weil dasGespräch dort eine andere Bedeutung hat: Was für die Internistlnncn dasEKG, was für die Chirurgen die Röntgenaufnahme ist, ist für diePsychiaterlnncn das Gespräch. Das Gespräch hat in der Psychiatrie eineüberdurchschnittliche Bedeutung im Sinne eines Diagnoseinstrumcntcs undes ist die Voraussetzung, um eine Diagnose im Sinne der gängigenDiagnoscsystem der Psychiatrie (1CD-1Ü, DSM-IV) stellen zu können. Genaudaraus ergibt sich meiner Ansicht nach das Problem, dass wir es im Gesprächteilweise mit einer anderen Ebene zu tun haben und diese wohl auch nichtganz ausschließen können (nämlich die Ebene der Kategorisierung undNosologic). Diese Kbcnc kann in AG nicht produktiv genutzt werden und esist auch gar nicht das Ziel. Und doch kann man sie nie ganz raushalten:Warum ist der Patient so geworden? Was ist das Problem der Patientinnen?Diese und ähnliche Fragen beschäftigen einige Nachgesprächc in derPsychiatrie regelmäßig und Antwort zu geben fällt nicht leicht (einmal weil dieZeit und das Know-how zu gering sind und weil gleichzeitig die Pathologie zu44


Jv^POM «"Grenzenkomplex ist). Insofern muss diese Ebene eher als ein Störfaktor gesehenwerde, geradezu wie wenn eine Gruppe in der Inneren ständig über dasThema Herzinfarkt sprechen und genau die Pathophysiologie klaren möchte.(Ich denke, das ist eine Situation, die von den meisten Tutorinncn irgendwannunterbrochen würde). Ich mochte einräumen, dass natürlich auchPatientinnen in der Psychiatrie eine Erkrankung haben, die man in ihrem biopsycho-so^ialenX.usammenhang sehen kann und ich halte das auch fürwichtig. Ich stehe dennoch auf dem Standpunkt, dass es sehr schwer ist,diesen zu erkennen, ohne dabei '/.um Pathologieschnüffler zu werden.Warum es in der Psychiatrie einfach nicht passt? Wenn man sich ansieht, wieman psychiatrische Erkrankungen verstehen kann, so überwiegt heute wohlam ehesten die Sichtweise, diese Erkrankungen seien von unterschiedlichenEaktorcn becinflusst, also muhifaktoriell bedingt. Auf den ersten Blick scheintdieser Begriff „multifaktoricH" der Sichtwcise „bio-psycho-soxial" recht nahezu stehen. Dennoch besteht ein wichtiger Unterschied: Das „bio" in „biopsycho-sozial"bezieht sich auf das pathophysiologische Geschehen in einemOrgan (Beispielsweise: Artcriosklerosc bei Herzinfarkt). Dieses Organ hataber mit unserem Erleben direkt nichts zu tun. Dennoch nehmen wirWechselwirkungen an mit den Komponenten „psycho" und „sozial" undgenau auf das Erkennen und Sehen dieser Wechselscitigkeit kommt es uns an.Das Gehirn, Ort des Geschehens psychiatrischer Erkrankungen, hat aberschon etwas zu tun, und zwar direkt, wie wir Dinge erleben und handeln.Somit hat der Begriff „bio" eine andere Bedeutung und natürlich kann manPatienten in der Psychiatrie auch fragen, wie es ihnen damit geht das sietraurig sind, nur ist diese Traurigkeit vielleicht, zumindest teilweise einResultat eines Geschehens im Bereich „bio". Genetische Ursachen fürStörungen im Stoffwechsel von Neurotransmittcrn etc. können teilweise alsderen Ursache verstanden werden und damit erfragen wir keineWechselwirkung mehr, sondern wir erfragen Aspekte aus dem Bereich „bio".In anderen Worten: Wir freuen uns vielleicht, weil ein(c) Patientin in derInneren von ihren Gefühlen und ihrer Traurigkeit spricht und wir haben denEindruck, von der Person etwas zu sehen. Provokativ ausgedrückt, sehen wiranalog in der Psychiatrie nur ein Symptom einer Ncurotransmitterstörung undnicht mehr, verursacht durch genetische Veränderungen. MitZusammenhängen hat das erst mal nichts zu tun und wo wir meinen, diePatientinnen in ihrem Kranksein, in ihrem Menschscin getroffen zu haben,halten wir teilweise vielleicht nur ein Zuwenig an Scrotonin oder ein Zuviel an45


Basiswissen: MUSS man haben»Das Format ist klasse - diese Bücher passen zur Not in die Jackentasche.Inncndrin: eine geballte Ladung Psychiatrie, kon/entriert, handlich,gut strukturiert. Unbedingt empfehlenswert!« Der EppendorferDirk R. SchwoonBasiswissen: Umgang mitalkoholabhängigen Patienten3-88414-367-0144 Seilen, 12.90 EuroThomas BockBasiswissen: Umgangmit psychotischen Patienten3-88414-332-8144 Seiten, 12.90 EuroAusfuhrlich werden die Möglichkeitenmotivierender Interventionen dargestellt, mitdenen die Bereitschaft zur Behandlung, zurVeränderung des Trinkverhaltens und /u Veränderungendes Lebensstils und der eigenenPerson entscheidend gefordert werden.»Ein sehr gelungenes, kompaktes und hochaktuellesWerk, das vielfältige wissenschaftlicheErgebnisse und alltagspraktischcErfahrungen miteinander kombiniert, unddas gute Chancen hat. zum Bestseller /uwerden.« Psvchosoziale UmschauEwald RahnBasiswissen: Umgangmit Borderline-Patienten3-88414-3M-1144 Seiten, 12.40 EuroCornelia SchaumburgBasiswissen:Maßregelvollzug3-88414-334-4144 Seiten, 12.90 EuroBock, Dörncr, Naber (Mg.)Anstöße. Anthropologische Aspektepsychischer Erkrankungen3-88414-368-«*, ca. 320 Seiten, 22.90 EuroBasierend auf einer Vortragsreihe am UKE Hamburg widmet sichdieses Buch den anthropologischen Hintergründen psychischerStörungen. Behandelt werden u.a. die wichtigsten psychiatrischenKrankheitshildcr und Phänomene, Pointiert ist die anthropologischeSicht auf die Haltung, die psychiatrisch Tätige den Erkrankten entgegenbringensollten, wenn sie diese in ihrem Menschsein stärkenund die Beeinträchtigungen lindern wollen.Psychiatrie-Verlag Bonn • www.psychiatrie.de/verlag


GrenzenAnamnesegruppe in der Psychiatrie - ProAn den meisten Universitäten pflegen Anamnesegruppen den Kontakt mitzahlreichen Kliniken. Vielerorts ist es jedoch unüblich, auchAnamnesegespräche in psychiatrischen Kliniken durchzuführen. Ich möchteversuchen /u erörtern, warum ein Besuch in der Psychiatrie sehrgewinnbringend und sinnvoll für die Arbeit der Anamncsegruppcn sein kann.Psychiatrische Patienten — eine große Herausforderung ^ Einesder primären Lernziele der Anamncscgruppen ist Einfühlungsvermögen.Psychiatrische Patienten bieten häufig Facetten, die einen ganz besonderssensiblen Umgang und ein besonders hohes Maß an Hmpathie erfordern.Psychiatrische Erkrankungen sind meist besonders komplex — dies mag an derKomplexität des Gehirns im Vergleich zu anderen Organen liegen - undpsychiatrische Patienten oft besonders verletzlich. Ein Anamncsegcspräch inder Psychiatrie fordert die in Anamncscgruppen vermittelten Fähigkeiten aufganz besondere Weise heraus. Dies äußert sich in vielen für dieAnamnescarbeit relevanten Themcnbercichen, einige davon werde ich imFolgenden erläutern.Soziale Umstände, Biographie ^ Das soziale Umfeld des Patientendctailgctreu kennen zu lernen und Zusammenhänge zwischenEebensgeschichte und Sozialisation einerseits und Erkrankung andererseits zuentdecken, gehört zu den zentralen Aufgaben der Anamnesearbeit. Besondersbei reaktiven psychiatrischen (Erkrankungen ist der Einfluss von Kindheit,Beruf, Familie, Freundeskreis, Partnerschaft, Sexualität usw. auf diePathogenese der Erkrankung von esscnziellcr Bedeutung. Das soziale Umfeldpsychiatrischer Patienten weist fast immer große Auffälligkeiten auf. Diese zuentdecken und zu verstehen ist sicherlich hilfreich im Rahmen derZielsetzung, im Gespräch mit dem Patienten möglichst viel über ihn zuerfahren.Diffizile Gesprächssituation ^- Das Thematisieren der angesprochenenkomplizierten sozialen und biographischen Besonderheiten psychiatrischerPatienten beinhaltet häufig das Eingehen auf Tabus oder allgemeiner gesagt,auf Themen, deren Besprechung dem Patienten Probleme bereitet. Dieskönnen z.B. Erlebnisse in der Kindheit sein, die der Patient zu verdrängen48


Grenzen^versucht, Partncrschafts- oder Scxualitätsprobleme, Todesfälle in Familie undFreundeskreis usw. Sowohl Patient wie Gesprächsführer benötigen hierbesonders viel Mut, Kinfühlungsvcrmögen und gegenseitiges Vertrauen, umsolche Themen gewinnbringend zu besprechen. Auch wenn man mit gutemRecht einwenden könnte, solche Probleme seien nicht auf die Psychiatriebeschränkt - ich will hier keine Dichotomie „psychiatrische/nichtpsychiatrischePatienten" propagieren, es geht selbstverständlich um graduelleUnterschiede -, so liegt es doch auf der Hand, dass sie hier viel häufiger und inbesonders starkem Maße auftreten, in ähnlicher Weise wie z.B. das ThemaSexualität bei jedem Patienten relevant sein kann, auf urologischen odergynäkologischen Stationen jedoch eine besonders zentrale Bedeutung hat.Ähnlich verhält es sich mit den oben erwähnten Themen in der Psychiatrie.Die Gesprächssituation weiter erschwerend kommt hinzu, dass viele Patienteneine psychiatrische lirkrankung als Zugeständnis empfinden. Sie empfindensich als unvollkommen oder die Krankheit ist ihnen peinlich. Ks ist an dieserStelle sicherlich nicht angebracht, darüber '/.u diskutieren, warum das so ist.Jedenfalls ist dies eine weitere Problematik, die nur gelöst werden kann, indem der Gesprächsführer dem Patienten unterschwellig signalisiert, dass erihn ernst nimmt, bereit ist, mit ihm über alles zu sprechen und keinerleiherablassende Gedanken über die Erkrankung- kennt. Wieder ist sehr vielVertrauen, Hmpathic, genaues /uhören und treffende Wortwahl notwendig.Ängste und Hemmungen der Teilnehmer !*• Wahrscheinlich hat jederTeilnehmer zu Beginn der Anamnesegruppe Hemmungen im Umgang mitPatienten. Diese lassen sich durch Übung in Form von mehrerenAnamnesegesprächen in der Regel gut mindern. Vor der Thematisierung obenangesprochener, komplizierter Sachverhalte bleiben aber erfahrungsgemäßselbst nach mehreren Anamnesegesprächen, auch nach einjähriger Teilnahmean einer Anamnescgruppc, noch starke Hemmungen und Ängste. Ob dieseÄngste auch hier durch Übung, also durch den Versuch, gezielt über dieseThemen zu sprechen, gemindert werden können, sei an dieser Stelle offengelassen, Man kann jedoch annehmen, dass es hier weiterhelfen kann, wennein Teilnehmer einer Anamnesegruppe aus diesem Grund das Gespräch miteinem psychiatrischen Patienten führen will. Dies kann das Sclbstbewusstseindes Gcsprächsführers in Bezug auf diese Problematik stärken und dazuführen, dass er bei späteren Patientcngesprachen entspannter und routinierterdamit umgeht. Auch schwierige Situationen wie z.B. Weinen während desGesprächs treten in der Psychiatrie wahrscheinlich gehäuft auf. Wie man mit49


Grenzensolchen Situationen umgeht, ist in jeder Anamncsegruppe Gegenstandlängerer Diskussionen.Bedeutung von Gesprächen in der Psychiatrie ^ Wahrscheinlich gibtes keine andere Fachrichtung, in der Gespräche von so zentraler Wichtigkeitsind wie in der Psychiatrie/Psychotherapie, wo körperliche Untersuchung,Labor- und Funktionsdiagnostik eine vergleichsweise geringe Bedeutunghaben. Gespräche und die daraus gewonnene Information sind das mitweitem Abstand dominierende Instrument in der Diagnostik psychiatrischerErkrankungen und Hauptbestandteil der Psychotherapie. Auch wenn derStudent nicht die Ausbildung eines Psychiaters hat, kann er versuchen, dasGespräch in ähnlicher Weise zu instrumentalisieren und beobachten, wie weiter dabei vordringt, den Patienten und dessen Erleben seiner Erkrankungkennen zu lernen. Ein Verfahren, das bei psychiatrischen Patienten häufig einbesonders hohes Maß an Fcinfühligkcit und Kreativität erfordert. Dertherapeutische Aspekt ist jedoch ohne Bedeutung für die Anamncsearbcit, daTherapie v ersuche nicht Gegenstand der Anamncscgruppcn sind.Anamnese und Exploration ^ Der Unterschied zwischenAnamnesegespräch und Exploration hat wahrscheinlich geringe Bedeutungfür den Nutzen von Anamnesearbeit in clcr Psychiatrie, dennoch möchte ichhier darauf eingehen: Anamnesegespräche, wie sie in Anamnesegruppcngeführt werden, und Exploration, wie sie von Psychiatern angewandt wird,sind in vielerlei Hinsicht recht unterschiedlich. Auf Einzelheiten will ich nichteingehen, einer der wichtigsten Unterschiede ist sicherlich die viel kürzereZeit, die dem Studenten in der Anamncsegruppe zur Verfügung steht.In der Psychiatrie kann ein Anamnescgcspräch nur an der Oberfläche kratzen.Ich will damit nicht sagen, dass man in jeder anderen Fachrichtung nach einerhalben Stunde alles über den Patienten weiß, das wird man niemals tun. Aberder Unterschied ist dennoch gewaltig. Ein Anamncscgespräch in derPsychiatrie kann die Biographie des Patienten und ihre Bedeutung für diePathogcnese der Flrkrankung nur anreißen. Die Unmöglichkeit, in einemAnamncscgespräch ein geschlossenes Bild vom Patienten zu erhalten, istimplizite Eigenschaft der oben beschriebenen Mannigfaltigkeit undKomplexität sozialer und biographischer Umstände. Die Behandlungpsychiatrischer Patienten erfordert jedoch genaue Kenntnisse über Psyche,Charakter und Emotionen des Patienten, über Krankheitsursachen,Bewältigungsstrategien, Ängste usw. Das langwierige Verfahren der50


•GrenzenExploration kann hier weiterhelfen, das Anamnesegespräch, so ergiebig undtiefgründig es auch sein mag, legt lediglich den Grundstein für weiteresVorgehen, das in der Anamnesegruppe nicht geschieht. Es mag sinnvoll fürdie Gruppe sein, an dieser Stelle Grcn/en des Anamnesegesprächs undGrcn/en der Anamnesegruppe kennen zu lernen.Fazit und Einschränkung ^ Aus oben genannten Gründen bin ich derMeinung, dass die in Anamnesegruppcn vermittelten Fähigkeiten in derPsychiatrie besonders gut erlern- und anwendbar sind und dass Gespräche mitpsychiatrischen Patienten bereichernd für die Anamnesearbeit sein können.Dies trifft mit Sicherheit nicht auf jede Gruppe /u. Eine Gruppe, in der nochstarke Hemmungen im Gespräch mit Patienten bestehen, wünscht sicherlichkeinen Besuch in der Psychiatrie. Auch sollten sich die Tutoren darüberverständigen, wie sie im Bedarfsfall eine stark emotional reagierende Gruppeauffangen können, Es ist demnach selbstverständlich Entscheidung jederGruppe, ob ein Besuch in einer psychiatrischen Klinik sinnvoll ist.Tobias Gyarfas, Dresden51


GrenzenImplementierung der Anamnesegruppen in den neuenStudienplan MedizinAufgrund von politischen IEntscheidungen wurden 2003/2004 die dreiMedizinischen Fakultäten in Österreich von der Gcsamtunivcrsität getrenntund stellen nunmehr eigenständige Universitäten dar. Dieser [Entwicklung gingdie Implementierung eines neuen Studienplans "Medizin" voraus, der dasFach entrümpeln und auf neuesten Lchrstandard vergleichbar mit denanderen Studiengängen in der B L" bringen sollte. Mit Neuerungen wieinterdisziplinärem Unterricht, Gcwichtung des Lehrstoffes nach praktischerRelevanz und faire (weil transparente) Prüfungen sollte dieses Ziel erreichtwerden. In der Realität zeigten sich in der Umsetzung bisher großeSchwierigkeiten: Zwar wurde das Pflegepraktikum als I Einstieg in das Studiumvon Studierenden sehr begrüßt; ihre Integration in den Klinikalltag war aberalles andere als einfach. Pflcgckräftc und Ärztinnen fühlten sich durch dieseZusatzaufgabc belastet, viele wusstcn nicht recht was mit den"Medizineinstcigerlnncn" anfangen. Die ersten Prüfungen erwiesen sich alsknallharte Auslescprüfungen, die die Studierendenzahl im Sinne einesinoffiziellen Numerus Clausus auf ein budgetär verträgliches und planbaresMaß herunterschrauben sollte. Hrstc juristische Auseinandersetzungen mitStudierenden führten zu Unmut bei Universitätslehrerinnen, die sich aufgrundder oft unzureichenden Planung selbst mit den Lehranfordernisscn schwertaten und zudem noch altem und neuem Studienplan gerecht werden mussten.Doch gibt es auch Positives zu berichten? Ja, denn für den Bereich derärztlichen Gcsprächführung hat sich viel getan: Der neue Studienplan hat einedrasdschc Aufstockung des Bereichs "Medizinische Psychologie" gebracht,d.h. mehr Unterrichtseinheiten und verteilt auf alle drei Studienabschnitte. DieAnamncscgruppcn haben sich folgendermaßen positioniert: Im 6. Semestergibt es eine Pflichtlchrveranstaltung über 7 Termine (Doppelstunden)abgehalten in Kleingruppen mit studentischen Tutorlnnen xur praktischenRinübung der ärztlichen Gesprächsführung, Dabei wird jede/r Studentin einGespräch mit Patientinnen führen, die in der Gruppe nachbesprochenwerden. Hier ergeben sich schon einige Unterscheidungen zur "alten"Anamncscgruppe z.B. etwa, dass es keine freiwillige Teilnahme mehr gibt undnur cin/e Tutorln pro Gruppe vorgesehen ist. Auf der anderen Seite bleibtdas pcer-group-Modell erhalten und die Tutorlnnen werden endlich adäquatbezahlt. Grundsätzlich denke ich, dass trotz aller Kritik an den momentannoch etwas chaotischen Zuständen an der Medizinischen Universität, die52


POM21GrenzenAnamnesegruppen in Österreich aus der Notwendigkeit heraus gegründetwurden, ein großes Manko im Studienplan auszugleichen. Dass die Integrationdieser Aspekte in den regulären Studicnplan gelungen ist, ist wohl als riesigerKr folg xu werten.DDr. bitgit\\iryi t., Innsbruck53


GrenzenGRENZERFAHRUNGENDie Anamnesegruppen als Grenzgänger zwischenKlopfkurs und SelbsterfahrungsgruppeGeleitet vom diesjährigen POM-Oberthema „Grenzen" möchte ich eineFrage neu aufgreifen, die Christoph Göttl erst im letzten PC)M angeschnittenhat [1]. Fs ist die Frage nach dem Stellenwert und der Berechtigung derSclbsterfahrung innerhalb der Anamnesegruppe. Dazu folgen ein paarGedanken, die nicht den Ansprucli erheben, endgültige Wahrheiten /u sein -vielmehr möchte ich mit diesem Artikel einladen, die aufgeworfenen ITagenlebhaft Y.U diskutieren!Das Kernproblem ist schnell geschildert: In Anamnesegruppen erfahren alleBeteiligten Anstöße und Gefühlsregungen, die sie eindeutig undunwiderruflich in den Bereich der Selbstcrfahrung führen, DieAuseinandersetzung mit den Dingen, die ein Patient in der Anamncsegruppein MIR auslöst, ist ein Bestandteil vieler Nachgespräche. Nicht nur das: auchdie Interaktionen innerhalb der Gruppe werden besprochen, sie sind vielerortsroutinemäßiger Bestandteil der Gruppcngcspräche und der Supervisionen.Besonders deutlich wurde mir das auch in den beiden Tutorentrainings, dieich als Gruppenleiter miterlebt habe. In beiden Trainings habe ich erlebt, dassTeilnehmer und Trainer an Aspekte ihres eigenen Ichs herangeführt wurden.In beiden Trainings habe ich gesehen, dass die Beteiligten die vielenAnregungen und Gelegenheiten, sich mit sich selbst xu beschäftigen,wahrgenommen und genutzt haben. Ich habe auch erlebt, dass Teilnehmerförmlich gezwungen waren, sich mit sich selbst auseinander/uset/en. Ich habeselbst diesen Xwang gespürt.Wir müssen uns die Frage stellen, ob das ein X.iel der Anamnesegruppen seinkann. Wir müssen uns sogar die Frage gefallen lassen, ob das ein /.iel derAnamnesegruppen sein DARF.Beschränkungen und Unzulänglichkeiten der AnamncsegruppeIch habe mehr als einmal den Sät/ gehört: „Die Anamnesegruppe ist keineSclbstcrfahrungsgruppc." Ms gab viele Diskussionen, in denen von der einenSeite gefordert wurde, die Anamncsegruppe dürfe die Grenze in dieSelbsterfahrung nicht überschreiten. Die Anamnesegruppe müsse die Grenze54


Grenzen'/.um Selbst des ein/einen Teilnehmers unangetastet lassen. Für dieseForderung gibt es sehr vernünftige Gründe.Einer davon hat mit der Frage nach den „Xielsetzungen" zu tun. DieXiclsetzung einer Anamncsegruppe kann beispielsweise so formuliert werden:Wir wollen in unserer Anamnesegruppe lernen, Patientengespräche so zuführen, dass wir einen maximalen Informationsaustausch erreichen und dabeiauch noch eine Interaktion vollziehen, die von beiden Seiten als angenehmempfunden wird. Wird der Rahmen so abgesteckt, hat die Selbstcrfahrungkeinen Stellenwert und damit gehört sie nicht in diese Anamnesegruppe.Viel wichtiger und bedeutender ist aber das Argument, dass Selbstcrfahrunganstrengend, schwierig und manchmal schlichtweg gefährlich ist. Es ist nichtleicht, die Schubladen meiner eigenen Seele aufzuziehen und darin zu wühlen.Das, was ich darin finde, kann mich im ungünstigsten Falle bestürzt,erschrocken, ziellos und winzig klein machen. Was als „freiwilliger Xusatzkursan der Uni" begann, lässt mich auf einmal landunter. In dieser Situation gehtes mir schlecht, und die Ressourcen meiner Gruppe reichen womöglich nichtaus, um mir zu helfen, diese Situation zu bewältigen. Alle anderen in derGruppe, Teilnehmer wie Tutorcn, können damit über fordert sein.Besonders für die Tutorcn ergibt sich hier ein Dilemma: Normalcrwciscverfügen sie nicht über viel mehr Lebenserfahrung, und auch nicht über mehrSelbsterfahrung, als die Teilnehmer. Und schon gar nicht sind sie ausgebildetePsychotherapeuten, die gut darin sind, sich der Probleme andereranzunehmen oder andere Menschen in der Selbsterfahrung anzuleiten. Darausfolgt, dass an einen Anamnese tu tor nicht der Anspruch gestellt werden darf,die Gruppe im Bereich der Selbsterfahrung souverän zu leiten und Teilnehmerin kritischen Situationen aufzufangen.Andererseits fühlt wohl jeder Anamnesetutor eine gewisse Verantwortung fürdas Wohlergehen der Gruppe und der Teilnehmer.lün Ausweg aus diesem Dilemma mag sein, die Erwartungen an sich selbst alsTutor einfach nicht zu hoch zu schrauben. Dabei hilft es, wenn man erkennt,dass eine Gruppe unglaublich viele Ressourcen und Möglichkeiten hat, sichselbst zu helfen. Hinzu kommt, dass jeder einzelne Teilnehmer einerwachsener Mensch ist, der sehr gut seine eigenen Grenzen ziehen kann undsich nicht in einen Bereich hineinschubsen lä'sst, in den er nicht möchte.Hier drangt sich eine Analogie auf. Oft stellt sich in der Anamnescgruppe dieFrage „Was darf ich den Patienten fragen? Wie weit darf ich in Tabu-Bereichevordringen?" Häufig wird eine Frage an den Patienten nicht gestellt, weil derInterviewer fürchtet, dem Patienten damit „zuviel zuzumuten".55


•E-i /iGrenzenxDie Erfahrung zeigt, dass Patienten ausgezeichnet in der Lage sind, sich zurWehr zu setzen. Sie verfügen über diverse Mechanismen, den Interviewer ausBereichen heraus zu halten, wo sie ihn nicht haben möchten. Als leuchtendesBeispiel dafür denke ich schmunzelnder Weise an die Patientin zurück, die aufdie Präge des Interviewers, wie sie denn zu ihrem lEhcmann stünde, sich weitnach vorne beugte, den eher proximalen Oberschenkel des Interviewerstätschelte und mit einem Lächeln sagte; „Das verstehen Sie als Mann sowiesonicht." und den Interviewer damit a) zum Krröten brachte und b) außerstandesetzte, sich im folgenden inhaltlich auch nur in die Nähe des [Ehelebens derPatientin zu wagen.Damit will ich nicht sagen, dass Anamnesegruppenteilnchmer ihren Tutorendie Oberschenkel tätscheln, wenn es ihnen zu „selbsterfahrerisch" wird. Ichbehaupte aber, dass die Tutoren den Teilnehmern den größten Teil derVerantwortung, wie viel Selbsterfahrung in einer Anamnesegruppe betriebenwird, überlassen können.Trotz dieser IErkenntnis bleibt die Anamnesegruppc nicht der optimaleRahmen für die Selbsterfahrung, besonders natürlich, wenn man sie anprofessionell geleiteten Selbsterfahrungsgruppcn misst.Die Notwendigkeit der Beschäftigung mit dem eigenen SelbstAuf der einen Seite habe ich also das Gefühl, dass die Anamnesegruppc einenunzulänglichen Rahmen für die Selbsterfahrung darstellt.Auf der anderen Seite bin ich der Ansicht, dass die Auseinandersetzung mitdem eigenen Selbst notwendig ist, um den Beruf des -klinisch tätigen- Arztesauszuüben [2j. Ich kann in der Interaktion mit anderen Menschen, noch dazuin dem Problembeladenen Thcmenfcld Gesundheit / Krankheit /Krankhcitsbewältigung, nur funktionieren, wenn ich mir über Teile meinereigenen Persönlichkeit im Klaren bin, und damit meine ich bedeutende Teilemeiner eigenen Persönlichkeit. Um zu verdeutlichen, wie weit das reicht, stelleich mir selbst -beispielhaft- einige Prägen:- Was sind meine Ängste?- Wie gehe ich damit um, schwach und hilflos zu sein? Wie stehe ich dazu,Teile meiner Autonomität aufzugeben?- Was sind für mich Tabus? Wie denke ich darüber, dass ich eines Tagessterben werde? Wie geht es mir mit meiner Sexualität?- Was bedeutet Spiritualität, Glaube, Religion für mich?Ich könnte noch zehn bis zwölf Seiten solcher I Tage n formulieren, aber dieseBeispiele sollen genügen. Diese Beispiele sind Prägen, die sich den Kranken,56


Grenzen..mit denen wir als Arzte jeden Tag zu tun haben, stellen. Sie stellen sichmöglicherweise das erste Mal, oft kommen sie in einer bis dato ungeahntenL'nmittclbarkeit, und es sind Fragen, die sich aufdrängen, die sich einesKranken bemächtigen. Fs sind häufig Fragen, die sich nicht wegschiebenlassen, auch wenn der Wunsch da ist, das xu tun. K s sind, mit einem Wort,WICHTIG K Fragen. Deswegen dürfen wir diese Fragen nicht von unsweisen, sondern müssen uns mit ihnen beschäftigen. Aber wir können unsnicht mit diesen Fragen beschäftigen und sie dabei ausschließlich in derWirklichkeit des Patienten belassen. Wir können sie nicht /usammcn mitunserem weißen Kittel an den Haken hängen, wenn wir am Feierabend dieKlinik oder die Praxis verlassen. Kin Krnstnehmen dieser Fragen und einsinnvolles Angehen dieser Fragen gemeinsam mit dem Patienten setzt voraus,dass wir sie auch in unserer eigenen Wirklichkeit zulassen und uns mit ihnenauseinandersetzen.Der KonfliktAus den beiden vorangegangen Abschnitten wird ein Konflikt deutlich.I Einerseits ist die Sclbstcrtahrung eine Notwendigkeit, andererseits kann dieAnamncscgruppc keine optimalen Voraussetzungen für ihre Durchführunggeben.Ein Fazit?Der geschilderte Konflikt verlangt nach einer Lösung. Kr stellt mich vor dieFrage aus dem -allerersten Absatz: hat Selbsterfahrung Platz in derAnamnescgruppe?Diese Frage kann nicht allgemeingültig beantwortet werden. Jeder Teilnehmermuss sie Kir sich entscheiden, und es obliegt der Gruppe und den Tutoren,auf die Kntschcidungcn der Teilnehmer Rücksicht zu nehmen.Für mich selbst habe ich folgende Antwort gefunden:Die Notwendigkeit der Selbsterfahrung ereilt uns (uns „klinisch tätige Arzte")sowieso. In welchem Rahmen wir die Fragen bearbeiten, bleibt unsüberlassen. Ich glaube, dass die Anamnesegruppen einen Raum dafür bietenkönnen. Trotz mancher Un/ulänglichkeit glaube ich, dass dieAnamnesegruppen einen brauchbaren Rahmen für die Beschäftigung mit demeigenen Selbst darstellen. Ganz sicher ist es besser, diese Beschäftigung ganzkonkret und von den „Peers" in der Anamnesegruppe unterstütztautzunehmen, als an den Abenden nach den ersten Arbeitstagen in der Klinik.57


}-=p$^T/*GrenzenDas ist keine hundertprozentige Lösung. Nur: für welches Problem gibt eseine hundertprozentige Lösung?Mein Fazit ist also: überschreiten wir die Grenze zur Selbsterfahrung, auch inder Anamnescgruppe. Ks wird schon glatt gehen.Michael l }wi%e, MünchenMichael.l11 j Gott l C: AnawnesegrupjH". Selbsterfahmng Bischen Professionalität und I 'ersuch. In:POM20, 200). Jahrbuch für Patientlnnen-Qrientierte Medizinerlnnenansbildung.Frankfurt am Main, 2003. S.' 50-54.(2j l-^andhemerkung: der Begriff' „A r%t" in diesem Text bezeichnet immer l'rauen undManner, die klinisch tätig sind, die also täglich in Interaktion mit kranken Menschenstehen und deren Aufgabe, es ist, im direkten Kontakt mit diesen Menschen derenmedizinische Probleme anzugehen. Diese Definition schließt einige zig Prozent derer, die dieBernfsbezeichnnng „Ärztin/Arzt" führen, aus. U' 7 «/ es aber einen eigenständigen Hegrifffür den „klinisch tätigen Ai^t" nicht gibt, bitte ich darum, in diesem Text das Wort„Arzt" in diesem engeren Sinne %» verstehen.Internationaler Balint-Preis 2005Für Medizinstudenten"Ascona-ModclT (WHO)Das „Ascona-Mcxlcll" hat seinen Ursprung in den bahn brechenden Arbeitenvon IZnid und Michael Balint. Ihnen xu Hhrcn wurde der Preis 1976 gestiftet.Fr wird alljährlich entweder in Ascona - 2004 -, oder bei den alle zwei Jahrestattfindenden Kongressen der Internationalen Balint-Fcderation — 2005 inBerlin (August) - an Studierende der Medizin verliehen, die eine Arbeit übereine Situation, eine persönliche Begegnung und reflektierte Krtahrung miteinem Patienten vorlegen.Preise von insgesamt Sfr 5.000,aus.zeichnen die Autoren der besten ArbeitenNähere Informationen gibt es unter www.balintgesellschaft.de58


T. Rasenthaler,A, Fit/gerald (Hrsg.)Was haben Sie?Was fehlt Ihnen?Praxisorientiertes NLPim Gesundheilswesen2004, X, 362 S.Brosch, EUR 39,80, sFr 68 -ISBN 3-211-00826-8• präzise beschriebeneMethoden, Beispiele ausder Praxis und wirkungsvolleÜbungenM. T, Gastpar, S. Kasper,M. Linden IHrsg.)Psychiatrie undPsychotherapie2., vollst, neu bearb. Aufl.2003. XVIII, 468 S. 54 Abb.Brosch. EUR 39,80, sFr 68,-ISBN 3-211-83576-8• prüfungsrelevanteStoffauswahl• leserfreundlichesLayout, RandglossenG. Mehta (Hrsg.)Die Praxis derPsychologieEin Karriereplaner2004. Ca. 500 S. Ca. 50 Abb.Geb. EUR 39,80, sFr 68-ISBN 3-211-20426-1Ersch, vorraus. Aug. 2004• praxisrelevant undleicht verständlich• für Studenten, Psychologen,Psychotherapeutenund LaienM. PeintingerTherapeutischePartnerschaftAufklärung zwischenPatientenautonomieund ärztlicherSelbstbestimmung2004. XII, 459 S.Brosch. EUR 39,80, sFr 68,~ISBN 3-211-83792-2• Beitrag zur heilsamerenArzt-Patient-BeziehungO, Frischenschlageret al., (Hrsg.)Lehrbuch der PsychosozialenMedizinGrundlagen derMedizinischen Psychologie,Psychosomatik,Psychotherapie undMedizinischen Soziologie1995. XIV, 960 S. 34 Abb.Brosch. EUR 48,60, sFr 83,-ISBN 3-211-82653-XM. MüllnerErfolgreich wissenschaftlichArbeitenin der KlinikEvidence Based Medicine2002. XIII, 238 S. 25 Abb.Brosch. EUR 39,80, sFr 68,-ISBN 3-211-83809-0• erstes deutschsprachiges Buchzum Thema klinischeEpidemiologie.,vjfejg>'•$J$! Springer\Vien New York«C'»vPO. Box 89, Sachsenplati 4-6, 1201 Wien, Oslorreich. fat »43 1 330 24 26, e-mail: books^BBringBf.al, »prlng«r.»t


iDiagnose: Unheilbar krankGrenzenEigentlich ist meine Gruppe ganz schön abgebrüht. Eigentlich. Das dachte ichzumindest. Eigentlich ist es ja unsere Gruppe, von Markus und mir. UndMarkus hatte die Idee,diesen Patienten auszusuchen. Ich hatte mich auf einen ganz normalenAbend eingestellt.Aber es kam anders...Wir hatten es uns im Seminarraum der Kinderklinik Innsbruck gemütlichgemacht, als der Patient hereinkam. Und unsere Herzen im Sturm eroberte.Ich kann mich noch gut an ihn erinnern, an sein lockiges Haar. Und vor alleman sein liebes Lächeln ,und seine großen Augen.B., unser Patient, war 13 Jahre alt. Er hinkte beim Hereingehen merklich undließ einen Arm herunterhangen. Seine Mutter würde später nachkommen,sagte er uns und strahlte uns an.Das hat mich am meisten beeindruckt: dieses Strahlen, diese Hoffnung. Unddiese endlose Traurigkeit, die in seinen Kinderaugen lag.Dann begann er zu reden: von seiner Krankheit. B. hat AIDS. Seit seinerGeburt. Seine Mutter hat ihn infiziert. Er redet mit leiser Stimme, scheintgeschwächt. Er schaut jeden von uns an, er will auch, dass wir ihm zuhören.B. erzählt von seiner Magensonde, von den furchtbaren Tabletten, die erjeden Tag nehmen muss, und die er so schwer schlucken kann. Und erberichtet vom Virus selber: er beschreibt das Virus, ein Virus mit Tentakeln,das ganz klein ist und doch so viel Unheil anrichtet. Mit seinen Händen formter das Virus und wir als /uhörer merken: der Junge weiß Bescheid um seineKrankheit.Später kommt die Mutter herein, sie redet über die Krankheit, die sie selberschon seit 1981 hat. Dass sie Drogen eingenommen hat mit ihrem Mann, demVater von B., der schon tot ist seit 7 jähren, gestorben an der selbenKrankheit. Sie erzählt, dass B. immer schon kränklich war, erst mit 4 Jahrensitzen und sehr spät laufen konnte und schon zahlreiche Infekte hinter sichhat. Wir erfahren, dass B. einen Bruder hat, 16 fahre ah ist und gesund perKaiserschnitt zur Welt kam. Und wir kriegen ein wenig von demFamiliendrama mit, das sich abspielt; B. wohnte nicht immer bei seinerMutter, vielleicht hat sie zuwenig auf ihn geschaut, wer weiß. Aber jetzt will erbei ihr bleiben und betont dies kräftig.60


GrenzenAm Ende des Gesprächs schenkt ihm Markus einen /eichenblock, und B.Gesicht leuchtet auf vor Freude.Wir hingegen sind so ziemlich alle erschlagen. Hinige von unsere Gruppegehen raus. Jetzt ist erst mal Pause - so wie wir es immer gemacht haben -Pause, um etwas Distanz zum Gespräch '/.u gewinnen. Nur, wie? Heute bliebkeine Distanz mehr übrig zwischen mir und dem Knaben,Hincr aus unserer Gruppe sitzt da wie versteinert, er will nicht amnachfolgenden Gespräch teilnehmen, nur zuschauen und in Ruhe gelassenwerden. Für uns Tutoren eine Grenzsituation: was sollen wir machen in soeinem Fall, schoss mir durch den Kopf? Wir akzeptierten seine Entscheidung.Während dem ganzen Gespräch sitzt er da und sagte kein Wort. Anschließendgeht er überraschend raus und weg. Nachher spricht er mit Markus und meint,er sei sehr wütend gewesen auf die Mutter, die so rücksichtslos gehandelthatte, ein Kind per vias naturalis in die Welt zu setzen, wohl wissenddass.. .und überhaupt, die Drogen.Beim Rest der Gruppe war eine große Niedergeschlagenheit zu spüren.Irgendwie merkte ich, dass wir an unsere eigenen Circn7.cn gestoßen waren.Wie geht man mit so einer Diagnose wirklich um, wenn man damitkonfrontiert ist? Wie schafft man es, die für einen Arzt nötige Empathie nichtin zerstörerisches Mitleid zu verwandeln?Was mache ich, wenn einer aus der Gruppe regelrecht ausrastet oder sicheinfach weigert, an einem Gespräch teilzunehmen?Diese Begegnung hat viele Fragen in mir aufgeworfen. Antworten darauf zufinden, ist schwer. Ich habe diese Fragen als Denkanstoß für alleaufgeschrieben und auch deshalb, um z.u erinnern:Niemand ist davor gefeit, mit einem Patienten so mitzufühlen, so mit zuLeiden, dass es einem selbst wehtut. Auch wenn man glaubt, man ist noch soabgebrüht.Eines ist sicher: dieser Knabe hat etwas in mir tief berührt, etwas soarchaisches, sodass ich selber nicht weiß, was es genau ist. Ich weiß nur, dassich es ruhen lassen möchte, weil dieses Gefühl auszehrt, verstört, autwühltund eine große Leere hintcrlässt. Und eine große Hilflosigkeit.Dieses Lachen von B., könnte ich es nur beschreiben. Aber ich kann es nicht.Es war eines der schönsten Kinderlachen, die ich je gesehen habe.Claudia Petrnni, Innsbruck.C.sac3225@,uihk. ac. at61


GrenzenGrenzen ärztlicher VerantwortungBeim Mai treffen 2003 hat mich das Seminar „Gewalt gegen Kinder;Fallgeschichte: hattered child" besonders beeindruckt, und dieses möchte ichin meinem Artikel vorstellen. Dr. Friedrich Heubcl hat uns dabei eineFallgcschichtc ausgeteilt, die ich als nächstes einfüge, und wir Teilnehmersollten diese lesen und dann unter seiner Moderation diskutieren.Fallet schichte hin einjähriges Kind wird mit der Angabe in eine Kinderklinik gebracht, essei am Vortag von einer Couch auf den l : nßhode.n gestürmt. Am Aufnahmetag habt' es dieNahrung venveigert, erbrochen und plötzlich die Augen verdreht.Das Kind ist hewusstlos und krampft niederholt. Im Gesicht und an den Armen findensich blaue \ ; lecken. Die Röntgenaufnahmen des Schädels Beigen eine ausgedehnte l'raktur,im C.omputertomogramm finden sich mehrere IWutungsherdr in der l limsubstan^. Auch amAugenhintergrund sind Blutungen %u erkennen. Röntgenaufnahmen des .Skeletts Beigenmehrere unterschiedlich alte \'rakturen an \\ippm und Abschlussplatten der langenRöhrenknochen. Die Diagnose lautet mit großer Wahrscheinlichkeit: Rattern! child-Syndrom.Nach mehreren intensiven Gesprächen mit den Hitern geben diese xu, dassdie Mutter das Kind mehrfach geschlagen und am Tage vor der Aufnahme -das Kind hatte stundenlang offenbar grundlos geschrieen - das Kind mit demKopf gegen die Wand geworfen hat. Der Vater wusste von dieser Situation,versuchte jedoch xunä'chst, seine Frau xu decken. Die Fltcrn sind beide l KJahre alt, der Vater steht noch in der Ausbildung, die Fltcrn sind erst kürxüchin ihren Wohnort xugcxogcn, haben dort keine Verwandten, auch noch keineFreunde. Das Kind ist 6 Wochen vor dem errechneten Gcburtstcrmingeboren worden, wurde nach der Geburt wegen Atemstörungcn in eineFrühgeborenen — Intensivstation überwiesen und dort 4 Wochen lang imInkubator behandelt. Während dieser Xeit hat die Mutter das Kind nurgclcgendich durch die Scheibe sehen können. Die Hltcrn geben weiter an, dassdas Kind nach der Entlassung immer sehr „schwierig" gewesen sei, vielgeschrieen und schlecht getrunken habe.Aufgrund der Befunde und der Angaben derl'.ltern ist es sicher, dtiss das Kind über längereZeit wiederholt und ^ulet^t schwer misshandelt norden ist. /;.r ist %H entarten, dass es einedauerhafte H im Schädigung yurückbahalten n>ird. Den behandelnden Ärzten stellt sich diel'rage, oh der l : all einer Behörde (jagen da ff/t oder Kriminalpolizei) gemeldet werden muss,Anzeige bei der Polizei würde vermutlich eine strafrechtliche \ r erjolgung und \ r emrteilungder Mutter %ur \ : olge haben. In diesem \ : all würde das Kind wahrscheinlich auf Dauer in62


Grenzeneinem Heim oder in einer Pflegefamilie untergebracht, Meldung des Falles beim Jugendamt:Das Amt könnte in Kooperation mit der Klinik die Betreuung und Überwachung derFamilie übernehmen, wenn das Kind wieder ins häusliche Milieu zurückgekehrt ist. Eskönnte auch, wenn eine Überwachung unmöglich erscheint, eine Entziehung derAufenthaltsbestimwungsberechtigung erwirken und das Kind solange in einem Heimunterbringen, bis sich die familiäre Situation stabilisiert hat und eine 'Rückführung desKindes ins häusliche Milieu möglich ist. Es könnte aber auch von sich aus bei derKriminalpolizei Anzeige erstatten.Die Eltern haben sich %u einer psychiatrisch - so^talmedi^inischen Behandlung, für die amOrt gute Voraussetzungen bestehen, und %u einem weiteren engen Kontakt %u derKinderklinik bereit erklärt. Sie haben sich während des stationären Aufenthaltes desKindes intensiv um das Kind gekümmert und bei seiner Pflege mitgeholfen. Für das jet^tchronisch behinderte Kind erscheint eine Versorgung in der Familie die bessere lJ)Sung alseine \ieimunterbringung. Kindesmisshandlung ist für die Ar^te der Kinderklinik in ersterLinie ein so^jalmedi^jnisch — psychiatrisches Problem und eine Anzeige den Interessen desKindes nicht dienlich.Sie beschließen daher, das Kind und seine Eltern langfristig weiter %u betreuen mit demZiel, die Familie so weit %u stabilisieren, dass weitere Misshandlungen ausgeschlossen sind.Das Jugendamt wird nicht eingeschaltet, die Kriminalpolizei nicht informiert.Aus: Jürgen v. Troschke f Helmut Schmidt (Hrsg.) „Ar^t/iche E.ntscheidungskonfHkte;Falldiskussionen aus rechtlicher, ethischer und medizinischer Sicht"Zuerst war ich, wie auch die anderen Teilnehmer, entsetzt, dass sich die Ärzteohne interdisziplinäre Beratung trauten, so eine Entscheidung zu treffen. Unddarüber, dass es offenbar keine bindenden Richtlinien für die Ärzte gab, wie ineinem solchen Fall vorzugehen sei. Ich habe mich mit der rechtlichen Lage inÖsterreich auseinandergesetzt, und doch einige Richdinien gefunden.Körperverletzung mit schweren Dauerfolgen laut §85 StGB: „Hat die Tat fürimmer oder für lange Zeit 1. Den Verlust oder eine schwere Schädigung derSprache, des Sehvermögens, des Gehörs oder der FortpflanzungsFähigkeit, 2.eine erhebliche Verstümmelung oder eine auffallende Verunstaltung oder 3.ein schweres Leiden, Siechtum oder Beruf s Unfähigkeit der Geschädigten zurFolge, so ist der Täter mit Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis %u fünf Jahren zubestrafen." Dazu kommt §27 ÄrzteG: „Jeder Arzt ist verpflichtet, wenn er inAusübung seines Berufes Anzeichen dafür feststellt, dass durch einegerichtlich strafbare Handlung der Tod oder die schwere Körperverletzungeines Menschen herbeigeführt worden ist, oder dass durch das Quälen oderVernachlässigen eines Unmündigen, Jugendlichen oder Wehrlosen dieser amKörper verletzt oder an der Gesundheit geschädigt worden ist, unverzüglich63


£. L St.'-"FT*Grenzender Sicherbeitsbehörde die Anzeige darüber %u erstatten." /.ulctzt mochte ich §92StGB /ideren, der sich mit dem Quälen oder Vernachlässigen unmündiger,jüngerer oder wehrloser Personen beschäftigt: „(1) Wer einem anderen, derseiner Fürsorge oder Obhut untersteht und der das 18, Lebensjahr noch nichtvollendet hat... körperliche oder seelische Qualen /ufügt, ist mit Freiheitsstrafebis zu drei Jahren zu bestrafen, (3) Hat die Tat eine Körperverletzung mitschweren Dauerfolgcn zur Folge, so ist der Täter mit Freiheitsstrafe von 6Monaten bis zu 5 Jahren... zu bestrafen." (Quelle: „Recht für Ärzte undMedizinstudenten" Missliwctz & Ellinger, 2.Auflage) Daraus schließe ich, dasswenn Volljährige jemandem anderen als ihrem eigenen Kind solch eineschwere Körperverletzung zugefügt hätten, es wohl ohne große Diskussion zueiner Anzeige gekommen wäre. Statt die handelnden Är^te in der Fallgeschichtezu verurteilen, haben wir versucht, ihr Handeln zu verstehen, Ein wichtigerPunkt ist sicherlich, dass die Eltern selbst noch sehr jung waren, manvermuten kann, dass das Kind ungcplant bzw. ungewollt war und siezusätzlich in einer fremden Stadt auf sich alleine gestellt waren. Es istnachvollziehbar, dass die Ärzte sie als „fast-noch-Kinder" sahen, die in dieserbelastenden Situation Unterstützung brauchten und eine zweite Chanceverdienten. Dabei haben wir auch versucht, die Mutter zu verstehen, doch diesist nur ansatzwcise gelungen. Dass es ein unerwünschtes Kind war, konntenwir nur vermuten, dass die junge Mutter in der Stadt keine Verwanden oderBekannten hatte, die ihr zur Seite stehen konnten, wussten wir. Die Situadonder Frühgeburt war sicherlich auch belastend. Das Kind wurde ihrweggenommen und irn Inkubator behandelt, während die Mutter die Situationnicht beeinflussen konnte. Heutzutage gibt es zum Glück Inkubatoren, beidenen man von der Seite hinein greifen kann und so eine intensivereBeziehung zum Kind aufbauen kann. Die Eltern hatten bestimmt Ängste undSorgen bezüglich des Überlebens und der Gesundheit des Kindes, und eswäre interessant zu wissen, ob sie diesbezüglich betreut worden waren. Dochdie Erklärung, die Mutter hätte durch diese Umstände noch keine Beziehungzum Kind aufbauen können, war uns /u wenig. Das Kind war nur in denersten 4 Wochen im Inkubator, nun war es aber schon ein Jahr alt. Was war inder Zwischenzeit passiert? Es wäre wohl empfehlenswert, ein psychologischesGutachten der Mutter erstellen zu lassen, um leichter eine Entscheidung /utreffen. Und um zu sehen, inwieweit man mit einer Therapie der Mutterhelfen kann.Wie aber hätte man die Oberforderung der Eltern und die Schädigung desKindes verhindern können? Wäre es wünschenswert, alle Eltern verpflichtend64


Grenzenzu betreuen? Dieses Thema wurde in der österreichischen Presse unter demTitel „Elternführerschein" diskutiert (WOMAN Nr. 16/1. August 2003).Dabei stellen sich, abgesehen von der Finanzicrbarkcit, viele andere Fragen:Wer wäre zuständig, angehende Eltern auszubilden, und was sollte dieseAusbildung alles enthalten? Sollte es einen verpflichtenden Ehcrnführerschcinfür alle werdenden Hltcrn geben? Welches Alter wird als Grenze gesetzt?Unterscheidet man zwischen Wunschkindern und ungcplantenSchwangerschaften? Und wie lässt sich die Überforderung junger Hltcrn mitder Forderung unserer Bildungsminis tcrin vereinbaren, die Jugend solleKinder kriegen statt auf Parties zu gehen?Als Nächstes haben wir überlegt, was die Folgen einer Kantaktierung derJugendamtes wären. Das Jugendamt konnte das Kind in der Familie lassen unddiese betreuen, oder das Kind für gewisse /eit oder für immer aus der Familienehmen, Dann käme es wohl in ein Heim oder eine Pflegcfamilie. Weitcrshaben wir vermutet, dass das Kind bei einer Anzeige und Anklage der Mutterebenfalls ins Heim oder eine Pflegefamilic käme.Überraschend war, dass keiner der Diskussionsteilnchmer es als Möglichkeitbetrachtete, die Mutter anzuklagen oder auf anderem Wege aus der Familie zuentfernen, und das Kind heim Vater zu belassen, Hier stellt sich die F'rage: istder Vater Mittäter oder Ressource? Im umgekehrten F'all mit schlagendem Vaterund passiver Mutter wird in den meisten Fallen der Vater bestraft, und dasKind bei der Mutter gelassen, mit der Erklärung, sie hätte selbst Angst vordem aggressiven Mann gehabt und daher nichts getan. In dieser Konstellationaber wurde der Vater von uns auf emotionaler Basis als Mittäter bzw. ah„Waschlappen" betrachtet. Hierbei gilt es zu überlegen, ob ein der Gewaltzuschauendes Hlternteil eine moralische Berechtigung für die weitereErziehung hat. MUSS man nicht fordern können, dass ein Eltcrntcil sich fürsein Kind einsetzt, wenn es in Gefahr ist, auch wenn es sich dabei demanderen Hlternteil widersetzen muss? Jemanden nicht aktiv zu schädigen istnicht das gleiche wie diesem etwas Gutes zu tun. Der Vater hat das Kind zwarnicht selbst geschlagen, aber ihm mit seiner Passivität auch nichts Gutes getan.Bei der Betrachtung dieser nicht gerade idealen Hltcrn, bei denen das Kindbleiben könnte, stellt sich die Frage, welche Nachteile eine Pflegefamilie oderein I leim hätten, und wie man sich hier entscheiden soll.Unser Bedürfnis nach einer Bestrafung der Mutter wurde von verschiedenenMotiven geleitet. Einerseits, um sie in diesem bestimmten Fall für das Getanezu bestrafen und daran zu hindern, das Kind weiter /u misshandcln.Andererseits aber auch von dem Bedürfnis, ein öffentliches Exempcl /u65


Grenzen'• rsetzen. In dieser Richtung gäbe es die Möglichkeit, dass die Strafe aufBewährung ausgesetzt wird, man auf mildernde Umstände plädiert oder überSchuldunfähigkcit entscheidet, aber gleichzeitig der Fall in die öffentlicheDiskussion eingebracht wird.Ich war von dem Seminar sehr beeindruckt, weil mir dadurch bewusst wurde,wie kompliziert Entscheidungen im ärztlichen Beruf werden können. Fürmich persönlich bin ich zu dem Schluss gekommen, dass ich mich zuerst mitPsychologen im Haus beraten hätte, und dann wohl das Jugendamtkontaktieren und mit ihnen das weitere Vorgehen besprechen würde. In dieserMeinung wurde ich vor kurzem in der Kinderheilkunde- Vorlesung bestätigt,als der Vortragende die Zusammenarbeit von Pädiatcrn, Psychologen,Sozialarbeitern und „Vertretern der Behörde" am Wiener AKH bei Fällen vonKindesmisshandlung lobte. F,r vertrat die Meinung, die Familien sollten inerster Linie unterstützt und therapicrt werden, statt einfach Anzeige zuerstatten. Doch er betonte auch, dass durch zunehmende Sparmaßnahmensolche Kooperationen erschwert werden.An der Entscheidung der Ärzte in der vorliegenden Krankengeschichte störtmich unter anderem, dass es unklar ist, wer sich weiter für die Familieverantwortlich fühlen soll, wenn die zum Zeitpunkt der Entscheidungbeteiligten Ärzte an andere Kliniken wechseln, sich in Ordinationcnniederlassen, in Pension gehen, etc. Das Kind ist erst ein fahr alt und wirdbehindert bleiben, also brauchte die Familie wohl Betreuung nicht nur innächster Zeit, sondern in den nächsten Jahrzehnten!Die Beschäftigung mit dieser Fallgeschichte hat mir vor Augen geführt, wieschwierig es sein kann, Grenzen ärztlicher Verantwortung abzustecken. Gibtes einen Punkt, ab dem wir sagen können/sollen; „Das geht mich nichts an?"Ana Graf, Wienx. a t66


GrenzenGewalt gegen Kinder- eine Fallgeschichte: the batteredchildIm Rahmen des Marburgcr Maitrcffcns beutelte so Dr. Fricderich Heubel seinSeminar, an dem ca. 10 Leute teilnahmen.Die behandelte Fallgeschichte in Kur/form: Hin Kind wird mit schwerenVerletzungen in eine Kinderklinik eingeliefert. Fs stellt sich heraus, dass diejungen, offenbar überfordcrten Fltcrn das Kind ein Jahr lang schwermisshandcltcn. Für die behandelnden Ar/tc stellt sich die Frage, ob in diesemFall das Jugendamt und/oder die Staatsanwaltschaft eingeschaltet werden,oder ob das Kind lediglich unter der Obhut der Eltern und der Klinik bleibensoll.Im vorliegenden Fall entschieden sich die Ärzte für eine psychiatrischsozialmcdizinischcBehandlung der Fltcrn und zu einem weiteren engenKontakt /wischen Kinderklinik und den Fr/ichungsberechtigtcn.Dr. Hcubcl forderte uns auf 1. das Verhalten der Hitern und der Ärzte zubeurteilen (durchaus wertend), 2. darzulegen, welche Überlegungen unseremUrteil zugrunde liegen und 3. sich zu überlegen, wie wir selbst in einer solchenSituation als Är/tlnncn handeln würden.In der nun folgenden Diskussion fiel mir besonders auf, wie scharfsinnig Dr.Heubel die einzelnen Beitrage aufnahm und mit der Betonung des N HUFINeines Gesichtspunktes oder Überlegung eines Diskussionsbcitragcs dieDiskussion und Konsensfindung vorantrieb.Im Zentrum unserer Überlegungen stand die psychische Befindlichkeit derMutter, die Schwere der Misshandlung des Kindes und Xukunftspcrspcktivenin Bezug auf Frziehung und Verpflegung des Kindes. WeitereDiskussionspunkte waren: Mündigkeit, Reife der Hltcrn, Urvcrtrauen,„Omnipotcnz" der behandelnden Ärzte, eine mögliche Versöhnung zwischenKindern und Hitern nach einer gestörten Mutter (Filtern)- Kind Beziehung undeigenverantwortliches Mandeln.Am Beginn des Marburger Treffens forderte uns Dr. Schüffcl auf nicht davorzurückzuschrecken den „Täter in uns" wahrzunehmen und begrüßte Fragenwie „Was tue ich, wenn ich als Thcrapeut merke, dass ich mich in meinePatientin verliebe?" im /usammenhang mit Missbrauch in dertherapeutischen Beziehung.Heute, Montag 2.Juni, sehe ich dieses einführende Statement im/.usammcnhang mit dem letzten Diskussionspunkt in Dr. Heubcls Seminar.67


Grenzen.Wir beleuchteten ansät/weise die Ursachen des so genannten „Bösen" imMenschen, das ihn etwa verleitet ein Kind an die Wand zu werfen.In der juristischen Praxis wird ein solches Vergehen mit Strafe geahndet, unddie Menschen für ihr Handeln nur in Ausnahmcfällcn nicht zurVerantwortung gezogen. Wie sehr ist aber menschliches Verhalten durch dieindividuelle Geschichte, soziales Umfeld und durch genetische Prädispositiondeterminiert? Wie frei ist der Mensch? Ist die Auffassung von einem imGrunde seines Wesens nicht bösen Menschen Voraussetzung für einePsychotherapie von gewalttätigen Menschen? Handeln wir nur deswegen„gut" bzw. der Norm einer Gesellschaft entsprechend, weil wir andererseitsnegative Konsequenzen fürchten? Ist Gutes, das ich dem anderen tue, auchgut für mich?Ich gebe hier nur einige Fragen, die im Seminar aufgetaucht sind, wieder. DieBeantwortung der Fragen sprengte wie zu erwarten den vorgegebenenZeitrahmen, und ihr müsst wohl eure eigenen Großhirnrinden bemühen umsie ?.u finden.Karin Mayr/jofer,Innsbruck. ac. at68


GrenzenZugang zum Tabuthema Sexualität„...Ms wird nachgerade /.cit, das wenigstens die deutschen Arbeiter sichgewöhnen von Dingen, die sie täglich oder nächtlich seihst treiben, vonnatürlichen, unentbehrlichen und äußerst vergnüglichen Dingen. ..unbefangen xu sprechen../' (Friedrich Fngels)Kein Thema wurde in unserer Anamncsegruppe so befangen diskutiert wie dieSexualität. Ich möchte behaupten, dass Sexualität xum Kndc einesgemeinsamen Anamnesejahres den blinden Fleck darstellte auf" den dieGruppe nicht schauen konnte, vielleicht auch nicht wollte.Wir Tutoren haben uns Gedanken gemacht wie wir dieses Tabuthcma in denMittelpunkt eines Gruppenabends stellen, angefangen von Varianten wieHIV-Patient, gynäkologische Patientin oder weiteres Hoffen, dass einemPatienten das Thema selbst am Herxcn liegt.Der Besuch eines alten Tutors brachte die entscheidende Idee, die unserzielloses Grübeln beenden sollte: Der standardisierte Patient. Mit dieser Ideeging alles Schlag auf Schlag.Doch leider haben wir bei unserem schnellen Vorspringen ein wichtiges Detailübersehen, auf das ich hier schon mal kurx eingehen möchte, bevor ich überdas weitere Fortschreiten in der Gruppe berichte. Wir gaben unserem Ex-Tutor keine feste Rolle, in die er hinein- und später wieder herausschlüpfcnkann wie es beim standardisierten Patienten notwendig ist. Kr sollte lediglicheine Geschlechtskrankheit einbauen, den Rest könne er improvisieren. Unddabei ergab sich dann im folgenden Gespräch, dass unser Hx-Tutor als Patientseine persönliche momentane Situation wiedergegeben hat, was ihm und mirim Nachhinein viel Kopf/erbrechen bereitet hat.Diese Idee mit dem standardisierten Patienten wurde eine halbe Stunde vorAnamnescbeginn geboren und nun galt es die Reaktion der Gruppeabzuwarten.Unsere Schütxlinge nahmen das unerwartete Angebot an. Lediglich dieGesprächsführcrin wollte sich nicht darauf einlassen, weil etwasUnvorhcrsehbares geschehen könne. Doch passiert dies nicht jedes Mal wennwir auf eine uns unbekannte Person treffen? Sehr schnell war eine neueGesprächsführcrin gefunden und unser Kx-Tutor in Gestalt des Patientenbetrat die Bühne.Ich war überrascht wie gut er die Rolle ausfüllte: Unser Patient war 27 Jahrealt, Medizinstudent und hatte einen plöt/lichcs I lörsturx, wegen dem er imKrankenhaus behandelt wird. Nichts Spannendes, so schien es. Unserer69


I»GrenzenGruppe war von Anfang an völlig klar, dass in dieser Sit/ung scheinbar ein/igund allein das Thema Sexualität abgearbeitet werden sollte und so achtete dieGcsprächsführerin sehr genau auf kleinste Details die in dieses Themaführten. Ixider wurde dabei übersehen, dass es auch noch andere interessanteAspekte 7.u erfragen und zu diskutieren gab, abseits des „Tabuthemas". Undso blieb zu meinem Bedauern vieles unausgesprochen und unerkannt.So berichtete der Patient unter anderem anfangs über Strcss und dass ihmdieser Krankcnhausaufenthalt von ca. 3 Wochen gut tun würde. Leider kamenkeine Nachfragen diesbezüglich, warum ein so junger Mensch gerne 3Wochen Ruhe und Entspannung im Krankenhaus sucht. Auch wurde nichtnachgehakt als der Patient am Rande bemerkte, er hätte noch eine andereErkrankung, dies jedoch nicht weiter ausführte.Lag es daran, dass es hier ja kein „richtiger Patient" war? Wollte dieGcsprächführerin nur schnell das „Tabuthema" knacken? Herausfinden waser so „Unanständiges" getrieben hat, wo es ja scheinbar ein/ig und allein umSexualität ging?Nachdem der Hörstur/ mit keiner organischen Ursache in Verbindunggebracht werden konnte, ging die Interviewerin auf die Erkrankung ein, umdie es sich doch einzig und allein zu drehen schien: Tripper.Im Gespräch ging es um oft wechselnde Geschlechtsparterinnen und derPatient erwähnte drei bis vier pro Jahr. Sollten wir diese Angaben glauben?Die Intcrviewerin hat es hingenommen mit einem Nicken, während derPatient heftig mit ihr flirtete. Es schien als hatte sich ein unausgesprochenerEinklang eingestellt, die beiden verstehen und akzeptieren sich. Wenn manvon sich auf andere schließt („Ja, das kenne ich auch von mir..."), gehendabei wertvolle Informationen verloren? Ist die Wahrheit dann die, die wirgerne sehen würden? Verpassen wir es dabei genau nachzufragen oder Dingein Frage zu stellen?Im Verlauf des Gesprächs ging es darum, ob er wüsste von welcher Frau ersich die Erkrankung geholt habe und ob er in Anbetracht der ErkrankungKontakt zu den folgenden Beziehungen aufgenommen habe.Interessanterwcise hatte er keine der Frauen informiert. Dabei wurde dannverpasst zu fragen, ob sich der Patient seiner Verantwortung bewusst sei oderwarum nicht. Schließlich handelte es sich beim Patienten um einen 27jährigenMedizinstudenten und nicht nur von ihm muss man ein Mindestmaß anVcrantwortungsbcwusstscin verlangen.In mir kochte die Wut. Ich verstand diesen Fjnklang nicht. Wo blieben dieprovokanten Fragen? Wo bleibt das Verantwortungsgefühl? Und ich frage70


Grenzenmich ob es dem Patienten gelungen war, der Gesprächsführcrin sein(Fehl)Verhaltcn als Norm zu verkaufen.Ständig wechselnde Gcschlcchtspartncr. Keine Verhütung seinerseits. KeinBcwusstsein für die Konsequenzen für sich und auch für andere,Im Gespräch kam dann der Punkt Familie auf. Der Patient änderte Mimik,flirtete nicht mehr und berichtete sehr ruhig und sachlich. Ins Auge stachsofort die Krebserkrankung seines Onkels und des Großvaters. Und wiederwurden diese Aspekte kommentarlos hingenommen und keines Nachhakensgewürdigt, inwieweit der Patient selber Angst vor einer möglichenKrcbscrkrankung und dem Tod hat.Denn das „wichtige Thema" war ja geklärt. Nur woher wollte die Gruppewissen, ob es sich an diesem Abend nicht um das Thema Sterben und Todhandelte und Sexualität bloß am Rande auftauchen sollte?Auch im Nachgcspräch konzentrierte sich die Gruppe allein auf dasScxualverhaltcn des Patienten. Die Themen Stress und Überforderung imZusammenhang mit der Tinnituserkrankung blieben ebenso unausgesprochenwie das Thema Krebs mit seinen Folgen, die den Patienten sehr deutlichbeschäftigt haben.Weshalb wurde auf diese Themen kein Blick geworfen?Unterm Stich kann ich sagen, dass wir dank des standardisierten Patienten dasThema Sexualität zum Thema bringen konnten. Nur war ich mit dem Abendnicht zufrieden. Weil sich alles einzig und allein um das Tabuthcma gedrehthat und wesentliche Grundzügc der Anamnese dabei verloren gingen und dieGruppe nicht erkannte hatte, was der Padent uns geben konnte und wohlauch wollte.Wenn ich die Situation jetzt rückblickend betrachte, kann ich sagen, dass dieIdee mit dem standardisierten Patienten gut geeignet ist, Zugang zu einemTabuthema zu bekommen. Nur muss dabei beachtet werden, dass die Rolleklar definiert ist, damit der „Schauspieler" diese problemlos verlassen kann.Weiterhin sollten nicht zu viele schwierige Situationen enthalten sein, um dasjeweilige Thema im anschließenden Nachgespräch ausreichend zu beleuchten.Zum anderen sollte der Anspruch an die ganzheitlichc Anamnese beimstandardisierten Patienten nicht verloren gehen.Michaela Berger, Dresden71


GrenzenGrenzen der SpracheF,s hat im Herbst angefangen. Ich hab ein Wahlfach gebraucht für meinStudium. Ich studiere Medizin, ich habe im Ausland, in Bukarest, angefangen,dort habe ich schon acht Semester lang studiert. Weil meine MutterspracheRumänisch ist habe ich hier, in Wien, in zwei Semestern Deutsch gelernt. Ichhabe mit meinen Freunden darüber geredet, über Wahlfächer und Famulatur,und ob es im Westen einfacher ist /u studieren. Dann, nach ein paar Tagen,hat mich ein Freund angerufen und gcsagt:"Warum machst du nicht auchAnamncsegruppe? Es wird sicher lustig!" Daraufhin habe ich michangemeldet...Es war nicht so einfach am Anfang, bei der Anmeldung waren mindestens 300Studenten und leider nur ca.7() Plätze. Ich weiß auch nicht warum und wieaber ich habe einen Platz bekommen.Es war von Anfang an sehr lustig. Wir sind 12 Studenten und zwei Tutorcnvon verschiedenen Fakultäten (Medizin, Pädagogik, I-^thnologic etc.) undjedes Mal muss einer von uns eine Anamnese mit einem Patienten führen.Dann kommt dass Feedback, Nachgespräch...etc.Es gibt nur zwei Ausländer in unserer Gruppe, mich und Zchra aus derTürkei .Wir reden nicht so viel. Beide haben wir am Anfang Angsr gehabt,glaube ich, dass die anderen uns nicht verstehen können. Meine Angstzumindest wurde mit jedem Tag größer...Was mache ich wenn der Patientmich nicht verstanden hat? Wie kann ich ihm helfen wenn er mich nichtversteht? Was soll ich tun? Ich habe mir die ganze Xeit viele Sorgen gemachtauch weil es hier in Österreich so viele Dialekte gibt und für einen Ausländerder Deutsch gelernt hat, ist es nicht so einfach verschiedene Dialekte zuverstehen.Jetzt war ich an der Reihe. Ich mit meiner großen Angst... meine ersteAnamnese hier in Österreich mit einem echten Patienten und das alles auchnoch vor mindestens 10 Leuten aus meiner Anamncsegruppe. Dann, fünfMinuten vor dem Termin, wurde ich plötzlich ruhig..."F,s wird schon Alex,mach dir keine Sorgen!" haben alle meine Kollegen gesagt. Dann ist meinePatientin gekommen...Sie war sehr nett, ungefähr SO Jahre alt. Ich habe sie herzlich begrüßt und alssie angefangen hat zu reden habe ich gemerkt dass sie nicht so gut redenkonnte...sie hatte kein Oberkiefer!!! Ich war für ein paar Sekunden schockiert!Wie konnten wir uns jetzt verstehen? Ich, ein Ausländer mit zwei SemesternDeutsch, und sie, die ohne Oberkiefer kaum reden konnte, meine Patientin72


Grenzenhier in der Anamnesegruppe. Was wir geredet haben ist hier nicht so wichtig.Wichtig ist nur, dass ich sie sehr gut verstanden habe und sie mich auch. Rswar keine Sprachgrcnxe zwischen uns. Ich habe total vergessen, dass dieanderen uns zuschauten. Ks war für mich, als ob niemand anderer außer mirund ihr in diesem Raum wäre ...keine Grcn/en und keine Ängste mehr...Nach dieser Hr fahrung kann ich nur sagen, dass es meiner Meinung nachüberhaupt keine Grenzen zwischen Ärzten ( Medizinstudenten ) undPatienten gibt auch wenn die beiden nicht die gleiche Sprache haben.Alexandnt Ralautaalexandruhalai4ta@hQtmail.CGM£ \CM* Vta WACHT ssniAmwc*73


\P °P/*_^_LÜBECK, MÜNCHEN...GrenzenElefantenhautAm 30.3.03 reisten wir - 19 Teilnehmer - laut Empfehlung extra ausgestattetmit Knuddclkisscn, Teddybär und klappbarem Camping-Wasserbett inLübeck an.Angekommen mussten wir dann enttauscht feststellen, dass alle Lübeckergroßzügig ihre Schlafgemächcr für uns geräumt hatten und wir somit einenGroßteil der Utensilicn umsonst mit der Bahn befördert hatten.Die AStA wurde für uns zur „allgemeinen Studenten-Annahmestelle" undsignalisierte uns während dieser Woche bei stets vorzüglicher Bewirtung„Anamnesler sind tagsüber akzeptiert".Hin herzliches Dankeschön an dieser Stelle nochmals an alle Lübecker unddas dreibändige Organisationstcam (eine Person fiel ganz aus und bei eineranderen durch einen Skiunfall bedingt ein Arm).Am Anfang eines jeden Tages standen die üblichen Aurwärmspielchen - fürmich, als entschiedene Spiclgegncrin eine Qual, für die Stimmung insgesamteine Bereicherung und für die Studenten hinter den Fenstern sieher eineinteressante Abwechslung.Jeden Tag formierte sich da eine buntgcmischte Menschentruppe neu auf derWiese. Mal kroch sie in Amöbenart vorwärts, mal wurde wild gestikuliert,gezwinkert, gerannt oder alle begrüßten sich ohne Rücksicht aufKonventionen rückwärts mit einem Händcschütteln durch die Beine.Schließlich reden wir immer großartig von Horizonterweitcrung und anderenBlickwinkeln - da muss man sich auch mal auf das Niveau der Amöbenherablassen können oder sich rückwärts begrüßen...Ich war Teilnehmerin in der Gruppe von Johanna und Michael und möchtedrei Themen dieser Woche aufgreifen:ErwartungenNachdem wir unsere Erwartungen und Befürchtungen zusammengetragenhatten, sahen wir uns vor zwei Wandschränken wieder, die bis oben mitAspekten zu diesen Themen bespickt waren.Rein massenmäßig nahmen die Erwartungen fast das Doppelte an Raum ein.Spiegelte das unsere Haltung wider? Lag das an unserer Unerschrockenheitoder an unserem übertriebenen Anspruch?74


GrenzenUm uns von da abzuholen, wo wir standen, wurden erst bisherige['Erfahrungen ausgetauscht und um ein gemeinsames Ziel anpeilen zu können,wurden Thcmenblöckc abgesteckt. Das Problem oder der Reichtum dieserWoche lag oft darin versteckt, dass jeder auf sehr unterschiedliche Art undWeise seinen Weg zu eben diesem 7,icl ging.Ich habe das Thema „Erwartungen" mit in meine jetzige Anamnesearbeitgerragen und auch durch unsere Supervision weiterentwickeln können.Als Tutoren sehen wir uns häufig konfrontiert mit Aussagen wie „hier indieser Runde hätte ich dieses Thema (z.B. Sexualität oder Drogen) nichtangesprochen, aber im späteren Berufsleben ist es dann sehr wichtig und dahätte ich es natürlich gemacht".Die Diskrepanz zwischen dem Ideal eines partncrschaftlichenpatientenorientierten Arzthandclns, den Erwartungen an eine eigene perfekteAnamnese auf der einen Seite und der Angst vor dem Gespräch, dieKonfrontation mit den eigenen Unzulänglichkeiten im Klinikalltag auf deranderen Seite, führt zu frustranen Situationen, denen der bisherigeStundenplan in der Universität keinen Platz gibt.Die Vorstellung, dass die kommunikativen Fähigkeiten zusammen mir derApprobation überreicht werden und auf Fingcrschnipsen anwendbar sind,zeigt ein Fluchtverhaltcn, das die eigentliche Situation verkennt.Nennen wir das zweite Thema:RollenIm Thcmcnblock „Rolle des Tutors" versuchten wir konkrete Definitionen zuformulieren.Für uns fanden wir folgenden Aufgabcnkatalog: Der Tutor moderiert,aktiviert, vermittelt, achtet auf die Regeln der Gruppe und hält sich selbstdaran, organisiert, gibt Struktur und ist objektiv, bildet sich aber eine eigeneMeinung und hat eigene Gefühle.Bei der Umsetzung merkten wir, was wir damit eigentlich forderten.Außerdem war diese Rolle nicht die ein/ige, mit der wir uns beschäftigten.Der Wechsel von Gruppenteilnehmcr, zu Tutoren-Dascin sowie dieMöglichkeit, selbst eine Anamnese zu erheben, erforderte Flexibilität.Eine Schwierigkeit, die uns in den verschiedenen Rollen streifte, war die„Vielrcdner-Schwciger"-Problematik. Nachdem wir, die wir alle nicht diestillsten Wasserchen waren, erst mal den Schweiger als Problcmfall auserkorenhatten, kam uns die /ündcndc Idee, dass auch das Gegenteil zu einemProblem in der Gruppe werden könnte.75


GrenzenWas machen wir als Tutorcn mit Situationen, in denen die Gesprächsantcilcsehr einseitig verbucht werden?Wir überlegten uns viele Strategien und sammelten Werkzeuge, um diesen Fallanzugehen.Kurz darauf hatten wir in der Anamnese einen Patienten, der auf eine Fragehin einen Monolog von 45 min hielt, sich samt Narben präsentierte undillustrativ, mit technischem Know-how, seine Krankengeschichte detailgctreuschilderte.Im Feedback wurde von Gruppcntcilnehmern mehrmals der Wunsch nachUnterbrechung dieses Monologs und mehr Struktur geäußert, dabei glänztenwir selbst im Nachgcspräch in Strukturlosigkcit.- Übertragung und Gegenübcrtragung praktisch erlebt.Was habe ich davon mitgenommen?Ich nehme Schweiger wie Vielrcdncr eher wahr, achte auf Gleichgewicht beiGesprächsanteilen und suche nach Gründen, warum Ungleichgewichtentsteht. Ich bin dabei aber nie immun dagegen, mich in Diskussionen ?.uverstricken.Als meine jetzige Gruppe mit einem ähnlich redefreudigen Patientenkonfrontiert wurde, konnte ich sie zum Nachdenken anregen.Zwei wichtige Sätze sind mir dazu in die Hände gefallen:„Zuhören heißt, zu erfassen, wie der Patient von dem Problem beemflusstwird" und„vor jeder Unterbrechung einer .Weitschweifigkeit' sollten Sie sich zunächstfragen, auf welche nicht gestellte Frage der Patient mit seinen Ausführungenwohl antwortet."Mein Co-Tutor ergänzte weiter, dass Patienten, die in ihrem Redefluss nichtunterbrochen werden, ausschließlich ihr wohl ausgearbeitetes Konzeptpräsentieren und nie spontan, also unvorbereitet, antworten müssen.Vielleicht eine andere Facette der Rollen-Problematik, vielleicht einunabhängig davon immer wieder auftauchender Aspekt:MachtAuf allen Ebenen hatte sich an diesem Abend eine Art Macht-Frage gefundenIst es ein veraltetes arztzentricrtes Handeln, wenn man den Patientenunterbricht? Will ich damit meine (Macht-)Position beweisen?Lasse ich als Tutor dem Patienten diesen Raum, gebe ich ihm die Zeit, die erfür sich beansprucht, lasse ich ihm die Bühne der Anamncscgruppe zur freienGestaltung?76


Der Standardisierte Patient in dernotfallmedizinischen StudentenausbildungDie Sektion Notfallmedizin derUniversitätsklinik für Anästhesiologie,Universitätsklinikum Ulm, unterrichtetMedizinstudenten im 5./6. Semesterim Kurs „Akute Notfälle und ersteärztliche Hilfe" und im 9./10.Semester im Praktikum „Notfallmedizin".Unser Unterricht erfolgtjeweils als Blockpraktikum inunserem Notfallparcours (im Sinneeines skills-lab-training), als begleitendeVorlesung und als Kasuistikseminar.Die Veranstaltungen des5./6. und des 9./10. Semesterswerden von uns in einempraktisch/theoretischen Prüfungsparcoursim Sinne einer OSCE-Prüfung abgeschlossen.Eines der Hauptziele des Medizinstudiumsund somit auch dernotfallmedizinischen Studentenausbildungist die Vermittlung vonsogenannter klinischer Kompetenz.Die klinische Kompetenz stellt hierbeiein Gefüge aus relevantemklinischem Wissen und Techniken,z.B. Anamneseerhebung undUntersuchung, in Verbindung mit dennötigen Einstellungen und Haltungen(Attitudes),z.B.zwischenmenschliche BeziehungsundKommunikations-fähigkeiten,dar. Dieser Kompetenz wird vonvielen Autoren weltweit eineSchlüsselrolle in der medizinischenAusbildung zugeschrieben.Die Haltungen und Einstellungen(Attitudes), die zusammen mit denFertig- und Fähigkeiten(psychometric skills) und demWissen (knowledge) die Prinzipiender Taxonomie von Lerninhaltennach Bloom beschreiben, werdenidealer Weise im direkten Patienten-Studenten Kontakt erlernt. DieseAttitudes haben im Arzt-PatientenVerhältnis eine Hauptrolle. Gute Arzt-Patienten Kommunikation schließtselbstverständlich eine guteAnamneseerhebung mit ein, diesewiederum führt zu einem besserenOutcome in der Patientenbehandlung(vor allem in der Notfallmedizin), dazum Einem schneller richtigeDiagnosen gestellt werden könnenund zum Anderen diePatientenzufriedenheit angehobenwerden kann.Leider ist die direkte Vermittlung vonAttitudes, Anamneseerhebung undUntersuchung nicht immer imStudenten-Patienten Kontaktmöglich; da zum Einen kritischkranke Patienten oderNotfallpatienten dem Unterricht nurschwer zugänglich sind und zumAnderen durch die Diskrepanzzwischen relativ hohenStudentenzahlen und sinkendenstationären Patientenzahlen. Deshalbwurde in den angloamerikanischenLändern der sogenannteSTANDARDISIERTE PATIENT (SP)erfunden. Hierzu werden entwederPatienten, Laien oder Menschen ausdem Arbeitsfeld Gesundheitswesen77


iTutorentraining in Lübeck IGrenzenUlm, 11. Mai 2003: Kaffeetassen dampfen, frischer Wcggla -duft durchströmtden Raum, Robbie Williams säuselt aus dem Radio, ... und zwei Trainerbemühen sich, um halb 12 die Augen offen zu halten und sich an die intensiveWoche in Lübeck zu erinnern.* ^cSS' a (schwäbisch) = Brötchen (dt.) = Semmeln (bay.)Micha: "Ich find's schwierig, im Rückblick auf das Tutorentraining einzelneDinge rauszupickcn, die ein bestimmtes Gefühl hinterlassen haben. Von derVorbereitung über die Durchführung bis zum 'Hinterher' hat's einfach passt."Johanna: "Ja, klar! Ich denke auch gerne an die Woche zurück. Gerade weilich das erste Mal werdende Tutoren trainiert habe und doch vorher nichtwusste, ob das alles so klappt."Micha: "Ja, schon! Ich erinnere mich auch, dass ich während des Trainings oftangespannt war und mich gefragt habe, haut das hin mit dem nächstenScminarblock, reicht die Xeit, was halten unsere Teilnehmer von demnächsten albernen Spielchen..."Johanna: "Unsere Teilnehmer waren einfach klasse. Die haben sich auf alleseingelassen und alles mitgemacht, was wir uns so ausgedacht hatten."Micha: "Auch die Anamnescgruppensitzungcn während des Trainings wareneinfach cool. Ks macht schon einen Unterschied, wenn in einerAnamncscgruppc Leute sind, die schon wissen, wie es geht."Johanna: "Mir haben auch alle Tutoren in den Anamncscsitzungen gefallen.Die haben sich getraut, viel auszuprobieren. Ich denke da z.B. an das '/ettel-Pecdback' oder den Paketblitz."Micha: "Genau! Ich habe auch selber neue Ideen für meine Anamnesegruppeaus dem Training mitgenommen."78


GrenzenJohanna: "Geht mir genauso. Ms war in der Woche ja, nebenbei bemerkt, auchwie in einer Anamnesegruppe. Ich meine, die Gruppe hat sich alle Inhalteselbst erarbeitet."Micha: "Summt. Das war ja auch der Plan: Die machen und wir sitzendaneben und freuen uns."Johanna: "Apropos: freuen. Auch über Silkes, Ufas und Iris'Organisationstalent kann ich mich nur freuen. Der Rahmen, Unterbringung,Hsscn, Abendprogramm, 'Patienten besorgen', ..., hat einfach perfektgepasst..."Micha: "... gepasst hat's auch gut in unserer Gruppe - hatte ich das Gefühl.Alle waren sehr unterschiedlich, haben sich aber gut ergänzt und ich fand,dass sich innerhalb der kurzen /,eit eine echte Gruppe gebildet hat."Johanna: "Mhm. Aber ich fand's super anstrengend. Ich war nach der Wocheso richtig k.o.Micha, sag: Würdest du so ein Training noch mal machen?"Micha: "Ja, absolut! Ich war zwar hinterher auch erst mal fertig, aber es hatsich brutal gelohnt."Johanna: "... und eine Menge Spaß hat's gemacht. Ich wäre bestimmt auchwieder dabei. Ach ja, und Lübeck ist ja auch so nett, ich war ja ganz begeistert,so gut gefallen hat es mir da oben."Micha: "|ou, da müssen wir unbedingt mal ein Maitreffen machen..."Johanna: "Das wäre natürlich klasse! Aber jetzt fahren wir erst mal nachMarburg, Ich freu' mich schon, dort viele wieder zu treffen."Micha: "Au ja! Dann bis Marburg!"79Michael Hun^e, MünchenJohanna Manske, Ulm]ohanna.Maftske@stMdent.tini-ulm.{le


iTutorentraining in Lübeck 2003GrenzenEiner schönen Tradition folgend rotteten sich auch in diesen Semestcrferienwieder Anamncsctutoren in spc zu einem Tutorentraining zusammen. Mantraf sich vom 30. März bis zum 5. April im wunderschönen Lübeck.In der Vorbcrcitungsphase schien das Training zunächst durchTrainer ab sage n gefährdet zu sein. Nachdem allerdings per Anamncscverteilerein E-Mail-Hilfeschrei durch die Lande gellte, cntschloss ich mich heroisch indie Bresche zu springen. — Entschuldigung: cntschloss ich mich trotznagender Sclbstzwcifel, ob ich der Aufgabe gewachsen sein würde, zusammenmit einem langjährigen Anamncsetutor, mit dem ich auch in Berlin schon gutzusammengearbeitet hatte, in die Bresche zu springen.Nach erschöpfendem E-Mail-Verkehr zwischen den LübeckerOrganisatorinnen und den zukünftigen Trainer(innc)n, trafen wir uns kurzvor Weihnachten in meinem trauten Heim, um einen groben Wochcnplanauszubaldowern. Mit von der Partie - im übrigens auch schönen Berlin -waren Michael aus München, Silke aus Lübeck sowie Garsten und ich ausBerlin. Johanna aus Ulm lernten Garsten und ich erst in Lübeck kennen, da siezu diesem Zeitpunkt noch Johanna im fernen Russland war. Wir entschlossenuns zu einem recht zackigen Programm ohne viel Freizeit aber mit dafür umsomehr Inhalt. Was da im Einzelnen vorkam, findet sich auf den nächsten Seitenund unterscheidet sich auch nicht dramatisch von etwaigen vorherigenTrainings, über die in früheren POMs ja auch nachgelesen werden kann.Nachdem dieser Schritt erfolgreich vollzogen war, kam es zu einer längerenkreativen Pause, in der beide Traincrtcams ihre individuellen Plänekonkretisierten. Dankenswerterweise glichen sie nicht wie ein Ei demAnderen, so dass auch für Diskussionsstoff zwischen den Teilnehmern derverschiedenen Gruppen gesorgt war. Inwieweit da wirklich diskutiert wurde,entzieht sich allerdings meiner Kenntnis. Möglicherweise gibt uns ja MiriamsText darüber Aufschluss.Vielleicht sollte ich jetzt doch langsam mal zur Sache kommen? Für Garstenund mich ging's am Samstag los. Wir trudelten so gegen Mittag mit nichtunerheblicher Verspätung ein. Wir freuten uns über ein sehr herzlichesWillkommen und darüber, dass wir uns ins gemachte Nest setzen konnten.Für Eure glanzvolle Organisationsarbcit, die Ihr trotz Krankhcitsausfall undArmbruch grandios bewältigt habt, sei Euch an dieser Stelle nochmalsherzlichst gedankt. Applaus für Iris, Silke und L'ta (man beachte diealphabetische Reihenfolge der Namen). Die Trainer(innc)n schritten nun zum80


Grenzengegenseitigen Kennenlernen und berieten im Anschluss noch diverseProgrammpunkte für die Großgruppe. Des Weiteren warfen wir am Tagdarauf einen Blick in unser „zu Hause" für die nächste Woche. Es handeltesich hierbei um Praktikumsräume in der Physiologie, die einer gewissen Kühleund Strenge nicht entbehrten. Fand ich persönlich nicht übermäßigdramatisch — in Berlin gibt's ungemütlichere Räume. Nichtsdestotrotzverschönten wir sie mit je 2 (in Worten: zwei) Studentenblumen undtapezierten die Wände im Laufe der Woche mit den Früchten unserer Arbeit.Wir verbrachten den Rest des Sonntags mit Warten auf einfallendeTeilnehmer und mit Kennenlernen derselben. Nach vollständiger Ankunftbedienten wir uns zu diesem Zwecke denn auch einschlägiger - mehr oderweniger alberner - Gruppcnspielchen (Amöbenspiel, „alberner Ansgar",Zipp-Zapp und Einzel Vorstellung mit Lügengeschichten). Mit der allgemeineinsetzenden Entspannung konnten wir dann am Montag hervorragend weiterarbeiten.Das Kennenlernen wurde Montag in beiden Kleingruppen noch vertieft undes entwickelte sich eine sehr aufgeräumte und produktive Atmosphäre, diesich durch eine enorme Diskussionswut bei gleichzeitig hoherDiskussionskultur auszeichnete. Dies ist der Zeitpunkt für ein ganz ganzdickes Kompliment an meine Gruppe. Ihr hattet / wir hatten es zum Teilnicht ganz leicht, aber wir kamen zu einem mehr als respektablen Ende. Daslag natürlich in erster Linie an Euch.Der verwunderte Leser mag sich an dieser Stelle noch etwas gedulden. Einigeswird im Folgenden noch klarer. — Ist es übrigens sehr auffällig, dass ichmomentan Thomas Mann lese? Möglicherweise hat diese Woche in Lübeckdoch tiefere Spuren bei mir hinterlassen, als zunächst angenommen?!Zum Dienstag lässt sich aus meiner Sicht nur sagen, dass die von Garsten undmir vorgesehenen Themen Feedback, Blitz und Schulz von ThunsKommunikaüonsmodell ausführlich bearbeitet wurden. Aus der Gruppe vonJohanna und Michael drangen ebenfalls nur positive Nachrichten überGruppendynamik und Arbeitsatmosphäre an meine Ohren. In Bezug auf ihreGruppe sollte sich das auch bis zum Freitag Nachmittag fortsetzen.Der Mittwoch setzte sich zunächst gewohnt fruchtbar mit einermorgendlichen Anamnesegruppc und dem nachmittäglichen Seminar einesGastdozenten fort. Hierbei handelte es sich um Herrn PD Fr., seinesZeichens momentan Hochschuldidakt. Er führte uns äußerst kompetentdurch ein sehr kompaktes Seminar zum Thema Interaktionsbeobachtung.Diese geschah mittels mehrfachen Ansehens und verschiedenartiger81


GrenzenAuswertung eines auf Video aufgezeichneten kur/cn Dialoges xweicrTeilnehmer. Hs wurden Kategorien der nonverbalen Kommunikation wieMimik, Gestik, Körperhaltung, Körperkontakt, etc. mit passendenUnterpunkten erarbeitet, Dies stellte eine sehr gelungene Bereicherungunseres Programms dar und es erlaubte den Trainern kurxxcitig, dieTrainerrolle /u verlassen und uns in die Gruppe xu integrieren.Während unsere Gruppe dieses Seminar besuchte, befand sich die andereGruppe in einer eher Themen orientierten Supcrvision. Nach 90 Minuten wares dann an uns, unsere Supervision wahrxunehmen, während die andereGruppe das oben beschriebene Seminar aufsuchte.Unsere Supervision sollte sich als der kathartischc Höhepunkt derGruppenarbeit erweisen. Die Supervisonn - Trau Dr. Ja. - verschaffte sicheinen Überblick über die Situadon in der Gruppe und kam xu dem Krgebnis,dass es sich um eine Gruppe handelte, die aufgrund eines sehr offenen undharmonischen Klimas einen durchaus deftigen /ugriff während derSupervision vertragen könne. Sie entschloss sich xu einem Verfahren, das sieals Familicnthcrapeutin oft anwendet, /.wei Freiwillige stellten die Gruppe xueiner Skulptur in den Raum. Jeder (Im Folgenden wird die männliche Formverwandt, weil der Autor sich sonst vor lauter political correctness außerStande sieht, seinen eigenen Text xu verstehen.) bekam eine Position im Raumxugewiesen. Xusätxlich noch Anweisungen xu Korperhaltung, Mimik undGestik. Daraus ergab sich letxten Hndes ein räumliches Bild des momentanenGruppengefüges. Jeder wurde xu seinem Gefühl in der aktuellen Stellungbefragt. Danach durfte jeder seine Anderungswünsche umsetxen. Die Skulpturwurde aufgelöst und die Supervisorin verstärkte nochmals die jeweiligensubjektiven l Eindrücke der Teilnehmer. Dies setxtc im Sinne derSelbstcrfahrung erhebliche Emotionen frei, mit denen wir für den Rest derWoche xu kämpfen haben sollten.Rückblickend passierte nun Folgendes: die ein/einen Gruppcnmitgliederwaren in extremer Weise mit sich selbst beschäftigt. (Das ist natürlich einegrobe Verallgemeinerung. Aber mit Rücksicht auf meine Gruppe, kann ichhier nicht genauer werden!) Viele aggressive und wütende Kmorionen imSinne von Cbcrtragungsgefühlen kamen xum Vorschein und wurden xum Teilauf die Supervisorin, xum Teil auf die Trainer und xum Großteil auf dieGruppe projixiert. — Das wird mir jetxt mit dem Abstand einer Woche klar,während ich auf meinem sonnigen Balkon im lauen Frühlingslüftchen vormich hin schreibe. -82


GrenzenDie I : olgc war, dass sich unser Gruppenraum am Donnerstag morgenerheblich verkleinert /u haben schien. Die Atmosphäre war extrem dicht unddrückend, die Luft /um Schneiden. Auf meine Frage, ob jemand Position zuden I Ereignissen der Supcrvision bexiehen wollte, passierte nichts. lEtwa 90Sekunden Schweigen. Hätte xu dem Zeitpunkt schon so klar vor meinenAugen gelegen, was in der Gruppe ablief, hätte ich dies entsprechendthematisieren können. So beließ ich es dabei und die Gruppe versank langsamaber sicher immer tiefer in diesem Sumpf, bis xu einem Punkt am FreitagMittag, an dem an ein vernünftiges Arbeiten nicht mehr xu denken war.Wir entschlossen uns gemeinsam, die Örtlichkeit xu wechseln undverbrachten den Nachmittag ohne klare Tagesordnung. Garsten leitete miteinem umfassenden Lob der Gruppe und ihrer Arbeit ein. F,s folgte eine rechtausführliche Feedbackrunde der Gruppe an die Trainer, die mich in ihrerPositivität überraschte. Nachdem jeder Stellung genommen hatte, entwickeltesich ein xunehmend xwangloses Gespräch über die [Ereignisse der letxtenTage. Währenddessen konnten Carsten und ich die Trainerrolle langsam vonuns abfallen lassen, die Beine hochlegen und uns gelegentlich als gleichBerechtigte — so jedenfalls mein FEindruck — in die Diskussion einbringen. DieGruppe legte erstaunliche Selbstheilungskräfte an den Tag und innerhalb vonetwa 35-40 Minuten war die schwierige Lage bereinigt. Die Gruppe löste sichlangsam auf, kleinere Grüppchen fanden sich und gingen wieder auseinander,Gespräche kamen und gingen. K s war xu einem sehr angenehmen undentspannten Abschluss gekommen.Die Teilnehmer haben in der Gruppcnarbcit Grundxüge der Kommunikation,der Tutorenaufgaben und der Anamncsegruppenorganisation selbstentwickelt. Trotx der beschriebenen Hindernisse hat auch die Gruppe vonGarsten und mir in der inhaltlichen Arbeit keine Abstriche hinnehmenmüssen. Ich habe im Nachhinein den Findruck, dass I Einige deutlich mehrerfahren haben, als sie anfangs hatten wissen wollen. Auch wenn der Weg, denunsere Supervisorin einschlug, diskutabel scheint, halte ich doch das Frgebnisfür sehr positiv. Für mich wurde hier der Mechanismus von Übertragung /Gcgenübcrtragung beispielhaft deutlich. — Diese Gefühle erkennen, sich mitihnen auseinandersetxen und mit ihnen umgehen xu können, heißt, als Arxt(und auch als Mensch) handlungsfähig xu bleiben. Diese Gefühle nicht xuerkennen und folglich nicht mit ihnen arbeiten und umgehen xu können,bedeutet Lähmung.Von dieser F.nrwicklung in meiner Gruppe drang nur Undeutliches an dieTeilnehmer der anderen Gruppe, so dass sich die Arbeit und die Atmosphäre83


Grenzendort weiterhin sehr konstruktiv und harmonisch gestaltete. So jedenfallstrommelte es der Buschfunk an mich weiter. Dass dies aber natürlich nichtbloß am fehlenden negativen Einfluss durch die Ereignisse in unserer Gruppe,sondern auch und vor allem durch die hervorragende Arbeit von Johanna undMichael bedingt war, sei hier nochmals hervorgehoben. Michael zeigte sichüber die Nachrichten aus unserer Gruppe deutlich schockiert, Johannas Urteilwar sehr zurückhaltend, so dass sich für mich keine klare Position pro oderkontra daraus ableiten lies. Carsten stand seinerseits zeitweise eher neben sichund war mit dem Zustand zutiefst unzufrieden, während ich als interessierterZuschauer die Vorgänge betrachtete; jedenfalls war's mein Eindruck währendder Tage in Lübeck. Wie schon gesagt, war dieses „aggressive Abwarten"meinerseits möglicherweise falsch. Aber angesichts des positiven Ausgangsund der Unabänderlichkcit des Geschehenen werde ich mir vermutlich keinedauerhaften Vorwürfe machen müssen. Nichtsdestotrotz würde ich zukünftigin einer ähnlichen Situation eher eingreifen.Nach dieser äußerst intensiven Woche waren - soweit das meineeingeschränkte Sicht der Dinge zulässt - alle Beteiligten doch ganz guterledigt. Der Eine oder die Andere auch stehend k. o. Der Samstag morgenklang - nachdem die Vorhut schon Freitag Abend den Rückzug gesicherthatte - mit der langsamen Auflösung der Großgruppc aus. Alle strebten /uden festgesetzten Zeiten dem Lübecker Hauptbahnhof zu (außer natürlichden Lübeckern) — um in heimatliche Gefilde aufzubrechen. Ich sank amAbend erschlagen in mein Bett, froh meines schnarchenden Mitstreiters ledigzu sein - sorry Garsten.Ich fand's schön. Ich fand's toll. Ich fand's anstrengend. Ich würd's jederzeitwieder tun. (Und wie die Teilnehmer des Münchner Tutorentrainings wissen,ist dies auch schon wieder der Fall gewesen.)Sebastian Otto, Her/inSebastian_Otto@hotmail.coM84


POM21 Grenzen86


GrenzenTutorentraining in MünchenUnser Reporter Pom Frit/ hatte die einmalige Gelegenheit, an Insider-Informationen aus dem Tutorentraining in München (21.09. - 27.09.2003) xugelangen. F.r sprach mit Igel, lUch und Biene, den jeweiligenGruppenmaskottchcn.Der Elch Die Biene Der IgelStammt aus einergroßen MünchnerHlchhcrdc, wohnhaftbei einem derMünchner Trainer.Seine dort bekannteKuschclleidenschaftund seinen treudoofenBlick konnte er inseiner Rolle alsMaskottchen vollentfalten.Siedelte als Gastgeschenkvon Dresden nach München,nur wenige Tage vor demTutorentraining, undbegleitete in der Funktion alsMassagebicne nicht nur dieBiencngruppc, sondern auchdas Drumherum derGroßgruppe. Momentanbefindet sie sich aufBildungsreise in Wien undsteht kurx vor derWeiterreise nach Dresden.Das Maskottchender Igelgruppe istdas Igelhandtuchvon Johanna, derUlmcr Trainerin,und sprang ganxspontan ein. Vonseinem Platx imSeminarraum aushatte der Igel denvollen Überblick.Pl': Wann haben Sie bemerkt, dass etiiws Besonderes ror sich geht?Igel: Schon als Johanna mich einpackte, habe ich gleich ein ausgeprägtesReisefieber verspürt und mich auf ereignisreiche Tage gefreut, da dies beiJohanna die Regel ist. Dass sich die Woche in München allerdings sospannend entwickeln würde, habe ich erst xu ahnen begonnen, als sie michanstatt in ein Badezimmer - wie üblich - an die Wand eines Seminarraumeshängte..,87


GrenzenPF: Vnd me pin^ es dann weiter?Igel: Ich konnte dann vom Fenster aus beobachten wie nach und nach einigeHomi, Homina - na Menschen halt - eintrudelten. Richtig merkwürdig wurdedie Sache dann, als sie sich alle gegenseitig an den Ohrläppchen zupften,Amöben nachahmten und über leere Plakate diskutierten.PF: Was für einen Reim haben Sie sich daraufgemacht?Mich: Wir haben uns im Nachhinein gedacht, dass es sich um Kcnncnlcrn-Ritualc handeln musstc und zur Einstimmung auf die Woche diente.Igel: Und und und - so haben die das JFDMN Morgen gemacht!Und dann haben Sie sich immer in drei Gruppen aufgeteilt und eine Gruppekam dann zu mir.PF: Durften Sie Ihre druppenmitglieder selber aussuchen?Hlch: Obwohl uns dieses Recht nicht zugestanden wurde, haben wir uns allemit unseren Gruppen sehr wohl gefühlt. Das Xugehörigkcitsgcfühl derTeilnehmer zu mir kam dadurch zum Ausdruck, dass sie stolz dieNamensschilder mit meinem Abbild trugen.Biene: Der Klch macht sich wieder wichtig. Ms waren ja nicht nur seineTeilnehmer, die ihr jeweiliges Mmblcm mit Stolz trugen. Und im Gegensatz zuihm durfte ICH mit zu den diversen Frcizcitaktivitätcn.PF: Das klingt ja interessant, welche waren das denn?Biene: Mmmh, also da waren zum Beispiel die Stadtrallye, der Besuch imAugustinerbräu, der Oktoberfest-Abend auf der Wics'n, die Abschicdsparty.Und bei den Abendessen, sowie bei den Mcnsagängen war ich auch mit dabei.PF: Wann die Abendessen auch in der Mensa?Biene: Nee, da haben drei flotte Mädels immer die Küche geschmissen, wasauch meistens funktioniert hat. Bis auf einmal, da fiel der Strom aus... Und dieMaultaschen wurden kilowcisc im Wasscrkocher im Treppenhaus warmgemacht.88


GrenzenPF; K lieb das die einige Panne?Rieh: Aber natürlich!!! Sonst war alles straff durchorganisiert, MorgensSeminarrunde, Nachmittags Anamncsesit/ung, einmal Supervision undzweimal Trainersupervision extra.P\ : : Und dann Abends noch weggehen... - das war doch bestimmt gan^ schön anstrengend?!Rieh (nickt bedächtig mit seinem mächtigen Geweih): Ja, da wurde dieGruppcndynamik so richtig deutlich. Das war ein emotionsgcladencs Auf undAb in dieser Woche. Aber das ist ja auch gar kein Wunder bei so schwierigenThemen...PF: Aha - und welche waren das?Biene: Tutorenrollc, Sexualität, Tod und Sterben, Reedback, Gruppendynamik- na so das Übliche eben.Igel: Und und der Blitz auch!PF; leider ist unsere Zeit jet^t schon %u hnde. Möchten Sie nach ein letztes Statementabgeben?Biene: Die Woche hat sich trotz aller Strapazen auf jeden Fall gelohnt, ichstehe 7. B. noch immer in sehr engem Kontakt mit meinenGruppcnmitglicdern. Und jetzt bin ich auf Tournee und besuche alle derReihe nach.PR- Ich bedanke mich für das Gespräch!Rin ganz herzliches DANKRSCHON an alle, die /um erfolgreichen Gelingendieser Trainingswoche beigetragen haben!Weiterführende Fragen bitte an: anarnnesc_mucnchen@gmx.nctChristine Hennig, Urte Qsigus, Anne Ijtibfried. com89


Grenzen„Die spinnen, die Münchner!"Wir befinden uns im Jahre 2 nach Gründung. Ganz Bayern ist von nichtpatientenoriermcrtcnMedizinstudenten besetzt. Ganz Bayern? Nein! F.inckleine Enklave unbeugsamer Anamnesler widersteht noch immer denUngläubigen. Und das Leben der umliegenden Mcdizinstudentengarnisonenwird aufgerüttelt, viele von ihnen haben schon das Lager gewechselt. Sowächst und gedeiht dieses kleine Dorf voller Unbeugsamer und weistmittlerweile schon vier Stadtteile auf. Der Häuptlingsrat besteht aus 10Tutorcn, die die Geschicke der 32 Dorfbewohner leiten. Unterstützt werdenihre Aktivitäten von Sympathisanten außerhalb des Palisadenzaunes, die auch•/.u den regelmäßigen freitäglichen Treffen im Karnutcnwald erscheinen, umdem geistigen Austausch des Widerstandes zu frönen, Und auch wenn sie sicheinmal nicht persönlich gegenüber stehen, können sie die Neuigkeitenjederzeit auf dem Marktforum unter www.anamnese-muenchen.de.vueinsehen.Um den Widerstand auch in den entferntesten Dörfern von Wien bis nachHamburg zu organisieren, fand im neunten Monat des vergangenen Jahres einerfolgreiches Trainingslager für (unghäuptlinge statt (siehe Sonderbericht aufS. ...).Auch sonst wird der Kontakt zu weiteren rebellischen Dörfern liebevollgepflegt, z.B. werden auf diversen Treffen neueste /.aubertrank-Rcxepteausgetauscht (siehe Sonderbericht auf Seite ....).Trotz Abwanderung der Althäuptlinge aufs wohlverdiente Altenteil, denkendie benachbarten Wildschweine schon jetzt mit Grausen an das nächste großePestbankett.llrte Osigus, C.bmtine \\ennip_, /\nm l sibfritd90


GrenzenAnamneseln verbindet - über alle GrenzenAus dem Gefühl des Abschicdsschmcrzcs nach dem Tutorcntraining inMünchen (September 2003) erwachte der Wiener New Agc Esotcrik Club(Wiener Tutorinncn, die sich mit Blumenkränzen getarnt hatten). Als ersteAmtshandlung lud diese Gesellschaft /u einem Wiedersehen ein, das inHüttau bei Sal/burg als esoterisches Schnecfahrwochencndc stattfand. 15Tutorentrainingstcilnchmer aus Wien, Ulm und München trafen sich vom 8.bis zum 10. Januar 2004 bei wunderbaren Schnccvcrhältnissen zumSnowboardcn und Schifahrcn. Natürlich haben wir nicht nur der sportlichkörperlichenErtüchtigung gefrönt, sondern auch in guter Anamncsctraditiondie interaktive Thcmcnbcarbcitung gepflegt. Kein Tabuthema war uns zuheiß, um es in den abendlichen Charade-scssions- aufzugreifen - grundlegendepolitische Inhalte, Religion und Spiritualität, Tod und Sterben und Sexualitätwurden ausführlich bearbeitet.Hin gutes Gruppengcfühl stellte sich schnell ein. Auch den anderenSchifahrern auf der Piste wurde schnell klar, dass wir zusammengehörten(„Mast Du die Bekloppten mit den Blumenkränzen gesehen?").In den drei intensiven Tagen konnten wir viel voneinander lernen. Auch inder Küche ging es interkulturcll zu: später wussten dann die Münchner, wasKrautfleckerl sind, und die Wiener kauten lange an den echt schwäbischenKässpätzle.Kine weitere grenzüberschreitende Begegnung überwand die bayrischschwäbischeGrenze und fand am 21. Februar 2004 in Ulm statt. 15Münchner waren der Ulmer Einladung zum gemeinsamen Anamneselngefolgt. Am Vormittag gab es zwei Gruppen, die das bewährteAnamnesegruppcnkonzcpt durch die Methode des reflektierenden Teamsergänzten. Dabei wurde das Nachgespräch von einem Außenkreis beobachtetund zwischendurch kommentiert und diskutiert. Für viele Teilnehmer war esdie erste Erfahrung mit einem Außcnkreis. Gestärkt von Maultauschcn (inallen Variationen: Maultaschcn mit Ei, Maultaschen mit Zwiebeln und Ei,Maultaschen mit /.wiebeln, aber ohne Ei, Maultaschcn vegetarisch mit undohne Ei, ...) starteten wir in die zweite Runde: am Nachmittag gab es ein TTT,ein Tabu-Themen-Training, in dem per Rollcnspiel der Umgang mittabubelasteten Gesprächssituationen ausprobiert wurde. Eine zweite Gruppemachte in der neurologischen Klinik eine „klassische" Anamnesegruppe.Einmal mehr wurde uns deutlich, dass Anamnesegruppe nicht gleichAnamncscgruppe sein muss. Dinge, die in Ulm selbstverständlich sind,92


Grenzenwerden in München ganz anders gehandhabt, und umgekehrt. Hs warspannend und ungemein bereichernd.Am Abend warf sich dann jeder in Schale, immerhin war I'asnel und Johannahatte in der Einladung schon angedroht, jeden nicht - verkleideten Partygastmit einem Gewicht an den Füßen in der Donau zu versenken. DiesesProzedere wurde dann abgewandelt: zwei nette junge Herren, dieunkostümicrt erschienen, wurden kür/ durch Johannas Klcidcrschrankgezogen und fanden sich als bezaubernde junge Damen wieder, die aufhobenSchuhen einen Höhepunkt für das rauschende Fest darstellten,Die restlichen Knergicn, die uns am anderen Morgen noch geblieben waren,haben wir dann mit bewährten Gruppen-Spielen (unter den erschwertenBedingungen eines fahrenden Xuges) aufgebraucht.Diese beiden Aktionen mögen als Beispiele dafür dienen, wie schönstädteübergrcifende „Anamnesefreundschaften" sind. Auf Mai treffen,Tutorentrainings und gegenseitigen Besuchen können wir viel voneinanderlernen. Wenn zwei I'Veunde je einen Apfel haben, und jeder schenkt demanderen seinen Apfel, so hat hinterher jeder einen Apfel. Wenn zwei I'Veundeje eine Idee haben, und jeder schenkt dem anderen seine Idee, so hat hinterherjeder zwei Ideen. In diesem Sinne sind wir froh, dass wir einander haben.( 'rte ()s/ffis und iMicbael l lan^t, München93


GrenzenSELBSTERFAHRUNGENIch bin sicher, es gibt keine Grenze - Störungen desIch-ErlebensJeder Mensch ist im Allgemeinen in der Lage, sich als Individuum von derUmwelt abzugrenzen, Hr verfügt über ein Gefühl von Hinhcit und Identitätsowie die Gewissheit, er selbst /u sein, selbst zu fühlen und selbst zu handeln.Die eigenen „seelischen Vorgänge" werden als „dem Ich zugehörig" erlebt,ohne „dass darüber reflektiert würde" (Peters, n.J., S. 262).Bei einigen psychischen Störungsbildern kann jedoch die Gcwisshcit derGrenze zwischen Ich und Umwelt aufgehoben sein. Innen- und Außenweltkönnen nicht mehr eindeutig voneinander unterschieden und abgegrenztwerden. Alle Symptome dieser Art werden unter der Bezeichnung „Ich-Störungen" zusammengefasst.Gemeinsam ist allen Ich-Störungen, dass die „eigenen seelischen Vorgänge,Akte und /ustä'nde als von außen und von anderen gemachte, gelenkte undbeeinflusste erlebt werden. ... es kommt gewissermaßen zu einer.Durchlässigkeit der Ich-Umwelr-Schnmkc'" (Huher, 1994, S. 286).Psychopathologischc Ich-StörungenGcdankenausbreitung - Meine- Gedanken verbreiten sich überall hin.(Protokollbeleg Scharletter, 1995)Der Kranke klagt darüber, dass seine Gedanken nicht mehr ihm allcinegehören würden. Hr hat das Gefühl, seine Gedanken würden sich über seineIch-Grenzen hinaus ausbreiten. Andere Personen können somit seineGedanken lesen oder „mithören" (Gastpar, Kasper & Linden, 2003).Gedankenentzug — Man hat mir die Gedanken weggenommen undverteilt.(nach Scharfetter, 1995)Dem Kranken erscheint es, als würden seine Gedanken von außenweggenommen oder abgezogen werden. Ihm selbst stehen sie nicht mehr zurVerfügimg (Gastpar, Kasper & Linden, 2003).Gediinkeneingcbung — Ich bin ungeschützt. AJlcs dringt in mich ein.(Protokollbeleg Scharfetter, 1995)Der Kranke klagt darüber, dass nicht mehr er alleine in seinem Kopf denkenwürde. Seine Gedanken erlebt er als „unmittelbar von außen kommend, von94


Grenzenanderen eingegeben, gelenkt, gemacht oder gesteuert" (Gastpar, Kasper &Linden, 2003).Ich-Steuerung — Ich bin nicht mehr Herr meiner selbst.(Protokollbelcg Scharfcttcr, 1995)Das Fühlen, Wollen und Handeln des Kranken wird als von außen gemachtbeschrieben. Nicht er selbst, sondern jemand anders steuert seinen Willen,seine Bewegungen und seine I landlungen (Gastpar, Kasper & Linden, 2003).Depersonalisation — Ich bin mir fremd geworden.Depersonalisation wird auch als Störung des Finheitserlcbcns einer Personbezeichnet. Die Betroffenen erleben sich selbst als unwirklich verändert,leblos, losgelöst oder fremd. In einigen Fällen erleben sie sich selbst alsZuschauer ihrer selbst oder als tot. Ihre Gefühle und F.rfahrungen scheinenlosgelöst, verloren oder nicht die eigenen 7.u sein (Dilling, Mombour &Schmidt, 2000).Dieses Erleben kann die gesamte Ich-Identität betreffen („Bin ich es, der daserlebt oder ist es ein anderer?") oder auch nur ein/eine Körperteile. Diesekönnen als nicht zum Ich gehörig, entstellt, verwandelt, geschrumpft oder anihren Grenzen zwischen Ich und Außen als verschwommen erlebt werden(Scharfetter, 1995; Gastpar, Kasper & Linden, 2003).Derealisation — Die Welt geht zugrunde.(Protokollbeleg Scharfetter, 1995)Die umgebende Welt wirkt auf den Kranken unwirklich, fremdartig oder auchräumlich verändert (Gastpar, Kasper & Linden, 2003). Objekte, Menschenoder die Umgebung können als künstlich, wie auf einer Bühne, farblos oderleblos wahrgenommen werden (Dilling, Mombour & Schmidt, 2000).Ich-Störungen im Rahmen psychischer ErkrankungenIch-Störungen können im Kontext verschiedener Störungsbilder auftreten.Dazu gehören u. a. bestimmte Persönlichkeitsstörungen und neurotischeEntwicklungen (z.B. dissoziative Störungen), Depressionen, manischeHochstimmung, hirnorganischc Psychosynclrome, Intoxikations- Psychosen,epileptische Psychosen und insbesondere die Schizophrenie (Faust, o.J.).Depersonalisation und Derealisation können auch als eigenständige Syndromeauftreten und werden im ICD-10 den neurotischen Störungen zugeordnet(Dilling, Mombour & Schmidt, 2000).Beispielhaft seien im Folgenden die Ich-Störungen im Rahmen vonschizophrenen, depressiven und disso/iativen Störungen vorgestellt.95


v vl P O° M „r*GrenzenIch-Störungen im Rahmen einer Schizophrenie„Die schixophrcnen Störungen sind im Allgemeinen durch grundlegende undcharakteristische Störungen von Denken und Wahrnehmung [dazu gehörenWahnvorstellungen und Halluzinationen] sowie inadäquate oder verflachteAffcktivität gekennzeichnet. Die Klarheit des Bewusstseins und dieintellektuellen Fähigkeiten sind in der Regel nicht beeinträchtigt." (Dilling,Mombour & Schmidt, 2000, S. 103)Bestimmte Störungen der Ich-Funktionen (Gedankcnausbrcitung,Gedankcncntzug, Gcdankeneingcbung, Ich-Steuerung) sind Schizophrenie-Symptome 1. Ranges nach Schneider (1973) und somit für dieDiagnosestellung der Schizophrenie von besonderer Bedeutung.Ich-Störungen im Rahmen einer DepressionWährend depressiver Episoden „leidet die betreffende Person gewöhnlichunter gedrückter Stimmung, Intcressenverlust, Freudlosigkeit und einerVerminderung des Antriebs. Die Verminderung der Energie führt zu erhöhterErmüdbarkeit und Aktivitätscinschränkung." Andere häufige Symptome sindein vermindertes Selbstwertgefühl, Schuldgefühle, Schlafstörungen,verminderter Appetit und Suizidgedanken (Dilling, Mombour & Schmidt,2000, S. 139).Im Rahmen einer schweren depressiven Erkrankung kann ein als nihilistischerWahn bezeichneter anhaltender „Verlust des Existenzgefühls" (Gastpar,Kasper & Linden, 2003, S. 122) auftreten, Dieses Empfinden kann sich zueiner „totalen Negation der bestehenden Welt" (Gastpar, Kasper & Linden,2003, S. 122) steigern und sich entweder auf die eigene Person(Depersonalisation) oder auf Dinge (Derealisation) der materiellen Weltbeziehen.Ich-Störungen im Rahmen einer dissoziativen Störung„Das allgemeine Kennzeichen der dissoziativen oder Konversionsstörungenist der teilweise oder vollige Verlust der normalen Integration vonErinnerungen an die Vergangenheit, des Identitätsbewusstseins, derunmittelbaren Empfindungen, sowie der Kontrolle von Körperbewegungen."(Dilling, Mombour & Schmidt, 2000, S. 173)Von dissoziativen Störungen wird angenommen, dass sie sich als Folge einestraumatisierenden Ereignisses entwickeln.Eine sehr „populäre", jedoch häufig kontrovers diskutierte dissoxiativeStörung ist die „multiple Persönlichkeitsstörung", die sich durch das96


Grenzen„offensichtliche Vorhandensein von zwei oder mehreren Persönlichkeiten beieinem Individuum" (Dilling, Mombour & Schmidt, 2000, S. 182) auszeichnet.Jede der Persönlichkeiten verfügt über eigene Hrinncrungen, Verhaltensweisenund Vorlieben. Xu einem /citpunkt tritt immer nur eine Persönlichkeit inKrschcinung. Am häufigsten ist das Vorhandensein von zweiPersönlichkeiten, wobei meist eine die dominantere ist. Keine der beiden hatZugang zu den Erinnerungen der anderen und ist sich der Kxistcnz derändern fast nie bewusst.Die klare Umgrenzung einer allein eigenständigen, dem Individuum imNormalfall innewohnenden Persönlichkeit ist verloren gegangen, wenngleichsie irgendwann einmal im Patienten existiert hat.FazitSo selbstverständlich uns das Vorhandensein unserer Ich-Grenze scheint, soerschreckend und beängstigend wird der Verlust dieser erlebt. „Ich-Grcnzstörung bedeutet Schutzlosigkeit, Gefährdung durch alles und jedes.Solche Menschen sind in und bei sich selbst nicht mehr zu Hause, sindUnbehauste auch in der Welt." (Scharfcttcr, 1995, S. 85)Ich-Störungen können zudem in der Folge '/.u zahlreichen weiterenBeeinträchtigungen führen: „F,rstauncn, l Erregung, Selbst- undFrcmdaggressivität, Wahnzustände in jeglicher Form, Verwirrtheit,Absonderlichkeiten im Denken, Sprechen, Handeln, die widersprüchlichstenGcmütsrcaktionen" (Faust, o.J.).Im Umgang mit betroffenen Patienten sollten wir uns ihres schwernachvollziehbaren Flmpfindens bewusst sein und diesen F.rlcbniswcisenempathisch begegnen,Literatur:Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M. H. (Hrsg.). (200(0. InternationaleKlassifikation psychischer Störungen. IC'D-IO Kapitel V (1 : ), Klinisch-diagnostische\jeitlinien (4. korrigierte und ergänzte Aufl.), Bern: Verlag Hans Huber.Faust, V. (o.J.), Schizophrene Ich-Störungen [Online im Internet]. UR1,:http://www.psychosoziale-gesundhcit.net/psychiatrie/schizophrenesich.html[29.2.2004].Gastpar, M. T., Kasper S. & Linden, M. (Hrsg.). (2003). Psychiatrie undPsychotherapie (2. vollständig neu bearbeitete Aufl.). Wien: Springer.97


\POM Hf21 /fGrenzenHubcr, (i. (1994). Psychiatrie. \Airbuch für Studierende mit! Arzte (5.ncubearbeitete und erweiterte Aufl.). Stuttgart: Schattauer.Peters, LI. H. (".(.)• Psychiatrie und medizinische Psychologie von A - '/. (3.überarbeitete und erweiterte Aufl.). München: L'rban & Schwarxenbcrg.Scharfetter, C. (l 995). Schizophrene Menschen. Diagnostik, Psychopatbologie,l'orscbttngsansätze. (4, überarbeitete Aufl.). Weinheim: Psychologie VerlagsUnion.Schneider, K. (1973). Klinische Psychopathologie (10. Aufl.). Stuttgart: Thiemc.Hirgit l iartel, Wien


GrenzenESS-STÖRUNGEN - DAS LEIDIGE ESSPROBLEMMedien schreiben: „Die Österreicher und Deutschen essen zu viel, zu fett, zusüß, zu salzig und zu ballaststoffarm." Zudem essen wir nach unsererMeinung überwiegend zu falschen Zeiten. Als Folge ist eineGewichtszunahme zu verzeichnen, wobei dies ganz und gar nicht dieZufriedenheit einer Wohlstandsgesellschaft widerspiegelt. Der Trend geht,was Gewicht und Figur betrifft, klar in die andere Richtung. DasSchlankheitsideal diktiert zumindest in den westlichen Industrienationen dieF,ssgcwohnhcitcn beider Geschlechter erheblich. Die Lcbensumständc füreine geregelte Nahrungsaufnahme sind schwieriger geworden. Der früherübliche Zeitplan Frühstück-Mittagessen-Abendessen ist durcheinandergeraten. Dadurch, dass immer irgendetwas zu essen verfügbar ist, in kleinenPortionen und handlich verpackt, kann man sich, wann und wo man will,verköstigen. Allerdings geht bei dieser Art der Krnährung die Kontrolle leichtverloren. Diäten, Fitncssprogrammc, Abführmitteln usw. sollen dann helfen.Viele Menschen leben so, ohne dass sie dadurch ernsthaft Schaden nehmen.Und trotzdem birgt dieses Verhalten auch Risiken. Hier zwei Gründe: Dererste Grund ist, dass ein gestörtes F.ssvcrhalten allmählich in eine manifesteKss-Störung übergehen kann. Der zweite Grund liegt in der oft unbedachten„Vorbildfunktion" von lUtern und [erwachsenen Kindern gegenüber.F,ss-Störungcn:Im medizinischen Sinn sind Fss-Störungcn seelische Krankheiten. Manunterscheidet im Wesentlichen drei Formen:v Magersucht (Anorexia nervosa)v Kss-Brcch-Sucht (Bulimie, Bulimia nervosa, Stierhunger)v IZss-Sucht (Binge-Flating-Disordcr)Diese drei Formen können in unterschiedlicher Häufigkeit ineinanderübergehen. Von less-Störungen betroffen sind in erster Linie Mädchen undjunge Frauen zwischen 12 und 25 Jahren, seltener, aber nun zunehmend, auchJungen. Die einzelnen Merkmale, die für die Diagnose einer bestimmten Fss-Störung Voraussetzung sind, werden in den zwei international gebräuchlichenKlassifikationssystemen beschrieben: Das Klassifikationsschema derWeltgesundheitsorganisation „International Classification of Diseases"(ICD)umfasst alle Krankheiten, die es gibt. Gebräuchlich ist jetzt die zehnte99


.GrenzenFassung (K.D-10). Das /weite Klassifikationssystem beschränkt sich aufpsychische Störungen, erarbeitet von der AmerikanischenPsychiatrie-Gesellschaft „Diagnostic and Staristical Manual of MentalDisorders" in der vierten Fassung (DSM-IV).Hier vereinfacht die Diagnosekriterien des DSM-IV:1. Magersucht (Anorcxia nervosa):a)Niedriges Körpergewicht (weniger als 85 % des zu erwartenden Gewichts)b)Große Angst vor Gewichtszunahmec) KörperschemastörungÜbertriebener Kinfiuss des Gewichts auf die Selbstbewertung,Krankheit s Verleugnungcl) AmcnorrhöSubtypcn:restriktiver TypBinge-purging Typ to purge— entleeren, abführen, Stuhlgang haben: DieGewichtsabnahme durch Hungern und Bewegung alleine, ohne Rrbrechcnoder Gebrauch von Medikamenten /um Abführen und zur I Entwässerungentspricht der ursprünglichen klassischen reinen Magersucht. Dieserestriktiven Typen sind oft in der Verweigerung der Nahrungsaufnahme amradikalsten und manchmal besonders hartnäckig in der Abwehr jeglichertherapeutischer Angebote. Die I Einführung des Binge-purging-Typcs trügt derTatsache Rechnung, dass ungefähr 60 % der restriktiv Magersüchtigen ihrreines ! lungersystem nicht mehr aufrechterhalten können. Ks kommtzunächst gelegentlich, dann öfters /u Hcißhungcranfällcn, in denen all dasverschlungen wird, was die Kranken lange entbehrt haben, also zubulimischen Verhalten.2. Bulimie (Bulimia nervosa):a) Heißhungerattackenb)Kompcnsatorischc Mattnahmen zur Vermeidung einer Gewichtszunahmec) Frequenz der I leißhungerattacken und der kompensatorischen Mattnahmenmind. zweimal pro Woche über drei Monated)Ausgeprägtc Abhängigkeit des Selbstwertgefühls von Gewicht und Figur100


_Grenzene)Störung tritt nicht ausschließlich bei einer Episode von Anorexianervosa aufS üb type n:Purging-TypN on - P u rgi ng-TypAls eigene Krankheit wurde die Bulimia nervosa erst Ende der 70cr-[ahrebeschrieben und danach auch in die Diagnoscschcmata aufgenommen. ImUnterschied xur Anorcxia nervosa mit bulimischcn Verhaltensweisen (Bingepurging-Typ)ist das Gewicht nicht in den Diagnosckriterien enthalten.Patientinnen/Patienten mit Bulimic haben oft cm normales Gewicht. In dervierten Passung des DSM wurde auch für die Bulimie eine Spcxifi/icrung vonzwei Typen neu eingeführt, nämlich der Purging-Typ, der alle alscharakteristisch geltenden Verhaltensweisen aufweist, und ein anorektischerTyp (non-purging) mit Fasten und gesteigerter Bewegung xur Regulierung desGewichts nach Essattackcn. Die Kombination mit einem Missbrauch odereiner Abhängigkeit von Substanzen (Drogen, Alkohol) ist bei der Bulimiehöher als bei der Magersucht.3. Ess-Sucht (Binge-Rating-Disordcr)a)Wiederholte Episoden von Heißhungerattackenb)Dic Hcißhungcrattackcn treten gemeinsam mit mindestens drei derfolgenden Symptome auf:* Wesendich schneller essen als normal* Rsscn bis xu einem unangenehmen Völlegefühl* Essen großer Nahrungsmengen ohne Hunger* Alleine essen aus Verlegenheit über die Menge* Ekelgefühle, Dcprimierthcit oder große Schamgefühl bezüglich des Essensc)Es besteht deutliches Leiden hexüglich der I Icißhungcrattackend)Die Heißhungerattacken treten an mindestens xwei Tagen in der Woche fürsechs MonateBei dieser Störung gibt es xwei Erscheinungsbilder: normalgewichtige BED-Paticntcn (Bingc-Eating-Disordcr, Bingc = l'rcssgclagc) versuchen häufiger -im Gcgcnsatx xu adipösen Patienten - ihr Gewicht durch Gegenmaßnahmen101


Grenzenwie vermehrte körperliche Aktivität zu halten. Ansonsten präsentiert sich dasKrankheitsbild der B FD hei adipösen und normalgewichtigen Patientenähnlich.4. Atypische (nicht näher bezeichnete) IZss-Störunga)A!lc Kriterien für Anorexia nervosa erfüllt außer Amenorrhöb)Alle Kriterien für Anorexia nervosa erfüllt, aber Körpergewicht Hegtim Normalbereichc)Alle Kriterien für Buümia nervosa erfüllt, aber Hcißhungerattacken undKompensationsmaßnahmen seltenerd) Regelmäßige Anwendung einer Gcwichtsxunahme gegensteuernderMaßnahmendurch eine normalgcwichtigc Person nach Verzehr kleiner Nahrungsmengene)\X'iederholtes Kauen und Ausspucken großer NahrungsmengenHs gibt demnach Patientinnen/Patienten, die ohne jeden Xwcifcl an einer F.ss-Störung leiden, die aber bei buchstabengetreuer Anwendung derDiagnosekriterien nicht in eine der definierten Kss-Störung einzuordnen sind.Übergewicht oder Untergewicht?Die KörpermasseLange Zeit wurde das Normalgewicht eines Menschen nach der Formel:Körperhöhe in cm minus 100 berechnet. Dem Normaigewicht wurde das sogenannte Ideaigewicht gegenübergestellt; bei Frauen liegt das Idealgewicht(IBW Ideal Body VVeight) l 5 % unter dem Normalgewicht, bei Männern 10 %darunter. In den letzten Jahren hat sich die Verwendung des so genanntenKörper-Masse-Index (BMI Body Mass Index) auch hier durchgesetzt. DerBMI berechnet sich nach folgender Formel: Gewicht (kg) : Körpergröße (m 2 ).Als Normbercich gilt für Frauen ein BMI von 19 bis 24, für Männer ein BMIvon 20 bis 25. Übergewicht im Sinne einer Adipositas liegt bei einem BMIvon 30 und höher vor, Untergewicht bei einem BMI unterhalb von 19 beiFrauen bxw. unterhalb von 20 bei Männern. Der BMI gilt für erwachseneMenschen etwa ab dem 18. Lebensjahr. F'ür Kinder und Jugendliche ab dem10. Lebensjahr gibt es BMl-Pcr/entilenkurven für jedes Geschlecht undverwendbar für den Altersbereich 10 bis 25 fahre, auf denen das tatsächlicheGewicht bezüglich Über- oder Untergewicht beurteilt werden kann.102


GrenzenDie Steuerung der NahrungszufuhrEs gibt viele Vorstellungen und Erkenntnisse über Einflüsse auf dieNahrungszufuhr, über Hunger und Sättigung, über den täglichenEnergiebedarf, bezogen auf die Art der Betätigung. Auch existieren fundierte,experimentell belegte Erkenntnisse über hormonclic (neurocndokrine)Mechanismen und die Rolle von Überträgerstoffen, den so genanntenNeurotransmittcrn (z.B. Serotonin) im Gehirn für das Nahrungsverhaltcn.Man weiß auch, in welcher Hirnregion wichtige Steuerungsmechanismenlokalisiert sind (Hypothalamus), und es gibt sehr eindrucksvolle klinischeBeobachtungen über das pathologische Ess- und Trinkverhalten vonMenschen, bei denen diese Region z.B. durch Verletzungen beschädigt wurde.Das 1993 entdeckte Hormon Lcptin hat bis jetzt wichtige Befunde, auch imZusammenhang mit Magersicht und Bulimie ergeben; die anfänglicheHoffnung auf ein einfaches Erklärungsmodell z.B. der Gcwichtsrcgulicrungoder von Übergewicht hat sich nicht erfüllt. Die Einflüsse auf die Regulierungunseres Essvcrhaltcns sind also sehr komplex. Somit sind die Ursachen vonEss-Störungcn nicht mit einem einfachen Schema zu erklären.Medizinische Komplikationen bei Ess-StörungMedizinische Komplikationen sind bei Ess-Störungcn, wenn auch inunterschiedlichem Schweregrad, sehr häufig. Welche organischenKomplikationen auftreten können, hängt von der jeweiligen Kss-Störung undvom Schweregrad ab. Bei allen Patienten/innen mit Anorexia nervosa bestehteine Amcnorrhö, d.h. ein Aussetzen der Monatsblutungen. Beginnt dieMagersucht vor der Pubertät, so kommt es nicht zu einer Menarche. Häufige,aber nicht obligate Krankhcitszcichen bei Magersucht sind ferner:verlangsamter Hcrzschlag, zu niedriger Blutdruck, Untertemperatur undHauttrockcnheit. Man kann diese Symptome zum großen Teil als Ausdruckeines reduzierten Stoffwechsels, als Hypometabolismus deuten. HäufigeSymptome aus dem Bereich des Magcn-Darm-Traktcs sind Verstopfung,Blähungen und Völlegefühl nach Nahrungsaufnahme. Bei Patienten/innender Magersucht mit bulimischen Attacken und besonders bei Patienten/innenmit Bulimie oder BED-Syndrom kann es durch das Verschlingen sehr großerNahrungsmengen zu einer Magencrwcitcrung kommen, '/.u den bei Bulimienicht selten beobachteten Störungen gehören Schwellungen der Speicheldrüse,besonders der Ohrspeicheldrüse, Rcizungen der Bauchspeicheldrüse und103


GrenzenI Erkrankungen der /ahne wie Karies oder F.rosionen des /ahnschmelzes.Häufiges Erbrechen bringt - neben dem fortgesetzten Flüssigkcitsvcrlust —eine sehr wichtige Komplikation mit sich, nämlich einen Verlust an denlebensnotwendigen l 'Elektrolyten. Am wichtigsten ist der Verlust an Kalium,das eine wichtige Rolle für die Funktion von Her/, Niere und Muskulaturspielt. Niercnversagen kann die Folge sein. In letzter Xeit ist die Gefahr einerOsteoporosc und damit von Knochenbrüchen im Gefolge von Kss-Störungenvermehrt beachtet worden. Auch Kon/entrationsstorungen undDepressionen werden beschrieben.Ursachen der F,ss-Störungen:Bis jetzt ist keine eigentliche Ursache der Flss-Störung bekannt. Man nimmtein mehrdimensionales Kntstchungsmodcll an, das biologische, individuelle,familiäre und soziokulturcllc Faktoren beinhaltet, /.um Beispiel kann man beiAnorcxia ncrvosa Patienten oft eine typische Familicnstruktur erkennen: DieFamilie mochte sich als perfekte Familie präsentieren. Auftretende Konfliktewerden meist nicht aufgetragen, stattdessen werden sie ignoriert. Auch gibt esL-rlnr' TV>l'.inrv _ .. VMMtf-Vy ,. n \lnVw- -. nryl „ .--,., Oitfin ......... v O*"' ., 1 " ,»,. f^Vil^o ..*... i..,_....^|_....I nf it->Tft->l-i'irijn_(Tagebücher werden gelesen, Badezimmertürcn können nicht abgeschlossenwerden) und Individualität und jeder glaubt zu wissen, was der andere denktund fühlt. Bei BFED-Patienten/Inncn werden als auslosende Faktoren einnegatives Selbst- und Körperkonzcpt beschrieben. Patientenlnnen mit BHDzeichnen sich durch eine hohe Selbstaufmerksamkeit sowie durch hohe,immer wieder unerreichte subjektive Anforderungen an die eigene Person aus.Zudem weisen sie eine ausgeprägte Abhängigkeit von der Anerkennunganderer auf. Ihre erhöhte Tendenz, pertektionistische Ansprüche an die eigeneI.eisiungserfüllung zu stellen, stellt einen allgemeinen Risikofaktor zurEntwicklung von Hssstörungen dar. Auch stellte sich ihre Strategie, deneigenen Selbstwert in Abhängigkeit der Anerkennung von anderen zudefinieren, als zentraler vulnerabler Faktor bei der Fjitstehung vonF.ssstörungcn heraus. Patienten mit BKD schlitzen ihre eigene Wirksamkeit imUmgang mit Problemen, die das Flssverhalten bzw. die Stabilisierung oderReduktion des Körpergewichts betreffen, wesentlich geringer ein als reinadipösc Patienten. Möglicherweise nehmen sich BF.D-Paticnten zudem nichtnur bezüglich des Umgangs mit den genannten Faktoren als wenig wirksamwahr, sondern generalisieren diese Insuthzienzgefühlc auch auf andere, für diejeweilige Person zentrale Bereiche. In belastenden Situationen kommt es104


Grenzendeshalb zu schnellen und impulsiven Reaktionen. Die Essanfalle sollen dieSpannungen reduzieren.Eine BED-Patientin berichten:„Das Erleben eines Essanfalls ist immer noch nicht einfach zu beschreiben.Jedes Mal fühle ich mich „besessen", als oh jemand anderes die Kontrolleüber mich hat. Es ist ein Gefühl des Ausgelicfertseins an etwas Mächtigeresbzw. Stärkeres als man selbst, und ich fühle mich machtlos dagegen. DieEssanfällc kommen für mich wie aus dem Nichts (in manchen Fällen konnteich mir einen Grund vorstellen, manchmal aber auch nicht) und überrollenmich wie ein beladcner Gütcrzug. Gleichzeitig kämpfe ich auch immer mitAngst, denn ich bin es nicht gewohnt im „sonstigen" Leben, sei es im Bürooder in der Schule, die Kontrolle über mich völlig zu verlieren, und dass dasmöglich ist, macht mir Angst. Könnte ich irgendwo anders auch so leicht dieKontrolle verlieren? Wichtig ist vor allem, dass ich mich nirgendwo in derÖffentlichkeit verrate! Denn bei mir finden sämtliche Attacken im eigenemZimmer statt, und ich habe das Gefühl, dass ich mich dort in Ruhezurückziehen kann und tlass ich das, was mich beschäftigt, in michreinstopfcn kann und somit ein momentanes Gefühl der Erleichterungerlange; als ob ich meine Sorgen dadurch loswerden könnte! Das Gefühl derErleichterung dauert leider nie besonders lange; denn sofort nach einemAnfall (manchmal auch währenddessen) kommen die Scham- undSchuldgefühle. Ich schäme mich, weil ich es seihst nicht verstehen kann, dassEssen- bzw. in meinem Fall Schokolade — mein Leben beherrscht ..." „Alsofolgen die Schuldgefühle, und somit lässt das Selbstbewusstsein deutlich nach.Aber das Bild ist noch nicht komplett. Schließlich kommt dann noch dasGefühl des Versagers in mir hoch: Und schon wieder habe ich diesen Kampfverloren, bin schwach geworden und werde es nie zu etwas bringen; wenn ichnicht mal die Schokolade im Griff habe,"Auch ich hatte die Gelegenheit im Rahmen der Anamnese-Gruppe einGespräch mit einer Patientin mit Essstörung zu führen. Dabei handelte es sichum eine 15jährige Patientin, die ziemlich früh an Anorexia nervosa erkrankte.Sie sagte, sie fühlte sich schon damals von ihrer Mutter eingeengt, ihr fehlteder Erciraum und Modells im Fernsehen und in den Zeitschriften nahm siesich als Vorbild. Ihr Hund war ihr einziger Freund. Sie besuchte einePsychologin doch dies konnte ihr leider nur wenig helfen und schließlich105


AP201 "/ rGrenzenentwickelte sich aus der Magersucht Bulimic. Zusätzlich kam sie mit Drogenin Kontakt und brach die Schule ab. Zum Zeitpunkt des Gespräches befandsich das Mädchen auf der psychosomatischcn Abteilung der UniversitätsklinikInnsbruck. ()bwohl sie sehr gcsprächsfreudig war und /um Teil sogareinsichtig war, dass sie ihre Hssstörung in den Griff bekommen muss, hatteman das Gefühl, dass sie noch viel daran arbeiten muss.Die Therapie:Die Behandlung der Wahl ist bis heute die Psychotherapie, und /war imRahmen von Hinzel-, Gruppen- und Familientherapic. Im Vordergrundstehen psychodynamisch und Icrnthcoretisch orientierte Methoden, die häufigkombiniert werden. Ks wird stationär, tagklinisch, teilstationär oder ambulantbehandelt. Bei langen Krankhcitsdauer, gefährliches Ausmaß desUntergewichtes, Häufigkeit von Heißhungerattacken, Fixierung dercssgestörten Symptomatik, gescheiterten ambulanten Vorbehandlungen,Spannungen im familiären Bereich, die eine Gesundung im Klternhaus nichtmehr erwarten lassen können wird stationär behandelt. Die stationär odertcilstationare Behandlung ist nur dann sinnvoll, wenn im Anschluss daran diepsychotherapeutische Arbeit ambulant fortgesetzt wird. I Entscheidend beieiner Therapie ist, dass der/die Betroffene selber die Therapie wünscht unddas ess-gestörtc Verhalten aufgeben möchte. Menschen mit einer liss-Störunghaben nicht nur jegliches Maß für Art, Menge und Zusammensetzung ihrerNahrung verloren, sie essen auch ohne jegliche vernünftige physiologischeTages/eitabfolgc. Daher muss wieder eine Struktur definiert werden, die nichtnur Ernährung, sondern auch Bewegung betrifft.I jtprafur:Monika Gerlmghoff, l lerbert ftackrtiundWas sind l'.ss-Störnngen?ße//% 'l'aschenhuchSimone ManschRinge l'Mting Kognitive \ 'erhaltettstberapie hei \\sxanfaUfnI 'erlag106Stefanie A lariacber


GrenzenDie Auswirkungen sexuellen Missbrauchsdd.mm.jj, ein Anamncscgruppcabcnd wie jeder andere, eine Patientin wie jedeandere, so scheint es. Ihre Beschwerden hoher Blutdruck und Depressionenaufgrund von Problemen mit ihrer Tochter. Schon fast abgehackt scheint derFall, dann aber doch die Frage was denn mit ihrer Tochter los sei. Nur ungernund zaghaft dann aber doch, gleichfalls sich selbst befreiend beginnt sie zuerzählen. Ihre Tochter wurde von einem Freund der Familie sexuellmissbraucht, trug schwere psychische Schäden davon und hat mehrereSelbstmordversuche hinter sich. Die Patientin die als Kind selbst missbrauchtwurde, kann es sich einfach nicht verzeihen ihre Tochter vor dieserschrecklichen F.rfahrung nicht geschützt zu haben.Das Gespräch in der Gruppe nachher: wir finden heraus wie wenig wircigcndich über dieses Thema wissen. Die Aussage "als Kind missbrauchteMütter können ihre Töchter meist nicht vor dem selben Schicksal bewahren,da sie den Missbrauch nicht wahrhaben können", trifft mich sehr. Ichbeschließe mich intensiver mit diesem Thema auseinander zusct/cn. DasMai treffen in Marburg zum Thema "Missbrauch" schien wie gerufen undauch das Buch „Virginia Woolf Die Auswirkungen sexuellen Missbrauchs aufihr Leben und Werk" von Louisc DeSalvo waren ein weiterer Anstoß mehrüber dieses Thema zu erfahren.„ Was für ein schreckliches Leben Kinder führen!",Ja... Und sie können es niemandem sagen."Martin und Rose in Virginia Woolf, Die JahreEinleitungVirginia Woolf, weltbekannte Autorin und Opfer sexuellen Missbrauchs in derFamilie. Virginia wurde als Kind von ihrem Stiefbruder sexuell missbraucht,sie wuchs in einer Familie auf, in der sexuelle Gewalt und sexueller Missbrauchweder selten noch ungewöhnlich waren, in der praktisch alleFamilienmitglieder in In/cst, Gewalt oder in beides verstrickt waren und beideFJtern eine traumatische Kindheit hinter sich hatten. Ihr Leben langbeschäftigte sie der Verrat am Kind, an seinem Recht auf Schutz in derFamilie. Ihre Autobiographie, ihre Romane, ihre lissays und ihre Biographiensind auch ein Beitrag zur Geschichte des Inzcsts, des Missbrauchs und derFolgen familiärer Gewalt und enthüllen, was die offizielle Geschichte langeverschwieg.107


Grenzen1895: ein verängstigtes Mädchen namens Virginia Stephens greift zur Federum die Welt zu beschreiben, wie ein missbrauchtes Kind sie sah. Und ihrLeben lang hörte sie nicht auf, zu fragen, wie und warum es zum Missbrauchkommen konnte, was er für sie bedeutet hatte und für andere bedeuten muß.Adeüne Virginia Stcphen wurde am 25. Januar 1882 als Tochter von Julia undLeslie Stcphen geboren. X,ur Familie gehörten bereits sechs weitere Kinder.Beide Eltern waren schon einmal verheiratet gewesen, beide hatten ihreEhepartner durch Tod verloren. Julias erster Mann, Herbert Duckworth, war1870, Leslies erste Frau Minny Thackcray, war 1875 gestorben. Julia und Lcslichatten 1878 geheiratet. Leslie brachte seine Tochter Laura mit (12 Jahre alt zurZeit von Virginias Geburt), Julia brachte Herberts Kinder Gerald, Stelle undGeorge (12, 13 und 14 Jahre alt) mit in die Ehe. Außerdem gab es diegemeinsamen Kinder Vanessa und Thoby, zwei und drei Jahre alt. Als Virginia13 war, starb ihre leibliche Mutter und als sie 15 war, ihre Halbschwester undErsat/muttcr Laura. Nach dem Tod ihrer Mutter machte Virginia ihre ersteninzestuösen Erfahrungen mit ihrem Halbbruder George der sie über H) Jahrelang sexuell missbrauchte. Praktisch jedes männliche Mitglied desStephenschen Haushalts bediente sich dieser Maßnahmen und die Frauenwaren alle ohne Ausnahme Opfer von Missbrauch und sexueller Gewalt.Virginia ebenso wie ihre Schwester Vanessa, ihre Halbschwestern Laura undStella und auch ihre Mutter Julia.Virginia Woolfs >Geisteskrankhcit< als Folge sexueller Gewalt.In Biographien über Virginia Woolf findet man immer wieder Aussagen überihre angebliche >GcistcskrankheitA/l 'l'hat Summer She Was Madverrücktes


GrenzeniDie Psychoanalytiker!n Alice Miller schreibt, dass sich ihre Neurosen aufgrundrealer Erfahrungen herausgebildet haben und dass sexueller Missbrauch imKindesalter sich auf das gan/c lieben auswirkt, dass er die fundamentaleIx'benserfahrung unterhöhlt und vergiftet: die Entwicklung des Ichs und dieBildung eines autonomen Charakters. Die Hauptursache für dieses Leid istdarin /u sehen, dass das Kind von jenem Menschen traumatisiert wird, vonderen Fürsorge es abhängig ist, so dass es kein entkommen gibt und, dass esan die, die ihm Schmerz und Schaden zufügen, emotional gebunden ist. Millererklärt die komplizierten und widersprüchlichen Reaktionen, die misshandelteKinder ofr gegenüber ihren Bezugspcrsoncn /eigen, ihre Neigung, sie xuidealisieren und xu entschuldigen oder sogar in Schutx xu nehmen. SolcheVerhaltensweisen verhindern das Ausleben von Wut und Trauer. MillersPosition entspricht hier nicht derjenigen Sigmund Freuds, der in seinerTricbthcoric Neurosen auf unterdrückte Triebkonflikte zurückführt, sondernsie stütxt sich auf die früher von ihm entwickelte >Verführungsthcoric


Stethosglobe Blähe)Der Treffpunkt für junge Mediziner.Reisestipendien 2004GrenzenUnterstützung für AuslandsaufenthalteFinanzielle Förderung der Allianz Privaten Krankenversicherung für Medizinstudenten.Auch in 2004 vergibt die Allianz Private Krankenversicherung. 1 ;-AG wiederumReisestipendien in Form von einmaligen Förderbeträgen an Medizinstudierende, die eineFamulatur oder Teile ihres Praktischen Jahres (PJ) an ausländischen Univcrsitätsklinika bzw.Krankenhäusern absolvieren mochten. In den letzten drei Jahren wurden bereits mehr als 340Medizinstudentinnen und Medizinstudenten bei ihrem internationalen Studium finanziellunterstützt.Begleitet wird dieses Projekt von einem Beirat, dem bekanntePersönlichkeiten der Medizin und Fachleute aus ihrem Umfeld *angehören. Der Beirat entscheidet über die Vergabe der Fördermittel.Voraussetzungen für eine Bewerbung:Medizinstudent/-in an einer deutschen UniversitätBestandenes Physikum bzw. II. StaatsexamenNachweis der Zusage eines ausländischen Krankenhauses über einen Famulatur-Platz bzw. über einen Platz für ein PJ-Tertial• Beginn der Auslandsfamulatur bzw. des Auslands-Tertiales im Zeitraum Juli - Dezember 2004Bewerbungsschluss: 15. September 2004Informationen zu den BewerbungsunterlagenInteressierte im Internet unter: www.stethosglobe.defindenWunschziel USA: Der Sprung über den Großen Teich will gutvorbereitet sein. Vor kurzem neu erschienen ist unser Skript „Famulatur/PJ Kanada/USA" -völlig neu zusammengestellt aus Erfahrungsberichten von Stipendiatinnen und Stipendiatenund wie bisher kostenlos bestellbar über www.stethosglobe.de.Richtig sicher im Ausland: Krankenversicherungsschutz in der Fremde ist besonders wichtig,egal ob Krankenpflegepraktikum, Auslandssemester, Famulatur, PJ oderDoktorarbeit/Forschung. Stellen Sie Ihre Fragen hier/u einfach Über den „Auslands-Check"auf der Stethosglobe-! lomepage.Die Ärzte berate rinne n und Ärzteberaler der Allianz Privaten Krankenversicherung beraten Siegerne.no


GrenzenENT-GRENZUNG UND GRENZ-FINDUNGEin Märchen aus Marburg: Ent-Grenzung und Grenz-Findung eines Gefaßpatienten im SymptomVorbemerkung:Diesen Beitrag habe ich den Mitgliedern derAnamnesegruppen gewidmet.Seit dem Wintersemester 69/70, also seit 34 Jahren,weiß ich mit den „Anamneslern" über vierGrundpositionen in der Medizin einig:1. Das Gespräch in der Medizin liefert dasFundament jeglicher ärztlicher bzw. medizinischerVersorgung in Gestalt eines sinnüch-erttpathischwUmsehens.2. Durch Gruppenarbcit, das Mitwirken des Dritten eigne ich mir alsStudent wie als Arzt die entscheidenden be^jehungsmäßigen Gesprächsfertigkeitenan.3. Die Gruppenarbeit vcrhilft mir im Studium meiner eigenen Sozialisationbewusst zu werden, d. h. mich in mir und meinem professionellen Umfeld zuverankern.4. Jedes Treffen in der Anamnescgruppc kreist um die Frage, wie ich alsAnamnesler das Erfahrene konzeptionell, also theoretisch mit den Inhalten desCurriculums verknüpfe.Die Punkte 1—3 sind in verschiedensten Publikationen zusammengcfasst ( ).Der 4. Punkt ist dagegen bis heute vernachlässigt worden. Hr ist andererseitsso wichtig, weil erst durch ihn der Arzt oder die Ärztin eine innereAbsicherung erhält, angemessen zu handeln. Diese Hinsicht ist in der Aussageenthalten: „Nichts ist so praktisch wie eine gute Theorie."Diesem Motto folgend habe ich mir als heutiger Klinikleiter, frühererAnamneslcr und als (Groß-)Vater der Anamnesegruppcn zum Xiel gesetzt,exemplarisch die psychosomatische Behandlung eines „Gefäßpaticntcn" zubeschreiben. Der „Gefäßpaticnt" wurde deswegen in Anführungsstrichegesetzt, weil seine Diagnosen auch andersartig lauten könnte: Adipositas111


Ap ° 1 M / ! 'Grenzenpermagma; Mctabolischcs Syndrom, Sucht (Fettsucht, Nikotinsucht);Arterielle Hypertonie; Schlaf-Apnoc; Chronische Ulcera cruris;Rechtshcrzinsuffizicnz; PTSD (also Posttraumatischcs Stress-Syndrom);Anpassungsstörung; chronisch rczidivierte Depression), — Es kommen alsospielend zehn Diagnosen zusammen,Auf alle diese Diagnosen habe ich verzichtet. Ich will mich vielmehr auf seinSymptom konzentrieren. Hierbei handelt es sich um ein "sinncn-cntleertesKsscn." Ich zeige, wie aus der ersten Begegnung mit dem Patienten (Gang aufdie Lahnbergc) die sinnlich cmpathisch gestaltete Interaktion (2. Abschnitt)entsteht, die entscheidenden beziehungsmäßigen Bewegungen (3. Abschnitt)ablaufen, wie der Ruf nach der Phantasie des Arztes (T) laut wird in derFormulierung „Mut haben" (4. Abschnitt).- Die Abschnitte fünf- sieben sind die entscheidenden Abschnitte im Sinneder vierten Grundposition und einer vom POM vertretenen patientenorientiertenMedizin: Wie kann das Symptom des Patienten verstanden undgchandhabt, schließlich als ein zutiefst sinnvolles Gebilde zur Leitlinie derBehandlung werden? — Der Inhalt dieses POM-Bandes wäre geradezu, someine Überlegung, der Experimcntierteil zwischen den Abschnitten vier undfünf: das Labor der Anamnesegruppen.Von einem Märchen spreche ich in doppeldeutiger Weise: Marburg undUmgebung war zu einer Heimat der Gebrüder Grimm geworden. Marburgeignet sich also zu dem Ort einer märchenhaften Handlung. Die hiervorgelegte Interpretation verfremdet zunächst durch ihre Grenzziehung. DerKontext Märchen, Medizin und Theorie bewirkt das Gleiche.Die zugrunde liegende Theorie basiert auf einer phänomcnologischcnBetrachtungsweise. Sie grenzt sich von einer objektivistischenBetrachtungsweise ab. Schon jetzt muss ich darauf aufmerksam machen, dassder Text sowohl aufgrund seiner Überlänge wie seiner theoretischen Bezügefremdartig erscheint.Damit greife ich auf, dass Sie sich, liebe Anamncslerlnncn in Marburg im Mai2003 entschieden, das diesjährige Maitreffen von Dresden unter dem Themader Grenze zu stellen. Indem ich die Grenze betrachte, kann ich Vertrautes undFremdes gegenüberstellen. Ich erfahre, dass mir Fremdes vertraut wird wieauch unvertraut bleiben kann. Daher entsteht der Eindruck des Fremdartigen.112


iDann erlebe ich und schließlich empfinde ich Bereicherung. Um diesenProxcss wird es nachfolgend gehen,GrenzenIch bedanke mich mit dieser Arbeit gleichzeitig bei den Marburgerlnnen, dasssie mich beim dortigen Mai treffen 2003 so freundlich-anerkennend aus demAmt der 1976 übernommenen Psychomatikprofcssur und des Klinikdirektorsentließen — sehr alt geworden und hoffentlich immer noch aufnahmefähig fürdas kostbare Gut der Anamnesegruppen-Arbeit!1. Der Gang auf die LahnbergeEs war einmal ein Mann mit 153 kg bei einer Größe von 168 cm. Der Mannwar 54 Jahre alt. Sein Arzt hatte ihm gesagt: „Du isst und isst und wirst immerdicker. Du sollst das nicht tun, aber Du machst es trotzdem. Innerhalb derletzten fünf Jahre hast Du von 92 kg auf 153 kg zugenommen, schleppst alsobei jedem Deiner Schritte drei Bierkästcn mit Dir herum, Ich kann Dir nichtmehr helfen. Geh' in die Marburgcr Chirurgie, Dort lau' Dir ein GastricBanding machen."Herr K. E. S., so war sein Name, ging gemeinsam mit seiner Frau in dieMarburgcr Chirurgie. Dort war eine Chirurgin. Sie hörte sich sein Ansinnenan. Sie sagte: „Erst müssen Sie in die Psychosomatik gehen. Danach werde ichsehen können, ob das zu machen ist."Herr K. E. S. hörte diese Worte, sie rauschten an seinem Ohr vorbei. Herr K.Ei. S. fühlte sich schwach, er empfand Enge, und er spürte vergeblich seinenalten Kräften nach. Er nahm die Hand seiner Frau, die sie ausgestreckt hatte.Sie fanden unter Anleitung der Chirurgin den Weg nach „oben", einStockwerk höher, in die Psychosomatik.Herr K. E. S. und seine Frau klopften an die Tür der Psychosomatik. Das„Herein" war kaum durch die dicke Tür xu hören. Herr K. PL. S. trat ein undsagte: „Ich möchte ein Gastric Banding. Wo ist mein Bett?" Er breitete dieArme aus als wolle er sich hinlegen und zeigte auf seinen prallen Bauch. DieSekretärin sah den Bauch durch das gespannte T-Shirt hindurch an und sagte:„Ich hole den Doktor. "Sie holte mich, weil ich an diesem TagHintcrgrunddicnst hatte.113


\.Grenzen2. Die Krankengeschichte von Herrn K.E.S von ihm erzählt undvon seiner Ehefrau kommentiert:Herr K. K.S. saß zunächst in meinem Zimmer breitbeinig mir gegenüber. Wirwaren allein. Später kam seine Frau hinzu. Mit voller, kräftiger Stimme, aberimmer wieder außer Atem kommend, berichtete er in einem gleichmäßigdröhnenden Stil, dass er in den letzten fünf Jahren Gewicht zugenommenhatte, häufiger Atemwcgsinfekte bekommen hatte, kür?: an einerLungenentzündung vorbei gekommen war, dass er Bluthochdruck habe unddass in den letzten zwei Jahren die Füße und Unterschenkel immer stärkerangeschwollen seien, so dass er seine Schuhe immer wieder habe ausziehenmüssen. Vor einem Jahr habe er dann einen offenen Untcrschenkclbruchgehabt. Das vorher schon bestehende Geschwür am Unterschenkel habe sichdanach noch vergrößert und sei bis heute nicht abgeheilt. Der Knochen seiwieder verheilt. Nein, er könne sich nicht erklären, so antwortete er auf meineFrage, wo die Gewichtszunahme herkomme, Fast unbeweglich saß er mirgegenüber, die Beine waren wie abgestellt auf dem Boden und bewegen sichnicht, lediglich der Oberkörper beugte sich immer wieder vor. F.r schautemich dann nachdrücklich an, wenn er sich vorbeugte und betonte auf dieseWeise diejenigen Dinge, die ihm wichtig erschienen. Besonders wichtig wurdeauf diese Weise sein Bericht über die Ratlosigkeit der Arzte, die sich seinerMeinung nach weder seine Beschwerden noch die Gewichtszunahme erklärenkonnten. „Sicher", so sagte er, „ich esse gern. Aber daher kann nicht alleskommen." Kr sehe, so sein Fazit, lediglich eine Losung: Der Magen müssechirurgisch zugeschnürt werden. Der chirurgische Fingriff sollte dieGrenzziehung zwischen ihm und der NahrungstfA/Wjwc vollziehen.Wir schienen zu einem Fnde des Sprechens gekommen zu sein. Stille kam auf,als grenze sich am l forizont ein Bild bewegender Art ab. Seine Beinebewegten sich geringfügig. Kr blickte mich an, als wolle er sagen, „Bitte gibmir das Bett. Ich warte auf Kuren Kingriff." - Ich bat ihn, mir aus seinemLeben zu berichten, als er sich u'dhlfühlte und nicht zu den Ärzten gehenmusste: „Wann haben Sie sich eigentlich so richtig wohl gefühlt und habenalles das gemacht, wozu Sie Lust und Freude hatten?" - Kr richtete sich auf,beugte sich erstmals nicht vor und sah mich stattdessen versonnen lächelndan: „Das war damals, vor sechs und sieben Jahren zum letzten Male, als ichmeine Schicht machte und nebenher meine Hausschlachtungen. Wir hattenuns einen Bauplatz für meinen Sohn ausgesucht und ihn auch schon gekauft.114


GrenzenJetzt ging es an den Hausbau." hr verstummte und ich nahm wahr, dass er aneine Schwelle gekommen war. Ich fragte mich, ob es eine Hemm-Schwellc war,hinter der biographisches Neuland lag, aus dem das Symptom desÜbergewichtes erwachsen würde. Ich sagte: „Krzählcn Sie weiter."Hier entspann sich nun die traurige und zugleich bewegende Geschichte derIct/ten Jahre, die zum Narrativ von Gesundheit und Krankheit des Patientenführte. Kr hatte seinem Sohn ein Motorrad geschenkt. Ks war seine eigeneMaschine gewesen, die er nicht mehr fuhr. Kr hatte sie gepflegt, und sie war ineinem Bcstzustand. Der Sohn hatte die Maschine mit seiner Partneringefahren, ihm war die Vorfahrt genommen worden, und er und seinePartnerin, die Schwiegertochter in spe, waren todlich verunglückt. DerLeichnam seines Sohnes war insbesondere im Bauchbereich grausigverstümmelt gewesen. Seine künftige Schwiegertochter hatte einenGenickbruch gehabt. Beide hatten in ihren Särgen so friedlich ausgesehen. Krhatte darauf bestanden, seinen Sohn eigenhändig /u säubern und ihneinzukleiden. Minen Monat später wurde bei seiner Tochter ein Mamma-CAdiagnostiziert. Das alles war vor fünf Jahren gewesen. - Wir schwiegen. Derschwere, trotz aller Fettleibigkeit gleichzeitig muskulöse Mann weinte, warwieder vorgebeugt, schaute jetzt aber vor sich hin. — Ich sagte: „Das istfürchterlich." Kr nickte. Kr nahm die zugeschobenen Tempotaschentücher.Ich fragte: „Wieviel wogen Sie zur Xeit des Unfalls?" — Antwort: „92 kg."„Nun beschreiben Sie mal weiter, was sich mit der (,nrichtsknrvv abspielte."(vgl. Anm. t). - Ks stellte sich heraus, dass er regelmäßig an Gewichtzugenommen hatte, regelmäßig, stetig bis zum jetzigen Gewicht von 153 kg.Ks stellte sich aber auch heraus, dass er nie in der Praxis seines Arztes überden großen inneren Schmerz berichtet hatte.Offensichtlich waren die beiden Männer im Laufe der fahre ihrerArbcitsbeziehung aneinander geraten. Obwohl sie sich früher gut verstandenhatten, hörte er jetzt: „Wenn Du Deinen Arsch nicht hochkriegst, ist es ausmit Dir." Ms hagelte Überweisungen zum Pneumologen, zum Gcfäßarzt, zumOrthopäden und schließlich zum Chirurgen, als es zur erwähnten offenenUmerschcnkclfraktur kam. Später berichtete mir der Patient, dass er seinenSohn noch ein Jahr nach dem tödlichen Unfall meinte, auf der Straßevorbeifahren zu hören und in den fünf Jahren seit der Beerdigung hatte erkein einziges Mal das Grab besuchen können.115


fi /\' ^ ; ; ; ;Am Tage des Krstgesprachcs hatte ich dann die Khefrau hereingebeten. Siebeschwerte sich heftig, wie ihr Mann als „Pascha" dasitze und sich nicht mehrGrenzenbewege. Kr wolle ständig bedient werden, Sie habe sich mehrfach überlegt, dieScheidung einzureichen, Doch dann sei sie wieder bei ihm geblieben. DieTochter halte aber die Tür für sie offen, wenn sie sich vom Vater bzw. vomManne trennen wolle. Wie abwesend schaute Herr K.K.S. aus dem Fensterheraus.Die körperliche Untersuchung erbrachte über die erwähnten undanamnestisch erhobenen Befunde hinaus keine weiteren krankhaftenErgebnisse. Xusammenfassend war der Befund: Kine massiveÜbergewichtigkcit, eine arterielle Hypertonie (190/100), beiderseitsgeschwollene Füße, rechtsseitige trophische Ulcera, Xustand nachHauttransplantation; grobblasige RG über allen Kungcnabschnhten, sowie einhypcrsonorer Klopfschall. Kine innerste Grenzziehung in Form vonausreichender Trauerarbeit war unmöglich gewesen. Der Körper hatte siestattdesscn übernommen.3. Zur Behandlungserfahrung: Die Kraft voll ausfahren, umjählings versteinert zu seinIm Alltag würde ich sagen: Herr K.h.S. war noch fünf Jahre xuvor hochtouriggefahren. Sein Verhalten würde ich umschreiben mit einer Psychodynamik, inderen Mittelpunkt eine Abhängigkeits/Autonomie-Problematik in starkeroraler Ausprägung stand, die sich im Seelischen wie im Körperlichen und hierin seinen Gefäßen widerspiegelte. Kr war im Winterl946/47 als Xwillinggeboren worden. Ks war die unmittelbare Nachkriegszeit. Der Vater hattekurz vor der Geburt der Xwillinge eine amerikanische Militärbarackeerstanden und sie neu aufgebaut. Der Junge war im strengen Winter von46/47 zur Welt gekommen. Der andere Xwilling war eine Schwester, die nach23 Tagen verstarb. Kr selbst sei untergewichtig gewesen. Man habe ihn aufdem Herd der Baracke als dem wärmsten Ort des Raumes aufgestellt. Nochheute höre er von der alten Hebamme im Dorf den Kommentar: „Nein,Philipp, dass wir Dich großgezogen haben, es ist ein Wunder." - In der Tat,l lerr K.K.S. wuchs in einer wundersamen Weise auf, d. h. arbeitete sich aus demNachkriegseiend heraus, wurde kcnnxcichnendcrweise ein Metzgermeisterund im Doppelberuf eine Art Betriebsingenieur. Denn er ging, als die116


GrenzenIndustriearbeir besser be/ahlt wurde, von seiner Mctxgcrei in die Schichtarbeiteines großen Industriebetriebes. Dort arbeitete er sich von der Position eineseinfachen Flilfsarbcitcrs /u der Position eines Mitarbeiters hoch, der praktischdie Funktionen eines Bctriebsingenieurs wahrnahm und komplizierteMaschinen in der Krstcrprobung einsetzte. Immer wieder wurde seineFeinfühligkeit, sein guter Gehörsinn und seine Scharfsicht in besondererWeise hervorgehoben. Fr heiratete, zwei Kinder und xwei Flnkel wuchsenheran.Trot/ seines entschiedenen Auftretens war in den ersten \Vochen /uerkennen, dass er sich dann geradezu wie versteinert verhielt, wenn in derGruppentherapie die Mitpaticnten über belastende IEreignisse wie Unglücke,plöt/liche Trennungen berichteten. Hilfreich schien für ihn, wenn sie weinenkonnten. Dann stand er auf und bot ein Taschentuch an, wobei er keineMiene xu verxiehen schien. Mit diesem versteinerten Verhalten ging xeitlicheinher, dass er sich anfanglich auf Gänge durch das Krankenhaus beschränkte,aber kaum mit den anderen ins Freie und gar mit ihnen durch den Wald oder/um nahe gelegenen Botanischen Garten ging. Fs schien so, als sei derehemals kräftige Mann einerseits -/.u einem Bündel der Kraftlosigkeit in sichxusammengesackt und grenze sich gleichzeitig durch eine äußere, tönerne Hülle voneinem '/Msammenfall in sich hinein ah - eine äußerliche Grcnx-/,iehung war xumKrsatx einer verfehlten inneren Grcnx-Findung geworden.4. Als Arzt Mut haben und deutenF,s schien auch, als sei bei einem Fahrrad die Kette abgesprungen und dieBeine des Radfahrers träten ins I,ecre. Ich hatte Herrn K.F1.S, seinen Namengegeben, weil K für Kraft, F für Finge, S Hir Schwäche stehen fvgl. Anm. 2}Kr hatte seine ihm innewohnende Kraft in einer biographischen, in einerFebcns-Flnge, xiellos, planlos, eben grenzenlos eingesetxt und war nunmehr ineinen Schwächc/.ustand geraten. Diese Fintwicklung hatte sich bildlichplastischin der Situation des Ambulanxbesuches in der Psychosomatikabgebildet.Um xu verstehen, wie er in die jctxigc Situation nahc/u vollständigerRückweisung hincingeratcn war, müssen wir uns selbst gestatten, auf unsereeigene, unsere ureigenste Phantasie /urückxugreifen. Wenn wir hierxu selber117


Grenzenden Mut haben, können wir dem Patienten zumuten, von ihm also den Muterwarten zuzupacken. Zunächst hatte die Stationsärztin unserer eigenen Klinikdiesen Mut: Sie sagte I lerrn K.. K. S., er dürfe sich eine Wunschkost wählen.Nicht nur Herr K. K. S. selbst, sondern die gesamte medizinische Umweltblickte erstaunt aut. Wie man einem Dicken mit metabolischem Svndrom undkaputtem Gefäßsystem Wunschkost zubilligen könne? Das waren entwederdie ausgesprochenen oder unausgesprochenen Fragen. Ich unterstützte dieStationsärztin, ihre Linie durchzuhalten. - Ich meinerseits sah im dickenPhilipp einen dünnen, schmächtigen Zwillingsjungen, der frühzeitig seineZwillingsschwcster verloren hatte. Im Tod des Sohnes war praktisch dasjüngere Geschwister erneut umgekommen, mit ihm seine Partnerin und beidezusammen als die Garanten der nächsten Generation. Mit einem Male schiendas Wunder seines eigenen Lebens hinfällig zu werden. Das alles hättebearbeitet werden können, hätten sich nicht nachhaltigste Schuldgefühle in diePersönlichkeit des Philipp eingefräst, dass er letztlich auf Kosten seinerZwillingsschwester überlebt hatte, denn er phantasierte, sie hätte für ihngeopfert werden müssen. Hr hatte noch weiterführende Phantasien entwickelt.Die Wichtigste von ihnen war: „Ich habe einen so dicken Bauch, weil ich jaeinen Zwilling zu versorgen habe." Diese Schuldgefühle vermischten sich mitden zusätzlichen Schuldgefühlen, für den Tod des Sohnes deshalbverantwortlich zu sein, weil er ihm sein Motorrad geschenkt hatte.Wenn die Wunschkost tatsächlich zu einer Reduzierung des Bauchumfangcsführen wiirde, würde das bedeuten, dass die Schwester aus dem Bauchausgetreten war. Das aber würde, so war ja im innersten Krleben des Philippdie Lrfahrung gewesen, ihr Kndc bedeuten. Kr selbst war zum „Inkubator"seiner Schwester und genauso unbewusst seines Sohnes geworden.Ich übernahm nun die Rolle, ihm als ein gewährender Vater und Beauftragterdes Schicksals zu ermöglichen, seinen Zwilling endgültig sterben zu lassen,vom Gedanken des Inkubators loszukommen, Sein Leben musste er vomkurzen Leben des Zwillings (iharen^rn. Kr musste sich zunächst an michanlehnen können, um sich dann selber mehr und mehr als eigenständigePersönlichkeit zu spüren. Zunächst musste er durch ein Tief hindurchgehen.Kr hatte bis dahin nicht vor anderen weinen und den Tod des Sohnesbeklagen können. Seine Versteinerung begann sich zu lösen, indem er in derGruppe seinerseits zu weinen begann. Wir konnten in den folgenden vier118


'V.p201 M >_ ^ _ .GrenzenWochen verfolgen, wie sich die drei Gefäßsysteme wieder aufeinandereinzustellen begannen: das arterielle, das venöse und als Bindeglied daslympharische.Der arterielle Blutdruck war zunächst erhöht gewesen. Zum Schluss war keineMedikation mehr erforderlich. Die Luftnot trat fast völlig zurück. Der Patientwirkte lebhafter, stieg Treppen und ging jetzt aus dem Haus hinaus. AlsZeichen der Rcchtskompensation gingen die Zeichen der Unterschenkel-Schwellung zurück, Das immer wieder beklagte Völlegefühl trat in denHintergrund, der Patient gewann Freude an den „kleinen, aber feinen"Speisen. Offensichtlich bildete sich die systcmisch wirksame venöse Stauungallgemein zurück.Schließlich zeichnete sich eine deutliche Hcüungstendcnz im Falle dertrophischcn ülcera am rechten Unterschenkel ab.Immer deutlicher wurde eine Wechselwirkung zwischen Alltag undpsychosomatischcm Verhalten. Der Patient wurde lebhafter und betätigteseine Muskulatur, was wiederum zur Tonisierung des venösen Systemsbeitrug. Der verminderte arterielle Blutdruck hatte eine bessere Pumpwirkungdes Herzens zur Folge, was der Patient wieder erfreut am Fahrradergomctcr inder Physiotherapie registrierte. Zum Schluss der Behandlung sagte der Patient:„Die hatten mich zu Hause aufgegeben, weil ich mich aufgegeben hatte. Siehatten mich als alten Schrott gesehen. Ich selbst hatte mich als Schrottempfunden und hatte niemandem etwas davon sagen können."In der Tat: Von den ersten Tagen nach dem Tod des Sohnes vor fünf Jahrenabgesehen, hatten Arzt und Patient nie wieder über den Verlust gesprochen,geschweige denn die gähnende Leere einer lebenslang bekämpften innerenDepression aufgegriffen. Dieser Verlust des Sohnes war in eine manifesteDepression eingemündet, der auf körperlicher Seite die Stasc in denaufnehmenden und rückführcndcn Gefäßen entsprochen hatte - während dasarterielle System ohne Rückkoppclung, d. h. grenzenlos in den Körperhineinpumpte. F-s war von den beiden anderen Gefäßsystemen entkoppeltworden, dem erwähnten Fahrrad vergleichbar, dessen Besitzer ins Leeretrampelt. Die physiologische Körpcrtäügkeit war zu einem Spiegel derseelischen Funktion geworden. Die Grenzen war nicht Mehr definierbar.119


GrenzenEs war zu einer Ent-Grenzung zwischen früherer Biographie und jetzigemLeben gekommen. Bewirkt wurde der Vorgang durch das Trauma. EineGren% : Findung wurde durch eine sinnlich wahrgenommene, in der Beziehungerspurte Grenzziehung möglich. Das war Herr K.E,S. als ein Gefäßpatient, derjählings vom Leben entkoppelt worden war. Plr begann, in die Zukunft zusehen, indem er auf eine neue, kraftübcrtragende Bewegung in ihm selbsteinließ. Das theoretische Verständnis für die Entwicklung möchte ich in denfolgenden drei Abschnitten fördern: Zwischen diesem vierten und dennachfolgenden drei Abschnitten ist, wie ich es in der Vorbemerkung und imAnschluss an meine Widmung für die Anamnescgruppcn sagte, das breiteFeld der Anamnesegruppcn ansiedelbar: Was geschieht in jedem einzelnenHochschulort, um die individuelle Arzt-Patient-Situation bzw. Studcnt-Paticnt-Situation zu verstehen?— Die Abschnitte fünf bis sieben sind als eineArt allgemeinster theoretischer Bearbeitung dieser Fallgcschichte gedacht. Siesind auch aus Hinweise dafür gedacht, wie die Anamnesegruppcnarbcit auchkonzeptionell in Zukunft weiterhin bearbeitet werden kann.5. Das Symptom als geformtes Empfinden: Symptom alsBeziehung, Symptom als Interpretation des Behandlers, die vier Anteiledes SymptomsSie, liebe Leserin und lieber I,eser, sind mir bis hierhin durch vier Abschnittegefolgt, nahmen am Gang auf die Lahnberge teil und lasen schließlich dieAufforderung, der Ar%t solle Mut %tt haben und die klinischen Erscheinungen deuten.Will ich Erscheinungen, also Phänomene deuten, so brauche ich Konzepte. Inden letzten drei Abschnitten dieses Aufsatzes geht es um solche Konzepte, dieaus einerphänomenologischen Sicht^ d. h. einer der Anamnescgruppcn verwandtenSicht, dargestellt werden. Ich verzichte also bcwusst auf eine objektivistischeSichrwcise, die in der Medizin vorherrschend ist. Ich gehe von meinerErfahrung als Arzt bzw. Student aus, dass ich in jeder Behandlungssituationauf meine persönlichen }Lindrücke verwiesen werde. Diese Hindrückereflektiere ich, d. h. ich beziehe sie auf die von mir „wahr-gcnommene", fürwahr genommene Position, die ich selbst derzeit einnehme. Eine solcheVorgchcnsweise beginnt für mich damit, dass ich von meinem eigenen]inipßnden ausgehe, Ich bitte meinen Gegenüber, das gleiche zu tun. Amdeutlichsten wird dieses Vorgehen in meiner wöchentlichen Visite als120


GrenzeniKÜnikdircktor, in der ich jeden ein/einen Patienten innerhalb derGruppcnvisite frage:„Was empfinden Sie? - Würden Sie das bitte zunächst beschreiben im l licrund let%t? "- „ Was empfanden Sie gestern? - Was könnten Sie Morgenempfinden?"Ich sage dann, dass ich mit dem Hier und Jetzt die derzeitige Gruppen-Situation meine, in der mir der Patient gegenüber sitzt. Mit dem Gestern sinddie abgelaufenen acht Tage verstanden und mit dem Morgen ziele ich auf diekommenden acht Tage hin, so dass insgesamt ein Xeitbogen von 14 Tagenentsteht (vgl. Anmerkung 4). In ihm ist das Symptom tragend aufbewahrt, esentwickelt sich in ihm, löst sich evtl. in ihm auf und geht in die Beziehungüber.Vier allgemeine Vorbemerkungen zur Art, das Symptom als Beziehungwahrzunehmen:Mit dieser zeitbezogcncn Dreifach-I ; rage nach meinem eigenen Hmpfindcnund nach dem Rmpfindcn des Gegenüber ist verbunden, dass wir uns als zweiselbständige, autonome Subjekte ( ) verstehen, deren Bemühen es sein sollte,sich eindeutig voneinander abzugrenzen. Damit wirke ich der allfälligcnsymbiotischen Tendenz entgegen, die in jeder Arzt-Patient-Beziehungenthalten ist,Ich selber bin mir aufgrund meiner Berufserfahrung und hierzu gehörigerreflektierter Selbsterj'ahrung als Ar^fwlc als reflektierender Anamncsler undMitglied einer Gruppierung bewusst, dass es cm exzellentes Mittel ist, derallfalligen Symbiosetendenz nachzuspüren, um Wünsche des Patienten undmeine eigene Schutzhaltung hiergegen wahrzunehmen. Diese spezifischeWahrnehmung beinhaltet ein großartiges Instrument diagnostischer Art,Probleme und Konflikte genauer zu benennen. Ks handelt sich um die in derPsychoanalyse so bezeichneten Konstrukte der Übertragung undGegenübertragung. Sie entstehen durch die bcwusste Grenzziehung desBehandlcrs zwischen Selbst und anderem.In meinem Treffen mit dem anderen, dem Patienten, fordere ich diesenpraktisch zu einer Art gemeinsamen Cieländefabrt durch seine Biographie auf.Diese Geländefahrt führt durch Raum und /.eit, die Räume desPatientenlebens und die bedeutsamen Zeitabschnitte seines Ixbens. Bei dieser121


vGrenzenFahrt lasse ich mich von einem weiteren Konstrukt leiten, das alszwischen Autonomie und Symbiose des menschlichen Lebens bezeichnetwird. H,s handelt sich um eine unbewusste^ uns allen eigentümliche Eigenschaft.Sie führt dazu, dass wir angesichts jeder Knge des Lebens mit dem Fahrzeugnach rechts wie nach links auszubrcchen suchen, um diese Kngc zu umfahren.Fs kommt also darauf an, in jeder I^ebcnssituation auf eine derartige Tendenzzu achten und die angemessene Richtungsänderung vorzunehmen. - Diesevier allgemeinen Vorbemerkungen, das Symptom als Beziehungwahrzunehmen, handeln erstens von den Subjekten Arzt und Patient,zweitens von einer reflektierten Selbstcrfahrung des Arztes als Professioneller,drittens von einer Geländefahrt durch die Biographie des Patienten, viertensvon einer immer währenden Ambivalenz der beiden beteiligten Subjekte.Diese vier Erfahrungen haben enorme praktische Auswirkung.Vier Modi der InterpretationDiese allgemeinen Voraussetzungen sind festzumachen an speziellenAbläufen, die in jeder Fallgeschichte bzw. ihrer Interpretation aufgreifbar sind.Ich bezeichne sie als Modi der Interpretation. Die vier Modi dieserInterpretation einer Fallgeschichte sehe ich als eine situationshe^pgen reflektierteInteraktion. Ich nehme sie als eine aktuelle IMograplm wahr. Ich nehme sie alsdie Wiedergabe einer (früh-)kindlichen Biographie wahr. Schließlich nehme ichsie als wnc. gesaff/thiographisch reflektierte Interaktion wahr, Hierzu im Hin/einen:Interaktion, sitnatiomahhänpip, reflektiert: In einer seltsamen Ambivalenz saß mirHerr K.L.S. gegenüber, dröhnend versteinert wirkend, er hatte einen vollenThorax, der zu den abgestellten Beinen kontrastierte. Mr wirkte muskulös undgleichzeitig fett-schwammig. Das alles nahm ich vor dem Hintergrund der 153kg bei 168 cm Größe wahr, in einer beeindruckenden Monotonie eingebettet.Diese Monotonie wurde von Passagen durchbrochen, die lebensvollerschienen, wie ein / Jchtblick, geradezu wie eine Schwingung hörbar („amHorizont ein Bild bewegender Art", vgl. Abschnitt zwei).Aktuelle Biographie: Angesichts eines derartigen Lichtblickes, einer derartigenSchwingung, stellte ich die Frage, wann alles begann. Von dieser Situationausgehend, erfuhr ich die aktuelle Biographie beginnend mit dem Tod desSohnes, gefolgt von der Brusterkrankung der Tochter, die ihn ersteinern ließ,so dass die Bewegung abbrach und kein Besuch am Grab des Sohnes möglichwurde. Die Bewegung setzte sich freilich fort in der Form des122


GrenzenMotorengeräuschcs, das vom Motorrad zu stammte, auf dem der Sohnentsprechend des Hindruckes des Vaters noch ein Jahr nach dessen Tod amHause vorbeigefahren war.Die (früh-) kindlich? Biographie: Alles was mir Tod und Trennung zusammenhing,erhielt seine Grundlage am 23. Tage seines Lebens. Dieser 23. Tag seinesLebens führte dazu, dass er überlebte, seine Xwülmgsschwcstcr nicht. Jederverwundert - bewundernde Ausruf der l iebamme ist wiederum ein Ausruf,eine Aufforderung, in das Leben und in die Xukunft hinein /u gehen.Die biographisch reflektierte Interaktion: Das Beharren auf und das Zurückziehenvon lebenslangen Konflikten (ungelöste Traucrsituation in der frühestenKindheit) spiegelte sich in der Krankengeschichte aktuell wider: In der Praxisdes I lausarztcs und im Uberweisungskarussc.il wurde nirgends über den Todgesprochen. Das Leben und hiermit verbundene /ielvorstellungen wurdennicht hergestellt. - In dieser Situation entwickelte Herr K. H. S. das Symptomdes Sinnen-entleertcn, hieraus folgend des Sinn-entleerten Hssens. DieNahrungsaufnahme war also nicht mehr von den Sinnen geleitet. I Entkoppeltvon sinnlicher Rückkoppelung schlang er das Hssen in sich hinein. DieGrenzziehung konnte nicht mehr von ihm geleistet werden. Sie wurde von derChirurgie erwartet.Vier Inhalte des Symptoms:Hier kommt nun meine spezielle Auffassung vom Symptom zum Tragen. Ichgehe davon aus, dass das Symptom Inhalte unseres Lebens in einerbewundernswerten Weise kondensiert. Hs wird geradezu zu einem Kondensatvon vier wichtigen Lebensinhalten.Das Symptom empfinde ich grundsätzlich als eine Art Moratorium, als einenAufschub. Hs handelt sich hier um das Moratiroum, wieder das essen zudürfen, sich mit Hilfe dessen zu befriedigen, was schmeckt. Das hangt damitzusammen, dass ein angemessener Umgang mit der Nahrung gefundenwerden konnte. Als Arzt bin ich an eben diesem Umgang mit der Nahrunginteressiert. Ich bin nicht an der Ursache des Verhaltens interessiert. Ichverhalte mich, so formuliere ich, nicht störungsspezifisch sondernumgangsbe^ogen.Y.ur Grenzziehung: Als Arzt muss ich andererseits Befunde erheben, die fürmich zu wichtigen /eichen von Krankheit und Gesundheit werden. Hin123


Grenzensolches Zeichen war der Verlauf der Gcwichtskurve von Herrn K.R.S. überdie Zeit. Dieser Befund war mit dem Befinden vcrknüpfbar. liin Beispiel fandsich hierfür im zweiten Abschnitt, als ich nach der Gcwichtskurve fragte,während der Patient noch vom Befinden sprach. Verknüpfe ich Befund undBefinden nachvollziehbar, so wird für mich erkennbar, wie meine Sicht vomPatienten vertretbar wird. Ich hatte bis hierhin den Mut gehabt (sieheAbschnitt 4), meine Sicht zu entwickeln. Aus dieser Sicht heraus gelingt esmir, den Befund neuartig zu deuten. Ich sehe Adipositas von Herrn K.F..S,gleichsam als ein gefrorenes, sinncn-cntkoppeltes Schlingen. F,s fordert michauf, d. h. es hat einen Aufforderungscharakter (vgl. Abschnitt 7, Hintergrund). Hsgeht jetzt um die vier Bestandteile des Symptomes als Kondensat desPatientenlebens.- Das Symptom drückt einen Wunsch aus. Hier ist es der Wunsch zu essenund hierdurch sich als Überlebender eines bis jetzt 54jährigcn Lebenskampfeszu empfinden.- Das Symptom drückt aus, wie ich mir selber diesen Wunsch zu überlebenverwehre und wie ich in dieser Haltung vermeintlich oder tatsächlichinnerlich/äußerlich bestätigt werde.- Das Symptom beinhaltet die Arbeit mit der Zeit, d. h. ich schiebe die mirbefriedigend erscheinende Losung auf. Der Arzt bestätigt mir, dass ich kurzvor dem Ende bin — aber es gibt ja noch die Losung des Gastric Banding.- Das Symptom lässt mich entlang des Weges gehen, der schließlich /u einerBefriedigung meines Wunsches führt, meinen Wunsch nach Befriedigungverwirklichen hilft. Das geschieht, indem ich allmählich entdecke, wie ich michmit Hilfe der Formel „klein aber fein" durch das Leben bewege.Im Symptom geht es also um wünschen, rückweisen, aufschieben undverwirklichen. Das sind die Inhalte des Symptoms, die sich in jederSymptombildung, sei es ein Husten, sei es ein Schmerz, sei es im Durst oderim Ohrgeräusch wieder finden lässt. Wichtig ist, dass das Symptomentsprechend dem deutschen Sprachgebrauch als F.rgebnis einerArbeitsbeziehung gesehen wird (vgl. Anmerkung 5). Ferner ist wichtig, dass inbewusstcr Weise hierzu der salutogcnetische Ansatz cinbczogen wird (vgl.Anmerkung 6).124


Grenzen6. Abgrenzung, Schwellen- und Lotsenfunktion, Bindung -Vier Steuerungsfunktioncn des SymptomsNachdem ich die vier allgemeinen Merkmale des Wahrnehmen s in der Arzt-Patient-Situationcn, die vier Modi der Interpretation des Symptoms unddessen vier Bestandteile besprochen habe, geht es um tue Stcuerrungstunkriondes Symptoms. Hier führen philosophisch-phano-mcnologischen Arbeiten derletzten /cit (WHI.TON, 2003) weiter, die eine Wende im praktischtheoretischfundierten Umgang mit dem Symptom ermöglichen.Nach diesen phänomenologischcn Ansichten sind im Symptom vierSteuerrungsfunktionen /u unterscheiden, die ich in Anlehnung an die zitierteArbeit (a.a.O.) be/cichnen mochte als Funktionen des Abgrenzcns, derSchwelle, des Lotsens, der Bindung. Kinc fünfte Funktion möchte ichanfügen, die ich als generative Funktion be/eichne. Die ersten vier Funktionenwurden bezeichnet als „truth bearing function" des Symptoms (\VFLTON,a.a.O.).Abgrenzen; Herr K.F..S. bildete mit seiner Frau eine Kinhcit, d. h. er hatte sichin sein Flaus zurückgezogen und grenzte sich von allen anderen in derAußenwelt ab. Diese Abgrenzung ging bis zur Abgrenzung von der Tochter,die dies (wie natürlich die Hhefrau) spürte und der Mutter riet, zu ihr zuziehen. Diese tat es nicht, da sie ihren Mann als krank und hilfsbedürftigeinschätzte. Auf diese Weise kann das Symptom des sinn-entleerten Ksscnszunächst bewahrt werden. Aber bereits hier war die Ambivalenz sehr deutlichangelegt, indem nun die F.hcfrau ihre Abneigung gegen den „Pascha" hatte,rebellierte und sagte, dass es so nicht weitergehe. Wahrscheinlich wurde aufdiese Weise eine Abgrenzung vom Arzt möglich, der nun seinerseits sichabgrenzte mit dem Spruch: „Wenn Du Deinen Arsch nicht hochkriegst, ist esaus mit Dir." Rinc erste entscheidende Abgrenzung konnte der Patient imKrankenhaus bei uns vornehmen, als er sich von seiner Frau trennte unddamit der Möglichkeit einer völlig neuen Nahrungszufuhr ausgesetzt wurde.Schi)>elknJNnk.tion: In der zehntägigen Phase des Kinlebcns auf der Station undin der Gruppe der Mitpatienten überschritt I lerr K.M.S. die Schwelle zumerstmaligen Hmpfindcn und formulierte dann das Motto „klein, aber fein."- Damit war zwar eine entscheidende Schwelle überschritten. WeitereSchwellen ließen sich aber kontinuierlich verfolgen. Sie wurden u. a. bestimmtdurch Sinnesqualitäten und durch die Nähe/Ferne von Bezugspersonen (vgl.125


„-•'TT*hindrücke aus dem Botanischen Garten bzw. aus dem Arbeiten mit demPhysiotherapcutcn).GrenzenLßtsenfunktion: Das bisherige Symptom des sinnen-entleerten Ksscns, d. h. desVcrschlingens, wird wachsend mit neuartigen sinnlichen I Eindrückenverbunden. Die größte sinnliche Hnge ergab sich, als der Patient beimSchmecken auf das Riechen kam. Kr hatte bis zu diesem /citpunkr praktischnicht riechen können. Dieser Zustand hatte seinen Lirsprung in derdramatischen Krfahrung, die er beim Tod des Sohnes machen musste. DerDarm war ausgetreten und mit ihm dessen kotiger Inhalt. Kr hatte denLeichnam des Sohnes gesäubert und neu eingekleidet. Jedes Riechen erinnerteihn an die damalige /.cit. Dieses Nicht-Riechen war praktisch zur Grundlageeines von mir so bezeichneten PTSD-O ( ) geworden(vgl. Anm. 7).Rindungsfunktion: Noch war die Beweglichkeit des Patienten trotz derneuartigen sinnlichen I Entdeckungen in seiner Umwelt, die er sich auch ineiner überaus aktiven Weise streckenweise erwanderte, nicht vollständighergestellt. Deutlich hatte sich sein (lang zwar verändert, die Muskulaturerschien geradezu tonisiert, er schaute auch nicht mehr weg, er konnteweinen. Aber es gab Momente, in denen er sich zurückzog und sich scheute,sich zu zeigen. Auffallend war, dass er lange nicht in Shorts zu sehen war undvor allem nicht zum Schwimmen gehen wollte. Das änderte sich, als der vonihm sehr geschätzte Physiothcrapeut zurückkam. Kr machte Waldläufe mitihm in Shorts und willigte dann in eine wasserdichte Abdeckung des Ulcuscruris ein, um erstmals mit den anderen in das Schwimmbecken zu gehen. DieKrklärung war, dass er sich bis dahin wegen seiner Leibesfülle geschämt hatteund sie mit Hilfe des in der Übertragung als Sohn wahrgenommenenPhysiotherapeuten überwinden konnte. Kr war zu diesem Physiotherapeuteneine Bindung eingegangen, die er zunächst nicht für möglich gehalten hatte.Vorausgegangen war, dass er gegenüber einem jüngeren Mitpatienten geweinthatte, als sie vor dem Klinikumseingang zum Park der dort stehendenMotorräder gegangen waren und er eine Maschine gesehen hatte, die derMaschine des Sohnes ähnlich sah. Von ihr war ein junger Mann abgestiegen.Di?generative l-'unkfion: Der Gang zum Schwimmbad hatte eine tiefereKrlcbensschicht. In den letzten Jahren hatte Herr K.K.S. es abgelehnt, mitseinen Knkeln in die Badeanstalt zu gehen. Kr fürchtete, die Gaffer würden126


Grenzensich über seine Leibesfülle lustig machen. Während des Schwimmens imKrankenhaus begann er, von den Enkeln xu cr/ielen und sich geradexukörperlich auszumalen, welche Aktivitäten er mit ihnen unternehmen würde.Er unterhielt sich xunächst mit dem erwähnten Physiotherapcuten über diesich eröffnenden neuen Möglichkeiten im Umgang mit der Hnkelgeneration.Allmählich konnten diese Pläne auch xum Gegenstand der eigentlichenpsychotherapeutischen Arbeit gemacht werden. Kr stellte sieh vor, wie dieEnkel mit ihm xusammen in der Badeanstalt Wasserball spielen würden, wiesie ein Pferd kaufen würden und welche Freuden sie haben könnten.7. Bühne, Kontext, Hintergrund, RhythmusDer hier verfolgte phänomenologische Ansatx vernichtet auf linear-kausaleErklärungen. Er konxcntricrt sich vielmehr darauf, Erklärungen aus einerbestimmten Situation heraus abxulcitcn. Die Situation wird perspektivartigwahrgenommen, hin Horixont wird beschrieben, auf den die perspektivischgesehenen neuen Abläufe bexogen werden. Durch die Deutung dieser Abläuteund deren Einordnung in das derartig perspektivisch wahrgenommeneGeschehen kommt es schließlich xu einer Sinn-Stiftung. Diese Sinn-Stiftungist sehr stark an unsere sinnliche Wahrnehmung gebunden. In Anlehnung andiese phänomenologische Vorgehenswcise und in der Übernahme von derenKonzepten (...) unterscheide ich drei derartige Florixontc bxw. füge einenvierten Horixont hin/u: Bühne, Kontext, Hintergrund; hinxugefügt derRhythmus. Der l lorixont wird hierbei als eine Gesamtheit vonBedeutungsgeflechten verstanden.Die Rähne: E,s ist die Welt, die von Herrn K.E.S. xunächst unreflekticrt alsseine Welt im Krankenhaus durchgespielt wird. Er spielt ein Stück /V/wscinLeben. Das Symptom gibt hierxu durchgehend die Regieanweisungen. HerrK.h.S. ist ebenso Subjekt wie alle diejenigen, die im Schauspiel xu Mitakteurenwerden, also die Bchandler ebenso wie die Mitpatienten. Eür diese Subjektegilt immer die bange Frage, ob sie im Publikum „ankommen", d. h., ob sichHorixonte entsprechen. Für die Definition des Horizontes ist es also überauswichtig, dass der mitspielende Behandler den Mut hat, einen entsprechendenPart xu übernehmen, ohne im voraus xu wissen, wie das Spiel ausgehen wird(vgl. Anm. 8) - Diese Teilnahme am Bühnenspiel setxt Mut und Anleitungvoraus, am Stellhang einer Skiabfahrt das Gewicht vom Berg- auf den Talski127


Grenzenzu verlagern: In einer rasant werdenden Talfahrt lassen sich Patient wie Arztauf die Perspektive hishcriger Kausalerklärungcn ein, ohne neuePerspektiven überprüft zu haben.Die Gewichtsverlagerung kann aber nur geschehen, wenn der Skifahrcrinnerlich das Gewicht verlagert. Sein eigenes inneres Gewicht gleichsamentdeckt. Dieser Vorgang wird im Bühncnspicl von Herrn K.E.S. und mirverfolgt: Ich bitte nämlich I lerrn K.R.S., ein Narrativ zu erzählen über dieGeschichte seiner Ankunft bei mir. Ich denke an die Geschichte des dickenReichen bei den Gebrüdern Grimm, der seinen Arzt nur unter der Bedingungaufsuchen darf, dass er zu Fuß kommen wird. Der Dicke entdeckt Kilometernach Kilometer des Weges wachsend die Bc-Dcutung seines Symptoms,nämlich des Gewichtes und des damit verbundenen Essens und Gcnicßcns.Jede Bewegung wird allmählich in einem neuen Bedcutungszusammcnhangempfunden, erlebt, erfahren und schließlich kognitiv wahrgenommen.Ich meinerseits hatte den Mut, mit Hilfe der Gebrüder Grimm und meinereigenen Phantasie das Narrativ eigenständig zu entwickeln und dem Narrativvon Herrn K.E.S. zur Seite zu stellen. Das geschah hier in dem Moment, alsich dem veränderten Sprachrhythmus von Herrn K.E.S. folgend Befinden undBefund aufeinander zuführte. Später war Mut erforderlich, diese Ansichtenauf verschiedenen Kongressen gegenüberzustellen (vgl. Anm. 9). Xu meinerÜberraschung konnten verschiedenste Gruppierungen durchaus mitderartigen phänomcnologisch orientierten Sichtwciscn und Horizontenarbeiten. Das galt in besonderer Weise für die Chirurgie!Die Leistung des Arztes liegt darin begründet, dass er sich währendbestimmter, empathisch ausgewählter Wegstrecken zum Begleiter desPatienten macht. Das besagt, dass sich der Arzt auf eine zu crspürende„Stimmung", auf eine verstandgeleitctc „Wahl" und auf eine handlungsmäßige„Begleitung" einlässt. Dieser Arzt vollbringt also eine Leistung, die durch dreiMerkmale bestimmt wird: Er stimmt sich ein, wählt gedanklich aus undhandelt als ein sich bewegender Begleiter. Das geschieht innerhalb einesgan/hcitlichen Bewegungsablaufes und im Rahmen eines beiderseitiganpfnonimmen Bühnenstückes oder Narrativs. Es ist das Bühncnspiel /!//;«• seinNarrativ. Die Betonung liegt auf dem Wort „über". Ich nenne denentstehenden Horizont den Über-Tcil der Welt des Arzt-Patientcn-Geschehcns.128


GrenzenXDer Kontext: Fr bildet einen zweiten Horizont von eigenständigenBedcutungsgcflechten. Die „Über-Welt" der Bühne beinhaltet die Möglichkeitzur Distanzicrung vom Spiel. I^s findet ein „Spiel entlang eines Drehbuches"statt. Während ich bei der Bühne in der Regel sage, „man" war bewegt, werdeich innerhalb des zweiten Horizontes als Handelnder involviert. Ich nehmemich als Formulierenden wahr, der nunmehr in der ersten Person Singularsagt: „Ich". - Beispiel: „Ich hörte mich sagen: Ich empfand Schwindel. Ichempfand Kopfschmerz." In der oben genannten Welt des Skifahrers tauchteich also in eine Rrlcbniswelt ein, in der frühere Gefahren undGcfühlsmomentc un-mittclbar aufkamen. Ich spürte mich selbst und ichspürte andere. - In der Arzt-Paticnt-Bcziehung bedeutet dieses lirlcbnis, dassder Paücnt auf mich frühe Erfahrungen überträgt, etwa als bedürftiger Philippaus der kindlichen Vergangenheit in die heutige Welt und auf mich als Vaterhinübertragt. Plötzlich spürte ich diesen Vater, ich reagierte ich wie dieserVater. WELTON sagt zu diesem Vorgang des Erlebens: „Fakten werdenAffären". Plötzlich spürte ich weiter, welche Implikationen scheinbar gültige,von mir abhängige Geschehnisse für mich persönlich mit sich bringen.Beispiel: Hin migräneartiger Kopfschmerz, den ich mit einem krampflösendenMittel behandeln wollte, löst in mir selbst Kopfschmerz aus etc.. Ich selbstfrage mich nach diesen reflektierten Berufserfahrungen, ist es angebracht, cmspasmuslösendes Mittel zu verordnen oder den Spasmus unserer He^iehan^aufzulösen? Für den Arzt, der sich auf das F'eld der hiermit verbundenenncuarügcn Implikation, also Folgerung begibt, ergibt sich ein „System vonImplikationen " oder Folgerungen.Mit diesem „Muster von Diffcrcnzialimplikationcn (sct of diffcrentialimplications; WCLTON), entsteht der zweite Horizont der hier beschriebenenArzt-Patientcn-Wclt. Es ist, wie ich ihn benenne, der „In-Tcil" der Welt vonArzt und Patient. Die entstehenden Diffcrcnzierungsschemata unterscheidensich von den Bühnenstücken durch die wesentlich größere Nähe von Handelneinerseits und Sprechen andererseits. Das weiß jeder Ausbilder zur Genüge,wenn er im Unterricht spielerisch nahe legt, einen Patienten alles aussprechcnzu lassen, was ihn die Tränen in die Augen treiben könne. Dann fürchtet derStudent oder der Arzt, unabhängig vom Alter, der Patient könne einenunübersehbaren Schaden davon tragen, die Unterscheidung von Realität undPhantasie scheint aufgehoben. Andererseits wird es geradezu zumGlückscmpfindcn, wenn diese neuartigen Implikationen als „Regenbogen".(Das war der beglückte Ausspruch einer Seminartcilnchmerin), die ein Aha-129


GrenzenKrlebnis hatte, als sie die Auswirkungen eines Seminarteilnehmers horte. Derberichtete über die von ihm entwickelte Primsmatherapic (vgl. Anm. 10).Der Hintergrund; Kr bildet den dritten Horixont. Kr ist der Am-Patient- Welt,der auf Handlung fußt und in der Bewegung enthalten ist. Wir sprechen überihn, wenn wir ihn „abgehandelt" haben. - Fr ist von allergrößter Bedeutungin der Medizin. Zusammen mit dem vierten / lori^ont wacht er das eigentlich? Wesen derPsychosomatik aus. Dieser dritte Horixont des Hintergrundes steht nämlich alseine körperlich-handlungsmäßigc Welt der soxial konstruierten (bzw.„dckonstruierten") Welt gegenüber. Sie ist zunächst losgelöst vom Wort, abergebunden an einen anderen (Menschen): Ganx früh findet sich auch bereits als„Vermögen" von Mutter und Kind, sich beiderseits xu riechen , ohne dasssich beide dessen bewusst wären. Mutter und Kind könnten beide ohne diesesinnlichen Kindrücke nicht leben, sie würden ihre Identität verlieren. Indiesem Sinne lag das Grauenhafteste und das geradexu identitätsauflöscndeBeispiel bei Herrn K.K.S. vor, als er den kalten Körper des Sohnes berührteund den übel riechenden Darminhalt sinnlich empfindend in sich aufnahm.Ks geht beim Hintergrund um sinnliche, an primäre Sinneswahrnehmungcngebundenen Bilder, die den Sinn unseres Lebens konstituieren. - Der vonWKLTON so bezeichnete Hintergrund wird in phänomenologischer Hinsichtxum dritten Horixont, mit dessen Hilfe wir verstehen, wie Affekt und Objektun-mittclbar, d. h. ohne xusätxliche Mittel der Sprache miteinander verbundensind. Diese Verbindung ist einer brisanten Mischung von F.xplosionsstoffvergleichbar: Ks fordert „ohne Worte", durch ihre existentielle Bedeutung zursofortigen Handlung. Objekte bekommen hier einen so genannten,,Aufforderungscharakter" (vgl. Vorbemerkung xu den vier Anteilen desSymptoms, Abschnitt 5). Diese Handlung kann katcgorialc Bedeutungerlangen, sie kann entscheiden über Flucht bis Untergang, über aktiveAuseinandersetzung oder im Sinne von Hinwendung bis xur reinenUnterwerfung, Nicht mehr Differenxicrung, sondern Diskriminierung wird hierphänomenologischcrseits beschrieben. Ks geht hier also um grundsätzlichandere Kategorien als im Bereich der beiden ersten Horixonte. Im Falle vonBühne und Kontext ging es um die Bedeutung (meaning). Im Falle desI Untergrundes geht es um Sinn (sense). Weil das Sinnhafte durch existentielleBedeutung bewirkt wird, bexeichnc ich diesen dritten Horixont als Durch-Teilder Welt von Arxt und Patient.130


GrenzenDer RJjythwHs: Fr bildet einen vierten I lorizont der Arxt-PaticntAVclt. Als eineSchmerxpaücntin von ihrer Behandlung in der Marburger Psychosomatik indie Praxis ihres Schmerxthcrapeuten in Kassel zurückkehrte, sagte die dorrtauge und erfahrene Sprechstundenhilfe: „Frau Seh. ist anders. Fs ist, als obein Schleier von ihrem Gesicht gezogen ist." Diese Patientin hea'egte siehanders durch die Gruppe der wartenden Mitpatienten in der Praxis und sieumarmte einen Mitpatienten, der wie sie in Marburg gewesen war. Danntauschten sie sich über ihre Behancllungsertahrungen aus, und sie vergaßzunächst, in das Sprechzimmer des Arztes /u gehen (Anm. 11) — F,s handeltesich um eine Fibromyalgic-Patientin mit erheblichenWirbelsäulcnbcschwerdcn und schmerzhaften Gangstörungen im Bereich desrechten Beines. Sie hatte während der Marburger Behandlung xunächst dasNarrativ des Bühnenstückes (über eine einengende Partnerschaft) gespielt,hatte dann den Kontext erlebt (in ihrer /urückgexogenheit) und hatte denHintergrund ihrer frühkindlichen Mutterbindung abgehandelt (sie war durchdieses Abhandeln /um Laufen gekommen). In analoger \X'eise hatte I lerrK.K.S. die F.rlebnissc seines Lebens xunächst als Anteile seines Symptomskondensiert und schließlich verarbeitet. Hr hatte über sie auf der Bühnegespielt, sie in einem Kontext erlebt, und hatte sie durch den l Untergrundabgehandelt.Im diesem vierten Horizont geht es darum, wie Bühne, Kontext undI Untergrund aufeinander allgestimmt werden. I her werden frühesteFlrfahrungen des Individuums ausschlaggebend, in denen rhythmisches/uwenden zur Mutter und l linwcnden zu sich selbst erlernt werden. Dieservierte Horizont hat syneryistiscbe (...) Qualitäten, in denen die differenxiellen,sprachgcbundencn und die diskriminierenden, sprach-losen Abläute derHorizonte aufeinander bezogen werden und hierdurch das Bühnenstückneuartig spielbar wird. Das geschieht nunmehr mit einem dritten, d. h. einerdritten Person, Körperliches wird mit anderen gemeinsam körperlichwahrgenommen. Ich bezeichne diesen vierten I lorixont als „Mit-Teil" derWelt von Arxt und Patient.Abschließend:Mit den Anamnesegruppen hatte ich begonnen und mit denAnamnesegruppcn werde ich schließen. Sie, liebe Leserin und lieber Lesersind meiner Auffassung gefolgt, das Symptom zu begreifen. I Unter dieserAuffassung stehen meine persönlichen „Fassungen" von Gruppenabläufen,131


Grenzendie ich zunächst in Anamncsegruppen kennen gelernt hatte. Sie wurden spaterder Ausgangspunkt für eine von uns in Marburg entwickelte und von uns sobezeichnete integrierte Akut-Psychosomatik (,..}.Sie werden festgestellt haben, dass Herr K.F..S. seinen somato-psychosomatischcnProzess der körpcrbczogcncn Sclbstcrfahrung in einer Gruppevon Mitpaticnten durchlaufen ist. Kr bewegte sich durch die Räume einesmodernen Akutkrankcnhauses über die Zeit von fünf Wochen. Wöchcndichnahm er an 22 Gruppenvcranstaltungen teil. Die zwei Hinzelgesprächc proWoche dienten einer Be-Sinnung mit dem Persönlichen Therapeuten, dieeigene Position zu bestimmen.Ich hatte gesagt, der Inhalt eines ganzen POM-Bandes könnte zwischen denAbschnitten Eins bis Vier und Fünf bis Sieben stehen. Was meine ich hiermit?-Jeder POM-Band ist ein lebendiges Zeugnis dafür, wie sich Studentinnen undStudenten der Medizin auf die Beziehung in der Medizin einlassen.Entscheidend ist hierbei, dass sie mit dem lebenden Patienten, also wedertheoretisch noch im Rollenspicl, noch angesichts eines Schauspiclcrpatiententun. Als Anamncslcr gehen Sie das Wagnis ein, unerwartet auf schwierigeSituationen des Schmerzes, des frühkindlichen Traumas usw. zu stoßen. AlsAnamnesler sind Sie bereit, sich menschlichen Ixidcn zu stellen, das U.EGI.E als ein Anamnesler aus den 70er Jahren und jetzt Professor fürPsychosomatik (Mainz) in seiner Forschung als ubiquitär, also als überallvorkommend, beschrieben hat. (...) Kin anderer Anamnesler und Professorder Psychosomatik, nämlich T. I.OF^W (Regensburg) beschreibt, wie demArzt das Einlassen auf die Arzt-Paticnt-Bczichung und der inne wohnendenRhythmik hilft, die Herausforderungen einer Beziehungsmcdizin aufzugreifen(...). Wiederum ein Anamncslcr und Hochschullehrer der Psychosomatik,nämlich V. KOEENER (Dresden; Bliescasel) verweist darauf, dassAnamnesegruppen entscheidende Impulse gesetzt haben, dasbeziehungsmäßige Element in einzelnen Curricula deutschsprachigerHochschulen zu verwirklichen (...).Doch was ist die treibende Kraft Ihrer jetzt 34jährigen Existenz alsAnamnesler? Es ist die Grenzöffnung eines Arzt-Patientcn-Dyade hin zururdemokratischcn Triade. In dieser werden Mitstudcmen wie Patienten zugleichgewichtigcn Verhandlungspartnern. Damit erfolgt eine Hinwendung zurMedizin von Morgen, die wir in Westeuropa (vgl. Anm. 12) demnächst in der132


erweiterten 1 ; ,G ansteuern. Für diese Triade wird das Symptom /um„Auftraggeber" (vgl. Anm. 13) x\v. xu dem entscheidenden Verständnis.GrcnzcnWolfram SchüffeiKlinik, und Poliklinik für PxychosomatikZentrum für Innere Medizin der Philipps-Unirmität MfirhurgRaldingmtraße, 35013 Marburg,' Telefon 06421/2X64Ö12Telefax: 06427/'2X66724133


GrenzenHINTER DEN GRENZEN„Doktor, Doktor, mein Karnofsky-Index ist runter auf5% - ich glaub 1 , ich krieg bald 'nen R99." [1], [2]Überlegungen zu Verschlüsselungssystemen in dermedizinischen Kommunikation und DokumentationJedes Zeitalter hat seine Macken und Moden, seine Trends und seineStrömungen. Das gilt auch in der Medixin. Vor ein-, zweihundert jährenbeispielsweise beschäftigte man sich mit großer Begeisterung damit, jedenerdenklichen medizinischen L'rnstantl mit einem eigenen Hponym zu versehen- eine Tatsache, die wir heute vielleicht nicht mehr unbedingt nachvollzieh.cnkönnen. Mir ein Denkmal xu setzen, wäre die eine Sache. Warum sollte nichtein kleiner, inkonstant auftretender, nur nach 20jähriger Übung mit einemhandgeschmiedeten i lammer auslösbarer Reflex nach mir benannt sein? Denmüsstcn dann bis xur endgültigen Abschaffung des IM P P [3] (oder desGesundheitswesens, je nachdem, was früher kommt) Generationen vonMedizinstudenten auswendig lernen, und so würde ich in die Geschichteeingehen. Aber meinen Namen bis in alle I'Avigkeit mit „verwaschenensubplcuralen Blutungen, oft anzutreffen bei Hrtrinkungstotcn" verknüpft xuwissen, würde mich in meinem Grab zum Kotieren bringen. Ich weiß nicht,ob Herr Paltauf [4] sanft ruht, ich würde es jedenfalls nicht. Naja, die morbideBesessenheit der medizinischen Hnrdecker, für alle möglichenAbschculichkeiten ihre Nachnamen herzugeben, ist ja heute weitgehendverschwunden, zugunsten des AST-Prinzips (Akronyme sind toll!).hin weiterer Trend unserer zeitgenössischen Medixin ist dieser merkwürdigeTrieb, alles und jetles in Form von Kodes, Stadieneinteilungen und Skalen xuverschlüsseln. Ich möchte hier drei Beispiele geben, auf die ich mich weiterunten beziehen werde, die AS A-Klassifikation des Operationsrisikos, dieGlasgow Coma Scale (GCS) und den KAKNOKSKY-Indcx.- die ASA-K.hissijik.eiti(/n des Operationsrisikas (ASA (Jussißcution ofPbysical Status)Dieser Schlüssel, in seiner heute verwandten Form im Jahre 1963 von derAmerican Society of Anesthesiologists (ASA) veröffentlicht [5|, drückt ineiner /ahl aus, wie große Sorgen sich der beurteilende Anästhesist macht, ob134


Grenzen^der Patient nach der anstehenden Operation die Radieschen von untenbetrachten muss. Die ASA selbst drückt diesen Sachverhalt möglicherweiseetwas salbungsvoller aus, aber so werden jedenfalls Patienten nach dem ASA-Score beurteilt:ASA I: normaler, gesunder Patient [6]ASA II: Patient mit leichter AllgcmeinerkrankungASA III: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und I^eistungsminderungASA IV: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung, ständigeI x;bcnsbedrohungASA V: moribundcr Patient, Prognose innerhalb der nächsten 24 Stundeninfaust- Glasgow Coma Scale (GC.S)Die Cilasgow Coma Scalc (veröffentlicht im Jahre 1974 [7|) ist ein häuhgverwendetes Instrument, das die Tiefe der Bewusstlosigkeit eines Patienten ineiner Zahl ausdrückt und damit Rückschlüsse auf die Schwere eines Schädcl-Hirn-Traumas zulässt. Der Zahlenwert ist ein Scorc, der sich aus Punkten indrei unterschiedlichen Kategorien zusammensetzt:L) Augen öffnen (spontan 4 P., auf Ansprechen 3 P., auf Schmcrzrciz 2 P.,gar nicht l P.)2.) motorische Reakdonen (auf Aufforderung 6 P., lokalisiert einen Stimulus SP., zieht die Extremitäten zurück 4 P., Hexionshaltung 3 P.,Extcnsionshaltung 2 P., keine Bewegung l P.)3,) sprachliche Reaktionen (orientiert 5 P., verwirrt 4 P., einzelne Wörter 3 P.,unartikulierte Laute 2 P., keine sprachliche Reaktion l P.) [8]Dicser Index ist eine in der Onkologie verwendete Klassifikation zurFestlegung der Leistungsfähigkeit eines Patienten und wird in Prozentangabenausgedrückt:100 % Normalzustand, keine Beschwerden, keine manifeste Erkrankung90 % minimale Krankhcitssymptome80 % normale Leistungsfähigkeit mit Anstrengung70 % eingeschränkte Leistungsfähigkeit, arbeitsunfähig, kann sich alleineversorgen60 % gelegentliche fremde Hilfe135


i •>-, /f Grenzen50 % krankenpflegerischc und ärztliche Hilfe, nicht dauernd bcttlägrig40 % bcttlägrig, spezielle Pflege erforderlich30 % schwerkrank, Krankenhauspflegc notwendig20 % Krankcnhauspflcgc und supportive Maßnahmen erforderlich10 % moribund, Krankheit schreitet schnell fort0% TodDieser Index, im Jahre 1949 von David A. Karnofsky (amerikanischerOnkologe, 1914-1969) veröffentlicht, soll einerseits dazu dienen, dieXuordnung eines Patienten zu einer passenden onkologischen Therapie zuerleichtern, andererseits ist er als Werkzeug gedacht, die Leistungsfähigkeiteines Patienten nach einer Therapie zu beurteilen und damit denTherapieerfolg zu messen [9].Diese Klassifikationsmodule, ASA-Klassifikation, GCS und KARNOI-'SKY-Indcx, sollen in diesem Text neben den bekannten VerschlüsselungssystcmcnJCD [10] und TNM-Klassifikation [11] als Beispiele gebräuchlichermedizinischer Kodicrungssystcme dienen.Daneben gibt es eine Unzahl von weiteren Stadieneinteilungen,Kodicrungssystemen, Klassifizierungen, Scorcs, und dieser Wald treibt sichernoch viel mehr Blüten (zur mutmaßlichen I ; reude des IMPP - sehr nützlichfür das Ausdenken neuer Multiple-Choice-Kragen für die letzten Hxaminanach alter Approbationsordnung).Die aktuellste und zumindest für Deutschland brennend interessante[Entwicklung in dieser Rubrik stellen die Diagnosis rclatcd groups (DRGs) dar,das neue deutsche Abrechnungssystem für Krankenhausleistungen. Sie sindaber zu neu und zu umfassend, um sie hier als Beispiclklassifikationanzuführen. Hin weiterer Artikel in diesem I left wird sich mit den DRGs undihren Auswirkungen auf die patientfinn)en-orientierte Medizin beschäftigen[12].Dieser Artikel sucht I Erklärungen für die Ursachen des allgemeinenVerschlüsselungs-Trends und stellt Überlegungen über dessen Nutzen an. Imzweiten Teil sollen mögliche „unerwünschte Wirkungen" gezeigt werden, dieVerschlüssclungssysreme haben.Weshalb verschlüsseln wir in der Medizin?\\"f n-ant to be136


GrenzenGanz maßgeblich wird unser ärztliches l landein heute von der cvidcnzbasicrtcnMedizin (KBM) bestimmt. Das RBM-Prinzip dilettantisch in einemSatx zusammengefaßt, lautet: Wir tun etwas genau dann, wenn eine Studie mitstatistischer Signifikanz gezeigt hat, daß es sinnvoll ist. Daraus folgtumgekehrt, daß wir alles, was wir tun, statistisch untersuchen müssen. Fmestatistische Untersuchung erfordert aber Zahlenmaterial, und das wiederumbedeutet, daß wir abstrakte Sachvcrhaltc in konkrete Xahlen umsetzen müssen- wir müssen Dinge, die wir bisher allenfalls subjektiv beurteilt haben,quantitativ ausdrücken. Der KARNOFSKY-Indcx mag als Beispie! dafür dienen.Wenn wir zwei Chcmotherapcutika im Kinsatz gegen ein bestimmtesKarzinom miteinander vergleichen wollen (in einer großen klinischen Studie,mit der wir xu KBM -gerechten, signifikanten Hrgebnisscn kommen wollen),dann müssen wir, um eine Verglcichbarkeit herzustellen, den Kr folg derTherapie in Xahlen ausdrückbar machen. Kine Möglichkeit wäre, dieReduktion der Tumorgröße per Bildgcbung zu messen, oder den Rückgangdes Tumormarkers im Blut der Patienten. Da hatten wir sofortZahlenmaterial, das möglicherweise /eigen würde, daß das eine oder andereThcrapeutikum besser wirkt. Dummerweise therapieren wir aber nicht denTumormarkcr, sondern den Menschen. Und für den ist wichtig, wie es ihmgeht, nicht, wie hoch der Tumormarker ist. Betrachten wir Krfolg von dieserWarte, müssen wir die Trage „Wie geht es dem Patienten?" in Zahlenbeantworten. K i n Hilfsmittel dafür kann der KARNOFSKY-Index sein: stellenwir beispielsweise fest, daß der KARNOFSKY-Indcx bei Patienten mitChemotherapie A über lange Zeit gleich bleibt, während er bei ChemotherapieB signifikant schlechter wird, so haben wir ge/.eigt, dass Thcrapeutikum Aerfolgreicher ist.Dieses Vorgehen hat auch einen Rückwärtsgang: eine (semi)quantitativcFestlegung der „Leistungsfähigkeit" eines Patienten nach KARNO! ; SKY kannim Vergleich mit l Erfahrungen aus großen Studien helfen, xu entscheiden, obeine bestimmte Therapie dem Patienten zumutbar ist.Diese Überlegungen machen deutlich, daß Stadieneinteilungen und(s cmi) quantitative Zustandsbeschreibungen sowohl in der medizinischenForschung als auch in der klinischen Praxis Anwendungsmöglichkeiten haben.Bedeutung der T -'erschlüssflungssysteme für die ForschungNeben der quantitativen Kodierung von Sach verhalten in Form vonStadicncinteilungen für statistische Untersuchungen gibt es andere Aspekteinnerhalb der Forschung, die eine Verschlüsselung sinnvoll erscheinen lassen.137


GrenzenHin Punkt ist, daß mit einer Verschlüsselung gleichzeitig eine Hintcilung vonPatienten in verschiedene (iruppen vorgenommen werden kann. Hin Beispieldafür ist die TNM-Klassifikation. Hefte ich jedem Patienten mit einembestimmten Tumor vor Beginn einer Krehstherapie ein TNM-1 Etikett auf dieStirn, habe ich automatisch das Paticntcnkollektiv in (iruppen aufgeteilt, dieich im folgenden hinsichtlich des Verlaufs der Krankheit und das Ansprechenauf unterschiedliche Therapien untersuchen und miteinander vergleichenkann. Damit erreiche ich auch eine Rcproduzicrbarkcit. Wird in einer großenStudie festgestellt, daß Patienten mit einer bestimmten TNM-Konstellationam allermeisten von einer Strahlcnthcrapie profitieren, weiß ich, daß ich beiallen Patienten, hei denen ich diese TNM-Konstellation vorfinde, am ehesteneine Strahlentherapic in Hrwägung xiehen sollte.Diese Idee der Standardisierung xur hesseren Vergleichharkeit war auch vorgut 100 Jahren der Ursprung des ICD-Systcms. Die ICD-Kodes wurdenerdacht, um eine bessere internationale Vergleichbarkeit von Morbiditäts- undMortalitätsziffcrn zu ermöglichen.Hin weiterer Vorteil von Verschlüsselungen ist, daß sich verschlüsselteInformationen leichter mit Hilfe von Computern verarbeiten lassen. HinComputer hat es viel leichter, beispielsweise Menschen nach ICD-10-Kocleszu sortieren, als nach klinischen Diagnosen, wo ein Hrysipel auch mal eineWundrose ist oder vielleicht ein Hrisypel. Aus dem gleichen Grunde sind dieTrefferquoten in Datenbank-Recherchen höher, wenn die Informationenkodiert gespeichert sind.Wir brauchen Standards in der Kommunikation.Hin Kode kann in unserer medizinischen Kommunikation viele Worteersparen. Damit ist nicht nur gemeint, daß die Information TisNOMOschneller zu erfassen und prägnanter dargestellt ist als der Satz „Der Tumorhat die Basalmembran nicht durchbrochen, und es gibt keinen Anhalt fürLymphknotenmetastasen oder I ; ernmetastasen". Hin Kode stellt immer aucheine verbindliche Hcstlegung auf die für Verwendung des Kodes geltendenRegeln dar. Hin Beispiel: Steht auf dem Überweisungsschein die Diagnose„F20.2", so heißt das nicht nur, daß der Patient nach Ansicht desüberweisenden Arztes eine katatone Schizophrenie hat, sondern dieseInformation enthalt die verbindliche Festlegung, daß der Patient die ICD-10-Diagnosekriterien für diese I Erkrankung erfüllt.I 't'rscbiüsst'lungssystt'Wt 1 ti/s „Trend"?In der Hinlcitung habt 1 ich keck behauptet, das allgemeine Verschlüsseln seiein Trend, eine Mode unserer heutigen Medizin. In den vorangehenden138


GrenzenAbsätzen haben wir gesehen, daß es gute Gründe geben kann, Sachvcrhalte zukodieren und zu verschlüsseln. Aber wir tun Dinge nicht nur, weil es guteCiründe für sie gibt. Manchmal tun wir Dinge, obwohl es gute Gründe dagegengibt. Hin Beispiel ist die Tatsache, daß unglaublich viele Menschen imAugenblick ihre Schlüsselbunde an langen Bändern befestigen, die eigentlichdafür vorgesehen sind, daß man sie sich um den Hals hängt. Das darf manaber keinesfalls tun, sondern man muss diese Bänder aus der l losentaschehcrausbaumcln lassen, damit man überall damit hängen bleibt, damit derSchlüssel leichter zu verlieren oder zu klauen ist, und damit sich, wenn mansehr viel Glück hat, das Band in den Fahrradspcichcn verfängt und man mitgroßem Getöse auf die Schnauze fällt. Man sieht also, daß Moden sichdurchsetzen können, ob sie nun sinnvoll sind oder nicht. Was im Kleinen(Schlüssclbänder) gilt, lässt sich häufig ohne Probleme auf das Große(Verschlüssclungssystcmc) übertragen - so besteht zumindest der Verdacht,daß die eine oder andere Stadiencinteilung nicht erdacht und publiziert wird,weil sie einen Vorteil gegenüber der unverschlüsselten Klartext-Darstellungbietet, sondern weil Stadiencintcilungen im Moment en vogue sind.Haben unsere Verschlüsselungen Beschränkungen, „Risiken undNebenwirkungen"?Der grundlegende Anspruch an Verschlüsselungssystemc ist, daß sie dieWirklichkeit abbilden sollen. Damit werden sofort eine eindeutigeBeschränkung und ein eindeutiges Risiko der Verschlüsselung klar; erstens,wir können nur Informationen verschlüsseln, die sich überhaupt in Formeines Kodes abbilden lassen, zweitens, beim Versuch, die Wirklichkeit in einerVerschlüsselung abzubilden, können Informationen verloren gehen undÜbertragungsfchler passieren.die Wirklichkeil kodierenEine Verschlüsselung muss eine sinnvolle Übersetzung der Wirklichkeit ineinen Schlüssel darstellen. Dabei gilt es /u berücksichtigen, daß dieWirklichkeit meist differenzierter ist, als daß es ein Schlüssel darzustellenvermag, und daß es Aspekte der Wirklichkeit gibt, die sich nicht in Form einesSchlüssels darstellen lassen. Der KARNOI-'SKY-Index beispielsweise bildetsicherlich recht gut ab, inwieweit ein Patient auf Hilfe von Anderenangewiesen ist. Was aber genau die Fähigkeiten und Bedürfnisse des Patientensind, kommt in der Prozentangabc nicht zum Ausdruck (hier ist dieWirklichkeit differenzierter als der Index), und schon gar nicht enthält die139


GrenzenKAK\OKSKY-/ahl eine Information darüber, was es für den Patientenbedeutet, von der Hilfe anderer abhängig zu sein (dies lässt sich nicht ohneweiteres in einem Index erfassen). Gerade die Übersetzung komplexer undsubjektiv beurteilter Wirklichkeiten in einen Schlüssel, womöglich sogar ineinen quantitativen Schlüssel, der mathematisches Vergleichen vonsubjektiven Wirklichkeiten ermöglichen soll, ist nicht ohne weiteres möglich.Das zeigen die verschiedenen Versuche, die „Lebensqualität" quantitativ zumessen, um sie als Krfolgsparametcr für Therapien anwenden zu könne, fünequantitative Messung der I^ebcnsqualität setzt aber voraus, daß diese zunächstin Xahlcnwcrten verschlüsselt werden kann. Es ist fraglich, ob das überhauptgeht, wenn man bedenkt, daß Lebensqualität ein in allerhöchstem Maßesubjektiver Parameter ist, der wahrscheinlich für keine zwei Menschen dasgleiche bedeutet.Injorniationspphalt und InformationsverlustHs ist wichtig, bei der Verwendung von Schlüsseln zu berücksichtigen, daßdiese einen limitierten Informationsgehalt haben. Man muss genau bescheidwissen, welche Informationen der Schlüssel tatsächlich enthält. Wenn man nurweiß, daß die AS A- Klassifikation Patienten hinsichtlich ihresOperationsrisikos in fünf Gruppen einteilt (von I = geht ausgezeichnet zuoperieren, bis V = lieber nicht operieren), aber nicht weiß, wie die Bewertungzustande kommt, dann könnte man versucht sein anzunehmen, ein ASA-I-Patient sei per Bclastungs-KKG, Röntgcn-Thorax und Routinelaboruntersucht und habe nirgends einen pathologischen Befund. Das kann zwarsein, ist aber kein notwendiges Kriterium für die Einstufung. Vielmehr ist dasKriterium, daß der beurteilende Anästhesist zu der Einschätzung kommt, derPatient habe ein sehr geringes Opcrationsrisiko. Das muss man wissen, umden Informationsgehalt der verschlüsselten Information richtig beurteilen zukönnen.Oft gehen beim Verschlüsseln eines Sachverhaltes Informationen verloren -unabsichtlich, oder weil sie bewusst nicht mit verschlüsselt werden. Letzteresist ganz deutlich bei der Glasgow Coma Scale. Um zu der Aussage „Herr Xhat auf der GCS 1 1 Punkte" zu kommen, muß ich differenzierteInformationen über Herrn Xs beste motorische Antwort, seine beste verbaleAntwort und sein Augenöffncn gewinnen. Die Aussage „Herr X hat GCS =11" beinhaltet aber keinen I ; atz von diesen differenzierten Informationen.Aufgrund dessen wird manchmal gefordert, GCS- Angaben nur in„heruntergehrochener l ; orm" zu machen, z.B. GCS: E3V3M5 =11.140


GrenzenI 7 ,in ungewollter Informationsverlust passiert beispielsweise bei Versuchen,Informationen in einen Schlüssel zu übertragen, der die Wirklichkeit nichtsinnvoll abbilden kann (s.o.), oder in Fällen, in denen Informationen durchVerschlüssclungsfchler verloren gehen:Übertragung fehlerEin Risiko bei der Verwendung von Verschlüsselungssystemen ist, daß beiVcr- und Entschlüsselung von Informationen und bei der Übermittlungverschlüsselter Informationen leicht Fehler passieren können. Verschlüsseltein Arxt die Diagnose eines Patienten nach ICD-10 und irrt sich in denKriterien, die für diese Diagnose gefordert werden, ist die verschlüsselteInformation nichts mehr wert - sie bildet ja dann nicht mehr die Wirklichkeitab. Gerade im Umgang mit den ICD-Kodes wird davon ausgegangen, daß bisxu 40% der Information fehlerhaft kodiert wird. Es kann auch schon aneinem „Zahlendreher" scheitern, Unvcrschlüsseltcrwcisc wird durch einensolchen Fehler aus einem Herzinfarkt ein Hcrzinfrakt (kein Problem, falltnicht weiter auf), verschlüsselt wird aus einem 121.9 (Herzinfarkt) eine 112.9(hypcrtensive Nicrencrkrankung ohne Niereninsuffizienz) oder aufgrund derÄhnlichkeit des großen „I" mit dem kleinen „l" gar ein L21.9 (seborrhoischesH, k z cm).PseudoobjektivitätRinc weitere Gefahr der Stadieneintcilungcn und Index-Systeme ist, daß sieeine „Pscudoobjcküvität" entstehen lassen. Die Aussage, Patient K hat einenASA-Index II, klingt nach einem bombensicheren, objektiven Messwert. Dasist sie aber nicht. Vielmehr bedeutet die Aussage, daß der beurteilend? Anästhesistder Auffassung /'.r/, die Allgemeinerkrankung des Patienten sei als „leicht"einzustufen. Das Problem dabei ist nicht, daß die Einschätzung desAnästhesisten nicht zu gebrauchen wäre oder weniger wert wäre als einpräzise gemessener Laborwert. Anästhesisten sind von Berufs wegen sehr gutdarin, den Gesundheitszustand von Menschen cinzuschatx.cn. Das Problem istvielmehr, daß durch die Verschlüsselung der lundruck entsteht, es werde eineAussage mit einem sehr hohen Objektivitätsgrad getroffen, während inWahrheit eine subjektive Einschätzung mitgeteilt wird.Vor dieser Pseudoobjektivität sind selbst Lehrbuchautoren nicht sicher. Ineinem Lehrbuch der Chirurgie steht geschrieben: „Bemessungsgrundlagc fürdie Einschätzung des Allgcmcinxustandes des Patienten und seinerKooperationsfähigkeit ist weiterhin der 'klinische Blick 1 des erfahrenenOperateurs, der entscheiden muss, ob dem Patienten der entsprechende141


GrenzenEingriff xugemutet werden kann. Dabei hilfreich ist die [,..] Festlegung desK.ARNOKSKY- Index (> 80%), mit dem die Gesamtkonstitution des Patientenquantitativ crfasst werden kann," [13] Der Autor schreibt hier durch dieVerwendung des Begriffs „quantitativ" und durch die Gegenüberstellungxum „klinischen Blick des erfahrenen Operateurs" dem KARNOFSKY-Indcxeine wesentlich größere Objektivität zu, als dieser tatsächlich aufweist.kleine \MstigkeitenNeben diesen eher ernsthaften Bedenken fallen kleine Lästigkeiten derVcrschlüssclungssystcmc nicht weiter ins Gewicht. Mit kleinen Lästigkeitenmeine ich künstliche Verkomplixierungen, wie wir sie xum Beispiel aus derICD-10 kennen. Dort macht es bei der Kodierung der Todesursache (oder:äußeren Ursache von Morbiditat und Mortalität) einen Unterschied, ob einbeinahe Ertrunkener aus einen Motorboot geplumpst ist (V90.31) oder ob ergerudert hat (V90.50, wenn er „Sport" betrieben hat, V90.51 hingegen, wennes in der „Frei zeit" passiert ist). Die viel interessantere Frage, was der Kcr! aufdem Wasser /u suchen hat, wenn er nicht schwimmen kann, lässt die ICD-10unberührt, und der Ar/t wird auch keine Xeit haben, mit dem Patienten dieseFrage xu erörtern, weil er ja damit beschäftigt ist, aus 27 verschiedenenKrtrinkungsunfall-Ursachen die richtige herausxusuchcn [14|.Hine andere kleine Lästigkeit vieler Verschlüsselungssystcmc ist, daß sie oft inKleinigkeiten wenig durchdacht, unlogisch oder nicht nachvoll/ichbarerscheinen. Hin Beispiel dafür ist die Tatsache, daß die Glasgow Coma Scaleeinem Hirntotcn -oder auch, wenn man ehrlich ist, einem tiefgekühltenHühnchen- in puncto „Bewußtsein" drei Punkte xubilligt (weil eben in jederder drei Beurteilungskategorien eine fehlende Reaktion noch immer einenPunkt gibt). Drei Punkte sind /war recht wenig, wenn man bedenkt, daß diemeisten von uns nach (icnuss des morgendlichen Kaffees mit bis xu 15Punkten herumlaufen, aber es erscheint doch viel angesichts der Tatsache, daßbei einem Hirnroten leider mit „null" Bewusstsein xu rechnen ist, wenn manes unbedingt quantitativ ausdrücken möchte.Aber gut, das soll uns nicht weiter stören - schließlich haben wir unsmittlerweile alle daran gewöhnt, daß medixinischc Nomenklatur undkommunikative Übereinkünfte nicht unbedingt mit gesundemMenschenverstand xu vereinbaren sind, (/um Beispiel; Der AV-Block II.Grades wird eingeteilt in den VC'KNrKKBACH-Typ und in den MOBIT/-Typ,wobei der Wr.NCKKBACH-Typ dem Typ MoBlT/, I entspricht und derMOBIT/-Typ dem Typ MOBIT/ II. Alles klar?)142


Grenzenlimotionale ILnllastung durch Verschlüsselung?Eine ganz entscheidende Nebenwirkung von Vcrschlüssdungssystcmcn,Stadicncinteilungen und ahnlichen Werkzeugen ist, daß sie eine emotionaleEntfremdung vom Zustand des Patienten bewirken können. Der Satz „Wirwollen Herrn Müller nicht operieren, weil er dem AS A -Kriterium fünfentspricht." hat zwar den gleichen Informations- und Wahrheitsgehalt, aberein ganz anderes emotionales Gewicht als der Satz „Wir wollen Herrn Müllernicht operieren, weil er so furchtbar krank ist, daß er wohl ohnehin dienächsten 24 Stunden nicht überleben wird.". Ist es weit hergeholt, zubehaupten, daß wir unsere Verschlüsselungen und Kodes manchmalbenutzen, um uns abzugrenzen und um emotional belastende Wahrheiten inunemotional anmutende Eorm zu überführen? Ich weiß es nicht. Aber ichglaube, daß unsere Verwendung von Sprache Ausdruck unseres Bcwusstseinsist, und daß umgekehrt unsere Sprachgewohnheiten unser Bcwusstseinprägen. Das gilt insbesondere für die Verwendung von Kodes in unsererSprache, ein Mechanismus, den wir von den Euphemismen kennen.Manchmal kann auch eine medizinische Verschlüsselung den Charakter einesEuphemismus bekommen.Rin Teil der verschiedenen Verschlüssclungssysteme in unserer medizinischenKommunikation und Dokumentation hat seine Berechtigung undunbestreitbaren Nutzen. Wie bei jedem Werkzeug, das wir benutzen, müssenwir jedoch auch hier auf die Begrenzungen und Schwächen dieser Systemeachten.Michael Hun^e, München[1] Der KARNOFSKY-lndcx wird im Text erklärt.|2] R99: nach der ICD-10 die Kodierung für „Tod, ohne nähere Angaben"[3] Das Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragcn (kurz:IMPP) in Mainz ist unter anderem für die Inhalte der schriftlichenStaatsprüfungen in den Studiengängcn Medizin und Pharmazie zuständig.[4] Paltauf, Arnold (1860-1893): österreichischer Pathologe, Anatom undRechtsmcdizincr. Publizierte 1888 in Wien die Schrift „Über den Tod durchlirtrinken". Heute tragen die erwähnten subplcuralcn Blutungen seinenNamen.(aus Eischcr I: Biographisches Lexikon der hervorragenden Arzte der letzten50 Jahre. München/Berlin 1962. Bd. II, S. 1167)143


'VGrenzen[5] 1940 wurde von einem ASA-Komitce erstmals ein Schlüssel zurBeschreibung des physischen Status eines Patienten entwickelt, der alsVorläufer des /inerten Schlüssels an/uschen ist. Der ursprüngliche Schlüsselsollte nur wissenschaftlichen /wecken dienen und war explizit nicht für dieklinische Anwendung bestimmt. Die Weiterentwicklung des Schlüssels zu der/itierten Version wurde im Jahre 1963 veröffentlicht unter dem Titel:American Society of Anesthesiologists. New classification of physical Status.Anesthesiology 1963, 24. S. 111.Die deutsche Übersetzung entstammt:Müller M: Chirurgie für Studium und Praxis. Breisach am Rhein, 2003. S. 11.[6j Dieses nette Oxymoron (ein Patient ist also normalerweise gesund?) hatsich in die deutsche Übersetzung der ASA-Klassifikation eingeschlichen undfindet sich zumindest in zwei gebräuchlichen deutschen Lehrbüchern (Müller,Siewert). In der OriginaLASA-Klassifikation heißt es auf Stufe I: „ Patient hasno systcmic disturbancc."[7| Tcasdale G, )ennett B: Assessment of coma and impaircd consciousness. Apractical scale. In: I.ancet, 13.07.1974. 2 (7872). S. 81-84.[8] nach Poeck K, Hacke \V: Neurologie. Berlin 2001. S. 34[9] Karnofsky DA, Burchenal JH: The Clinical Rvaluation ofChcmotherapeutic Agcnts in Cancer. In: MacLeod (IM (Hrsg.): I ; ,va!uation ofChemothcrapeutic Agents. Columbia L'niv Press, 1949. S. 196,[10| ICD: Der Katalog International Classification of Disenses (derzeit wird diezehnte Version, die ICD-10, verwendet), herausgegeben von derWeltgesundheitsorganisation Wf IO, ordnet einer jeden I Erkrankung einenKode zu. Beispiel: eine Blascncntzündung wird nach IOD-10 mit N30.9verschlüsselt.Die deutsche Ausgabe der ICD-10 wird vom Deutschen Institut fürMedizinische Dokumentation und Information, DIMDI, herausgegeben undkann auf dessen I lomepage (http://www.dimdi.de) eingesehen werden.[11] TNM-Klassifikation: Diese Klassifikation beschreibt die anatomischeAusdehnung eines bösartigen Tumors. Jeder Tumor wird beurteilt nach- der Größe des Primärtumors {Tis — Tumor in situ, beispielsweiseepitheliale Tumoren, welche die Basalmembran noch nicht durchbrochenhaben; dann Größe in Abstufungen von T1-T4)- dem Vorhandensein befallener Lymphknoten, lymphatic nodes (NO— keine befallenen Lymphknoten, N l — befallene regionäre Lymphknoten,N2 = Befall weiterer Lymphknotenstationen)- dem Vorhandensein von Fernmetastasen (MO - Fehlen von144


GrenzenFcrnmctastascn, Ml= Nachweis von Fcrnmctastascn)Daraus ergibt sich dann -beispielsweise- die Klassifizierung einesKarzinoms als T3NlMO-Tumor.Die TNM-Klassiflkation wurde in den Jahren 1943-1952 von Pierre Dennixentwickelt und wird seither von derUICC (Union internationale contre le canccr, http://www.uicc.org)weitergeführt.[12] siehe Seite 34[13] SicwcrtJR (Hrsg.): Chirurgie. Berlin 1998. S. 54.[14] aus dem ICD-Katalog des Instituts für MedizinischeInformationsverarbeitung, Biometrie und I Epidemiologie der I.udwig-Maximilians-Umvcrsitat München, http://icd.wcb.med.uni-mucnchcn,dc/,und dem ICD-Katalog auf der Seite http://www.internetmedicin.se/ARZT IST BN ZaTGEHOSSEpeR AUCHnmtLGEGEfJ SCHNüPfEU WDJb...145


GrenzenParanomologie und GrenzwissenschaftenProf. Dr. Dr. P. Andreas Rcsch, geboren am 29. 10. 1934 in Stcincgg beiBo/cn / Südtirol, Theologe, Psychologe und Philosoph sowiePsychotherapeut, war über 30 Jahre Professor für klinische Psychologie undParanomologie an der Accadcmia Alfonsiana, Päpsdichc LateranunivcrsitätRom. 11980 gründete er das „Institut für Grenzgebiete der Wissenschaft - IG\V" inInnsbruck, das sich u.a. mit der Paranomologie beschäftigt: DieseWissenschaft beschreibt jene Grcnzphänomcnc, deren Verlaufsstrukturen vonden bekannten Naturprozessen b/w. den anerkannten Vorstellungsmustcrnder Deutung von Welt und Mensch abweichen oder abzuweichen scheinen.Nach der Gesetzmäßigkeit der Funktionsabläufc und -Strukturenunterscheidet man normale und paranormale Grenzphänomenc. DieParanomologie ist darum bemüht, paranormale Phänomene zu beschreiben,ihre Rchthcit zu überprüfen, ihr Ah weichen von den bekannten undanerkannten Gesetzmäßigkeiten aufzudecken und nach möglichenGesetzmäßigkeiten und Ursachen zu suchen.Der folgende Beitrag soll einen kleinen Hinblick in die Welt derParanomologic geben und einen Ausschnitt dessen zeigen, womit sie sichbeschäftigt.Cierade im Bereich des Paranormalen hat der Grundsatz zu gelten: "DasPhänomen hat die Wissenschaft zu bestimmen und nicht die Wissenschaft dasPhänomen." 2 Das Gebiet der Paranomologic kann nach den dominierendenäußeren Aspekten in vier Sachgebiete gegliedert werden: Paraphysik,Parabiologie, Parapsychologie und Parapncumatologie. Bei der Zuweisung dereinzelnen Phänomene zu einem der genannten Sachgebiete, muss stetsbedacht werden, dass es zur Eigenart der Grcnzphänomene gehört, über einSachgebiet hinauszureichen und zuweilen alle genannten Sachgebiete zuinvolvieren.Im Bereich der Paraphysik werden Phänomene behandelt wieelektromagnetische Phänomene (z.B. magnetisiertes Wasser),Kmanationsphänomcne (energetischer Ausdruck physischer Gegenstände wiez.B. Pyramidenenergie), kosmische Phänomene (z.B. UFOs),1http://info.uibk.ac.at/c/cb/cb26/resch/" http://info.uibk.ac.at/c/cb/cb26/resch/146


GrenzenSpontanphänomcnc (Erschcinungsphänomcnc), Praktiken (z.B. Tischrückcn)und Theorien (z.B. Quantentheorie).Die Parabiologic beschäftigt sich mit Automatismus, Biorhythmus, Harmonie,Heilung verschiedenster Art (z.B. Akupunktur, Berührungstherapie,Handauflcgcn, Homöopathie, Spontanheilung etc.), kosmischer Energie,Pflanzenpsychologie, Tiertelepathie, Unvcrwcslichkcit, VC'etterfühligkeit,Wünschelruten, Yoga u. v. m.Die Parapsychologic befasst sich mit Erkenntnis- und Erfahrungsformen, dieaußerhalb der normalen Sinncswahrnehmung liegen. Dieses Gebiet erstrecktsich über Außcrsinnliche Wahrnehmungen, Bcwusstseinszustände (z.B.Hypnose), Persönlichkeit (z.B. Genie), Psychohygiene, Psychokinese (dieEinwirkung der Psyche auf die Materie und auf lebende Organismen, wozuauch die Psychosomatik gehört), Verhalten (z.B. Hypnoseverhaltcn,Kataplcxic), Praktiken (z.B. Ekstasctcchnik) u. v. m.Die Parapneumatologie umfasst all jene paranormalen Phänomene, diegeistige Qualitäten aufwciscn und sich nicht auf psychische, biologische oderphysikalische Deutungen reduzieren lassen. Sie betrachtet Fragen wieAuferstehung, Jenseitskontaktc, Gcbctscrfahrung, Exorzismus, Eingebung,Magic, Erscheinungen, Offenbarung, Prophetie, Wunder u. v. m. 1Unzählige Phänomene tauchen an den Grenzen unserer Wahrnehmung auf,deren Verständnis für uns nicht oder noch nicht möglich ist. In Anbetrachtder Entwicklung von Gesellschaft und Wissenschaft z.B. im letztenJahrhundert dürften uns selbst in unserer Lebenszeit noch einige interessanteErkenntnisse erwarten, durch die das Paranormale in den Bereich desNormalen rücken wird. - Auch im so expandierenden Sektor wie der Medizin.Doch auch hier dürfte es nicht für jedes Phänomen ein Substrat geben, dasalles erklären könnte. — Und selbst populäre Entdeckungen streben meistdanach die „Wie-Frage" zu beantworten. Was übrig bleibt ist oft dieSinnfragc, die sich öfter mit dem Glauben als mit der Wissenschaftbeantworten lässt.Markus G/aeser, InnsbruckCsac4145@,uihk.tic.at3 einen Überblick gibt folgende Tabelle:http://info.uibk.ac.at/c/cb/cb26/resch/einfuehrung_paranormologie/14tabellen.html147


; GrenzenWenn du das Kndc von dem erreichstwas du wissen sollteststehst du am Anfang dessenwas du fühlen solltestiibranDer sechste Sinn an der Grenze der WahrnehmungenIn der Anamnese (gr. „Krinncrung") versuchen wir jedes Mal aufs Neue denPatienten in seiner Ganzheit xu erfassen und wahrzunehmen. Die Fähigkeitunserer Wahrnehmung ist dabei an unsere Sinne (l lören, Sehen, Riechen,Schmecken und Fühlen) gebunden. Diese sind als die Gesamtheit allerFähigkeiten, Vorgänge der Außenwelt und /uständc des eigenen Körperswahr /u nehme n 4 xu bezeichnen. Daxu dienen unsere Sinnesorgane, die durchSinnesreize xu unserem Bewusstsein gelangen. Durch komplexe Verarbeitungentstehen I Empfindungen, die - mit unserem Denkvermögen gekoppelt -Findrückc^ ergeben.L' m das Wahrnchmungsspektrum zu erweitern hat man sich in der Medizinder Technik bedient: Das Stethoskop z.B. ermöglicht eine erweiterteakustische Wahrnehmung, ein Röntgcnbüd lässt die Augen mehr sehen etc.Xur Verarbeitung der Information dienen das erlernte Wissen und dieFr fahrung.Auf der Suche nach dem sechsten SinnNeben unseren fünf Sinnen ist immer wieder die Rede vom sechsten Sinn.Vereinfacht könnte man sagen, dass zum sechsten Sinn alle außersinnlichenWahrnehmungen gehören. - Sprich all das, was wir scheinbar ohne diese fünfSinne wahrnehmen,In der medizinischen Literatur findet man den sechsten Sinn in denverschiedensten Sparten, wie folgende Beispiele veranschaulichen sollen:d Mayers Lexikon:http://www.xipolis.net/lc3d4037eb878cabbc98e711073c99acb/suche/artikel.phpVshortname-b l &artikel_id=40223200• Eindruck: Gesamtbild von einem Objekt der Wahrnehmung (Brockhaus)148


GrenzenDie Zeitung „der Standard" berichtete in einer ihrer Ausgaben' 1 vonUntersuchungen des Kanadischen Psychologen Ronald Rensink von derUniversity of Briüsh Columbia, die im US-I''achjournal New Scientist 7publiziert wurden. Sein Ergebnis: "Unsere Augen scheinen eine Art "Bauch-Gcfühl" zu haben, das ihnen sagt, dass sich etwas verändert hat, noch bevorsie identifizieren können, was sich verändert hat oder wo genau dieVeränderung statt gefunden hat K ", so Resnik.Wenn man in der Medlinc nach dem „sixth scnse" sucht, so findet manEinträge wie: „The scarch for a sixth sense: the cases for vcstibular, muscle,and tcmpcraturc senses 9 " oder „Is the immune system our sixth sensc?Relation bctwccn the immune and neurocndocnnc Systems 111 "Doch viele von uns können aus eigener Erfahrung behaupten schon einmalmit dem sechsten Sinn in Kontakt gekommen zu sein. Vielleicht hat der eineoder andere schon einmal gespürt, dass einem Bekannten etwas passiert istund beim gleich darauf folgenden Anruf die Bestätigung dafür bekommen.Immer wieder passiert es, dass sich zwei Menschen genau im selben Momentanrufen wollen oder gehäuft genau an dieselbe Sache denken. Ein komischesGefühl gibt es ebenso wie ein sehr gutes Gefühl im Bauch...Dinge die wir nicht rational oder mit unseren Sinnen erklären könnenbegegnen uns also immer wieder.6 http://dcrstandard.at/?id= 15649037 http://www.newscientist.com/news/news.jsp?id=ns99994638K http://dcrstandard.at/7id-1564903Rensink ließ 40 Testpersonen Fotoserien auf dem Computer betrachten. Jedeseinzelne Bild blieb eine Viertelsekunde auf dem Bildschirm mit Graukadernzwischen jedem Bild. In einem Teil der Tests veränderte sich das Bild kurz nachdem Start, in Kontrollvcrsuchen wurde immer dasselbe Bild gezeigt. Von denPersonen, die manipulierte Bilder sahen, bezeugte ein Drittel, dass ihnenVeränderungen bereits bewusst geworden waren, bevor sie diese genauidentifizieren konnten. Dieselben Leute waren sich ganz sicher, dass inKontrollversuchen keinerlei Veränderung stattgefunden habe.9www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd-Retrieve&db=pubmcd&dopt^Abstract&Hst_uids=12953620K)www.ncbi.nlm.nih.gov/cntrez/query.fcgi?cmd=Rctrievc&db i =pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9264825149


* GrenzenUnsere Sinne in der AnamneseAnamnese besteht nicht nur aus aktivem /uhörcn. Darin steckt womöglichdie meiste Information, doch wir dürfen uns durchaus noch viel mehrgetrauen, unsere anderen Sinne einzusetzen!Schon der Handschlag bei der Begrüßung eines Patienten kann etlicheInformationen vermitteln: Kin zwei Meter großer „Riese" mit einem sosanften Handschlag wie ein Vorschülcr wird unseren primär visuellenKind ruck wahrlich verändern. Ob sich ein Patient regelmäßig wäscht brauchtman nicht unbedingt erfragen, denn unser Gcruchsinn wird diese Informationwomöglich einholen können. Kincn wesentlichen Beitrag um den Patienten inseiner Gesamtheit /u erfassen liefert uns außerdem die visuelle Beobachtung.Doch selbst der Geschmacksinn und das Fühlen können Teil der Anamnesesein: Kin langes Gespräch lässt sich hei einer Tasse Tee doch viel schönerführen und eine gekonnte Berührung verbessert oft das Arzt-Patientenverhältnis.Die Wahrnehmungen setzten sich /u Kindrückcn zusammen und verschaffenuns so ein (sehr subjektives) Bild vom Patienten. (Genauso wie der Patientden Arzt wahrnimmt und sich sein Bild macht),Auch in Anamnesegesprächen begegnet uns vielleicht manchmal der sechsteSinn. Ks kann z.B. einmal vorkommen, dass einem das Gefühl plötzlich sagt:dieser Patient hat sicher gerade einen Todesfall in der Familie gehabt. - Undes stimmt. Doch Vorsicht: Öfter als der sechste Sinn ist es wohl dieGegcnübertragung", die uns das eine oder andere über den Patientenvermuten lässt. - Oder sollte man sagen: auch der sechste Sinn kann sichtäuschen?Gerade die Gegcnübertragung bedarf meiner Meinung nach eins besonderenAugenmerks in den Anamnesegruppcn um die Rolle der eigenen Krlcbnissekennen und beurteilen zu lernen. Die vielseitigen Rückmeldungen aus derGruppe im Rahmen von Feedback und Diskussion sind sehr gut dazugeeignet sich gegenseitig das Auftreten und die Bedeutung von" Bezeichnung für eine Form der Übertragung , mit der ein Thcrapcut auf seinenKlienten reagiert. Beispiel: Wenn der Therapeut früher ahnliche Erlebnisse undProbleme mit wichtigen Bczugspersoncn hatte, wie sie sein Klient hat.150


GrenzenGegenübcrtragung bcwusst zu machen. Dasselbe gilt im Übrigen für dieÜbertragung 12 .Nonverbale KommunikationAuch für die „Kommunikation ohne Sprache" ist der großzügige Einsat/unserer Sinne unabdingbar. Und auch hier gilt: je besser man es erlernt sichnonverbal mitzuteilen und Nonverbales zu verstehen, umso genauer kannman sein Gegenüber in seiner Ganzheit erfassen. Die Grundzügc dernonverbalen Kommunikation wurden und werden einem jeden von uns inunserer Erziehung und unserem Umfeld bcigcbracht ebenso, wie unswahrscheinlich ein Teil dieser Fähigkeit in die Wiege gelegt worden ist.Wie perfekt diese Mittcilungsform funktionieren kann, zeigt sich sehr deutlichin der Tierwelt.Interessant ist die Entdeckung einiger Experten des Deutschen Diabetes-Forschungsinstituts (DDFI), die die Beobachtung machten, dass Hundeschon bevor ein Diabetiker es selber merkt, auf den Unterzucker des Besitzersreagieren. Warum die Tiere dieses Verhalten zeigen, kann bisher noch nichthinreichend wissenschaftlich begründet werden 11 .FeingespürSechster Sinn hin oder her... was bleibt ist die Tatsache, dass man mit denvorhandenen Sinnen durchaus viel erreichen kann. Ks braucht dazu keineübersinnlichen Kräfte. - Der bemühte Einsatz der eigenen menschlichenFähigkeiten wird auch im 21. Jahrhundert die Basis von gutem ärztlichemHandeln sein.12 Allgemeine Bezeichnung für einen unbewussten Vorgang , Einstellungen,Gefühle und Erwartungen, die ein Mensch gegenüber früheren Bezugspersoncnhatte (z.B. Eltern), auf andere Personen zu übertragen.13 http://www.diabsite.de/aktuelles/nachrichten/2002/020125.html151


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www.atomwaffenfrei.deEine AktiondesTrägerkreises"Atomwaffenabschaffen -bei unsanfangen"Seit über20 Jahreninformiert die IPPNWüber dieGefahren der Kraftdes Atomshttp://www.ippnw.deund derIPPNWIPPNWInternationale Ärzte für dieVerhütung des Atomkrieges,Ärzte m sozialer Verantwortung e.V.Körtestrafie 10, 10967 BerlinTel 030 / 698074-0; Fax 693 81 66E-Mail IPPNW@ippnw.de


kann steh nicht auf Praxis und Klinik beschränkenKRANKHEIT OHNENICHTrtr wollen:Gleiche Chancen zur Gesundheit für allePartnerschaft mit Patientinnen undPatienten statt professionelles Diktat.Kollegialität statt Hierarchie.Solidarität statt Gruppenegoismus.— Verteidigung u nserer legitimen l nteressen;sichere Existenz ohne Angst vor Arbeitslosigkeitoder Konkursund berufliche Erfüllung freivon kommerziellen Erwägungen statt illegitimerPrivilegien.1r meinen:— Ethische Fragen dürfen nicht länger inKommissionen ghettoisiert werden.— Die Rolle der Kammern und Kasse n ärztliche nVereinigungen, der Pharrna- und Geräte Industriemuss kritisch hinterfragt werden.- Der vorbeugende Gesundheitsschutz darf nichtlänger ein Schattendasein fahren.Die unkritische Überstülpung des westlichenGesundheltssystems auf die Neuen Länder warein großer Fehler. Nutzen wir die historischeinmalige Erfahrung in zwei Gesundheitswesen.Helfen Sie uns dabei, das ärztliche Berufsbild imsozialen, humanen und demokratischen Sinne neuzu prägen.W«fcB«*tr«8« 10,6031$ Fruikfcrt, Trieftm 069-779366. Fax 069-7073967vereindemokratischerärztinnenundärzteverein demokratischer ärztinnenund ärzte - vdääWielandstraße IQ60318 Frankfu rt am MainMeine Anschrift lautet:Name:Straße:PLZ / Ort:ich interessiere mich für IhrProgramm und möchte näherinformiert werden.


Neu im Mabuse-VerlagMir fehlen die Worte ...T.Borde.M. David (Hg.lGut versorgt?Migrant innen und Migranten imGesundheit*- und SozialwesenDie Beiträge aus Praxis und Forschungzeigen Versoigungslückenin der ambulanten und stationärenKrankenversorgung und in derpsychosozialen Betreuung auf undstellen losungsmoglicfikeiten lurDiskussion.296 S., 23,90 €ISBN 3-935964-24-2Helmut ClahsenMir fehlen die Worte ...Aphasie nach Schlaganfall -ein ErfahrungsberichtDer Autor beschreibt einfühlsamdie Aphasie-Erkrankung seinerFrau Lilo und ihren mühsamenWeg zurück in die Welt der Worter.128 S., 15,90€ISBN 3-935964-22-6All Tro/an / Hannel: Dohnfff tHg.lGesellschaft, Gesundheit,MedizinErkundungen, Ergebnisse,AnalysenAutoren u.a.: H.-U. Deppe, K.Dörner, N. Schmacke, M. Wunder,K.-H. Roth.G. Baader. H,Siegrist, G. Feuerstein415 S., 28 €ISBN 3-935964-01-3Ulrike Risdel»Kind als Schaden«Die höchstriehterlicrieRechtsprechung iur Arzthaftungfür den Kindesunterhalt beiunerwünschter Geburt einesgesunden, kranken oderbehinderten Kindes160 S., 14,90 €ISBN 3-935964-13-7BioSkoi) Auto'lnnenkotlekttv»Sterbehilfe»Die neue Zivilkultur des Tötens?96 S., 14,90 €ISBN 3-935964-02-1J. Kühn /E. GobeUHg.lGesundheit als Preis derArbeit?Gesundheitliche undwirtschaftliche Interessen imhistorischen Wandel234 S.. 19,60 €ISBN 3-935964-07-2Verlagsprospektanfordern!Mabuse-Vertag GmbHKasseler Straße 1a • 60486 Frankfurt am MainTel.; 069-70 79 96 16 • Fax: 069-7041 52www.mabuse-veriag.de


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