Ausgabe 2-2013 - IGZ

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Ausgabe 2-2013 - IGZ

19. JahrgangVKZ 17248IGZDIE ALTERNATIVE22013Wettbewerb im GesundheitswesenChancen und GrenzenEditorial: Wettbewerb im Gesundheitswesen ...... 3Prof. Dr. Dr. Klaus Bergdolt:Humanität und Wettbewerb - Historische Akzenteund aktuelle Probleme in der Medizin ..................... 4Dr. Peter Engel:Der zahnärztliche Beruf im Wettbewerb ................. 8Prof. Dr. Dietmar Oesterreich: Wettbewerb imBereich der Fort- und Weiterbildung ........................ 9Dr. Wolfgang Eßer:Wettbewerb zugunsten des Patienten .................. 12Dr./RO Eric Banthien: Wettbewerb in der Praxis. 15Franz Knieps: Wettbewerb - Chancen und Grenzendes Wettbewerbs im Gesundheitswesen ....... 17Dr. Klaus Bartling:Wettbewerb zwischen Hippokrates, gesellschaftlicherOrdnung und ökonomischenAnforderungen ............................................................ 20Benn Roolf: Zahnreinigung für 30 Euro -Preiswettbewerb, Qualitätsverunsicherungund Kulturwandel am Beispiel der PZR .................. 22Guido Braun: Billiger Auslandszahnersatz -Wettbewerb von in- und ausländischem Zahnersatzführt zu adverser Selektion ........................... 25Prof. Dr. Mathias Kifmann, Prof. Dr. Martin Nell:Dual, aber fair - Reformvorschlag für ein solidarischesund wettbewerbsorientiertesKrankenversicherungssystem ................................... 28Interessengemeinschaft Zahnärztlicher Verbändein Deutschland IGZ e.V.


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eDItOrIaL |Benn RoolfWettbewerb imGesundheitswesenLiebe Leserinnen und Leser,auch die neue Regierung wird - unabhängig davon,in welcher Konstellation regiert wird - das Gesundheitswesenaktiv gestalten müssen. Zu groß sind dieHerausforderungen, zu zerbrechlich die aktuell guteFinanzlage der gesetzlichen Kassen, als dass mansich längere kontemplative Denkpausen genehmigenkönnte. Bei fast allen Reformschritten ist auch dieFrage enthalten, wie man durch mehr WettbewerbProzesse erfolgreicher steuern kann. Die Mehrung„wettbewerblicher Elemente“ gilt inzwischen als politischesUniversalwerkzeug zur Steigerung von Qualitätund Effizienz im Gesundheitswesen. Nach denersten vorsichtigen Schritten in den neunziger Jahrenhat die Entwicklung inzwischen Fahrt aufgenommenund immer mehr Akteure beklagen heute die Auswirkungeneiner zunehmenden Ökonomisierung. „Dasethisch gebotene Sparen ist jedoch vielerorts bereitsin ein ethisch verwerfliches Sparen übergegangen.Der Übergang ist nicht leicht zu erkennen, genausowenig wie der Zeitpunkt, wo die kommerzielle Sichtärztlicher Tätigkeit dem ärztlichen Selbstverständniszuwiderläuft“, konstatiert der Kölner MedizinethikerKlaus Bergdolt in seinem Beitrag.Wettbewerb im Gesundheitswesen hat natürlich inerster Linie etwas mit den ethischen Dimensionenunseres Handelns zu tun. „Darf man Kranke undSchwache Spielbälle der Marktgesetze werden lassen?“,fragt Bergdolt provokant. Wie viel Wettbewerbist ethisch vertretbar? Vor allem Mediziner stellendiese Fragen - aus gutem Grund, sind sie es doch,die täglich ganz nah mit Patienten arbeiten. „Die Gesundheitunserer Patienten ist ein zu sensibles Gut,als dass sie dem freien Spiel der Kräfte ausgesetztwerden könnte“, schreibt Peter Engel, Präsident derBundeszahnärztekammer, in seinem Beitrag. Er verkenntaber auch nicht, dass Konkurrenzdruck durchausgeeignet ist, „patientenfreundliche Wirkung zuentfalten“, wenn beispielsweise „Behandlungszeiten,Terminvergabe oder Wartezeiten im Sinne der Patientengestaltet werden“.Die Zahnärzteschaft steht dem Wettbewerbsgedankenoffen gegenüber, allerdings soll der Wettbewerbnicht um den niedrigsten Preis, sondern um die besteVersorgung geführt werden. „Zwingende Folge einesPreiswettbewerbs unter Zahnärztinnen und Zahnärztenwären negative Auswirkungen auf die Behandlungsqualität“,schreibt KZBV-Vorstand WolfgangEßer in seinem Beitrag.Guido Braun, Vizepräsident des Verbandes DeutscherZahntechniker-Innungen, zeigt am Beispiel des billigenAuslandszahnersatzes aus Fernost: Preiswettbewerbführt zu adverser Selektion. „Die mittleren Qualitätenverdrängen die guten, die wiederum die sehrguten Qualitäten vom Markt verschwinden lassen.“Vermutlich ist diese Konsequenz des Preiswettbewerbsnicht einmal exklusiv der Medizin vorbehalten. Haushaltsgerätebeispielsweise galten einmal als langlebigeGüter - bevor die weiße Ware in den Preissuchmaschinendes Internets auftauchte.Wettbewerb hat auch etwas mit zunehmender Bürokratisierungund Verrechtlichung zu tun. Der IGZ-Vorsitzende Eric Banthien verweist in seinem Beitragdarauf, dass die Medizin historisch gesehen nicht mitpolitisch gesetzten Anreizsystemen, sondern mit Forscherdrang,Neugier und dem „Wettbewerb um beruflicheExzellenz und Anerkennung“ zum heutigenNiveau gelangt sei. „Es dürfte also durchaus lohnen,darüber nachzudenken, ob wir weiter fortfahren wollen,intrinsische Antriebskräfte durch immer feinergesponnene externe Einflussnahmen systematisch zuersetzen“, gibt Banthien zu bedenken.Dietmar Oesterreich, Vizepräsident der Bundeszahnärztekammer,setzt sich mit wettbewerblichen Aspektenim Bereich der zahnärztlichen Fort- und Weiterbildungauseinander. „Wettbewerb im Sinne derAusdifferenzierung des Berufsstandes zum Spezialistentumund zur Erlangung von Honorierungsvorteilenund gewerblichen Alleinstellungsmerkmalen musskritisch reflektiert werden“, schreibt Oesterreich.Die Hamburger Gesundheitsexperten Mathias Kifmannund Martin Nell haben einen interessanten Vorschlagzur Reform von PKV und GKV gemacht, mitdem vermutlich sowohl die CDU als auch SPD undGrüne in einer möglichen Koalition gut leben könnten.Das Konzept „Fairer Systemwettbewerb“ baut aufdem heutigen dualen System auf, bindet aber auchElemente aus der Bürgerversicherung ein.Ich wünsche Ihnen eine interessante Lektüre.Benn RoolfBenn RoolfChefredakteurIGZ DIe Al t e r n A t I v e nr. 2/2013 |3


| Sc h w e r p u n k t t h e m aKlaus BergdoltHumanität und WettbewerbHistorische Akzente und aktuelle Probleme in der MedizinProf. Dr. med. Dr. phil.Klaus BergdoltDirektor des Instituts für Geschichteund Ethik der Medizinan der Universitätsklinik KölnAußerhalb der Medizin gilt das Junktim von Effektivitätund Wettbewerb – nicht nur bei konservativenWirtschaftstheoretikern – längst als ausgemacht.Aber – und diese Frage brennt vielen Ärzten unterden Nägeln – trifft das auch in der Medizin zu, woes um Gesundheit und Krankheit, Leben und Todgeht, also um die Primärgüter menschlicher Existenz?Gibt es da nicht eine Art „Sicherheitszone“, einTabu? Darf man Kranke und Schwache Spielbälle derMarktgesetze werden lassen? Stellt man die Frage sohart und deutlich, wird sie wohl jeder Arzt und jedeÄrztin verneinen.Andererseits nimmt die Frustration im beruflichenAlltag zu. Man fühlt sich zunehmend als Opfer verunglückterReformen und staatlicher Bevormundung. Indieser Situation erscheint marktwirtschaftliches Denkendurchaus als Hoffnungsanker – wobei allerdingsWidersprüche nicht ausbleiben: Viele Vertreter derHeilberufe fürchten gleichzeitig die Kälte des „Wettbewerbs“,der selten näher definiert wird und dessenGrenzen unklar bleiben. Die Political Correctness verstärktnoch den verschleiernden Umgang mit dem Begriff,vor allem wenn vor Mikrofonen und FernsehkamerasPositionen formuliert werden sollen.Die Verunsicherung der Ärzte und Kranken hängtaber auch mit jahrelanger Verwöhnung zusammen.Man hat allzu lange verdrängt, dass eine finanziellrundherum abgesicherte und gleichzeitig optimaleBehandlung aller kranken Menschen, wie sie vor allemden Westdeutschen zur Gewohnheit gewordenwar, historisch gesehen ein völlig singuläres, zeitlichscharf abgrenzbares Phänomen darstellte, dessen erste,noch sehr zarte, mit der heutigen Situation kaumvergleichbare Fundamente durch die Bismarck’schenSozialgesetze geschaffen wurden.Zuvor hatte in der Medizin jahrhundertelang ein mehroder weniger hartes Marktsystem geherrscht. Mit einersolch profanen, dem Mammon verschriebenenProfession, die sich, wie es schien, durch Tricks, Propagandaund schöne Worte ihre Kunden fing, wolltendie besseren Kreise und Intellektuellen seit Petrarca,der ein Exponent frühhumanistischer Ärztekritikwar, lange Zeit nichts zu tun haben. Noch die Mutterdes Grafen Louis de Jaucourt, der im 18. Jahrhundertin Leiden Medizin studiert hatte und Verfasser einigerArtikel der Enzyklopädie Diderots war, sagte deshalbzur Verteidigung ihres Sohnes, der Arzt wurde,was ihr peinlich war: „Medizinprofessor sein ist vielleichtlächerlich, aber es ist keine Sünde.“ Es schienden Sprößlingen des Adels und der höheren Staatsbeamtenschändlich, im wettbewerbsbestimmten Alltagder Ärzte mitzufeilschen.Nun hatte der ärztliche Stand in Deutschland seit demaufklärerischen 18. Jahrhundert, vor allem aber dankVirchow und der naturwissenschaftlich-medizinischenRevolution im 19. Jahrhundert stark an Ansehen undPrestige gewonnen. Viele fanden es gut, dass die Medizin,die weltweit eine wissenschaftliche Spitzenstellungeingenommen hatte, dem niederen Konkurrenzkampfendlich entzogen wurde. Empört hatten vieleÄrzte auf die Gewerbeordnung von 1869 reagiert, dieihnen zwar Niederlassungsfreiheit und freie Hand,was die Höhe des Honorars betraf, garantierte, dochdie Medizin zum Gewerbe degradierte und die Ärztedamit den Kurpfuschern gleichstellte.Dennoch war die Entwöhnung des medizinischen Systemsvon allem, was nach Wettbewerb klang, ungeachtetder versprochenen Sicherheit und Gerechtigkeitnicht einfach. Manche Mediziner sahen hinter derneuen Anbindung an staatliche Kassen die Gefahr derGängelung, der Abhängigkeit, der faktischen Verbeamtung,der „Sozialdemokratisierung“, wie man behauptete.Der im Jahr 1900 gegründete Hartmannbund(damals „Verband der Ärzte Deutschlands“)vertrat, zusammen mit dem Ärztevereinsbund, balddie Interessen der großen Mehrheit der Ärzteschaft.Man hoffte dort, die Nachteile der staatlichen Bevormundung(die gleich zu einem Run auf die limitiertenKassenarztzulassungen führte) kompensieren zukönnen. Das Ziel waren allerdings keineswegs die erneuteUnabhängigkeit vom Staat oder der Status quoante, sondern die Mitbestimmung. Da alle Kassenärztefür eine bestimmte Leistung dasselbe erhalten sollten(dies wurde mühsam seit etwa 1890 ausgehandelt),hoffte die Mehrheit bald auf sanfte Marktregulierungen,wobei Aspekte wie kurze Wege oder Wartezeiteneine entscheidende Rolle spielen sollten. Selbstzah-4 | IGZ DIe Al t e r n A t I v e nr. 2/2013


Sc h w e r p u n k t t h e m a |Unter dem Damokles-Schwert der neuen Ökonomisierungist heute vor allem unter den Krankenhäusernein harter Wettbewerb entstanden. Ein „Wettler,sogenannte Privatpatienten, blieben dennoch begehrt.Die später entwickelte „gestaffelte Gebührenordnung“schuf die gewünschten Spielräume.Zunächst bleibt aber festzustellen: Jahrtausendelangunterlagen ärztliche Behandlungen – sehen wir einmalvon Kriegs- bzw. Seuchenzeiten und vom Sonderstatusder Leibärzte hochgestellter Persönlichkeitenab – praktisch ausnahmslos den Gesetzen des freienWettbewerbs. Nur die Hospize und Armenhäuser, indenen häufig, ja fast regelmäßig auch Ärzte wirktenForschung akzeptiert, nicht aber für den ärztlichenAlltag (in der Praxis wie im Krankenhaus). Man befürchtete,gegeneinander ausgespielt zu werden. Etwashilflos verwies man sogar auf alte Ethik-Codices,wo seit Hippokrates gerne die kollegiale Solidarität,d. h. der Anti-Wettbewerb, beschworen wurde, obgleichim Alltag der Frühen Neuzeit, wie erwähnt,pure Marktgesetze geherrscht hatten.Jahrtausendelang unterlagen ärztliche Behandlungen – sehen wir einmalvon Kriegs- bzw. Seuchenzeiten und vom Sonderstatus der Leibärztehochgestellter Persönlichkeiten ab – praktisch ausnahmslos denGesetzen des freien Wettbewerbs.(in der Regel visitierten sie diese Institutionen vonaußen), sahen jahrhundertelang für ihre bedürftigenBewohner persönlich kostenlose Behandlungen vor,wobei wohlhabendere Spitalbewohner bzw. Pfründnerdieses Privileg sich nicht selten teuer erkaufthatten. Aus der Sicht der meisten Patienten könnteman sagen: Medizin hatte eigentlich fast immer etwasmit Marktgesetzen zu tun – mit Ausnahme, wiees scheint, der letzten 120 Jahre!Man sollte sich nicht der Illusion hingeben, dass dieIdee des „Wettbewerbs in der Medizin“ nicht auch BismarcksReformen überlebt hätte. Im Zuge der stürmischenwissenschaftlichen Entwicklung kam das Wortvon der „Medizin-Industrie“ auf, in der der Patientnur noch als Objekt von Forschungsinteressen undeines unpersönlichen Medizinbetriebes erschien. Nebendem wirtschaftlichen Wettbewerb um den Patientenzwischen niedergelassenem Arzt und Krankenhausgab es den noch prestigeträchtigeren zwischenUniversitätskliniken, Akademien und letztlich Nationenum wissenschaftlichen Ruhm.Eine wirkliche Reduktion des Wettbewerbs fand imGrunde erst in den Sechziger- bis Achtzigerjahrendes 20. Jahrhunderts statt, als die Kassen – wie fastdie ganze Gesellschaft – aus dem vermeintlich Vollenschöpften. 100 Jahre nach Bismarcks Gesetzen,in den Neunzigerjahren des 20. Jahrhunderts, erschrakendeshalb viele Ärztinnen und Ärzte in derTat, als gehäuft Wörter wie Konkurrenz, Evaluierung,Fortbildung, Vergleiche, Leitlinie, Strukturreform,Effektivität usw. fielen. Selbst die Facharztprüfungstieß um 1980 zunächst auf Protest und Empörung.Was nach Wettbewerb klang, wurde bestenfalls fürdas Studium und die wissenschaftlich-medizinischeDie Widersprüche in der Argumentation waren allerdingsdeutlich. Nicht selten beklagten sich andererseitsz. B. niedergelassene Ärzte über die bevormundendeRegulierung durch Kassen oder KassenärztlicheVereinigungen. „Mehr Wettbewerb“ – gegen dieseKassen – klang nun wieder verführerisch. Man verstandhierunter allerdings nicht die Forderung nachEvaluierung, sondern nach einer Abrechnungspraxis,wie sie üblichen Marktverhältnissen entsprach. Wer100 Patienten am Tag behandelte – stand dem nichtdoppelt so viel zu wie dem Kollegen, der sich nur um50 kümmerte? Zum guten Arzt kommen, so die simpleThese, mehr Patienten, zum schlechten weniger,der erste verdient deshalb zu Recht mehr, der zweiteweniger. Das war die Vorstellung vom ärztlichen Idealwettbewerb,der zugleich für Gerechtigkeit sorgensollte, unter der man Bezahlung nach Leistung verstand.Dass die Kassen alle Kosten für die allein vomArzt bestimmten Untersuchungsgänge übernahmen,deren Notwendigkeit nicht zu beweisen, ja nicht einmalzu begründen war, erschien selbstverständlich.Dass der „Wettbewerb“, den man so schnell einforderte,auch etwas mit Reklame, Mundpropaganda,Neid, Verleumdung und Lobbyismus zu tun habenkönnte, ahnte man offensichtlich noch nicht. In denSechziger- und Siebzigerjahren des 20. Jahrhundertshatte es auch bei den Kassenärzten erstaunliche Einkommenssprüngenach oben gegeben. Dass sie nunausblieben, dass der Wundertopf, der jahrzehntelanggesprudelt hatte, versiegte, irritierte, mehr noch aberdie zunehmende Verrechtlichung und Bürokratisierungdes Gesundheitssystems, in dem immer mehrNicht-Ärzte den Ton angaben. Insofern fand man auchin der Öffentlichkeit großes Verständnis.IGZ Die Al t e r n a t iv e Nr. 2/2013 | 5


Sc h w e r p u n k t t h e m a |Deswegen gibt es ein Berufsrecht. Auf der Grundlageder Kammer- und Heilberufsgesetze haben alle (Landes-)ZahnärztekammernBerufsordnungen beschlossen,die das Verhalten von Zahnärzten gegenüber denPatienten, den Kollegen, den anderen Partnern imGesundheitswesen sowie in der Öffentlichkeit regeln.Diese Regeln schränken nicht zuletzt den Wettbewerbder Zahnärzte untereinander ein. So verpflichtet z.B.§ 8 der Musterberufsordnung für Zahnärzte alle Zahnärztezur Kollegialität untereinander, oder § 21 Absatz1 verbietet berufswidrige Werbung – alles demfreien Wettbewerb völlig fremde, aber unmittelbardem Patientenschutz dienende Pflichten.Und aus diesem Grund gibt es die Gebührenordnungfür Zahnärzte. Eine qualitativ hochwertige freiberuflichezahnärztliche Leistung für den Patienten kannnicht durch einen ungeordneten Preiswettbewerbgesichert werden.In Umsetzung der Vorgaben des Zahnheilkundegesetzesdefiniert die GOZ Mindest- und Höchstsätzeder zahnärztlichen Liquidation. Alle Zahnärzte set-zen ihre Gebühren innerhalb eines engen gesetzlichenSpielraums fest (von der Möglichkeit der Gebührenvereinbarungnach § 2 Absatz 1 GOZ einmal abgesehen)und können daher nicht über den Preis um ihrePatienten buhlen. So unbefriedigend die GOZ in ihrerfachlichen und vor allem betriebswirtschaftlichenAusgestaltung auch ist,• sie verhindert Verdrängungswettbewerb über denPreis der Leistung• sie schafft Kalkulationssicherheit• sie gewährleistet fachliche Unabhängigkeit und• dadurch nicht zuletzt eine wohnortnahe Versorgung.Alles Vorteile, die unzweifelhaft die Einschränkungdes freien Wettbewerbs rechtfertigen dürften.Die verbleibenden Möglichkeiten, sich im Wettbewerbzu behaupten, sind völlig ausreichend und durchausmannigfaltig. Der Wettbewerb um die Qualität – nichtzuletzt ethische Verpflichtung des Berufsstandes –öffnet das Tor zum Patientenwohl, ohne die aufgezeigtenSchattenseiten des Wettbewerbs.Dietmar OesterreichWettbewerb im Bereich derFort- und WeiterbildungDie Heilberufsgesetze der Länder geben den Kammernim Bereich der Weiterbildung konkrete Hoheits-und Gestaltungsrechte, die in die Weiterbildungsordnungender Länder münden. Im Bereichder Fortbildung haben die Zahnärztekammern dieAufgabe, diese zu gestalten und zu fördern sowie sieggf. zu zertifizieren. Gleiches gilt auch für den Bereichder Aus- und Fortbildung der ZahnmedizinischenFachangestellten (ZFA). Hier hat der Bundesgerichtshofmit Urteil vom 22. April 2009 (Az.: I ZR176/06) den Wettbewerb der Kammern als Fortbildungsanbietermit privaten Anbietern ausdrücklichgefördert. Das Urteil verpflichtet Stellen mit hoheitlichenAufgaben, namentlich also auch Zahnärztekammern,dazu, nicht nur auf das eigene Angebot,sondern auch auf bestehende Angebote privater Anbieterhinzuweisen. Bei Anfragen müssen daher auchfür Vorbereitungskurse mit Kammerabschluss sachgerechteAuskünfte über private Anbieter erteilt werden.Zuwiderhandlung hat der BGH mit erheblichenKonsequenzen für die beklagte Kammer verknüpftund damit betont, dass das Gericht großen Wert darauflegt, dass Kammern keine Monopolstellung besitzensollen. Die Regelungskompetenzen der Zahnärztekammernzur Fortbildung reichen also längst nichtso weit wie bei der Weiterbildung, und die Zahnärztekammernmüssen sich für den Bereich der Fortbildungdem Wettbewerb stellen.Derzeit gibt es unter der Hoheit der Zahnärztekammerndie europa- und bundesweit anerkannten WeiterbildungsgebieteKieferorthopädie und Oralchirurgie. EinigeKammerbereiche bieten darüber hinausgehendeWeiterbildungen an. Die Rechtsauffassung geht dabeidavon aus, dass Weiterbildungsgebiete dort bestimmtwerden, wo Fachgebiete hinreichend breit,schwierig und abgrenzbar sind.Die Fortbildung sorgt generell dafür, dass das zahnmedizinischeFachwissen ständig erhalten, aktualisiert,erweitert und auf Grundlage der Erkenntnisseder zahnmedizinischen Wissenschaften vertieft wird.Mittlerweile gibt es Angebote bei den wissenschaftlichenFachgesellschaften wie auch bei den Zahnärzte-Prof. Dr. DietmarOesterreichVizepräsident der BundeszahnärztekammerIGZ DIe Al t e r n A t I v e nr. 2/2013 |9


| Sc h w e r p u n k t t h e m akammern, die im Rahmen von strukturierten Fortbildungen,systematisch und mit Erlangung einesZertifikats (Curriculare Fortbildung), Kenntnisse inTeilbereichen der Zahn-, Mund- und Kieferheilkundevertiefen. Ergebnisse der Versorgungsforschungzeigen, dass das Fortbildungsverhalten der deutschenZahnärzteschaft sehr gut ist und einen Trend zur curricularenFortbildung aufweist.Parallel entwickelten sich in den letzten Jahren postgradualeMasterprogramme an den Hochschulen, diezum Teil zukunftsweisende Inhalte und Lehrformenaufweisen. Dennoch ist hier eine heterogene Qualität,mit einer teilweisen Theorielastigkeit und wenigpraktischer Expertise, zu beobachten. In Reaktion aufdie vom Wissenschaftsrat 2005 gegebene Empfehlung,weitere Fachzahnärzte bzw. Masterstudiengängein die Zahnmedizin einzuführen, haben Berufspolitikund Wissenschaft darauf hingewiesen, dass einestarke Spezialisierung im Bereich der Zahnmedizinwenig sinnvoll und der Hauszahnarzt mit bis zu dreiSchwerpunkten idealtypisch für die zahnmedizinischeVersorgung ist.mit formalem Abschluss wünschen allerdings wenigerals ein Fünftel der befragten Zahnärzte.Generell kann festgestellt werden, dass der Berufsstandin der Berufsausübung innerhalb der Praxissehr deutlich auf die zukünftigen Herausforderungenund wissenschaftlich-technischen Weiterentwicklungensowie Versorgungsbedarfe durch Fortbildungund Arbeitsschwerpunkte reagiert. Dabei wird sichgleichzeitig für ein Mehr an Kooperationen innerhalbdes Berufsstandes unter Betrachtung unterschiedlicherSchwerpunkte ausgesprochen.Aus der dargestellten Ausgangslage ergibt sich, dassWettbewerb im Bereich der Fort- und Weiterbildungauf vielfältigen Ebenen entsteht. Erkenntnisse ausUmfragen weisen darauf hin, dass der Berufswettbewerbviel mehr im Bereich der Preisgestaltung, demVerhalten zu den Patienten und der Serviceorientierungim Hinblick auf Öffnungszeiten stattfindet.Fortbildung ist dagegen die wichtigste Maßnahme,um die eigene zahnärztliche Tätigkeit positiv zu unterstützen,und geschieht somit nicht primär unterFortbildung ist die wichtigste Maßnahme, um die eigene zahnärztlicheTätigkeit positiv zu unterstützen, und geschieht somit nicht primärunter Wettbewerbsgesichtspunkten, sondern aus vorrangig intrinsischenGründen.Trotzdem gibt es im Berufsstand ernst zu nehmendeEntwicklungen, die sich für eine Ausweitung derWeiterbildungsgebiete einsetzen. Begründet wird diesmit der fachlichen Weiterentwicklung in der Zahnmedizin,versorgungspolitischen Bedarfen, Positionierungenvon Fachgebieten innerhalb der Strukturenin den Hochschulen, Defiziten in der praktischenAusbildung und dem vorhandenen Wildwuchs im Bereichder Fachbezeichnung, insbesondere bei den Tätigkeitsschwerpunkten.Gegen die Erweiterung vonFachzahnarztgebieten sprechen Argumente wie diedeutliche Zunahme curricularer Fortbildungsbereiche,fehlende konkrete Vorschläge zur inhaltlichenund zeitlichen Ausgestaltung im Rahmen der rechtlichenBedingungen innerhalb der Weiterbildungsordnung,eine fehlende oder schlechte Datenbasis, die aufUnter- bzw. Fehlversorgung in der Zahnmedizin aufGrund fehlender Fachzahnarztgebiete hinweist, aberauch deutliche Hinweise auf kommerzielle Interessenbei der Ausgestaltung von Fachzahnarztgebieten.Innerhalb des Berufsstandes – dies bestätigen ebensoErgebnisse der Versorgungsforschung - bildet einüberwiegender Anteil der Berufsmitglieder Arbeitsschwerpunktein ihren Praxen. Eine SpezialisierungWettbewerbsgesichtspunkten, sondern aus vorrangigintrinsischen Gründen. Dies ist im Interesse einer hohenQualität der zahnmedizinischen Versorgung einesehr positive Entwicklung im Berufsstand. Nicht zuletztdient diese Entwicklung unmittelbar dem Patienten.Deswegen ist der fachliche Wettbewerb aufGrundlage einer breiten, sich an der wissenschaftlichenWeiterentwicklung orientierenden Fortbildungein gewollter und den berufsethischen Verpflichtungendes Berufsstandes verpflichtender Wettbewerb.Dabei ist es ebenso legitim, unter Beachtung des Berufsrechts,auf seine Fortbildungsaktivitäten sowiePraxisschwerpunkte hinzuweisen. Dies entscheidetder Zahnarzt selbst und geht mit Ausweisung seinerSchwerpunkte erhöhte Verpflichtungen im Sinneder Beherrschung des ausgewiesenen Fachgebietesein. Der Patient hat die Möglichkeit, sich über dieseSchwerpunkte zu informieren und darauf zu vertrauen.Die Zahnärztekammern dagegen haben im Zweifelsfallbei Praxisschwerpunkten die Möglichkeit, diesezu überprüfen. Eine grundsätzliche Überprüfungist allerdings im Rahmen der ausgewiesenen Eigenverantwortungdes Zahnarztes als Freier Beruf undberufsrechtlich nicht möglich.10 | IGZ Die Al t e r n a t iv e Nr. 2/2013


Sc h w e r p u n k t t h e m a |Eine weitere Ebene sind die nicht zu verkennendenEntwicklungen, die dazu dienen, primär kommerzielleGesichtspunkte von Fachgruppierungen, aber auchvon einzelnen Praxen zu befriedigen. Spezialistentumim Sinne der Hervorhebung von Alleinstellungsmerkmalenund der Generierung von vornehmlich ökonomischemNutzen durch Honorierungsvorteile dienennicht primär einer besseren allgemeinen zahnmedizinischenVersorgung und den Interessen des gesamtenBerufsstandes. Aus Sicht der Zahnärztekammernmuss der Wettbewerb zwischen dem allgemeinzahnmedizinischtätigen Zahnarzt und den sogenanntencurriculare Fortbildungsangebote. Masterstudiengängesind in der Regel eher theoretisch orientiert.Spezialistenfortbildungen von Fachgesellschaftenverstehen sich im Sinne von curricularen Fortbildungsangeboten.In den letzten Jahren hat der „GemeinsameBeirat Fortbildung“, eine beratende Einrichtungder DGZMK und der BZÄK, intensiv an derKonzeption der Aus-, Fort- und Weiterbildung inder Zahnmedizin gearbeitet. Dort sind die Grundlagenfür die zertifizierte und auch für die zertifizierteund strukturierte Fortbildung (Curriculare Fortbildung)erarbeitet worden. Es wurden hierbei ModelleWettbewerb im Sinne der Ausdifferenzierung des Berufsstandes zumSpezialistentum, zur Erlangung von Honorierungsvorteilen und gewerblichenAlleinstellungsmerkmalen muss kritisch reflektiert werden, weiler starke Zentrifugalkräfte für die gemeinsame Identifikation des Berufsstandesund die öffentliche Wahrnehmung des Berufes Zahnarzt entfaltet.Spezialisten generell der Verbesserung der Qualitätder zahnmedizinischen Versorgung dienen und gleichzeitigfür den gesamten Berufsstand die Möglichkeitbieten, sein Wissen in allen Fachbereichen zu verbessern.Die Zahnärztekammern stehen auf Grundlagedes Zahnheilkundegesetzes bzw. der Heilberufsgesetzgebungder Länder in der Pflicht, die gemeinsameIdentifikation des Berufsstandes weiter zu entwickeln.Dies führt zu einem Spannungsbogen zwischen derfachlichen Weiterentwicklung und der aus Patientensichtnatürlichen Wahrnehmung des Zahnarztesmit seinem Leistungsspektrum. Die Zahnmedizin istwesentlicher Bestandteil der medizinischen Grundversorgungder Bevölkerung. Hinsichtlich der Rolleder Zahnmedizin im medizinischen Fächerkanongibt es durchaus begründete Positionen, den Zahnarztals Facharzt für den Bereich der Zahn-, MundundKieferheilkunde anzusehen. Die wesentlichenErkrankungen in diesem Fachgebiet, wie Karies unddie Parodontitis sowie deren Folgen, müssen zumLeistungsspektrum jeder zahnärztlichen Praxis gehören.Sowohl die Ausbildung als auch Fortbildungmuss sich hieran orientieren.Zusammenfassend darf festgestellt werden, dass imBereich der Weiterbildung durch die Gesetzgebungklare Regelungen auch im Sinne des Wettbewerbsgetroffen wurden, die allgemein anerkannt sind. DieDiskussion um weitere Fachzahnarztgebiete wird mitbegründeten Positionen geführt. Berufspolitisch solldie Position des allgemeinzahnärztlich tätigen Zahnarztesgestärkt werden. Dazu dienen allgemeine undder Medizin und auch europäische sowie internationaleAspekte berücksichtigt. Auch eine wünschenswerteVerknüpfung von zertifizierter und strukturierterFortbildung mit postgradualen Masterangebotenund der Weiterbildung im Sinne von Durchlässigkeitund Anschlussfähigkeit wird im Gemeinsamen Beiratberaten.Der Wettbewerb über wissenschaftlich orientierteFortbildungsangebote zur Erhöhung der Kompetenzdes gesamten Berufsstandes und zur Qualitätsförderungder zahnmedizinischen Versorgung wirdvom Berufsstand also angenommen. Wettbewerbim Sinne der Ausdifferenzierung des Berufsstandeszum Spezialistentum und zur Erlangung von Honorierungsvorteilenund gewerblichen Alleinstellungsmerkmalenmuss kritisch reflektiert werden, weil erstarke Zentrifugalkräfte für die gemeinsame Identifikationdes Berufsstandes und die öffentliche Wahrnehmungdes Berufes Zahnarzt entfaltet. Somit sollteWettbewerb im Bereich der Fort- und Weiterbildungprimär die Erhöhung der Kompetenz des gesamtenBerufsstandes zum Ziel haben und weniger der Ausdifferenzierungeines Spezialistentums dienen. WichtigsteVoraussetzung für eine bestmögliche zahnmedizinischeVersorgung ist eine solide Ausbildung. Hiersteht der Verordnungsgeber in der Pflicht, die Novellierungder Approbationsordnung nach fast 60 Jahrenendlich umzusetzen.IGZ Die Al t e r n a t iv e Nr. 2/2013 |11


| Sc h w e r p u n k t t h e m aWolfgang EßerWettbewerb zugunsten desPatientenDr. Wolfgang Eßerstellvertretender Vorsitzenderdes Vorstandes der KassenzahnärztlichenBundesvereinigung(KZBV)Konkurrenz belebt das Geschäft, sagt man. Doch wermeint, diese alte Binsenweisheit ließe sich einfach aufdie Gesundheitsversorgung bzw. den zahnmedizinischenBereich übertragen, liegt falsch. Gesundheit istein besonderes, schützenswertes Gut, das nicht einfachden Prinzipien des freien Marktes ausgesetzt werdendarf. Bei der Gestaltung der Wettbewerbsbedingungengilt es daher, die Eigenheiten des Gesundheitswesensim Allgemeinen und die der Zahnmedizin imBesonderen zu berücksichtigen. Die Spielregeln desWettbewerbs müssen sowohl für die Leistungserbringerals auch für die Kostenträger stimmen. Sonst istam Ende der Patient der Leidtragende.Die Wettbewerbssituation der niedergelassenen Zahnärzteist eine besondere. Einerseits tragen sie als Praxisinhaberund -inhaberinnen das alleinige wirtschaftlicheRisiko und somit auch die Verantwortung fürdas gesamte Praxisteam. Dabei müssen sie auf demWeg in die Selbstständigkeit große Investitionskostenstemmen. So ist beispielsweise 2011 das durchschnittlicheFinanzierungsvolumen einer Praxisneugründungin den alten Bundesländern mit 429 000Euro auf einen neuen Höchstwert gestiegen. Hinzukommt die Notwendigkeit, jährliche hohe Rücklagenfür Reinvestitionen in neue Behandlungseinheitenund technische Gerätschaften zu bilden, um die Praxisimmer auf dem technisch neuesten Stand zu halten.Damit sich dieses hohe finanzielle Wagnis auszahlt,sind Zahnärzte als Freiberufler auf wirtschaftlicheUnabhängigkeit sowie unternehmerische Freiräumeund politische Planungssicherheit angewiesen.Andererseits agieren die selbständigen Zahnärzte ineinem stark regulierten Gesundheitswesen. Sie könnendie Preise ihrer Leistungen nicht selbst bestimmen,sondern im System der gesetzlichen Krankenversicherungreglementiert der BEMA die Vergütungstrikt, und auch die private Gebührenordnung gibteinen klaren Vergütungskorridor vor.In einem solch restriktiven Umfeld ist ein freier,marktwirtschaftlicher Wettbewerb überhaupt nichtmöglich. Daher wäre eine noch weiter zunehmendeÖkonomisierung des Gesundheitswesens ein fatalerIrrtum und würde die Zukunft der zahnmedizinischenVersorgung in die falsche Richtung lenken.Denn die Menschen, die in unsere Zahnarztpraxenkommen, sind nicht in erster Linie unsere Kunden.Sie sind zuallererst unsere Patienten. Wir stehen ihnenpartnerschaftlich zur Seite und setzen uns fürihre Belange ein. Zentral dabei ist der Ausbau unsererfür das gesamte Gesundheitswesen vorbildlichenPräventionsstrategie. Nur so können wir das Ziel derZahnärzteschaft erreichen, die Mundgesundheit unddie Zufriedenheit der Patienten mit der zahnmedizinischenVersorgung weiter zu verbessern. Und diessind Leistungen, die nicht allein nach ökomischenMaßstäben bewertet werden können.Entsprechend müssen die Regeln im Interesse derPatienten gestaltet sein. Wettbewerb darf nicht alsKampf um den niedrigsten Preis verstanden werden,sondern es braucht in erster Linie einen Wettbewerbum die beste Versorgung, in dem sich qualitativhochwertige Arbeit durchsetzt. Dabei gilt es,auch Lösungen für den in der Zahnmedizin charakteristischenZielkonflikt zwischen der bestmöglichenVersorgung und ihrer dauerhaften Finanzierbarkeitdurch die Solidargemeinschaft zu finden.Der Wettbewerb um Versorgungsqualität unter unsZahnärzten benötigt ein festes Fundament kollektivvertraglicherRegelungen und verlässlicher Gebührenordnungen.Um auch zukünftig eine qualitativhochwertige zahnmedizinische Versorgung zugewährleisten, benötigen wir Kollektivverträge, diesich zielführend im Sinne der Patientenversorgungweiterentwickeln lassen. Selektivverträge, die diesesSystem sinnvoll ergänzen, können bei der Fortentwicklunghelfen. Die KZBV tritt für gesetzliche Rahmenbedingungenein, auf deren Basis innovative undfür den Patienten nutzenbringende Zusatzverträgemit den Kostenträgern abgeschlossen werden können.Hingegen lehnen wir Selektivverträge, die dasSystem der Kollektivverträge substituieren, strikt ab.Sie führen zu einem Verfall der Behandlungsqualitätund der zahnärztlichen Honorare.Festzuschusssystem fördert WettbewerbIn einem System wie der gesetzlichen Krankenversicherungmuss Wettbewerb intelligent gestaltet werden,denn das Solidarsystem kann nicht beliebig großefinanzielle Lasten tragen. Hier ist auch jeder Einzelnegefragt, das ihm Mögliche für die eigene Gesundheitzu tun und auch zu selbst zu finanzieren. „Eigenverantwortungund Solidarität schließen einander nichtaus, sondern gehören zusammen“, hat es Wolfgang12 | IGZ DIe Al t e r n A t I v e nr. 2/2013


Sc h w e r p u n k t t h e m a |gung hinausgehen. Will man ein solidarisch finanziertesGesundheitswesen dauerhaft finanzierbargestalten, versteht es sich von selbst, dass nicht allewünschenswerten Therapiealternativen bei einem anerkanntenBefund von der Solidargemeinschaft finanziertwerden können. Deshalb unterstützt die KZBVden Ansatz des Gesetzgebers, dass jeder VersicherteAnspruch auf eine ausreichende, zweckmäßige undwirtschaftliche Versorgung hat, die dem jeweiligenStand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.Mögliche Mehrkosten, die aus der Versorgung mitdarüber hinausgehenden Therapien entstehen, müssendemnach vom Versicherten selbst getragen undkönnen nicht zu Lasten der Solidargemeinschaft finanziertwerden.Um diesem Umstand Rechnung zu tragen, folgenwir in der Prothetik diesem Prinzip mit der Unterscheidungzwischen „need dentistry“, die das medizinischNotwendige über den Grundleistungskatalogabdeckt, und „want dentistry“, bei der individuelle,häufig ästhetisch motivierte Wünsche der Patientenim Vordergrund stehen. Der Grundleistungskatalogentspricht den gesetzlichen Vorgaben und bildet eineausreichende, zweckmäßige und wirtschaftlich notwendigeVersorgung ab, die dem aktuellen Stand derWissenschaft entspricht. Diese Differenzierung zwischenGrund- und Wahlleistungen ist gesellschaftlichkonsentiert.Das Festzuschusssystem berücksichtigt diese Besonderheitder zahnmedizinischen Versorgung und rücktgleichzeitig den Patienten mit seinen individuellenWünschen und Bedürfnissen in den Mittelpunkt. DerPatient entscheidet in einem partnerschaftlichen Verhältnisgemeinsam mit dem Zahnarzt über die notwendigeTherapie. Der Wettbewerb wird zugunstendes Patienten gefördert. Denn das Festzuschusssystemstärkt den Patienten in seiner Möglichkeit, zahnärztlicheLeistungen zu vergleichen. Gleichzeitig fördertes die direkte Patient-Arzt-Beziehung und bautdurch das Prinzip der Kostenerstattung bürokratischeHürden ab.Der freien Arztwahl des Versicherten kommt dabeieine entscheidende Bedeutung zu. Sie ist eine zentraleStellschraube, um der so häufig geforderten stärkerenwettbewerblichen Ausrichtung des Gesundheitswesenszu begegnen. Verbesserte Informations-, Vergleichs-und Beratungsmöglichkeiten der PatientenDie GOZ ist eine zentrale Säule im zahnärztlichen Wettbewerb umQualität. [...] Zwingende Folge eines Preiswettbewerbs unter Zahnärztinnenund Zahnärzten wären negative Auswirkungen auf dieBehandlungsqualität.Huber, der ehemalige Ratsvorsitzende der EvangelischenKirche in Deutschland, einmal auf den Punktgebracht. In diesem Sinne ist das Festzuschusssystemals Steuerungsinstrument in der prothetischenVersorgung vorbildlich.So existieren in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkundefür eine Befundsituation oft mehrere wissenschaftlichabgesicherte Therapiealternativen. Diesekönnen deutlich über die notwendige Grundversor-stärken den Wettbewerb unter Zahnärzten. Von denKrankenkassen geforderte Einschränkungen der freienArztwahl lehnen wir daher ab.Die gesetzlichen Krankenkassen haben die Möglichkeit,im Rahmen des SGB V die vertragszahnärztlicheVersorgung in Deutschland mitzugestalten. AlleLeistungen jedoch, die über die vertragszahnärztlicheVersorgung hinausgehen, liegen in der Eigenverantwortungder Patienten und zählen nicht zumAufgabenbereich der Krankenkassen. Dafür hat derGesetzgeber allein die GOZ vorgesehen. Sie legt denRahmen fest, innerhalb dessen Leistungen außerhalbdes GKV-Leistungskatalogs abgerechnet werden.Der Preisrahmen und die Bedingungen für dieRechnungsstellung sind für alle privatzahnärztlichenLeistungen gesetzlich vorgegeben und somit als angemessenanerkannt. Die GOZ ist eine zentrale Säuleim zahnärztlichen Wettbewerb um Qualität. EinEinmischen der GKV in diese Sphäre privater Leistungenmuss auch weiter ein Tabu bleiben, denn eswürde nicht zu mehr Wettbewerb und einer Kostenersparnisführen, sondern das Gegenteil wäre derFall. Zwingende Folge eines Preiswettbewerbs unterZahnärztinnen und Zahnärzten wären negative Auswirkungenauf die Behandlungsqualität.Spätestens mit dem zum 1. April 2007 in Kraft getretenenGKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz und derAufhebung der Bedarfszulassung befinden wir Zahnärzteuns in einem dynamischen Wettbewerb. ImGegensatz zu den Ärzten besteht für Zahnärzte derGrundsatz der Niederlassungsfreiheit. Daher gilt esvor der Niederlassung sorgfältig zu prüfen, ob sicheine Praxis am avisierten Standort dauerhaft wirtschaftlichführen lässt. Der Erfolg dieser Regelunglässt sich an der qualitativ hochwertigen, transparentenund flächendeckend wohnortnahen Patientenversorgungablesen.IGZ Die Al t e r n a t iv e Nr. 2/2013 |13


| Sc h w e r p u n k t t h e m aWettbewerb der KrankenversicherungenWettbewerb zwischen Ärzten, den Leistungsträgern,ist alleine wenig sinnvoll, wenn er nicht seine Entsprechungim Wettbewerb zwischen den Versicherern, denKostenträgern, findet. Wettbewerb meint hier zumeinen die Konkurrenz von Versicherern innerhalbdes jeweiligen Systems. Sowohl in der PKV als auchin der GKV wurde der Wettbewerb lange Zeit vor allemüber den Beitrag geführt. In der Privaten Krankenversicherungmag dies auch weiterhin gelten. Inder GKV hingegen konzentriert sich der Wettbewerbspätestens seit Einführung des einheitlichen Beitragssatzesauf Services und Zusatzleistungen.Wettbewerb meint zum anderen auch die Konkurrenzzwischen den Systemen. Deutschland hat ein funktionierendesduales Krankenversicherungssystem. DerWettbewerb zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherungträgt maßgeblich dazu bei, dass einequalitativ hochwertige Gesundheitsversorgung für diegesamte Bevölkerung zur Verfügung steht. Eine Ungleichbehandlungvon zahnärztlichen Patienten, zumBeispiel im Hinblick auf die Terminvergabe oder denZugang zu Versorgungseinrichtungen, gibt es nicht.Zudem treibt der Wettbewerb im Versorgungsmarktdie Einführung von medizinischen Innovationen voran.Denn viele medizinische Neuerungen werden zunächstbei PKV-Versicherten angewandt und gelangenerst später in den Leistungskatalog der gesetzlichenKrankenversicherung.Die KZBV bekennt sich daher klar und deutlich zumdualen Krankenversicherungssystem und spricht sichfür den Erhalt der privaten Krankenvollversicherungals wichtige zweite Säule des Gesundheitswesensaus. Wir befürworten den Wettbewerb zwischen gesetzlicherund privater Krankenversicherung. Dabeisteht außer Frage, dass sich beide Systeme weiterentwickelnmüssen. Zielführend ist hier eine reformierteDualität mit behutsamen Reformen, durchdie beide Versicherungssysteme fit für die Bewältigungder zukünftigen Aufgaben im Gesundheitswesengemacht werden.Unsere Idee der reformierten Dualität beseitigt Wettbewerbsdefiziteim Sinne des Verbraucher- undVersichertenschutzes. Für die GKV ist eine unsererGrundforderungen, den überbordenden Einfluss derKrankenkassen und des GKV-Spitzenverbandes aufdie medizinische Versorgung auf ein sinnvolles Maßzu begrenzen. Die Tendenz in der GKV, Patientenzu bevormunden und zu entmündigen, lehnen wirebenso entschieden ab wie Bestrebungen, die Heilberufezu Auftragsempfängern der Krankenkassenumfunktionieren zu wollen. Krankenkassen müssenin erster Linie ihr Versorgungsversprechen erfüllenund die medizinisch notwendigen Leistungen vollständigfinanzieren. Hierzu sollten sie auch untereinanderkonsequent in einen Leistungswettbewerbgeführt werden, der sich heute vor dem Hintergrundeines einheitlichen Beitragssatzes nur schwerlich erkennenlässt.Die immer wieder diskutierte Konvergenz der Systemestellt in erster Linie die Existenzberechtigung derPKV in Frage. Um sich zukunftsfähig aufzustellen,bedarf es jedoch Veränderungen im System. Zu dennotwendigen Reformen in der PKV zählt erstens, denursprünglichen Charakter der Versicherungen wiederherzustellen und keine Tarife unterhalb der GKV anzubieten.Zweitens ist der Vermittlermarkt in Bezug aufQualifikation, Antragsformalitäten und Provisionshöhestark reformbedürftig. Und drittens muss Schlussdamit sein, die private Gebührenordnung zu unterlaufen.Wenn die PKV diese Themen angeht, dann lässtsich auch die Frage stellen, warum man politisch nichtbereit ist, die PKV für alle Bürgerinnen und Bürgerzu öffnen und die Versicherungspflichtgrenze abzuschaffenoder zumindest deutlich abzusenken. WennBürger sich frei entscheiden könnten, gäbe es wirklichein echtes Wahlrecht und einen wirkungsvollenWettbewerb um die beste Versorgung.In solch einer reformierten Dualität können sich GKVund PKV wieder auf ihre eigentlichen Stärken besinnen.Daher lehnen wir einen radikalen Umbau desGesundheitswesens und die Einführung einer Einheitsversicherungkategorisch ab. Denn die angeblichenVorteile, dass sie die vermeintliche Ungleichbehandlungder Patienten beendet und als Allheilmittelfür die Probleme dient, die sich für die Sozialsystemezukünftig aus dem demografischen Wandel ergeben,gibt es so schlichtweg nicht. In einem Bürgerversicherungssystemwird der lautstark propagierte Wettbewerbnur noch auf der Seite der Heilberufsangehörigenstattfinden. Damit würde die Verantwortung fürdas Aufrechterhalten einer hohen Versorgungsqualitäteinseitig auf Ärzte, Zahnärzte und die anderenHeilberufsangehörigen abgewälzt. Qualität und Leistungsvielfaltentsteht aber nur im Wettbewerb, daherdürfen die Kostenträger nicht einseitig von der Verpflichtungzum Wettbewerb freigestellt werden. Darüberhinaus könnten in einer Einheitsversicherungkeine Kosten gespart werden, ohne Einschnitte in dieVersorgungsqualität vorzunehmen. In einer rein umlagefinanziertenEinheitsversicherung würden keineRücklagen für die Zukunft gebildet, wenn immerweniger junge Menschen die Versorgung von immermehr alten Menschen mitfinanzieren müssen. Die Bürgerversicherunggefährdet die Grundprinzipien desWettbewerbs, der Vertragsfreiheit, der Freiberuflichkeitund der freien Arztwahl und ist daher nicht mitder sozialen Marktwirtschaft kompatibel.14 | IGZ Die Al t e r n a t iv e Nr. 2/2013


Sc h w e r p u n k t t h e m a |Eric BanthienWettbewerb in der Praxis„Aale, Aale, komm her hier, bei mir alles für 20 Euro!Und hier, 20! Und das noch, 20! Und der dazu, immernoch 20 Euro!“ Soweit Aale Dieter vom HamburgerFischmarkt, unbestreitbar eine Ikone des Wettbewerbs.Sein Markt ist der Markt, da wird noch ausgerufen,angepriesen und natürlich gefeilscht. Und das Argumentist in vielen Fällen der Preis. Aber ist das auchunser Markt? Die Zeiten, in denen Zahnreißer aufMärkten öffentlich ihrem blutigen Handwerk nachgingen,sind doch glücklicherweise vorbei. Und dassder Preis das letzte Argument sein soll, versucht manuns zwar immer wieder weiszumachen, aber die Erfahrunghat gezeigt, dass die Mehrzahl der Patientenihrem Zahnarzt vertrauen will, mehr als dass sienach Schnäppchen jagt.Überhaupt die Patienten! Wenn es in der Praxis einenWettbewerb gibt, dann den um die Patienten.Und die sind explizit weit mehr als Kunden! Wir vertreibennicht alle dieselbe standardisierte Ware, wobeiwir uns nur im Service und Preis unterscheiden.Jeder Fall ist ein Sonderfall, der in allen seinen Aspekten:Befund, Diagnose, körperlicher Allgemeinzustand,medizinische und familiäre Historie, aberauch die speziellen Wünsche und Vorstellungen desPatienten zur Lösung des anstehenden Problems, eingehendmit dem Patienten erörtert wird. Standardlösungenzum Festpreis sind da eine ganz schlechte Alternativeund wenn die Wettbewerber sich auch nochgegenseitig unterbieten, muss am Ende die Medizinauf der Strecke bleiben.Nicht von ungefähr gibt es ja die Gebührenordnungfür Zahnärzte und den Bewertungsmaßstab. Sie stelleneinen Schutz dar gegen den Preiswettbewerb, dessenmedizinfremde Anreize von der zahnärztlichen Therapieferngehalten werden sollen. Diese Gebührenkatalogeerfüllen eine doppelte Funktion: Sie dieneneinerseits zum Schutz des Patienten gegen Überforderung.Der war früher übrigens noch ausgeprägter:Die Steigerungssätze der GOZ waren ja ursprünglichdazu gedacht, bei der Berechnung des Honorars aufdie materielle Situation des Patienten Rücksicht zunehmen. Andererseits dienen diese Kataloge auch zumSchutz der zahnärztlichen Leistung gegen Preisdumping.Die unentgeltliche Behandlung verstößt sogargegen die Berufsordnung.Es ist unbestreitbar, dass in der gemeinsamen Therapieplanungauch die finanzielle Situation des Patientenberücksichtigt werden muss. Er darf nichtüberfordert werden, und dazu müssen die finanziellenAuswirkungen der geplanten Therapie in ihremvollen Umfang dargestellt und in ihrer Tragweite mitdem Patienten erörtert werden. Seit es Zuzahlungenund Eigenanteile in der Zahnmedizin gibt, ist derPreis ein zu berücksichtigender Faktor. Da stellt sichnatürlich die Frage, ob die Einführung von Eigenbeteiligungenund Mehrkostenvereinbarungen nichtein Sündenfall war und besser unterblieben wäre.Denn diese hat ja den Preiswettbewerb erst eingeläutet.Dagegen muss man aber halten, dass nicht alles,was in der Zahnmedizin möglich und auch sinnvollist, von der gesetzlichen Krankenversicherungaus solidarischen Zwangsbeiträgen gezahlt werdenkann und darf. Gerade die Zahnmedizin zeigt mehrereFelder (und die Liste ist bei weitem noch nichterschöpfend), in denen eine ausreichende und wirtschaftlicheLeistung erbracht werden kann, es aberauch besser, schöner oder angenehmer geht: Hier habendie Zuzahlungen ihren Sinn. Der verkehrt sichnur leider zu Unsinn, wenn die Qualität unter demPreiswettbewerb leidet.Dann aber stellt sich doch die Frage: Auf welchemFeld wollen wir in Wettbewerb treten? Qualitätswettbewerb?Oder der Wettbewerb um die schönste,modernste, bunteste oder eleganteste Praxis? Umdie meisten Diplome an der Wand oder die meistenTätigkeitsschwerpunkte auf dem Schild? Da eröffnensich viele Möglichkeiten.Qualitätswettbewerb ist ziemlich schwierig, da dieQualität der zahnärztlichen Therapie durch die Bankin Deutschland hoch ist und der Patient in der Regeldie feinen Unterschiede nicht objektiv wahrnehmenkann. Außerdem ist das, was uns als Qualitätssicherunggeboten wird, weit entfernt von den Vorstellungendes Praktikers. Für uns war Qualität immer, dasswir eine Therapie erbracht haben, die so nah wie irgendmöglich an den speziellen Bedürfnissen unseresPatienten optimale Ergebnisse erzielt hat. Heutemuss man Listen führen und Berichte abliefern. Natürlichist Qualität nur so objektivierbar und messbargeworden, aber unseren Patienten kommt es immernoch darauf an, dass sie gut essen und sprechen kön-Dr./RO Eric BanthienVorsitzender der IGZ,Vorsitzender der KZV HamburgIGZ DIe Al t e r n A t I v e nr. 2/2013 |15


| Sc h w e r p u n k t t h e m aWettbewerb bei der Qualität ist eine komplizierte Sacheund wir kommen an dem Verdacht nicht vorbei,dass alle Dokumentationen, Zertifikate oder sonstigenWettbewerbsparameter eine wirklich optimalezahnärztliche Behandlung nicht abbilden können.Doch wie gehen wir mit dieser Erkenntnis um? Wasbleibt dem tatendurstigen Regulierer noch zu tun,wenn die vielen Parameter seiner Anreizsysteme immerwieder Fehlsteuerungen produzieren und von dereigentlichen zahnmedizinischen Tätigkeit ablenken?Zunächst einmal bleibt die profane Feststellung, dasses noch immer die Zahnärzte sind, die Patienten behandeln.Und dann die ebenso schlichte Feststellung,dass eine Verbesserung der „Behandlungsqualität“ natürlichin erster Linie etwas mit der kontinuierlichenSteigerung fachlicher Kompetenz durch Fortbildung,mit innovativen Gerätschaften und Werkstoffen undnicht zuletzt mit Empathie und beruflichem Ehrgeizder Zahnärzteschaft zu tun hat. Das zu betonen istdurchaus nötig, erwecken doch die Reformdiskussionennicht selten den Eindruck, das Räderwerk desGesundheitssystems müsse nur richtig gesteuert werden,dann würde es quasi automatisch mehr Gesundheitzum günstigeren Preis produzieren. Die Arbeitder Ärzte gilt in dieser Optik als ebenso steuerbarwie der Rabatteinkauf von Arzneimitteln oder Mullnen,verbunden mit einem ästhetisch ansprechendenÄußeren. Objektivieren und visualisieren lassen sichsolche Prozesse, indem man seine Praxis zertifiziert.Ein schönes Siegel einer Zertifizierungsgesellschaftziert dann Praxisschild und Briefpapier, das könnteden Patienten Vertrauen einflößen. Schade nur, dassso ein Siegel schlussendlich nichts darüber aussagenkann, wie lange die Füllung im Einzelfall hält oder wiekompliziert eine endodontische Behandlung werdenkann oder ob die Totalprothese am Ende des Tageswirklich saugt. Da kommt es dann doch auf die Erfahrungund das Können des Behandlers an.Manch ein/e Kollege/in wirbt mit der Darstellungvon Kompetenz. Tätigkeitsschwerpunkte und strukturierteFortbildungen werden ausgewiesen, Master-Diplome und Spezialistentitel. Hier führt der Wettbewerbzu der Tendenz, den zahnärztlichen Berufsstandaufzuspalten. Abgesehen von den Fachzahnärzten fürOralchirurgie und für Kieferorthopädie, die jeder einspezielles Aufgabengebiet innerhalb der Zahnmedizinhaben, erwecken alle anderen nur den Eindruck,die restlichen Zahnärzte seien nicht kompetent fürihr Spezialgebiet. Hier geht es auch nicht nur um denWettbewerb um Patienten. Hier werden Verteilungskämpfeangedroht oder schon ausgefochten, denn somanche Fachgesellschaft möchte bestimmte Bereicheder Zahnmedizin für ihre Mitglieder reservieren. DerZahnarzt, der vollumfänglich für seine Patienten daist und in Zukunft auch sein will, kann sich dem nurentgegenstellen.Die Praxis mit ihrer Ausstattung kann ein weiteresArgument im Wettbewerb sein, aber dies ist ja keinArtikel zur Niederlassungsberatung. Deswegen willich auf den Aspekt Technik und Möbel oder gar Beleuchtunghier nicht eingehen. Das Wichtigste an unserenPraxen ist ohnehin das Personal. Der Patientkommt zu uns und leidet. Entweder an Schmerzenoder Furcht oder an Beidem. Da ist es wichtig, dassman ihm liebevoll und aufmerksam begegnet. Zuwendungund Freundlichkeit gehören zu den bestenArgumenten im Wettbewerb um unsere Patienten.Das gilt übrigens auch für Zahnärzte…Was bleibt nun nach diesem kurzen Rundblick aufden Wettbewerb in der Zahnmedizin? Auf jeden Falldie Erkenntnis, dass wir mit „Wettbewerb“ in vielenBereichen unserer Berufspraxis herzlich wenig anfangenkönnen. Dabei geht es gar nicht darum, für die eigeneTätigkeit eine bequeme, wettbewerbsfreie Zonezu reklamieren - im Gegenteil: unserem Berufsstandfehlt es nicht am Selbstbewusstsein, die eigene Leistungeiner externen Bewertung zu unterwerfen. Docherscheinen viele der Bewertungsparameter, die unspräsentiert werden, so weit entfernt vom Verständniseiner guten medizinischen Behandlung, dass wiruns schwer damit tun.Ein Preiswettbewerb bringt sachfremde Preisanreizein die Zahnmedizin und schadet letztlich der Behandlungsqualität.Ein Qualitätswettbewerb ist durchauswünschenswert und ganz im Sinne des in seinem Berufaufgehenden, engagierten Zahnmediziners - ermuss aber zwangsläufig leiden, wenn „Qualität“ formalisiertverordnet wird und sich Zug um Zug Parameterfür ein Qualitätsbenchmarking in die zahnärztlicheTätigkeit hineinschleichen. Je offensiverein solches Benchmarking in die Praxen hineingetragenwird, desto mehr besteht die Gefahr, dass dieErfüllung der Qualitätsparameter durch das Erstellenvon Listen und Ausfüllen von Formularen wichtigerwird als die verantwortungsvolle zahnmedizinischeBehandlung.Wer sich in der Politik und in den Verwaltungen Gedankendarüber macht, mit welchen Regulierungenman Mediziner zu Höchstleistungen anstacheln könne,dem empfehle ich den Blick in die Historie. DerForscherdrang, die Neugier, der Wettbewerb um beruflicheExzellenz und Anerkennung - diese intrinsischenAntriebskräfte haben die Medizin zu allen Zeitenbeflügelt und schließlich zu dem hochentwickeltenNiveau verholfen, das wir heute haben. Qualitätsmanagementprogramme,staatlich organisierte „wettbewerblicheElemente“ oder diverse Anreizsystemewaren dazu bislang jedenfalls nicht nötig. Es dürftealso durchaus lohnen, darüber nachzudenken, ob wirweiter fortfahren wollen, intrinsische Antriebskräftedurch immer feiner gesponnene externe Einflussnahmensystematisch zu ersetzen.16 | IGZ Die Al t e r n a t iv e Nr. 2/2013


Sc h w e r p u n k t t h e m a |binden. Man muss es eben nur richtig organisieren- mit Leitlinien, Auflagen, Dokumentationen, Kontrollen,Prüfungen, Zertifizierungen usw. usf.. Immerweiter steuert die Entwicklung in diese Richtung undich fürchte, wir werden in nicht allzuweit entfernterZukunft auf die Frage stoßen: Welchen Zahnarztwollen wir - die wir alle zugleich Patienten, Kunden,Versicherte und als Wähler auch Mitbestimmer imGesundheitswesen sind - eigentlich in Zukunft an unsererSeite haben: denjenigen, der gewissenhaft allenRegeln und Leitlinien folgt und das tut, was ihmvon Kassen und Ministerialen vorgeschrieben wird- kurz denjenigen, der eingebettet in ein umfassendesRegulierungsgebilde darauf achtet, nichts falschzu machen? Oder den Zahnarzt, der sich zuallererstum die medizinischen Fragen und das Wohl des Patientenkümmert - kurz denjenigen, der sich bemüht,etwas richtig zu machen?Bei allen Diskussionen über Wettbewerb und Steuerungensollten wir diejenigen nicht vergessen, umderen Wohl es eigentlich gehen soll: die Patienten.Auf sie kommt es nämlich an, umso mehr, wenn wirdie allseits geforderte Mündigkeit der Patienten wirklichernst nehmen wollen. An ihren Wünschen undBedürfnissen müssen wir unsere „Wettbewerbsstrategien“orientieren. Sie müssen gerne zu uns kommenund sich in der Praxis gut aufgehoben fühlen.Das lässt sich mit naheliegenden Dingen erreichen:Freundlichkeit und fachlich gute Behandlung. UnserePraxis liegt in einem Wohngebiet, ist also eine Familienpraxis.Daher bemühen wir uns besonders umdie Gunst der Jüngsten. Denn wenn die Kinder gernezu uns kommen, überzeugt das auch die Eltern undGroßeltern. So einfach kann Wettbewerb sein.Es dürfte also durchaus lohnen, darübernachzudenken, ob wir weiter fortfahrenwollen, intrinsische Antriebskräfte durchimmer feiner gesponnene externe Einflussnahmensystematisch zu ersetzen.Franz KniepsWettbewerbChancen und Grenzen des Wettbewerbs im GesundheitswesenMit dem Gesundheits-Strukturgesetz (GSG) aus demJahr 1992 wurde das alte Kassenorganisationssystemaus einer ständisch geprägten Kombination von Zuweisungenund Wahlmöglichkeiten schrittweise durchein wettbewerbliches, allein auf Wahlentscheidungender Versicherten beruhendes Ordnungssystem ersetzt.Als Voraussetzung für die Einführung der Kassenwahlfreiheitwurde ein kassenartenübergreifenderRisikostrukturausgleich (RSA) zur Angleichung derWettbewerbsbedingungen und zur Gewährleistungder Solidarität eingeführt.Beide Instrumente stellen bis heute die wesentlicheGrundlage für die Herstellung der Balance von Wettbewerbund Solidarität im Gesundheitswesen dar. Aufder einen Seite können Versicherte mit den Füßenabstimmen, wenn ihnen das Angebot einer Krankenkassezum verlangten Preis nicht zusagt. Auf der anderenSeite soll der Risikostrukturausgleich verhindern,dass sich Kassen allein um junge, wohlhabende,gesunde Versicherte kümmern und sich gegen alte,arme, kranke und/oder kinderreiche Versicherte abschirmen.Nach Einführung der Kassenwahlfreiheit am1. Januar 2006 wurden weitere Anpassungen unternommen,die sich aus der Grundentscheidung für einewettbewerbliche Orientierung im Gesundheitswesenableiten. Vor allem aber wurde der RSA schrittweisezu einem Feinsteuerungsinstrument mit Benchmarkcharakterausgebaut. Auf der anderen Seite enthält derRSA Elemente, die den Kassenwettbewerb verzerrenund zu einer systematischen Unterfinanzierung derVersorgung in Ballungsgebieten führen.Weniger gradlinig verlief die Entwicklungslinie einerwettbewerblichen Orientierung im Verhältnisvon Krankenkassen zu Leistungserbringern. Hier istseit 1989 ein Wechselspiel von korporatistischen undeinzelvertraglichen Ansätzen zu beobachten. Dies giltprinzipiell für alle Versorgungsbereiche. So behauptetsich das System der Kassenärztlichen Vereinigungenmit Zwangsmitgliedschaft für alle niedergelassenenÄrzte, die GKV-Patienten behandeln wollen, bishergegen alle Versuche, über Einzel- oder Gruppenverträgemehr Wettbewerb zu initiieren.Franz KniepsVorstand des BKK DachverbandesIGZ DIe Al t e r n A t I v e nr. 2/2013 |17


| Sc h w e r p u n k t t h e m aDie strukturkonservative Lobbymacht bekamen insbesonderePolikliniken und Fachambulanzen in denneuen Ländern zu spüren; Hand in Hand ließen Ärzte-und Kassenfunktionäre diese Einrichtungen, dieüber kein Pendant im Westen verfügten, „am langenArm verhungern“. Mit dem Gesundheits-Modernisierungsgesetz(GMG) aus dem Jahr 2003 wurden MedizinischeVersorgungszentren mit freiberuflichemoder angestellt ärztlichem Personal dauerhaft zugelassen.Schnell wächst seitdem diese neue Organisations-und Betriebsform als Alternative zur EinzeloderGemeinschaftspraxis. Hier hat insbesondere dasVertragsarztänderungsgesetz (VÄG) aus dem Jahr2006 wesentliche Hilfe zur Flexibilisierung der ambulantenVersorgung geboten.Noch resistenter gegenüber wettbewerblichen Vertragsgestaltungenzeigt sich der Krankenhausbereich.Behinderer und Blockierer finden sich ohneRücksicht auf parteipolitische Orientierung und regionaleHerkunft in Landesregierungen, Kommunalverwaltungen,Gewerkschaften, Kirchen und Wohlfahrtsverbänden.Im Krankenhausbereich fehlt es bis heute an Öffnungsklauselnfür einzelvertragliche Regelungen,die aus Sicht der Betriebskrankenkassen durchauseinheitlich und gemeinsam ausgestaltet werden sollten.Zwar konnten die Häuser und die Bundesärztekammerangesichts der gewaltigen Fehlsteuerungenim alten Krankenhausfinanzierungssystem über tagesgleichePflegesätze nicht verhindern, dass mit derGesundheitsreform 2000 der schrittweise Einstiegin ein modernes Fallpauschalensystem beschlossenwurde. Doch der mit dieser Grundentscheidung fürein leistungsorientiertes Entgeltsystem, das für gleicheLeistungen auch gleiche Preise vorsieht, gestiegeneWettbewerbsdruck auf die einzelnen Häuserkonnte bisher nicht in ein adäquates Vertragssystemüberführt werden. Die Bundesländer kleben an ihrerKrankenhausplanungskompetenz und am Kontrahierungszwangebenso wie an der dualen Krankenhausfinanzierung,die zu einem beträchtlichen Investitionsstauin vielen Ländern beigetragen hat.Der Gesetzgeber erhofft sich einen Wandel von derbisher primär auf den Beitragssatz fixierten Wettbewerbsorientierunghin zu einem qualitätsorientiertenWettbewerb, in dem das Preis-Leistungs-Verhältnisder entscheidende Wettbewerbsparameter ist. Werdas qualitative Niveau der gesundheitlichen Versorgungin Deutschland auf der Basis der Grundprinzipien,wie sie im Eingangskapitel des SozialgesetzbuchesV niedergelegt sind, erhalten und möglicherweisesogar verbessern will, der muss das Gesundheitswesenpermanent an äußere und innere Herausforderungenanpassen.Statt der Illusion von der „großen Gesundheitsreform“nachzujagen, sind viele inkrementelle Anpassungsschritteerforderlich, die der Komplexität undder Pluralität des deutschen Gesundheitswesens gerechtwerden. Dabei kommt der Implementierungvon Reformviren eine große Bedeutung zu. SolcheViren entfalten ihre Haupt- und Nebenwirkungennicht sofort, sondern erst im Laufe der Zeit. Ein typischesBeispiel dafür ist die Entscheidung für Kassenwahlfreiheitund wettbewerbliche Orientierungdes Krankenversicherungssystems mit dem Gesundheitsstrukturgesetzvon 1992. Diese Entscheidungbeeinflusst die Gesundheitspolitik bis heute und hatden etablierten Steuerungsinstrumenten Gesetz, Administrationund Selbstverwaltung die wettbewerblicheSteuerung auf der einzelwirtschaftlichen Ebenehinzugefügt. Aus dieser bewussten Erweiterung derSteuerungsoptionen sind einerseits neue Versicherungs-,Leistungs- und Vertragsformen entstanden.Andererseits haben sich vorhersehbare und unvorhergeseheneNebenwirkungen und Risiken ergeben,die dem Solidarcharakter und den Prinzipien der Daseinsvorsorgenicht entsprechen. Daher hat der Gesetzgeberan vielen Stellen nachgesteuert, allerdingsohne die Systematik unterschiedlicher Steuerungsphilosophienund –instrumente aufeinander abzustimmenund konsequent zu ordnen.Die Politik hat sich bisher nicht dazu durchringenkönnen, den großen Schritt zu einem einheitlichenVersicherungssystem zu gehen. Vielmehr wurdenkleine Schritte zu einer Konvergenz von gesetzlicherund privater Krankenversicherung unternommen.Wichtigster Schritt dazu dürfte die Einführung einerumfassenden Versicherungspflicht für nahezualle Bürgerinnen und Bürger durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzsein. Im Rahmen dieser Versicherungspflichtwerden gesetzliche Krankenkassenund private Krankenversicherung gezwungen, ehemaligeVersicherte, die aus welchen Gründen auchimmer ihren Versicherungsstatus verloren haben,wieder aufzunehmen. Bereits früher hatte der Gesetzgebergesetzlichen Krankenkassen ermöglicht,typische Privatversicherungselemente wie Kostenerstattung,Selbstbehalt und Beitragsrückgewähr sowieEinschreibungen in besondere Versorgungsformenanzubieten.Die Einführung der Kassenwahlfreiheit durch dasGesundheitsstrukturgesetz hat – wie bereits angedeutet– weitreichende Veränderungen im Bereichder Gesundheitsversorgung initiiert. Speziell in derambulanten Versorgung hat der Gesetzgeber sich füreinen Wettbewerb der Vertrags-, Organisations- undBetriebsformen entschieden. Zumindest sozialrechtlichwurden fast alle Hindernisse für kooperativeärztliche Betätigungsformen beseitigt. In der Praxis18 | IGZ Die Al t e r n a t iv e Nr. 2/2013


Sc h w e r p u n k t t h e m a |ist allerdings unverändert zu beobachten, dass mancheKassenärztliche Vereinigungen mit allen Mittelnversuchen, Selektivverträge zu torpedieren und kooperativePraxisformen zu benachteiligen. Auf deranderen Seite ist aber festzustellen, dass dort, woUnterversorgung herrscht oder droht, selbst Eigeneinrichtungender Kassenärztlichen Vereinigungenkein Tabu mehr sind.und Kooperation ebenso verantwortlich wie Fehlanreizeaus (sektorbezogener) Regulierung, Planungund Finanzierung. Widersprüche und Konflikte beiunterschiedlichen Regulierungs- und Steuerungsansätzensind mehr als offenkundig. Dies lässt sich inder ambulanten und stationären Versorgung ebensoaufzeigen wie bei der Versorgung mit Arznei-, HeilundHilfsmitteln.Statt der Illusion von der „großen Gesundheitsreform“ nachzujagen,sind viele inkrementelle Anpassungsschritte erforderlich, die derKomplexität und der Pluralität des deutschen Gesundheitswesensgerecht werden.Bestandteil jeder Gesundheitsreform seit 1989 ist derpolitische Versuch, die tradierten Sektorengrenzenzwischen ambulanter und stationärer Versorgung,hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung, Akutversorgungund Rehabilitation, Pflege und Prävention,medizinischer und sozialer Versorgung zu überwinden.Die Instrumente hierzu sind vielfältig, abernur von begrenzter Wirksamkeit. Solange die zentralenSteuerungsansätze über Bedarfsplanung, Honorierungund Qualitätssicherung weiterhin sektoralausgerichtet sind, fehlt es der Integrationsversorgungan Durchschlagskraft. Ähnlich schwierig gestaltensich die Bemühungen des Gesetzgebers und der GemeinsamenSelbstverwaltung, die flächendeckende(Primär-)Versorgung zu gewährleisten.Das Thema bleibt deshalb auf der Tagesordnungkünftiger Gesundheitsreformen. Gleiches gilt für denAusbau einer bewusst gesteuerten Versorgung. Aufallen Ebenen und bei allen Akteuren gibt es vielfältigeBemühungen zum Ausbau des Versorgungsmanagements,auch wenn Kritiker darin eine „Ökonomisierung“des Gesundheitswesens sehen.Speziell das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz(AMNOG) hat die pharmazeutischen Unternehmerauf dem falschen Fuß erwischt. Ob allerdings die Regulierungsversuchezu einem kohärenten und berechenbarenSteuerungsgerüst für die Arzneimittelversorgunggeworden sind, darf bezweifelt werden. VieleAnzeichen sprechen dafür, dass die Arzneimittelversorgungüberreguliert ist und dass manche Steuerungsinstrumentesich gegenseitig blockieren.Es bedarf also vieler kleinteiliger Veränderungen zurNeuordnung der Sicherstellung der Versorgung undzur Neubestimmung des Verhältnisses von KollektivundSelektivverträgen. Diese müssen von einem einheitlichenPlanungs- und Honorarsystem mit gleicherBezahlung unabhängig vom Ort der Erbringung derjeweiligen Leistungen überwölbt werden. Ein neueseinheitliches Honorarsystem für die ambulante Versorgungmuss chronische Erkrankungen und Morbiditätbesser abbilden, (Ergebnis-)Qualität berücksichtigenund Anreize zu schonender Medizin und gegenmedizinisch nicht indizierte Mengenausweitung enthalten.Das DRG-System muss von Anreizen zu medizinischnicht indizierten Mengenausweitungen befreitwerden. Alle Steuerungsinstrumente müssenden Anforderungen des sozio-demografischen Wandelsangepasst werden und die Behandlungsbedarfebesonderer Personengruppen – beispielsweise Pflegebedürftigeroder Menschen mit Behinderungen –berücksichtigen. Letzteres gilt auch für die zahnmedizinischeVersorgung, die ansonsten nicht im Fokusumfassender Veränderung steht. Die zahnärztlichenKörperschaften haben hier interessante Vorschlägegemacht, wie ein solcher Wandel in ihrem Versorgungsbereichaussehen könnte.Das Nebeneinander unterschiedlicher Steuerungsansätzeüber Recht und Politik, Administration undSelbstverwaltung, Wettbewerb und Konkurrenz istfür den Mangel an Kommunikation, KoordinationIGZ Die Al t e r n a t iv e Nr. 2/2013 |19


| Sc h w e r p u n k t t h e m aKlaus BartlingWettbewerb zwischen Hippokrates,gesellschaftlicher Ordnung undökonomischen AnforderungenDr. Klaus BartlingPräsident der ZahnärztekammerWestfalen-LippeIn den letzten zehn bis fünfzehn Jahren hat sich dieWerbepräsenz der niedergelassenen Zahnärzteschaftspürbar verändert. Praxen, die vor Eintritt dieses Veränderungsprozessesbestanden, waren noch einemstrikten Werbeverbot unterworfen. Patienten wurdenin erster Linie durch den Standort, Mundpropagandaund in (zugelassenen) Ausnahmefällen durch Zeitungsanzeigenauf einen Zahnarzt aufmerksam.Sich verschlechternde Rahmenbedingungen und ökonomischeZwänge führten zu zunehmenden Werbeaktivitäten,die dem strikten Werbeverbot zuwider liefen.In zahlreichen Einzelfällen stritten Heilberufsangehörigeund Kammern bis zum Bundesverfassungsgericht.Es kam zu einem Paradigmenwechsel, einemAnschauungswandel, der bis heute Bestand hat.Werbung als integraler Bestandteil der zahnärztlichenBerufsausübungWerbung gilt seither als grundsätzlich erlaubt. Siegehört zur Berufsausübungsfreiheit. Das ist verfassungsrechtlichverbrieft. Verbraucher gelten als grundsätzlichinformiert, interessiert und aufmerksam. Heilberufsangehörigesollen sie mit Werbung informierendürfen, egal wie. Nur berufswidrig darf die Werbungnicht sein. Das gilt nach wie vor. Insbesondere jüngereKolleginnen und Kollegen würden sich heute in dieSteinzeit zurück versetzt fühlen, wenn sie mit einemabsoluten Werbeverbot beschränkt würden. Sie habensich längst daran gewöhnt, die von den Gerichtengeurteilten Informationen kundtun zu dürfen. Werbunggehört für sie wie selbstverständlich zur Freiheitbei der Berufsausübung. Dabei sind die Werbemittelfast unbeschränkt. Längst sind „neue Medien“bei der Patientenakquise nicht mehr wegzudenken.Wer es sich leisten kann, sendet seine Botschaftenüber den Rundfunk an die „Kundschaft“, manchmalsogar über das Fernsehen. An Bushaltestellen begegnetuns ganz groß das Konterfei des Nachbarzahnarztes,der die Implantate in Rekordeinheilzeit undohne Schmerzen jedem Patienten setzt, der sie habenmöchte. Die Zeit schreitet eben voran.Zahnärzte sind auch UnternehmerWir niedergelassenen Zahnärzte sind auch Unternehmer.Wir haben steigende Praxiskosten durch Mieten,Löhne, Instandhaltung, Aufbereitung uvm. Auch unserPrivatleben wird teurer, schon alleine durch dieInflation. Dieser „natürlichen“ Einkommensentwertungstehen nicht unbedingt proportional steigendeEinnahmen gegenüber. Jeder niedergelassene Zahnarztmuss sich daher auch um Einnahmequellen bemühen.Das hat auch etwas mit Verantwortung fürseine Mitarbeiter, für sich selbst und für seine Patientenzu tun. Er wird sein individuelles Marketing,speziell auch in Bezug auf sein zahnärztliches Angebotund seine Werbung, laufend prüfen und anpassen.Schließlich muss er wettbewerbsfähig bleiben.Doch wie viel Wettbewerb „verträgt“ die ambulantezahnärztliche Versorgung?Zahnärzte im marktwirtschaftlichen WettbewerbUnter Wettbewerb versteht man gemeinhin den Leistungskampfunter Konkurrenten in einem Markt. Verkürztdargestellt ist ein Markt ein Umfeld, in dem Anbieterund Nachfrager in Beziehung zueinander stehen.Sie tauschen dort Waren aus oder bieten Dienste anetc. Hierfür gibt es eine Gegenleistung. Üblicherweiseist dies Geld. Wir Zahnärzte fühlen uns nicht sorecht in einen „Markt“ eingebettet. Zu sehr schränktdas bestehende Gesundheitswesen die Freiheiten ein,die Märkte im sprachgebräuchlichen Sinne im Normalfallaufweisen. Wir sind sowohl beim Leistungsspektrumals auch bei der Preisfestlegung stark eingeschränkt.Zudem verstehen wir uns in erster Linieals Ärzte und tun unser Bestes, um unseren Patientenzu helfen. Das haben wir gelernt. Die Teilnahmeam Wettbewerb im Kampf um Patienten und um Profitist uns eher wesensfremd. Dadurch unterscheidenwir uns auch von Gewerbebetrieben.Berufsethische Grundlagen in der staatlichen WerteordnungIrgendwann haben wir an der Universität – vielleichtaber auch erst später – vom Eid des Hippokrates gehört.Wir leisten ihn heute nicht mehr und wenn, dannwäre ein Verstoß hiergegen kein rechtlicher „Meineid“.Dennoch fühlen wir uns ihm verbunden. Das hatetwas mit Ehre, Ethik und Moral zu tun.Seit mehr als zwei Jahrtausenden knüpfen (Zahn-)Ärzte traditionell an die überlieferten Werte an. Wirsind zu Recht stolz darauf, die ärztliche Heilkunst erlernthaben zu dürfen, sie zum Wohle unserer Patientenund der Allgemeinheit einzusetzen und nichtzu ihrem Schaden. Wir sind schweigsam über all das,20 | IGZ DIe Al t e r n A t I v e nr. 2/2013


Sc h w e r p u n k t t h e m a |was wir im Zusammenhang mit der Behandlung vonunseren Patienten erfahren, denn wir wissen, dass einevertrauensvolle Beziehung die Grundlage für einengedeihlichen Heilungsprozess ist. Unsere Patientenbehandeln wir ungeachtet ihrer Herkunft, ihres Geschlechts,ihrer politischen Weltanschauung.Wir sind der Gesundheit und damit einem ganz wesentlichenTeil des Gemeinwohls unserer Gesellschaftverpflichtet. Das Verbot der (berufswidrigen) Werbungbaut darauf auf. Zahnärzte sollen eben keineVersprechungen machen, die sie nicht einhalten können,oder Maßnahmen anpreisen, die Patienten nichtbrauchen. Auch in dieser Hinsicht sind wir eben keinGewerbe. Unsere Werteordnung, unser Rechtsgefügein der Bundesrepublik Deutschland, hat diese Eigenschaftenfür sich adaptiert und sie in Berufsordnungen,Strafnormen, bürgerlichen Rechtsbeziehungenetc. manifestiert.Zahnarzt als Freier BerufWir Zahnärzte gehören innerhalb dieser Werteordnungzu den sogenannten „Freien Berufen“, die wiefolgt definiert sind: „Die Freien Berufe haben im allgemeinenauf der Grundlage besonderer beruflicherQualifikation oder schöpferischer Begabung die persönliche,eigenverantwortliche und fachlich unabhängigeErbringung von Dienstleistungen höherer Artim Interesse der Auftraggeber und der Allgemeinheitzum Inhalt.“ (vgl. § 1 Abs. 2 PartGG)Unsere „Bürde“ der Freiberuflichkeit ist die Verpflichtungauf das Gemeinwohl. Wir können deshalb unsereGebühren nicht frei festlegen, verrichten Notfalldiensteoder nehmen Schmerzpatienten noch auf,obwohl der Terminplan hierfür eigentlich keinen Platzmehr vorsieht. Unsere Freiberuflichkeit bringt aberauch viele Vorteile mit sich, wie z.B. die Privilegierungbei der Gewerbe- und Umsatzsteuer, der Buchführungund unsere Mitgliedschaft in Altersversorgungswerken.Ganz oben auf der Liste der Vorteilesteht aber sicher die Therapiefreiheit, d.h. die Freiheit,nach bestem Wissen und Gewissen eigenverantwortlichberaten zu dürfen und nicht gegen die eigenefeste Überzeugung behandeln zu müssen. Hiermitkorrespondiert die freie Arztwahl der Patienten, dienicht gezwungen werden dürfen, nur einen bestimmten,z.B. vom Staat „verordneten“ Zahnarzt aufzusuchen.Unsere Freiberuflichkeit schützt somit in ersterLinie unsere Patienten. Wir Zahnärzte entsprechendem uns von ihnen entgegen gebrachten Vertrauen.Die zahnärztliche Fachkompetenz liegt ausschließlichbei uns. Wir bilden uns hierfür fort, lebenslang.Diese Anerkennung des Berufsbildes als Freier Berufträgt dazu bei, dass Zahnärzte nicht einfach als abhängige„Befehlsempfänger“ in ein staatliches Gesundheitssystemeingebettet werden können. Daswürde uns in eine Abhängigkeit treiben, die uns dieBerufsausübung verleiden und unseren Patienten nurschaden würde.Auf Dauer können wir Freiberuflichkeit aber nur leben,wenn die ordnungspolitischen Rahmenbedingungenstimmen. Der Beruf muss dafür qualifiziertenMenschen Spaß machen. Wir brauchen Nachwuchs,der gut ausgebildet ist und der sich in erster Linieauf die Behandlung konzentrieren und von Bürokratieentlastet wissen kann. Nur dann kann unser hoherLeistungsstandard für unsere Patienten erhaltenbleiben. Für unsere Leistungen muss es zudem eineangemessene Gegenleistung/Vergütung geben. Diesekann aus der Sozialversicherung oder aus der privatenKrankenvorsorge stammen. In beiden Fällen sindsie endlich, oftmals jetzt schon nicht ausreichend, umunsere Kosten zu decken. Das wird mit an Sicherheitgrenzender Wahrscheinlichkeit in Zukunft nicht besser.Die sozio-demografischen Daten deuten uns dasziemlich klar an. Also werben wir auch um die Gunstder Selbstzahler, zunehmend mehr.Grenzen des Wettbewerbs: Standespolitische SichtDieses Werben – dieser Wettbewerb – um Patientenist standespolitisch brisant. Ich räume gerne ein, dassdas strikte Werbeverbot, das vor 15 Jahren noch galt,heute nicht mehr zeitgemäß wäre. Wir dürfen unserenethischen Ansatz aber nicht verlieren. Die Gesundheitder Schwächsten muss uns auch weiterhinam Herzen liegen. Zu große und falsche kommerziellgeprägte Bestrebungen könnten sonst hässliche Blütentreiben. Folge: Der Staat wird regulierend eingreifen.Das kann nicht unser Ziel sein. Ich halte ander Devise fest: „Alles, was wir selbst regeln können,sollten wir auch selber regeln.“ Deshalb trete ich füreinen maßvollen Wettbewerb unter Beachtung desKollegialitätsprinzips ein. Standespolitisch kann unsnur daran gelegen sein, das Vertrauen der Patientenin unseren Berufsstand zu erhalten, indem wir unsdeutlich von Werbung distanzieren, wie sie primär inder kommerziellen Welt ausgeprägt ist. ÜberstarkesAnpreisen und irreführende Werbung ist nicht standesadäquat.Wir müssen in erster Linie mit unseremFachwissen glänzen, nicht in Hochglanzprospekten.Eigenverantwortung durch VertrauenInsbesondere dann, wenn zunehmend Leistungenaus der GKV in den Bereich der Eigenverantwortungübertragen werden, müssen wir mit Bedacht hieraufreagieren. Eigenverantwortung von Patienten kannsich nur dann nachhaltig herausbilden, wenn durchVertrauen in die Beratung durch uns Zahnärzte dieGrundlagen für das Selbstvertrauen in die Eigenverantwortunggelegt werden. Insofern sind wir als Berufsstandgut beraten, dem uns entgegen gebrachtenVertrauen auch in Zukunft zu entsprechen und uns insgesamtauf bewährte Tugenden zu berufen. Eine solide,vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung wird inZeiten zunehmend knapper Mittel in der gesetzlichenKrankenversicherung einen immer größeren Stellenwertfür unseren Berufsstand einnehmen.IGZ Die Al t e r n a t iv e Nr. 2/2013 |21


| Sc h w e r p u n k t t h e m aBenn RoolfZahnreinigung für 30 EuroPreiswettbewerb, Qualitätsverunsicherung und Kulturwandelam Beispiel der Professionellen ZahnreinigungBenn RoolfChefredakteur derIGZ Die AlternativePZR für 30 Euro - Angebote beimInternetportal „2te-zahnarztmeinung.de“Mehr denn je gehen Patienten heute nicht erst zumZahnarzt, wenn sich bereits Zahnbeschwerden eingestellthaben, sondern um selbst aktiv Problemenzuvorzukommen - mit regelmäßigen Kontrolluntersuchungen,Prophylaxeberatungen und einer ProfessionellenZahnreinigung (PZR). Die PZR ist nebender häuslichen Mundpflege eine der wichtigsten,wissenschaftlich anerkannten Maßnahmen, um denhäufigsten Erkrankungen in der Mundhöhle - Kariesund Parodontitis - vorzubeugen.Trotz ihres Nutzens für die Mundgesundheit ist diePZR nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassenenthalten, so dass die dort versichertenPatienten die Behandlung - mit wenigen Ausnahmen- aus eigener Tasche bezahlen müssen. Diese Tatsacheund die weite Verbreitung der PZR haben dazugeführt, dass die Kosten für eine PZR inzwischen Gegenstandvon öffentlichkeitswirksamen Preisvergleichenin Internetportalen geworden sind. Dort könnenPatienten mit wenigen persönlichen Angaben einePZR-Behandlung „ausschreiben“ und erhalten dannPreisangebote von Zahnärzten aus ihrer Nähe. Vielegesetzliche Krankenkassen unterstützen und bewerbensolche Preisvergleichsportale. Im Mittelpunkt derWerbung steht dabei unübersehbar der Preis - sowohlKassen als auch Portalanbieter versprechen dem Patiententeils horrende „Einsparpotenziale“.Zahnärzte aus KZVen und Kammern argumentieren,bei den Internetauktionen gehe es um Lockvogelangebotezur Patientengewinnung. Nun gut, mag mansich fragen, warum sollten sich solche Billigangebotenicht trotzdem einem Wettbewerb stellen. Wennsie nicht mit entsprechender Qualität hinterlegt sind,werden sie - wie die Kaffeefahrten mit Lammfellverkauf- beim Patienten durchfallen und allenfalls eineärgerliche Randerscheinung bleiben. Dabei gerät ausdem Blick, dass die Qualität einer zahnmedizinischenBehandlung immer nur individuell beurteilbar ist,sich oft erst über längere Zeiträume zeigt und vomPatienten bestenfalls intuitiv und selten nur fachlichmedizinisch einschätzbar ist. Es fehlt also - andersals bei einer Handelsware - an einem standardisierbarenMaßstab für die Qualität der Leistung und damitauch die Möglichkeit, das Gesamtpaket aus Preisund Leistung zu bewerten. Unter solchen Voraussetzungenkann ein Wettbewerb nicht sinnvoll funktionieren.Ein solcher Wettbewerb wird, sollte man ihnwider besseres Wissen befördern, zu falschen Versprechen,uneinlösbaren Erwartungshaltungen undVerzerrungen im Anreizgefüge führen.30 Euro für eine PZRNehmen wir ein konkretes Beispiel: Ein Patient inseriertauf der Internetplattform „2te-zahnarztmeinung.de“eine Professionelle Zahnreinigung. Er gibtan, dass er 24 Zähne (unter Berücksichtigung derWeisheitszähne fehlen acht Zähne) besitzt und dassbislang noch keine Professionelle Zahnreinigung beiihm durchgeführt wurde. Diese spärlichen Informationenlassen kaum sichere Rückschlüsse auf denMundgesundheitszustand zu. Die fehlenden Zähnesind meist Folge von Karies, was aber erst im Kontextdes Alters und nach einer Untersuchung des Patientenbewertet werden kann. Die Tatsache, dass derPatient bislang noch nie eine PZR hatte, müsste allerdingseinen bietenden Zahnarzt vorsichtig stimmen:22 | IGZ DIe Al t e r n A t I v e nr. 2/2013


Sc h w e r p u n k t t h e m a |Erfahrungsgemäß ist der Aufwand bei einer erstmaligenPZR oft wesentlich höher als bei den in regelmäßigenAbständen durchgeführten Zahnreinigungen,müssen doch hier die langjährig erworbenen Zahnbelägeund nicht nur die der letzten sechs Monateentfernt werden. Der Patient erhält insgesamt achtAngebote, das höchste Angebot liegt bei 70 Euro, dasniedrigste bei 30 Euro.ge Konkremententfernung (Zahnbeläge unter demZahnfleisch) - wichtig vor allem, um Zahnfleischentzündungenentgegenzuwirken - dürfte zuerst unterden Tisch fallen. Werden aber nicht alle vorhandenenZahnbeläge entfernt, verliert die PZR ihren prophylaktischenSinn. Immerhin könnte man noch sagen,dass ein bisschen Zahnreinigung besser sei alsgar keine. Das Argument ist zwar richtig, aber es ändertnichts an der Tatsache, dass der Patient nichtdas bekommt, was ihm angeboten wurde.Hinzu kommt, dass Patienten kaum in der Lage sind,zu erkennen, ob Zahnbeläge wirklich entfernt wordensind. Die Zahnbeläge an für die Zahnbürste schwererreichbaren Stellen sind eben überwiegend nichtDoch ebenso wenig, wie die Vergröberung des Menschen zum „homooeconomicus“ die ganze Vielfalt menschlicher Handlungen erklärt,sollte sich die Politik der Versuchung hingeben, vorrangig mit dem ausdiesem Modell abgeleiteten Instrumentarium von wirtschaftlichen Anreizsystemenund Wettbewerb das Gesundheitswesen zu gestalten. Der„homo oeconomicus“ ist - wie der Wettbewerb - nur ein Teil des Ganzenund nicht das Ganze selbst.Wie sieht nun die Kalkulation des Angebotes über 30Euro aus? 20 Prozent des Zahnarzthonorars kassiertdas Internetportal als Gebühr für die Nutzung derPlattform. Vom Honorar müssen dann noch Kostenfür Verbrauchsmaterialien, Instrumentenaufbereitungund anteilige Geräteabschreibungen abgezogen werden:Fluoridierung, Polierpaste/AirFlow, Handinstrumente,Geräte, Hygiene. Je nach Aufwand verbleibtvermutlich ein Betrag von etwa 15-20 Euro für dieLohn- und allgemeinen Praxiskosten - wohlgemerktfür eine Behandlung, die selbst bei sorgfältig gepflegtenZähnen und entsprechend wenigen Zahnbelägenkaum unter einem Zeitaufwand von 30 Minuten ablaufenkann. Im Beispiel des Patienten, der nach eigenenAngaben noch nie eine PZR hat durchführenlassen, müsste man wohl eher mit 60 Minuten rechnen,womöglich bei schlechtem Pflegezustand sogarmit mehreren Sitzungen. Es wird deutlich, dass dasAngebot über 30 Euro mit nahezu hundertprozentigerWahrscheinlichkeit nicht einmal die betriebswirtschaftlichzu kalkulierenden Kosten der Behandlungdeckt und schon gar nicht einen Gewinn, einEinkommen für den Zahnarzt generiert. Selbst beiden höheren Angeboten bleibt es zweifelhaft, ob dieBehandlung wirklich kostendeckend hätte durchgeführtwerden können.Der Vertrauensverlust in der WettbewerbslogikWenn Angebote so deutlich unter den betriebswirtschaftlichzu kalkulierenden Kosten liegen, dannliegt die Befürchtung nahe, dass an der Qualität derBehandlung gespart wird. Das könnte im Falle derPZR schlicht bedeuten, dass nicht alle Zahnbelägeentfernt werden. Die mühselige und zeitaufwendi-im heimischen Badezimmerspiegel sichtbar, sondernverstecken sich in Zahnzwischenräumen undZahnfleischtaschen. Die Tatsache, dass die Qualitätder zahnärztlichen Leistung vom Patienten nichteingeschätzt werden kann, bedeutet, dass er letztlichnichts anderes tun kann, als seinem Zahnarzt zu vertrauen.Kann er aber einem Zahnarzt wirklich vertrauen,wenn offensichtlich ist, dass der Preis für dieempfangene Leistung nach allen Regeln des gesundenMenschenverstandes nicht kostendeckend seinkann? Ein Vertrauensverlust ist unter diesen Umständenkaum zu vermeiden.Teurer WettbewerbDer Preiswettbewerb produziert nicht nur kaum einlösbareQualitätsversprechen und Vertrauensverluste,sondern verschlingt selbst Ressourcen, die fürdie Behandlung der Patienten nicht mehr zur Verfügungstehen. 20 Prozent der Behandlungskostenzzgl. gesetzlicher Mehrwertsteuer müssen in unseremBeispiel allein für die Nutzung des Internetportalsals „Auftragsakquisition“ an die Betreiberfirmagezahlt werden.Daneben entstehen systemische Fehlanreize, die dasLeistungsvolumen innerhalb der Kassenleistungendurch Doppeluntersuchungen unnötig aufblähen. JederZahnarzt ist verpflichtet, einen neuen Patienten vorIGZ Die Al t e r n a t iv e Nr. 2/2013 |23


| Sc h w e r p u n k t t h e m ader eigentlichen Behandlung erst einmal eingehendzu untersuchen und den Befund zu dokumentieren.Das löst eine Abrechnung dieser Kassenleistung nachBEMA Nr. 01 aus. Hinzu kommen ein PSI-Test (ParodontalerScreening Index, BEMA Nr. 04) und beiUnklarheiten auch noch Röntgenaufnahmen, wennBilder vom Vorbehandler nicht verfügbar sind. Jehäufiger Patienten ihren Zahnarzt wechseln, destohäufiger fallen auch diese Leistungen an. Auf dieseWeise entstehen überflüssige Doppeluntersuchungen- hätte der Patient die PZR bei seinem angestammtenZahnarzt durchführen lassen, wären solche Leistungennicht angefallen. Die unnötige Aufblähung desLeistungsvolumens bei den Kassenleistungen gehtzwar wegen der Vergütungsobergrenzen zunächsteinmal nicht sofort zu Lasten der gesetzlichen Kassen,wirkt sich aber perspektivisch über die Budgetverhandlungenvon KZVen und Kassen kostensteigerndaus. Wettbewerb kann teuer werden.Wettbewerbsantagonismen kontra vertrauensvollesMiteinanderÖkonomen sehen Zahnarzt und Patient in einer krudenKunden-Lieferanten-Beziehung, ausgestattet mithöchst gegensätzlichen Interessen. Der modellierteKunde der Wirtschaftstheorie möchte den geringstmöglichenPreis erzielen, der modellierte Lieferantsteht dem diametral entgegen. Dass solche Antagonismenschon im ganz normalen Wirtschaftslebennicht die ganze Realität abbilden, dass es neben derPreisverhandlung immer auch um ein Vertrauen indie Seriosität des Partners, in die Qualität von Produktenund Leistungen geht und so ein wechselseitigesAufeinander-Angewiesensein entsteht, ist eineBinsenweisheit. Insofern ist die Vertrauensbeziehungzwischen Arzt und Patient, eine Beziehung, in der ausguten Gründen das Miteinander dominiert, gar nichtso weit entfernt von der Realität des wirtschaftlichenHandelns, wie es uns die Ökonomen in ihren Modellendes „homo oeconomicus“ weismachen wollen. Dasvertrauensvolle Miteinander ist eben kein ethischromantischerAnachronismus aus vergangenen Tagen,sondern möglicherweise sogar die effizientereForm des „Wirtschaftens“. Unser Beispiel der PZRweist jedenfalls in diese Richtung.Homo oeconomicusDer „homo oeconomicus“ ist - und das sollte nichtaus dem Blick geraten - nur ein Modell der Wirtschaftswissenschaft,eine Vereinfachung, Vergröberungvon Realität, um Mechanismen wirtschaftlichenHandelns zu beschreiben. In den politischenDebatten wird das Modell des „homo oeconomicus“als des egoistisch-triebhaft, ja quasi naturgesetzlichseinem wirtschaftlichen Vorteil folgenden Menschenaber gern - weil es so verlockend simpel erscheint -als Natur des Menschen, als Realität gesehen. Dochebenso wenig, wie die Vergröberung des Menschenzum „homo oeconomicus“ die ganze Vielfalt menschlicherHandlungen erklärt, sollte sich die Politik derVersuchung hingeben, vorrangig mit dem aus diesemModell abgeleiteten Instrumentarium von wirtschaftlichenAnreizsystemen und Wettbewerb das Gesundheitswesenzu gestalten. Der „homo oeconomicus“ ist- wie der Wettbewerb - nur ein Teil des Ganzen undnicht das Ganze selbst.Medizin und wirtschaftlicher WettbewerbIn der Medizin geht es im Unterschied zu anderen Bereichender gewerblichen Wirtschaft um fundamentaleGüter der menschlichen Existenz: die Gesundheitund das Leben. Das trifft nicht minder auf dieZahnmedizin zu: Bekannt sind inzwischen die vielfältigenWechselwirkungen von Erkrankungen desMundraumes mit weitverbreiteten, schweren Allgemeinerkrankungenwie beispielsweise Diabetesund Herz-Kreislauf-Erkrankungen. In Studien zeigtesich, dass Patienten mit Parodontitis ein 1,7facherhöhtes Risiko für eine Koronare Herzerkrankunghatten. Deutliche Hinweise gibt es auch auf Zusammenhängevon Frühgeburten und Atemwegserkrankungenmit einer unbehandelten Parodontitis. Bakterienaus den Zahnfleischtaschen wirken nicht nurim Mundraum, sondern gelangen über die Blutbahnin den Körper. Die Zahnmedizin ist längst schon demtradierten Image eines Zahnreparaturbetriebes entwachsenund heute mehr als je zuvor prophylaxeorientiertund in Themen anderer medizinischer Disziplineneingebunden.Zahnärztinnen und Zahnärzte sind sich der besonderenVerantwortung ihrer Berufsausübung bewusst. DasWohl der Patienten ist die oberste Maxime zahnärztlichenHandelns - so steht es in den Berufsordnungender Landeszahnärztekammern. Diese Verpflichtunggrenzt den Berufsstand von gewerblichen, im wirtschaftlichenWettbewerb stehenden Unternehmenab und macht den Weg frei für eine vertrauensvolleZahnarzt-Patient-Beziehung. Nur unter solchen Voraussetzungenist letztlich eine gelingende Medizinsinnvoll denkbar, denn Patienten wünschen sich ihrenArzt als Helfer und nicht als Verkäufer medizinischerDienstleistungen. Wenn sie hinter jedem Therapievorschlagnur noch monetäre Motive vermutenmüssten, stünden wir vor einem grundlegenden kulturellenWandel, den niemand - weder Politiker nochVertreter der Krankenkassen, Ärzte oder Patienten -ernsthaft wollen kann. Dass eine vertrauensvolle Zahnarzt-Patient-Beziehungauch wirtschaftlich effizientsein kann und der wirtschaftliche Wettbewerb bei näheremHinsehen keineswegs zwangsläufig zu Kostenreduzierungen,sondern eher noch zu Kostensteigerungenführt, dürfte eine gute Nachricht sein.24 | IGZ Die Al t e r n a t iv e Nr. 2/2013


Sc h w e r p u n k t t h e m a |Guido BraunBilliger AuslandszahnersatzDer Wettbewerb von in- und ausländischem Zahnersatzführt zu adverser SelektionMengenentwicklungDer Anteil an Auslandszahnersatz, gemeint sind importiertezahntechnische Medizinprodukte, wird gemeinhinentweder gewaltig unterschätzt oder völligüberschätzt. Das liegt vorrangig daran, dass kaumvalides Datenmaterial über den Import zahntechnischerMedizinprodukte vorliegt. Verlässliche Zahlenenthält wohl die Studie des Institutes der deutschenZahnärzte IDZ. Danach lag der Anteil der Zahnersatzfälle,in denen Zahnärzte ein ausländisches zahntechnischesMedizinprodukt verwendeten, im Jahr2008 bei 9,8 %. 1 Diese Zahl allein verdeutlicht dabeinoch nicht, dass sich der Markt für Auslandszahnersatzrecht dynamisch entwickelt.Da ausländische zahntechnische Medizinproduktenur bei Neuversorgungen, also als Neuanfertigungen,nicht aber bei Instandsetzungen und Erweiterungenin Frage kommen und erstere etwa 50 % aller Fälleausmachen, so folgt daraus, dass im Jahre 2008 bereitsrund 20 % aller Zahnersatzfälle mit Neuanfertigungenunter Verwendung von ausländischer Zahntechnikversorgt wurden.Da der Fallwert bei einer Neuanfertigung deutlichhöher ist als bei den Reparaturfällen, liegt bei einemImportanteil von 9,8 % das monetäre Volumen desImportanteils entsprechend höher und dürfte bei vorsichtigerSchätzung 2008 bereits 20 % des gesamtenMarktvolumens für zahntechnische Leistungenerreicht haben.HerkunftVerfechter des Imports ausländischer Zahntechnikberufen sich gerne auf den liberalen, freien WarenundDienstleistungsverkehr und betonen dabei, dassja ein Großteil der Importe aus den Vereinigten Staatenund europäischen Ländern komme. Für diesenEuphemismus gibt es indes keinen Grund. Tatsächlichkommen 59,5 % der ausländischen zahntechnischenMedizinprodukte allein aus China und Hongkong, insgesamt72,3 % aus fernöstlichen Quellen. 2von den Ersatzkassen vorangetrieben, allen vorandie Barmer Ersatzkasse (BEK). Diese rühmte sichmit dem Abschluss von Lieferverträgen mit einerHandvoll Importeuren und pries diese als Lieferantenpreiswerter zahntechnischer Leistungen bei ihrenVersicherten an. Einher ging die Förderung derausländischen Zahntechnik mit der Kündigung derZahntechnikerverträge, sofern diese Bestimmungenzur Lieferungsberechtigung enthielten, denn dieseHürden waren von den Importeuren natürlich keinesfallszu erfüllen; stattdessen kam die sogenannteGesamtverantwortung des Zahnarztes für den Zahnersatzauf.Dabei machte die BEK gar keinen Hehl daraus, dassmit der Hoffähigkeit ausländischen Zahnersatzes dieEröffnung eines Korruptions- und Betrugsmodells erfolgtwar. Jedenfalls hat ein Sprecher der BEK in einer„Plus-Minus“-Sendung der ARD Ende 1995 erklärt,er werde sich – so wörtlich – „hüten“, etwaszu der ihm gestellten Frage zu sagen, wo die hohenGewinnspannen für diese Produkte in Deutschlandhängen bleiben.Und in der Tat, hinter dem Auslandszahnersatz stecktein gewaltiges Korruptions- und Betrugspotential mitHerkunftsländer von ausländischem ZahnersatzTschechien4,1 %Hongkong(China)6,1 %Singapur3,4%Spanien2,0 %Ungarn2,0 %Thailand1,3 %Sonstige5,4 %Guido BraunVizepräsident des VerbandesDeutscher Zahntechniker-Innungen (VDZI)China53,4 %Die Entwicklung seit den 90er-JahrenDer Import zahntechnischer Medizinprodukte begannAnfang der 90 er Jahre und wurde vorwiegend1 IDZ Dentaltourismus und Auslandszahnersatz, Materialienreihe Band 32, Köln 2009,S. 48.2 aaO., S 51 f.Philippinen8,1 %Türkei14,2 % Quelle: IDZIGZ DIe Al t e r n A t I v e nr. 2/2013 | 25


| Sc h w e r p u n k t t h e m aenormen finanziellen Ertragsversprechen. WelchesAusmaß, welche Perfidie hinter dem System steckt,hat der 2002 aufgedeckte „Globudent-Skandal“ gezeigt- der Mülheimer Dentalhändler Globudent hatteimportierten Zahnersatz zu überhöhten Preisen inRechnung gestellt und beteiligten Zahnärzten einen„Kick-Back“-Rabatt bar ausgezahlt. Krankenkassenund Patienten waren Schätzungen zufolge allein durchdiesen einen Fall bundesweit um einen dreistelligenMillionen-Betrag geschädigt worden.Trotzdem entwickelte sich der Marktanteil ausländischerzahntechnischer Medizinprodukte zunächst nurmoderat, wie die nachstehende Grafik, erstellt aus denDaten der offiziellen Importstatistik des StatistischenBundesamtes, zeigt. 3 Erst 2005 setzt eine Dynamikein. Die eigentliche Geburtsstunde der ausländischenZahntechnik war der 1. Januar 2005, zu dem das befundorientierteFestzuschusssystem für Zahnersatzdas proportionale Zuschusssystem ablöste.Plausible ErklärungenDie Gründe für die Entwicklung seit dem Jahre 2005scheinen auf der Hand zu liegen. Der gesetzlich angeordneteRückzug der GKV aus der Finanzierungder Zahnersatzkosten, damit verbunden eine weitereÖffnung der Privatisierung der bisher vertragszahnärztlichenVersorgung, haben die Preissensibilität derVersicherten stark erhöht. Die Folge ist eine intensivereBeschäftigung mit dem Wert, also dem Nutzen,und dem Preis einer bzw. alternativer Zahnersatzversorgungen.Das führt im Internet-Zeitalter, insbesonderewenn man von der eigenen Krankenkasse3 Die Importstatistik leidet allerdings unter einer erheblichen Schwäche, weil sie das tatsächlicheImportvolumen in keiner Weise abbildet. Dies liegt daran, dass die Statistikverordnungbeispielsweise die Erfassung von Importlieferungen unter 1 000 EUR nichtvorsieht. Diese dürften jedoch gerade beim Bezug von Zahnkronen und Brücken durchden einzelnen Zahnarzt die dominierende Auftragsgröße sein; mithin wird der größteTeil der Importaufträge tatsächlich nicht erfasst. Dennoch zeigen die Veränderungen,also die Zuwachsraten der offiziellen Statistik, ein Bild der tatsächlichen Entwicklung.noch darauf hingewiesen wird, auf die preislich verlockendenAngebote der Zahnersatzhändler. Sowohldie Importeure als auch Krankenkassen haben sichdazu verstiegen, geprüfte Qualität nach „deutschemStandard“ zu versprechen. So etwas macht auch denkritischsten Patienten interessiert: billiger bei gleicherQualität! Unter diesen Umständen scheint esdurchaus plausibel, dass jeder siebte Bundesbürgermindestens aus Kostengründen darüber nachdenkt,ob sein zahnprothetisches Werkstück nicht aus demAusland kommen soll.Dass die Qualitätsrealität allerdings gänzlich andersaussehen kann, ist dem interessierten Patienten zwischenzeitlichauch zugänglich 4 .In der Sphäre der Zahnärzte bewirkt die (erwünschte)Tatsache, dass die mediokren Regelversorgungendes befundorientierten Festzuschusssystems durchdie Patienten nur durch Zuzahlungen nach der privatenGebührenordnung zu umgehen sind, dass diemehr wirtschaftlich als zahnärztlich-ethisch denkendenZahnärzte in den Handelsmarkt ausländischerzahntechnischer Medizinprodukte gelockt werden: Beigegebenem Budget des Patienten schafft jeder beimzahnprothetischen Werkstück gesparte Euro Raum fürden Steigerungssatz bei den GOZ-Leistungen.Diese plausiblen, aber trivialen Erklärungen für denexorbitanten Zuwachs an Importen verdecken indesden Blick auf die gravierenden immanenten Fehlanreizeeines Festzuschusssystems in der Medizin, hierfür die Zahnersatzversorgung.Die Auswirkungen der FehlanreizeDer verantwortliche Gesetzgeber hat mit der Verabschiedungdes befundorientierten Festzuschusssystemsmindestens vergessen, eine stringente und effizienteQualitätssicherung zu implementieren. Mindestens4 Vgl. nur: http://www.myzahnarzt.com/Zahnersatz_Ausland_Studie.htmlVolumen ausländischer zahntechnischerMedizinprodukte(nur Importlieferungen über1 000 EUR sind erfasst - sieheFußnote 3)26 | IGZ Die Al t e r n a t iv e Nr. 2/2013


Sc h w e r p u n k t t h e m a |deshalb, weil nämlich zu befürchten steht, dass einsolches Qualitätsregime in der Realität gar nicht zuverwirklichen ist. Das will heißen, der Gesetzgeberhätte nie und nimmer für den Gesundheitsbereich„Zahnersatz“ ein Festzuschusssystem wie vorliegendeinführen dürfen. Aus den rechtlichen Gegebenheitenund den ökonomischen Gesetzen war die Entwicklungvorprogrammiert.Vertrag über ZahnersatzversorgungBei dem zwischen Patient und Zahnarzt geschlossenenZahnersatzversorgungsvertrag, also zahnärztlicheBehandlung und zahntechnische Leistungen,handelt es sich um einen sogenannten Dienstvertraghöherer Art. Dabei schuldet der Zahnarzt dieversprochenen Dienste, der Patient das vereinbarteEntgelt. Der Zahnarzt schuldet nicht den Erfolg,sondern die kunstgerechte (lege artis) Durchführungder Behandlung. Dieser Dienstvertrag umfasst auchdie zahntechnischen Leistungen, die für die Zahnersatzversorgungbenötigt werden. Das zahntechnischeMedizinprodukt wird rechtlich als uneigenständigbehandelt, es ist der zahnärztlichen Tätigkeit untergeordnetund unterliegt ausschließlich der Dispositiondes Zahnarztes, ebenso wie etwa die Auswahlder Diamantbohrer, des Abdruckmaterials oder desAnästhesie- oder Nahtmaterials. Der Dienstvertragkennt keine Gewährleistung. Der Zahnarzt haftet fürdie folgenden Pflichtverletzungen: Behandlungsfehler(„Kunstfehler“), Diagnosefehler, fehlerhafte Aufklärungund sonstige Pflichtverletzungen. Der Patienthat nur Anspruch auf Schadensersatz.Zwar räumt die Rechtsprechung bezogen auf herausnehmbarenZahnersatz dem Patienten werkvertraglicheMängelrechte ein, nicht aber für festsitzendenZahnersatz. Der Zahnarzt handelt hier schuldhaft nur,wenn er einen sichtbaren Mangel ignoriert. Mängel,die infolge technisch fehlerhafter Prozesse währendder Herstellung im zahntechnischen Medizinproduktenthalten sind, kann der Zahnarzt nicht erkennen;dafür haftet er auch nicht. 5Adverse Selektion führt zum ZitronenmarktDie Rechtslage stellt sich also so dar, dass es demZahnarzt gänzlich gleich sein kann, wie das zahntechnischeMedizinprodukt entstanden ist: Hauptsache,äußerlich weist es keinen Mangel auf.An dieser Stelle wird man uns entgegenhalten, dasswir doch nicht behaupten wollen, dass ein Zahnarztum eines schnöden Honorarvorteils willen in Kaufnimmt, möglicherweise schlechtere, geschweige dennschlechte Qualität zu akzeptieren. Nein, das wollenwir keinem Zahnarzt unterstellen, aber die ökonomi-5 Dieser rechtliche Sachverhalt relativiert den Begriff „Gesamtverantwortung des Zahnarztes“.schen Wechselwirkungen eines Festzuschusssystemswirken in diese Richtung. Es würde den Rahmen diesesArtikels sprengen, würde man die ökonomischenErklärungen, die seit über 40 Jahren erforscht sind,im Detail darstellen. 6 Daher skizzieren wir in der gebotenenKürze nur die Wirkungsweise:Im befundorientierten Festzuschusssystem sind dieRegelversorgungsbefunde durch zahnärztliche Leistungen,die BEMA-Nummern mit Festpreisen (Gebühren),determiniert. Über die Regelversorgungenhinausgehende zahnärztliche Leistungen sind nachder GOZ, also ebenfalls mit Gebühren zu berechnen.Variabel sind allein die Preise für zahntechnischeMedizinprodukte. Da weder der Patient, allenfallsDie Forderung kann daher nur lauten, dasbefundorientierte Festzuschusssystem sozu modifizieren, dass es zur adversen Selektionerst gar nicht kommen kann.erst nach Jahren, noch der Zahnarzt die Preiswürdigkeitzahntechnischer Medizinprodukte einschätzenkann und gerade letzterer, wie wir oben gezeigthaben, auch gar nicht muss, sind die Voraussetzungender adversen Selektion gegeben: Die mittlerenQualitäten verdrängen die guten, die wiederum diesehr guten Qualitäten vom Markt verschwinden lassen.Die schlechten Qualitäten verdrängen die nichtso ganz schlechten, die wiederum die mittleren Qualitätenverdrängen. 7Der Anstieg der Importe billigen Zahnersatzes unmittelbarmit der Einführung des Festzuschusssystemsbeweist freilich noch nicht, dass der Markt fürzahntechnische Medizinprodukte sich zum „Zitronenmarkt“entwickelt, denn die Qualitäten der Importesind weitgehend unbekannt. Zwingen aber dieImporte billiger zahntechnischer Leistungen den inländischenMarkt, also das Zahntechniker-Handwerk,dazu, auf diesen Preiswettbewerb einzugehen, dannist das bei gegebenen inländischen Produktionskostennur über einen Qualitätsverfall möglich. 8Die Forderung kann daher nur lauten, das befundorientierteFestzuschusssystem so zu modifizieren, dasses zur adversen Selektion bis hin zum Zitronenmarkterst gar nicht kommen kann.6 Vgl. hierzu die Arbeiten von: Akerlof, G. A. The Market for „Lemons“: Quality UncertaintyAnd The Market Mechanism, in: Quarterly Journal of Economics, Vol. 84, 1970, S. 488ff.; Schmoranz I.: Makroökonomische Analyse des Informationssektors, 1980, S. 132 ff.;Kunz, H.: Marktsystem und Information, 1985, S. 48; Heidreich, H.: Konsumentenwissenund Wettbewerb, Freiburg i.Br., 1981.7 Akerlof, G. A., aaO., S. 490.8 Vgl. dazu: Ungern-Sternberg, Th. R. v.: Zur Analyse von Märkten mit unvollständigerNachfragerinformation, Berlin, 1984, S. 58.IGZ Die Al t e r n a t iv e Nr. 2/2013 | 27


| Sc h w e r p u n k t t h e m aMathias Kifmann, Martin NellDual, aber fair.Reformvorschlag für ein solidarisches und wettbewerbsorientiertesKrankenversicherungssystemProf. Dr. Mathias KifmannHamburg Center for HealthEconomics,Universität HamburgProf. Dr. Martin NellHamburger Zentrum fürVersicherungswissenschaft,Universität Hamburg1. Die Schwächen des heutigen KrankenversicherungssystemsIn Deutschland wird umfassender Krankenversicherungsschutzsowohl von der gesetzlichen Krankenversicherung(GKV) als auch von der privaten Krankenversicherung(PKV) angeboten. Beide Systemeberuhen auf grundverschiedenen Prinzipien. In derGKV gelten das Solidarprinzip und das Umlageverfahren:Bei praktisch gleichem Leistungskatalog werdendie Versicherungsbeiträge nicht nach dem Risiko,sondern einkommensabhängig erhoben. Zudem wirdkein Kapitalstock gebildet, sondern die Gesundheitsausgabenwerden vollständig aus den laufenden Beitragseinnahmenfinanziert. Folglich findet innerhalbder GKV eine Umverteilung von Besserverdienendenzu den Einkommensschwachen, von Kinderlosen zuKinderreichen, von Jungen zu Alten und von denGesunden zu den chronisch Erkrankten statt. In derPKV gilt hingegen das Äquivalenzprinzip: Die Prämienwerden nach dem individuellen Risiko kalkuliert,eine Umverteilung findet im Allgemeinen nicht statt.Nur nach dem Geschlecht dürfen die Versicherungendie Prämie nicht mehr differenzieren. Zudem ist dasSystem kapitalgedeckt, die Versicherten finanzierenihre im Alter höheren Gesundheitsausgaben vor. DieMehrheit der Bevölkerung ist in der GKV pflichtversichert.Selbständige, Beamte und Personen mit einemEinkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenzehaben die Wahl, ob sie sich in der GKV oderder PKV versichern, wobei für Beamte aufgrund derBeihilferegelung die Versicherung in der GKV in derRegel nicht in Betracht kommt.Das duale Krankenversicherungssystem führt in seinermomentanen Ausgestaltung zu paradoxen Verteilungs-und Wettbewerbseffekten: Innerhalb der GKVfindet eine Umverteilung von mittleren zu niedrigenEinkommen statt. Bezieher hoher Einkommen könnensich der Umverteilung durch einen Wechsel in diePKV entziehen. Sie werden dies vor allem dann tun,wenn ihre gemäß ihrem individuellen Krankheitsrisikokalkulierte Prämie in der PKV niedriger als derBeitrag in der GKV ist, während umgekehrt diejenigenGutverdiener und Selbständigen tendenziell inder GKV bleiben, für die der Beitrag in der GKV etwaaufgrund von Vorerkrankungen und/oder der Familiensituationgünstiger als die risikogerechte Prämieist. Folglich subventionieren in der GKV momentandie mittleren Einkommen sowohl die niedrigen alsauch die hohen Einkommen. Dies macht unter Verteilungsgesichtspunktenwenig Sinn.Um den Wettbewerb zwischen Krankenversicherernist es momentan ebenfalls nicht gut bestellt. Zwischenbeiden Systemen kann es aufgrund der unterschiedlichenKalkulationssysteme keine sinnvolle Konkurrenz,sondern nur einen unproduktiven Selektionswettbewerbgeben: Für gutverdienende und gesundeIndividuen ohne Kinder ist ein Wechsel in die PKVunabhängig von der Qualität des Angebotes immersinnvoll, weil dadurch Solidarbeiträge gespart werden,während für freiwillig Versicherte mit ernsthaftenVorerkrankungen und/oder hoher Kinderzahl einVerbleib in der GKV auch dann vorteilhaft ist, wennein privater Krankenversicherer das leistungsfähigsteAngebot hat. Aber auch innerhalb der beiden Systemeist der Wettbewerb stark eingeschränkt. In derGKV erfordert das Solidarprinzip eine weitgehendeNormierung des Versicherungsangebotes, so dasskaum Wahlfreiheit für die Versicherten besteht. Sosind etwa Wahltarife mit Selbstbehalten schwerlichmit dem Solidarprinzip vereinbar, weil sie zu einerRisikoselektion zu Lasten der chronisch Kranken führen.In der PKV wiederum führt die fehlende bzw.unzureichende Übertragung der Alterungsrückstellungendazu, dass Bestandskunden bereits nach wenigenVertragsjahren ihren Krankenversicherer nichtmehr zu sinnvollen Bedingungen wechseln können,so dass auch dort der Wettbewerb gestört ist (sieheu.a. Nell und Rosenbrock (2008)).2. Reformvorschläge für ein einheitliches KrankenversicherungssystemAngesichts dieser fundamentalen Schwächen des momentanenKrankenversicherungssystems verwundertes nicht, dass es eine Reihe von Konzepten zurReform des Krankenversicherungssystems gibt. Daswohl bekannteste ist die Bürgerversicherung. Bei diesemKonzept wird ein einheitlicher Krankenversicherungsmarktgeschaffen. Private Versicherer könnennur Verträge nach den Regeln der GKV anbieten. Esgilt das Umlageverfahren, alle Bürger erhalten eineinheitliches Leistungspaket und entrichten einkommensabhängigePrämien, wobei der Einkommensbegriffweiter als bislang gefasst werden soll. Darüberhinausgehender Versicherungsschutz kann über privateZusatzversicherungen erworben werden.28 | IGZ DIe Al t e r n A t I v e nr. 2/2013


Sc h w e r p u n k t t h e m a |Das Konzept „Fairer Systemwettbewerb“ lässt das duale Krankenversicherungssystemmit GKV und PKV nebeneinander bestehen,beseitigt dabei aber die momentan bestehenden verteilungspolitischenInkonsistenzen und ermöglicht einen fairen Wettbewerbzwischen beiden Systemen.Das Konzept einer Gesundheitsprämie wird im politischenKontext häufig als Gegenpol zur Bürgerversicherungbetrachtet, besitzt aber strukturell sehrgroße Ähnlichkeit mit ihr (vgl. Breyer (2012)). Auchhier gibt es ein einheitliches Krankenversicherungssystem,das strukturell stark an die GKV angelehntist. Es gilt das Umlageverfahren, es gibt einen einheitlichenLeistungskatalog und weitergehende Bedürfnissemüssen über Zusatzversicherungen abgedecktwerden. Der einzige zentrale Unterschiedbesteht darin, dass die Versicherten keinen einkommensabhängigen,sondern einen einheitlichen Beitragzahlen. Daher ist die Umverteilung innerhalbdes Krankenversicherungssystems geringer als beider Bürgerversicherung, da nur ein Solidarausgleichbzgl. Vorerkrankungen vorgenommen wird, währenddie Einkommensumverteilung über das Steuer- undTransfersystem vorgenommen wird.Sowohl die Bürgerversicherung als auch die Gesundheitsprämieüberwinden die unsinnige Verteilungswirkungdes Status quo. Andererseits haben beideKonzepte erhebliche Nachteile und Risiken. Die Ausweitungdes Umlageverfahrens auf das gesamte Krankenversicherungssystemist vor dem Hintergrunddes demographischen Wandels eine Benachteiligungkünftiger Generationen. Der einheitliche Grundleistungskatalogverhindert einen Produktwettbewerbund beschränkt die Wahlfreiheit der Versicherten.Die Aufteilung in Grund- und Zusatzversicherungschafft Informations- und Abgrenzungsprobleme.Insgesamt ergibt sich eine unbefriedigende Wettbewerbssituation.Hinzu kommt, dass die Implementierungbeider Konzepte verfassungsrechtliche Risikenbzgl. des Umgangs mit der PKV birgt. Die PKV-Versichertenbesitzen mit den angesparten AlterungsrückstellungenPositionen mit Eigentumscharakter. EineÜberführung der Privatversicherten mit ihren bereitsgebildeten Alterungsrückstellungen in eine Bürgerversicherungoder ein Gesundheitsprämienmodell istverfassungsrechtlich zumindest bedenklich.Das Konzept der Bürgerprivatversicherung sieht hingegeneinen einheitlichen Krankenversicherungsmarktnach dem Modell der PKV vor, wobei im Gegensatzzum Status quo Alterungsrückstellungen bei einemVersichererwechsel übertragen werden sollen (vgl.Eeckhoff et al. (2008)). Die Versicherungsprämienwerden risikogerecht kalkuliert, die Versicherten finanzierenihre im Alter steigenden Gesundheitsausgabenvor. Die Umverteilung wird vollständig an dasSteuer- und Transfersystem adressiert, das einen Sozialausgleichfür die Versicherten bereitstellen soll,bei denen die Höhe der Versicherungsprämien diefinanzielle Leistungsfähigkeit übersteigt.Auch das Modell der Bürgerprivatversicherung hatgravierende Schwächen und birgt Risiken. Die Übertragungvon Alterungsrückstellungen, die für dasKonzept essentiell ist, ist ein konzeptionell schwierigesProblem, für das es zwar Vorschläge gibt, derenpraktische Tauglichkeit bislang aber nicht überprüftwerden konnte. Ein ganzes Gesundheitssystemauf eine noch nicht erprobte Komponente aufzubauen,ist – zurückhaltend formuliert – mutig. Zudemist das in der PKV verwendete Kostenerstattungsprinzipeher ineffizient und PKV-Unternehmen habenweniger Erfahrung und Kompetenz bei der Vertragsgestaltungmit den Leistungserbringern alsGKV-Unternehmen.3. Alternative: Fairer SystemwettbewerbDie genannten Vorschläge, die einen einheitlichenVersicherungsmarkt anstreben, können zwar Defizitedes momentanen Gesundheitssystems überwinden,haben aber erhebliche Schwächen und Risiken undstellen daher keine überzeugende Lösung für ein zukünftigesKrankenversicherungssystem dar. Deshalbhaben wir den neuen Reformvorschlag „Fairer Systemwettbewerb“entwickelt, der in Kifmann und Nell(2013) ausführlich dargestellt und im Folgenden skizziertwird. Er lässt das duale Krankenversicherungssystemmit GKV und PKV nebeneinander bestehen,beseitigt dabei aber die momentan bestehenden verteilungspolitischenInkonsistenzen und ermöglicht einenfairen Wettbewerb zwischen beiden Systemen. UnserVorschlag kommt mit geringen Änderungen am Statusquo aus. Von zentraler Bedeutung sind mit demIGZ Die Al t e r n a t iv e Nr. 2/2013 | 29


| Sc h w e r p u n k t t h e m aAbbildung: Zahlungsströmegemäß ReformmodellGesundheitsfonds sowie dem morbiditätsorientierteRisikostrukturausgleich (MorbiRSA) zwei Instrumente,die bereits heute in der GKV existieren. Aufgrundder einkommens- und nicht risikoabhängigenBeiträge gibt es dort zwangsläufig Versicherte, derenBeiträge systematisch höher als ihre erwarteten Gesundheitsleistungensind (gute Risiken), und es gibtschlechte Risiken, bei denen dies umgekehrt ist. Umzu verhindern, dass die Versicherer versuchen, guteRisiken anzulocken und schlechte Risiken abzuschrecken(Selektionswettbewerb), fließen die Beiträge derVersicherten in den Gesundheitsfonds, der wiederumden gesetzlichen Krankenversicherern für jeden Versichertenden nach MorbiRSA risikogerechten Betragüberweist, der die zu erwartenden Gesundheitsausgabeneines Versicherten deckt. Die Differenz zwischender einkommensabhängigen Beitragszahlungan den Gesundheitsfonds und der Zahlung des Gesundheitsfondsan den jeweiligen Krankenversichererentspricht somit genau dem Solidarbeitrag einesVersicherten. Ist die Versicherungsprämie höher alsdie Zahlung des Gesundheitsfonds, so zahlt der Versicherteeinen Solidarbeitrag in Höhe der Differenz.Im umgekehrten Fall erhält er einen entsprechendenSolidarbeitrag.Unser Reformvorschlag „Fairer Systemwettbewerb“besteht im Kern darin, den Gesundheitsfonds undden MorbiRSA auf die PKV-Versicherten auszuweiten,so dass auch diese ihren Solidarbeitrag entrichten.Dies wird durch folgende einfache Neuregelungerreicht: Jeder Bürger zahlt einen einkommensabhängigenBeitrag in den Gesundheitsfonds und imGegenzug erhält sein Versicherer (GKV oder PKV)aus dem Gesundheitsfonds den risikoadjustiertenBeitrag. Die entsprechenden Zahlungsströme sindin der folgenden Abbildung dargestellt.Durch diese Regelung werden alle Bürger unabhängigdavon, ob sie in der GKV oder in der PKV versichertsind, am Solidarprinzip beteiligt. Darüber hinaus ermöglichtdie Neuregelung einen fairen Wettbewerbzwischen GKV und PKV, und es wäre nicht mehr notwendig,dem größten Teil der Bevölkerung die Wahlzwischen GKV und PKV durch eine Versicherungspflichtgrenzezu nehmen. Die PKV wäre für gesundeGutverdienende nicht schon allein deshalb attraktiv,weil sie dadurch ihren Solidarbeitrag sparen können,sondern die PKV müsste durch ein überlegenes Angebotüberzeugen. Umgekehrt käme für Geringverdienerund/oder chronisch Kranke auch ein Wechselin die PKV in Betracht, weil der empfangene Solidarbeitragin die PKV mitgenommen wird.30 | IGZ Die Al t e r n a t iv e Nr. 2/2013


Sc h w e r p u n k t t h e m a |Bei Umsetzung des Reformvorschlages würde sich fürdie GKV nichts ändern. Bei der PKV erhalten die VersichererZahlungen aus dem Gesundheitsfonds. Diesewürden in die Prämienkalkulation eingehen und zusinkenden Prämien und geringeren Alterungsrückstellungenführen.PKV zwar sinken, dies würde aber durch eine Teilkapitaldeckungin der GKV kompensiert. Die Kapitalbildungmuss so organisiert werden, dass sie politischenZugriffen entzogen wird. Ein Vorbild könntebeispielsweise der norwegische Government PensionFund Global sein, durch den ein Teil der Erträgeaus der Ölförderung für zukünftige Generationengesichert wird.Mit der Umsetzung unseres Reformvorschlags könntenauch Restriktionen für die PKV bei der Vertragsgestaltungabgeschafft werden, weil der Anreiz zumAnstatt ein vorhandenes System mit seinen spezifischen Stärken abzuwickelnund dabei erhebliche rechtliche Risiken einzugehen – was beider Umsetzung der Konzepte von Bürgerversicherung oder Gesundheitsprämienötig wäre –, baut das Konzept „Fairer Systemwettbewerb“ aufdem heutigen dualen System auf und entwickelt es weiter.4. Diskussion des ReformvorschlagesDer „Faire Systemwettbewerb“ baut darauf auf, dassder Gesundheitsfonds risikogerechte Zahlungen angesetzliche und private Versicherer leistet, denn nurdann kommt es zu einem fairen Wettbewerb und einerkonsistenten Umsetzung des Solidarprinzips.Dies setzt einen leistungsfähigen MorbiRSA voraus,in den alle verfügbaren relevanten Informationeneinfließen und der ständig weiterentwickelt wird. Diemomentan geltende politisch festgelegte Begrenzungauf 80 Krankheiten (§ 268 (1) SGB V) ist sachfremdund gehört abgeschafft. Es könnten deutlich mehrchronische Erkrankungen erfasst werden (Drössleret al. (2011)). Der MorbiRSA sollte deshalb zu einemSystem entwickelt werden, das alle Krankheiten berücksichtigt,die in der Zukunft zu höheren erwartetenAusgaben führen. In diesem System werden neueErkrankungen aufgenommen und die Höhe von Zahlungenfür bereits vorhandene Erkrankungen angepasst,wenn sich die Behandlungskosten im Zeitablaufändern.Die Beteiligung der PKV-Versicherten am Gesundheitsfondsbewirkt einen partiellen Übergang zumUmlageverfahren. Die künftigen Alterungsrückstellungenwerden niedriger ausfallen. Dies führt zu einerVerringerung der Kapitaldeckung des Gesundheitssystems.Angesichts des demographischen Wandelsist dieser Effekt unseres Reformvorschlages negativ,er lässt sich aber leicht neutralisieren, in demdie zusätzlichen Nettoeinnahmen des Gesundheitsfondsim Zuge der Reform in die Bildung eines Kapitalstocksfließen und nicht für Beitragssenkungenverwendet werden. Dann käme es durch die Reformnicht zu einer Entlastung älterer Generationen undfolglich auch nicht zu einer Belastung künftiger Generationen.Insgesamt würde die Kapitaldeckung derSelektionswettbewerb entfällt. Insbesondere die Einschränkungder PKV auf Kostenerstattungstarife beiEinzelleistungsvergütung kann aufgehoben werden.PKV-Unternehmen sollten die Freiheit bekommen,Verträge mit Leistungserbringern zu schließen.5. FazitUnser Reformvorschlag „Fairer Systemwettbewerb“baut auf dem heutigen System auf und entwickeltes weiter. Statt ein vorhandenes System mit seinenspezifischen Stärken abzuwickeln und dabei erheblicherechtliche Risiken einzugehen, kann so ein fairerSystemwettbewerb entstehen. Dies stellt gesetzlicheund private Krankenversicherer vor neue Herausforderungen.Die GKV erhält durch die Abschaffungder Versicherungspflichtgrenze private Konkurrenz.Umgekehrt kann die PKV nicht mehr automatischmit der lukrativen Gruppe der freiwillig Versichertenrechnen, für die ein Ausstieg aus dem Solidarprinzipvorteilhaft ist. Beide Krankenversicherungssystemewerden sich im Wettbewerb durch innovative Ideen,etwa bei der Gestaltung von Versicherungsproduktenund/oder der Kooperation mit Leistungserbringern,behaupten müssen. Ein solcher fairer Wettbewerbwäre zum Wohle der Versicherten.LiteraturBreyer, F. (2012): Legale und illegaleWege zu einer Bürgerversicherung,Wirtschaftsdienst92, S. 655 - 658.Drösler, S., J. Hasford, B.-M.Kurth, M. Schaefer, J. Wasem, J.und E. Wille, (2011): Evaluationsberichtzum Jahresausgleich2009 im Risikostrukturausgleich.Gutachten des wissenschaftlichenBeirats des Bundesversicherungsamtes.Eekhoff, J., V. Bünnagel, S.Kochskämper und K. Menzel,(2008): Bürgerprivatversicherung,Mohr Siebeck.Kifmann, M. und M. Nell(2013), Fairer Systemwettbewerbzwischen gesetzlicherund privater Krankenversicherung,hche Research Paper No.2013/06, Hamburg, Juli 2013.Nell, M. und S. Rosenbrock(2008): Wettbewerb in kapitalgedecktenKrankenversicherungssystemen– Ein risikogerechterAnsatz zur Übertragungvon Alterungsrückstellungen inder privaten Krankenversicherung,Perspektiven der Wirtschaftspolitik,S. 173-195.IGZ Die Al t e r n a t iv e Nr. 2/2013 | 31


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