11.07.2015 Aufrufe

Anmeldung Militärversicherung (SUVA care)

Anmeldung Militärversicherung (SUVA care)

Anmeldung Militärversicherung (SUVA care)

MEHR ANZEIGEN
WENIGER ANZEIGEN

Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.

YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.

MilitärversicherungApothekerschein MVGBitte Versicherten-Nummerhier vermerken▼Versicherten-Nummer▼Angaben des/r Versicherten:Name und Vorname Geburtsdatum AHV-NummerStrasseTel.-Nr.PLZ/WohnortDienstanlass und -Ort Einheit oder Organisation Grad / FunktionEinrückungstag Entlassungstag vorzeitige Entlassung ■ ja ■ neinwenn ja, wann?Hinweise für die/den Versicherte/nHat die Militärversicherung die Übernahme der Heilkostenzugesichert, so werden Ihnen die vom Arzt verordnetenMedikamente von der Apotheke ohne Bezahlung abgegeben.Alle Medikamente wollen Sie von der gleichen Apothekebeziehen, der dieser Schein abzugeben ist. Wir bitten Sie,die auf allen Zuschriften aufgeführte Versicherten-Nummeroben einzutragen bzw. durch den/die Apotheker/in eintragenzu lassen.Hinweise für die ApothekeEine Übernahme der Behandlungskosten wird dem/derVersicherten durch die Militärversicherung bekanntgegeben(Ausnahme: Bagatellfälle). Verlangen Sie bitte dieseBestätigung – die auch Ihnen gegenüber als Zahlungsgarantiedient – zur Einsicht und übertragen Sie die daraufvermerkte Versicherten-Nummer auf diesenApothekerschein.Rechnung der ApothekeDatum der Art und Menge PreisAbgabe CHF Rp.Senden Sie diese Rechnung bitte nach Abschluss derBehandlung – spätestens aber nach 3 Monaten – an dieMilitärversicherung.Einen neuen Apothekerschein können Sie unter Angabeder Versicherten-Nummer bei der Militärversicherungverlangen, wenn– der Platz für das Eintragen der Bezüge nicht ausreicht;– nach Ablauf von 3 Monaten weitere Medikamentebenötigt werden.Datum:Stempel und Adresse der Apotheke:Postkonto-Nr.4506.d – 2005 – Blatt 3Bitte Rezept beilegenTotaloder Name, Adresseund Konto-Nr. der BankGeht an: Versicherte/r ➞ Apotheker ➞ Militärversicherung

Hurra! Ihre Datei wurde hochgeladen und ist bereit für die Veröffentlichung.

Erfolgreich gespeichert!

Leider ist etwas schief gelaufen!