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Re-Lasik durch kombinierte Ablation auf Flap-Unterseiteund im stromalen Bett mit fraktionierten AbtragsprofilenGerold Fiedler, Suphi TaneriPräzision der Ergebnisse und große Sicherheit haben dieLASIK zur häufigsten refraktiven Operation gemacht. Diemeisten Komplikationen können in der Regel ohne Verlustan bestkorrigierter Sehschärfe beherrscht werden.Die postoperative Keratektasie hingegen ist ein seltenes aberbedrohliches Ereignis.Bei der LASIK wird die Hornhaut zusätzlich zur Ablationauch durch die Anlage einer oberflächlichen Lamelle (Flap)tektonisch geschwächt. Darum sind Keratektasien nachLASIK gefürchtet, während sie bei oberflächlichen stromalenAblationen (PRK, LASEK, Epi-LASIK) praktisch keineRolle spielen. Obwohl unklar ist, wie dick im Einzelfall dashintere stromale Bett nach LASIK sein muss, um eineVorwölbung der Hornhaut zu vermeiden (internationalwerden 250-300µm als Minimum angesehen), ist derZusammenhang unbestritten. Eine erneute Ablation desstromalen Bettes nach primärer LASIK konnte alszusätzlicher Risikofaktor für die Entwicklung einer iatrogenenKeratektasie identifiziert werden.Dies ist bedeutsam, da besonders Unter- oder Überkorrekturenrelativ häufig durch Re-LASIK behandelt werden (Angabenvon manchen Autoren > 15%).Eine weitere Ausdünnung des Flaps hingegen lässt keinezusätzliche tektonische Schwächung der Hornhaut erwarten,da man davon ausgehen muss, dass der Flap nicht zurStabilität beiträgt. Eine Re-LASIK auf der Unterseite desFlaps ist also einer zweiten Ablation des stromalen Bettesvorzuziehen und auch schon mehrfach beschrieben.Problematisch war aber bislang, dass dies nicht mit einerKontrolle der korrekten Platzierung der Laserspots durcheinen Eye-Tracker möglich war, was eine dezentrierteAbtragung begünstigt.Excimerablation zur Behandlung von Sphäre und Astigmatismusunter permanenter Eye-Tracker Kontrolle aufder Unterseite des Flaps ermöglicht (ausführlich vorgestelltim Ophthalmologen 2/2007). Die Behandlung von Hornhaut-Irregularitäten durch individuelle Abtragsmuster (topographieoderwellenfrontgeführt) war damit noch nicht möglich.Dazu haben wir das Verfahren weiter modifiziert.Patienten und MethodeEine Re-LASIK wurde auf der Unterseite des LASIK-Flapsnur dann durchgeführt, wenn rechnerisch eine minimaleFlapdicke von 90µm nach Ablation nicht unterschrittenwürde, um Faltenbildung und eine Verletzung der Bowman-Schicht oder Buttonholes zu vermeiden.In allen Augen wurde präoperativ die Hornhautpachymetriemittels Orbscan und Ultraschallpachymetrie bestimmt.Die posteriore Stromadicke unter dem LASIK-Flap (beiGruppe 1) wurde berechnet, in dem die bei der primärenLASIK mittels Ultraschallsubtraktionspachymetrie bestimmteFlapdicke und die dem Behandlungsprotokoll des Lasersentnommene maximale Ablationstiefe von der zentralenHornhautdicke subtrahiert wurden. Bei den Patienten derGruppe 2 lagen zusätzlich noch die Werte der intraoperativenonline Pachymetrie (Coherence pachymetry, HeidelbergEngineering) vor (Abb.2), sowie die Messungen des OCT(Visante).Darum hatten Taneri und Azar einen speziellen Flaphalter(Abb.1) entwickelt, (Geuder, Heidelberg, SO 1882), derGruppe 1 (Operateur S.Taneri)Zunächst wurden 12 Nachbehandlungen ausschließlich aufder Flapunterseite (nur Sphäre und Astigmatismus) zwischen9/2004 und 8/2005 im Zentrum für Refraktive ChirurgieMünster durchgeführt. Die Standard Re-LASIK wurde wiefolgt modifiziert: Die Horizontallinie durch die Pupillenmitteund die Eingangspupillenmitte selbst wurden mit Gentian-Violett auf dem Hornhautepithel markiert. Danach wurdeder Flap mit superiorem Hinge in herkömmlicher Weisemobilisiert. Der Patient wurde aufgefordert nach unten zublicken und der Bulbus dann (durch die Zähnchen desFlaphalters am Limbus von 11-1 Uhr) in dieser PositionSeite 1


fixiert. Der Flap wurde dann auf den neu entwickeltenFlaphalter geklappt, auf dessen Plattform eine ringförmigeschwarze Markierung angebracht war Der Eye-Tracker desBausch & Lomb Technolas 217z Lasers wurde auf die durchden Flap durchscheinende Pupillenmittenmarkierungausgerichtet (Abb.1). Die zylindrische Ablation wurdedurchgeführt mit der Achse auf der Flapunterseite = 180°- Achse auf dem stromalem Bett(vereinfachte Formel für die Achsspiegelung bei superioremFlap mit waagrechtem Hinge).Anschließend wurde der Flap repositioniert. Daten(Gruppe 1) vor Re-LASIK:Die subjektive Refraktion betrug im Mittel sphärisch-0,19 ± 1,04 dpt (-1,5 bis +1,5 dpt), zylindrisch -0,6 ± 0,45dpt (-1,25 bis 0). Der c.c. Visus betrug mindestens 1,0, dieunkorrigierte Sehschärfe lag bei einem Auge bei 0,2 undbei den anderen 11 Augen zwischen 0,5 und 0,8.Gruppe 2 (Operateur G.Fiedler)Nach den ermutigenden Behandlungsergebnissen der Gruppe1 wurden 3 Nachbehandlungen durch kombinierte Ablationauf Flap-Unterseite sowie der fraktionierten höherenAberrationen im stromalen Bett durchgeführt (April 2007im VisuMed Zentrum München).Der Operateur (G.F.) folgte dem zuvor genannten Operationsprotokollweitgehend. Es wurde aber der SchwindEsiris Excimerlaser benutzt. Der o.b. flache Flaphalter wurdedurch einen neuen Prototyp mit konkaver Oberfläche ersetzt.Zur zusätzlichen Korrektur der Aberrationen höherer Ordnunghaben wir das Gesamtabtragsprofil einer topographiegeführtenBehandlung wie folgt fraktioniert (Abb.3):-Defocus (Myopie, Hyperopie), rotationssymmetrisch, Abtragauf der Flaprückseite ohne Umrechnung möglich-Astigmatismus, nach Spiegelung der Achse (s. o.) ebenfallsauf der Flaprückseite behandelbar-Aberrationen höherer Ordnung, nicht spiegelbar, Ablationim stromalen Bett.Um die Restdicke im posterioren Hornhautstroma möglichstzu schonen, haben wir die Behandlung von Sphäre undAstigmatismus wie oben beschrieben auf der Flapunterseitevorgenommen. Da die Laserhersteller noch keine Softwareanbieten, um die asymmetrischen Aberrationen höhererOrdnung zu spiegeln, haben wir diese im posteriorenHornhautstroma (stromales Bett) behandelt. Dabei warennur Ablationstiefen von wenigen µ erforderlich.ErgebnisseDer Flap haftete gut durch Adhäsion am Flaphalter (Abb.1b). Statt der spontanen Augenbewegungen bei einer Ablationin üblicher Manier wurden die Handbewegungen desOperateurs durch den eyetracker kompensiert. Diekontinuierliche Verfolgung der Markierung auf demFlaphalter wurde in allen mit dieser Technik behandeltenAugen durch Video dokumentiert (Abb.4).Alle Ablationen wurden ohne Dezentrierung durchgeführt.Ein Verlust an bestkorrigierter Sehschärfe trat nicht auf.(Gruppe 1):Ein Auge hatte einen s.c. Visus von 0,4 mit einemRefraktionsdefizit von +0,5 -1,25 / 170°. Nach einer zweitenSeite 2


Nachbehandlung betrug der s.c.Visus 1,0. Ein weiteres Augehatte einen s.c. Visus von 0,9, bei allen anderen Augen warder unkorrigierte Visus 1,0 oder besser.(Gruppe 2):Ein Auge gewann drei Zeilen s.c. und c.c. eine Zeile, einAuge sowohl s.c. als auch c.c. zwei Zeilen. Ein Auge hattenach dem Reshape noch eine Restrefraktion von +1,0 -1,510°. Eine weitere Nachbehandlung wurde in diesem Fallnicht vorgenommen, da das Auge amblyop war und keineweitere Visusbesserung zu erwarten war. Der neue Flaphaltermit konkaver Oberfläche ermöglichte eine faltenfreien Ablagedes Flaps (Abb.1). Alle Patienten hatten eindrucksvolleVerbesserungen der Topographien (Abb. 5 )Komplikationen: Bei einem Auge kam es zu einer auf denFlaprand begrenzten und selbstlimitierendenEpitheleinwachsung in das Interface (Gruppe 1). Es tratenkeine Flap-Komplikationen wie Striae, Falten oder Haze-Bildung in Folge einer Alteration der Bowman-Schicht auf.Es wurden keine visusbedrohenden Komplikationen(Infektionen, störende Dezentrierungen, Stromaeinschmelzungen,persistierenden Epitheldefekte, Narbenbildungund Keratektasie etc.) beobachtet.DiskussionDas Keratektasierisiko nach LASIK, besonders bei Patientenmit dünner Hornhaut oder relativ großer Ablation, kann nochnicht individuell bestimmt werden, da im klinischen Alltagdie biomechanischen Eigenschaften der speziellen Hornhautnicht voraussagbar sind. Da der Flap nicht mehr zurtektonischen Stabilität der Hornhaut beiträgt, lag es nahe,eine Nachbehandlung auf dem Flap durchzuführen. DiesesVorgehen potenziert aber die Nachteile einer PRK/ LASEK(Schmerzen, lange Rehabilitation u. besonders die Gefahrvon Stromatrübungen (haze), die bei Reshapes gehäuftauftreten).Alternativ sind Ablationen auf der Unterseite eines LASIK-Flaps als isolierte Behandlung oder in Kombination miteiner stromalen Ablation beschrieben.Dadurch kann das zusätzliche Keratektasierisiko vermiedenwerden, das von einer weiteren Ausdünnung des stromalenBettes nach Standard Re-LASIK ausgeht. Augen, die bishernicht nachbehandelt werden konnten, weil die Restdickevon mindestens 250µm unterschritten würde, können aufdiese Weise korrigiert werden.Bisher nicht erwähnt ist die Ablation auf der Unterseite einesLASIK-Flaps unter kontinuierlicher Eye-Tracker-Kontrolle.Diese ist jedoch beim Einsatz moderner Flying spot Laserunabdingbar, um eine korrekte Platzierung der Laserenergiezu erreichen.Ein deutlicher Nachteil der anfänglichen Methode(Gruppe 1 mit alleiniger Behandlung der Flaprückseite) war,dass kein individualisiertes Ablationsmuster, alsobeispielsweise ein aberrations- oder topographiegeführtes,angewendet werden konnte, da die Laserhersteller diePulsfolge nicht spiegeln. Oft sind bei Reshapes auch höhereAberrationen zu behandeln, um die Ablation optimaler zuzentrieren oder eine Zonenvergrößerung durchzuführen. Diezusätzliche Behandlung der fraktionierten höherenAberrationen im stromalen Bett (Gruppe 2) ergab deutlicheVerbesserungen von Topographie (Abb.5 ) und Visus auchin diesen schwierigen Fällen.Sollte der Flap unbeabsichtigt schon bei der primären LASIKzu dick geschnitten worden sein, ist eine partielle Ablationauf der Flapunterseite denkbar, ohne die Operation abbrechenzu müssen, Die neuen Laser bieten eine intraoperativePachymetrie online an (Abb. 2), um dies rechtzeitig zuerkennen.Unsere Ergebnisse zeigen, dass mit diesem Verfahren gutzentrierte (Nach)-Behandlungen, auch mit individuellenAbtragsmustern (z.B. topographie- oder wellenfrontgeführt),unter Schonung des stromalen Betts möglich sind, um dasiatrogene Keratektasierisiko zu vermindern.Die mit dem Technolas 217z bzw. Schwind Esiris vorgestelltenErgebnisse können nicht auf andere Laser übertragenwerden, da diese u.a. mit anderen Eye-Trackersystemenausgestattet sind. Durch die kleinen Behandlungszahlen(insbes. Gruppe 2) kann Sicherheit und Effektivität derMethoden nicht ausreichend belegt werden. Außerdem sindweitere Studien nötig, um möglicherweise veränderteAblationsraten bedingt durch schnellere Austrocknung desFlaps (im Vergleich zum stromalen Bett) oder durch ÄnderungSeite 3


des Einfallwinkels der Laserstrahlung im Nomogrammzu kompensieren.ZusammenfassungUm das Risiko der seltenen aber gefürchteteniatrogenen Keratektasie nach LASIK zu minimieren,sollte das posteriore stromale Bett nach Laserablationmöglichst dick bleiben.Deshalb wurde ein neuartiger Flaphalter entwickelt,der eine Eye-Tracker kontrollierte Laserablation vonsphärischer und astigmatischer Korrektur auf derUnterseite des Flaps ermöglicht. Dadurch kann, eineausreichende Flapdicke vorausgesetzt, bei Re-Lasiksdas Keratektasierisiko minimiert werden.Das gesamte Verfahren kann auch bei der primärenLASIK angewandt werden, falls ein zu dicker Flappräpariert wurde. Das Keratektasierisiko wird somitnicht erhöht bzw. die Operation muss nichtabgebrochen werden.Ist eine topographisch oder wellenfrontgeführteKorrektur erforderlich, so können Sphäre undAstigmatismus auf der Flaprückseite behandelt undnur die höheren Aberrationen fraktioniert im stromalenBett abladiert werden - ohne es wesentlich zuverdünnen.Literaturverzeichnis bei den korrespondierendenAutoren:Dr. med Gerold FiedlerCandidplatz 981543 MünchenDr. med. Suphi TaneriHohenzollernring 5748145 Münstertaneri@refraktives-zentrum.dewww.augenlaser-muenchen.deSeite 4

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