VORSORGE Direktversicherung Fonds

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VORSORGE Direktversicherung Fonds

Vorsorge Direktversicherung FondsUnverbindliche Anfrage auf Erstellung einesVersicherungsangebotes (Versicherungsanfrage)für eine fondsgebundene DirektversicherungVORSORGE Lebensversicherung AGRather Straße 110 a, 40476 DüsseldorfVorsitzender des Aufsichtsrates: Frank NeurothVorstand: Thomas Bischof, Frank WittholtSitz: Düsseldorf, Handelsregister: AmtsgerichtDüsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE 190667632Bei Zutreffendes bitte ankreuzenVertriebsvermerkeGst Agt Anfrage-Nr. (IS301) Vermittler-Kunden-Leitmerkmal Kunden-Nr. NeukundeVers.-Urkundean KundeV H OE-/AD-NummerOE-/AD-NummerOE-/AD-Nummer%%%Zugangsweg DS Werbehilfe an VermittlerAntrag statt Anfrage – dieser Versicherungsanfrage ist eine Zusatzerklärung einschließlich Verzichtserklärung beigefügt – (VOR013 | 500 590 17 | 500 589 26)Anfragesteller(= Arbeitgeber)Firma (Arbeitgeber)GeburtsdatumTelefon/Postfach-PLZTelefax/Straße und Haus-Nr.Postfach-Nr.BranchePLZWohnortOrtsteilVersichertePerson (VP)(= Arbeitnehmer)AnredeHerrFrauTitel, Vorname, ZunameStraße und Haus-Nr.GeburtsdatumPostfach-PLZPostfach-Nr.Staatsangehörigkeit Telefon/derzeitige berufliche Tätigkeit/Brancheabgeschlossene Berufsausbildung/Studium alsPLZWohnortOrtsteil}1 Arbeiter nicht im 6 Gesellschafter/Vorstand2 Angest. öffentl. Dienst 9 SonstigeBeginn der Betriebszugehörigkeit (Diensteintritt)VertragsdatenVertragsdatenFondsgebundene Rentenversicherung mit BeitragsabsicherungVHD41 – Fondsgebundene Rentenversicherung mit BeitragsabsicherungVHD43 – Fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung – Beratertarif für die HonorarberatungVHD44 – Fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung für Mitglieder des IPV (Aufnahmeantrag beifügen)Versicherungsbeginn 01. Aufschubzeit bis EndalterJahre Beitragszahlungs-Jahre(mittags 12 Uhr)(Rentenbeginn)dauer bis Endalter– Aufschubzeit mind. 15 Jahre– Aufschubzeit mind. bis zur Vollendung des 62. Lebensahres,max. bis zur Vollendung des 72. LebensjahresRentengarantiezeit5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keine– BZD kleiner oder gleich Aufschubzeit; mind. 15 Jahre– BZD max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres bzw.67. bei Einschluss Berufsunfähigkeits-ZusatzversicherungVOR009 | 500 589 59 (ERGO-VIC und MM) | 500 589 14 | 12.2012 Anfrage DirektversicherungGewinnsystem (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 %Berufsunfähig- Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (BUB)keits-Zusatz-Versicherungs-, Beitragszahlungs- und Leistungsdauer bis EndalterVersicherungsbeginnversicherung01.– Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 Jahre(mittags 12 Uhr)– BUB-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegtWird sie gewünscht,– Überschuss-System (BUB): Fondsanlage analog der Hauptversicherungist eine Gesundheitsprüfungerforderlich. Berufsunfähigkeitsrente (BUR)GesundheitserklärungistbeigefügtPartnerrenteMitversichertePerson (2. VP) fürdie VerbundeneRente nachRentenbeginnAnredeHerrTarif der HauptversicherungBeitragszahlungFrauAutomatischeAnpassungFondsanlageVersicherungsbeginn 01.(mittags 12 Uhr)monatlich garantierteBerufsunfähigkeitsrente (BUR)– Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67– BUR-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegt– BUR max. 4 % der Beitragssumme, max. 4.000 EUR im Monat– Überschuss-System (BUR): BonusrenteDie Beantwortung von Gesundheitsfragen (Druckstück VOR012 | 500 589 56 | 500 589 07) ist notwendig bei Auswahl einerBerufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUB bzw. BUR).Ich wünsche die Partnerrente bei Tod der 1. versicherten Person nach Rentenbeginn.Die Leistung soll 60 % 100 % der laufenden Altersrente betragen.Titel, Vorname, ZunameGeburtsdatumStraße und Haus-Nr.PLZWohnortmonatlich vierteljährlich halbjährlich jährlichDer Gesamtbeitrag darf pro Jahr 4 % der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichenRentenversicherung West zuzüglich 1.800 EUR nicht übersteigen.Zuzahlung zum VersicherungsbeginnVersicherungs- und Beitragszahlungsdauerbis EndalterEUREURBUZ: Berufsklasse 1 2 3 4BUZ: Freizeitzuschlag ja Wieviel Prozent? %Die mitversicherte Person kann der in gültigerEhe lebende Ehegatte, der Partner einer eingetragenenLebenspartnerschaft oder der Lebensgefährtesein, sofern eine gemeinsame Haushaltsführungbesteht.Ich wünsche die automatische Anpassung entsprechend der Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichenRentenversicherung West.Ich wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension.JahreKarenzzeit für dieBerufsunfähigkeitsrenteBeitrag für die HauptversicherungBeitrag für die BUZGesamtbeitraggemäß ZahlungsweiseLeistungsdauerbis EndalterKreuzen Sie hier nichts an, gehen wir davonaus, dass Sie keine Karenzzeit wünschen.JahreJahre6 Monate12 Monate24 MonateEUREUREUR


Vorsorge Direktversicherung FondsUnverbindliche Anfrage auf Erstellung einesVersicherungsangebotes (Versicherungsanfrage)für eine fondsgebundene DirektversicherungVORSORGE Lebensversicherung AGRather Straße 110 a, 40476 DüsseldorfVorsitzender des Aufsichtsrates: Frank NeurothVorstand: Thomas Bischof, Frank WittholtSitz: Düsseldorf, Handelsregister: AmtsgerichtDüsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE 190667632Bei Zutreffendes bitte ankreuzenVertriebsvermerkeGst Agt Anfrage-Nr. (IS301) Vermittler-Kunden-Leitmerkmal Kunden-Nr. NeukundeVers.-Urkundean KundeV H OE-/AD-Nummer OE-/AD-NummerOE-/AD-Nummer%%%Zugangsweg DS Werbehilfe an VermittlerAntrag statt Anfrage – dieser Versicherungsanfrage ist eine Zusatzerklärung einschließlich Verzichtserklärung beigefügt – (VOR013 | 500 590 17 | 500 589 26)Anfragesteller(= Arbeitgeber)Firma (Arbeitgeber)GeburtsdatumTelefon/Postfach-PLZTelefax/Straße und Haus-Nr.Postfach-Nr.BranchePLZWohnortOrtsteilVersichertePerson (VP)(= Arbeitnehmer)AnredeHerrFrauTitel, Vorname, ZunameStraße und Haus-Nr.GeburtsdatumPostfach-PLZPostfach-Nr.Staatsangehörigkeit Telefon/derzeitige berufliche Tätigkeit/Brancheabgeschlossene Berufsausbildung/Studium alsPLZWohnortOrtsteil}1 Arbeiter nicht im 6 Gesellschafter/Vorstand2 Angest. öffentl. Dienst 9 SonstigeBeginn der Betriebszugehörigkeit (Diensteintritt)VertragsdatenVertragsdatenFondsgebundene Rentenversicherung mit BeitragsabsicherungVHD41 – Fondsgebundene Rentenversicherung mit BeitragsabsicherungVHD43 – Fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung – Beratertarif für die HonorarberatungVHD44 – Fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung für Mitglieder des IPV (Aufnahmeantrag beifügen)Versicherungsbeginn 01. Aufschubzeit bis EndalterJahre Beitragszahlungs-Jahre(mittags 12 Uhr)(Rentenbeginn)dauer bis Endalter– Aufschubzeit mind. 15 Jahre– Aufschubzeit mind. bis zur Vollendung des 62. Lebensahres,max. bis zur Vollendung des 72. LebensjahresRentengarantiezeit5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keine– BZD kleiner oder gleich Aufschubzeit; mind. 15 Jahre– BZD max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres bzw.67. bei Einschluss Berufsunfähigkeits-ZusatzversicherungVOR009 | 500 589 59 (ERGO-VIC und MM) | 500 589 14 | 12.2012 Anfrage DirektversicherungGewinnsystem (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 %Berufsunfähig- Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (BUB)keits-Zusatz-Versicherungs-, Beitragszahlungs- und Leistungsdauer bis EndalterVersicherungsbeginnversicherung01.– Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 Jahre(mittags 12 Uhr)– BUB-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegtWird sie gewünscht,– Überschuss-System (BUB): Fondsanlage analog der Hauptversicherungist eine Gesundheitsprüfungerforderlich. Berufsunfähigkeitsrente (BUR)Versicherungsbeginn(mittags 12 Uhr)01.Versicherungs- und Beitragszahlungsdauerbis EndalterJahreLeistungsdauerbis Endaltermonatlich garantierteEURKarenzzeit für dieBerufsunfähigkeitsrente (BUR)Berufsunfähigkeitsrente– Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67– BUR-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegtKreuzen Sie hier nichts an, gehen wir davon– BUR max. 4 % der Beitragssumme, max. 4.000 EUR im Monataus, dass Sie keine Karenzzeit wünschen.– Überschuss-System (BUR): BonusrenteGesundheitserklärungistbeigefügtPartnerrenteMitversichertePerson (2. VP) fürdie VerbundeneRente nachRentenbeginnAnredeHerrTarif der HauptversicherungBeitragszahlungFrauAutomatischeAnpassungFondsanlageDie Beantwortung von Gesundheitsfragen (Druckstück VOR012 | 500 589 56 | 500 589 07) ist notwendig bei Auswahl einerBerufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUB bzw. BUR).DURCHSCHRIFT FÜR ARBEITNEHMERIch wünsche die Partnerrente bei Tod der 1. versicherten Person nach Rentenbeginn.Die Leistung soll 60 % 100 % der laufenden Altersrente betragen.Titel, Vorname, ZunameGeburtsdatumStraße und Haus-Nr.PLZWohnortmonatlich vierteljährlich halbjährlich jährlichDer Gesamtbeitrag darf pro Jahr 4 % der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichenRentenversicherung West zuzüglich 1.800 EUR nicht übersteigen.Zuzahlung zum VersicherungsbeginnEURBUZ: Berufsklasse 1 2 3 4BUZ: Freizeitzuschlag ja Wieviel Prozent? %Die mitversicherte Person kann der in gültigerEhe lebende Ehegatte, der Partner einer eingetragenenLebenspartnerschaft oder der Lebensgefährtesein, sofern eine gemeinsame Haushaltsführungbesteht.Ich wünsche die automatische Anpassung entsprechend der Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichenRentenversicherung West.Ich wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension.Beitrag für die HauptversicherungBeitrag für die BUZGesamtbeitraggemäß ZahlungsweiseJahreJahre6 Monate12 Monate24 MonateEUREUREUR


Weitere Angaben40 b EStG - Haben Sie eine Renten- oder Lebensversicherung, deren Beitrag nach § 40 b Einkommensteuergesetz pauschal versteuert wirdDirekt-(z. B. Direktversicherung)?versicherung nein jaDienstaustrittTarifvorbehaltBei Ausscheiden der versicherten Person (Arbeitnehmer) gilt die umseitig abgedruckte Erklärung.Dem Arbeitgeber und dem Mitarbeiter ist bekannt, dass – soweit Entgeltansprüche auf einem Tarifvertrag beruhen – eineEntgeltumwandlung hierfür nur vorgenommen werden kann, soweit dies durch Tarifvertrag vorgesehen oder zugelassen ist.BezugsrechtFinanzierungsart (nur eine Auswahlmöglichkeit)Finanzierung durch Entgeltumwandlung (Arbeitnehmer)Finanzierung durch Arbeitgeber (sofortige Unverfallbarkeit)Der versicherten Person wird auf die Leistung aus der für ihr Leben abgeschlossenen Versicherung sowohl für den Todesalsauch für den Erlebens fall ein nicht übertragbares und nicht beleihbares unwiderrufliches Bezugsrecht eingeräumt.Finanzierung durch Arbeitgeber (unter Berücksichtigung der gesetzlichen Unverfallbarkeit nach § 1 b BetrAVG)Der versicherten Person wird auf die Leistung aus der für ihr Leben abgeschlossenen Versicherung ein nicht übertragbaresund nicht beleihbares unwiderrufliches Bezugsrecht unter folgendem Vorbehalt eingeräumt: Dem Versicherungsnehmerbleibt das Recht vorbehalten, die Versicherung zu kündigen und den Rückkaufswert für sich in Anspruch zu nehmen, wenn dasArbeitsverhältnis vor Eintritt des Versicherungsfalles endet, es sei denn, die versicherte Person hat die Voraussetzungen für dieUnverfallbarkeit nach dem Gesetz zur Verbesserung der betrieblichen Altersver sorgung erfüllt.Todesfallleistungen werden nur an versorgungsberechtigte Angehörige im Sinn der nachfolgenden Absätze gezahlt. Für denTodesfall ist die Versicherungsleistung in nachstehender Reihenfolge zu zahlen:a) an den dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebenden Ehegattenb) an den Partner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft der versicherten Personc) an die Kinder im Sinne des § 32 Abs. 3 EStG, sofern sie das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet habenAn die Stelle des unter a) genannten Ehegatten tritt der/die Lebensgefährte/-in, wenn die Person hier nachfolgend namentlichmit Anschrift genannt wird.Lebensgefährte/-in (Vorname, Zuname, Anschrift)Es wird versichert, dass die versicherte Person mit dem Lebensgefährten in einer eheähnlichen Gemeinschaft lebt. Eine eheähnlicheGemeinschaft ist gegeben, wenn zwei miteinander nicht verheiratete Personen, zwischen denen die Ehe – auchi. S. d. LebenspartnerschaftsG – rechtlich möglich wäre, wie ein nicht getrennt lebendes Ehepaar in gemeinsamer WohnundWirtschaftsgemeinschaft leben. Der/Die Arbeitnehmer/in verpflichtet sich, den Arbeitgeber unverzüglich schriftlich zuunterrichten, sobald sich diesbezüglich eine Änderung ergibt.Benennung eines Sterbegeldberechtigten:Sofern der/die Arbeitnehmer/in keinen versorgungsberechtigten Hinterbliebenen hinterläßt, soll das einmalige Sterbegeld(§ 150 Absatz 4 VVG max. 8.000 EUR) als Ausgleich für eine entfallende Hinterbliebenenversorgung bei Tod der versichertenPerson vor Rentenbeginn an die nachfolgend benannte Person ausgezahlt werden:Vorname, Zuname, GeburtsdatumWird kein Sterbegeldberechtigter benannt, erfolgt die Auszahlung an die Erben.Erklärung zumLastschriftverfahrenLastschriftbeginnab Erstbeitrag* Wenn nicht mitAnfragestelleridentischErklärung nachdem GeldwäschegesetzFür den Fall, dass ich das Versicherungsangebot der VORSORGE Lebensversicherung AG annehme, ist diese bis auf Widerrufberechtigt, die Beiträge im Lastschriftverfahren abzubuchen. Bis zur Abgabe meiner Annahmeerklärung ergeben sich für michaus der Erklärung zum Lastschriftverfahren keine Rechte und Pflichten.Girokonto-Nummer Name und Ort des Geldinstituts BankleitzahlVorname, Zuname des Kontoinhabers* Straße, Haus-Nr.* PLZ, Wohnort* Unterschrift (Kontoinhaber)*8Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen? nein ja, für wen? (bitte nachfolgend eintragen)Vorname, Zuname Straße, Haus-Nr. PLZ, WohnortGirokonto-Nummer Name und Ort des Geldinstituts BankleitzahlAusgewiesendurch(* Fotokopie beifügen,soweit möglich)Identifizierung des AnfragestellersPersonalausweis-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis Geburtsort Ausstellende BehördeIst eine der am Vertrag beteiligten Personen (bei juristischen Personen deren Vertreter) eine politisch exponierte Person?nein ja (nähere Erläuterungen siehe Rückseite)Welche Person?Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger?Welches Amt übt/übte der Amtsträger von wann bis wann aus?SchlusserklärungenPflicht zur Vollständigkeit: Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf Ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständigeAngaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der umseitig abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach § 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch.Vertragsabschluss/Bindefrist/Widerrufsrecht: Aufgrund dieser Versicherungsanfrage, die für Sie völlig unverbindlich ist, werden wir Ihnen ein Angebot auf Abschluss eines Versicherungsvertrages (Versicherungsurkunde)unterbreiten. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, 30 Tage gebunden. Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen.Über Ihr Widerrufsrecht und die weiteren Einzelheiten informieren wir Sie in der Annahmeerklärung gesondert. Die dem Vertrag zugrunde liegenden Bedingungen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot(Versicherungsurkunde) zur Verfügung.Der Arbeitnehmer versichert zudem hiermit gegenüber seinem Arbeitgeber, dass er im Falle eines im Antrag benannten Lebensgefährten an einem gemeinsamen Wohnsitz zusammenlebt und dass sie einen gemeinsamenHaushalt führen. Er verpflichtet sich, den Arbeitgeber unverzüglich schriftlich zu unterrichten, sobald sich diesbezüglich eine Änderung ergibt.Ort, DatumAnfragesteller (Arbeitgeber)/FirmenstempelVersicherte Person (Arbeitnehmer;ab Vollendung des 16. Lebensjahres)Gesetzliche/r Vertreter888Ort, DatumLebensgefährte/-in(Bezugsrecht)2. versicherte Person (wenn Partnerrente vereinbart)Vermittler88Bitte die Vereinbarung zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer über die arbeitsrechtlichen Regelungen zur Versicherung separat unterschreiben und an die Personalabteilung weiterleiten.Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen.8


Weitere Angaben40 b EStG - Haben Sie eine Renten- oder Lebensversicherung, deren Beitrag nach § 40 b Einkommensteuergesetz pauschal versteuert wirdDirekt-(z. B. Direktversicherung)?versicherung nein jaDienstaustrittTarifvorbehaltBei Ausscheiden der versicherten Person (Arbeitnehmer) gilt die umseitig abgedruckte Erklärung.Dem Arbeitgeber und dem Mitarbeiter ist bekannt, dass – soweit Entgeltansprüche auf einem Tarifvertrag beruhen – eineEntgeltumwandlung hierfür nur vorgenommen werden kann, soweit dies durch Tarifvertrag vorgesehen oder zugelassen ist.BezugsrechtFinanzierungsart (nur eine Auswahlmöglichkeit)Finanzierung durch Entgeltumwandlung (Arbeitnehmer)Finanzierung durch Arbeitgeber (sofortige Unverfallbarkeit)Der versicherten Person wird auf die Leistung aus der für ihr Leben abgeschlossenen Versicherung sowohl für den Todesalsauch für den Erlebens fall ein nicht übertragbares und nicht beleihbares unwiderrufliches Bezugsrecht eingeräumt.Finanzierung durch Arbeitgeber (unter Berücksichtigung der gesetzlichen Unverfallbarkeit nach § 1 b BetrAVG)Der versicherten Person wird auf die Leistung aus der für ihr Leben abgeschlossenen Versicherung ein nicht übertragbaresund nicht beleihbares unwiderrufliches Bezugsrecht unter folgendem Vorbehalt eingeräumt: Dem Versicherungsnehmerbleibt das Recht vorbehalten, die Versicherung zu kündigen und den Rückkaufswert für sich in Anspruch zu nehmen, wenn dasArbeitsverhältnis vor Eintritt des Versicherungsfalles endet, es sei denn, die versicherte Person hat die Voraussetzungen für dieUnverfallbarkeit nach dem Gesetz zur Verbesserung der betrieblichen Altersver sorgung erfüllt.Todesfallleistungen werden nur an versorgungsberechtigte Angehörige im Sinn der nachfolgenden Absätze gezahlt. Für denTodesfall ist die Versicherungsleistung in nachstehender Reihenfolge zu zahlen:a) an den dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebenden Ehegattenb) an den Partner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft der versicherten Personc) an die Kinder im Sinne des § 32 Abs. 3 EStG, sofern sie das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet habenAn die Stelle des unter a) genannten Ehegatten tritt der/die Lebensgefährte/-in, wenn die Person hier nachfolgend namentlichmit Anschrift genannt wird.DURCHSCHRIFT FÜR ARBEITGEBERLebensgefährte/-in (Vorname, Zuname, Anschrift)Es wird versichert, dass die versicherte Person mit dem Lebensgefährten in einer eheähnlichen Gemeinschaft lebt. Eine eheähnlicheGemeinschaft ist gegeben, wenn zwei miteinander nicht verheiratete Personen, zwischen denen die Ehe – auchi. S. d. LebenspartnerschaftsG – rechtlich möglich wäre, wie ein nicht getrennt lebendes Ehepaar in gemeinsamer WohnundWirtschaftsgemeinschaft leben. Der/Die Arbeitnehmer/in verpflichtet sich, den Arbeitgeber unverzüglich schriftlich zuunterrichten, sobald sich diesbezüglich eine Änderung ergibt.Benennung eines Sterbegeldberechtigten:Sofern der/die Arbeitnehmer/in keinen versorgungsberechtigten Hinterbliebenen hinterläßt, soll das einmalige Sterbegeld(§ 150 Absatz 4 VVG max. 8.000 EUR) als Ausgleich für eine entfallende Hinterbliebenenversorgung bei Tod der versichertenPerson vor Rentenbeginn an die nachfolgend benannte Person ausgezahlt werden:Vorname, Zuname, GeburtsdatumWird kein Sterbegeldberechtigter benannt, erfolgt die Auszahlung an die Erben.Erklärung zumLastschriftverfahrenLastschriftbeginnab Erstbeitrag* Wenn nicht mitAnfragestelleridentischErklärung nachdem GeldwäschegesetzFür den Fall, dass ich das Versicherungsangebot der VORSORGE Lebensversicherung AG annehme, ist diese bis auf Widerrufberechtigt, die Beiträge im Lastschriftverfahren abzubuchen. Bis zur Abgabe meiner Annahmeerklärung ergeben sich für michaus der Erklärung zum Lastschriftverfahren keine Rechte und Pflichten.Girokonto-Nummer Name und Ort des Geldinstituts BankleitzahlVorname, Zuname des Kontoinhabers* Straße, Haus-Nr.* PLZ, Wohnort* Unterschrift (Kontoinhaber)*8Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen? nein ja, für wen? (bitte nachfolgend eintragen)Vorname, Zuname Straße, Haus-Nr. PLZ, WohnortGirokonto-Nummer Name und Ort des Geldinstituts BankleitzahlAusgewiesendurch(* Fotokopie beifügen,soweit möglich)Identifizierung des AnfragestellersPersonalausweis-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis Geburtsort Ausstellende BehördeIst eine der am Vertrag beteiligten Personen (bei juristischen Personen deren Vertreter) eine politisch exponierte Person?nein ja (nähere Erläuterungen siehe Rückseite)Welche Person?Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger?Welches Amt übt/übte der Amtsträger von wann bis wann aus?SchlusserklärungenPflicht zur Vollständigkeit: Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf Ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständigeAngaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der umseitig abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach § 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch.Vertragsabschluss/Bindefrist/Widerrufsrecht: Aufgrund dieser Versicherungsanfrage, die für Sie völlig unverbindlich ist, werden wir Ihnen ein Angebot auf Abschluss eines Versicherungsvertrages (Versicherungsurkunde)unterbreiten. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, 30 Tage gebunden. Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen.Über Ihr Widerrufsrecht und die weiteren Einzelheiten informieren wir Sie in der Annahmeerklärung gesondert. Die dem Vertrag zugrunde liegenden Bedingungen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot(Versicherungsurkunde) zur Verfügung.Der Arbeitnehmer versichert zudem hiermit gegenüber seinem Arbeitgeber, dass er im Falle eines im Antrag benannten Lebensgefährten an einem gemeinsamen Wohnsitz zusammenlebt und dass sie einen gemeinsamenHaushalt führen. Er verpflichtet sich, den Arbeitgeber unverzüglich schriftlich zu unterrichten, sobald sich diesbezüglich eine Änderung ergibt.Ort, DatumAnfragesteller (Arbeitgeber)/FirmenstempelVersicherte Person (Arbeitnehmer;ab Vollendung des 16. Lebensjahres)Gesetzliche/r Vertreter888Ort, DatumLebensgefährte/-in(Bezugsrecht)2. versicherte Person (wenn Partnerrente vereinbart)Vermittler88Bitte die Vereinbarung zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer über die arbeitsrechtlichen Regelungen zur Versicherung separat unterschreiben und an die Personalabteilung weiterleiten.Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen.8


Weitere Angaben40 b EStG - Haben Sie eine Renten- oder Lebensversicherung, deren Beitrag nach § 40 b Einkommensteuergesetz pauschal versteuert wirdDirekt-(z. B. Direktversicherung)?versicherung nein jaDienstaustrittTarifvorbehaltBei Ausscheiden der versicherten Person (Arbeitnehmer) gilt die umseitig abgedruckte Erklärung.Dem Arbeitgeber und dem Mitarbeiter ist bekannt, dass – soweit Entgeltansprüche auf einem Tarifvertrag beruhen – eineEntgeltumwandlung hierfür nur vorgenommen werden kann, soweit dies durch Tarifvertrag vorgesehen oder zugelassen ist.BezugsrechtFinanzierungsart (nur eine Auswahlmöglichkeit)Finanzierung durch Entgeltumwandlung (Arbeitnehmer)Finanzierung durch Arbeitgeber (sofortige Unverfallbarkeit)Der versicherten Person wird auf die Leistung aus der für ihr Leben abgeschlossenen Versicherung sowohl für den Todesalsauch für den Erlebens fall ein nicht übertragbares und nicht beleihbares unwiderrufliches Bezugsrecht eingeräumt.Finanzierung durch Arbeitgeber (unter Berücksichtigung der gesetzlichen Unverfallbarkeit nach § 1 b BetrAVG)Der versicherten Person wird auf die Leistung aus der für ihr Leben abgeschlossenen Versicherung ein nicht übertragbaresund nicht beleihbares unwiderrufliches Bezugsrecht unter folgendem Vorbehalt eingeräumt: Dem Versicherungsnehmerbleibt das Recht vorbehalten, die Versicherung zu kündigen und den Rückkaufswert für sich in Anspruch zu nehmen, wenn dasArbeitsverhältnis vor Eintritt des Versicherungsfalles endet, es sei denn, die versicherte Person hat die Voraussetzungen für dieUnverfallbarkeit nach dem Gesetz zur Verbesserung der betrieblichen Altersver sorgung erfüllt.Todesfallleistungen werden nur an versorgungsberechtigte Angehörige im Sinn der nachfolgenden Absätze gezahlt. Für denTodesfall ist die Versicherungsleistung in nachstehender Reihenfolge zu zahlen:a) an den dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebenden Ehegattenb) an den Partner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft der versicherten Personc) an die Kinder im Sinne des § 32 Abs. 3 EStG, sofern sie das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet habenAn die Stelle des unter a) genannten Ehegatten tritt der/die Lebensgefährte/-in, wenn die Person hier nachfolgend namentlichmit Anschrift genannt wird.DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLERLebensgefährte/-in (Vorname, Zuname, Anschrift)Es wird versichert, dass die versicherte Person mit dem Lebensgefährten in einer eheähnlichen Gemeinschaft lebt. Eine eheähnlicheGemeinschaft ist gegeben, wenn zwei miteinander nicht verheiratete Personen, zwischen denen die Ehe – auchi. S. d. LebenspartnerschaftsG – rechtlich möglich wäre, wie ein nicht getrennt lebendes Ehepaar in gemeinsamer WohnundWirtschaftsgemeinschaft leben. Der/Die Arbeitnehmer/in verpflichtet sich, den Arbeitgeber unverzüglich schriftlich zuunterrichten, sobald sich diesbezüglich eine Änderung ergibt.Benennung eines Sterbegeldberechtigten:Sofern der/die Arbeitnehmer/in keinen versorgungsberechtigten Hinterbliebenen hinterläßt, soll das einmalige Sterbegeld(§ 150 Absatz 4 VVG max. 8.000 EUR) als Ausgleich für eine entfallende Hinterbliebenenversorgung bei Tod der versichertenPerson vor Rentenbeginn an die nachfolgend benannte Person ausgezahlt werden:Vorname, Zuname, GeburtsdatumWird kein Sterbegeldberechtigter benannt, erfolgt die Auszahlung an die Erben.Erklärung zumLastschriftverfahrenLastschriftbeginnab Erstbeitrag* Wenn nicht mitAnfragestelleridentischErklärung nachdem GeldwäschegesetzFür den Fall, dass ich das Versicherungsangebot der VORSORGE Lebensversicherung AG annehme, ist diese bis auf Widerrufberechtigt, die Beiträge im Lastschriftverfahren abzubuchen. Bis zur Abgabe meiner Annahmeerklärung ergeben sich für michaus der Erklärung zum Lastschriftverfahren keine Rechte und Pflichten.Girokonto-Nummer Name und Ort des Geldinstituts BankleitzahlVorname, Zuname des Kontoinhabers* Straße, Haus-Nr.* PLZ, Wohnort* Unterschrift (Kontoinhaber)*8Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen? nein ja, für wen? (bitte nachfolgend eintragen)Vorname, Zuname Straße, Haus-Nr. PLZ, WohnortGirokonto-Nummer Name und Ort des Geldinstituts BankleitzahlAusgewiesendurch(* Fotokopie beifügen,soweit möglich)Identifizierung des AnfragestellersPersonalausweis-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis Geburtsort Ausstellende BehördeIst eine der am Vertrag beteiligten Personen (bei juristischen Personen deren Vertreter) eine politisch exponierte Person?nein ja (nähere Erläuterungen siehe Rückseite)Welche Person?Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger?Welches Amt übt/übte der Amtsträger von wann bis wann aus?SchlusserklärungenPflicht zur Vollständigkeit: Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf Ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständigeAngaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der umseitig abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach § 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch.Vertragsabschluss/Bindefrist/Widerrufsrecht: Aufgrund dieser Versicherungsanfrage, die für Sie völlig unverbindlich ist, werden wir Ihnen ein Angebot auf Abschluss eines Versicherungsvertrages (Versicherungsurkunde)unterbreiten. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, 30 Tage gebunden. Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen.Über Ihr Widerrufsrecht und die weiteren Einzelheiten informieren wir Sie in der Annahmeerklärung gesondert. Die dem Vertrag zugrunde liegenden Bedingungen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot(Versicherungsurkunde) zur Verfügung.Der Arbeitnehmer versichert zudem hiermit gegenüber seinem Arbeitgeber, dass er im Falle eines im Antrag benannten Lebensgefährten an einem gemeinsamen Wohnsitz zusammenlebt und dass sie einen gemeinsamenHaushalt führen. Er verpflichtet sich, den Arbeitgeber unverzüglich schriftlich zu unterrichten, sobald sich diesbezüglich eine Änderung ergibt.Ort, DatumAnfragesteller (Arbeitgeber)/FirmenstempelVersicherte Person (Arbeitnehmer;ab Vollendung des 16. Lebensjahres)Gesetzliche/r Vertreter888Ort, DatumLebensgefährte/-in(Bezugsrecht)2. versicherte Person (wenn Partnerrente vereinbart)Vermittler88Bitte die Vereinbarung zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer über die arbeitsrechtlichen Regelungen zur Versicherung separat unterschreiben und an die Personalabteilung weiterleiten.Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen.8


Weitere Angaben40 b EStG - Haben Sie eine Renten- oder Lebensversicherung, deren Beitrag nach § 40 b Einkommensteuergesetz pauschal versteuert wirdDirekt-(z. B. Direktversicherung)?versicherung nein jaDienstaustrittTarifvorbehaltBei Ausscheiden der versicherten Person (Arbeitnehmer) gilt die umseitig abgedruckte Erklärung.Dem Arbeitgeber und dem Mitarbeiter ist bekannt, dass – soweit Entgeltansprüche auf einem Tarifvertrag beruhen – eineEntgeltumwandlung hierfür nur vorgenommen werden kann, soweit dies durch Tarifvertrag vorgesehen oder zugelassen ist.BezugsrechtFinanzierungsart (nur eine Auswahlmöglichkeit)Finanzierung durch Entgeltumwandlung (Arbeitnehmer)Finanzierung durch Arbeitgeber (sofortige Unverfallbarkeit)Der versicherten Person wird auf die Leistung aus der für ihr Leben abgeschlossenen Versicherung sowohl für den Todesalsauch für den Erlebens fall ein nicht übertragbares und nicht beleihbares unwiderrufliches Bezugsrecht eingeräumt.Finanzierung durch Arbeitgeber (unter Berücksichtigung der gesetzlichen Unverfallbarkeit nach § 1 b BetrAVG)Der versicherten Person wird auf die Leistung aus der für ihr Leben abgeschlossenen Versicherung ein nicht übertragbaresund nicht beleihbares unwiderrufliches Bezugsrecht unter folgendem Vorbehalt eingeräumt: Dem Versicherungsnehmerbleibt das Recht vorbehalten, die Versicherung zu kündigen und den Rückkaufswert für sich in Anspruch zu nehmen, wenn dasArbeitsverhältnis vor Eintritt des Versicherungsfalles endet, es sei denn, die versicherte Person hat die Voraussetzungen für dieUnverfallbarkeit nach dem Gesetz zur Verbesserung der betrieblichen Altersver sorgung erfüllt.Todesfallleistungen werden nur an versorgungsberechtigte Angehörige im Sinn der nachfolgenden Absätze gezahlt. Für denTodesfall ist die Versicherungsleistung in nachstehender Reihenfolge zu zahlen:a) an den dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebenden Ehegattenb) an den Partner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft der versicherten Personc) an die Kinder im Sinne des § 32 Abs. 3 EStG, sofern sie das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet habenAn die Stelle des unter a) genannten Ehegatten tritt der/die Lebensgefährte/-in, wenn die Person hier nachfolgend namentlichmit Anschrift genannt wird.DURCHSCHRIFT FÜR ARBEITNEHMERLebensgefährte/-in (Vorname, Zuname, Anschrift)Es wird versichert, dass die versicherte Person mit dem Lebensgefährten in einer eheähnlichen Gemeinschaft lebt. Eine eheähnlicheGemeinschaft ist gegeben, wenn zwei miteinander nicht verheiratete Personen, zwischen denen die Ehe – auchi. S. d. LebenspartnerschaftsG – rechtlich möglich wäre, wie ein nicht getrennt lebendes Ehepaar in gemeinsamer WohnundWirtschaftsgemeinschaft leben. Der/Die Arbeitnehmer/in verpflichtet sich, den Arbeitgeber unverzüglich schriftlich zuunterrichten, sobald sich diesbezüglich eine Änderung ergibt.Benennung eines Sterbegeldberechtigten:Sofern der/die Arbeitnehmer/in keinen versorgungsberechtigten Hinterbliebenen hinterläßt, soll das einmalige Sterbegeld(§ 150 Absatz 4 VVG max. 8.000 EUR) als Ausgleich für eine entfallende Hinterbliebenenversorgung bei Tod der versichertenPerson vor Rentenbeginn an die nachfolgend benannte Person ausgezahlt werden:Vorname, Zuname, GeburtsdatumWird kein Sterbegeldberechtigter benannt, erfolgt die Auszahlung an die Erben.Erklärung zumLastschriftverfahrenLastschriftbeginnab Erstbeitrag* Wenn nicht mitAnfragestelleridentischErklärung nachdem GeldwäschegesetzFür den Fall, dass ich das Versicherungsangebot der VORSORGE Lebensversicherung AG annehme, ist diese bis auf Widerrufberechtigt, die Beiträge im Lastschriftverfahren abzubuchen. Bis zur Abgabe meiner Annahmeerklärung ergeben sich für michaus der Erklärung zum Lastschriftverfahren keine Rechte und Pflichten.Girokonto-Nummer Name und Ort des Geldinstituts BankleitzahlVorname, Zuname des Kontoinhabers* Straße, Haus-Nr.* PLZ, Wohnort* Unterschrift (Kontoinhaber)*8Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen? nein ja, für wen? (bitte nachfolgend eintragen)Vorname, Zuname Straße, Haus-Nr. PLZ, WohnortGirokonto-Nummer Name und Ort des Geldinstituts BankleitzahlAusgewiesendurch(* Fotokopie beifügen,soweit möglich)Identifizierung des AnfragestellersPersonalausweis-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis Geburtsort Ausstellende BehördeIst eine der am Vertrag beteiligten Personen (bei juristischen Personen deren Vertreter) eine politisch exponierte Person?nein ja (nähere Erläuterungen siehe Rückseite)Welche Person?Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger?Welches Amt übt/übte der Amtsträger von wann bis wann aus?SchlusserklärungenPflicht zur Vollständigkeit: Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf Ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständigeAngaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der umseitig abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach § 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch.Vertragsabschluss/Bindefrist/Widerrufsrecht: Aufgrund dieser Versicherungsanfrage, die für Sie völlig unverbindlich ist, werden wir Ihnen ein Angebot auf Abschluss eines Versicherungsvertrages (Versicherungsurkunde)unterbreiten. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, 30 Tage gebunden. Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen.Über Ihr Widerrufsrecht und die weiteren Einzelheiten informieren wir Sie in der Annahmeerklärung gesondert. Die dem Vertrag zugrunde liegenden Bedingungen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot(Versicherungsurkunde) zur Verfügung.Der Arbeitnehmer versichert zudem hiermit gegenüber seinem Arbeitgeber, dass er im Falle eines im Antrag benannten Lebensgefährten an einem gemeinsamen Wohnsitz zusammenlebt und dass sie einen gemeinsamenHaushalt führen. Er verpflichtet sich, den Arbeitgeber unverzüglich schriftlich zu unterrichten, sobald sich diesbezüglich eine Änderung ergibt.Ort, DatumAnfragesteller (Arbeitgeber)/FirmenstempelVersicherte Person (Arbeitnehmer;ab Vollendung des 16. Lebensjahres)Gesetzliche/r Vertreter888Ort, DatumLebensgefährte/-in(Bezugsrecht)2. versicherte Person (wenn Partnerrente vereinbart)Vermittler88Bitte die Vereinbarung zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer über die arbeitsrechtlichen Regelungen zur Versicherung separat unterschreiben und an die Personalabteilung weiterleiten.Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen.8


Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendungvon Daten, die dem Schutz des § 203StGB unterliegen.*Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir IhreSchweigepflichtentbindung, um nach § 203 Strafgesetzbuchgeschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mitIhnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler,IT-Dienstleister und unsere Rückversicherer weiterleitenzu dürfen.Die folgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen sind fürdie Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oderBeendigung Ihres Versicherungsvertrages in der VORSORGELebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nichtabgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nichtmöglich sein.Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach § 203 StGBgeschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb derVORSORGE Lebensversicherung AG.Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenenPersonen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligungnicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungenabgeben können.Weitergabe Ihrer nach § 203 StGB geschützten Daten an Stellenaußerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AGDie VORSORGE Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgendenStellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriftenüber den Datenschutz und die Datensicherheit.1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmenoder Personen)Die VORSORGE Lebensversicherung AG führt bestimmte Aufgaben,wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder dietelefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung,Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Datenkommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigungeiner anderen Gesellschaft der ERGO Versicherungsgruppeoder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 StGBgeschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungfür uns und soweit erforderlich für die anderenStellen.Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellenund Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß personenbezogeneDaten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unterAngabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste istals Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelleListe kann auch im Internet unter www.vorsorge-leben.de eingesehenoder bei der VORSORGE Lebensversicherung AG, RatherStraße 110 a, 40476 Düsseldorf und auch unter E-Mailadresseinfo@vorsorge-leben.de angefordert werden. Für die WeitergabeIhrer nach § 203 StGB geschützten Daten an und die Verwendungdurch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir IhreSchweigepflichtentbindungserklärung.Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AGmeine nach § 203 StGB geschützten Daten an die in der obenerwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und entbindedie Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG insoweitvon ihrer Schweigepflicht.* Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärungfür die Lebens- und Krankenversicherung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehördeninhaltlich abgestimmt wurde.2. Datenweitergabe an RückversicherungenUm die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungeneinschalten, die das Risiko ganz oder teilweiseübernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungendafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfallsIhre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung eineigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machenkann, ist es möglich, dass die wir Ihren Versicherungsantragoder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das istinsbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssummebesonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendesRisiko handelt.Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung dieVORSORGE Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderenSachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei derBewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen,können sie kontrollieren, ob die VORSORGE LebensversicherungAG das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtigeingeschätzt hat.Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge undAnträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben,damit diese überprüfen können, ob und in welcherHöhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnungvon Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten überIhre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegebenwerden.Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisiertebzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogeneAngaben verwendet.Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungennur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über dieÜbermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversicherungenwerden Sie durch uns unterrichtet.Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AGmeine nach § 203 StGB geschützten Daten – soweit erforderlich– an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu dengenannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ichdie für die VORSORGE Lebensversicherung AG tätigen Personenvon ihrer Schweigepflicht.3. Datenweitergabe an selbstständige VermittlerEs kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäߧ 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlernzur Kenntnis gegeben werden.Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlichist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darübererhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertragangenommen werden kann.Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass undmit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde.Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einenanderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdatenan den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechseldes Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittlervor der Weitergabe von nach § 203 StGB geschützten Dateninformiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen.Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AGmeine nach § 203 StGB geschützten Daten in den oben genanntenFällen – soweit erforderlich – an den für mich zuständigenselbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und entbindedie Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AGinsoweit von ihrer Schweigepflicht.Ort, DatumAnfragesteller (Arbeitgeber)/FirmenstempelVersicherte Person (Arbeitnehmer;ab Vollendung des 16. Lebensjahres)Gesetzliche/r Vertreter2. versicherte Person(wenn Partnerrente vereinbart)8888


Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendungvon Daten, die dem Schutz des § 203StGB unterliegen.*Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir IhreSchweigepflichtentbindung, um nach § 203 Strafgesetzbuchgeschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mitIhnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler,IT-Dienstleister und unsere Rückversicherer weiterleitenzu dürfen.Die folgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen sind fürdie Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oderBeendigung Ihres Versicherungsvertrages in der VORSORGELebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nichtabgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nichtmöglich sein.Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach § 203 StGBgeschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb derVORSORGE Lebensversicherung AG.Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenenPersonen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligungnicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungenabgeben können.DURCHSCHRIFT FÜR ARBEITGEBERWeitergabe Ihrer nach § 203 StGB geschützten Daten an Stellenaußerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG2. Datenweitergabe an RückversicherungenUm die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungeneinschalten, die das Risiko ganz oder teilweiseübernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungendafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfallsIhre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung eineigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machenkann, ist es möglich, dass die wir Ihren Versicherungsantragoder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das istinsbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssummebesonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendesRisiko handelt.Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung dieVORSORGE Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderenSachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei derBewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen,können sie kontrollieren, ob die VORSORGE LebensversicherungAG das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtigeingeschätzt hat.Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge undAnträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben,damit diese überprüfen können, ob und in welcherHöhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnungvon Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten überIhre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegebenwerden.Die VORSORGE Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgendenStellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriftenüber den Datenschutz und die Datensicherheit.1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmenoder Personen)Die VORSORGE Lebensversicherung AG führt bestimmte Aufgaben,wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder dietelefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung,Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Datenkommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigungeiner anderen Gesellschaft der ERGO Versicherungsgruppeoder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 StGBgeschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungfür uns und soweit erforderlich für die anderenStellen.Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellenund Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß personenbezogeneDaten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unterAngabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste istals Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelleListe kann auch im Internet unter www.vorsorge-leben.de eingesehenoder bei der VORSORGE Lebensversicherung AG, RatherStraße 110 a, 40476 Düsseldorf und auch unter E-Mailadresseinfo@vorsorge-leben.de angefordert werden. Für die WeitergabeIhrer nach § 203 StGB geschützten Daten an und die Verwendungdurch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir IhreSchweigepflichtentbindungserklärung.Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AGmeine nach § 203 StGB geschützten Daten an die in der obenerwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und entbindedie Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG insoweitvon ihrer Schweigepflicht.* Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärungfür die Lebens- und Krankenversicherung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehördeninhaltlich abgestimmt wurde.Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisiertebzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogeneAngaben verwendet.Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungennur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über dieÜbermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversicherungenwerden Sie durch uns unterrichtet.Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AGmeine nach § 203 StGB geschützten Daten – soweit erforderlich– an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu dengenannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ichdie für die VORSORGE Lebensversicherung AG tätigen Personenvon ihrer Schweigepflicht.3. Datenweitergabe an selbstständige VermittlerEs kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäߧ 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlernzur Kenntnis gegeben werden.Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlichist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darübererhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertragangenommen werden kann.Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass undmit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde.Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einenanderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdatenan den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechseldes Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittlervor der Weitergabe von nach § 203 StGB geschützten Dateninformiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen.Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AGmeine nach § 203 StGB geschützten Daten in den oben genanntenFällen – soweit erforderlich – an den für mich zuständigenselbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und entbindedie Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AGinsoweit von ihrer Schweigepflicht.Ort, DatumAnfragesteller (Arbeitgeber)/FirmenstempelVersicherte Person (Arbeitnehmer;ab Vollendung des 16. Lebensjahres)Gesetzliche/r Vertreter2. versicherte Person(wenn Partnerrente vereinbart)8888


Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendungvon Daten, die dem Schutz des § 203StGB unterliegen.*Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir IhreSchweigepflichtentbindung, um nach § 203 Strafgesetzbuchgeschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mitIhnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler,IT-Dienstleister und unsere Rückversicherer weiterleitenzu dürfen.Die folgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen sind fürdie Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oderBeendigung Ihres Versicherungsvertrages in der VORSORGELebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nichtabgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nichtmöglich sein.Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach § 203 StGBgeschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb derVORSORGE Lebensversicherung AG.Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenenPersonen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligungnicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungenabgeben können.DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLERWeitergabe Ihrer nach § 203 StGB geschützten Daten an Stellenaußerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG2. Datenweitergabe an RückversicherungenUm die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungeneinschalten, die das Risiko ganz oder teilweiseübernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungendafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfallsIhre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung eineigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machenkann, ist es möglich, dass die wir Ihren Versicherungsantragoder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das istinsbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssummebesonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendesRisiko handelt.Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung dieVORSORGE Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderenSachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei derBewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen,können sie kontrollieren, ob die VORSORGE LebensversicherungAG das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtigeingeschätzt hat.Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge undAnträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben,damit diese überprüfen können, ob und in welcherHöhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnungvon Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten überIhre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegebenwerden.Die VORSORGE Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgendenStellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriftenüber den Datenschutz und die Datensicherheit.1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmenoder Personen)Die VORSORGE Lebensversicherung AG führt bestimmte Aufgaben,wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder dietelefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung,Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Datenkommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigungeiner anderen Gesellschaft der ERGO Versicherungsgruppeoder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 StGBgeschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungfür uns und soweit erforderlich für die anderenStellen.Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellenund Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß personenbezogeneDaten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unterAngabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste istals Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelleListe kann auch im Internet unter www.vorsorge-leben.de eingesehenoder bei der VORSORGE Lebensversicherung AG, RatherStraße 110 a, 40476 Düsseldorf und auch unter E-Mailadresseinfo@vorsorge-leben.de angefordert werden. Für die WeitergabeIhrer nach § 203 StGB geschützten Daten an und die Verwendungdurch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir IhreSchweigepflichtentbindungserklärung.Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AGmeine nach § 203 StGB geschützten Daten an die in der obenerwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und entbindedie Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG insoweitvon ihrer Schweigepflicht.* Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärungfür die Lebens- und Krankenversicherung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehördeninhaltlich abgestimmt wurde.Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisiertebzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogeneAngaben verwendet.Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungennur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über dieÜbermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversicherungenwerden Sie durch uns unterrichtet.Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AGmeine nach § 203 StGB geschützten Daten – soweit erforderlich– an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu dengenannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ichdie für die VORSORGE Lebensversicherung AG tätigen Personenvon ihrer Schweigepflicht.3. Datenweitergabe an selbstständige VermittlerEs kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäߧ 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlernzur Kenntnis gegeben werden.Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlichist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darübererhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertragangenommen werden kann.Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass undmit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde.Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einenanderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdatenan den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechseldes Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittlervor der Weitergabe von nach § 203 StGB geschützten Dateninformiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen.Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AGmeine nach § 203 StGB geschützten Daten in den oben genanntenFällen – soweit erforderlich – an den für mich zuständigenselbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und entbindedie Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AGinsoweit von ihrer Schweigepflicht.Ort, DatumAnfragesteller (Arbeitgeber)/FirmenstempelVersicherte Person (Arbeitnehmer;ab Vollendung des 16. Lebensjahres)Gesetzliche/r Vertreter2. versicherte Person(wenn Partnerrente vereinbart)8888


Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendungvon Daten, die dem Schutz des § 203StGB unterliegen.*Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir IhreSchweigepflichtentbindung, um nach § 203 Strafgesetzbuchgeschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mitIhnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler,IT-Dienstleister und unsere Rückversicherer weiterleitenzu dürfen.Die folgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen sind fürdie Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oderBeendigung Ihres Versicherungsvertrages in der VORSORGELebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nichtabgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nichtmöglich sein.Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach § 203 StGBgeschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb derVORSORGE Lebensversicherung AG.Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenenPersonen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligungnicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungenabgeben können.DURCHSCHRIFT FÜR ARBEITNEHMERWeitergabe Ihrer nach § 203 StGB geschützten Daten an Stellenaußerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AGDie VORSORGE Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgendenStellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriftenüber den Datenschutz und die Datensicherheit.2. Datenweitergabe an RückversicherungenUm die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungeneinschalten, die das Risiko ganz oder teilweiseübernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungendafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfallsIhre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung eineigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machenkann, ist es möglich, dass die wir Ihren Versicherungsantragoder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das istinsbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssummebesonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendesRisiko handelt.Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung dieVORSORGE Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderenSachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei derBewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen,können sie kontrollieren, ob die VORSORGE LebensversicherungAG das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtigeingeschätzt hat.Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge undAnträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben,damit diese überprüfen können, ob und in welcherHöhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnungvon Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten überIhre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegebenwerden.Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisiertebzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogeneAngaben verwendet.1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmenoder Personen)Die VORSORGE Lebensversicherung AG führt bestimmte Aufgaben,wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder dietelefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung,Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Datenkommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigungeiner anderen Gesellschaft der ERGO Versicherungsgruppeoder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 StGBgeschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungfür uns und soweit erforderlich für die anderenStellen.Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellenund Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß personenbezogeneDaten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unterAngabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste istals Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelleListe kann auch im Internet unter www.vorsorge-leben.de eingesehenoder bei der VORSORGE Lebensversicherung AG, RatherStraße 110 a, 40476 Düsseldorf und auch unter E-Mailadresseinfo@vorsorge-leben.de angefordert werden. Für die WeitergabeIhrer nach § 203 StGB geschützten Daten an und die Verwendungdurch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir IhreSchweigepflichtentbindungserklärung.Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AGmeine nach § 203 StGB geschützten Daten an die in der obenerwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und entbindedie Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG insoweitvon ihrer Schweigepflicht.* Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärungfür die Lebens- und Krankenversicherung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehördeninhaltlich abgestimmt wurde.Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungennur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über dieÜbermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversicherungenwerden Sie durch uns unterrichtet.Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AGmeine nach § 203 StGB geschützten Daten – soweit erforderlich– an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu dengenannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ichdie für die VORSORGE Lebensversicherung AG tätigen Personenvon ihrer Schweigepflicht.3. Datenweitergabe an selbstständige VermittlerEs kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäߧ 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlernzur Kenntnis gegeben werden.Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlichist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darübererhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertragangenommen werden kann.Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass undmit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde.Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einenanderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdatenan den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechseldes Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittlervor der Weitergabe von nach § 203 StGB geschützten Dateninformiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen.Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AGmeine nach § 203 StGB geschützten Daten in den oben genanntenFällen – soweit erforderlich – an den für mich zuständigenselbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und entbindedie Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AGinsoweit von ihrer Schweigepflicht.Ort, DatumAnfragesteller (Arbeitgeber)/FirmenstempelVersicherte Person (Arbeitnehmer;ab Vollendung des 16. Lebensjahres)Gesetzliche/r Vertreter2. versicherte Person(wenn Partnerrente vereinbart)8888


Tarif- und Leistungsbeschreibung (Stand 12/2012)Nachstehende Beschreibungen geben eine Übersicht über den Leistungsumfang. Einzelheiten,insbesondere auch Ausschlüsse, entnehmen Sie bitte den jeweiligen Bedingungen.Hinweise für die versicherte Person zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen:Bei dieser Versicherung handelt es sich um einen Vertrag, den Ihr Arbeitgeber auf Ihr Lebenals Arbeitnehmer abschließt und aus dem Sie oder Ihre Hinterbliebenen ganz oder teilweisebezugsberechtigt sind (Direktversicherung). Ihr Arbeitgeber ist damit als Versicherungsnehmerunser Vertragspartner.Deshalb sprechen wir mit den Versicherungsbedingungen nicht Sie, sondern Ihren Arbeitgeberunmittelbar an. Die einzelnen versicherungsvertraglichen Rechte und Pflichten betreffennämlich vorrangig nur ihn und werden daher nur ihm gegenüber erläutert. Die Bestimmungendürften aber dennoch für Sie als versicherte Person von Interesse sein.1. Fondsgebundene Rentenversicherung mit BeitragsabsicherungRisikoträger: VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, 40476 DüsseldorfEs gelten die allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Fondsgebundene Rentenversicherungmit Beitragsabsicherung nach Tarif VHD41, VHD43 und VHD44. Des Weiteren geltendie Informationen zur Fondsanlage.Die Fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung wird im Rahmen derbetrieblichen Altersversorgung als Direktversicherung eingesetzt.Die Fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung bietet vor Beginn derRentenzahlung (Aufschubzeit) Versicherungsschutz unter unmittelbarer Beteiligung an der Wertentwicklungeines oder mehrerer Sondervermögen (Anlagestöcke). Die Anlagestöcke werdengesondert von unserem übrigen Vermögen in Anteileinheiten an Investmentfonds angelegt, insbesonderein Anteileinheiten der Garantiefonds. Zur Beitragsabsicherung werden Beitragsteileauch im übrigen Vermögen der VORSORGE angelegt. Ihre Versicherungsleistungen sind somitvom Wert des Deckungskapitals der insgesamt gutgeschriebenen Anteileinheiten zuzüglich desggf. auf Ihren Vertrag entfallenden Anteils am übrigen Vermögen abhängig.Da die Wertentwicklung der Investmentfonds des Anlagestocks nicht vorauszusehen ist, könnenwir den Wert der Leistungen nicht garantieren. Sie haben die Chance, bei Kurssteigerungender Wertpapiere des Anlagestocks einen Wertzuwachs zu erzielen. Bei Kursrückgang tragenSie das Risiko der Wertminderung. Das heißt, der Wert Ihres Deckungskapitals kann vor undbei Ablauf (Rentenbeginn) deutlich unter der Summe der eingezahlten Beiträge liegen. Zumvereinbarten Rentenbeginn wird Ihr Deckungskapital grundsätzlich mindestens der Summeder eingezahlten Beiträge der Hauptversicherung entsprechen (Beitragsabsicherung).Die Fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung basiert auf einer unmittelbarenBeteiligung an der Wertentwicklung von Garantiefonds.Mit dieser Beitragsabsicherung sorgen wir dafür, dass zum vereinbarten Rentenbeginn IhrDeckungskapital mindestens der Summe Ihrer gezahlten Beiträge – abzüglich der Beiträge zueiner eventuell eingeschlossenen Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung – entspricht, soferndie Garantiefonds mindestens ihre Garantieleistung erbringen. Bei der Garantieleistung derGarantiefonds handelt es sich um eine rechtlich verbindliche Garantie der jeweiligen Kapitalanlagegesellschaften.1.1 AufschubzeitDie Aufschubzeit ist die Zeitspanne, die zwischen dem Versicherungsbeginn und dem Beginnder Rentenzahlung liegt.BeitragszahlungIhre Beiträge entrichten Sie in der Aufschubzeit bis zum Ablauf der vereinbarten Beitragszahlungsdauer.Nach dem Tod der versicherten Person und in einer Verlängerungsphase,der Kündigung des Versicherungsvertrages oder auch der Beitragsfreistellung werden keineweiteren Beiträge gezahlt.Mindestbeiträge• Summe der Beiträge der Hauptversicherung eines Versicherungsjahres:mindestens 360 EUR bei laufender Beitragszahlung• Gesamtbeitrag: maximal 4 % der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen RentenversicherungWest plus 1.800 EUR p. a., sofern die Versorgungszusage nach dem31.12.2004 erteilt wurde• Beitragssumme der Hauptversicherung bei laufender Beitragszahlung:mindestens 7.200 EUR• Beitragserhöhungen: kein Mindestbetrag• Zuzahlungen müssen mindestens 300 EUR betragenMindestdauern• Dauer der Versicherung/Aufschubzeit: mindestens 15 Jahre und mindestens bis zum Alter62 Jahre der versicherten Person; maximal bis Endalter 72 Jahre• Dauer der Beitragszahlung: mindestens 15 Jahre, maximal bis Endalter 72 JahreEintrittsalter• Versicherungsnehmer: mindestens 18 Jahre• Versicherte Person: mindestens 15 Jahre, maximal 57 JahreLeistungen bei Tod vor RentenbeginnStirbt die versicherte Person vor Beginn der Rentenzahlung, so entsteht der Anspruch auf dievereinbarte Hinterbliebenenleistung. Die Hinterbliebenenleistung entspricht dem Deckungskapital.Wir finanzieren aus der Hinterbliebenenleistung eine Rente an einen versorgungsberechtigtenAngehörigen.Bezugsberechtigte im TodesfallHinterbliebenenleistungen werden nur an versorgungsberechtigte Angehörige erbracht.Dies sind:• der zum Todeszeitpunkt mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebende Ehegatte;• falls nicht vorhanden, der Partner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft der versichertenPerson;• falls nicht vorhanden, die Kinder im Sinne des § 32 Abs. 3 Einkommensteuergesetz (EStG),sofern sie das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.An die Stelle des Ehegatten tritt der namentlich genannte Lebensfährte, zu dessen Gunstenein Bezugsrecht eingeräumt wurde. Voraussetzung ist, dass die versicherte Person mit demLebensgefährten im Zeitpunkt des Ablebens der versicherten Person in einer eheähnlichenGemeinschaft lebt. Eine eheähnliche Gemeinschaft ist gegeben, wenn zwei miteinander nichtverheiratete Personen, zwischen denen die Ehe rechtlich möglich wäre, wie ein nicht getrenntlebendes Ehepaar – auch im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes – in gemeinsamer WohnundWirtschaftsgemeinschaft leben. Diese Voraussetzung muss vor dem Eintritt des Versicherungsfallserfüllt und uns müssen zu diesem Zeitpunkt die entsprechenden Erklärungen zurnamentlichen Nennung bzw. zur Bestätigung des gemeinsamen Wohnsitzes zugegangen sein.1.2 RentenbezugzeitErlebt die versicherte Person den vereinbarten Rentenbeginn, zahlen wir, solange die versichertePerson lebt, eine Rente zum jeweils Ersten eines Monats. Dazu wird zum Beginn derRentenzahlung Ihr gesamtes Deckungskapital in unserem übrigen Vermögen angelegt. DieHöhe der Rente können wir vor Beginn der Rentenzahlung nicht bestimmen, da sie vom Wertder Ihrer Versicherung insgesamt gutgeschriebenen Anteileinheiten (Fondsguthaben) zumRentenbeginn abhängig ist. Zum vereinbarten Rentenbeginn wird die von da an garantierteRente berechnet, indem der durch 10.000 EUR geteilte Wert des Fondsguthabens mit dem inder Versicherungsurkunde genannten Wert multipliziert wird.HöchstrentenbeginnalterDas Höchstrentenbeginnalter beträgt 72 Jahre.Vorzeitiger Rentenbeginn (Abrufrente)Sie können ab dem 6. Versicherungsjahr bis spätestens einen Monat vor dem vereinbartenTermin des Rentenbeginns, mit einer Frist von einer Woche zum nächsten Monatserstenschriftlich verlangen, dass der Beginn der Rentenzahlung unter Herabsetzung des Rentenfaktorsvorverlegt wird. Voraussetzung für eine Vorverlegung des Beginns der Rentenzahlung ist,dass die versicherte Person zum vorgezogenen Termin das 62. Lebensjahr vollendet hat. DieBeitragsgarantie gilt nicht für einen vorgezogenen Rentenbeginn.VerlängerungsphaseBis spätestens einen Monat vor dem vereinbarten Termin des Rentenbeginns kann dieAufschubzeit Ihrer Versicherung unter Erhöhung des Rentenfaktors maximal bis zum Höchstrentenbeginnalterder versicherten Person von 72 Jahren beitragsfrei verlängert werden. DieBeitragsabsicherung gilt für den neuen Rentenbeginn erneut.RentengarantiezeitStirbt die versicherte Person nach dem Rentenbeginn und ist zu diesem Zeitpunkt keine Hinterbliebenenrenten-Zusatzversicherungvereinbart, so wird – sofern vereinbart – die Altersrentebis zum Ablauf der unabhängig vom Erleben garantierten Mindestdauer der Rentenzahlung(Rentengarantiezeit) weitergezahlt. In Abhängigkeit vom vereinbarten Rentenbeginnalter kanneine Mindestdauer der Rentenzahlung zwischen 5 und 40 Jahren vereinbart werden. Die Weiterzahlungder Renten nach Ableben der versicherten Person kann nur dann erfolgen, wennversorgungsberechtigte Hinterbliebene nach § 21 Absatz 2 der allgemeinen Versicherungsbedingungenvorhanden sind.Überschussbeteiligung bei RentenbezugWährend der Rentenbezugszeit werden Sie zusätzlich zur garantierten Rente an den von unserwirtschafteten Überschüssen beteiligt. Diese Überschussbeteiligung wird Ihnen wie beiVertragsabschluss vereinbart und in der Versicherungsurkunde dokumentiert in Form einerzusätzlichen lebenslangen, bei gleichbleibenden Gewinnanteilsätzen konstanten Rente (Erlebensfallbonus)mit oder ohne Steigerungssatz ausgezahlt.1.3 KapitalabfindungSie können bis spätestens einen Monat vor dem vereinbarten Termin des Rentenbeginns, frühestensjedoch zwölf Monate vor diesem Termin, verlangen, dass anstelle der Rentenzahlungeneine einmalige Kapitalabfindung in Höhe des Deckungskapitals ausgezahlt wird. Anstelle einereinmaligen Kapitalabfindung kann auch eine Abfindung von bis zu 30 % des Deckungskapitalsverlangt werden. Aus dem dann verbleibenden Deckungskapital wird eine Rente gezahlt. Dazuwird die von da an garantierte Rente berechnet, indem der durch 10.000 EUR geteilte Wert desverbleibenden Deckungskapitals mit dem im Versicherungsschein genannten Rentenfaktormultipliziert wird.2. Zusatzversicherungen2.1 Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ)Risikoträger: VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, 40476 DüsseldorfEs gelten die Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung nach den TarifenBBH41, BBH43 und BBH44 (Beitragsfreiheit) und BRH41, BRH43 und BRH44 (Berufsunfähigkeitsrente).Der Einschluss ist nur möglich in Verbindung mit der Fondsgebundenen Rentenversicherungmit laufender Beitragszahlung.Eintrittsalter• Versicherte Person: mindestens 15 Jahre, maximal 57 JahreDauern• Versicherungsdauer ist der Zeitraum, in dem der Eintritt von Berufsunfähigkeit denAnspruch auf Leistungen entstehen lässt.• Leistungsdauer ist der Zeitraum, für den längstens eine Leistung gewährt wird.• Beitragszahlungsdauer ist der Zeitraum, innerhalb dessen die Beiträge zu entrichten sind.• Beitragsfreiheit (BUB)Versicherungsdauer, Leistungsdauer und Beitragszahlungsdauer der BUB enden mit derBeitragszahlungsdauer der Hauptversicherung, spätestens in dem Jahr – zum Jahrestagdes Versicherungsbeginns – in dem die versicherte Person das 67. Lebensjahr vollendet.• Berufsunfähigkeitsrente (BUR)• Die Versicherungsdauer der BUR endet zum vereinbarten Ablauf, spätestens mit dem Endeder Beitragszahlungsdauer der Hauptversicherung, jedoch spätestens in dem Jahr – zumJahrestag des Versicherungsbeginns –, in dem die versicherte Person das 67. Lebensjahrvollendet.• Die Beitragszahlungsdauer der BUR entspricht der Versicherungsdauer der BUR.• Die Leistungsdauer der BUR endet mit dem Beginn der Rentenzahlung bzw. der Kapitalabfindungder Hauptversicherung, spätestens in dem Jahr –, zum Jahrestag des Versicherungsbeginns–, in dem die versicherte Person das 67. Lebensjahr vollendet.Leistungen• Beitragsfreiheit (BUB)Wird die versicherte Person während der Versicherungsdauer der BUB zu mindestens50 % berufsunfähig oder infolge Pflegebedürftigkeit im Umfang von mindestens 3 Bewertungspunkten– auch bei einem Grad der Berufsunfähigkeit unter 50 % – pflegebedürftig,so entfällt die Verpflichtung zur Beitragszahlung während der Dauer der Berufsunfähigkeit,längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer der BUB.• Berufsunfähigkeitsrente (BUR)Wird die versicherte Person während der Versicherungsdauer der BUR zu mindestens50 % berufsunfähig oder infolge Pflegebedürftigkeit im Umfang von mindestens 3 Bewertungspunkten– auch bei einem Grad der Berufsunfähigkeit unter 50 % – pflegebedürftig,so entsteht Anspruch auf die Berufsunfähigkeitsrente. Die Berufsunfähigkeitsrente wirdwährend der Dauer der Berufsunfähigkeit, längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauerder BUR, gezahlt.Die monatliche garantierte Berufsunfähigkeitsrente darf maximal 4 % der Beitragssumme derHauptversicherung oder höchstens 4.000 EUR betragen.2.2 Hinterbliebenenrenten-Zusatzversicherung (Partnerrente)Risikoträger: VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, 40476 DüsseldorfEs gelten die allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Fondsgebundene Rentenversicherungmit Beitragsabsicherung nach Tarif VHD41, VHD43 und VHD44.Eintrittsalter• Versicherte Person ist der versorgungsberechtigte Angehörige.• Versicherte Person: mindestens 18 JahreLeistungenStirbt die versicherte Person der Hauptversicherung nach dem Beginn der Rentenzahlung,zahlen wir bei entsprechender Vereinbarung einer Hinterbliebenenrenten-Zusatzversicherung(Partnerrente), die Rente in gleicher Höhe an den versorgungsberechtigten Angehörigen weiter,solange dieser lebt. Alternativ können 60 % der Rente vereinbart werden.Als versorgungsberechtigte Angehörige kann nur diejenige Person benannt werden, die beider Hauptversicherung Bezugsberechtigte im Todesfall (mit Ausnahme der Kinder) sein kann.Spätestens drei Monate vor dem vereinbarten Termin des Rentenbeginns können Sie eineVereinbarung zur Hinterbliebenenrenten-Zusatzversicherung ein- oder ausschließen sowie dieÄnderung der prozentualen Höhe der Hinterbliebenenrenten-Zusatzversicherung beantragen.Ein nachträglicher Einschluss einer Vereinbarung zur Hinterbliebenenrenten-Zusatzversicherungbedingt einen Ausschluss einer eventuell bei Vertragsabschluss vereinbarten Rentengarantiezeit.3. Automatische AnpassungEs gelten die Bedingungen für die Automatische Anpassung der Beiträge und Versicherungsleistungenzu Fondsgebundenen Rentenversicherungen mit Beitragsabsicherung.Der Einschluss ist nur möglich in Verbindung mit der Fondsgebundenen Rentenversicherungmit Beitragsabsicherung mit laufender Beitragszahlung.Bei der Automatischen Anpassung erhöht sich der Beitrag für die Versicherung einschließlichetwaiger Zusatzversicherungen jährlich nach der prozentualen Erhöhung der Beitragsbemessungsgrundlagein der gesetzlichen Rentenversicherung West. Die Erhöhungen erfolgen jeweilszum Jahrestag des Versicherungsbeginns.Die Beitragserhöhung bewirkt eine Erhöhung der Versicherungsleistungen ohne erneuteGesundheitsprüfung. Die Leistungen der Hauptversicherung und ggf. eingeschlossener Zusatzversicherungenerhöhen sich nicht im gleichen Verhältnis wie die Beiträge.


Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach § 19 Abs. 5 VVGüber die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen AnzeigepflichtSehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig,dass Sie die gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Essind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen.Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten,sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der VORSORGE LebensversicherungAG (Rather Straße 110 a, 40476 Düsseldorf) schriftlich nachzuholen.Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtigeoder unvollständige Angaben machen.Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie dernachstehenden Information entnehmen.Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen?Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekanntengefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäßund vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vorVertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sieauch insoweit zur Anzeige verpflichtet.Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletztwird?1. Rücktritt und Wegfall des VersicherungsschutzesVerletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten.Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobeFahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wirkein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigtenUmstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall desRücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintrittdes Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sienachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand• weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles• noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflichtursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflichtarglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcherder bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht.Zusätzlich haben Sie Anspruch auf die Auszahlung eines ggf. vorhandenenRückkaufswertes.2. KündigungKönnen wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflichtlediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertragunter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Der Versicherungsvertragwandelt sich dann in eine beitragsfreie Versicherung um, sofern die dafür vereinbarteMindestversicherungsleistung erreicht wird. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen,wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wennauch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten.3. VertragsänderungKönnen wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnisder nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen,geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser VerlangenVertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden dieanderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflichtschuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufendenVersicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderungder Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nichtangezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nachZugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf diesesRecht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen.4. Ausübung unserer RechteWir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderungnur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit demZeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltendgemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechtehaben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. ZurBegründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese dieFrist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zurKündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigtenGefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zumRücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünfJahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablaufdieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflichtvorsätzlich oder arglistig verletzt haben.Mitteilung nach § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungenvon Obliegenheiten nach dem VersicherungsfallSehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe. AuskunftsundAufklärungsobliegenheiten, Vorlage von Belegen. Aufgrund der mit Ihnengetroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt desVersicherungsfalls verlangen, dass Sie uns wahrheitsgemäß und fristgerecht jedeAuskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangsunserer Leistungspflicht erforderlich ist, und uns die sachgerechte Prüfung unsererLeistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie alles Ihnen zur SachverhaltsaufklärungZumutbare unternehmen. Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns fristgerechtBelege vorlegen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann.LeistungsfreiheitVerstoßen Sie vorsätzlich gegen die Obliegenheit zur Auskunft, Aufklärung oderVorlage von Belegen, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung.Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, können wir unsereLeistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens – ggf. bis zum vollständigenAnspruchsverlust – kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dassSie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung IhrerObliegenheiten zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen bleiben wir jedochinsoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grobfahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfallsnoch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war.Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegenarglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei.Hinweis:Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Drittenzusteht, ist auch dieser zur Auskunft, Aufklärung und Vorlage von Belegen verpflichtet.Hinweise und ErläuterungenWann handeln Sie auf Veranlassung eines anderen?Sie handeln auf Veranlassung eines anderen, wenn der Vertragsschluss für einen anderenwirtschaftlich Berechtigten als den Versicherungsnehmer durchgeführt wird.Wirtschaftlich Berechtigter ist jede natürliche Person, in deren Eigentum oder unterderen Kontrolle der Vertragspartner letztlich steht, oder die natürliche Person, aufderen Veranlassung eine Transaktion letztlich durchgeführt wird oder eine Geschäftsbeziehungletztlich begründet wird (z. B. abweichender Beitragszahler, Vereinbarungvon Rechten Dritter, z. B. unwiderrrufliches Bezugsrecht, Abtretung oderVerpfändung).Wer ist eine politisch exponierte Person?Eine politisch exponierte Person im Sinne des § 6 Abs. 2 Ziffer 1 GWG ist einePerson, die ein wichtiges öffentliches Amt ausübt/ausgeübt hat, ein unmittelbaresFamilienmitglied dieser Person oder eine ihr bekanntermaßen nahestehende Person.Wichtige öffentliche Ämter sind• Staatschefs, Regierungschefs, Minister, stellvertretende Ministerund Staatssekretäre• Parlamentsmitglieder• Mitglieder von obersten Gerichten, Verfassungsgerichten odersonstigen hochrangigen Institutionen der Justiz• Mitglieder der Rechnungshöfe oder der Vorstände von Zentralbanken• Botschafter, Geschäftsträger und hochrangige Offiziere der Streitkräfte• Führungsorgane staatlicher UnternehmenUmittelbares Familienmitglied dieser Person ist• Ehepartner• Lebensparter• Kinder und deren Ehepartner oder Lebenspartner• ElternBekanntermaßen nahestehende Person dieser Person ist• jede natürliche Person, die bekanntermaßen gemeinsame wirtschaftliche Eigentümerinvon Rechtspersonen und Rechtsvereinbarungen ist oder sonstige engeGeschäftsbeziehungen zu dieser Person unterhält.Wann erfolgt eine Prüfung nach dem Geldwäschegesetz?Sofern kein Abruf vereinbart wurde, sind die Angaben zum Geldwäschegesetz erforderlich.Eine zusätzliche Erklärung wird erforderlich, wenn der Anfragesteller/Antragstellereine juristische Person oder Personengesellschaft ist, wenn der Anfragesteller/Antragstellereine politisch exponierte Person ist oder wenn der Beitragszahler/Einzahlernicht Anfragesteller/Antragsteller ist oder Rechte Dritter vereinbart werden (z. B.unwiderrufliches Bezugsrecht).5. Stellvertretung durch eine andere PersonLassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten,so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderungund der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnisund Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen.Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grobfahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter nochIhnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt.


Anlage zu Ziffer 1 der Schweigepflichtentbindungserklärung:Konzerngesellschaften, die in gemeinsamen Datenbanken ihre Stammdaten verarbeiten unddie gemeinsame Datenverarbeitungs-Verfahren nutzenDKV Deutsche Krankenversicherung AGD.A.S. Rechtschutz Versicherung AGERGO Lebensversicherung AGERGO Pensionsfonds AGERGO Pensionskasse AGERGO Versicherung AGHamburg-Mannheimer Pensionskasse AGVictoria Lebensversicherung AGVORSORGE Lebensversicherung AGVORSORGE Luxemburg Lebensversicherung S.A.VORSORGE Service GmbHDienstleister mit Datenverarbeitung als Hauptgegenstand des AuftragsDienstleisterAugsburger Aktienbank AGCOR&FJA AGERGO Lebensversicherung AGERGO Versicherungsgruppe AGITERGO Informationstechnologie GmbHLongial GmbHMünchener Rückversicherungs-Gesellschaft AGT-SystemsGegenstand / Zweck der BeauftragungÜbertragung FondsanteileIT-DienstleisterAntrags- und LeistungsbearbeitungErhebung, Verarbeitung oder Nutzung personenbezogener Datenzur Begründung, Durchführung oder Beendigung eines Versicherungsverhältnisses(z. B. Bearbeitung eines Antrags, zur Beurteilungdes zu versichernden Risikos, Verwaltung von Versicherungsverträgen,zur Prüfung einer Leistungspflicht)IT-DienstleisterVerwaltung von VersorgungsverträgenRisikoprüfung von AltersversorgungNetzwerk- und TelefoniebetreiberKategorien von Dienstleistern, bei denen Datenverarbeitung von personenbezogenen Datenkein Hauptgegenstand des Auftrages ist und Auftragnehmer, die nur einmal tätig werdenDienstleisterkategorieAdressermittlerCall-CenterIT- und TelekommunikationsdienstleisterMarktforschungsunternehmenMarketingagenturen/-providerLettershops/DruckereienIT-WartungsdienstleisterInkassounternehmenEntsorgerAdressprüfungIn- und OutboundtelefonieGegenstand / Zweck der BeauftragungIT-, Netzwerk- und TelefoniebetreiberMarktforschungMarketingaktionenDruck und Versand von PostsendungenWartung von Systemen/AnwendungenForderungseinzugVernichtung von vertraulichen Unterlagen auf Papierund Datenträgern


V e r e i n b a r u n gZwischen__________________________________________– Arbeitgeber –und Herrn/Frau__________________________________________– Arbeitnehmer –wird folgende Vereinbarung getroffen:1. Es soll von der in § 3 Nr. 63 EStG eingeräumten Mög lichkeit,dass der Arbeitgeber aus dem ersten Dienst verhältnis steuerfreiBeiträge für eine Direktversiche rung erbringen kann,Gebrauch gemacht werden.Diese Beiträge dürfen insgesamt im Kalenderjahr 4% der Beitragsbemessungsgrenzein der Rentenversiche rung der Arbeiterund Angestellten – bei Versorgungs zusagen, die nach dem31.12.2004 erteilt werden: er höht um 1.800 EUR – nicht übersteigen.2. In Abänderung des Arbeitsvertrages vom ______________ wirddaher mit Wirkung vom ______________ vereinbart, dass derAnspruch des Arbeitnehmers auf Zahlung vonvermögenswirksamen Leistungen in Höhe von EUR_________ 1/_ __ -jährlich in einen Anspruch auf Ver -schaffung von Versicherungsschutz umgewandelt wird.Hierdurch geht der Anspruch auf Zahlung dieses Betragesals vermögenswirksame Leistung unter.Barlohn in Höhe von EUR _________ 1/_ __ -jährlich in einenAnspruch auf Verschaffung von Versiche rungsschutz umgewandeltwird. Hierdurch geht der Anspruch auf Barauszahlungdieses Betrages unter.3. Der Arbeitgeber verpflichtet sich, in Höhe des laut Ziff. 2 umgewandeltenBetrages zu der von ihm abzu schließenden Rentenversicherung1/_ _ -jährlich Beiträge zu zahlen. DieRentenversicherung wird mit Beginn datum _____________ beider VORSORGE Lebensversiche rung AG abgeschlossen. DieVersicherungsbeiträge wird der Arbeitgeber in der vereinbartenHöhe solange und insoweit entrichten, wie ein aktivesDienstverhält nis besteht und er zur Zahlung von Bezügen darausverpflichtet ist.Sofern dieser Versicherungsvertrag eine jährliche Erhöhung derBeiträge vorsieht, erhöht sich der unter Ziffer 2 vereinbarteEntgeltumwandlungsbetrag entsprechend automatisch jeweilsim selben Verhältnis wie der Betrag, bis zu dem Beiträge steuerfreimöglich sind (derzeit geregelt in § 3 Nr. 63 i. V. m. § 52 Abs. 6Ein kommensteuergesetz).Die Erhöhung entfällt rückwirkend, wenn der Arbeit nehmer ihrbis zum Ende des ersten Monats nach dem Erhöhungsterminwiderspricht.Es wird ferner vereinbart, dass dem Arbeitnehmer ein unwiderruflichesBezugsrecht auf die Versicherungs leistung einschl.Überschussanteile eingeräumt wird. Eine Beleihung der Rentenversicherungdurch den Arbeitgeber sowie eine Abtretung oderVerpfändung der Ansprüche auf die versicherten Leistungen anDrit te – auch in Form von anderen Bezugsrechten – sind ausgeschlossen.4. Sofern Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung anfallen,wird der dem Arbeitnehmer zustehende Bar lohn um den aufden Arbeitnehmer entfallenden Anteil der Beiträge zur gesetzlichenSozialversicherung gekürzt.5. Der Arbeitgeber erklärt schon jetzt, dass er von seinem Rechtgemäß § 2 Absatz 5 b des Betriebsrenten gesetzes Gebrauchmacht. Danach sind bei etwaigem Ausscheiden des Arbeitnehmersdie Ansprüche auf die Leistungen begrenzt, die sichaus der dem Arbeitneh mer übertragenen Versicherung ergeben.6. Der mit unverfallbaren Anwartschaften nach dem Betriebsrentengesetzausgeschiedene Arbeitnehmer darf die Ansprüche ausdem Versicherungsvertrag in Höhe des auf die Beitragszahlungendes Arbeitgebers entfallenden Anteils am Zeitwert derVersicherung weder abtreten noch beleihen. In dieser Höhe darfder Rückkaufswert aufgrund einer Kündigung des Versi -cherungsvertrages nicht in Anspruch genommen werden; imFalle einer Kündigung wird die Versicherung in eine prämienfreieumgewandelt. § 169 Abs. 1 des Geset zes über den Versicherungsvertragfindet insoweit keine Anwendung.7. Sollten sich die bei Abschluss dieser Vereinbarung maßgebendenVerhältnisse nachhaltig ändern, so kann diese Vereinbarungvon jedem Vertragspartner mit einer Frist von einemMonat gekündigt werden. Die Ver tragspartner werden sichdann bemühen, diese Verein barung den veränderten Verhältnissenanzupassen. Hiermit geben die Vertragsparteien ihremWillen Aus druck, die Entgeltumwandlungsvereinbarung währendder gesamten Dauer des Beschäftigungsverhältnisses aufrechtzuerhalten.Zusätzliche finanzielle Belastun gen dürfendem Arbeitgeber jedoch daraus nicht erwachsen.8. Scheidet der Arbeitnehmer vor Eintritt des Versicherungsfallsaus dem Arbeitsverhältnis aus, so verpflichtet sich der Arbeitgeber,der VORSORGE Lebensversicherung AG hierüber unverzüglichMitteilung zu machen.8.1 Bei Verträgen mit Entgeltumwandlung bzw. Verträgen mit vertraglichvereinbarter Unverfallbarkeit erklärt der Arbeitgeberbereits jetzt die Übertragung der Versicherungsnehmereigenschaftmit allen Rechten und Pflichten auf die versicherte Personzum Zeitpunkt der Beendigung des Arbeitsverhältnisses.8.2 Für Verträge, die rein durch Arbeitgeberleistungen finanziertwurdenentscheidet der Arbeitgeber bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses,ob er der versicherten Person die Versicherungsnehmereigenschaftmit allen Rechten und Pflichtenüberträgt.erklärt der Arbeitgeber bereits jetzt die Übertragung derVersicherungsnehmereigenschaft mit allen Rechten undPflichten auf die versicherte Person zum Zeitpunkt derBeendigung des Arbeitsverhältnisses.9. Im Übrigen regeln sich die Rechtsbeziehungen nach dem Inhaltdes Versicherungsvertrages. Der Arbeitge ber und der Arbeitnehmererhalten jeweils eine Aus fertigung des zur Rentenversicherungerstellten Nach weises.10. Bei Gehaltserhöhungen sowie bei der Bemessung gehaltsabhängigerLeistungen wie Weihnachtsgratifi kation, Jubiläumsgeld,Pensionsanspruch, Zuschlägen etc. bleiben die Gesamtbezügeohne Minderung durch Entgeltumwandlung maßgebend.Ort/DatumStempel und Unterschrift des ArbeitgebersOrt/DatumUnterschrift des ArbeitnehmersKopie für Personalakte


V e r e i n b a r u n gZwischen__________________________________________– Arbeitgeber –und Herrn/Frau__________________________________________– Arbeitnehmer –wird folgende Vereinbarung getroffen:1. Es soll von der in § 3 Nr. 63 EStG eingeräumten Mög lichkeit,dass der Arbeitgeber aus dem ersten Dienst verhältnis steuerfreiBeiträge für eine Direktversiche rung erbringen kann,Gebrauch gemacht werden.Diese Beiträge dürfen insgesamt im Kalenderjahr 4% der Beitragsbemessungsgrenzein der Rentenversiche rung der Arbeiterund Angestellten – bei Versorgungs zusagen, die nach dem31.12.2004 erteilt werden: er höht um 1.800 EUR – nicht übersteigen.2. In Abänderung des Arbeitsvertrages vom ______________ wirddaher mit Wirkung vom ______________ vereinbart, dass derAnspruch des Arbeitnehmers auf Zahlung vonvermögenswirksamen Leistungen in Höhe von EUR_________ 1/_ __ -jährlich in einen Anspruch auf Ver -schaffung von Versicherungsschutz umgewandelt wird.Hierdurch geht der Anspruch auf Zahlung dieses Betragesals vermögenswirksame Leistung unter.Barlohn in Höhe von EUR _________ 1/_ __ -jährlich in einenAnspruch auf Verschaffung von Versiche rungsschutz umgewandeltwird. Hierdurch geht der Anspruch auf Barauszahlungdieses Betrages unter.3. Der Arbeitgeber verpflichtet sich, in Höhe des laut Ziff. 2 umgewandeltenBetrages zu der von ihm abzu schließenden Rentenversicherung1/_ _ -jährlich Beiträge zu zahlen. DieRentenversicherung wird mit Beginn datum _____________ beider VORSORGE Lebensversiche rung AG abgeschlossen. DieVersicherungsbeiträge wird der Arbeitgeber in der vereinbartenHöhe solange und insoweit entrichten, wie ein aktivesDienstverhält nis besteht und er zur Zahlung von Bezügen darausverpflichtet ist.Sofern dieser Versicherungsvertrag eine jährliche Erhöhung derBeiträge vorsieht, erhöht sich der unter Ziffer 2 vereinbarteEntgeltumwandlungsbetrag entsprechend automatisch jeweilsim selben Verhältnis wie der Betrag, bis zu dem Beiträge steuerfreimöglich sind (derzeit geregelt in § 3 Nr. 63 i. V. m. § 52 Abs. 6Ein kommensteuergesetz).Die Erhöhung entfällt rückwirkend, wenn der Arbeit nehmer ihrbis zum Ende des ersten Monats nach dem Erhöhungsterminwiderspricht.Es wird ferner vereinbart, dass dem Arbeitnehmer ein unwiderruflichesBezugsrecht auf die Versicherungs leistung einschl.Überschussanteile eingeräumt wird. Eine Beleihung der Rentenversicherungdurch den Arbeitgeber sowie eine Abtretung oderVerpfändung der Ansprüche auf die versicherten Leistungen anDrit te – auch in Form von anderen Bezugsrechten – sind ausgeschlossen.4. Sofern Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung anfallen,wird der dem Arbeitnehmer zustehende Bar lohn um den aufden Arbeitnehmer entfallenden Anteil der Beiträge zur gesetzlichenSozialversicherung gekürzt.5. Der Arbeitgeber erklärt schon jetzt, dass er von seinem Rechtgemäß § 2 Absatz 5 b des Betriebsrenten gesetzes Gebrauchmacht. Danach sind bei etwaigem Ausscheiden des Arbeitnehmersdie Ansprüche auf die Leistungen begrenzt, die sichaus der dem Arbeitneh mer übertragenen Versicherung ergeben.6. Der mit unverfallbaren Anwartschaften nach dem Betriebsrentengesetzausgeschiedene Arbeitnehmer darf die Ansprüche ausdem Versicherungsvertrag in Höhe des auf die Beitragszahlungendes Arbeitgebers entfallenden Anteils am Zeitwert derVersicherung weder abtreten noch beleihen. In dieser Höhe darfder Rückkaufswert aufgrund einer Kündigung des Versi -cherungsvertrages nicht in Anspruch genommen werden; imFalle einer Kündigung wird die Versicherung in eine prämienfreieumgewandelt. § 169 Abs. 1 des Geset zes über den Versicherungsvertragfindet insoweit keine Anwendung.7. Sollten sich die bei Abschluss dieser Vereinbarung maßgebendenVerhältnisse nachhaltig ändern, so kann diese Vereinbarungvon jedem Vertragspartner mit einer Frist von einemMonat gekündigt werden. Die Ver tragspartner werden sichdann bemühen, diese Verein barung den veränderten Verhältnissenanzupassen. Hiermit geben die Vertragsparteien ihremWillen Aus druck, die Entgeltumwandlungsvereinbarung währendder gesamten Dauer des Beschäftigungsverhältnisses aufrechtzuerhalten.Zusätzliche finanzielle Belastun gen dürfendem Arbeitgeber jedoch daraus nicht erwachsen.8. Scheidet der Arbeitnehmer vor Eintritt des Versicherungsfallsaus dem Arbeitsverhältnis aus, so verpflichtet sich der Arbeitgeber,der VORSORGE Lebensversicherung AG hierüber unverzüglichMitteilung zu machen.8.1 Bei Verträgen mit Entgeltumwandlung bzw. Verträgen mit vertraglichvereinbarter Unverfallbarkeit erklärt der Arbeitgeberbereits jetzt die Übertragung der Versicherungsnehmereigenschaftmit allen Rechten und Pflichten auf die versicherte Personzum Zeitpunkt der Beendigung des Arbeitsverhältnisses.8.2 Für Verträge, die rein durch Arbeitgeberleistungen finanziertwurdenentscheidet der Arbeitgeber bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses,ob er der versicherten Person die Versicherungsnehmereigenschaftmit allen Rechten und Pflichtenüberträgt.erklärt der Arbeitgeber bereits jetzt die Übertragung derVersicherungsnehmereigenschaft mit allen Rechten undPflichten auf die versicherte Person zum Zeitpunkt derBeendigung des Arbeitsverhältnisses.9. Im Übrigen regeln sich die Rechtsbeziehungen nach dem Inhaltdes Versicherungsvertrages. Der Arbeitge ber und der Arbeitnehmererhalten jeweils eine Aus fertigung des zur Rentenversicherungerstellten Nach weises.10. Bei Gehaltserhöhungen sowie bei der Bemessung gehaltsabhängigerLeistungen wie Weihnachtsgratifi kation, Jubiläumsgeld,Pensionsanspruch, Zuschlägen etc. bleiben die Gesamtbezügeohne Minderung durch Entgeltumwandlung maßgebend.Ort/DatumStempel und Unterschrift des ArbeitgebersOrt/DatumUnterschrift des ArbeitnehmersKopie für VORSORGE


V e r e i n b a r u n gZwischen__________________________________________– Arbeitgeber –und Herrn/Frau__________________________________________– Arbeitnehmer –wird folgende Vereinbarung getroffen:1. Es soll von der in § 3 Nr. 63 EStG eingeräumten Mög lichkeit,dass der Arbeitgeber aus dem ersten Dienst verhältnis steuerfreiBeiträge für eine Direktversiche rung erbringen kann,Gebrauch gemacht werden.Diese Beiträge dürfen insgesamt im Kalenderjahr 4% der Beitragsbemessungsgrenzein der Rentenversiche rung der Arbeiterund Angestellten – bei Versorgungs zusagen, die nach dem31.12.2004 erteilt werden: er höht um 1.800 EUR – nicht übersteigen.2. In Abänderung des Arbeitsvertrages vom ______________ wirddaher mit Wirkung vom ______________ vereinbart, dass derAnspruch des Arbeitnehmers auf Zahlung vonvermögenswirksamen Leistungen in Höhe von EUR_________ 1/_ __ -jährlich in einen Anspruch auf Ver -schaffung von Versicherungsschutz umgewandelt wird.Hierdurch geht der Anspruch auf Zahlung dieses Betragesals vermögenswirksame Leistung unter.Barlohn in Höhe von EUR _________ 1/_ __ -jährlich in einenAnspruch auf Verschaffung von Versiche rungsschutz umgewandeltwird. Hierdurch geht der Anspruch auf Barauszahlungdieses Betrages unter.3. Der Arbeitgeber verpflichtet sich, in Höhe des laut Ziff. 2 umgewandeltenBetrages zu der von ihm abzu schließenden Rentenversicherung1/_ _ -jährlich Beiträge zu zahlen. DieRentenversicherung wird mit Beginn datum _____________ beider VORSORGE Lebensversiche rung AG abgeschlossen. DieVersicherungsbeiträge wird der Arbeitgeber in der vereinbartenHöhe solange und insoweit entrichten, wie ein aktivesDienstverhält nis besteht und er zur Zahlung von Bezügen darausverpflichtet ist.Sofern dieser Versicherungsvertrag eine jährliche Erhöhung derBeiträge vorsieht, erhöht sich der unter Ziffer 2 vereinbarteEntgeltumwandlungsbetrag entsprechend automatisch jeweilsim selben Verhältnis wie der Betrag, bis zu dem Beiträge steuerfreimöglich sind (derzeit geregelt in § 3 Nr. 63 i. V. m. § 52 Abs. 6Ein kommensteuergesetz).Die Erhöhung entfällt rückwirkend, wenn der Arbeit nehmer ihrbis zum Ende des ersten Monats nach dem Erhöhungsterminwiderspricht.Es wird ferner vereinbart, dass dem Arbeitnehmer ein unwiderruflichesBezugsrecht auf die Versicherungs leistung einschl.Überschussanteile eingeräumt wird. Eine Beleihung der Rentenversicherungdurch den Arbeitgeber sowie eine Abtretung oderVerpfändung der Ansprüche auf die versicherten Leistungen anDrit te – auch in Form von anderen Bezugsrechten – sind ausgeschlossen.4. Sofern Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung anfallen,wird der dem Arbeitnehmer zustehende Bar lohn um den aufden Arbeitnehmer entfallenden Anteil der Beiträge zur gesetzlichenSozialversicherung gekürzt.5. Der Arbeitgeber erklärt schon jetzt, dass er von seinem Rechtgemäß § 2 Absatz 5 b des Betriebsrenten gesetzes Gebrauchmacht. Danach sind bei etwaigem Ausscheiden des Arbeitnehmersdie Ansprüche auf die Leistungen begrenzt, die sichaus der dem Arbeitneh mer übertragenen Versicherung ergeben.6. Der mit unverfallbaren Anwartschaften nach dem Betriebsrentengesetzausgeschiedene Arbeitnehmer darf die Ansprüche ausdem Versicherungsvertrag in Höhe des auf die Beitragszahlungendes Arbeitgebers entfallenden Anteils am Zeitwert derVersicherung weder abtreten noch beleihen. In dieser Höhe darfder Rückkaufswert aufgrund einer Kündigung des Versi -cherungsvertrages nicht in Anspruch genommen werden; imFalle einer Kündigung wird die Versicherung in eine prämienfreieumgewandelt. § 169 Abs. 1 des Geset zes über den Versicherungsvertragfindet insoweit keine Anwendung.7. Sollten sich die bei Abschluss dieser Vereinbarung maßgebendenVerhältnisse nachhaltig ändern, so kann diese Vereinbarungvon jedem Vertragspartner mit einer Frist von einemMonat gekündigt werden. Die Ver tragspartner werden sichdann bemühen, diese Verein barung den veränderten Verhältnissenanzupassen. Hiermit geben die Vertragsparteien ihremWillen Aus druck, die Entgeltumwandlungsvereinbarung währendder gesamten Dauer des Beschäftigungsverhältnisses aufrechtzuerhalten.Zusätzliche finanzielle Belastun gen dürfendem Arbeitgeber jedoch daraus nicht erwachsen.8. Scheidet der Arbeitnehmer vor Eintritt des Versicherungsfallsaus dem Arbeitsverhältnis aus, so verpflichtet sich der Arbeitgeber,der VORSORGE Lebensversicherung AG hierüber unverzüglichMitteilung zu machen.8.1 Bei Verträgen mit Entgeltumwandlung bzw. Verträgen mit vertraglichvereinbarter Unverfallbarkeit erklärt der Arbeitgeberbereits jetzt die Übertragung der Versicherungsnehmereigenschaftmit allen Rechten und Pflichten auf die versicherte Personzum Zeitpunkt der Beendigung des Arbeitsverhältnisses.8.2 Für Verträge, die rein durch Arbeitgeberleistungen finanziertwurdenentscheidet der Arbeitgeber bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses,ob er der versicherten Person die Versicherungsnehmereigenschaftmit allen Rechten und Pflichtenüberträgt.erklärt der Arbeitgeber bereits jetzt die Übertragung derVersicherungsnehmereigenschaft mit allen Rechten undPflichten auf die versicherte Person zum Zeitpunkt derBeendigung des Arbeitsverhältnisses.9. Im Übrigen regeln sich die Rechtsbeziehungen nach dem Inhaltdes Versicherungsvertrages. Der Arbeitge ber und der Arbeitnehmererhalten jeweils eine Aus fertigung des zur Rentenversicherungerstellten Nach weises.10. Bei Gehaltserhöhungen sowie bei der Bemessung gehaltsabhängigerLeistungen wie Weihnachtsgratifi kation, Jubiläumsgeld,Pensionsanspruch, Zuschlägen etc. bleiben die Gesamtbezügeohne Minderung durch Entgeltumwandlung maßgebend.Ort/DatumStempel und Unterschrift des ArbeitgebersOrt/DatumUnterschrift des ArbeitnehmersKopie für Vermittler


V e r e i n b a r u n gZwischen__________________________________________– Arbeitgeber –und Herrn/Frau__________________________________________– Arbeitnehmer –wird folgende Vereinbarung getroffen:1. Es soll von der in § 3 Nr. 63 EStG eingeräumten Mög lichkeit,dass der Arbeitgeber aus dem ersten Dienst verhältnis steuerfreiBeiträge für eine Direktversiche rung erbringen kann,Gebrauch gemacht werden.Diese Beiträge dürfen insgesamt im Kalenderjahr 4% der Beitragsbemessungsgrenzein der Rentenversiche rung der Arbeiterund Angestellten – bei Versorgungs zusagen, die nach dem31.12.2004 erteilt werden: er höht um 1.800 EUR – nicht übersteigen.2. In Abänderung des Arbeitsvertrages vom ______________ wirddaher mit Wirkung vom ______________ vereinbart, dass derAnspruch des Arbeitnehmers auf Zahlung vonvermögenswirksamen Leistungen in Höhe von EUR_________ 1/_ __ -jährlich in einen Anspruch auf Ver -schaffung von Versicherungsschutz umgewandelt wird.Hierdurch geht der Anspruch auf Zahlung dieses Betragesals vermögenswirksame Leistung unter.Barlohn in Höhe von EUR _________ 1/_ __ -jährlich in einenAnspruch auf Verschaffung von Versiche rungsschutz umgewandeltwird. Hierdurch geht der Anspruch auf Barauszahlungdieses Betrages unter.3. Der Arbeitgeber verpflichtet sich, in Höhe des laut Ziff. 2 umgewandeltenBetrages zu der von ihm abzu schließenden Rentenversicherung1/_ _ -jährlich Beiträge zu zahlen. DieRentenversicherung wird mit Beginn datum _____________ beider VORSORGE Lebensversiche rung AG abgeschlossen. DieVersicherungsbeiträge wird der Arbeitgeber in der vereinbartenHöhe solange und insoweit entrichten, wie ein aktivesDienstverhält nis besteht und er zur Zahlung von Bezügen darausverpflichtet ist.Sofern dieser Versicherungsvertrag eine jährliche Erhöhung derBeiträge vorsieht, erhöht sich der unter Ziffer 2 vereinbarteEntgeltumwandlungsbetrag entsprechend automatisch jeweilsim selben Verhältnis wie der Betrag, bis zu dem Beiträge steuerfreimöglich sind (derzeit geregelt in § 3 Nr. 63 i. V. m. § 52 Abs. 6Ein kommensteuergesetz).Die Erhöhung entfällt rückwirkend, wenn der Arbeit nehmer ihrbis zum Ende des ersten Monats nach dem Erhöhungsterminwiderspricht.Es wird ferner vereinbart, dass dem Arbeitnehmer ein unwiderruflichesBezugsrecht auf die Versicherungs leistung einschl.Überschussanteile eingeräumt wird. Eine Beleihung der Rentenversicherungdurch den Arbeitgeber sowie eine Abtretung oderVerpfändung der Ansprüche auf die versicherten Leistungen anDrit te – auch in Form von anderen Bezugsrechten – sind ausgeschlossen.4. Sofern Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung anfallen,wird der dem Arbeitnehmer zustehende Bar lohn um den aufden Arbeitnehmer entfallenden Anteil der Beiträge zur gesetzlichenSozialversicherung gekürzt.5. Der Arbeitgeber erklärt schon jetzt, dass er von seinem Rechtgemäß § 2 Absatz 5 b des Betriebsrenten gesetzes Gebrauchmacht. Danach sind bei etwaigem Ausscheiden des Arbeitnehmersdie Ansprüche auf die Leistungen begrenzt, die sichaus der dem Arbeitneh mer übertragenen Versicherung ergeben.6. Der mit unverfallbaren Anwartschaften nach dem Betriebsrentengesetzausgeschiedene Arbeitnehmer darf die Ansprüche ausdem Versicherungsvertrag in Höhe des auf die Beitragszahlungendes Arbeitgebers entfallenden Anteils am Zeitwert derVersicherung weder abtreten noch beleihen. In dieser Höhe darfder Rückkaufswert aufgrund einer Kündigung des Versi -cherungsvertrages nicht in Anspruch genommen werden; imFalle einer Kündigung wird die Versicherung in eine prämienfreieumgewandelt. § 169 Abs. 1 des Geset zes über den Versicherungsvertragfindet insoweit keine Anwendung.7. Sollten sich die bei Abschluss dieser Vereinbarung maßgebendenVerhältnisse nachhaltig ändern, so kann diese Vereinbarungvon jedem Vertragspartner mit einer Frist von einemMonat gekündigt werden. Die Ver tragspartner werden sichdann bemühen, diese Verein barung den veränderten Verhältnissenanzupassen. Hiermit geben die Vertragsparteien ihremWillen Aus druck, die Entgeltumwandlungsvereinbarung währendder gesamten Dauer des Beschäftigungsverhältnisses aufrechtzuerhalten.Zusätzliche finanzielle Belastun gen dürfendem Arbeitgeber jedoch daraus nicht erwachsen.8. Scheidet der Arbeitnehmer vor Eintritt des Versicherungsfallsaus dem Arbeitsverhältnis aus, so verpflichtet sich der Arbeitgeber,der VORSORGE Lebensversicherung AG hierüber unverzüglichMitteilung zu machen.8.1 Bei Verträgen mit Entgeltumwandlung bzw. Verträgen mit vertraglichvereinbarter Unverfallbarkeit erklärt der Arbeitgeberbereits jetzt die Übertragung der Versicherungsnehmereigenschaftmit allen Rechten und Pflichten auf die versicherte Personzum Zeitpunkt der Beendigung des Arbeitsverhältnisses.8.2 Für Verträge, die rein durch Arbeitgeberleistungen finanziertwurdenentscheidet der Arbeitgeber bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses,ob er der versicherten Person die Versicherungsnehmereigenschaftmit allen Rechten und Pflichtenüberträgt.erklärt der Arbeitgeber bereits jetzt die Übertragung derVersicherungsnehmereigenschaft mit allen Rechten undPflichten auf die versicherte Person zum Zeitpunkt derBeendigung des Arbeitsverhältnisses.9. Im Übrigen regeln sich die Rechtsbeziehungen nach dem Inhaltdes Versicherungsvertrages. Der Arbeitge ber und der Arbeitnehmererhalten jeweils eine Aus fertigung des zur Rentenversicherungerstellten Nach weises.10. Bei Gehaltserhöhungen sowie bei der Bemessung gehaltsabhängigerLeistungen wie Weihnachtsgratifi kation, Jubiläumsgeld,Pensionsanspruch, Zuschlägen etc. bleiben die Gesamtbezügeohne Minderung durch Entgeltumwandlung maßgebend.Ort/DatumStempel und Unterschrift des ArbeitgebersOrt/DatumUnterschrift des ArbeitnehmersKopie für Arbeitnehmer

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