Alternative, minimalinvasive Therapien beim benignen ...

MEDIZINSchnittführung(blau) bei Laserablation.a) Die beidenSeitenlappenwerden in toto herausgelöstund in derBlase abgelegt. Erstdort werden sie zerkleinert.b) Kavitätnach Abschluss derEnukleation.GRAFIK 1ben, die dadurch zustande kommt, dass sich die Technikerheblich von der herkömmlichen TUR-P unterscheidet.Eine weitere Neuerung ist die „fotoselektive“ Laservaporisationder Prostata („Greenlight“-Laser). Hierbeinutzt man das Wirkungsprinzip der Vaporisation, unddie Technik ähnelt der Elektrovaporisation.Obwohl bisher relativ wenig Studiendaten vorliegen,Langzeitergebnisse fehlen und die Investitionskostenund die Kosten für die Verbrauchsmaterialienvergleichsweise hoch sind, fand dieser Lasertyp imGegensatz zu seinen Vorgängern relativ schnell hoheAkzeptanz (7). Es ist dabei nicht erkennbar, inwieferndie Vaporisation mit grünem Laserlicht schneller vonstattengehen soll als mit infrarotem Laserlicht oderanderen Laserquellen (Diodenlaser) oder der erheblichkostengünstigeren Anwendung von Hochfrequenzstrom(Elektrovaporisation), denn die für die Vaporisationbenötigte Energiemenge ist von der Leistung undder Applikationszeit und nicht von anderen Parametern,insbesondere nicht der Art der Energie, abhängig.Transurethrale NadelablationBei der transurethralen Nadelablation (TUNA) wirdeine Radiofrequenznadel transurethral unter Sicht andefinierten Positionen in die Prostataseitenlappen eingebrachtund erzeugt dort einen konischen Nekrosehof(Tabelle 1b). Die Zahl der Nadelapplikationen, dievom Prostatavolumen abhängig ist, und die korrekteNadelpositionierung sind entscheidend für die Größedes erzielten Koagulationsvolumens (Grafik 2). ÜberlappendeApplikationszonen oder ausgesparte Behandlungsgebieteverschlechtern die Behandlungsergebnisse.Große Prostatavolumina und Mittellappensind ungeeignet für die TUNA. Die Behandlungsevidenzfür TUNA stützt sich auf 3 publizierte prospektiverandomisierte multizentrische Vergleichsstudienzur TUR-P (Tabelle 3) mit einem Follow-up von biszu 5 Jahren, überwiegend aber aus offenen prospektivenStudien mit circa 600 behandelten Patienten miteinem Follow-up, das in einer Untersuchung 5 Jahreerreicht, sowie einer Metaanalyse (10). Die Behandlungsergebnissekönnen wie folgt zusammengefasstwerden: TUNA erzielt eine signifikante und anhaltendeReduktion sowohl objektiver Behandlungsparameterwie Restharnbildung, Harnstrahlverbesserung undDesobstruktion und verbessert die Symptome. DirekteVergleichsstudien zeigen, dass der Effekt hinsichtlichHarnstrahlverbesserung, urodynamisch gemessenerDesobstruktion und Restharnvolumenreduktionkleiner ist als nach TUR-P. Eine Reduktion des Prostatavolumensist kaum zu beobachten. Komplikationennach TUNA sind selten. Sowohl die Erektion als auchdie Ejakulation bleiben – bedingt durch die eher moderatenablativen Effekte – in der Regel unbeeinträchtigt.Eine permanente Inkontinenz wurde bislang nichtbeschrieben. In den randomisierten Vergleichsuntersuchungenwar die TUR-P mit einer erheblich höherenMorbidität assoziiert (11).In den randomisierten Vergleichsstudien mit Langzeitbeobachtungmussten innerhalb der Beobachtungszeitvon 5 Jahren nach TUNA 14 % der Patientennachoperiert werden, aber nur 2 % nach TUR-P (12).Die einzige offene prospektive Untersuchung mit einemFollow-up von 5 Jahren zeigte, dass von 176primär mit TUNA behandelten Patienten 23 % (41)nachbehandelt werden mussten, davon 16 % (29) operativ(13).✑GRAFIK 2Schematische Darstellung der Applikationstechnik bei den sekundär ablativen Therapieverfahrentransurethrale Nadelablation (TUNA) oder „interstitial laser coagulation“ (ILC). Aus derGrafik wird deutlich, dass auch Doppelapplikationen an gleicher Stelle oder unterlasseneApplikationen einen deutlichen Einfluss auf den Behandlungseffekt haben würden.Deutsches Ärzteblatt⏐Jg. 104⏐Heft 37⏐14. September 2007 A 2505