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Ausgabe 3-2013 - IGZ

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| Sc h w e r p u n k t t

| Sc h w e r p u n k t t h e m aDietrich WersichDer mündige PatientDietrich Wersich, CDUFacharzt für Allgemeinmedizin,Gesundheitssenatorin Hamburg 2008-2011Wir lassen uns beraten. Aber entscheidenselbst. Warum kann oder soll das nicht auchdie Leitmaxime im Gesundheitswesen sein,wenn es um unseren eigenen Körper, um unsereUnversehrtheit, um uns selber geht?Die Gegenpole sind klar: Die einen meinen: Der Patientist unwissend. Der Arzt weiß, wo es langgeht undwas gut ist. Wenn‘s um Gesundheit geht, ist die Expertendiktaturüber das Individuum gerechtfertigt.Doch diese Haltung passt nicht zum aufgeklärten Menschenbild,unterschätzt den Expertenstreit („zwei Experten,drei Meinungen“) und verkennt schließlich,dass „viele Wege nach Rom“ führen, gerade in derMedizin. Auch eine Aufklärung, die den Patienten mitFachchinesisch überzieht, so dass dieser nichts versteht,ist eher ein Alibi der Expertendiktatur.Die andere Seite meint, der Patient müsse alles wissen- ob er will oder nicht. Aufklärung und Gesprächesind endlos und sinnschwach wie Beipackzettel.Den Patienten beschleicht das Gefühl, dass der Arztsich quasi vorab entschuldigt, wenn‘s schief läuft. Getreudem Motto „ich hab‘s ja gesagt“. Zurück bleibtein verwirrter, ein verunsicherter, nicht selten hilfloserPatient. Zumindest in der Humanmedizin istdas keine gute Voraussetzung erfolgreicher Heilungsprozesse.Erwachsene Menschen sind keine Experten - aberauch keine Kinder. Damit kommen wir im Leben eigentlichganz gut zurecht. Beim Kauf eines Smartphones,ohne dass wir wissen, wie so etwas gebaut wirdoder funktioniert. Auch bei der Essenbestellung imRestaurant kommt man ohne eigene Küchenerfahrungzu einer Entscheidung. Oder auf der Bank. Diewenigsten sind bereit, im blinden Vertrauen ihr Geldzu geben, sondern erwarten zu Recht eine Beratungund möchten dann selbst über ihre Anlage entscheiden.Und selbst in der Politik ist - entgegen der oftgeäußerten Erwartung - der Politiker oder Abgeordneteja nicht der größte Experte in allem, sondern derdemokratisch legitimierte Entscheider, der sich vonExperten und Ministerien beraten lässt und dann alsVertreter für das Volk entscheidet.Paradigmenwechsel weg vom FürsorgegedankenSchon seit Jahrzehnten erleben wir im GesundheitsundSozialwesen den Paradigmenwechsel: Weg vonder gut gemeinten Fürsorge, dem Bestimmen überden Patienten. Der Arzt wird zunehmend zum Bera-ter. Oder um ein anderes Bild zu wählen: Der Arzt istder Trainer, springen muss der Patient selbst. VieleBegriffe bezeichnen diesen Prozess, von Empowerment,dem aktiven Befähigen des Patienten zu einerEntscheidung bis zur Autonomie. Dieser Prozess wirdbefeuert durch die Allgegenwärtigkeit von Informationenim Internet. Das ist nicht ohne Risiko, dennvor allem die fehlende Qualitätssicherung bereitetgroßen Kummer, nicht selten erhalten fachlicher Unsinnoder gefährliche Außenseitermeinungen großeAufmerksamkeit im Netz. Abgeschwächt kannten wirdas auch früher, wenn dem Arzt ein seltsamer Artikelaus irgendeiner großen Illustrierten unter die Nasegehalten wurde. Das war aber irgendwie beherrschbar.Viel bedeutender und wichtiger ist die Entwicklungin der Selbsthilfe: Ein Bereich, der mit großenAnfangsschwierigkeiten und Misstrauen im Verhältniszwischen Experte und Laie, Arzt und Patient zukämpfen hatte. Heute sind gute Selbsthilfegruppenvon allen Seiten geschätzt und nicht mehr aus demGesundheitswesen wegzudenken. Gerade bei chronischenErkrankungen wie Diabetes, Rheuma oderSucht wird hier tatsächlich der Patient zum Expertenin eigener Sache. Der durch Selbsthilfe kompetentePatient wird sogar zur Bedingung für einen besserenBehandlungserfolg.Akzeptanz der Patientenentscheidung ist keineNiederlage für den ArztDer mündige Patient bedeutet aber auch, dass der Arztdie Akzeptanz aufbringen muss, Entscheidungen desPatienten hinzunehmen und nicht als Niederlage deseigenen Expertentums zu begreifen. Die Gründe fürabweichende Entscheidungen der Patienten könnenvielfältig sein: Persönliche oder religiöse Einstellungen,soziale, familiäre, ökonomische und viele andereÜberlegungen. Nur der Patient kann die Verantwortungfür sich als Ganzes tragen. Um nicht missverstandenzu werden: Diejenigen, die „blind vertrauen“,keine Details wissen wollen („Doktor machenSie, Sie wissen es ja besser“); diese Patienten nichtmit gutgemeinter Aufklärung zu bestürmen, sondernihre Einstellung hinzunehmen, gehört ebenfalls zurAkzeptanz des Patientenwillens.Grenzen verschieben sichWährend der letzten Jahrzehnte hat sich die Akzeptanzder Patientenautonomie stetig erweitert. Zuerst16 | IGZ DIe Al t e r n A t I v e nr. 3/2013

Sc h w e r p u n k t t h e m a |waren es die „normalen“ Erwachsenen, die gut Gebildeten,bei denen man Empowerment versuchte. Heutewird uns mehr und mehr klar, dass auch ältere, kranke,bildungsferne und/oder kulturell ganz anders geprägteMenschen zur Übernahme von mehr Eigenverantwortungfähig sind. Selbst in dem Bereich, derhunderte von Jahren die Domäne der Fürsorge war,nämlich der Behindertenhilfe („Sorgenkinder“), rücktimmer mehr – nicht zuletzt durch die UN-Behindertenrechtskonvention– die autonome Entscheidungin den Vordergrund. Sogar extreme Bereiche werdenin Frage gestellt, wenn bei akut psychisch Krankennach entsprechenden Gerichtsurteilen Behandlungenohne Einwilligung oder sogar Zwangsbehandlungennur noch unter engen rechtlichen Voraussetzungenmöglich sind. Hier besteht allerdings inzwischen dieGefahr, dass die „radikale Akzeptanz“ des Patientenwillensverkennt, dass die Veränderung der Wahrnehmungdurch Krankheit eben keine verantwortungsvolleund freie Entscheidung mehr ermöglicht.Da ist auch die Politik gefordert, denn unbehandeltepsychische Erkrankungen gehen nicht selten mitschwerster Verwahrlosung und sozialer Isolation einher.Wenn der Kranke moderne therapeutische Maßnahmenablehnt, führt uns das zurück in die Zuständeder Aufbewahrung psychisch Kranker in geschlossenenEinrichtungen, ohne die Möglichkeiten der modernenMedizin einsetzen zu können.Die Aufgaben der PolitikWelche Rolle spielt die Politik in diesem Prozess? ImBeispiel der Psychiatrie muss der Gesetzgeber handelnund Rechtssicherheit für human gebotene Behandlungengewährleisten. Hamburg hat dies gerademit einer Novelle des Psychisch-Kranken-Gesetzesgetan. Die Wirksamkeit wird zu prüfen sein. Politikhat die Aufgabe, den Rahmen zu setzen, die gesellschaftlichenSpielregeln zu bestimmen, nach denenim Gesundheitswesen gehandelt wird. Dazu gehörtdie Stärkung der Patientenrechte auf Informationund Aufklärung. Dazu gehört die Aufgabe, Strukturenzu fördern, die dies ermöglichen, wie beispielsweisetransparente Qualitätsberichte, unabhängige Patientenberatungoder die Selbsthilfe. Wichtige Fragen indiesem Zusammenhang sind die Ansprüche des Patienten,eine zweite Meinung einzuholen – von derKrankenversicherung finanziert. Bei schwierigen oderauch finanziell schwerwiegenden Maßnahmen kommtvermehrt die Einschaltung von Gutachtern oder dieTrennung von Indikationsstellung und Durchführungder Behandlung in Betracht, um ökonomischbedingte Konflikte oder Fehlanreize zu vermeiden.Gerade in der Zahnmedizin gibt es ja schon seit langemdie Genehmigung von Behandlungsplänen durchdie Kostenträger. Gesundheitspolitik hat aber auchdie Aufgabe, die Kommunikation zwischen den Berufs-und Interessengruppen, den Patienten und derÖffentlichkeit über Möglichkeiten und Grenzen derWeiterentwicklung von Aufklärungs- und Einwilligungsstandardsvoranzutreiben.In der Diskussion um Qualität gilt immernoch der Arzt als Alleinhaftender für denBehandlungserfolg. Heute jedoch ist dermündige Patient selbst ein wesentlicher Erfolgsfaktor.Das muss von der Politik stärkerberücksichtigt werden.Qualität muss im Dreieck zwischen Arzt, Krankenkasseund Patient gedacht werdenEin fach-politisch erstaunlich blinder Fleck ist dieKonsequenz der zunehmend autonomen Rolle derPatienten im Gesundheitswesen für Fragen der Qualitätund Finanzierung. Die Diskussion beschränktsich nach wie vor meistens auf Leistungserbringerund Kostenträger. Der Arzt wird gleichsam Alleinhaftenderfür den Behandlungserfolg. Diese Denkfigurpasst aber nicht zum Bild des mündigen Patienten,der nicht nur durch seine Compliance, sondernauch durch seine Mitentscheidung in die Qualitätsbewertungeinbezogen werden muss. Das macht dieSache sicherlich nicht einfacher - aber es ist unerlässlich.Der Patient trägt auch Verantwortung an Erfolgund Misserfolg, er ist wesentlich beteiligt. Das mag inder Zahnmedizin und Chirurgie möglicherweise wenigerausgeprägt sein, für viele andere Gesundheitsbereicheaber ist der Patient selbst ein wesentlicherErfolgsfaktor. Das muss auch von der Politik stärkerberücksichtigt werden, egal ob es um Disease-Management-Programmeoder um die Einführung erfolgsabhängigerVergütung, von Malus- und Bonus-Systemen geht. Wenn der „schwierige Patient“ amEnde weniger erfolgreich in der Diabetesbehandlungabschneidet und der Arzt dafür noch mit finanziellenAbzügen bestraft wird, obwohl er besondershart für den Erfolg arbeiten muss, liefe etwas furchtbarschief. Der Patient als Entscheider bedeutet auch,anzuerkennen, dass der Arzt nicht allein für Erfolgund Misserfolg haften kann. Mit der Haltung: Hätteder Arzt richtig beraten, hätte der Patient zugestimmtoder mitgemacht, wären wir wieder verdächtig nahan der oben genannten Expertendiktatur und nichtbeim mündigen Patienten.Der mündige Patient bedeutet für alle im Gesundheitswesen,mehr zu tun für gute Information, fürechte Aufklärung, für eine Haltung des Therapeutenals Berater und Trainer. Aber es bedeutet auch imEndeffekt Respekt und Akzeptanz der Entscheidungdes Patienten. Mit allen ihren Konsequenzen. Auchdem Mut zur Lücke.IGZ Die Al t e r n a t iv e Nr. 3/2013 |17

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