VORSORGE Riester-Rente Fonds - Anbieter

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VORSORGE Riester-Rente FondsUnverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes(Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundeneRentenversicherung nach dem AltersvermögensgesetzVORSORGE Lebensversicherung AGRather Straße 110 a, 40476 DüsseldorfVorsitzender des Aufsichtsrates: Frank NeurothVorstand: Dr. Andreas Jahn, Frank WittholtSitz: Düsseldorf, Handelsregister: AmtsgerichtDüsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE 190667632Bei Zutreffendes bitte ankreuzenVertriebsvermerkeGst Agt Anfrage-Nr. (IS301) Vermittler-Kunden-Leitmerkmal Kunden-Nr. NeukundeVers.-Urkundean KundeV H OE-/AD-Nummer%OE-/AD-Nummer%OE-/AD-Nummer%Zugangsweg DS Werbehilfe an VermittlerAnfragesteller Titel, Vorname, ZunameGeburtsdatum Geburtsort Telefon privat(Versicherungsnehmer= zu versicherndePerson = 1. VP)Postfach-PLZ Staatsangehörigkeit/Telefon dienstlich/HerrFraupersönlicheIdentifikationsnummer(Steuer-ID)Straße, Haus-Nr.PLZWohnortPostfach-Nr.OrtsteilSind Sie rentenversicherungspflichtig? ja neinBerufliche Tätigkeit/BrancheArbeiter (nicht öffentl. Dienst)Angest. (nicht öffentl. Dienst)Öffentl. Dienst (Arbeiter, Angest.)BeamteSelbstst. HandwerkerSonst. Selbstst./FreiberuflerGesellschafter/VorstandSonstigeIch willige darin ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine Daten gemäß § 10 a Abs. 5 EStG zur Inanspruchnahme einessich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzugs an die Zentrale Stelle (ZfA/Deutsche Rentenversicherung Bund) nach amtlich vorgeschriebenenDatensatz durch Datenfernübertragung übermittelt. Die vorstehende Erklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf den Vertrag mitder VORSORGE Lebensversicherung AG für die Zukunft widerrufen.Bitte beachten Sie die Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug.VertragsdatenTarif der Haupt -versicherungVertragsdatenRentengarantiezeit 5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keineGewinnsystem (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 %AutomatischeAnpassungFondsanlageBeitragsberechnungBeitragszahlungZuzahlungFondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz (AVmG)VHZ31 – Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmGVHZ32 – Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG für Mitglieder des VorsorgePension e. V. (Aufnahmeantrag beifügen)VHZ33 – Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG – Beratertarif für die HonorarberatungVersicherungsbeginn 01. Ende der Aufschubzeit/ 01. Ende der 01.(mittags 12 Uhr)RentenbeginnBeitragszahlung- Versicherungsdauer (VD) mind. 15 Jahre- mind. bis zur Vollendung des 62. Lebensjahres- max. bis zur Vollendung des 72. LebensjahresIch wünsche die automatische Anpassungmit jährlichIch wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension.Jährlicher Gesamtbeitrag4 % vom rentenversicherungspflichtigen Vorjahreseinkommen 1) max. 2.100 EUR p. a.1) bzw. Besoldung/Amtsbezüge/EntgeltersatzleistungErwartete Zulagen 2)Grundzulage154 EURKinderzulage für vor dem 1.1.2008 geborene Kinder185 EURKinderzulage für ab dem 1.1.2008 geborene Kinder300 EUR2) Informationen: Die Kinderzulage erhält i. d. R. bei Ehepaaren die Mutter; bei getrennt lebenden Elternder Elternteil, der kindergeldberechtigt ist. Bei Ehepaaren, bei denen nur ein Partner förderberechtigt ist, sindbei der Beitragser mittlung des unmittelbar förderfähigen Ehepartners die Zulagen für beide Ehepartner(einschließlich Kinderzulagen) abzuziehen.DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLERmonatlich vierteljährlich halbjährlich jährlichZur Erlangung der vollen Zulage möchte ich zum Versicherungsbeginn eine Zuzahlungvornehmen. Die Höhe der Zuzahlung errechnet sich aus der Differenz des ermittelten Jahres -beitrags und der im laufenden Kalenderjahr noch zu zahlenden Beiträge gemäß Zahlungs -weise. Ziehen Sie den Zuzahlungsbetrag bitte von meinem Konto ein.%- Beitragszahlungsdauer (BZD) kleiner oder gleich Versicherungsdauer; mind. 15 Jahre- max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres– 0–5 % wählbar (ohne Angabe gelten 3 % als gewünscht), mindestens jedoch um den Steigerungssatz derBeitragsbemessungsgrenze (alte Bundesländer) in der gesetzlichen Rentenversicherung.Berechnungsformel für den BeitragBeitrag gem.ZahlungsweiseZuzahlungEUR – EUR = EURSummeerwarteteZulagenBitte ausfüllen!JährlicherGesamtbeitragJahresbeitragEUREURVOR005 | 500589 67 (ERGO-VIC und MM) | 500 589 24 | 01.2012 Anfrage Riester-RenteWeitere AngabenBezugsrecht Bezugsberechtigt für dieVersicherungsleistungensoll bei Ablauf (im Erlebensfall)der Versicherungsnehmersein.Erklärung zumLastschrift -verfahrenErklärung nachdem Geld -wäschegesetzAusgewiesendurch(* Fotokopie beifügen,soweit möglich)Datum1. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen? nein ja, für wen? (Bitte nachfolgend eintragen)Vorname, Zuname Straße, Haus-Nr. PLZ, Wohnort2. Identifizierung des Anfragestellers (sofern es sich um eine natürlichen Personen handelt)Personalausweis-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis Geburtsort Ausstellende BehördeVorname, Zuname Staatsangehörigkeit Geburtsdatum Straße, Haus-Nr. PLZ, WohnortPflicht zur Vollständigkeit: Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf derumseitig abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach § 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch.Datenschutz: Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) gebe ich (geben wir) die umseitig abgedruckte Erklärung zur Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) ab. Das gilt auch für mich (uns) alsversicherte Person(en).Vertragsabschluss/Bindefrist/Widerrufsrecht: Aufgrund dieser Versicherungsanfrage, die für Sie völlig unverbindlich ist, werden wir Ihnen ein Angebot auf Abschluss eines Versicherungsvertrages(Versicherungsurkunde) unterbreiten. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, 30 Tage gebunden. Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärunginnerhalb von 30 Tagen widerrufen. Über Ihr Widerrufsrecht und die weiteren Einzelheiten informieren wir Sie in der Annahmeerklärung gesondert. Die dem Vertrag zugrunde liegenden Bedingungenstellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung.Anfragesteller (= zu versichernde Person)✘Bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungenbei Tod der versichertenPerson sollen die Erbendes Versicherungsnehmers(VN=VP) sein.gesetzliche Vertretung (bei Minderjährigen)✘Ehegatte zum Zeitpunkt des TodesSonstige Person(en): Vorname, Zuname, GeburtsdatumFür den Fall, dass ich das Versicherungsangebot der VORSORGE Lebensversicherung AG annehme, ist diese bis auf Widerruf berechtigt, die Beiträgeim Lastschriftverfahren abzubuchen. Bis zur Abgabe meiner Annahmeerklärung ergeben sich für mich aus der Erklärung zum Lastschriftverfahrenkeine Rechte und Pflichten. Lastschriftbeginn ab Erstbeitrag.Girokonto-Nummer Name und Ort des Geldinstituts BankleitzahlLastschriftbeginnab ErstbeitragWenn nicht mitAnfragesteller identisch:Vorname, Zuname des KontoinhabersUnterschrift (Kontoinhaber)✘Vermittler✘


Der Anfragesteller und die zu versichernde Person erklären:DatenschutzEinwilligungsklausel nach dem BundesdatenschutzgesetzIch willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen UmfangDaten, die sich aus den Anfrageunterlagen oder der Vertragsdurchführung(Versicherungsfälle, Risiko-/ Vertragsänderungen)ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zurAbwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung desRisikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an denGesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e. V./Verband der privaten Krankenversicherung e. V. zur Weitergabedieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligunggilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertragessowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten(Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen.Ich willige ferner ein, dass meine personenbezogenen Datendurch die ERGO Versicherungsgruppe AG als zentralem Dienstleisterder ERGO-Gruppe erhoben, verarbeitet und genutzt werden,die Unternehmen der ERGO-Gruppe meine allgemeinen Anfrage-,Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungenführen und an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergeben,soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheitendient.Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ichweiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Anfrage-,Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratungund Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzendarf/dürfen.Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Anfragestellung/ vorAbgabe der Vertragserklärung vom Inhalt des Merkblatts zurDatenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammenmit den Unterlagen gemäß VVG-Informationspflichtenverordnungüberlassen wird.Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlungfür den SonderausgabenabzugWir weisen darauf hin, dass Ihre Beiträge nicht als Vorsorgeaufwendungenund damit nicht als Sonderausgaben im Sinne des§ 10 a Einkommensteuergesetz (EStG) berücksichtigt werden,wenn diese Einwilligung nicht oder nur eingeschränkt erteilt wirdoder wenn nach Erteilung der Einwilligung vom Recht Gebrauchgemacht wird, die Einwilligung ganz oder teilweise zu widerrufen.Nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz werden gemäß §10 aAbs. 5 EStG folgende Daten an die zentrale Stelle (ZfA/DeutscheRentenversicherung Bund) zur Weiterleitung an die Finanzbehördenübermittelt:• Höhe der im jeweiligen Beitragsjahr zu berücksichtigen denAltersvorsorgebeiträge,• Angabe der Vertragsdaten,• Datum der Einwilligung,• Identifikationsnummer (§139 b der Abgabenordnung)• Zulage- und Versicherungsnummer nach §147 SGB VIWegen der Einzelheiten zum Verfahren der Datenübermittlungsowie zur Einwilligung und zum Widerrufsrecht dürfen wir auf§ 10 a EStG Bezug nehmen.Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach § 19Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung dergesetzlichen AnzeigepflichtSehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfenkönnen, ist es notwendig, dass Sie die gestellten Fragen wahrheitsgemäßund vollständig beantworten. Es sind auch solcheUmstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen.Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittlermachen möchten, sind unverzüglich und unmittelbargegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG (Rather Str. 110 a,40476 Düsseldorf) schriftlich nachzuholen.Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden,wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen.Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflichtkönnen Sie der nachstehenden Information entnehmen.Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen?Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alleIhnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir inTextform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen.Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahmein Textform nach gefahrerheblichen Umständenfragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertraglicheAnzeigepflicht verletzt wird?1. Rücktritt und Wegfall des VersicherungsschutzesVerletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vomVertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dassweder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässigerVerletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht,wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigtenUmstände, wenn auch zu anderen Bedingungen,geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz.Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles,bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wennSie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebeneUmstand- weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles- noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflichtursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Siedie Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktrittsteht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerdender Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht.Zusätzlich haben Sie Anspruch auf die Auszahlung einesggf. vorhandenen Rückkaufswertes.2. KündigungKönnen wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertraglicheAnzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlosverletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einerFrist von einem Monat kündigen. Der Versicherungsvertrag wandeltsich dann in eine beitragsfreie Versicherung um, sofern diedafür vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht wird.Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertragauch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zuanderen Bedingungen, geschlossen hätten.3. VertragsänderungKönnen wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertragauch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wennauch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden dieanderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil.Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderenBedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie dieAnzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungenerst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil.Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nichtangezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalbeines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderungfristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie inunserer Mitteilung hinweisen.4. Ausübung unserer RechteWir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zurVertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltendmachen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von derVerletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachteRecht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unsererRechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsereErklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglichweitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt,zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wennwir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeitder Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigungund zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahrennach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, dievor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehnJahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistigverletzt haben.5. Stellvertretung durch eine andere PersonLassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine anderePerson vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts,der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfristfür die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und ArglistIhres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zuberücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflichtnicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen,wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobeFahrlässigkeit zur Last fällt.


Fondsgebundene Rentenversicherungnach dem AltersvermögensgesetzErklärung zum Dauerzulageverfahrenzum Antrag/zur Anfrage vom ______________________zum Vertrag Nummer _________________________bei der VORSORGE Lebensversicherung AG oder bei der ERGO Lebensversicherung AGVORSORGE Lebensversicherung AGRather Straße 110 a, 40476 DüsseldorfVorsitzender des Aufsichtsrates: Frank NeurothVorstand: Dr. Andreas Jahn, Frank WittholtSitz: Düsseldorf, Handelsregister: AmtsgerichtDüsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE 190667632VorwortHinweise undAusfüllhilfeVollmacht Art derZulageberechtigungBitte beachten Sie beim Ausfüllen der nachfolgenden Felder, dass wir diese Daten zur Kommunikation mit Behörden nutzen. Achten Sie deshalbbesonders auf die richtige Schreibweise und nutzen Sie die Daten, die bereits bei der Behörde bekannt sind, wie z. B. die Daten aus demPersonalausweis.Achtung bei der richtigen Schreibweise! Beispiel beim Vornamen: „Sascha-Sebastian“ oder „Sascha Sebastian“Auf dieser Erklärung finden Sie an verschiedenen Stellen eingekreiste Zahlen (–).Diese Zahlen verweisen auf einen entsprechenden Abschnitt auf der Rückseite dieses Dokuments. Bitte beachten Sie diese wichtigen Hinweiseund Tipps beim Ausfüllen dieser Erklärung.Ich bevollmächtige hiermit die VORSORGE Lebensversicherung AG bzw. die ERGO Lebensversicherung AG widerruflich, für mich die Altersvorsorgezulagezu beantragen und meine Daten zur Inanspruchnahme eines sich eventuell ergebenden Sonderausgabenabzugs an die zentrale Stelle(ZfA/Deutsche Rentenversicherung Bund) elektronisch zu übermitteln. Die ZfA wird die einkommensabhängigen Daten bei den Rentenversicherungsträgerneinholen.Die Vollmacht soll mit den gleichen Daten auch auf alle sich in der Antragsfrist befindlichen Vorjahre verwendet werden.Abtretung der Kinderzulage durch die Ehefrau:Ich stimme zu, dass mein von mir nicht dauernd getrennt lebender Ehemann die Kinderzulage erhält.Ich binoderunmittelbar zulagenberechtigt (z. B. Angestellter, Arbeiter, Beamter, Person in der Kindererziehungszeit) Ich gehöre zum Personenkreis der Angestellten, Angestellten im öffentlichen Dienst, ArbeiterIch gehöre zum Personenkreis der Beamten mittelbar zulagenberechtigt (z. B. Hausfrauen/-männer, Selbstständige) Daten desAntrag-/AnfragestellersVorname, ZunameSozialversicherungs-/Zulagen Nr. (12-stellig) GeburtsdatumNamenszusatz(z.B. Gräfin/Baron)Geburtsort (lt. Personalausweis)TitelGeburtsnameVorsatzwort(z.B. von, auf der)Finanzamt und SteuernummerSteueridentifikations-Nr. (11-stellig) Straße und Haus-Nr.PLZ/WohnortDaten desEhegatten Vorname, ZunameSozialversicherungs-/Zulagen Nr. (12-stellig) GeburtsdatumNamenszusatz(z.B. Gräfin/Baron)Geburtsort (lt. Personalausweis)TitelGeburtsnameVorsatzwort(z.B. von, auf der)Steueridentifikations-Nr. (11-stellig) KinderzulageIch beantrage Kinderzulage für ___________ Kinder Kindergeldberechtigter ist Antrag-/Anfragesteller oder EhegatteKind 1Vorname, ZunameGeburtsdatumVorsatzwortNamenszusatzFamilienkasse und Aktenzeichen Steueridentifikations-Nr. (11-stellig) Kind 2Vorname, ZunameGeburtsdatumVorsatzwortNamenszusatzFamilienkasse und Aktenzeichen Steueridentifikations-Nr. (11-stellig) Kind 3Vorname, ZunameGeburtsdatumVorsatzwortNamenszusatzFamilienkasse und Aktenzeichen Steueridentifikations-Nr. (11-stellig) Kind 4Vorname, ZunameGeburtsdatumVorsatzwortNamenszusatzVOR020 | 01.2012 VORSORGE Riester-Rente Fonds (Dauerzulagenantrag)UnterschriftKind 5Familienkasse und Aktenzeichen Vorname, ZunameFamilienkasse und Aktenzeichen GeburtsdatumDie vorstehenden Fragen habe ich nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet und nichts verschwiegen.Eine Durchschrift dieser Erklärung erhalte ich sofort nach der Unterzeichnung.Steueridentifikations-Nr. (11-stellig) Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreters Unterschrift der Ehefrau(wenn Kinderzulage vom Ehemann beantragt ist)GSTVorsatzwortAgtNamenszusatzSteueridentifikations-Nr. (11-stellig)


Fondsgebundene Rentenversicherungnach dem AltersvermögensgesetzErklärung zum Dauerzulageverfahrenzum Antrag/zur Anfrage vom ______________________zum Vertrag Nummer _________________________bei der VORSORGE Lebensversicherung AG oder bei der ERGO Lebensversicherung AGVORSORGE Lebensversicherung AGRather Straße 110 a, 40476 DüsseldorfVorsitzender des Aufsichtsrates: Frank NeurothVorstand: Dr. Andreas Jahn, Frank WittholtSitz: Düsseldorf, Handelsregister: AmtsgerichtDüsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE 190667632VorwortHinweise undAusfüllhilfeVollmacht Art derZulageberechtigungBitte beachten Sie beim Ausfüllen der nachfolgenden Felder, dass wir diese Daten zur Kommunikation mit Behörden nutzen. Achten Sie deshalbbesonders auf die richtige Schreibweise und nutzen Sie die Daten, die bereits bei der Behörde bekannt sind, wie z. B. die Daten aus demPersonalausweis.Achtung bei der richtigen Schreibweise! Beispiel beim Vornamen: „Sascha-Sebastian“ oder „Sascha Sebastian“Auf dieser Erklärung finden Sie an verschiedenen Stellen eingekreiste Zahlen (–).Diese Zahlen verweisen auf einen entsprechenden Abschnitt auf der Rückseite dieses Dokuments. Bitte beachten Sie diese wichtigen Hinweiseund Tipps beim Ausfüllen dieser Erklärung.Ich bevollmächtige hiermit die VORSORGE Lebensversicherung AG bzw. die ERGO Lebensversicherung AG widerruflich, für mich die Altersvorsorgezulagezu beantragen und meine Daten zur Inanspruchnahme eines sich eventuell ergebenden Sonderausgabenabzugs an die zentrale Stelle(ZfA/Deutsche Rentenversicherung Bund) elektronisch zu übermitteln. Die ZfA wird die einkommensabhängigen Daten bei den Rentenversicherungsträgerneinholen.Die Vollmacht soll mit den gleichen Daten auch auf alle sich in der Antragsfrist befindlichen Vorjahre verwendet werden.Abtretung der Kinderzulage durch die Ehefrau:Ich stimme zu, dass mein von mir nicht dauernd getrennt lebender Ehemann die Kinderzulage erhält.DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLERIch bin unmittelbar zulagenberechtigt (z. B. Angestellter, Arbeiter, Beamter, Person in der Kindererziehungszeit) Ich gehöre zum Personenkreis der Angestellten, Angestellten im öffentlichen Dienst, ArbeiterIch gehöre zum Personenkreis der Beamten oder mittelbar zulagenberechtigt (z. B. Hausfrauen/-männer, Selbstständige) Daten desAntrag-/AnfragestellersVorname, ZunameSozialversicherungs-/Zulagen Nr. (12-stellig) GeburtsdatumNamenszusatz(z.B. Gräfin/Baron)Geburtsort (lt. Personalausweis)TitelGeburtsnameVorsatzwort(z.B. von, auf der)Finanzamt und SteuernummerSteueridentifikations-Nr. (11-stellig) Straße und Haus-Nr.PLZ/WohnortDaten desEhegatten Vorname, ZunameSozialversicherungs-/Zulagen Nr. (12-stellig) GeburtsdatumNamenszusatz(z.B. Gräfin/Baron)Geburtsort (lt. Personalausweis)TitelGeburtsnameVorsatzwort(z.B. von, auf der)Steueridentifikations-Nr. (11-stellig) KinderzulageIch beantrage Kinderzulage für ___________ Kinder Kindergeldberechtigter ist Antrag-/Anfragesteller oder EhegatteKind 1Vorname, ZunameGeburtsdatumVorsatzwortNamenszusatzFamilienkasse und Aktenzeichen Steueridentifikations-Nr. (11-stellig) Kind 2Vorname, ZunameGeburtsdatumVorsatzwortNamenszusatzFamilienkasse und Aktenzeichen Steueridentifikations-Nr. (11-stellig) Kind 3Vorname, ZunameGeburtsdatumVorsatzwortNamenszusatzFamilienkasse und Aktenzeichen Steueridentifikations-Nr. (11-stellig) Kind 4Vorname, ZunameGeburtsdatumVorsatzwortNamenszusatzVOR020 | 01.2012 VORSORGE Riester-Rente Fonds (Dauerzulagenantrag)UnterschriftKind 5Familienkasse und Aktenzeichen Vorname, ZunameFamilienkasse und Aktenzeichen GeburtsdatumDie vorstehenden Fragen habe ich nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet und nichts verschwiegen.Eine Durchschrift dieser Erklärung erhalte ich sofort nach der Unterzeichnung.Steueridentifikations-Nr. (11-stellig) Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreters Unterschrift der Ehefrau(wenn Kinderzulage vom Ehemann beantragt ist)GSTVorsatzwortAgtNamenszusatzSteueridentifikations-Nr. (11-stellig)


Fondsgebundene Rentenversicherungnach dem AltersvermögensgesetzErklärung zum Dauerzulageverfahrenzum Antrag/zur Anfrage vom ______________________zum Vertrag Nummer _________________________bei der VORSORGE Lebensversicherung AG oder bei der ERGO Lebensversicherung AGVORSORGE Lebensversicherung AGRather Straße 110 a, 40476 DüsseldorfVorsitzender des Aufsichtsrates: Frank NeurothVorstand: Dr. Andreas Jahn, Frank WittholtSitz: Düsseldorf, Handelsregister: AmtsgerichtDüsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE 190667632VorwortHinweise undAusfüllhilfeVollmacht Art derZulageberechtigungBitte beachten Sie beim Ausfüllen der nachfolgenden Felder, dass wir diese Daten zur Kommunikation mit Behörden nutzen. Achten Sie deshalbbesonders auf die richtige Schreibweise und nutzen Sie die Daten, die bereits bei der Behörde bekannt sind, wie z. B. die Daten aus demPersonalausweis.Achtung bei der richtigen Schreibweise! Beispiel beim Vornamen: „Sascha-Sebastian“ oder „Sascha Sebastian“Auf dieser Erklärung finden Sie an verschiedenen Stellen eingekreiste Zahlen (–).Diese Zahlen verweisen auf einen entsprechenden Abschnitt auf der Rückseite dieses Dokuments. Bitte beachten Sie diese wichtigen Hinweiseund Tipps beim Ausfüllen dieser Erklärung.Ich bevollmächtige hiermit die VORSORGE Lebensversicherung AG bzw. die ERGO Lebensversicherung AG widerruflich, für mich die Altersvorsorgezulagezu beantragen und meine Daten zur Inanspruchnahme eines sich eventuell ergebenden Sonderausgabenabzugs an die zentrale Stelle(ZfA/Deutsche Rentenversicherung Bund) elektronisch zu übermitteln. Die ZfA wird die einkommensabhängigen Daten bei den Rentenversicherungsträgerneinholen.Die Vollmacht soll mit den gleichen Daten auch auf alle sich in der Antragsfrist befindlichen Vorjahre verwendet werden.Abtretung der Kinderzulage durch die Ehefrau:Ich stimme zu, dass mein von mir nicht dauernd getrennt lebender Ehemann die Kinderzulage erhält.Ich binoderunmittelbar zulagenberechtigt (z. B. Angestellter, Arbeiter, Beamter, Person in der Kindererziehungszeit) Ich gehöre zum Personenkreis der Angestellten, Angestellten im öffentlichen Dienst, ArbeiterIch gehöre zum Personenkreis der Beamten mittelbar zulagenberechtigt (z. B. Hausfrauen/-männer, Selbstständige) DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLERDaten desAntrag-/AnfragestellersVorname, ZunameSozialversicherungs-/Zulagen Nr. (12-stellig) GeburtsdatumNamenszusatz(z.B. Gräfin/Baron)Geburtsort (lt. Personalausweis)TitelGeburtsnameVorsatzwort(z.B. von, auf der)Finanzamt und SteuernummerSteueridentifikations-Nr. (11-stellig) Straße und Haus-Nr.PLZ/WohnortDaten desEhegatten Vorname, ZunameSozialversicherungs-/Zulagen Nr. (12-stellig) GeburtsdatumNamenszusatz(z.B. Gräfin/Baron)Geburtsort (lt. Personalausweis)TitelGeburtsnameVorsatzwort(z.B. von, auf der)Steueridentifikations-Nr. (11-stellig) KinderzulageIch beantrage Kinderzulage für ___________ Kinder Kindergeldberechtigter ist Antrag-/Anfragesteller oder EhegatteKind 1Vorname, ZunameGeburtsdatumVorsatzwortNamenszusatzFamilienkasse und Aktenzeichen Steueridentifikations-Nr. (11-stellig) Kind 2Vorname, ZunameGeburtsdatumVorsatzwortNamenszusatzFamilienkasse und Aktenzeichen Steueridentifikations-Nr. (11-stellig) Kind 3Vorname, ZunameGeburtsdatumVorsatzwortNamenszusatzFamilienkasse und Aktenzeichen Steueridentifikations-Nr. (11-stellig) Kind 4Vorname, ZunameGeburtsdatumVorsatzwortNamenszusatzVOR020 | 01.2012 VORSORGE Riester-Rente Fonds (Dauerzulagenantrag)UnterschriftKind 5Familienkasse und Aktenzeichen Vorname, ZunameFamilienkasse und Aktenzeichen GeburtsdatumDie vorstehenden Fragen habe ich nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet und nichts verschwiegen.Eine Durchschrift dieser Erklärung erhalte ich sofort nach der Unterzeichnung.Steueridentifikations-Nr. (11-stellig) Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreters Unterschrift der Ehefrau(wenn Kinderzulage vom Ehemann beantragt ist)GSTVorsatzwortAgtNamenszusatzSteueridentifikations-Nr. (11-stellig)


Hinweise und Ausfüllhilfe: Vollmacht:Durch die Bevollmächtigung wird die Zulage in den Folgejahren solangein Ihrem Namen von der VORSORGE Lebensversicherung AG bzw. ERGOLebensversicherung AG bei der ZfA beantragt, bis Sie Ihre Vollmacht widerrufen.Sie verpflichten sich, uns unverzüglich zu benachrichtigen, wenneine Änderung der Verhältnisse eintritt, die zu einer Minderung oder zumWegfall des Zulageanspruchs führt (z. B. Fortfall der Pflichtversicherung ineinem inländischen Alterssicherungssystem, Änderung der beitragspflichtigenEinnahmen – nur wenn Angaben gemacht wurden/des tatsächlichenArbeitsentgelts/der Entgeltersatzleistung/Beendigung derZugehörigkeit zum berechtigten Personenkreis (siehe auch Hinweise und ), Familienstand, Wegfall des Kindergeldes, Anzahl der Kinder,Zuordnung der Kinder, Zuordnung bei mehreren Verträgen).Landwirte und Pflegepersonen müssen der VORSORGE LebensversicherungAG bzw. ERGO Lebensversicherung AG trotz Dauerzulageverfahrenjedes Jahr die Höhe ihres Einkommens/Entgeltes mitteilen (ggf. 0,00Euro). Anderenfalls müssen sie eine Kürzung der staatlichen Zulagen inKauf nehmen oder einen höheren Mindesteigenbeitrag zahlen, da die Rentenversicherungsträgerderzeit nicht die tatsächlichen Einkommen/Entgelte liefern können. Zur Abgabe dieser Angaben stellen wir Ihnenjedes Jahr – zusammen mit den gesetzlichen Informationen zu IhrerRiesterrente – ein Datenblatt zur Verfügung, mit dem Sie uns diese Änderungenmitteilen können. Unmittelbar Zulagenberechtigte:Unmittelbar zulagenberechtigt sind Personen, die im Jahr – zumindestzeitweise – in der gesetzlichen Rentenversicherung pflichtversichertwaren.Zu den unmittelbar Zulagenberechtigten gehören insbesondere:• Arbeitnehmer in einem versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnis,• Selbstständige (z.B. Lehrer, Hebammen, Künstler, Handwerkerund Hausgewerbetreibende sowie Selbstständige mit einem Auftraggeber)bei Vorliegen von Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung(dies hat Ihnen Ihr Rentenversicherungsträgermitgeteilt),• Kindererziehende für die ersten 36 Kalendermonate nach dem Monatder Geburt (sog. Kindererziehungszeiten (KEZ)), werden gleichzeitigmehrere Kinder unter drei Jahren erzogen, verlängert sich die KEZ umdie Überschneidungszeiten,• Personen, die einen Pflegebedürftigen nicht erwerbsmäßig wenigstens14 Stunden wöchentlich in seiner häuslichen Umgebung pflegen (sog.Pflegepersonen),• Personen, die ein freiwilliges ökologisches oder soziales Jahr absolvieren,• Bezieher von Entgeltersatzleistungen (z.B. Kranken-, Arbeitslosengeld)oder Arbeitslosengeld II,• Bezieher einer Rente wegen voller Erwerbsminderung bzw. Erwerbsunfähigkeit,• geringfügig beschäftigte Personen, die auf die Versicherungsfreiheitverzichtet haben (der Verzicht führt dazu, dass der pauschale Arbeitgeberbeitragzur Rentenversicherung durch eigene Beitragsleistung aufden vollen Satz aufgestockt wird).Zu den unmittelbar Zulagenberechtigten gehören auch:• Pflichtversicherte nach dem Gesetz über die Alterssicherung derLandwirte,• Arbeitslose, die bei einer Arbeitsagentur als Arbeitsuchende gemeldetsind und wegen des zu berücksichtigenden Vermögens oderEinkommens keine Entgeltersatzleistung oder Arbeitslosengeld II erhalten,sowie• Beamte, Richter und Berufssoldaten (siehe auch Hinweis ),• sonstige Beschäftigte, die wegen gewährleisteter Versorgungsanwartschaftenden Beamten gleichgestellt sind und damit in dergesetzlichen Rentenversicherung versicherungsfrei oder von der Versicherungspflichtbefreit sind,• beurlaubte Beamte, Richter, Berufssoldaten und Soldaten auf Zeit fürdie Zeit einer Beschäftigung, wenn sich der Anspruch auf Versorgungwährend der Beurlaubung auf diese Beschäftigung erstreckt, wenn sieeine Einwilligung fristgemäß gegenüber der zuständigen Stelle(z.B. Dienstherrn) abgegeben haben (siehe auch Hinweis ),Nicht zum Kreis der unmittelbar Zulagenberechtigten gehören u.a.:• Hausfrauen/-männer ohne sozialversicherungspflichtiges Einkommen,• Selbstständige ohne Vorliegen von Versicherungspflicht in der gesetzlichenRentenversicherung,• geringfügig Beschäftigte, für die nur der pauschale Arbeitgeberbeitragzur gesetzlichen Rentenversicherung gezahlt wird,• Pflichtversicherte einer berufsständischen Versorgungseinrichtung,• freiwillig in der gesetzlichen Rentenversicherung Versicherte,• Sozialgeldempfänger,• Altersrentner, Rentner sowie• Studenten.Diese Personen können ggf. zum Personenkreis der mittelbar Zulagenberechtigtengehören (siehe auch Hinweis ). Mittelbar Zulagenberechtigte:Ist nur ein Ehegatte unmittelbar zulagenberechtigt, ist der andere Ehegattemittelbar zulagenberechtigt, wenn beide Ehegatten im Jahr – zumindestzeitweise – Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Mitgliedstaatder EU oder des Europäischen Wirtschaftsraumes haben, gemeinsamsteuerlich veranlagt sind, nicht während des gesamten Jahresdauernd getrennt gelebt haben und beide jeweils einen auf ihren Namenlautenden, nach § 5 des Altersvorsorgeverträge-Zertifizierungsgesetzeszertifizierten Vertrag (z. B. die VORSORGE Riester-Rente Fonds oder dieAktivRente Riester) abgeschlossen haben.Unter obiger Voraussetzung gehören zu den mittelbar Zulagenberechtigteninsbesondere:• Hausfrauen/-männer ohne sozialversicherungspflichtiges Einkommen,• Selbstständige ohne Vorliegen von Versicherungspflicht in der gesetzlichenRentenversicherung,• geringfügig Beschäftigte, für die nur der pauschale Arbeitgeberbeitragzur gesetzlichen Rentenversicherung gezahlt wird,• Pflichtversicherte einer berufsständischen Versorgungseinrichtung,• freiwillig in der gesetzlichen Rentenversicherung Versicherte,• Sozialgeldempfänger,• Altersrentner, Rentner sowie• Studenten. Beamte:Empfänger von inländischer Besoldung bzw. inländischen Amtsbezügenund diesen gleichgestellte Personen (z. B. Beamte, Richter, Berufs- undZeitsoldaten usw.) gehören nur dann zum Kreis der unmittelbar zulagebegünstigtenPersonen, wenn sie gegenüber ihrem Dienstherrn ihr Einverständniserklären, dass die für den maschinellen Abgleicherforderlichen Daten (z.B. Vorjahresbesoldung) vom Dienstherrn an dieZentrale Zulagenstelle für Altersvermögen (ZfA) weitergegeben werdendürfen.Wenn ein Angehöriger des genannten Personenkreises keine Zulagenummeroder Sozialversicherungsnummer hat (evtl. vorhanden aus einerfrüheren Beschäftigung), muss außerdem über seinen Dienstherrn eineZulagenummer bei der ZfA beantragt werden.Einverständnis und Beantragung der Zulagenummer kann formlos beimDienstherrn geschehen. Sozialversicherungsnummer:Die Sozialversicherungsnummer können Sie Ihrem Sozialversicherungsausweisoder Ihrem Nachweis zur Sozialversicherung entnehmen (IhrArbeitgeber kann Ihnen hierüber nähere Auskünfte erteilen). Haben Siekeine Sozialversicherungsnummer und gehören Sie auch nicht zumrentenversicherungspflichtigen Personenkreis, gilt Folgendes:• Beamte und ihnen gleichgestellte Personen beantragen eine Zulagenummerüber ihren Dienstherrn bzw. Arbeitgeber (siehe auch Hinweis ).• Alle anderen Personen erhalten von der ZfA aufgrund ihrer persönlichenAntragsdaten eine Zulagenummer. Daten des Ehegatten:Die Daten des Ehegatten sind immer erforderlich, wenn Sie als Antragstellerzum Personenkreis der mittelbar Zulagenberechtigten gehören. Außerdem,sofern Kinderzulagen geltend gemacht werden sollen, auchwenn der Ehegatte keinen eigenen Riester-Vertrag abgeschlossen hat. Kinderzulage für mehr als fünf Kinder:Möchten Sie mehr als fünf Kinderzulagen beantragen, teilen Sie uns dieDaten bitte auf einem gesonderten Blatt mit. Erforderlich sind alle Daten,die bereits auf der Vorderseite zu den Kindern aufgeführt sind. DieZustimmung (zur Gewährung der Kinderzulage) gilt bis auf Widerruf auchfür die Folgejahre, wenn der Ehemann seinem Anbieter eine Vollmachtzur formlosen Antragstellung erteilt hat. Der Widerruf muss spätestensam 31. Dezember des Beitragsjahres, für das die Zustimmung nicht mehrgelten soll, beim Anbieter des Ehemannes vorliegen. Familienkasse und Aktenzeichen:Die zuständige Familienkasse ist üblicherweise die örtliche Arbeitsagentur.Das Aktenzeichen finden Sie auf Ihrem Kontoauszug zu der jeweiligen Kindergeldzahlungder Familienkasse. Wird das Kindergeld über dieBesoldungsstelle oder den Arbeitgeber gezahlt, so ist bei der Familienkassedie Besoldungsstelle bzw. der Arbeitgeber einzutragen. Als Aktenzeichenist die Personalnummer des Beamten bzw. Arbeitnehmersanzugeben. Steueridentifikationsnummer:Die Steueridentifikationsnummer wurde vom Bundeszentralamt für Steuern2008 an alle Bürger übermittelt. Sie finden diese in der Regel auch aufIhrer Lohnsteuerkarte oder in Ihrem letzten Einkommensteuerbescheid.


VORSORGE Riester-Rente FondsSo kann „riestern“ noch lukrativer werden.Attraktive Renditechancen für Ihre fondsgebundene Rentenversicherung –mit Beitragsgarantie zum Rentenbeginn.Je höher die Rendite des Riesterprodukts und je länger dieLaufzeit, desto deutlicher fällt auch der Vorteil der staatlichenFörderung aus. Der Staat gewährt Ihnen in der Ansparphasepraktisch einen zinslosen Kredit. Entscheidend ist, was Siedaraus machen, und welche Rendite erzielt wird.Die meisten Riesterprodukte sind sehr konservativ investiertund weisen über lange Zeiträume einen geringen Aktienanteilauf. Langfristige Renditechancen werden so verschenkt,und die Rente fällt dementsprechend gering aus.Sie brauchen kein Fondsprofi zu sein, um von der VORSORGERiester-Rente Fonds zu profitieren, denn Sie setzen auf dasKnow-how einer erfolgreichen Investmentgesellschaft – derDWS FlexPension SICAV –, die für den Aufbau Ihrer Altersvorsorgemit einem Garantiefonds – dem GarantiefondskonzeptDWS FlexPension – auf Nummer sicher geht.Natürlich bietet Ihnen die VORSORGE Riester-Rente Fondsauch die notwendige Sicherheit – eine Beitragserhaltungsgarantie.Das bedeutet, dass zum Ende der Ansparphase zurVerrentung mindestens die von Ihnen eingezahlten Beiträgeplus Zulagen zur Verfügung stehen.Garantiefonds DWS FlexPension:Garantiefonds setzen auf die langfristig positive Wertentwicklungder weltweiten Aktienmärkte. Bei Auflegung bietensie ein hohes Engagement an den Aktienmärkten. Zur Absicherungder Höchststandssicherung der DWS International S.A.und als Reaktion auf Marktbewegungen wird zwischen DWSAktienfonds- und DWS Renten-/Geldmarktfonds gemäß einemregelbasierten Mechanismus umgeschichtet. Dies hat zurFolge, dass der Anteil der Renten-/Geldmarktfonds insbesonderebei fallenden Aktienmärkten oder bei näher rückendemAblauftermin des Garantiefonds durch die DWS FlexPensionSICAV erhöht werden kann; ggf. kann dies zu einer vollständigenAnlage in dieser Anlageklasse führen.Der DWS FlexPension investiert ausschließlich ins erfolgreichehauseigene Portfolio, für dessen stimmiges Gesamtkonzeptdie DWS schon mehrfach mit dem begehrten Titel „BesteFondsgesellschaft Deutschlands“* ausgezeichnet wurde.Kontinuierlich hervorragende Performances und dahinterstehende ausgefeilte Anlagestrategien haben der DWS vieleTopbewertungen eingetragen.Übersteigt das Deckungskapital die Beitragserhaltungsgarantie,so kann zusätzlich in eine freie Fondsauswahl investiertwerden – zur Optimierung der Renditechancen. Natürlichwird die VORSORGE Lebensversicherung AG Sie zu diesemZeitpunkt informieren und Ihnen je nach Risikoneigung entsprechendeMöglichkeiten aufzeigen.VORSORGE Riester-Rente Fonds –ein innovatives Tarifkonzept.Beiträge zum Rentenbeginn garantiert –Chancen on top.EuroMögliches Kapital zum RentenbeginnZeitpunkt, in dem klassische Anlagedes Barwerts der Kosten endetund ausschließlich in Fonds investiert wirdnicht garantiertzusätzliche RenditechancenBeitragssumme dergesamten LaufzeitBruttobeitragsgarantieLaufzeitGarantiefonds klassisch Aktienfonds* Focus-Money, 17/2010


Wir sind immer für Sie da!Wer sein Leben selbst gestalten will, braucht jemanden an seiner Seite,der dafür genügend Sicherheit bietet.Wir von ERGO helfen Ihnen dabei, Ihren Weg in sichere Bahnen zu lenken.Wenn Sie Fragen zu Versicherungen der ERGO haben – kein Problem.Ihr Versicherungsexperte:Sollte Ihr Versicherungsexperte einmal nicht erreichbar sein,nutzen Sie gerne unseren Kundenservice:Hotline: 0211 21022 -9710 und -9730oder www.vorsorge-leben.deMontags bis donnerstags 8.00 Uhr – 18.00 Uhrund freitags 8.00 Uhr – 17.00 UhrVORSORGE Riester-Rente FondsEin Produkt der VORSORGE Lebensversicherung AGÜber nähere Einzelheiten informieren Sie die jeweiligen Versicherungsbedingungen.VOR005 | 500 589 67 (ERGO-VIC und MM) | 500 589 24 | 01.2012 Anfrage Riester-Rente© VORSORGE Lebensversicherung AGRather Straße 110 aD-40476 Düsseldorf

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