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F O R U MAnspruch auf Vorlage einer Kopie derPatientenakte? Nur ausnahmsweise!Dr. Eberhard SiegleDas OLG Münchenhat im Urteil vom06.09.2012, AZ.:14 U 4805/11 die Leistungsklageaus einerZahnzusatzversicherung(vorerst) abgelehnt, weilkeine Kopie der Patientenaktevom Versichertenbeigebracht wurde.Wie konnte es dazukommen?Aus der Urteilsbegründunglässt sich herauslesen:1. Der Patient hatte eine Zahnzusatzversicherungabgeschlossen und bereitsnach 4,5 Monaten und vor Ablauf derWartezeit von 8 Monaten die streitgegenständlicheBehandlungsbedürftigkeitvom Zahnarzt feststellen lassen.2. Streitgegenständlich waren die Kosteneiner zahnärztlichen Versorgung desOber- und Unterkiefers des Klägersmit 5 Implantaten in Höhe von14.782,91 € zuzüglich Zinsen.3. Es bestand die berechtigte Vermutungder Versicherung, dass der außerordentlichschlechte Gebisszustandbereits vor Abschluss des Versicherungsvertragesbestanden hat.4. Der entscheidende Senat hatte vor demHintergrund von § 305 c BGB Bedenken,§ 9 Abs. 2 AVB dahingehend auszulegen,dass ein Versicherungsnehmerdie Vorlage einer Kopie seines Patientenblattesals Auskunft schuldet.Es liegen hier besondere Umstände vor,die das Verlangen der Beklagten (Versicherung)auf Übermittlung einer Kopiedes den Kläger betreffenden Patientenblattesgemäß § 31 VVG rechtfertigen5. Eine Kopie eines Patientenblattes kannauch nicht ohne weiteres als „Beleg“i.S.v. § 31 Abs. 2 VVG angesehenwerden.6. Aus § 31 VVG und § 213 VVG n.F.ergibt sich, dass der Versicherer durchdie hierzu notwendigen Informationenin die Lage versetzt werden muss,dass er die entscheidungsrelevantentatsächlichen Umstände für seine Leistungspflichtverlässlich eruieren undprüfen kann, wobei der Gesetzgeberdavon ausgeht, dass dies durch Auskünfteseitens des Versicherungsnehmersgemäß § 31 Abs. 1 S. 1 VVGbzw. der Ärzte und anderen genanntenStellen gemäß § 213 VVG sowieBelege gemäß § 31 Abs. 1 Satz 2 VVGin ausreichendem Maß geschehenkann.7. Soweit im Einzelfall das berechtigteInformationsbedürfnis des Versicherersdurch bloße Auskünfte nichtbefriedigt werden kann, ist im Rahmender Notwendigkeit Unzumutbarkeitnach Sinn und Zweck von §§ 31und 213 VVG auch ein Anspruch aufEinsicht in die Patientenkartei gerechtfertigt.8. Die Beklagte hat nach Ansicht desSenats weder aus § 9 Abs. 2 AVB nochaus § 31 VVG oder § 213 VVG eineneinklagbaren Anspruch auf Aushändigungeiner Kopie des Patientenblattes.9. Solange der Beklagten nicht zumindesteine Kopie des Patientenblatteszur Verfügung gestellt wird, darf diesesich jedoch im vorliegenden Falldarauf berufen, dass gemäß §§ 6Abs. 2 AVB, 14 Abs. 1 VVG die notwendigenErhebungen zur Feststellungdes Versicherungsfalles und desUmfangs der geschuldeten Leistungnoch nicht beendet sind.10. Gemäß § 2 AVB beginnt der Versicherungsschutzmit dem im Versicherungsscheinbezeichneten Zeitpunkt,jedoch nicht vor Ablauf von Wartezeiten.Für Versicherungsfälle, die vorBeginn des Versicherungsschutzeseingetreten sind, wird nicht geleistet.11. Im vorliegenden Fall erscheint es ...erstaunlich, dass eine Behandlungsbedürftigkeiterst während der Wartezeitfestgestellt worden sein sollund teilweise unverzügliche Maßnahmenveranlasst waren.12. Dass die Beklagte (Versicherung)unter den dargestellten UmständenZweifel hat, wann der Versicherungsfalleingetreten ist, ist nachvollziehbar.Die ärztlichen Auskünfte sind inBezug auf die Behandlungsbedürftigkeitwidersprüchlich.Fazit: Wer glaubt, bei Vorliegen erheblicherZahnschäden noch schnell eineZusatzversicherung abschließen zu können,die bereits kurze Zeit nach Vertragsschlussleistungspflichtig wird, mussdamit rechnen, dass das Versicherungsunternehmengenau prüft, ob eine Leistungspflichtbesteht. Grundsätzlich werdenbei der Auslegung von AVB imZweifel die „kundenfreundlichste“ Auslegungangewandt. Bestehen im Einzelfallerhebliche Zweifel, wann der Versicherungsfalleingetreten ist, kann „nur“die Vorlage einer Kopie der Patientenakteden Sachverhalt klären. Aus der Patientenaktesollte auf keinen Fall derAnschein erweckt werden, dass Beihilfezum (Versicherungs-) Betrug nach § 263StGB geleistet wurde. Sobald die Kopieder Patientenakte vorliegt, hat die Versicherungdie Leistungspflicht erneut zuprüfen.Dr. Eberhard SiegleZahnarzt und StudienteilnehmerMedizinrecht LL.M. DIU Dresden6 DER BEZIRKSVERBAND I 6-2013
ZZV Praxis-Barometer 2013:Hans Waizmann startet 2. bundesweiteUmfrage unter Zahnärzten zum Erstattungsverhaltenvon Zahnzusatzversicherungen (ZZV) im MaiF O R U MDer Zahnärztliche Bezirksverband Oberbayern bittet um Teilnahme!Bei Zahnzusatzversicherungen liegen Leistungsversprechenund Leistungsperformancein der Praxis oft weit auseinander.Um diese Diskrepanz endlich auch beiZZVen sichtbar zu machen hat derbekannte Experte für Zahnzusatzversicherungen,Hans Waizmann, Hrsg. derWaizmannTabelle, das ZZV Praxis-Barometerentwickelt.Ab Mai 2013 startet der MünchenerExperte für Zahnzusatzversicherungenseine ZZV Praxis-Barometer Umfrage zumzweiten Mal. Dann werden bundesweitdie Zahnärzte erneut postalisch befragt:„Wie bewerten Sie das Erstattungsverhaltenvon Zahnzusatzversicherungen“.Wichtig zu wissen: Die ZZV Praxis-Barometer Umfrage wird, wie schon2012, so auch dieses Jahr auf Kosten vonHans Waizmann durchgeführt. Sie istdaher vollkommen unabhängig und wirdin keinster weise von irgendeiner Versicherungbeeinflusst oder finanziellgesponsert.Der ZBV Oberbayern unterstützt dieseAktion – den Fragebogen finden Sie indieser Ausgabe!Um möglichst allen praktizierendenZahnmedizinern in die Teilnahme am ZZVPraxis-Barometer 2013 zu ermöglichen,gibt es dieses Jahr die Möglichkeit, an derUmfrage auch online teilzunehmen.Unter www.waizmanntabelle.de/barometerkönnen Sie teilnehmen. Der ZBVOberbayern wird über die Ergebnisseberichten. Das jährlich durchgeführte„ZZV Praxis-Barometer“ soll in kommendenJahren, ein stets aktuelles Meinungsbildder deutschen Zahnärzte über positiveund negative Entwicklungen desErstattungsverhaltens von Zahnzusatzversicherern,wie es in jeder Zahnarztpraxisin sichtbar wird, ermöglichen.Die Ergebnisse der 1. ZZV Praxis-BarometerUmfrage in 2012 im Überblick:2012 hat Hans Waizmann erstmalig bundesweitrund 40.000 Zahnärzte postalischbefragt, wie die Praxen das Erstattungsverhaltenvon rund 30 namhaftenZahnzusatzversicherern beurteilen. Geradedie „großen“ Gesellschaften mithohen Versichertenzahlen fielen hinsichtlichIhres Erstattungsverhaltens denmeisten Zahnärzten überwiegend negativauf. Dabei handelt es sich um Versicherer,bei denen 100.000, 200.000 undnoch viel mehr Personen zahnzusatzversichertsind. Weitaus besser wurde vonZahnärzten in der ersten ZZV Praxis-BarometerUmfrage 2012 das Erstattungsverhaltenkleiner Gesellschaften beurteilt.Janitos, LKH und SDK landeten 2012 aufdem Siegertreppchen. Die Versicherer mitviel höheren Versichertenzahlen, wieCSS, DKV, Allianz belegten die schlechtenPlätze. Damit war Hans Waizmann derErste, der dieses für ZZVen zu beobachtendeErgebnis, durch seine empirischebundesweite Erhebung 2012 nachgewiesenhat.Insgesamt wurde das Erstattungsverhaltender Zahnzusatzversicherungen 2012erfreulicherweise überwiegend mit „gut“bewertet.Die Bewertung des Erstattungsverhaltensvon ZZVen durch Zahnärzte, ist keinSelbstzweck, sondern eine der drei wichtigstenOrientierungshilfen für Patienten,die auf der Suche nach der für sich individuellbesten Zusatzversicherung sind.Folgende 3 Kennzahlen sind nur onlineauf www.waizmanntabelle.de verfügbarund machen auch für Ihre Kassenpatientendie die riesige Zahl moderner Zahnzusatzversicherungenvollkommen transparent:1. Die mathematisch exakt und unmanipulierbarermittelte Leistungsstärkevon ZZVen (sog. „WaizmannWert”)2. Online sind über 3.100 Erfahrungsberichtevon bereits Zahnzusatzversichertennachlesbar und liefern ein Maß fürderen Kundenzufriedenheit.3. Die Ergebnisse der jährlichen ZZV Praxis-BarometerUmfragen bei Zahnärzten,betreffend das Erstattungsverhaltensvon Zahnzusatzversicherungenvor Ort in den Zahnarztpraxen.Ihren Patienten können Sie die Ergebnissedes ZZV Praxis-Barometers ganz einfachzugänglich machen, indem Siewww.waizmanntabelle.de auf IhrerPraxishomepage verlinken.6-2013 I DER BEZIRKSVERBAND 7
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