Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms im ...

Fortbildungsseminar zum Behandlungs- und Schulungsprogramm 

für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen 

Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms im 

Rollenspiel, Diskussion über Therapieziele, Therapie und 

Praxisorganisation 

Wissensvertiefung und Lehrverhaltenstraining im Rollenspiel 

siehe Mittwoch

Die Formen des Diabetes mellitus

Diabetesprävalenz in Ostberlin 

Ratzmann, Akt Endokr Stoffw 12 (1991)

Exzeßmortalität bei Patienten mit Typ-2-Diabetes 

2,00 

1,80 

1,60 

1,40 

1,20 

10 Jahre nach Diagnose 

erhöhte Sterblichkeit gegenüber Nicht-Diabetikern Frauen Männer 

1,00 

40-49 50-59 60-69 70-79 * 

Frauen 2,07 1,86 1,39 1,19 * 

Männer 1,81 1,45 1,44 1,12 

* statistisch nicht signifikant 

** statistisch nicht signifikant für Alter > 75 Jahre 

Manifestationsalter (Jahre) 

** 

Panzram und Zabel-Langhennig, Diabetologia 20 (1981)

Therapieziele bei Diabetes mellitus 

Prävention von Folgeschäden 

der Hyperglykämie durch 

nahe-normoglykämische 

Stoffwechseleinstellung 

Symptomfreiheit, 

Prävention von Koma und 

Fußkomplikationen

Humaninsulin 

Actrapid Novo Nordisk 

Berlinsulin H normal Berlin-Chemie 

Huminsulin normal Lilly 

Insulin B. Braun ratiopharm rapid 

Insuman rapid Aventis 

Berlinsulin H basal Berlin-Chemie 

Huminsulin basal Lilly 

Insulin B. Braun ratiopharm basal 

Insuman basal Aventis 

Protaphane Novo Nordisk

Humaninsulin 

Actraphane 30/70 (30 % / 70 %) 

Berlinsulin H 30/70 (30 % / 70 %) 

Huminsulin Profil III (30 % / 70 %) 

Insulin B. Braun ratiopharm comb 30/70 (30 % / 70 %) 

Insulin Comb 30/70 (30 % / 70 %) 

Insuman Comb 25 (25 % / 75 %)

Blutglukosespiegel und Insulinsekretion beim 

Nichtdiabetiker 

Blutglukosespiegel 

Physiologische Insulinsekretion

Therapiestrategien 

morgens 

Normalinsulin 

morgens 

Normalinsulin 

Verzögerungsinsulin 

mittags 

Normalinsulin 

mittags 

Normalinsulin 

selbstgebildetes Insulin 

abends 

Normalinsulin 

abends spät 

Normalinsulin 

Verzögerungsinsulin 

Präprandiale Insulintherapie 

Intensivierte Insulintherapie

Konventionelle Insulintherapie 

morgens 

Kombinationsinsulin 

abends 

Kombinationsinsulin

Fehler bei der NPH-Insulin-Dosierung durch 

unzureichendes Durchmischen des Pens 

Optische Messung des NPH-Insulingehalts aus Penampullen von 

109 Patienten nach dem Durchmischen 

nur 9 % der Patienten kippten oder rollten den Pen mehr als 

zehnmal 

bei 71 % der Patienten variierte der Gehalt an NPH-Insulin in den 

Ampullen um 20 % (Spannweite 5 - 214 % NPH-Insulingehalt) 

NPH-Insulin in Penampullen 20mal durchmischen! 

Jehle et al., The Lancet (1999) 354, 1604-1607

Beispiel 1 

77 Jahre alter Patient, 

Diabetes mellitus seit 10 Jahren, 

Normalgewicht, 

Blutglukose nüchtern 280 mg/dl (15,6 mmol/l), 

Glukosurie im Spontanurin 4 %, 

Symptome: Nykturie, Polyurie, 

Antidiabetika seit 3 Jahren, 

keine Begleiterkrankungen.

Ambulanter Beginn der konventionellen 

Insulintherapie 

Einverständnis des Patienten vorausgesetzt 

Beginn der Insulintherapie morgens 

Kombinationsinsulin 

z. B. 30 % Normal- und 70 % NPH-Verzögerungsinsulin 

Start mit wenigen Einheiten (< 20 E) 

Präprandiale Glykämiekontrollen 

Bei hoher Glykämie nachts und frühmorgens, 

aber normalen Werten tagsüber 

Einführen einer abendlichen Dosis 

Start mit wenigen Einheiten (ca. 8 E)

Behandlungs- und Schulungsprogramm 


Schulungsinhalte: 

verteilt auf 

fünf Unterrichtseinheiten von jeweils 90 bis 120 Minuten, 

erste und zweite Unterrichtseinheit an aufeinander 

folgenden Tagen, die übrigen im Wochenabstand 

Teilnehmer: 

bis zu vier Personen 

Unterrichtende: 

Schulungskraft und Arzt

Behandlungs- und Schulungsprogramm 


1. Insuline, Insulinwirkung, Injektion 

2. Technik der präprandialen Blutglukoseselbstkontrolle 

3. Identifizierung und Quantifizierung der Kohlenhydrate 

4. Ursache, Therapie und Prävention von Hypoglykämien; Bewegung 

5. Folgeschäden, Fußpflege, Kontrolluntersuchungen

Ernährung bei konventioneller Insulintherapie 

Verteilung der blutglukosewirksamen Kohlenhydrate 

Wirkungsablauf und Kost 

Zusätzlich blutglukosewirksame Kohlenhydrate vor 

außergewöhnlicher körperlicher Bewegung

Blutglukosewirksamkeit einiger Nahrungsmittel 

Glykämischer Index 

Wirksamkeit reiner Glukose auf den Blutzuckerspiegel 

= 100%, über einen Zeitraum von drei Stunden gemessen 

90 - 100% Malzzucker, Instantpüree, gebackene 

Kartoffeln, Honig, Puffreis, Cornflakes 

50 - 90% Weißbrot, Graubrot, Knäckebrot, Kräcker, 

Fertigmüsli, Milchreis, Biskuit, Sandkuchen, 

Bier, Haferflocken, Bananen, Süßmais, 

Salzkartoffeln, Haushaltszucker, 

Vollkornbrot, ungesüßte Obstsäfte 

30 - 50% Milch, Joghurt, Obst, Spaghetti, Eiscreme

Stellungnahme zum praktischen Umgang 

mit Kohlenhydrat-Austauscheinheiten 

Die Austauscheinheiten BE, KHE und KE sind nicht als 

Berechnungseinheiten, sondern als Schätzeinheiten zur 

praktischen Orientierung für insulinbehandelte Diabetiker 

anzusehen. 

Lebensmittelportionen, die zehn bis zwölf Gramm 

verwertbare Kohlenhydrate enthalten, können 

gegeneinander ausgetauscht werden. 

Nach praktischer Erfahrung entsprechen solche 

Lebensmittel-portionen praktikablen Größen. Das 

Einschätzen der Portionen kann orientiert an Küchenmaßen 

erfolgen. Diabetologie-Informationen, Ausschuß Ernährung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft, Heft 2 (1993)

Adaption der Ernährung an die Bedürfnisse 

des Patienten

Adaption der Ernährung an die Bedürfnisse 

des Patienten

Beispiel 2 

55 Jahre alte Patientin, 

Diabetes mellitus seit 10 Jahren, 

seit 5 Jahren 40 Einheiten 

Kombinationsinsulin morgens. 

Patientin erlernte die Blutglukose- 

selbstkontrolle im Schulungsprogramm 

in Ihrer Praxis.

Beispiel 2.1 in mg/dl

Beispiel 2.2 in mg/dl 

2:00 Uhr 

2:00 Uhr 

1:00 Uhr

Beispiel 2.1 in mmol/l

Beispiel 2.2 in mmol/l 

2:00 Uhr 

2:00 Uhr 

1:00 Uhr

Beispiel 3 

Normalgewichtige Patientin (77 Jahre), 

seit einem Monat wegen diabetesbedingter 

Symptome mit Kombinationsinsulin behandelt. 

Blutglukose wird von der Tochter gemessen, die ebenfalls 

am Schulungsprogramm teilgenommen hat. 

Diabetesbedingte Symptome: derzeit keine.


23:30 Uhr


23:30 Uhr


23:30 Uhr


23:30 Uhr

Deklaration von San Vincente 1989 

1. Verminderung der Erblindungen durch Diabetes um 1/3 

2. Verminderung der terminalen Niereninsuffizienz um 1/3 

3. Verminderung der Amputationen um 50 % 

4. Verminderung der KHK-Morbidität und -Mortalität 

5. Normaler Schwangerschaftsverlauf bei Diabetikerinnen

Photokoagulation bei proliferativer Retinopathie 

107 Patienten; Diabetesdauer im Mittel 16,4 ± 1,1 Jahre; 

Alter 42,4 ± 1,3 Jahre; 83 Patienten mit Insulintherapie 

Proliferative Retinopathie gleichen Schweregrads auf 

beiden Augen 

Therapie: Photokoagulation eines Auges (Intervention); 

das andere Auge dient als Kontrolle 

Nachuntersuchung nach bis zu sieben Jahren Kohner, Diabetologia (1984)

Ergebnisse der Photokoagulation 

bei proliferativer Retinopathie 

Kohner, Diabetologia (1984)

Verminderung der Amputationen 

Davidson in: Mann et al. Diabetes in epidemiological perspective. Churchill Livingstone, Edinburgh 1983

Diagnostik diabetesbedingter Fußkomplikationen 

Neuropathischer Fuß Fu Fuß 

Fuß Fu Fuß bei AVK* 

Lange Diabetesdauer Raucher, Hypertonie 

koronare Herzkrankheit 

schmerzlose Läsion schmerzhafte Läsion 

Claudicatio intermittens 

Fuß warm, rosig Fuß kalt, livide 

Pulse positiv Pulse negativ 

Sensibilität vermindert Sensibilität erhalten 

Plantar-Ulcus, Schwielen 

Lokales Ödem, Begleitinfektion 

akrale Nekrose 

* AVK = periphere arterielle Verschlußkrankheit

Therapie diabetesbedingter Fußkomplikationen 

Neuropathischer Fuß Fu Fuß 

Fuß Fu Fuß bei AVK* 

Druckentlastung Infektkontrolle 

Wundreinigung 

Drainage Revaskularisation 

Antibiotikatherapie 

Sequesterentfernung 

Minor-Amputation 

Grenzzonenamputation 

* AVK = periphere arterielle Verschlußkrankheit

Kontrolluntersuchungen 

. Ophthalmologische Kontrolle incl. Fundusspiegelung 

. Urinstatus (ggf. Erregernachweis und Resistenz) 

. Albuminurie 

. Kreatinin-Clearance 

. Neurologische Untersuchungen incl. Pallästhesieprüfung 

. Fußinspektion 

. Gefäßstatus, EKG

UKPDS 

Hypertonie bei Typ-2-Diabetes 

Von 4054 Patienten der UKPDS hatten 1544 (38 %) Hypertonie. 

Mittel von drei Messungen: 

727 nicht medikamentös behandelt RR >=160/90 mm Hg 

421 medikamentös behandelt RR >=150/85 mm Hg 

252 ausgeschlossen wegen Kontraindikationen 

144 nahmen aus anderen Gründen nicht teil 

Für die Studie verblieben 1148 Patienten 

UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)

UKPDS 


1148 Patienten (42 % Frauen, mittleres Alter 56,4 Jahre) 

Zufallsmäßige Zuteilung: 

758 Patienten: intensive Blutdrucksenkung mit 

Atenolol - 358 Patienten 

Captopril - 400 Patienten 

390 Patienten: weniger intensive Blutdruckeinstellung 


UKPDS 


Erreichte Blutdruckwerte: 

(bei 453 Patienten, die über 9 Jahre verfolgt wurden) 

Bessere Blutdruckeinstellung: 144/82 mmHg, 56 % < 150/85 

Schlechtere Blutdruckeinstellung: 154/87 mmHg, 37 % < 150/85 

Differenz: 10/5 mmHg 

Nach 9 Jahren bekamen 29 % in der besser eingestellten 

Gruppe drei oder mehr verschiedene Antihypertensiva 


UKPDS 


24 % weniger Todesfälle durch Diabetes 

44 % weniger Schlaganfälle 

37 % weniger diabetestypische Folgeschäden (u. a. Augen) 

56 % weniger Herzversagen 

34 % seltener Verschlechterung der Augenschäden 

47 % seltener Verschlechterung der Sehkraft 


UKPDS - Glukose / Hypertonie 

Zahl der Patienten, die behandelt werden müssen, 

um einen Endpunkt zu vermeiden = Numbers needed to treat 

Intensive Gruppe: HbA 1c 7,0 % 

Konventionelle Gruppe: HbA 1c 7,9 % 


Inzidenz der Komplikationen - UKPDS 35 und 36: 

Diabetesbedingte Komplikationen (Myokardinfarkt, plötzlicher Tod, Angina pectoris, 

zerebraler Insult, Nierenversagen, Fußamputation, Tod durch AVK, Tod durch Hyper- 

oder Hypoglykämie, Myokardinsuffizienz, Glaskörperblutung, Retinaphotokoagulation, 

Kataraktextraktion) 

Diabetesbezogene Todesfälle (Myokardinfarkt, plötzlicher Tod, 

zerebraler Insult, Fußamputation, tödliche AVK, Nierenversagen, Hyper- oder 

Hypoglykämie) 

Gesamtmortalität 

Myokardinfarkt (tödlicher MI , nicht tödlicher MI, plötzlicher Tod) 

Zerebraler Insult (tödlicher und nicht tödlicher) 

Fußamputation oder Tod durch AVK 

Mikrovaskuläre Komplikationen (Retinopathie mit Photokoagulation, Glaskörperblutung, 

tödliches oder nicht tödliches Nierenversagen) 

BMJ 2000; 321:405-12 & 412-9

Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms im ...

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