Feststellung des Todes mit Bezug auf Organtransplantationen - SAMW

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Feststellung des Todes mit Bezug auf Organtransplantationen - SAMW

Feststellung des Todes mitBezug auf OrgantransplantationenMedizin-ethische Richtlinien


Feststellung des Todes mitBezug auf OrgantransplantationenMedizin-ethische RichtlinienVom Senat der SAMW genehmigt am 24. Mai 2011Die deutsche Fassung ist die Stammversion.I. Präambel 3II. Richtlinien 51. Todeskriterium 52. Feststellung des Todes 52.1. Tod infolge primärer Hirnschädigung2.2. Tod nach anhaltendem Kreislaufstillstand2.3. Tod bei Kindern2.4. Fachliche Voraussetzungen2.5. Unabhängigkeit2.6. Dokumentation3. Abklärung des Patientenwillens 93.1. Gespräch über die Organspende unddie Durchführung von organerhaltendenMassnahmen3.2. Einwilligung zur Organentnahme undzur Durchführung von organerhaltendenmedizinischen Massnahmen3.3. Spezifische Aspekte bei Kindern4. Organentnahme bei Tod infolgeprimärer Hirnschädigung 124.1. Medizinische Massnahmen vor dem Tod4.2. Medizinische Massnahmen nachfestgestelltem Tod5. Organentnahme bei Tod nach Kreislaufstillstand 135.1. Maastricht Klassifikation5.2. Therapieabbruch (Maastricht 3)5.3. Medizinische Massnahmen6. Betreuung der Angehörigen 187. Umgang mit dem Leichnam 198. Schulung und Unterstützung des Betreuungsteams 191


III. Anhang 21A. Klinische Zeichen des Todes 21B. Technische Zusatzuntersuchungen 24C. Protokolle zur Feststellung des Todes 26D. Flowchart zur Feststellung des Todes 32E. Literatur 34Hinweise zur Ausarbeitung dieser Richtlinien 36Der Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und PflegefachmännerSBK empfiehlt seinen Mitgliedern und allen Pflegenden, diese Richtlinien zuachten und anzuwenden..Feststellung des Todes mitBezug auf OrgantransplantationenMedizin-ethische RichtlinienI. PräambelSeit dem 1. Juli 2007 sind die rechtlichen Voraussetzungen fürOrgantransplantationen auf gesamtschweizerischer Ebene imBundesgesetz über die Transplantation von Orga nen, Gewebenund Zellen (Transplantationsgesetz) 1 festgehalten. In derFrage des Todes kriteriums stützt sich das Gesetz auf die neurologischeDefinition des Todes, wo nach der Mensch tot ist,wenn sämtliche Funktionen seines Hirns, einschliesslich desHirnstamms, irreversibel ausgefallen sind. Zur Feststellungdes Todes verweist die Ver ordnung zum Transplantationsgesetzauf die SAMW-Richtlinien «Feststellung des Todes mitBezug auf Organtransplantationen». Damit unterstellt derGesetzgeber nicht die Defi nition des Todes, jedoch die Bestimmungen,wie er lege artis festzustellen ist, dem Stand dermedizinischen Wissenschaft. Nachdem der Tod festgestelltist, dürfen Organe ent nommen werden, wenn eine Einwilligungdes allfälligen Spenders oder subsidiär eine stellvertretendeEinwilligung von berechtigten Dritten vorhanden ist(sog. erweiterte Zu stimmungslösung).Die Definition des Todes beinhaltet neben biologischen undmedizinischen auch rechtliche und ethische Aspekte. Sie enthältnicht nur Aussagen über pathophysiologische Zu stände,die mit dem Tod assoziiert sind, sondern impliziert immerauch ein spezifisches Verständnis von Leben und Tod. Siedrückt insbesondere auch aus, welche Handlungen an Verstorbenenvorgenommen werden dürfen. Die Abklärung desPatientenwillens, die Behandlung eines Organspenders biszur Feststellung des Todes, die Durch führung von organerhaltendenmedizinischen Massnahmen bis zur Entnahme derOrgane und der Umgang mit den Angehörigen, stellen fürdas Behandlungsteam eine grosse Herausforderung und Belastungdar. Aus ethischer und rechtlicher Perspektive ist eszwingend, den Tod auf zu verlässige und sichere Weise zu diagnostizieren,dem Willen der verstorbenen Person Rechnungzu tragen und die Angehörigen in dieser schwierigen Phase zu1 Bundesgesetz vom 8. Oktober 2004 über die Transplantation von Organen,Geweben und Zellen (SR 810.21).23


unterstützen. Diesem Ziel dienen die vorliegenden Richtlinien.Einerseits bestimmen sie die klinischen Zeichen und technischenZusatzuntersuchungen, die bei der Feststellung desTodes zu berücksichtigen sind; andererseits beschreiben siedie Prozesse bis zur Organentnahme und die Verantwortungder involvierten Ärzte 2 und weiterer Fachper sonen. Sie äussernsich auch zur Organentnahme nach einem irre versiblenKreislaufstillstand (sog. Non-Heart-Beating-Donation) undden mit dieser Situation verbundenen spezifischen ethischenFragestellungen.Die nachfolgenden Richtlinien stützen sich sowohl auf dasTransplantationsgesetz (nachfolgend: TxG) als auch auf einRechtsgutachten zu Fragen im Zusammenhang mit der Organentnahmebei verstorbenen Personen und vorbereitendenmedizinischen Massnahmen. 3II. Richtlinien1. Todeskriterium 4Der Mensch ist tot, wenn die Funktionen seines Gehirns einschliesslichdes Hirnstamms irreversibel ausgefallen sind. 5Durch den irreversiblen Ausfall sämtlicher Funktionen desGehirns verliert ein Mensch das Steuerungsorgan des gesamtenOrganismus end gültig. Nachfolgend sterben alle Organe,Gewebe und Zellen unabwendbar ab.Der Tod kann durch folgende Ursachen eintreten:– durch den irreversiblen Funktionsausfall des Hirns einschliesslich des Hirnstamms infolge primärer Hirnschädigungoder -erkran kung;– durch anhaltenden Kreislaufstillstand, der die Durchblutungdes Gehirns so lange reduziert oder unterbricht bis derirreversible Funktionsausfall von Hirn und Hirn stamm unddamit der Tod eingetreten ist (Tod nach Kreislaufstillstand).2. Feststellung des Todes2.1. Tod infolge primärer HirnschädigungDie Feststellung des Todes erfolgt durch eine klinische Untersuchung,welche die folgen den sieben klinischen Zeichennachweisen muss; diese müssen kumulativ vorhanden sein:1. Koma;2. Beidseits weite, auf Licht nicht reagierende Pupillen;3. Fehlen der okulozephalen (zervikookulären und vestibulookulären)Reflexe;4. Fehlen der Kornealreflexe;5. Fehlen zerebraler Reaktionen auf schmerzhafte Reize;6. Fehlen des Husten- und Schluckreflexes;7. Fehlen der Spontanatmung (Apnoetest).2 Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit gilt in diesem Text die männlicheBezeichnung für beide Geschlechter.3 Guillod O., Mader M.: Vorbereitende medizinische Massnahmen im Hinblick auf eineOrganentnahme. Rechtsgutachten zu verschiedenen Fragen im Zusammenhangmit dem Transplantationsgesetz. März 2010 (www.transplantinfo.ch od. bag.admin.ch).4 Dieses Todeskriterium betrifft nur die Situationen, in denen eine Organspendeangestrebt wird. In allen anderen Fällen wird der Tod durch einen Arzt/eine Ärztin nachden allgemeinen Regeln der ärztlichen Fachkunde festgestellt. Hier gilt vor allemder irreversible kardiopulmonale Stillstand, welcher in der Folge zum Tod führt, als Haupt-Todeskriterium.5 Art. 9 TxG sowie Art. 7 Verordnung zum TxG (nachfolgend:TxV).45


Die klinische Untersuchung erfolgt gemeinsam durch zweiÄrzte (Vier-Augen-Prinzip); einer der Untersucher darf nichtdirekt in die Betreuung des Patienten involviert sein.Beide den Tod diagnostizierenden Ärzte müssen eine entsprechendeQualifikation aufweisen (siehe Kap. 2.4.).Liegt ein klarer Grund für den Funktionsausfall des Gehirnsvor und sind die Umstände und Modalitäten gemäss Anhang 6berücksichtigt, beschränkt sich die Diagnostik auf die klinischenZeichen. 7Ist der Funktionsausfall des Gehirns durch die in der Bildgebungnachgewiesene strukturelle Schädigung nicht hinreichenderklärt, können potentiell reversible Faktoren als Mitursachenicht ausgeschlossen oder können die Funktionender Hirnnerven klinisch nicht untersucht werden, muss dieAbwe senheit der zerebralen Durchblutung mit einer geeignetenZusatzuntersuchung nachge wiesen werden.Dafür können die nachfolgenden Verfahren angewendet werden:– transkranielle Doppler- oder Farbduplexsonografie;– Computertomographische Angiographie (CTA);– intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie (IA-DSA);– Magnetresonanztomographie und -angiographie.Die Anforderungen an die einzelnen technischen Verfahrensind im Anhang 8 festgehalten.2.2. Tod nach anhaltendem KreislaufstillstandDer Tod bei anhaltendem Kreislaufstillstand ist gemäss Transplantationsgesetzebenfalls durch den irre versiblen Ausfall derFunktionen von Gehirn und Hirnstamm definiert. Der Todtritt dabei durch die anhaltende Unterbrechung der Durchblutungdes Gehirns in folge eines Kreislaufstillstands ein.Nach Feststellung des Kreislaufstillstands (fehlende Herzaktivität)mittels transthorakaler Echokardiographie (TTE) im4-Kammerblick oder in der subxiphoidalen Einstellung undVerstreichen einer Wartezeit von mindestens 10 Minutenohne Durchführung von Reanimationsmassnahmen werden6 III. Anhang Ziff. A. Klinische Zeichen des Todes.7 Die Zuverlässigkeit der klinischen Zeichen ist allgemein anerkannt (vgl. Literatur imAnhang). Es gibt keine Hinweise dafür, dass eine Wiederholung der Untersuchungnach einem Beobachtungsintervall bessere Resultate ergibt, sofern die erste Untersuchunglege artis erfolgt ist.8 III. Anhang Ziff. B Technische Zusatzuntersuchungen.die nachfolgenden klinischen Zeichen geprüft; diese müssenkumulativ vorhanden sein:1. Koma;2. Beidseits weite, auf Licht nicht reagierende Pupillen;3. Fehlen der okulozephalen (zervikookulären und vestibulookulären)Reflexe;4. Fehlen der Kornealreflexe;5. Fehlen zerebraler Reaktionen auf schmerzhafte Reize;6. Fehlen des Husten- und Schluckreflexes;7. Fehlen der Spontanatmung.Die klinische Untersuchung erfolgt gemeinsam durch zweidafür qualifizierte Ärzte (Vier-Augen-Prinzip); einer der Untersucherdarf nicht direkt in die Betreuung des Patienten involviertsein. Zusatzuntersuchungen sind nicht notwendig, dader dokumentierte Kreislaufstillstand mittels TTE über einenZeitraum von 10 Minuten eine genügende Hirndurchblutungausschliesst. 92.3. Tod bei KindernBei Kindern, die älter als ein Jahr sind, sind die Regeln gemässKapitel 2.1. und 2.2. an wendbar.Bei Säuglingen 10 jenseits der Neonatalperiode, erfolgt die Feststellungdes Todes – sofern die Ursache des zerebralen Funktionsausfallsbekannt ist – durch zwei klinische Untersuchungen(inklusive Apnoetest) mit einem Beobachtungsintervallvon 24 Stunden. 11 Ist der Funktionsausfall des Gehirns durchdie in der Bildgebung nachgewiesene strukturelle Schädigungnicht hinreichend erklärt, können potentiell reversibleFaktoren als Mitursache nicht ausgeschlossen oder könnendie Funktionen der Hirnnerven klinisch nicht untersuchtwerden, muss die Abwesenheit der zerebralen Durchblutungnach der zweiten klinischen Untersuchung mit einer geeignetenZusatzuntersuchung nachgewiesen werden.9 Die Feststellung der Pulslosigkeit durch Palpation ist erwiesenermassen unzuverlässigund erscheint deshalb zur präzisen Feststellung des Zeitpunktes des Kreislaufstillstandesim Hinblick auf eine anschliessende Organspende ungeeignet. Ebensowenigkann das Elektrokardiogramm (EKG) zur Feststellung des Kreislaufstillstandesverwendet werden, da eine elektrische Herzaktivität ohne mechanische Herzaktionoft noch über längere Zeit nach dem Tod im EKG festgestellt werden kann.10 Das heisst Kinder, die älter als 28 Lebenstage (resp. 44 Wochen postmenstruellesAlter) aber jünger als 1 Jahr sind.11 Die Zuverlässigkeit der klinischen Zeichen, wie auch der Zusatzuntersuchungen zumNachweis eines irreversiblen Funktionsausfalls des Gehirns ist für das Säuglingsalterweniger gut erforscht, als für spätere Altersstufen. Zudem lässt die Vermutung,dass die Nachgiebigkeit der infantilen Schädelstrukturen eine kurzfristige Reversibilitätder druckbedingten Unterbrechung der zerebralen Durchblutung erlauben könnte, einobligatorisches Beobachtungsintervall ratsam erscheinen.67


Bei Neugeborenen 12 ist aufgrund von ethischen und medizinischenÜberlegungen auf die Entnahme von Organen zumZweck der Transplantation zu verzichten. 132.4. Fachliche VoraussetzungenDie klinische Beurteilung muss durch Ärzte mit Weiterbildungund Erfahrung im Bereich Hirntoddiagnostik erfolgen. 14Für die klinische Fest stellung des Todes bei Kindern ist eineWeiterbildung in pädiatrischer Intensivmedizin oder Neuropädiatrieerfor derlich.Die Durchführung der Zusatzuntersuchung muss durch einenFacharzt mit der jeweils spezifischen Qualifikation erfolgen.2.5. UnabhängigkeitUm Interessenkonflikte zu vermeiden, müssen die Prozesse derOrganentnahme und -transplantation streng getrennt werden.Gemäss Artikel 11 TxG dürfen Ärzte, die den Tod im Hinblickauf eine Organentnahme fest stellen:a. weder an der Entnahme noch an der Transplantation vonOrganen, Geweben, Zellen mitwirken;b. noch den Weisungen einer ärztlichen Fachperson unterstehen,die an solchen Mass nahmen beteiligt ist.In der Intensivmedizin stellt sich die Frage der Unabhängigkeitin besonderem Mass. Ein Interessenkonflikt kann bereitsbei der Frage des Abbruchs von Massnahmen respektive derenWeiterführung entstehen. Es ist nicht ausgeschlossen, dassmögliche Empfän ger auf derselben Intensivstation wie derpotentielle Spender hospitalisiert sind. Diesem Umstand wirddurch den Zuzug eines unabhängigen Zweitarztes bei der Feststellungdes Todes Rechnung getragen (Vier-Augen-Prinzip).2.6. DokumentationDie klinischen Befunde, allfällig durchgeführte Zusatzuntersuchungensowie Gespräche betreffend Einwilligung sindschrift lich festzuhalten. Dafür stehen die Protokolle im Anhangzur Verfügung; diese können spitalintern ergänzt werden.3. Abklärung des PatientenwillensDie nachfolgend geschilderten Schritte gelten sowohl für dieOrganentnahme beim Tod infolge primärer Hirnschädigungals auch für die Organentnahme beim Tod nach Kreislaufstillstand(NHBD). Beim Gespräch über eine allfällige Organentnahmenach einem Kreislaufstillstand sind jedoch zusätzlicheAspekte zu beachten (vgl. Kapitel 5.)3.1. Gespräch über die Organspende und die Durchführungvon organerhaltenden MassnahmenPatienten, die als Organspender in Frage kommen, sind inder Regel nicht urteilsfähig. Die Möglichkeit einer Organspendeist deshalb mit dem gesetzlichen Vertreter, respektiveden Angehörigen, anzusprechen, falls der Patient als Organspenderin Frage kommt. Dies verlangt ein hohes Mass anEin fühlungsvermögen und Rücksichtnahme. Wenn die Möglichkeitbesteht, das Thema früh zeitig anzusprechen, ist diessinnvoll, weil die Angehörigen dann länger Zeit haben, sichmit der Frage auseinanderzusetzen. Die Besprechung des Abbruchsder lebenserhaltenden Therapien (Änderung des Behandlungsziels)muss separat vor der Aufklärung über dieOrganspende und die dafür erforderlichen medizinischenMassnahmen erfolgen. Der Entscheid, die lebenserhaltendeTherapie abzubrechen, darf nicht durch die Möglichkeit einerOrgan spende beeinflusst werden.Ist der Tod unter voller Therapie eingetreten, sind die Gesprächeentsprechend anzupassen. Die Mitteilung des Todes sollnach Möglichkeit getrennt von der Thematisierung der Organspendeerfolgen.12 Das heisst, weniger als 28 Lebenstage, resp. weniger als 44 Wochenpostmenstruelles Alter.13 Für Neugeborene gelten die Aussagen für ältere Säuglinge (siehe Fussnote 11) inverstärktem Masse. Insbesondere sind die Schädelstrukturen besonders nachgiebig.Das notwendige Beobachtungsintervall zur Dokumentation des irreversiblen Ausfallsder zerebralen Durchblutung konnte bisher nicht zuverlässig definiert werden.14 Im Erwachsenenbereich gilt dies z.B. für Fachärzte der Neurologie und derIntensivmedizin, im Kinderbereich für Ärzte mit einer Weiterbildung in pädiatrischerIntensivmedizin oder in Neuropädiatrie. Bei diesen Weiterbildungen ist die Durchführungder Hirntoddiagnostik in das Curriculum integriert.89


Bei urteilsfähigen Patienten, die eine aussichtslose Prognosehaben, sollte an die Möglichkeit der Organspende gedachtund das Thema aufgenommen werden, sofern keine offensichtlichenGründe dagegen sprechen. Ist ein Patient bereit,seine Organe für eine Spende zur Verfügung zu stellen, musser auch über die Notwendigkeit der Durchführung von organerhaltendenmedizinischen Massnahmen infor miert werden.Im Gespräch über die Möglichkeit der Organspende muss derRespekt gegenüber dem Pa tienten und den Angehörigen zumAusdruck kommen. Das Gespräch soll in einer ruhi gen Umgebungund möglichst ohne Zeitdruck stattfinden.Wichtig ist, dass der behandelnde Arzt diese Gespräche führtund Kontinuität gewährleistet ist.Zusammenfassend muss das Gespräch zur Abklärung desSpenderwillens folgende An forderungen erfüllen:– vom Inhalt her: umfassende und verständliche Informationüber den gesundheit lichen Zustand und die Prognosedes Patienten (Wahrscheinlichkeit des Todeseintritts), Abbruchder lebenserhaltenden Massnahmen, In halt undUmfang der organerhaltenden Massnahmen sowie derenZweck und Auswirkungen, Feststellung des Tods, Ablaufeiner allfälligen Organent nahme und Vorgehen nach erfolgterOrganentnahme;– von den Rahmenbedingungen her: ruhige Atmosphäre,Empathie und Wahrneh mung der Angehörigen; genügendZeit zur Erklärung der Situation, Raum für Fragenund Anliegen, Angebot von zusätzlichen Ge sprächendurch geeignete Fachpersonen, die möglichst über den gesamtenZeitraum zur Verfügung stehen.Personen, die anstelle des Patienten ent scheiden, haben dessenmutmasslichen Willen zu beachten; dieser hat Vorrangvor ihren ei genen Präferenzen.a) Entnahme der Organe zur TransplantationHat der potentielle Spender sich nicht selbst zur Organspendegeäussert, entscheiden die nächsten Angehörigen an seinerStelle. Dazu berechtigt sind Personen gemäss nachfolgenderReihenfolge: 1. Ehepartner oder eingetragene Partner, 2. Kinder,Eltern und Geschwister 3. Grosseltern und Grosskinderund 4. andere nahe stehende Personen. Die Entnahme vonOrganen ist unzulässig, wenn die vertretungsberechtigten Personensie ablehnen. Dies trifft auch zu, wenn ein Patient keinePerson hat, die ihn vertreten kann, oder wenn diese nichtrechtzeitig kontaktiert werden kann. 15b) Durchführung von organerhaltenden MassnahmenIst ein gesetzlicher Vertreter 16 vorhanden oder hat der Patientdie Vertretung einer Person seines Vertrauens übertragen, soentscheiden diese über Durchführung von organerhaltendenMassnahmen. Hat der Patient keinen gesetzlichen Vertreter,können – mit Zustimmung der Angehörigen – organerhaltendeMass nahmen durchgeführt werden, wenn dies dem mutmasslichenWillen des Patienten entspricht. 17 Stellt sich heraus, dassder Patient der Durchführung der organerhaltenden Massnahmenvermutlich nicht zugestimmt hätte oder können die Angehörigenkeine Auskunft darüber geben, was sich der Patientgewünscht hätte, muss auf die Durchführung von organerhaltendenMassnahmen verzichtet werden.3.2. Einwilligung zur Organentnahme und zur Durchführungvon organerhaltenden medizinischen MassnahmenIm Idealfall hat sich der potentielle Organspender vorgängig,z.B. mit einer Spendekarte, zur Organspende sowie zurDurchführung der organerhaltenden Massnahmen geäussert.Häufig ist dies jedoch nicht der Fall. In dieser Situation mussder Wille des Patienten abgeklärt werden. Dabei muss geprüftwerden, ob An haltspunkte dafür vorliegen, dass der Patienteiner Organentnahme und der Durchführung der organerhaltendenMassnahmen zugestimmt oder diese abgelehnthat bzw. hätte. Die nächsten Angehörigen spielen bei dieserAbklärung eine zentrale Rolle.15 Art. 8 TxG und Art. 3 TxV.16 Bis zum Inkrafttreten des neuen Erwachsenenschutzrechts 2013 haben die Angehörigenbzgl. medizinischer Entscheidungen vor dem Tod eines Patienten keine Vertretungsbefugnis,es sei denn, diese werde ihnen im kantonalen Recht eingeräumt.17 Gemäss Gutachten (Fn. 3 a.a.O., S. 47 – 48) steht bei Patienten mit einer aussichtslosenPrognose nicht mehr die Lebensrettung oder Gesundheitswiederherstellung imVor dergrund, sondern das Interesse «in Würde zu sterben». Gestützt auf dieseInterpretation ist die Durchführung von organerhaltenden Massnahmen unter denin den Richtlinien definierten Voraussetzungen juristisch vertretbar.1011


3.3. Spezifische Aspekte bei KindernDie Entscheidungsprozesse bei Kindern unterscheiden sichbezüglich des Vorgehens bei volljähri gen Personen lediglichdadurch, dass in dieser Situation immer gesetzliche Vertreter(in der Regel die Eltern) vorhanden sind, welche stellvertretendentscheiden. Im Übrigen gel ten die Regeln gemäss Kap.3.1 und 3.2. Sind die Eltern unterschiedlicher Auffassung undkann keine Einigung gefunden werden, ist von einer Organentnahmeabzusehen.4. Organentnahme nach Tod infolge primärer HirnschädigungWenn bei einem Patienten mit primärer Hirnschädigung diePrognose aussichtslos ist, ändert sich das Behandlungsziel. ImVordergrund steht nicht mehr die Lebenserhaltung, sonderndie palliative Betreuung. Falls in dieser Si tuation keine offensichtlichenmedizinischen Gründe 18 gegen eine Organspendevorlie gen, kommt der Patient prinzipiell als Organspender inFrage und sein Wille im Hinblick auf eine Spende muss eruiertwerden (vgl. dazu Kapitel 3.1. und 3.2.). Liegt eine Einwilligungzur Organspende vor, steht das behandelnde Teamvor der Herausforderung, den Patienten in Würde sterbenzu lassen, die Bedürfnisse der Angehörigen zu respektieren,gleichzeitig aber die transplantierbaren Organe durch spezifischemedizinische Massnahmen in optimalem Zustand zuerhalten.4.1. Medizinische Massnahmen vor dem TodBei den medizinischen Massnahmen ist zu unterscheidenzwi schen Massnahmen, die der Organerhaltung dienen, undsolchen, die eine Abklärung der Spendetauglichkeit zum Zielha ben.Massnahmen zur Organerhaltung 19 sind Voraussetzung dafür, dasseine Organspende überhaupt stattfinden kann; sie sind entscheidendfür den Erfolg einer Transplantation. In der Regel handeltes sich um die Fortführung von bereits begonnenen Therapien(Wei terführung der künstlichen Beatmung, Verabreichungvon Medikamenten und Lösungen zur Erhaltung der Kreislauf-Funktion),Laboranalysen zur Steuerung der Be handlungsowie Hormonsubstitutionen zur Aufrechterhaltung des «InnerenMilieus». Nach der Änderung des Behandlungs ziels sinddiese nicht mehr im therapeutischen Interesse des Patienten,sondern werden zur Organerhaltung weitergeführt. Bei derEntscheidung, ob eine Massnahme zur Anwendung kommtoder nicht, müssen die individuelle Situation des Patientenberück sichtigt und die Risiken abgewogen werden. Diese medizinischenMassnahmen sind auf zwei Tage zu begrenzen.Bei den Massnahmen zur Abklärung der Spendetauglichkeit handeltes sich primär um serologische und immunologische Analysen.204.2. Medizinische Massnahmen nach festgestelltem TodNach festgestelltem Tod sind medizinische Massnahmen zurErhaltung der Organe sowie Massnahmen zur Abklärung derSpendereignung während längstens 72 Stunden erlaubt. 215. Organentnahme bei Tod nach Kreislaufstillstand5.1. Maastricht KlassifikationGrundsätzlich unterscheidet die Maastricht Klassifikation folgendeSitua tionen:a) Tod bereits eingetreten bei Ankunft im Spital(Maastricht, Kategorie 1)b) Tod nach erfolgloser Reanimation(Maastricht, Kategorie 2)c) Tod nach Abbruch von lebenserhaltenden Massnahmen(Maastricht, Kategorie 3)d) Kreislaufstillstand bei vorgängigem Tod infolge primärerHirnschädigung (Maastricht, Kategorie 4)Für alle Kategorien gilt, dass die Organentnahme oder die Perfusionder Organe mit Konservierungslösung möglichst raschnach der Todesfeststellung erfolgen muss, um die Zeit der organschädigendenwarmen Ischämie möglichst kurz zu halten.Bei den Maastricht-Kategorien 1 und 2 sind die Angehörigen inder Regel nicht auf den Tod vorbereitet und müssen sich unterZeitdruck mit der Frage der Organtransplantation auseinandersetzen.Dies ist eine äusserst belastende Situation.18 Zum Beispiel ein metastasierender Tumor.19 Auf eine abschliessende Aufzählung der vorbereitenden medizinischen Massnahmenwird verzichtet, da diese ihre Aktualität verlieren kann.20 Gemäss Art. 30 TxG besteht eine Pflicht, die Tauglichkeit der spendenden Personzu überprüfen. Artikel 31 Abs. 1 TxG enthält eine Verpflichtung sicherzustellen, dassdie Organe auf Krankheitserreger oder Hinweise auf solche getestet worden sind.21 Art. 10 Abs. 3 TxG in Verbindung mit Art. 8 TxV.1213


a) Maastricht-Kategorie 1Bei Organspendern der Kategorie 1 wurde der Tod bereits voroder unmittelbar bei An kunft im Spital festgestellt. Liegt eineZustimmung zur Organspende vor, kann eine Or ganentnahmestattfinden. Liegt keine Zustimmung vor, können vorbereitendeMassnah men zur Organentnahme (insbesondere dasLegen eines Doppelballonkatheters zur Per fusion der Organemit kalter Konservierungslösung) vorgenommen werden, bisdie Angehörigen befragt werden können (vgl. Kap. 5.3.).b) Maastricht-Kategorie 2Bei Organspendern der Maastricht Kategorie 2 erfolgt die Organentnahmenach erfolglo ser Reanimation. Weil bei einerkardiopulmonalen Reanimation ein redu zierter Kreislauf erhaltenbleibt, darf die Feststellung des Todes erst nach Erfolglosigkeitder Reanimation und einer anschliessenden 10-minütigenBeobachtung des ununterbrochenen Herzstill standes mit totalemKreislaufausfall erfolgen (Normothermie 22 vorausgesetzt).Erfolglose Reanimation bedeutet, dass trotz lege artis durchgeführterWiederbelebungs versuche über mindestens 20 Minutenkeine Rückkehr der Herzaktion mit spontanem Kreislauferreicht wurde und der Patient die unter «klinische Zeichen»aufgeführten Befunde aufweist. Tritt unter der Reanimationvorübergehend wieder eine spontane, kreislaufwirksameHerzaktion auf, beginnt die 20-minütige Reanimationsfristnach dem Ende dieser Herzaktion wieder neu.c) Maastricht-Kategorie 3Bei Organspendern der Maastricht Kategorie 3 wird eine Organentnahmevorgenommen, nachdem der Patient infolgeeines Abbruchs der lebenserhaltenden Therapie bei Erkrankungmit aussichtsloser Prognose verstorben ist. Diese Patientenhaben eine normale Herztätigkeit, solange die lebenserhaltendenMassnahmen (insbesondere die künstliche Beatmung)weitergeführt wer den. Nachdem diese Massnahmenabgebrochen werden, verstirbt der Patient infolge eines Herzstillstands.Sein Tod wird gemäss Kap. 2.2. festgestellt. DieZeit zwischen Feststellung des Todes und der Organentnahmesollte so kurz wie möglich sein.d) Maastricht-Kategorie 4Bei Organspendern der Maastricht Kategorie 4 tritt der Kreislaufstillstand unerwartet, nach Feststellung des Todes infolgeprimärer Hirnschädigung bei den Vorbereitungen zurOrganent nahme auf. In dieser Situation stehen folgende Möglichkeitenzur Auswahl:– Wiederherstellung der Funktion des Kreislaufs;– rascher Transport in den Operationssaal;– das Einlegen von Perfusionssonden (in der Regel Gillotsonde)zur Organpräserva tion;– Verzicht auf eine Organspende.Welche dieser Möglichkeiten zur Anwendung kommt, hängtvon den Umständen ab. Tritt der Kreislaufstillstand auf demWeg zum Operationssaal ein, wird die rasche Organentnahmeim Operationssaal angestrebt. Findet der Kreislaufstillstandnoch auf der Intensivstation statt, sollte entweder der rascheTransport in den Operationssaal erfolgen oder Perfusionssondeneingelegt werden.5.2. Therapieabbruch (Maastricht 3)Das Vorgehen und der Ort für den Therapieabbruch sowie dieanschliessend geplanten medizinischen Massnahmen müssenmit den Angehörigen in Ruhe und detailliert vorbe sprochenwerden. Es muss primär geklärt werden, bis wann die Angehörigenam Bett des Patienten bleiben wollen. Es ist wichtig, darüberaufzuklären, dass der unmittelbar zum Tod führende anhaltendeKreislaufstillstand häufig sehr rasch, unter Umständenaber auch erst mehrere Stunden nach Therapieabbrucheintreten kann. Die Angehö rigen müssen wissen, dass nachEintritt des Kreislaufstillstands und festgestelltem Tod wegender organschädigenden warmen Ischämie die Organentnahmeso rasch wie mög lich erfolgen muss. Sie müssen auf denZeitdruck vorbereitet sein, der besteht, nachdem der Herzstillstandeingetreten ist und sie sollten die Möglichkeit haben,sich vorher vom sterbenden Patienten zu verab schieden.Wird der Therapieabbruch auf der Intensivstation durchgeführt,besteht einerseits die Möglichkeit, nach Feststellung desTodes rasch in den Operationssaal zu fahren um dort die Organezu entnehmen. Dieses Vorgehen ist nur für die wenigerischä mieanfälligen Organe wie zum Beispiel die Nieren oder22 Bei Patienten mit Unterkühlung, muss die Kerntemperatur auf 35°C angestiegen sein.1415


auch die Lunge möglich. Die Angehörigen müs sen auf denZeitdruck und die rasche Verlegung des verstorbenen Spendersvorbereitet wer den. Andererseits besteht auch die Möglichkeit,nach Feststellung des Todes die femora len Gefässe des Spendersauf der Intensivstation zu kanülieren und dort mit der Perfusionder Organe zu beginnen (vgl. Kapitel 5.3.).Mit den Angehörigen muss insbesondere auch über den Ortdes Therapieabbruches gesprochen werden. Wenn sie der Organentnahme(vor allem im Hinblick auf die Transplantationbesonders ischämieanfälliger Organe wie der Leber) im Operationssaalzustimmen, ist es grundsätzlich möglich, dass sieden sterbenden Patienten mit in den Ope rationssaal begleitenund bei ihm bleiben, bis der Kreislaufstillstand eintritt.Dies muss jedoch vorher besprochen sein. Wird als Ort fürden Therapieabbruch der Operationssaal in Betracht gezogen,müssen folgende Punkte beachtet werden:– Die Trennung der Prozesse des Therapieabbruchs und derOrganentnahme muss unter erschwerten Umständen aufrechterhaltenwerden;– Während des Therapieabbruchs bis zur Todesfeststellungorientiert sich die palliative Behandlung ausschliesslicham Wohl des Patienten;– Verzögert sich der Eintritt des Todes so lange, dass eineEntnahme der Organe in optimalem Zustand gefährdeterscheint, darf kein Druck auf den behandelnden Arztentste hen, den Tod zu beschleunigen;– Die besonderen Umstände an diesem Ort des Therapieabbruchsmüssen vorgängig mit den Angehörigen besprochenwerden.Die Angehörigen müssen darüber aufgeklärt werden, dass dieOrganentnahme möglicherweise nicht stattfinden kann, wennder Kreislaufstillstand erst nach einer langen Periode mit sehrtiefem Blutdruck und entsprechend langanhaltender, ungenügenderBlut- und Sauerstoffversorgung der Organe eintritt.5.3. Medizinische MassnahmenMassnahmen zur Auf rechterhaltung der Organperfusion, wieHerzmassage (Kardiokompression) oder Einle gen von femoralenKanülen zur kalten Organperfusion erfolgen bei Spendernder Kategorie 1,2 und 4, nachdem der Tod festgestelltworden ist. Wenn der Spender selbst keine Einwilligung zurOrganspende erteilt hat, dürfen zur Überbrückung der Zeit biszum Vorliegen der Einwilligung der Angehörigen, organerhaltendemedizinische Massnahmen längstens über 72 Stundendurchgeführt wer den. 23 Haben die Angehörigen nach Ablaufdieser Zeitspanne keine Zustimmung zur Organ entnahme erteilt,ist eine Organentnahme ausgeschlossen.Die Frage nach der Durchführung von medizini schen Massnahmenvor der Feststellung des Todes stellt sich ausschliesslich beiallfälligen Spendern der Kategorie 3. Bei dieser Patientengruppeist der Therapieabbruch geplant, und vorbe reitende medizinischeMassnahmen zur Erhaltung der Qualität der Organe undzur Ver kürzung der warmen Ischämiezeit sowie serologischeund immunologische Tests können eingeleitet werden, sobalddie Voraussetzungen gemäss Kapitel 3.2. erfüllt sind.Es handelt sich insbesondere um die folgenden Massnahmen:a) Verabreichung von gerinnungshemmenden Medikamenten: GerinnungshemmendeMedikamente werden unmittelbar vordem Kreislaufstillstand verabreicht, also zu einem Zeitpunkt,in welchem der Tod unmittelbar bevorsteht.b) Einlegen von Perfusionssonden: Das Einlegen von Perfusionssondenerlaubt eine rasche Perfusion der Organe nachEintritt des Kreislaufstillstands und optimiert die Funktionsfähigkeitder zu entnehmenden Organe. Damit kannein hastiger Transport des Spenders in den Operationssaalvermieden werden.23 Art. 10 Abs. 3 TxG in Verbindung mit Art. 8 TxV.1617


6. Betreuung der AngehörigenDer Tod infolge primärer Hirnschädigung ist schwerer zubegreifen als der Tod durch einen Kreislaufstillstand. Der aneiner primären Hirnschädigung verstorbene Patient wirkt, solangeer noch beatmet wird, auf die meisten Menschen nichtwie ein Toter im herkömmlichen Sinn; der Brustkorb hebtund senkt sich durch die Beatmungsmaschine, die Haut istwarm, der Puls ist tastbar und manchmal können äussereReize sogar – durch Rückenmarkreflexe vermittelte – Bewegungenund Kreislaufreaktionen aus lösen. Dies führt immerwieder zu Verunsicherungen. In diesem Moment des Abschiednehmenswird das an die Angehörigen herangetrageneErsuchen, sich innert kurzer Zeit zum mutmasslichen Spendewillendes Verstorbenen zu äu ssern, häufig als zusätzlicheBelastung erlebt. 24 Noch grösser ist der Zeitdruck bei der Non-Heart-Beating Organspende (Maastricht Kriterien 1, 2 und 4).Andererseits kann die Aussicht, dass die Organe des Verstorbenenanderen Menschen das Leben retten oder verbessernkönnen, auch als Trost empfunden werden.Angehörige haben ein grosses Bedürfnis nach Informationen,die ein gewisses Mass an Entlastung bieten können. Die lokaleTransplantationskoordination nimmt in dieser Situationals prozessübergreifende Instanz eine Sonderstellung ein. Sieträgt deshalb auch die Verantwortung, dass der Organspendeprozesssowie der Informationsfluss opti mal laufen undkoordiniert allenfalls weitere Massnahmen im Bereich derAngehörigenbetreuung.Die Angehörigen sollen über alle wesentlichen Schritte informiertsein. Sie sollten im Besitz einer Kontaktadresse sein,die kompetente Hilfestellung bietet oder die Angehörigen andie richtige Stelle weiterleiten kann. Sie müssen insbesonderewissen, unter welchen Umständen und zu welchem Zeitpunktsie sich vom Verstorbenen verabschieden können. Esbedarf grosser Erfahrung und Empathie, um auch nicht ausgesprocheneBedürfnisse zu erkennen, gerade angesichts desZeitdrucks. Die Rollenverteilungen im Organspendeprozesssowie die Aufgaben, Kompetenzen und Verantwortlichkeitender involvierten Personen müssen definiert sein.7. Umgang mit dem LeichnamDem Leichnam des Organspenders ist vor, während und nachder Organentnahme mit demselben Respekt und unter denselbenVorgaben zu begegnen, wie dies mit jeder frisch verstorbenenPerson der Fall ist. Der Leichnam des Organspendersmuss den Angehörigen in würdigem Zustand zur Bestattungübergeben werden. Die lokale Transplantationskoordinationist dafür verantwortlich, sicherzustellen, dass die Angehörigenüber alle relevanten Informationen (insbesondere auchüber all fällige zeitliche Verzögerungen, z.B. bei rechtsmedizinischenAbklärungen) verfügen.Bei der Organentnahme hat man es mit dem Körper einesToten zu tun. Dieser besitzt jedoch nach wie vor ein weitgehendfunktionstüchtiges spinales und autonomes Nervensystem(vgl. III. Anhang; A. Klinische Zeichen des Todes; Absatz5). Der tote Körper kann deshalb auf Reize reagieren und motorischeReaktionen zeigen. Mit der Verabreichung von Anästhetikakönnen solche Reaktionen weitestgehend verhindertwerden. Dies trägt zur Entlastung der bei einer Organentnahmeinvolvierten Personen bei. Da die Verabreichung von Anästhetikabis zu einem gewissen Grade ischämieprotektiv wirktund einer Verletzung der zu entnehmenden Organe vorbeugt,ist sie auch im Interesse des Empfängers. Aus diesen Gründenwird die Verabreichung von Inhalationsanästhetika empfohlen.8. Schulung und Unterstützung des BehandlungsteamsPflegefachpersonen sowie Ärzte in Intensivstationen sind inihrem Alltag psy chisch belastenden Ereignissen ausgesetzt.Die Betreuung eines Organ spenders ist für das Behandlungsteamder Intensivstation eine grosse Herausforderung.Das persönliche Erleben, der Umgang mit solchen Situationenund ihre Bewältigung sind von Mensch zu Menschunterschiedlich.Die Verarbeitung des Schicksals des Verstorbenen und seinerAngehörigen sowie die verschie denen Interaktionen zwischenbehandelnden Ärzten, Pflegefachpersonen, den Kon-24 Kesselring A. Kainz M. Kiss A. Traumatic Memories of Relatives Regarding BrainDeath, Request for Organ Donation and Interactions with Professionals in the ICU.American Journal of Transplantation 2006.1819


siliarärzten, Angehörigen und der Transplantationskoordinationfordern ein hohes Mass an fachlichen, psychologischen,kommunikativen und organisatorischen Fähigkeiten und Fertigkeitenund können die Mitglieder des Behandlungsteamsan ihre Grenzen bringen.Wiederholte Informationsveranstaltungen und Schulungen fürdas Behandlungsteam sind somit unabdingbar. Alle Mit gliedersollten regelmässig in folgenden Bereichen geschult werden:– Todesfeststellung gemäss den Richtlinien;– Pathophysiologie des Todes;– organisatorische Abläufe vor, während und nach einerOrganspende;– ethische Aspekte der Organspende und des Hirntodkonzeptes;– Umgang mit den Angehörigen.Es sollte die Möglichkeit bestehen, schwierige Situationenim Rahmen einer retrospekti ven Fallbesprechung mit allenBeteiligten aufzuarbeiten. Alle Intensivstationen, die Organspenderbetreuen, sollten über Angebote zur Supervision undStressbewältigung verfügen.III. AnhangA. Klinische Zeichen des TodesDer klinischen Untersuchung zur Feststellung der Zeichen desAusfalls der Hirnfunktionen kommt bei der Feststellung desTodes zentrale Bedeutung zu. Die Um stände und Modalitätenihrer Durchführung werden im Folgenden beschrieben:1. Koma bekannter Ursache: Ein Koma bekannter Ursacheliegt vor, wenn der Zustand durch den Nachweis strukturellerHirnläsionen mittels Bildgebung hinreichend erklärtist.Voraussetzung ist, dass die Kerntemperatur über 35°C liegt,kein Schockzustand besteht und der Zustand nicht durchmetabolische Störungen oder medikamentöse bzw. toxischeEinflüsse mit verursacht ist. In allen anderen Situationen isteine technische Zusatzuntersuchung notwendig.2. Beidseits weite, auf Licht nicht reagierende Pupillen: Unvollständigdilatierte oder aniso kore Pupillen schlies sen dieFeststellung des Todes nicht aus, vorausgesetzt, dass sieauf Lichtreize nicht reagieren.3. Fehlen der okulozephalen (= zervikookulären und vesti bulookulären)Reflexe: Wenn bei rascher passiver Kopfrotationsowie Kopfexten sion und Flexion keine Augenbewegungenauftreten, feh len die okulozephalen Reflexe. DieseUnter suchung darf nur gemacht wer den, wenn ein Traumader Halswirbel säule ausgeschlossen ist. Der vestibulookuläreReflex wird kalorisch (mit Eiswasser) geprüft.4. Fehlen der Kornealreflexe: Die Kornealreflexe können durchBerührung der Kornea mit einem kompakten Watteköpfchengeprüft werden.5. Fehlen jeglicher Reaktion auf starken Schmerzreiz: Die Reaktionauf Schmerzreize muss durch Druck auf die Austrittsstelleeines Trigeminusastes am Orbitarand geprüft werden.Gelegentlich persistiert nämlich eine Reaktion der oberenoder unteren Extremitäten auf schmerzhafte Rei ze, die ausserhalbdes Trigeminusgebietes gesetzt werden. Es ist möglich,dass bei einem toten Patienten noch spinale Reflexemit komplexen motorischen Reaktionen vorhanden sind.Spontane und reflektorische Bewegungen auf Reize schlies-2021


sen den Hirntod somit nicht aus (wie z.B. Abdominalreflex;Kremasterreflexe; isolierte Zuckungen an den oberen Extremitäten;unilaterale Extensions- Pronationsbewegungen).Im Zweifelsfall ist eine technische Zusatzuntersuchungdurchzuführen (vorzugsweise eine nichtinvasive transkranielleDoppler- oder Farbduplex Sonographie). 256. Fehlen des Husten- und Schluckreflexes: Husten- und Schluckreflexelöst der begut achtende Arzt durch Stimulation derRachenhinterwand und der Trache alschleimhaut aus.7. Fehlen der Spontanatmung: Das Fehlen der Spontanatmungmuss durch einen Apnoetest belegt werden.Die Durchführung eines Apnoetestes setzt eine normale neuromuskuläreFunktion voraus. Wenn ein Patient Myorelaxantienbekommen hat, muss eine erhaltene neuromuskuläreFunktion durch neuromuskuläres Monitoring belegt werden.Der Apnoetest wird in folgenden Schritten durchgeführt:– Arterielle Blutgasanalyse zur Messung des Ausgangswertesvon PaCO2, arteriellem pH und zur Erstellung der Korrelationzwischen PaCO2 und endtidal CO2;– Beatmung während 10 Minuten mit 100% Sauerstoff;– Kontinuierliche Überwachung mittels transkutaner O2-Sättigungs-Messung;– Hypoventilation unter endtidal CO2- oder transcutanerpCO2-Kontrolle mit 0.5-2 L/min bis ein PaCO2 von 60 –70mmHg (8 – 9.35kPa) erwartet werden kann;– Abnahme einer ABGA zum Nachweis, dass der PaCO2-Partialdruck über 60 mmHg bzw. 8kPa gestiegen und derpH-Wert unter 7,30 gesunken ist;– Dekonnektion des Patienten vom Re spirator. Die Sauerstoffversorgung wird durch eine Sonde im Trachealtubusmit kontinuier lichem O2-Fluss von 2 bis 4 Litern pro Minutegewährleistet (Kinder mit englumi gem Tubus max.2L); um ein Barotrauma zu vermeiden, darf die Sondenicht zu tief liegen;– Beobachtung des Fehlens von Atembewegungen während1 Minute;– Wiederanschluss des Patienten an den Respirator mit denvorgängigen Ventilations parametern.Wenn die transkutane O2-Sättigung unter 80% fällt, ist derApnoetest vorzeitig abzubrechen.Bei Patienten mit schweren Oxygenationsstörungen oder relevanterLinksherzinsuffizienz wird zur Vermeidung von gefährlichenKreislaufstörungen wie oben verfahren, jedoch nichtdekonnektiert:– Nach Abnahme des ABGA wird das Beatmungsgerät aufeinen Spontanatmungsmodus umgestellt (CPAP Modusohne Atemassistenz), die Apnoeventilation ausgeschaltetund die Einstellungen weiter so modifiziert, dass spontaneAtembewegungen erkannt werden können. Es ist zu bedenken,dass durch zu empfindlich eingestellte Flow-Triggerkardial bedingte Atemzüge ausgelöst werden können.– Beobachtung des Fehlens von Atembewegungen;– Wiederaufnahme der Beatmung mit den vorgängigenVentilationsparametern.Bei Kindern unter einem Jahr wird unter CPAP am Beatmungsgerätbeobachtet und es gilt als Zielwert ein PaCO290mmHg (12kPa 26 ) und ein pH-Wert unter 7,25, wobei dieSauerstoffsättigung nicht unter 80 % abfallen sollte.Wenn der Apnoetest nicht konklusiv durchgeführt werdenkann (z.B. bei schwerer chronischer Hyperkapnie), muss analogzur Situation bei nicht beurteilbaren Hirnnerven, einetechnische Zusatzuntersuchung durchgeführt werden.25 Saposnik G, Basile VS, Young B. Movements in Brain Death: A Systematic Review.Can J Neurol Sci 2009; 36:154– 60.26 Brill R. Bigos D. Apnea threshold and pediatric brain death. Crit Care Med 2000; 28: 1257.2223


B. Technische Zusatzuntersuchungen 27Technische Zusatzuntersuchungen im Rahmen der Feststellungdes Todes werden eingesetzt, wenn die Ätiologie des Funktionsausfallsunklar ist. Ziel der technischen Zusatzuntersuchung istes, den Stillstand der zerebralen Zirkulation zu beweisen.Die Aussagekraft der technischen Zusatzuntersuchung istvom arteriellen Mitteldruck während der Untersuchung abhängig.Sie ist gegeben, wenn der arterielle Mitteldruck zumZeitpunkt der Untersuchung bei Erwachsenen und Kindernmindestens 60 mmHg sowie bei Säuglingen mindestens45 mmHg beträgt. Der arterielle Mitteldruck zum Zeitpunktder Zusatzuntersuchung muss zwingend im Untersuchungsbefundfestgehalten werden.Folgende technische Zusatzuntersuchungen sind grundsätzlichgeeignet den Stillstand der zerebralen Zirkulation nachzuweisen:1. Transkranielle Doppler- oder Farbduplexsonographie2. Computertomographie3. Magnetresonanztomographie4. Digitale Subtraktionsangiographie1. Transkranielle Doppler- oder FarbduplexsonographieDie Untersuchung umfasst die extrakranielle Dopplersonographiean der mittels B-Bild und Color-Flow dokumentiertenArteria (= A) carotis interna und die transkranielle farbkodiertetranstemporale Untersuchung der A. cerebri mediabeidseits in einer Beschallungstiefe von 55 – 65 mm mittelspw-Ableitung der Dopplerflusssignale. Charakteristisch fürden Stillstand der zerebralen Zirkulation ist, wenn auf beidenSeiten ein Pendelfluss oder nur niederfrequente Spektren(max. 50cm/s, von kurzer Dauer < 200 ms) vorliegen.3. Magnetresonanztomographie (MR)Die MR-Angiographie und die Perfusions-MR nach intravenöserGabe von Gadolinum als Kontrastmittel können einen zerebralenKreislaufstillstand nachweisen. Die eingeschränkte Verfügbarkeit,die mögliche Inkompatibilität von am Patienten angebrachtenUtensilien (Tubus, Sonden, Kabel, usw.) sowie die Kontraindikationder Untersuchung bei metallischen Fremdkörpernam Patienten schränken ihre Anwendung erheblich ein.4. Digitale Subtraktionsangiographie (DSA)Zum Nachweis eines Stillstandes der zerebralen Zirkulationmüssen beide Aae. carotides communes und mindestens diedominante A. vertebralis selektiv katheterisiert werden. BeiInjektion in jeder A. carotis communis muss es zu einer Füllungder A. carotis externa und ihre Äste sowie zur Füllungdes zervikalen und allenfalls des intrakraniell-extraduralenAbschnittes der A. carotis interna kommen. Besteht bei derFüllung einer A. vertebralis Verdacht auf Hypoplasie diesesGefässes, muss zusätzlich die A. vertebralis auf der Gegenseitedargestellt werden. Ein Stillstand der zerebralen Zirkulationund damit der Tod wegen Hirnschädigung gilt als erwiesen,wenn die zerebralen (d.h. intrakraniell-intraduralen)Arterien und Venen weder im supra- noch im infratentoriellenKompartiment angefärbt sind.2. Computertomographie (CT)Die Spiral-CT vor und nach intravenöser Kontrastmittelgabezur Darstellung und Quantifizierung der zerebralen Perfusion(Perfusion-CT) und zur Darstellung der hirnzuführendenHals- und der intrakraniellen Gefässe (CT-Angiographie) könneneinen Stillstand der zerebralen Zirkulation nachweisen.27 Dieses Kapitel stützt sich unter anderem auf die Empfehlungen der SchweizerischenGesellschaft für Neuroradiologie zum Einsatz neurologischer Zusatzuntersuchungenim Rahmen der Feststellung des Todes vom Oktober 2010 ab, welche im Hinblick aufdie vorliegenden Richtlinien ausgearbeitet wurden. Die Empfehlungen sind abrufbarunter http://www.swissneuroradiology.ch/index.php/fortbildung.html (Rubrik Lehre/Fortbildung/Dokumente).2425


Name und Vorname des Patienten:C. Protokoll zur Feststellung des Todes6. Voraussetzungen für Organentnahme erfüllt 28infolge primärer HirnschädigungFür Kinder älter als ein Jahr und ErwachseneGeburtsdatum:Dieses Protokoll muss den Patienten begleiten.Nach dem Tod gehört es als wichtiges Do kument in die Krankengeschichte.Patientenidentifikations-Nr:Datum / Zeit Arzt 1Stempel oder BlockschriftArzt 2Stempel oder Blockschriftweiterzu Zifferund Unterschriftund Unterschrift1. Feststellung des Todes aufgrund klinischer Zeichena) Aufgrund der Laborwerte besteht keine metabolische1.b)Komaursache; Kerntemperatur >_ 35° C;Relaxation ausgeschlossenb) Kein Verdacht auf ZNS-Infektion oder Polyradikulitis cranialis 1.c)c) Keine Hinweise auf medikamentöse oder toxische Komaursache 1.d)d) Klinische Feststellung des Todes 1.e)e) Apnoetest pathologisch 2.2. Tod festgestellt (irreversibler Funktionsausfall des Gehirns)a) Klarer Grund für den Funktionsausfall des Gehirns liegt vor.4.Grund:b) Ursachen des Funktionsausfalls des Gehirns nicht eindeutig3.erklärbar oder Diagnose nicht mit Sicherheit möglich3. Zusatzuntersuchungena) Transkranielle Doppler- oder Farbduplexsonographie 4.b) Computertomographie (CT) 4.c) Magnetresonanztomographie (MR) 4.d) Digitale Substraktionsangiographie (DSA) 4.4. Einwilligung zur Organentnahme liegt vor und mutmasslicher5.Wille bezüglich organerhaltenden Massnahmen ist abgeklärt5. Keine Kontraindikationen gegen eine Organentnahme 6.28 Bei Verdacht auf einen gewaltsamen Todesfall besteht vor Durchführungder Organentnahme eine Meldepflicht an die Polizei oder Staatsanwaltschaft.2627


Name und Vorname des Patienten:C. Protokoll zur Feststellung des Todes7. Voraussetzungen für Organentnahme erfüllt 29infolge primärer HirnschädigungFür Säuglinge jenseits der Neonatalperiode bis zu einem JahrGeburtsdatum:Dieses Protokoll muss den Patienten begleiten.Nach dem Tod gehört es als wichtiges Do kument in die Krankengeschichte.Patientenidentifikations-Nr:Datum /ZeitArzt 11. Klinische UntersuchungDatum /ZeitArzt 22. Klinische Untersuchungweiterzu ZifferStempel oder Blockschriftund UnterschriftStempel oder Blockschriftund Unterschrift1. Klinische Untersuchunga) Aufgrund der Laborwerte besteht keine metabolische Komaursache1.b)Kerntemperatur 35° C; Relaxation ausgeschlossenb) Kein Verdacht auf ZNS-Infektion oder Polyradikulitis cranialis 1.c)c) Keine Hinweise auf medikamentöse oder toxische Komaursache 1.d)d) Klinische Feststellung des Todes 1.e)e) Apnoetest pathologisch 2.2. Nach Abwarten der 24h Beobachtungszeit:Zweite klinische Untersuchunga) Aufgrund der Laborwerte besteht keine metabolische Komaursache2.b)Kerntemperatur 35° C; Relaxation ausgeschlossenb) Kein Verdacht auf ZNS-Infektion oder Polyradikulitis cranialis 2.c)c) Keine Hinweise auf medikamentöse oder toxische Komaursache 2.d)d) Klinische Feststellung des Todes 2.e)e) Apnoetest pathologisch 3.3. Tod festgestellt (irreversibler Funktionsausfall des Gehirns)a) Klarer Grund für den Funktionsausfall des Gehirns liegt vor.5.Grund:b) Ursachen des Funktionsausfalls des Gehirns nicht eindeutig4.erklärbar oder Diagnose nicht mit Sicherheit möglich4. Zusatzuntersuchungena) Transkranielle Doppler- oder Farbduplexsonographie 5.b) Computertomographie (CT) 5.c) Magnetresonanztomographie (MR) 5.d) Digitale Substraktionsangiographie (DSA) 5.5. Einwilligung zur Organentnahme liegt vor 6.6. Keine Kontraindikationen gegen eine Organentnahme 7.29 Bei Verdacht auf einen gewaltsamen Todesfall besteht vor Durchführungder Organentnahme eine Meldepflicht an die Polizei oder Staatsanwaltschaft.2829


C. Protokoll zur Feststellung des Todesnach anhaltendem Kreislaufstillstand (NHBD)Name und Vorname des Patienten:Für Kinder älter als ein Monat und ErwachseneGeburtsdatum:Dieses Protokoll muss den Patienten begleiten.Nach dem Tod gehört es als wichtiges Do kument in die Krankengeschichte.Patientenidentifikations-Nr:Datum /ZeitArzt 1Stempel oder Blockschriftund UnterschriftArzt 2Stempel oder Blockschriftund Unterschrift1. Kein spontaner Kreislauf während mindestens 20 Minuten2.mit Reanimationsmassnamen (Maastricht 1 od. 2)2. Verzicht auf Reanimationsmassnahmen (Maastricht 3)3.Grund:3. Kreislaufstillstand mittels Transthorakaler Echokardiographie4.(TTE) vom Arzt erstmals festgestellt(fehlende Herzaktivität im 4-Kammerblick oder in der subxiphoidalenEinstellung)4. Tod nach 10-minütigem anhaltendem Kreislaufstillstand ohne5.Reanimation vom Arzt festgestellt5. Beginn mit medizinischen Massnahmen zur Organerhaltung6.und Beurteilung der Spendetauglichkeit nach diagnosti ziertemTod bis zur Entscheidung der nächsten Angehörigen respektivebis zur Organentnahme bei bereits vorliegender Einwilligungwährend längstens 72 Stunden6. Angehörige über den Ablauf der Organentnahme orientiert7.Bei Spendern der Maastricht-Kategorie 3 muss die Orientierungüber allfällige medizinische Massnahmen und den Ablauf derOrganspende vor der Therapieeinstellung und vor dem Kreislaufstillstanderfolgt sein7. Einwilligung zur Organentnahme liegt vor und mutmasslicher8.Wille bezüglich organerhaltenden Massnahmen ist abgeklärt8. Keine Kontraindikationen gegen eine Organentnahme 9.weiterzu Ziffer30 Bei Verdacht auf einen gewaltsamen Todesfall besteht vor Durchführungder Organentnahme eine Meldepflicht an die Polizei oder Staatsanwaltschaft.3031


D. Flowchart Feststellung des Todes infolge primärer Hirnschädigung D. Flowchart Feststellung des Todes nach KreislaufstillstandMaastricht 1 und 2Schwere primäre HirnschädigungAussichtslose PrognoseAkuter KreislaufstillstandGespräch mit den Angehörigen betreffendweiteres Vorgehen: Änderung desBehandlungsziels (palliative Betreuung)Vorläufige Weiterführungder lebenserhaltenden TherapieErfolglose Reanimation über 20 MinutenAbbruch der Reanimation, Feststellungdes Kreislaufstillstandes mit TTEPatient kommtals Spender in FrageneinPatient kommtals Spender in FrageneinJaGespräch über Organspende und Durchführungvon organerhaltenden MassnahmenEinwilligung zurOrganentnahmeJaMutmasslicher Willebzgl. vorbereitender MassnahmenvorhandenneinneinPatient scheidet als potentieller Spender ausJaMitteilung des Kreislaufstillstandesan die AngehörigenGespräch über Organspende und Durchführungvon organerhaltenden Massnahmen 1)Einwilligung zurOrganentnahmeJaneinPatient scheidet als potentieller Spender ausJaWeiterführung vonorganerhaltenden Massnahmen 1)Mutmasslicher Willebzgl. vorbereitenderMassnahmenvorhandenneinJaFeststellung des TodesFeststellung des Todes und Aufnahmevon organerhaltenden Massnahmen 2)Weiterführung derorganerhaltenden Massnahmen 2)OrganentnahmeOrganentnahme1) Die organerhaltenden Massnahmen dürfen vor der Todesfeststellung längstens 2 Tage abdem Zeitpunkt des Entscheides (Änderung des Behandlungsziels) durchgeführt werden.2) Nach der Todesfeststellung dürfen organerhaltende Massnahmen während längstens72 Stunden weitergeführt werden.1) Gespräch kann auch nach Feststellung des Todes stattfinden.Organerhaltende Massnahmen sind über längstens 72 Stunden nach Tod zulässig.2) Frühestens 10 Minuten nach Abbruch der Reanimation.3233


E. LiteraturBernat J.L. The Whole-Brain Concept of Death Remains OptimumPublic Policy. Journal of Law, Medicine & Ethics 34 no.1 (2006): 35 – 43Boniolo G. Death and transplantation: Let’s try to get thingsmethodologically straight: In: Bioethics 21, 1, 2007; 32 – 40Brill R. Bigos D. Apnea threshold and pediatric brain death.Crit Care Med 2000; 28: 1257Busl M. K.; Greer D.M. Pitfalls in the Diagnosis of Brain Death.Neurocrit Care 2009; 11:276 – 287Elkins L.J. Inhalational anesthesia for organ procurement: potentialindicators for administering inhalational anesthesia in the brain-deadorgan donor. AANA J 2010; 78: 293 – 299Joffe A.R. Kolski H. Duff J. deCaen A.R. A 10-Month-Old Infant With ReversibleFindings of Brain Death. Pediatric Neurology Vol. 41 No 5; 2009: 378 – 382Kesselring A. Kainz M. Kiss A. Traumatic Memories of Relatives RegardingBrain Death, Request for Organ Donation and Interactions with Professionalsin the ICU. American Journal of Transplantation 2006; 6: 1– 7Kootstra G.; Daemen J.H.; Oomen A.P. Categories ofnon-heart-beating donors. Transplantation proceedings 1995; 27 (5): 289Kushf G. A Matter of Respect: A Defense of the Dead Donor Rule and ofa «Whole Brain» Criterion for Determination of Death, in: Journal of Medicineand Philosophy, 35, 3, 2010; 330 – 364Lustbader D. O’Hara D. Wijdicks E.F. M. et al. Second brain death examinationmay negatively affect organ donation. Neurology 2011; 76:119Machado C. Pérez-Nellar J. Estevez M. and Gonzalez E. et al. Evidence-basedguideline update: Determining brain death in adults: Report of the QualityStandards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology2011; 76, 307President’s Council on Bioethics. Controversies in the Determination of Death.Washington DC, 2008 (http://bioethics.georgetown.edu/pcbe/reports/death)Radya M. Verheijde J. McGregor J. Scientific, legal, and ethical challenges ofend-of-life organ procurement in emergency medicine, in: Resuscitation, 81,9, 2010, 1069 – 1078Siminoff L.A. et al. Factors Influencing Families’ Consent for Donation ofSolid Organs for Transplantation, JAMA, July 4, 2001-Vol 286 No.1: 71 – 77Saposnik G, Basile VS, Young B. Movements in Brain Death: A SystematicReview. Can J Neurol Sci 2009; 36:154 – 60Wijdicks E.F.M. Varelas P.N. Gronseth G.S. et al. Evidence-based guidelineupdate: Determining brain death in adults: Report of the Quality StandardsSubcommittee of the American Academy of Neurology June 8; 201074: 1911 – 1918Wijdicks E.F.M. The Diagnosis of Brain Death. Current Concepts. N Engl J Med,Vol. 344, NO 16; 2001: 1215 –12213435


Hinweise zur Ausarbeitung dieser RichtlinienAuftragVerantwortlicheSubkommissionBeigezogeneExpertenVernehmlassungAm 6. Februar 2009 hat die Zentrale Ethikkommission der SAMW eineSubkommission mit der Revision der medizin-ethischen Richtlinien«Feststellung des Todes mit Bezug auf Organtransplantation» beauftragt.Prof. Dr. Jürg Steiger, Basel (Präsident)Lic. theol. Settimio Monteverde, MAE, Basel (Vizepräsident)Ursula Hager, MAE, ZürichProf. Christian Kind, Präsident ZEK, St. GallenDr. Roger Lussmann, St. GallenProf. Philippe Lyrer-Gaugler, BaselProf. Stephan Marsch, BaselDr. Luca Martinolli, BernProf. Manuel A. Pascual, LausanneDr. Bruno Regli, BernDr. Peter Rimensberger, GenfLic. iur. Michelle Salathé, MAE, BaselDr. Theodor Weber, BernProf. Markus Weber, ZürichProf. Olivier Guillod, NeuchâtelPD Dr. Franz Immer, BernPD Dr. Luca Remondo, AarauProf. Maja Steinlin, BernProf. Reto Stocker, ZürichDie Richtlinien wurden im Februar / März 2011 einer breitenVernehmlassung unterzogen.Genehmigung Die definitive Fassung dieser Richtlinien wurde am 24. Mai 2011vom Senat der SAMW genehmigt.InkraftsetzungDie Richtlinien treten per 1. September 2011 in Kraft.ImpressumGestaltungvista point, BaselDruckSchwabe, Muttenz1. Auflage 1000 d (Juli 2011)BestelladresseSAMWPetersplatz 13CH-4051 BaselTel.: +41 61 269 90 30Fax: +41 61 269 90 39E-mail: mail@samw.chAlle medizin-ethischen Richtlinien der SAMW sind auf der Websitewww.samw.ch ETHIK verfügbar.Die SAMW ist Mitglied derAkademien der Wissenschaften Schweiz36

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