HNO Tobias Stadelmann 9. und 10. Semester 2011/12 - anthropia

Tobias StadelmannHals-‐Nasen-‐Ohren-‐HeilkundeVermeintlich Prüfungsrelevantes aus dem Modul 3.15an der Medizinischen Universität Innsbruck9. und 10. Semester 2011/12Version 129.06.2012

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12InhaltsverzeichnisWintersemester 2011/12Hörphysiologie & Hördiagnos3k -‐ Stephan Kurt (03.10.2011) ...................................................... 3Hörrehabilita3on -‐ Stephan Kurt (04.10.2011)..............................................................................3Äußeres Ohr -‐ Riechelmann Herbert (05.10.2011)........................................................................6Hörstörungen im Kindesalter -‐ Zorowka Patrick (06.10.2011).....................................................10MiNelohr -‐ Riechelmann Herbert (07.10.2011)...........................................................................15Implan3erbare Hörhilfen -‐ Sprinzl Georg (10.10.2011)...............................................................19Pädiatrische HNO-‐Heilkunde -‐ Zorowka Patrick (11.10.2011) ..................................................... 22Chirurgische Verfahren in der HNO -‐ Riechelmann Herbert (12.10.2011) .................................. 23Lippen-‐Kiefer-‐Gaumen-‐Segel-‐Fehlbildungen -‐ Wöllner Thomas (13.10.2011) ............................ 27Neurootologie -‐ Scholtz Arne (14.10.2011).................................................................................32Innenohrstörung (Schallempfindungsstörung) -‐ Zorowka Patrick (17.10.2011)..........................34Rhinologie -‐ Riechelmann Herbert (18.10.2011).........................................................................42Rhinologie -‐ Riechelmann Herbert (19.10.2011).........................................................................42Adenoide & Tonsillen -‐ Schwentner Ilona (20.10.2011) .............................................................. 46Oberer Atemwegsinfekt -‐ Riechelmann Herbert (21.10.2011)....................................................51Sommersemester 2012Laryngologie -‐ Riechelmann Herbert (13.03.2012) ..................................................................... 53Laryngologie -‐ Riechelmann Herbert (15.03.2012) ..................................................................... 54Mundhöhle und Pharynx -‐ Riechelmann Herbert (15.03.2012) .................................................. 57Ernährung bei Schluckstörungen -‐ Rungger Markus (16.03.2012) .............................................. 58Untersuchungstechniken in der HNO -‐ Riechelmann Herbert (19.03.2012)................................59Kopf-‐Hals-‐Onkologie -‐ Riechelmann Herbert (20.03.2012) ......................................................... 64Kopf-‐Hals-‐Onkologie -‐ Riechelmann Herbert (22.03.2012) ......................................................... 65Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen -‐ Riechelmann Herbert (23.03.2012).............................66Tracheal-‐ & Ösophaguserkrankungen -‐ Schmutzhard Joachim (26.03.2012)..............................72Tumore des Halses -‐ Riechelmann Herbert (29.03.2012)............................................................79HNO-‐Traumatologie -‐ Schmutzhard Joachim (16.04.2012) ......................................................... 81Sprachstörungen & Sprechstörungen -‐ Zorowka Patrick (17.04.2012)........................................86S3mmstörungen -‐ Zorowka Patrick (19.04.2012) ........................................................................ 87Funk3onelle Rehabilita3on bei HNO-‐Tumoren -‐ Rungger Markus (20.04.2012).........................91An dieser Stelle sei ein großer Dank all den Unterlagenspendern ausgesprochen,von welchen das Jahr hindurch fehlende Informa>onen nachgeholt wurden.Das Titelbild wurde gestaltet mit einem Auszug aus:hDp://www.mk4art.de/duennbier/fer>g.jpga summaerize project Seite 2 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Wintersemester 2011/12Hörphysiologie & HördiagnosPk -‐ Stephan Kurt (03.10.2011)Audiologieo Diagnos3k von Hörstörungen Lokalisa3on Ausmaß Ursacheo Therapie von Hörstörungen -‐-‐> durch prothe3sche Versorgung mit Hörgerät (HG) Hörimplantat- Cochlea Implantat (CI)- ak3ves MiNelohrimplantat- knochenverankertes HGOtoakusPsche Emissionen (OAE)o Zusammenhang von Hörverlust und Nachweisbarkeit der OAEso Anwendung: Hörscreening bei Neugeborenen Antwort bis Hörverlust von 20 dB ab 40 dB keine Antwort mehr von Neugeborenen ist eine ja/nein DiagnoseHörrehabilitaPon -‐ Stephan Kurt (04.10.2011)Prothe3sche Versorgungo erst falls keine kausale Therapie mehr möglich (medikamentös oder opera3v)o Versorgung mit Hörgerät (HG) individuelle Verstärkung des Schalls Signalverarbeitung- zB Störschallunterdrückung, Rückkopplungsmanagement Funk3on der Haarzellen vorausgesetzto Versorgung mit Cochlea Implantat (CI) wenn Hörgeräte nicht mehr ausreichend direkte elektrische S3mula3on des Hörnervs Codierung des Schalls in elektrische S3mula3onsmuster 2 Komponenten (implan3ert, extern)- extern: akus3sche Umwelt umsetzen (in elektrische Codes)- intern: per Funk Code empfangen, elektrische Erregunga summaerize project Seite 3 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12o Versorgung mit ak3vem MiNelohr Implantat Umsetzung des Schalls in mechanische Schwingungen Ankopplung an die Gehörknöchelchen bzw an das runde Fenster 2 Komponenten (implan3ert, extern Innenohrfunk3on vorausgesetztSpezielle Versorgungo Knochenleitungshörgeräte und knochenverankerte HG (BAHA) zB bei Gehörgangsatresie Schallzufuhr über Knochenleitung- per Sonband oder BAHA Headbando ac3ve MiNelohrimplantate zB Vibrant Soundbridge (“schwingende Masse“ im MiNelohr) medizinische Indika3on- chronisch rezidivierende O33s externa- Allergie- Cerumen- Gehörgangsexostosen- Atresie, Stenosen- Zn Trauma (zB Brandverletzungen)o Bonebridge für Pa3enten mit Gehörgangsatresie (kein normaler Schallweg vorhanden) sehr kleine Pa3entengruppe fantas3sche Art der Versorgung- keine aufwendige Pflege (wie zB bei implan3erter Titanschraube,…)Elektros3mula3ono nach Tonotopieprinzip S3mula3on von Elektroden an unterschiedlichen Orten in der Cochlea werdenunterschiedliche verarbeitet Frequenz-‐Ortsabbildung kann zur Codierung von Sprachinforma3on genutzt werden Möglichkeiten: Sprache verstehen, evtl sogar Musik genießeno nach Periodizitätsprinzip Zeitstruktur des Reizes wird durch phasensynchron ausgelöste Impulse in denNervenfasern direkt abgebildet Synchronisa3on der Ak3onspoten3aleo Signalverarbeitung nach S3mula3onsstrategieVorgangsweise bei Versorgung mit CIo Indika3onsstellungo Opera3ono Anpassung des Sprachprozessorsa summaerize project Seite 4 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12o Förderungsmaßnahmen Hörtraining, logopädische Therapie,…o laufende Kontrollen und Nachanpassungen des SprachprozessorsIndika3ono wenn eine op3male Hörgeräteversorgung zu keiner Verbesserung der lautsprachlichenKommunika3on führto zu berücksich3gende Faktoren Ausmaß der Hörstörung HG-‐Versorgung Förderung mit dem HG Zusatzbehinderungen psychosoziales Umfeld S3mulierbarkeit des Hörnervso bei Kindern medizinische Aspekte audiologische pädaudiologische Aspekte psychologische Aspekte psychosoziale Aspekte Entscheidung durch ein mulPdisziplinäres Team wesentlich: Eltern informieren, auZlären!Anpassung von Sprachprozessoren für CIo Methoden psychoakus3sche Verfahren- Mitarbeit des Pa3enten bzw Beobachten von Reak3onen physiologische Verfahren- „objek3v“- für „nicht koopera3ve“ Pa3enteno mehrfache Anpasstermine in den ersten Monaten erforderlich!Erwartungen bei der Versorgung mit CIo Stufe 1 Höhren, Unterscheiden und Erkennen von Umweltgeräuschen- damit Isola3on wegfällt Hören der eigenen S3mme, Kontrolle der S3mmführungo Stufe 2 Sprachverstehen mit/ohne Lippenlesen im/ohne Kontexto Stufe 3 offenes Sprachverstehen in ruhiger Umgebung offenes Sprachverstehen unter erschwerten Bedingungeno Stufe 4 -‐-‐> Telefonierena summaerize project Seite 5 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Erwartungen bei der CI-‐Versorgung bei Kinderno bei frühzei3ger Versorgung und op3malen Förderbedingungen weitgehend normale Hör-‐ und Sprachentwicklung weitgehende Integra3on in die „hörende“ Umwelto allerdings Kinder sind weiterhin hörgestört! kein Hören möglich, wenn der Sprachprozessor nicht getragen wird- zB beim Schwimmen,…Äußeres Ohr -‐ Riechelmann Herbert (05.10.2011)www.hno.uki.atPa3entenbeispiel -‐ OPPs externao Ohrmuschel-‐Zugschmerzo Tragus-‐Druckschmerzo Komplika3on: Osteomyeli3s der Schädelbasis insbesondere bei DM-‐Pa3enten OPPs externa maligna (progredient nekro3sierende O33s)- Pseudomonas aeruginosa!- Blutkultur machen beio DM, O33s externa, Pseudomonas (Verdacht?)Anamneseo Schmerzen, Ohrrinnen (Otorrhoe), Hörminderungo Innenohrerkrankungen: Hörminderung, Schwindel, Ohrgeräusch (Tinnitus), VöllegefühlDiagnos3ko Otoskopie Ohrtrichter und S3rnreflektor Otoskop Stabop3k Standard: Opera3onsmikroskop und Trichtero Bildgebung Röntgen nach Schüller (veraltet) Felsenbein-‐CTo Hörprüfungeno Gleichgewichtsuntersuchungeno Fazialisdiagnos3ka summaerize project Seite 6 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Fehlbildungen abstehende Ohrmuschelo funk3onell nicht beeinträch3gendo kann zur sozialen Ausgrenzung führen Schaden im Selbstbild eines Kleinkindes daher kann es auch Krankheitswert erlangeno Defini3on: Mastoid-‐Concha-‐Winkel > 30 ° Concha-‐Scapha-‐Winkel > 90 °o Ohrmuschel mit 3 Jahren ausgewachseno Therapie im 1. LJ -‐-‐> Versuch mit Bandagen möglich Ohrmuschelplas3k in Allgemeinanästhesie -‐-‐> anschließend 2 Wochen S3rnband reine Hautresek3onen hinter der Ohrmuschel führen zu keinem dauerhanen Erfolg OP-‐Zeitpunkt: vor der Einschulung gleichzei3g: Hörprüfungen! Dyslasieno Dysplasie Grad I kein Defizit an Knorpelsubstanz Gehörgang, MiNelohr und Innenohr normal Behandlung durch Spezialisteno Dysplasie Grad II leichtes Knorpeldefizit meist Gehörgangsstenose/-‐atresie Behandlung durch Zentrumo Dysplasie Grad III hochgradiges Knorpeldefizit bzw Ano3e fast immer Gehörgangsatresie on MiNelohrfehlbildung und abnormaler Fazialisverlauf gelegentlich Innenohrfehlbildung Behandlung durch Zentrum Präauriculäre Fistelno epithelisierte Gänge vor dem Traguso 20 % vererbto 20 % bilateralo branchio-‐oto-‐renales Syndrom (BOR)o Therapie indiziert bei Sekretentleerung und rezidivierende Entzündungen Exzisiona summaerize project Seite 7 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Fremdkörper & Verletzungen Zerumen obturans (Zeruminalpfropf)o wasserdichte Säureschutz-‐Auskleidungo Epithelmigra3on von TrommelfellmiNe nach außeno Therapie Instrumentelle Enyernung Spülung mit sterilem Wasser Auflösung mit Glycerol-‐Tropfeno Komplika3on Gehörgangsentzündung Gehörgangsfremdkörpero unphysiologische Materialien, die im äußeren Gehörgang festsitzeno Therapie otoskopisch kontrollierte Extrak3on (mit Ohrhäkchen! nicht mit PinzeNe!) Othämatom, Otseromo subperichondrale ansammlung von Blut oder Serum, wodurch das Perichondrium vomKnorpel abgehoben wirdo Ursache: tangen3ale Gewalteinwirkung, manchmal spontano Befund schmerzlose, pralle, rundliche, fluktuierende Vorwölbung an derOhrmuschelvorderseiteo Therapie unbehandelt: Blumenkohl-‐Ohr (Ringer-‐Ohr) Punk3on mit Aspira3on führt meist zum Rezidiv Inzision, ausschneidung eines kleinen Fensters im Knorpel, Adap3on derPerichondirumbläNer durch Matratzennähte Verbrennungen und Erfrierungen Einrisse und Perfora3onen Abrisseo bei Totalabriss: Ohrmuschel unbedingt wieder finden!o um Absterben des Knorpels zu verhinden: Haut von Rückfläche abpräparieren Lager im Wundbereich für KnorpeleinbeNung schaffen freigelegte Knorpelfläche auf Untergrund aufnähenGehörgangsentzündung (OfPs externa diffusa) erhebliche Schmerzen! Erregero Pseudomonas aeruginosa (fast immer!)o Staph aureusa summaerize project Seite 8 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Therapieo im Regelfall lokal mechanische Reinigung Ohrstreifen (Dochtwirkung) getränkt mit- Alkohol oder An3bio3ka- Anästhe3kum- Steroidzusatz bei starker Schwellung Analge3kum (oral)o wenn refraktär Typ-‐IV-‐Allergie Hautkrankheit Abstrich (Pilzinfek3on? Clotrimazol!) systemisch Ciprofloxacin- cave: Resistenz Fremdkörper ausschließen Gehörgangs-‐CA ausschließen O33s externa maligna- Trias: DM, OPPs externa, Pseudomonas aeruginosaGehörgangsfurunkelo StaphylokokkenErysipelo Streptokokkeno ini3al meist SchüNelfrostOhrmuschel-‐Perichondi3so Lobulus (Läppchen) nicht mitbetroffen! da kein Knorpel vorhanden DD: Erysipel (Lobulus mitbetroffen!)o Pseudomonas!Herpes zoster o3cuso endogene Reak3vierung einer Varicella zoster Infek3ono tut sehr weho Ursache: Entzündung der zugehörigen Nervenwurzel/Ganglion des Hautgebietso Bläschen = kontagiöso meist in Verbindung mit nervalen Strukturen Facialis-‐Lähmung Schwindel (Gleichgewichtsnerv mitbeteiligt) Hörverlust (Hörnerv mitbeteiligt)a summaerize project Seite 9 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12O33s externa malignao keine bösar3ge Neubildung sondern Entzündungo führte früher fast immer zum Tod! letzte Fälle noch in 90er Jahreno nekro3sierende Os33s bzw Osteomyeli3s der lateralen Schädelbasiso Trias: OPPs externa, DM, Pseudomonas aeruginosao Nervendysfunk3on als Alarmzeichen!Hörstörungen im Kindesalter -‐ Zorowka Patrick (06.10.2011)Kindliche Schwerhörigkeit Häufigkeito 1 -‐ 2 Kinder auf 1000 Lebendgeburteno Hörverlust am besseren Ohr > 40 dBo Prävalenz bei SchuleintriN jedoch bereits auf 5 -‐ 10 % inklusive passagere MiNelohrproblema3k keine lautsprachliche Entwicklung möglicho bei beidsei3ger Hörstörung ab 60 dB zwischen 500 -‐ 4000 Hz Sprachentwicklungsverzögerungo bei beidsei3ger Hörstörung zwischen 25 -‐ 40 dB zwischen 500 -‐ 4000 Hz Einteilungo leichtgradig 20 -‐ 39 dBo miNelgradig 40 -‐ 69 dBo schwergradig 70 -‐ 94 dBo an Taubheit grenzend ab 95 dB Ausprägungo passager -‐ permanento fluktuierend -‐ progrediento einsei3g -‐ beidsei3g -‐ asymmetrisch binaureales Höhren sehr wich3g! Progredienz unterschiedlicho foudryante Verläufeo schubhane Verläufeo allmähliche Verläufe Systema3ko Schallleitungsschwerhörigkeiten Gehörgang (Legostein) MiNelohra summaerize project Seite 10 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12oSchallempfindungsschwerhörigkeit Innenohr (kochleär) neural (retrokochleär) zentral- Hirnstamm- höhere Zentrenkindliche Schallempfindungsschwerhörigkeit Risikofaktoreno Va auf gene3sche Faktoreno intrauterine Infek3onen Zytomegalie, Masern, Herpes, Toxoplasmose, Rubeolen, Syphiliso Mangelgeboreneo austauschpflich3ge Hyperbilirubinämieo kranio-‐faciale Fehlbildungeno Meningi3s/Sepsiso ototoxische Medikamenteo APGAR-‐Werte 5 Tage Dauero Syndrome, die mit einem sensorineuralen und/oder miNelohrbedingten Hörverlustverknüpn sindo zusammengefasste Risikofaktoren gene3sche Faktoren, Disposi3on NICU > 48 h (Aufenthalt auf Neo-‐Intensiv) kraniofaziale Fehlbildung erworbene Hörstörungeno Paukenhöhlenergüsse, rezidivierend (O33s media)o Meningi3s, Sepsiso Schädel-‐Hirn-‐Traumao ototoxische Medikamenteo Syndrome, die mit einem sensorineuralen und/oder miNelohrbedingten Hörverlustverknüpn sind sensineurale Schwerhörigkeito nicht-‐hereditäre Formen pränatal perinatal- Super-‐GAU: Geburtss3llstand postnatala summaerize project Seite 11 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12o hereditäre Formen monosymptoma3sch- viel häufiger polysymptoma3sch, syndromal- 300 verschiedene Syndrome bereits bekanntpränatal erworbene (exogene) Schwerhörigkeito infek3ös Rubeolenembryopathie konnatale Lues Toxoplasmoseo toxisch-‐medikamentös Chinin, Alkohol, Drogen, Thalidomido exogen DM der MuNer fetale Hypoxie Röntgenstrahlenperinatal erworbene (exogene) Schwerhörigkeito Infek3on Zytomegalie Herpes simplexo Frühgeburt, Geburtstraumao metabolisch Rhesusinkompa3bilität Kernikterus Asphyxiepostnatal erworbene (exogene) Schwerhörigkeito infek3ös Meningi3s und Meningoenzephali3s Paro33s epidemica Maserno O33s mediao Traumeno toxisch-‐medikamentöso Hörsturz selten bei Kindern, zumeist Progredienz gene3scher Hörstörungen DD psychogene Hörstörung cave: Beginn einer Progredienz -‐-‐> Abklärung!!a summaerize project Seite 12 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Hereditäre Hörstörungeno Einteilung in syndromal autosomal-‐dominant autosomal rezessiv- am häufigsten x-‐chromosomal mitochondrial nicht-‐syndromal- am häufigsteno 60 % permanente Hörstörungo es sind über 100 Gene bekannt, bei denen Muta3onen zu Hörstörungen führen könnten(vermutet)o Connexin -‐ Cx26 MutaPon am meisten verbreitete hereditäre Hörstörung in kaukasischer Rasse humangene3sche Beratung für weitere Kinderwünscheo Auszug Mandibulofaziale Dysostosis BOR-‐Snydrom CHARGE-‐Syndrom Usher-‐Syndrom Kraniosynostosen Osteogenesis imperfecta Alport-‐Syndrom Cockayne-‐Syndrom Pendred-‐Syndrom Mukopolysaccharidose II Waardenburg-‐Syndrom Jervell-‐Lange-‐Nielsen-‐Syndrom Ullrich-‐Turner-‐Syndrom Morbus Recklinghausen- häufig beidsei3ge Akus3kusneurinome Leopard-‐SyndromRisikofaktoren für progrediente/verzögert aunretende Hörschädeno neben den Organfehlbildungen sind „Hörstürze“ mit involvierto jeden Verdacht der Eltern ernst nehmen und abklären!a summaerize project Seite 13 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Audiometrische Verfahren im Kindesalter psychoakus3scho Reak3ons-‐Verhaltens-‐Audiometrie (Reflex)o Spielaudiometrieo Tonaudiometrieo Sprachaudiometrieo überschwellige Verfahreno Tests der zentralen Verarbeitung physiologischo Impedanzmessungo otoakus3sche Emissioneno auditorisch evozierten Poten3ale Kinderaudiometrie sehr aufwendig!o muss reproduzierbar seino durch Kondi3onierung können schwellennähere Ergebnisse erzielt werdeno meist nur im Freifeld (freien Schallfeld) möglicho erst wenn Kind Kop|örer toleriert, kann differenziert werden Früherkennung von Hörstörungen ausgesprochen wich3g!o Sprachentwicklung ermöglichen Hörscreeningo heute generelle Vorsorgeuntersuchung bei allen Neugeboreneno Alter zum Zeitpunkt der Diagnose kann deutlich gesenkt werdeno erfasst jedoch nicht verzögert aunretende Hörschäden progrediente Verläufeo bei Verdacht -‐-‐> weitere Maßnahmen = Abklärungo Innsbruck diesbezüglich beispielgebendo Ziel = Vorsorgeuntersuchung, frühzei3ge Detek3on merke!o kindliche Hörstörungen können nicht-‐hereditär oder hereditär bedingt seino Progredienzen können verspätet aunreteno MiNelohraffek3onen sind häufiger im Kleinkindesaltero Entwicklungsrelevante Früherkennung stark hörschwache Kinder wurden früher als behindert fehlinterpre3ert obwohl sie einen „normalen“ IQ aufwieseno Entwicklungsalter wich3g für Art und Interpreta3on der Hörprüfunga summaerize project Seite 14 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Mimelohr -‐ Riechelmann Herbert (07.10.2011)Pa3entenbeispiel mit akuter Mandelentzündungo beidseits vergrößerter Hals-‐Lymphknoteno starke Halsschmerzeno Fieber (40 Grad)o kein Trinken mehr möglich, iv FLK-‐Subs3tu3on notwendig aufgrund von Exikose sta3onäre Aufnahmeo eitrige Beläge, S3ppchenPa3entenbeispiel mito nächtliches Quietschen, Pa3ent wacht aufo bemerkt Blut aus dem Ohr, anschließend Hörverlust am Tago kommt in die Klinik mit dem Verdacht von verstopnem Ohr (Blutkoagel)o Medika3on: Sintrom, ThromboASSo Zn Herzschlagader-‐OPo Pa3ent berichtet über einen Beinahe-‐Sturz vor 4 Tageno Gehöhr hat sich bislang nicht verändert, rechtes Ohr bleibt schlechtero Weber Test nach rechts lateralisiert Pa3ent hört Ton rechts vermutlich aufgrund von Blutkoagel auf Ohrfello Rinnetest posi3v (?)o Tonaudiogramm zeigt reine Schallempfindungs-‐Schwerhörigkeit im weitesten beidsei3g symmetrisch liegt bei etwa 20 dBo es liegt keine MiNelohrschwerhörigkeit voro Impedanzmessung (Tympanometrie) Auflagerung von Bluyleck wirkt sich aus keine Belünungsstörungen des MiNelohreso Bildgebung CT koronare Schichyührung zeigt keine Auffälligkeiten Cholesteatom kann differen3aldiagnos3sch ausgeschlossen werdenEntzündungotogene Komplika3onennicht-‐entzündliche Erkrankungendie PneumaPsaPon des Warzenfortsatzes ist in der Regel abgeschlosseno nach Ablauf des 10. Lebensjahresa summaerize project Seite 15 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12OPPs media (OM) bis zum 3. Lebensjahr hat jedes Kind mindestens einmal eine OM durchgemacht! Einteilungo akut seröse OM (akuter Paukenerguss)o akut eitrige OM („echte“ akute MiNelohrentzündung)o Grippeo33s (Virus-‐O33s)o rezidivierende akute OMo chronisch seromuköse OM (chronischer Paukenerguss)o chronisch mesotympanale OMo Cholesteatom epitympanal (Flaccida-‐Cholesteatom) posterosuperior (Tensa-‐Cholesteatom) akute seröse OMo Trommelfell retrahiert gelegentlich mit Lunblaseno entsteht im Rahmen eines Atemweginfekteso keine besondere pathophysiologische Relevanzo therapeu3sches abwarten, ob einsei3g oder beidsei3go Nasentropfen haben absolut keine Wirkung keine Öffnung der Tube möglich in > 20 Studien belegto Autoinsuffla3on (Valsalva, Otovent) einzig erfolgreiche Methode die Ohren zu belüneno medikamentös: Paracetamolo nach 12 Wochen per defini3onem: chronischer Paukenergusso Risikofaktor Schnuller elterliches Rauchen akute eitrige OMo kann sich auf akute seröse OM aufprofeno starke Schmerzeno typischerweise bakteriell Streptokokkus pneumoniae Hämophilus influenzae (non-‐typable in 90 % dF) Moraxella catarrhalis Streptokokkus pyogeneso auch viral möglich RS-‐Virus, Rhinoviren, Influenza-‐Viren, Adenovirena summaerize project Seite 16 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12o Therapie Amoxicillin Analge3kum immer dazu (Ibuprofen) Benzocain-‐hal3ge Ohrentropfen (= LA) Parazentese bei 48 h anhaltender Symptoma3k Clarithromycin oder Levofloxacin bei Penicillin-‐AllergieGrippeo3so sehr schmerzharo spontane Ohrblutungo on Innenohrschaden durch Toxine aus dem MiNelohrsekret Hörtest machen! da on Innenohrbeteiligungo Viruserkrankungo Therapie Bläschenöffnung Analge3ka Benzocain-‐hal3ge Ohrentropfen AB -‐-‐> Prophylaxe einer Sekundärinfek3on bei Innenohrbeteiligung- Paracentese und Paukenröhrerezidivierende akute OMo min bzw > 3 Episoden innert 6 Monateno Pneumokokken-‐Impfung als entscheidende Therapiechronische OMo alles was länger als 3 Monate dauert (12 Wochen)chronisch seromuköse OMo „Ohrenschnupfen“o seromuköser Erguss > 3 Monate ohne Zeichen einer akuten Infek3ono Tubenbelunüngs-‐Drainage-‐Störung persis3erender Erguss nach akuter OM Adenoideo begüns3gende Faktoren posi3ve Familienanamnese Passivrauch frühe Flaschennährung staN S3llen Kindergarten Schnuller laryngopharyngealer Refluxa summaerize project Seite 17 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12o Symptome und Befunde Schallleitungsschwerhörigkeit selten leichter Schwindelo Therapie es gibt keine medikamentöse Behandlung deswegen absolute OP-‐Indika3on!- nicht unbedingt notwendig- es gibt jedoch keine konservaPve AlternaPve ini3al: AT (Adenotomie) und Parazentese, kein Röhrle bei Rezidiv: Re-‐AT und Paukendrainage Paukendrainage ini3al wenn- Gaumenspalte- dolichozephaler Wachstumstyp- Trisomie 21 (muskuläre Hypertonie, Tube kommt nicht auf)- Speicherkrankheitenchronisch mesotympanale OMo Erkrankung des Erwachseneno persisPerende zentrale TrommelfellperforaPono on mit KeNendefekto Symptome Schallleitungsschwerhörigkeit als Leitsymptom rezidivierend Ohrlaufen (Exazerba3on)o Komplika3on langsam progredienter Innenohrschaden Myringosklerose (Verkalkung des Trommelfells) Tympanosklerose (Verkalkung der KeNe)o Therapie: Tympanoplas3kCholesteatomo chronische MiNelohrentzündung mit randständiger Trommelfellperfora3on Verlagerung von Gehörgangsepithel in Pauke, Kuppelraum und on bis weit in dasMastoid- in ein kleines Säckchen sammelt sich abgeschilfertes Epithel- nach Entzündung gibt es einen Prolifera3onsreiz Knochendestruk3ono Symptome Schallleitungsschwerhöprigkeit übelriechende (fö3de) Sekre3ona summaerize project Seite 18 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12ooBefunde randständige Perfora3onUrsache MiNelohrbelüfstungsstörung Epitheleinziehung Detritus sammelt sich im SackImplanPerbare Hörhilfen -‐ Sprinzl Georg (10.10.2011)Frauen sind weniger schwerhörig als Männer (cave: „Eheprobleme“ *g*)MiNel-‐Ohr-‐Schwerhörigkeiten = Schallleitungsschwerhörigkeiteno meist Schwingungsfähigkeit von Gehörknöchelchen irreversibel geschädigto sozial deutliche Minderung (30 -‐ 35 dB Einschränkung)o Rekonstruk3on mit passiven TransplantatenInnen-‐Ohr-‐Schwerhörigkeiten = Schallempfindungsschwerhörigkeiteno klassische Domaine von herkömmlichen Hörgeräten im Ohr oder hinter dem Ohr zu tragen Pa3enten meist nicht sehr glücklich mit dieser Lösungo etwa 10 % der Bevölkerung betroffeno Cochlea-‐Implantate für Pa3enten, bei denen kein herkömmliches HG hilno ak3ven MiNelohrimplantaten semi-‐implan3erbare voll implan3erbareFragestellung: was tun, wenn Informa3onen (Hörreize) fehlen?o derzeit keine Regenera3onsmöglichkeiten von Hörzellen verfügbaro Zielsetzung Wiederherstellung der Funk3on des Sinnesorganes op3male Versorgung hörgeschädigter Menscheno Op3onen ak3ves MiNelohrimplantat BCI (knochenverankerte Gehörgeräte, BAHAL?)- bone conduc3on implantat elektroakus3sche S3mula3onen Cochlea Implantatea summaerize project Seite 19 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12akPve Mimelohrimplantate Vibrant Soundbridgeo semi-‐implan3erbares Systemo seit 15 Jahren in der klinischen Erfahrung angewendeto 3000 Pa3enten weltweit implan3erto Erfinder (Boulden) lebt in Innsbruck, selber beidsei3ger Trägero auch Pa3enten versorgen ,die an gemischten Schwerhörigkeiten leideno Energieversorgung und akus3sche Informa3on erfolgt von außen BaNerie, Audioprozessoro Implantat wird transkutan ak3viert (sitzt innen) Schwingungskörpero Indika3onen miNlere bis schwere sensorineurale Hörstörung Pa3ent mit konven3oneller HG-‐Versorgung nicht zu versorgen normale Tympanometrie normale Anatomie des MiNelohrs Sprachverständnis > 50 % bei 65 dB für Einsilber mit Hörhilfe- gewisse Sprachdiskriminierung muss noch vorhanden sein- ansonsten macht Implantat keinen Sinn!o medizinische IndikaPonen chronische Entzündungen des äußeren Gehörganges Allergien Zerumenüberproduk3onen Schallleitungsschwerhörigkeit nach Cholesteatomchirurgie angeborene Fehlbildung des MiNelohres- häufig in Kombina3on mit Ohrmuschelfehlbildungeno audiologische Indika3onen Versorgung bei sensineuralem Hörverlust miNelgradige bis hochgradige Innenohrschwerhörigkeito psychosoziale / berufliche Indika3onen handwerkliche Berufe, Köche, Ärzte, Berufsmusiker,… Vollimplan3erbare Hörhilfeno ich muss zuvor etwas kapuN machen natürlich schwingende Gehörknöchelchen-‐KeNe ethisch bedenklich (da ja teilweise noch funk3onabel)o transkutan aufladbares Implantat (unter der Haut) eingeschränkte Leistung (da Mikrophon ebenfalls unter der Haut)o ziemlich voluminöses Implantat großes Felsenbein notwendiga summaerize project Seite 20 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12o Fazit: lieber darauf verzichten, wenn’s irgendeine andere Lösung gibt es gibt zwar auch posi3ve ErfolgeBone Conduc3on Implantato über Knochen wird umgebende FLK in Schwingung gesetzto so wird Schall ins Innenohr geleiteto wich3g ist: gesundes Innenohr muss vorhanden sein!Cochlea Implantato bei Pa3enten mit schwereren Gehörstörungeno defektes Innenohr kann (teils) ersetzt werdeno wich3g: Hörnerv muss funk3onieren!o Hörnerv kann frequenzselek3v s3muliert werden unter Nutzung des Tonotopie-‐Prinzips Tonotopie gibt es auch im Hörcortex (und in Hörkernen)o Elektrode wird in Hörschnecke platzierto transkutan werden elektromagne3sch Signale gesandt von Mikrofon kodierte Reizeo Höreindruck kann bewirkt werdeno wem hiln ein Cochlea Implantat Menschen mit beidsei3ger, an Taubheit grenzender Innenohrschwerhörigkeit;miNlerweile auch einsei3g; gehörlos geborene Kinder (prälingual ertaubt) postlingual ertaubten Kindern und Erwachsenen resthörigen Kindern und Erwachsenen, die mit op3mal angepassten Hörgerätenkein ausreichendes Sprachverstehen erreicheno Voraussetzung: intakte Hörnerven-‐ und HörbahnfunkPono Auswahlkriterien bei Kindern geeignetes soziales Umfeld kein oder wenig Nutzen von op3mal angepassten HGs für den Spracherwerb beidsei3ge an Taubheit grenzender Innenohrschwerhörigkeit!o CI-‐Hören = elektrisches Hören (CI = Cochlea Implantat) erfordert Anpassungsprozess (Adapta3on)- speziell wenn postlingual ertaubt- Reha-‐Aufenthalte können helfen für prälingual ertaubte Kinder ist dieses Hören „normal“- benö3gen keine Reha-‐Aufenthalte nach OPo ideale CI-‐Versorgung bei kongenital ertaubten Kindern Diagnose in den ersten 3 Monaten Hörgeräte-‐Trageversuch bis zum 9. Monat wenn frustran -‐-‐> zwischen 9. und 12. Monat Implanta3on von CIa summaerize project Seite 21 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12o Trends -‐ Veränderung der Indika3onsgrenzen bei Kindern -‐-‐> jüngeres Implanta3onsalter bei Erwachsenen -‐-‐> Implanta3on bei (signifikante) ResthörigkeitHirnstammimplantato zB bei Pa3ent mit Zn Akus3kus-‐Neurinomo Implantat an die übergeordnete Hirnstruktur da CI-‐Implantat nicht sinnvollZitat: Immanuel Kant:o wer nichts sieht, der verliert die Dingeo wer nichts hört, der verliert die MenschenPädiatrische HNO-‐Heilkunde -‐ Zorowka Patrick (11.10.2011)Protek3on, GeneratorSchlucken, ResonatorPhänomen S3mme -‐-‐> hat soziale Funk3ono Neugeborenes: Hunger und Schmerzeno Erwachsener: Paarungspartner beeindruckenS3mmeo permanentes Wachstum des Kehlkopfes (S3mme wird immer 3efer)o zentralnervöse Steuerungo hormonelle EinflüsseS3mmstörungen bei Neugeborenen + Säuglingeno große S3mmvariabilitäto eingeschränkter S3mmumfang -‐ Säuglingsschreio S3mmauffälligkeit gene3sche, hormonelle Störung periphere oder zentrale Störung angeborene Allgemeinerkrankung organische Kehlkopfveränderungo Cri-‐du-‐chat-‐Syndrom schrilles, hohes Schreieno Down-‐Syndrom 3efe, raue, gepresste, „blökende“ S3mmewichPg: laryngoskopische Abklärung jeder kindlichen SPmmstörung!audi3ve akus3sche Wahrnehmungo jede MutaPonssPmmstörung muss abgeklärt werden!o fun3onell (Pubertät!) vs organischo auch wenn das Kind ständig heiser ist!a summaerize project Seite 22 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12organische Ursacheno jede Heiserkeit im Kindesalter muss 1 x laryngoskopisch abgeklärt werden!Resonanzraumo funkPonelle Hyponasalität wie adenoide Facies -‐-‐> Obstruk3on, offener Mund, schlechtes Schlafen DD zur adenoiden Facies -‐-‐> OP hiln nicht!!warum sind so viele Kinder von O33s media betroffen?o weil Tuba audiPva im Kindesalter horizontal liegt und recht kurz isto hat mit der Anatomie und der FunkPon zu tuno wächst sich allerdings aus!Chirurgische Verfahren in der HNO -‐ Riechelmann Herbert (12.10.2011)ästhe3sch rekonstruk3ve Chirurgie / Plas3sche Chirurgieim Gesicht ist Ästhe3k besonders relevant (weil immer sichtbar)o deshalb Spezialgebiet der HNO-‐HeilkundeBegriffsbes3mmungeno Plas3sche Chirurgie Form und Funk3on wiederherstellen nach Unfällen, Opera3onen oder bei Fehlbildungen Ziel: einen krankhanen Zustand soweit wie möglich zu normalisiereno kosme3sche Chirurgie dient rein der „Verschönerung“ eines an sich normalen ZustandesÄsthe3sche Einheiteno werden am besten als Ganzes entnommen und als Ganzes ersetzt möglichst nur in einer Einheit sich chirurgisch zu bewegeno zB periorbital, mental, suborbital,…o es gibt auch Subeinheiteno Zusammenhang mit Wahrnehmung (der Gesichter unserer Mitmenschen)Relaxed skins tension lines (RSTL)o Zug und Spannungskräne in der Haut drinneno diese sind für die Schni„ührung entscheidend! rich3g geführter SchniN kann problemlos wieder vernäht werdeno häufig mit den Falten übereinsPmmend (Langer-‐Linien) nicht immer!o wenn dies nicht berücksich3gt wird, entsteht hässliche hypertrophe Narbeo auch am Hals sollten die Spannungslinien berücksich3gt werden!a summaerize project Seite 23 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Exzisioneno entlang der RSTLo meist ovaläro leicht nach schräg außen Struktur in Tiefe nicht tangiert Eversion bei Nahto immer nach außen schneideno Klinge weg vom Tumor halten, schneiden Wundränder wachsen besser zusammen außerdem werden Tumors3le eher nicht verletztWundrandmobilisa3on und Nahto PinzeNe nicht schonender als Einzinker-‐Haken (minimales Gewebstrauma!)o beim Unterminieren von Hautlappen bleiben 1 -‐ 2 mm subkutanes FeN dran Gefäßolexuso Schneiden mit dem Skalpell ist schonender als Schneiden mit der Schereo im Kop…ereich Einzels3chnähte fortlaufende Nähte Subkutannähte keine RücksPchnähte im KoptereichWundverschlussmiNelo Fäden resorbierbar- Kollagen, Catgut = Schafsdarm- Polyglykolsäuren, Polyglac3n, Polydiosanon unresorbierbar- Metalle, Seide, Zwirne, Polyamide, Polyestero Klammerno Klebstoffeo Regel: sowenig Fremdmaterial wie möglich, so viel wie nö3gwann Fäden ziehen?o achten: wie viel Zug ist auf die Wundränder? subkutan sehr gut nähen! damit Zugkräne gut abgefangen werden ansonsten gibt’s einen subkutanen Narbenbruch!o Gesichtshaut -‐-‐> 2 -‐ 5 Tageo Halshaut -‐-‐> 5 -‐ 8 Tage (7 Tage!)o Haltefäden -‐-‐> 2 -‐ 6 Wochena summaerize project Seite 24 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Verlängerung, Verkürzung, Umorien3erungo „Hundeohr“ entsteht, wenn halbovale Exzision Wundrandausgleich durch Burow’sches Dreieck Hautlappen steht über, wird enyerntVerlängerung in Wundrichtung V-‐Y-‐Plas3ko Gewebe wird verlagertVerlängerung und Umorien3erung (in RSTL) durch Z-‐Plas3ko etwas häufiges, häufiges Verfahreno Annäherung an RSTLo Gewebegewinnung in eine bes3mmte Richtungo auch kosme3sch viel güns3gerNahlappenplas3ko Gewebe aus der Nähe wird verschoben in Defektarealo Regionen mit Gewebeüberschusso Vorteile: ähnliche HauNextur, Dicke und Farbeo Vorschiebelappeno Rota3onslappeno Transposi3onslappeno wenn es geht zu bevorzugeno nicht länger als drei Mal so lange wie die Basis (wenn kein Gefäß in Lappen)o „think big“ -‐ bloß keine Futzeleien!ges3elte Fernlappeno größere Defektdeckungeno Deltopektorallappen (Fasziokutan) Faszie und Haut, Muskel bleibt drinnen Hebedefekt kann mit Spalthaut gedeckt werden- in Spenderarealo Pectoralis major Lappen (Myokutan) für durchgehende 3efe Defekte (zB bei Mundbodenresek3on) A. thorakoacromialis als S3l Muskel mit Hau3nsel wird entnommen Gefäßs3l verläun im Muskel Haut wird unter bestehender Haut durch getunnelt bei Männern: wachsen dort Haare (im Mundboden)- müssen rasiert werden (ggf)freie Transplantate (grans)o wenn sei klein sind, können sie einfach verpflanzt werden werden vom Transplantatlager ernährto composit gran -‐-‐> dh zwei verschiedene Gewebearten (Knorpel, Haut -‐-‐> Ohr)a summaerize project Seite 25 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12o Spalthaut wird gerne bevorzugt heilt viel besser ein jedoch von der Gewebedicke recht dünno Vollhaut Größe sehr begrenzt bis ca 1,5 cm -‐ 2 cm bei Vollhaut und Composite gran ansonsten s3rbt das Transplantat ab (Versorgung nicht gegeben durchTransplantatlager)o mikrovaskuläre Transplantate Hau3nsel vom Unterarm (= hervorragender Lappen)- fasziokutanes Transplantat A. + V. radialis ges3elt- A. + V. ulnaris muss vorhanden sein (vorher checken!) wird an A. + V. thyroidea angenähtBehandlung der abstehenden Ohrmuschelo die zweithäufigste Behanldungo Orien3erungswerte für regelrechte Formen Mastoid-‐Conacha-‐Wicnkel ca 30°o Ohrmuschel-‐Plas3k (OMPL) Concha wird reduziert, das was übersteht (Concha-‐Reduk3on) Anthelix-‐Plas3k retroaurikuläre Inzision Matratzennaht (permanente Fäden!) an Mastoid wieder angenähtSeptorhino-‐Plas3ko am häufigsteno bestes Alter: vor Einschulungo 3 Typen kosme3sche Rhinoplas3k = immer Reduk3onsplas3k- Höcker abtragen- Verschmälerung- Spitzenverkleinerung und Anhebung funk3onelle Septorhinoplas3ka summaerize project Seite 26 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Lippen-‐Kiefer-‐Gaumen-‐Segel-‐Fehlbildungen -‐ Wöllner Thomas (13.10.2011)Orofaciale DysfunkPonen Defini3ono funk3onelle Veränderungen infolge muskulären Ungleichgewichts im Mund-‐, Gesichts-‐,Hals-‐ und Nackenbereicho myofunk3onelle Problema3ko Folgen Sprechstörungen Schlusckstörungen Zahnfehlstellungen Orofaziales Systemo oberer Aero-‐Diges3vtrakt Primärfunk3on• Atmung• Nahrungsaufnahme (Saugen, Beißen, Kauen, Schlucken) Sekundärfunk3onen• Ar3kula3on• S3mmgebungo unterer Aero-‐Diges3vtrakto Weichgewebe formt Hartgewebe in any baNle between muscles and bone,… klinische Symptomeo inkompleNer Lippenschluss, weiche Lippenstruktur, Mundatmungo Zungenprotrusion, interdentale Zungenlageo Pseudohypersaliva3on, periorale ekzemeo Grimassieren beim Schluckeno abweichende UK-‐Bewegungeno Dysgnathieo Ar3kula3onsstörungeno Zungenpresseno ausgeprägte Rugae pala3naeo hoher, enger Gaumen orofaciale Dysfunk3oneno frontal offener Biss Schnuller?!o interdentale Zungenlageo Schluckvorgänge physiologische Zungengrundlage -‐-‐> physiologischer Schluckvorgang unphysiologische Zungengrundlage -‐-‐> unphysiologischer Schluckvorganga summaerize project Seite 27 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12o abweichendes Schluckmuster, dokumen3ert mit Payne-‐Technik anteriores Schluckproblem bilaterales Schluckproblem totales SchluckproblemÄ3ologieo gene3sche Dispos33on?o Frühgeburt, Geburtsgewicht < 1500 go falsch erlentes Schlcukmustero unphysiolgoische Kopf-‐ und Körperhaltungo Mundatmungo makroglossi (gehäun bei Trisomie 21)o Ankyloglossie (verkürztes Zungenbändchne)o Tonsillenhyperplasieo skeleNale Anomalien an Kiefer und Gaumeno orale Habits (Daumenlutschen, Nägelkauen,…)o nicht altersentsprechende Nahrungo Störungen der sensorisch-‐tak3len Kontrolle Handling des Boluso zerebrale BewegungsstörungenDiagnos3ko HNO-‐ärztliche / phoniastrische und logopädische Untersuchung Inspetkopn der oralen Strukturen und Beurteilung der funk3on bei Primär-‐ undSekundärfuntkionen Beurteilung der Ar3kula3ono myofunk3oneller Status Haltung des Kopf-‐hals-‐Bereichs Gesichtssymmetrie Lippenform Lippentonus Zungenlage Gaumenform Rugae pala3nae Funk3onspüfung der orofacialen und minmischen Muskulaturo zahnärztlicher, kieferorthoopädischer BefundTherapieo Besei3gung von HNO-‐spezifischer Probleme Adenotomie, Tonsillotomie, Frenulotomie,…o Abbau von Habits Lutschgewohnheiten, Schnullera summaerize project Seite 28 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12o spezifische logopädische therapie alters-‐ und entwicklungsabhängig verschiedene Therapiekonzepte- orofaziale Regula3onstherapie (Cas3llo-‐morales)- Heidelberger Gruppenkonzept für myofunk3onelle Störungen- logopädisch orien3erte orofaziale Therapie- myofuntkionelle theraipe (erst ab dem 8. Lebensjahr)- Wiener Konzept zur therapie orofzailer Dysfunk3onenbei Dysgnathieno kombinierte kieferorthopädische -‐ kieferchirurgische und logopädisch phoniatrische TherapieLKGS-‐Fehlbildungeno zählen zu den häufigsten angeborenen Fehlbildungeno 1:500 -‐ 1:700ooÄ3ologieoooooLKGSodarunter = SIP Relevantes!Foramen incisivum (Gaumensegel) = Grenze zur vorderen / hinteren Fehlbildung!noch nicht sicher geklärtmul3faktoriell bedingtumweltbedingte Faktorengene3sche Disposi3on (im Rahmen von Syndromen)intrauterin erworbeneher Männer betroffenSegelfehlbildungenooobetreffen eher Frauenentstehen in 5. -‐ 12. EmbryonalwochekriPsches Fenster: 5. -‐ 7. EmbryonalwocheErklärungsmodelleooVerschmelzung bleibt ausVerschmelzung fand staN, es kam wieder zur ÖffnungGaumen-‐Fehlbildungenoooooentstehen primärdurch eine echte Hemmungs-‐Fehlbildungje später in Embryonalperiode, desto weniger ausgeprägtnicht pathologischUvula bifidajedoch immer Gaumen abtasten, ob sich nicht doch eine submuköse Gaumenspalte dahinerverbirgta summaerize project Seite 29 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12 Einteilungo unilateral oder bilateralo par3ell oder totalo kleine Veränderungen nicht übersehen! könnten die Spitze des Eisbergs sein Ausprägungen variabelo A -‐-‐> normale Verhältnisseo B -‐-‐> einsei3ge Lippenfehlbildungo C -‐-‐> einsei3ge (bis zu Foramen incisivum) Spaltbildung der Lippe und des Oberkieferso D -‐-‐> beidsei3gige Lippen-‐Oberkiefer-‐Fehldbilungo E -‐-‐> Sonderform: solitäre Gaumenfehlbildungo F -‐-‐> alles, kompleN durchgehend Nomenklaturo LAHSHAL Ausprägungsgrad 1o mikroformo die funk3onell wich3ge Schichten nicht betroffen Gaumen, KIiefer, Vomer Knochen Grad 2o subtotale Form, teilweise Fehlbildung Grad 3o totale Form, deutliche Ausprägungo es sind die funk3onsstragenden Schichten völlig fehlend Verlaufsformeno 1 = submukös, subkutano 2 = teilweise offener Verlaufo 3 = völlig offener Verlauf submuköse Gaumenspalteo on morpholigsch nur geringe Hinweische (evtl verbreitete Uvula, Uvula bifida)o wegweisend: Trinkproblemeo Hypernasalität Folgeno Schwierigkeiten bei Nahrungsaufnahmeo Ar3kula3onsstörungen (Dysglossie)o Veränderungen Nasenscheidwand, äußere Form der Nase, behinderte Nasenatmungo Tubenbelünungsstörungen mit Schallleitungsschwerigkeit Paukenergüsse!o Okklussionsstörungeno myofunk3onelle Dyskinesien im orofazialen System -‐-‐> schlafe Muskulatura summaerize project Seite 30 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Therapieo geht nur interdisziplinär!o medizinisch opera3v prothe3sch kieferorthopädisch Behandlung von Begleiterkrankungen (zB Hörstörungen)o logopädisch zentrale rolle1o psychologisch, psychotherapeu3sch bei Bedarf, nicht die Regelopera3ve Therapieo bei fast jeder Uniklinik verschiedeno in Innsbruck 4. -‐ 6. LM Lippenverschluss, evtl primäre Nasenkorrektur 10. -‐ 14. LM Verschluss des harten und weichen Gaumen• bis dahin GaumenplaNen als Behelf Vorschulalter• evtl Narbenkorrekturen• Columellaverlängerung bei bilateralen Spalten• evtl Velopharyngoplas3k 8. -‐ 12 LJ• sekundäres Osteoplas3k mit Beckenkamminterponat ab 16. LJ• evtl weitere Nasenkorrekturen, Osteotomien• wenn Nase dann ausgewachsen (evtl sogar erst ab 18. LJ)• auf Wunsch des Pa3entenFunk3onen der Tuba audi3vao gleichzei3g Druckausgleicho Abtransport des Sekrets aus MiNelohr in Richtung Nasenrachungo Belünung kraniale Anteile der Tuba audi3vao Abtransport des Sekrets -‐-‐> kaudale Anteileo Paukenröhrchen können bei Problemen helfen (Paukendrainage)Übersicht der Folgeno chronische Tubenbelünungsstörungeno Sero-‐Muco-‐Tympanon O33s media with effusion Glue-‐Eara summaerize project Seite 31 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12o miNelgradige Schallleitungsschwerhörigkeit audi3ve Verarbeitungsstörung Sprachentwicklungsstörung nach spätestens 3 Monaten sollte therapeuPsch bei Tubenbelürungsstörungenvorgegangen werden (Paukenröhrchen)o fällt in: sensible Phase der Hörentwicklung und der SprachentwicklungsstörungInterdisziplinäres Teamo Chirurgie, MKG, Plas3sche Chirurgieo Kieferorthopädie GaumenplaNe, DeckplaNeo Gene3ko Psychologieo LogopädieNeurootologie -‐ Scholtz Arne (14.10.2011)Untersuchung der Bogengänge (insbesondere des lateralen Bogenganges)o thermische / kalorische Prüfung = wichPgste Prüfung in der HNO Methode nach Hallpike (im Liegen mit Kop|ochlagerung um 30°)o Ziel -‐-‐> seitengetrennte Beurteilung des Labyrinthso Erwärmung führt zu einer ampullopetalen Endolymphbewegung Nystagmus meist in Richtung der höheren Ak3vitätAkute einsei3ge Neuropathia ves3bulariso Defini3on: plötzlich aunretender Drehschwindel ohne erkennbare Ursacheo Symptome plötzlich einsetzender, erheblicher Drehschwindel mit Orien3erungsverlust bei vollem Bewusstsein- ohne cochleäre Symptome! ohne Hörminderung oder Tinnitus ausgeprägte vegeta3ve Symptome- Übelkeit, Erbrechen, Schweißausbrucho Befunde Gangunsicherheit, Fallneigung richtungsbes3mmter horizontaler Spontannystagmus- typischerweise zur gesunden Seite- mit ro3erender Komponente ves3bulospinale Abweichreak3on mit Richtungstendenz- zur kranken Seite einsei3ge kalorische Untererregbarkeit oder Unerregbarkeit- Ves3bularisausfall auf der kranken Seite!a summaerize project Seite 32 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindelo Defini3on reproduzierbarer Lage-‐ bzw Lagerungsschwindel im Sinne einer kurzen SchwindelaNacke- an bes3mmte Provoka3onsstellung bzw -‐bewegung gebundeno Pathogenese als Folge einer spontanen Degenera3on der Otolithenmembran oder eines Labyrinthtraumas (auch postopera3v)o häufigste periphere VesPbulopathie hinterer Bogengang am meisten betroffen!o Therapie -‐-‐> konserva3v physikalische Therapie = ReposiPonsmanöver nach Semont symptoma3sche Therapie = evtl An3ver3ginosa (wenn ausgeprägt)Morbus Menièreo Defini3on ä3ologisch unklare überwiegend (70 %) einsei3ge Erkrankung des kochleo-‐ves3bulären Organs mit charakteris3schen Symptomeno charakteris3sche Symptome anfallsweiser heriger Drehschwindel (Minuten bis Stunden anhaltend) einseiPger Hörverlust (anfangs fluktuierendes Gehör) und Tinnitus (meist 3effrequent)o zusätzliche Symptome Völlegefühl im betroffenen Ohr vegeta3ve Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Schweißausbruch)o Therapie konserva3v -‐-‐> transtympanale Gentamycingabe (sta3onär)- ototoxisch!- Versuch, die ves3bulären Haarzellen zu beschädigen und gleichzei3g dencochleären Schaden so gering wie möglich zu halten opera3v -‐-‐> Paukenröhrchena summaerize project Seite 33 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Innenohrstörung (Schallempfindungsstörung) -‐ Zorowka Patrick (17.10.2011)Innenohro mechanoelektrische Transduk3ono „cochlear amplifier“o Tonotopieo passive Wanderwelleo äußere und innere Haarzellgruppen außen = Verstärker- wird häufig durch Ototoxizität zerstört- nur 5 % aller Nervenfasern docken hier an- verstärkt Wanderwelle durch kontrak3le Elemente- Verlust im Alter (der Kontrak3lität) innen = eigentliche Sinneszellen- 95 % der Nervenzellen docken hier anwich3ges Merkmal einer Innenohrschwerhörigkeito typischerweise pathologischer Lautausgleich (Recruitment-‐Phänomen) begründet in der Pathophysiologie der äußeren Haarzelleo Nervenschädigung vs HörermüdungTonotopieo basocochleär = Hochtonschwerhörigkeit Lärm oder Alters bedingt wie Treppenhaus: unten am meisten abgetreten, da laufen sei alle drüberOhr ist Sinnesorgan mit den wenigsten Sinneszelleno Ohr = 3.500 innere Harzelleno Auge = 100 Mio Photorezeptorzelleno jedoch: Hörsinn ist der lernfähigste Sinn! Voraussetzung: funk3onstüch3ges Innenohr!Innenohrschwerhörigkeit Kliniko Symptome Schwerhörigkeit Tinnitus Schwindel (wenn auch Gleichgewichtsorgan mitbetroffen)o Grad der Schwerhörigkeit ab 70 dB = tauba summaerize project Seite 34 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Hörsturzo akuten aus der normalen Hörfähigkeit herausgehenden Schwerhörigkeito Formen symptoma3scher Hörsturz- zB MS, Akus3kusneurinom,…- Hörsturz als Symptom einer zugrunde liegenden Erkrankung idiopathischer Hörsturz- häufiger- Ä3opathogenese nicht bekannt- vermutlich Infekte, Autoimmunprozesse, Durchblutungsstörungen,o Ä3ologie Durchblutungsstörungen- Innenohr-‐Mikroinfarkte?- ganz feine Durchblutung Virusinfekt Autoimmunprozess „Stress“o Häufigkeit deutliche Zunahme Peak im 20. -‐ 30. Lebensjahro DD Tienonhörschwerigkeit Hörsturze in der Regel: Hochtonschwerhörigkeito Klinik einsei3ge Hörminderung plötzliches Aunreten (aus Normalhörigkeit) Druckgefühl Tinnituso Diagnos3k Trommelfell unauffällig TSA Schallempfdingunsschwerhörigkeit typische kochleäre Zeichen (BERA, TEOAE) posi3ves Rekruitment Ves3bularisprüfung oB CT, MRT oB HWS posi3v/nega3vo DDs Cerumen obliterans Infek3onena summaerize project Seite 35 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12 Traumen- anamnes3sch klar vorgehen- zB nach schwerer Anstrengung vaksuläre Ursachen nichtenzündliche otologische, otoneurologische, systemische Erkrankungeno Therapie BeNruhe rheologische Therapie- obwohl nicht EBM- da Vermutung nach wie vor aufrecht: Durchblutungsstörung- Stennert-‐Schemao mit Kor3son-‐Zusatz Tympanoskopie- Rund-‐Fenster-‐Struktur anschauen (Fissur?) hyperbare Sauerstofftherapieo Prognose 50 % Besserung innerhalb von 10 Tagen miNelfrequenter Hörverlust -‐-‐> sehr gute Progrnose Steilabfall -‐-‐> Prognose schlechter- Va Gefäßverschlüsse 30 -‐ 40 % Normalisierung 65 % Besserung ereignisnahe Therapie wichPg! kein MRT oder Hirnstammaudiometrie gleich ereignisnah- da erhebliche Lärmbelastung bei Untersuchung!- Belastung für das Ohr erst 6 Wochen später- Ausnahme: dringender Verdacht!Morbus Menièreo Klinik -‐ typische Trias anfallsarPger Schwindel (für min -‐ h)- Drehschwindel = typisch für cochleare Genese Tinnitus Schwerhörigkeit (typisch: Tieron)o Ä3ologie bis heute noch nicht ganz genau erklärt endolympha3scher Hydrops wahrscheinlich- Vermischung der Lymphea summaerize project Seite 36 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12oooooEinwirkzeit unterscheidet inKnalltrauma Ä3ologie- Impulse < 1,5 Mikrosekundeno cave: Heavy-‐Metall- Schalldruckwelle > 150 dBExplosionstrauma Ä3ologie- Schalldruckwelle > 150 dB- Impulse > 1,5 Mikrosekunden Klinik- Schädigung des Innen-‐ und MiNelohr Therapie- Infusionstherapie (Hörsturz)- Opera3onakutes Lärmtrauma Ä3ologie- Schalldruckwelle 130 -‐ 160 dB- für Minuten und länger- Rückkopplungs-‐Pfeifen, Konzert vor Boxen verbracht Klinik- C5-‐Senke- Tinnitus Therapie- Infusionstherapie (Hörsturz)akus3scher Unfall Ä3ologie- Lärmeinwirkung 90 -‐ 120 dB- plus Fehlbelastung der HWS- Kompression der A. vertebralis Klinik- einsei3ge Innenohrschwerhörigkeit- pancochleär, wannenförmig- Tinnitus Therapie- Infusionstherapie (Hörsturz)- physikalische Therapie der HWS Prophylaxe- Ohrschutz bei bekannter Sensibilität bei Überkopfarbeitena summaerize project Seite 39 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12chronische Lärmschwerhörigkeito über lange Zeit Lärmeinwirkungo alles > 85 dB = Lärm (nach Arbeitsmedizin)o Ä3ologie chronische Lärmeinwirkung > 85 dBo Klinik beidseiPge C5-‐Senke Hochtonschwerhörigkeit Tinnitus Treshold-‐Shin- Ohr ermüdet zunächst (Stoffwechselkollaps, vgl Muskelkater)- Erholungsphasen-‐Einheiten einhalten, wenn nicht- wird aus temporären Schwellenschwund ein irreversibler permanenterSchwellenschwund- wenn man schon in Diskos geht, dann Lärmpausen einhalten!o immer wieder mal von Tanzfläche hinunter in ruhigere GegendenPausen einhalteno Berufskrankheit TTS, PTSo Zusatzerkrankungen (durch chronische Lärmeinwirkung?) Herzkreislauf-‐Erkrankungen psychosoma3sche Störungeno pro Woche aushaltbar 105 dB Lärmbelastung bis 5 Minuten äußere Haarzelle betroffen! mechanische Schädigung des kochleären Amplifiers!o merke Dosisabhängigkeit (Lautstärke) Zeitabhängigkeit (Lärmeinwirkzeit)Tinnituso bes3mmte Wahrnehmung, akus3sche Sensa3ono die Muster neuronaler Ak3vität, die Tinnitus hervorrufen können, bewirken beiunterschiedlichen Menschen völlig verschiedene Reak3onen als unbedeutend eingestun, überhört, weggefiltert, habituiert oder als unangenehm, angsteinflößend oder gefährlich empfunden´o sehr komplex Hauptursache Innenohr Filterstrukturen im Gehirn (limbisches System mit beteiligt)a summaerize project Seite 40 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12o Tinnitus-‐Modell nach Zenner (verschiedenste Orte der postulierten Entstehung) im Bereich der inneren Haarzellen …äußere Haarzellen …Hörnervo Phantom-‐Tinnitus (Innenohr ist in Ordnung)o cochleäre Dysfunk3on durch Lärm bedingten Tinnitus Entkopplungsmechanismen zwischen Haarzelle und Basilarmembran Entkopplung der Harzellen von der Tektorialmembran Tinnitus wird generiert (so genannter „Motor-‐Tinnitus“) im Bereich der Läsion projiziert sich die Fequenz des Tinnituso Prävalenz des Tinnitus gar nicht so selten! 25 -‐ 30 % irgendwann mal erlebto Zeitverlauf akut = bis 3 Monate subakut = 4 -‐ 1 Jahr chronisch = 1 Jahro Therapie unterschiedlich, je nach Stadiumo Sekundärsymptoma3ko Krankheitsverlauf und Behandlungsprinzipien Diagnos3k Beratung psychologische Behandlungo Handling bei chronischen Pa3enten keine Durchblutungstherapie!!- da kontraproduk3v- Pa3ent hört vermehrt hin, da er Besserung erwartet und ist somit mehrbelastet und hört den Tinnitus stärker!- bei chronischem Tinnitus -‐-‐> Psychotherapie!Altersschwerhörigkeit -‐ Soziakusis -‐ Presbyakusiso typische Hochtonschwerhörigkeito auch Innenohrschwerhörigkeit!o man kann sich ihr nicht entziehen Frage: in welchem Alter geht’s los?o Risikofaktoren Hypotonie, Hypertonie, Herz-‐Kreislauferkrankungen, Hyperlipidämie Diabetes mellitus, Hypothyerose, Nierenerkrankungen Übergewicht, Niko3nabususa summaerize project Seite 41 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Rhinologie -‐ Riechelmann Herbert (18.10.2011)Kissing disease (EBV)o infek3öse Mononukleoseo auf Tonsille begrenzte gelbliche Belägeo Halslymphknoten vergrößertNasenmuschelno untere Muschel -‐-‐> eigener Knocheno miNlere und obere Muschel -‐-‐> Teil des Os ethmoidaleNasennebenhöhleno 4 Stück, paarig angelegtmukoziliares Transportsystemo Motor = Zilienschlag (10 Hz)Naseneingango Follikuli3s, Furunkelo StaphylokokkeninfekPon der Haarfollikelo eitrige Einschmelzung führt zum FurunkelErysipelo StreptokokkeninfekPon des Koriums der Haut (Hautlymphbahnen)Rhinologie -‐ Riechelmann Herbert (19.10.2011)Formfehler der inneren Nase Einteilung ino Septumdevia3ono Septumsporno Septumleisteo Septumsubluxa3ono Muschelhyperplasie Entstehung von Nasengerüstdeformitäteno überpropor3onales Septumwachstum das Septum ist im zentralen Mimelgesicht von großer Bedeutungfür das Wachstum deshalb wird beim Kind da auch tunlichst nicht herumoperierto geburtstrauma3scho erworben (trauma3sch)o most resis3ve segmenta summaerize project Seite 42 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12o Symptome Nasenatembehinderung- Ansaugphänomen, inspiratorischer Nasenflügelkollaps Kopfschmerz (Kontaktstellen) Epistaxis (Schleimhaut trocken durch höheren Flow) kosme3sche Beeinträch3gungSeptumplas3ko Knorpel mit Schleimhauto Muko-‐Perichondiumo gecrashter Knorpel -‐-‐> frakturierter Knorpelo Schienen und zusammenwachsen lassenPolypo eigentlich ein Meeres3er sitzt am Stein bzw am Grund des Meeres und flimmert mit mit Häärchen kleinereTeilchen in seinen Mund hinein hat viele Füßchen (Polypus) durch abschnüren entstehen quallenar3ge Gebildeo durch ähnliche Morphe ergibt sich selbe Bezeichnung auch in der Medizin rein deskrip3ve Beschreibung (durch Beobachtung der Meerespflanze)o ursächlich dahinter stecken kann viel tropfendes Gebilde, welches in einen inneren Körperraum hineinhängt echte Neoplasie entzündliche Schleimhauthyperplasie (bei chronisches Sinusi3s)- in der Nase ganz typisch, häufigste Formo Choanalpolyp submuköse Drüse verstopner Ausführungsgang Reten3onszysteo Polyp im Volksmund = vergrößerte RachenmandelNasenmuschelhyperplasieo übergroße Nasenmuschelo reak3ve Gewebsvermehrungo Ursache kompensatorisch chronisch entzündlich bei Allergieo Therapie Nasenmuschelverkleinerung (zB submuköse Conchotomie) bis zum Jahr 1900 einfach wegrasierta summaerize project Seite 43 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Formfehler der äußeren Nase Einteilung ino Schiefnaseo SaNelnaseo Spannungsnaseo Nasenhöcker gehen mit funk3onellen Behinderungen einhero deshalb primär funk3onelle Septorhinoplas3ko nur sekundär ästhe3sch angenehmer Nebeneffekt, dass Form und Funk3on eng verknüpno Kassaleistung! SaNelnaseo extreme Verwirbelungeno Pa3enten bekommen kaum LunNasenbluten (Epistaxis) lokalo idiopathisch (juveniles Nasenbluten)o Manipula3ono Rhini3so Septumdevia3on (Nasenscheidewandverkrümmung) trockene Schleimhaut durch Verwirbelungen Spannungsnasenbluteno Septumperfora3oneno Trauma (auch postopera3v)o Fremdkörpero Hyperämieo Tumor der Nase oder des Nasenrachen symptoma3sch (= systemisch)o Gerinnungsstörung An3koagula3on als häufigste Ursache (= iatrogen) kleine Verletzung in der Nase: und dann geht das dahin, hört nicht mehr auf Thrombopenie (ab 20.000) Diagnos3ko vorne meist leicht zu behandeln meist aus Locus Kieselbachio hinten meist aus A. sphenopalla3na (größere Arterie!)- Gefäß „mit Namen“ kann rich3g gut bluten *g*a summaerize project Seite 44 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12 stärkere Blutung kann auch sehr ernsthan werden! sta3onäre Aufnahme überlegen!o links oder rechts?Therapieo HausmiNel = beste MiNel Eisbeutel in Nacken- reflektorische Nasokonstrik3on der Gefäße der Nasenschleimhaut Septum mit Finger komprimieren Blut nicht verschlucken, sonder ausspucken!- gastrale Reizung, Brechreiz!o Basisversorung bei vorderer Epistaxis Schleimhautanästhesie (Pantocain)- nicht Lidocain! brennt 1 Minute wie Feuer…- Pantocain brennt nicht Abschwellen (Otriven)- Vasokonstrik3on- abschwellend Streifeneinlage mit Pantocain/Otriven für mindestens 5 Minuten Elektrokaus3k kleiner Gefäße am Locus Kieselbachii vordere Nasentamponade- vorgefer3gte Tamponaden (zB RapidRhino)- mit Wasser abspülen (nicht mit Kochsalzlösung!)- Methylcellulose = oberflächenak3v, fördert Thrombozytenaggrega3on,funk3oniert sehr gut- Nase 7 cm lang 2 -‐ 3 TageTherapie der hinteren Epistaxiso vordere Nasentamponade on erfolgloso meist sta3onäre Aufnahme erforderlicho Ballon-‐Tamponadeo Bellocq-‐Tamponade Analage in ITN (in Vollnarkose!) postopera3ve Überwachung -‐-‐> intensivpflich3g! Sedierung Schmerzmedika3on Gefahr von Druckulzeraa summaerize project Seite 45 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12ooClippung/Kaus3k der A. sphenopala3na in Vollnarkose gleichzeigite Behebung von Septumdevia3on, -‐sporn, -‐leiste- transnasal- transmaxillär TamponadeEmbolisa3on nur bei Maxillaris-‐Stromgebiet superselek3ve Kontrast-‐Darstellung Embolisa3on mit- Polyvinyl-‐Alkohol- Colis- Acryl-‐Microspheres 1 -‐ 3 % neurologische Komplika3onen Re-‐Kanalisa3on und Rezediv möglich apoplek3scher Insult möglich Kaus3k als risikoärmeres VerfahrenAdenoide & Tonsillen -‐ Schwentner Ilona (20.10.2011)Waldeyer-‐Rachenringo Tonsilla pharyngea Adenoide, „Polypen“ unpaarigo Tonsilla pala3na Tonsillen, „Mandeln“ paarig angelegto ZungengrundtonsillenPhysiologieo Abwehrfunk3ono MALTo Lymphozyten des Tonsillengewebes präsen3eren An3geno systemische klonale IgA und IgG Produk3ono physiologische Hyperplasie im Kindes und JugendalterDiagnos3ko Spiegelung Mundhöhleo Spiegelung Nasenrachen Rhinoscopia posterior transnasal flexibel endoskopisch Palpa3on (denkbar unangenehm) -‐-‐> Adenoide abtasten, wird selten durchgeführta summaerize project Seite 46 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12o Ohrinspek3ono Audiogramm und TympanometrieErkrankungeno Hyperplasie des lympha3schen Rachenrings Ä3ologie- physiologische Hyperplasie- rezidivierende Infekte- immunologische Vorgänge- kohlenhydratreiche Ernährung- kons3tu3onell Symptome- Atmungsbehinderung, Facies adenoidea- Dysphagie, Schluckbeschwerden, Missempfindung- schla…ezogene Atemstörung- Gedeihstörung, Müdigkeit- otogene Komplika3onen (Serotympanon, O33s media)- Zahn-‐ und Kieferfehlstellungen- kloßige Sprache Therapie- Adenotomie- Tonsillotomie -‐ Indika3onen:o rezidivierende an3bio3kapflich3ge Anginao symptoma3sche Hyperplasieo Verläufe mit Komplika3onen rheuma3sches Fieber Abszesse Glomerulonephri3s dermatologische Komplika3oneno Malignitätsverdacht- evtl Paracentesea summaerize project Seite 47 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12entzündliche Erkrankungen Angina tonsillariso häufigo Erreger beta-‐hämolysierende Streptokokken A Hämophilus influenzae Pneumokokkeno Symptome Calor, Rubor, Dolor, Tumor, Func3o laesa Halsschmerzen (stark)- teilweise kann gar nichts mehr geschluckt werden- Pa3enten spucken eigenen Speichel ins Taschentuch Otalgie Dysphagie Fieber Kopfschmerz kloßige Spracheo Formen Angina catarrhalis- ac3ve Lymphfollikel Angina follicularis- Schädigung der Schleimhaut in Krypten = S3ppchen Angina lacunaris- Errosionen an Tonsillenoberflächeo Therapie körperliche Schonung Analge3ka An3biose (PNC 3 x 1 Mio für 7 -‐10 Tage) lokale Therapie weiche Kost Angina Plaut-‐Vincent (Angina ulceromembranacea)o Mischinfek3on: Fusibakterium fusiforme und Treponema vincen3o einsei3g nekro3sierende Inflamma3ono Diskrepanz von Lokalbefund und Symptome! rela3v wenig Schmerzen bei ausgedehntem Befundo Verlauf 3 -‐ 4 Wocheno lokale Therapie, bei protrahiertem Verlauf An3biosea summaerize project Seite 48 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Scharlach-‐Anginao beta-‐hämolysierende Streptokokken mit Toxinproduk3on 3 Stämme -‐-‐> Kinder können 3 mal erkrankeno düsterrote Tonsillen und Rachenringo Himbeerzunge (hochrot), periorale Blässe, AnginaMononukleose (Pfeiffer’sches Drüsenfieber, „kissing disease“)o EBV Primärinfekto Allgemeinsymptomeo pharyngeale Form, hämatogene Formo nekro3sierende Entzündung der Tonsilleno cervicale Lymphknoteno Therapie: symptoma3sch, lokal, An3biose cave: keine Aminopenicilline wegen Exanthembildung!- Reak3on mit EB-‐Virus!Herpanginao Coxackie-‐Viren Typ Ao starke Dysphagie, Fieber, Kopfschmerzo cervicale LK geschwolleno perlschnurarPg milchig weiße Bläschen mit rotem Hof am vorderen Gaumenbogen bzwam weichen Gaumeno Therapie symptoma3sch (da limi3ert, ca 5 -‐ 6 Tage) evtl virosta3kum bei protrahierten Verläufen evtl An3bio3kum bei Va batkerieller Superinfek3onspezifische Angineno Diphterie Corynebakterium, Tröpfcheninfek3onen, Exotoxin ulzerierende Läsionen, überschreiten Tonsillen- Mitbeteiligung des Kehlkopfs führt zu Heiserkeit (Krupp = schosch fürheiser) bis zu Atemnot- lösen sich von den Tonsillen cervicale LK, „Cäsarenhals“ süßlicher Foetor ex ore Ers3ckungsgefahr bei laryngealer Beteiligung systemische Komplika3onen Therapie: PNC, AnPtoxin (wich3gste Therapie!)a summaerize project Seite 49 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12oooLues Treponema pallidum kongenital oder sexuell übertragen Primäraffekt: ulzerierendes Bläschen, LK- häufig auf den Tonsillen- Auschlussdiagnos3k Therapie: Penicillin (PNC)Soor Candida albicans, gehört zur physiologischen Flora „very young, very old, very sick” weiße fest hanende Beläge, blutende Schleimhaut Symptome: brennende Schmerzen, Dysphagie Therapie: lokale oder systemische An3myko3kaPeritonsillarabszess bakterielle Mischinfek3on retrokapsulär Dysüphagie, Foetor, Kieferklemme, kloßige Sprache Vorwölbung des Gaumenbogens, ödematöse Uvula Therapie:- Eröffnung, An3biose- Tonsillektomie à chaud vs wenn abgeklungen…a summaerize project Seite 50 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Oberer Atemwegsinfekt -‐ Riechelmann Herbert (21.10.2011)Akute RhiniPs Synonyme: Rhinopharyngi3s, URI, common cold Lokalinfek3on ohne virämische Phaseo kein Fieber! Therapieo HausmiNel Dampfinhala3on mit wenig Menthol -‐-‐> Rhinoviren sterben ab (> 33 °C) Nasenspülungo abschwellende Nasentropfen Xylometazolin (Otriven, Nasben) kein Benzalkoniumchlorid für max 7 Tageo kleine Analge3ka bei Allgemeinsymptomeno An3tussivum bei Husteno AnPhistaminika und orale Grippemimel sind nicht sinnvollAkute bakterielle RhinosinusiPs bei jedem Schnupfen ist eine kleine Sinusi3s mit dabeio Schmerzen erst wenn bakterielle Superinfek3on diagnos3sche Kriterien (in Europa)o mindestens 2 nasale Symptome nasale Obstruk3on Hypersekre3on Gesichtsschmerz bzw -‐druckgefühl Riechstörungo und 1 Befund (in Europa nö3g) pathologischer Endoskopiebefund oder VerschaNungen im CT bzw Röntgen der Nasennebenhöhlen Pa3enten, die einen Arzt aufsuchen, haben zu 60 % eine bakterielle Sinusi3s (Almeda County Study) häufigste Erreger in Tirolo Streptokokkus pneumoniaeo Hämophilus influenzaeo Moraxella catarrhaliso Streptokokkus pyogenes Therapieo Cefuroxim = Cephalosporino bei Nicht-‐Ansprechen -‐-‐> Tavanic = Levofloxacino SchmerzmiNel nicht vergessen!a summaerize project Seite 51 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Komplika3oneno alles, was an Nasennebenhöhlen angrenzto orbitale Komplika3onen zB Orbitaphlegmoneo intrakranielle Komplika3onen zB Meningi3s, Abszesse Sinus-‐Cavernosus-‐SyndromChronische RhinosinusiPs ohne Polypeno Ursache Engstellen! lokalisierte Störung im Infundibulum ethmoidale mechanisches Problemo Merkmale Endoskopie -‐-‐> keine Polypen Riechsinn meist erhalten neutrophile Entzündung vom Typ T H1 Mischflora mit Anaerobiern kein Ausheilen -‐-‐> wegen Engstelleno Therapie = 2-‐SchriN-‐Therapie 1. SchriN -‐-‐> intensive konserva3ve Therapie 2. SchriN -‐-‐> funk3onelle endonasale Sinus-‐Chirurgie (FESS)- wenn intensive konserva3ve Therapie erfolglos- ambulant und in LA möglich- sta3onär (3 -‐ 4 Tage) und in Allgemeinnarkose besser- keine Steroid-‐Langzeitbehandlung bei CRS ohne Polypen mit Polypeno Ursache = unbekannto eosinophile Immunerkrankung der Schleimhauto Therapie = 3-‐SchriN-‐Therapie 1. SchriN -‐-‐> intensive konserva3ve Therapie 2. SchriN -‐-‐> erweiterte endonasale Therapie 3. SchriN -‐-‐> Steroid-‐Langzeitbehandlung (Nasenspray)- Zugang zu NNH öffnena summaerize project Seite 52 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Sommersemester 2012Laryngologie -‐ Riechelmann Herbert (13.03.2012)merkeo der N. laryngeus superior versorgt den M. cricothyreoideus und mit sensiblen Fasern dieSchleimhaut oberhalb der Gloso der M. cricothyreoideus wird als einziger vom N. laryngeus superior versorgto der N. recurrens schlingt sich rechts um die A. subclavia, links um die Aorta er versorgt alle übrigen Kehlkopfmuskeln und die Schleimhaut unterhalb der Gloso der M. cricoarytaenoideus posterior (»Pos3kus«) ist der einzige GlosöffnerFunk3onen des Larynxo Primärfunk3on -‐-‐> Schlucken,...o SekundärfunkPon -‐-‐> S3mme, Sprechen,...angeborene frühkindliche Störungeno Leitsymptom beim Neugeborenen -‐-‐> Stridoro insgesamt rela3v häufig (1 auf 2.000 Lebendgeburten)o Laryngomalazie in 60 % dF verkürzte aryepiglosche Falteo S3mmlippenparese in 20 % dFo subglosche Stenose in 15 % dFS3mmlippenlähmungen -‐-‐> Atemnot!o einsei3ge Rekurrensparese meist keine bleibende Atemnot zunehmende Heiserkeito beidsei3ge Rekurrensparese SPmme gut Atemnot- Ruhedyspnoe- Treppensteigen oder Einkaufen geht nicht mehrEntzündungeno virale Laryngi3s verkühlt, heiser NSAID, S3mmschonungo subglosch stenosierende Laryngi3s (= Pseudokrupp) Parainfluenza Alter: 6 -‐ 36 Monate bellender, spas3scher Hustena summaerize project Seite 53 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12ooEpiglo3s Hämophilus influenzae hot potato voice, starke Schluckschmerzen Atemnot (besonders wenn Symptome erst seit 12 h)- bei beginnender Atemnot -‐-‐> sofort Intuba3on! keine Heiserkeit, kein Trismus -‐-‐> S3mmlippe nicht betroffen Therapie -‐-‐> Cefuroxim, Hydrata3onchronische Laryngi3s männlich, Raucher, Sprechberufe Heiserkeit, Husten, Räusperzwang Problem -‐-‐> klinisch nicht von Karzinom unterscheidbarLaryngologie -‐ Riechelmann Herbert (15.03.2012)gutarPge Tumore guarPge Kehlkoprumoreno Phona3onsknötchen Schreiknötchen, Sängerknötcheno S3mmlippenpolypo Reinke-‐Ödemo juvenile Papillomatoseo Intuba3onsgranulome, Granulome Phona3onsknötchen (Schrei-‐Sängerknötchen)o liegen am Übergang vom 1. Drimel zum 2. Drimel der SPmmlippe mechanische Belastung am größteno Orthohyperkeratose + Kollageneinlagerung „Hornhaut“o S3mmüberlastungo Heiserkeito Therapie S3mmschonung logopädische Übungsbehandlung Psychotherapie (kann Eltern und oder Kind betreffen)o keine OP S3mmlippenpolypo reak3ve Schleimhauthyperplasieo beim Übergang vom 1/3 zum 2/3 der S3mmlippe (1/3 = vorderes DriNel)o Ursache Niko3n, S3mmbelastunga summaerize project Seite 54 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12o Symptome Heiserkeit Räusperzwang (typisches Kehlkopfsymptom)o Therapie Logopädie S3mmschonung Niko3nkarenzo bei Persistenz Mikrolaryngoskopie (MLS) mit Abtragung- endolaryngeale mikroskopische Eingriffe (MLS) sind häufigReinke-‐Ödemo reak3ve SH-‐Hyperplasie „groß gewordener Polyp“ organisiertes galertar3ges Ödemo organisiertes Ödem im Reinke’schen Raumo Heiserkeit, Räusperzwango S3mmschonung, Logopädie, Niko3nkarenzo bei Persistenz: MLS und Abtragungjuvenile Larynxpapillomatoseo HPV als Ursache (Humanes Papilloma Virus) low risk HPV-‐Subtypeno Lokalisa3on überall im Larynx, S3mmlippen bevorzugto keine (geringe) Entartungstendenzo Symptome Heiserkeit, gelegentlich Atemnoto Rezidivneigungo Therapie: LaserabtragungIntuba3onsgranulome, Kontaktgranulome, Kontaktulcuso hintere 2/3 der SPmmlippe betroffeno Trauma, Reflux, S3mmtechnik hyperfunk3onelle Dysphonie (vgl „reden wie Hitler“)o Granulom = „wildes Fleisch“, überschießendes Granula3onsgewebeo Therapie konservaPv- inhala3v und systemisch Steroide- S3mmschonung- Logopädie- autogenes Traininga summaerize project Seite 55 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12 bei LPR (Laryngopharyngealer Reflux)- Protonenpumpenhemmer opera3v- Intuba3onsgranulome, nur im Rahmen eines Gesamt-‐Therapiekonzeptes- Depot-‐Kor3son- OP-‐Regel: einmal und dann nie wieder (operieren)o häufigste Ursache: IntubaPonLaryngozeleo innere und äußereo Glasbläser, Blasinstrumenteo Halsschwellung bei Valsalva (Atempressen) direkt über dem Schildknorpelo Abtragung von außenVeränderungen unsicheren Verhaltens Leukoplakieo „weißer Fleck“o Histologiegewinnung! Orthohyperkeratose chronische Laryngi3s mit Dysplasie CIS (heißt jetzt: intraepitheliale Neoplasie) Karzinomo S3mmlippen-‐Dekor3ka3on (Stripping)o Niko3nkarenzo engmaschige Kontrollen Dysplasieno das sieht der Pathologe Ortho-‐ oder Hyperkeratose abnorme oder bizarre Zellformen Gefügestörungo SH-‐Veränderungen mit erhöhtem Risiko der Krebsentstehungo Architektur, Schichtung betroffeno Zellatypieno WHO-‐Klassifika3on für PlaNenepithelhyperplasie Grad I = leichte Dysplasie Grad II = miNelgradige Dysplasie Grad III = schwere Dysplasie „Grad IV“ = CIS (intraepitheliale Neoplasie)a summaerize project Seite 56 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Erwachsenen-‐Papillomatoseo HPV-‐Risiko-‐Subtypen (high risk HPV-‐Subtypen!)o relaPv hohes Entartungsrisikoo Histologiegewinnungo Lasero engmaschige KontrollenMundhöhle und Pharynx -‐ Riechelmann Herbert (15.03.2012)Funk3on von Mundhöhle und Pharynxo Atmungo Nahrung Aufnahme von Nahrung (Mundöffnung) Sensorik (Geschmack, Temperatur, Konsistenz) Zerkleinerung der Nahrung Einspeicheln Schlucken (orale und pharyngeale Phase)o Lauyormung und Resonanzo Ästhe3k, Mimik, psychische und libidinöse Funk3oneno Tubenfunk3on, MiNelohrbelünungo Immunüberwachung und -‐exklusion tolerogene Reak3on -‐-‐> „dieses Protein“ wird vertragen spezifische T-‐Lymphozyten werden gebildet, welche eine Immunreak3on beiKontakt unterdrückt; erstmaliger Kontakt und Erkennung: in Mund-‐ und Rachen-‐Schleimhaut- in physiologischen Wunden -‐-‐> Tonsillen 1. + 2. Lebensjahr!o 0,3 mm SH-‐Dicke, mehrschich3ges unverhorntes PlaNenepithel (Oropharynx)lympha3scher Rachenringo Tonsilla pharyngeao Tonsilla pala3nao Tonsilla lingualiso Seitenstrang (Lymphfollikel)o Tuba audi3va mit Tonsilla tubariaBlutversorung der Gaumentonsilleo A pala3ne minor (Ast aus A lingualis)o Äste der pharingea ascendenso Äste der a facialiso A dorsalis linguaeGaumentonsille = physiologische Wunde!a summaerize project Seite 57 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12physiologische Mundflorao Candidao Ac3nomaceteno Laktobahzilleno Neisserieno StreptokokkenSchmecksinno inotropo salzig sauero metabotrop süß biNer umamiErnährung bei Schluckstörungen -‐ Rungger Markus (16.03.2012)3 Phasen des Schluckaktso orale Phase = Vorbereitungsphaseo pharyngeale Phaseo ösophageale Phase -‐-‐> peristal3sche Kontrak3onenendoskopisch kontrollierte Schluckuntersuchungo 3-‐fach Verschluss des Larynx durch Kehldeckel Taschenfalten S3mmlippenSchluckstörungeno Drooling (Sabbern)o Dysglossieo nasale Penetra3ono Leakingo Penetra3ono Pooling (Reten3on)schwerste Schluckstörungen bei Zno Zungenresek3ono Epiglosresek3ono HirnstammläsionenFlüssigkeit = wichPg!o dh trotz Schluckstörungen trinkeno Schleimhäute müssen befeuchtet werden -‐-‐> FLK braucht der Pa3ent immer!a summaerize project Seite 58 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Beratung durch Diätologeno bei Kauproblemen -‐-‐> keine feste Nahrung auch bei Demenzpa3enten, wo unklar, wie gut er isst bzw wenn Pa3ent nicht wach genugUntersuchungstechniken in der HNO -‐ Riechelmann Herbert (19.03.2012)EBV-‐Mononukleose vs Angina tonsillariso klinisches Bild (Rachenraum) kann täuscheno EBV-‐Pa3enten vom AZ viel schlechtero EBV viel mehr und größere Lymphknoteno EBV typische Blutbildveränderungen, Leberwerte, Monozyten!o EBV Hepatosplenomegalieo EBV häufigste DD der viralen Pharyngi3swas wird benö3gt?o Lichtquelleo Spatel keine Holzteile (wie die Internisten *g*) Metallspateln, da kränigere Spateln notwendig zwei an der Zahl jeden Quadratmillimeter der Mund-‐SH untersucheno Handschuh bimanuelle PalpaPon der Glandula submandibulariso 90-‐Grad-‐Op3k Blick nach unten- Sinus piriformis- Epiglos und LaryxnxeingangGrenze zwischen Mundhöhle und Pharynxo Uvula gehört zum Pharynxo vorderer Gaumenbogeno Grenze von hartem und weichem Gaumeno Tonsilla pala3na liegt hinter dem vorderen Gaumenbogen undgehört dh zum PharynxBildgebende Verfahreno Ultraschall Zunge Mundbodeno CT, MRTo Angiographieo PET, PET-‐CTa summaerize project Seite 59 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Fehlbildung, Trauma, Fremdkörper Fehlbildungeno Spaltbildungen Betroffener = SpalNrägero Pierre-‐Robin-‐Sequenzo Treacher-‐Collins-‐Syndrom (=Francesche)o CHARGE-‐Syndrom Verletzungeno Pfählungsverletzung bis 1 cm heilt spontan, sonst Schleimhautnaht (in kurzer Narkose) Gefahr der Karo3s-‐Thrombose/-‐Dissek3on (durch stumpfes Trauma!)- dh Ultraschall der Caro3s- neurologische Auffälligkeiten nach wenigen Tagen(durch cerebrale Minderperfusion)o Zungenbiss Fremdkörpero 50 % Tonsilleo 30 % Zungengrundhäufige Befunde und Beschwerden Lingua plicatao 3efe Fissuren in der Zungeo Normvariante (Papillenhypotrophie) Haarzungeo Papillenhypertrophieo zogo kann „abgerubbelt bzw abgeschrubbt“ werden (zB Zahnbürste) Glossi3s rhombica medianao lokale Mundspühllösungen Lingua geographicao Papillenhypertrophie und Papillenhypotrophie wechseln sich ab schmerzhane Zungeo kein sichtbarer Befund = Zungenbrennen primär- Therapie des neuropathischen Schmerzeso Gabapen3n (An3konvulsivum)- Ausdruck einer Neuropathieo diabe3scho ethyltoxischo medikamenteninduzierta summaerize project Seite 60 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12 sekundär- Therapie der Grunderkrankungo zB DMo sichtbarer Befund Therapie der Entzündung bzw LäsionXerostomieo Synonym: Mundtrockenheito Ursachen häufig: mangelnde FLK-‐Zufuhr und Mundpflege in Altersheimen undKrankenhäusern Alters-‐Atrophie der Speicheldrüsen Medikamente- wenn parasympathische Komponente- Psychopharmaka! Folge von Bestrahlung Sjögren-‐Syndrom Heerfordt-‐Syndrom Hunter-‐Glossi3s (Vit B12 Mangel, atrophe Gastri3s) Plummer-‐Vinson-‐Syndrom (Eisenmangelanämie, Präkanzerose)Lähmungo Hypoglossusparese Hypoglossus schiebt Zunge zeigt auf kranke Seite Atrophie Fibrilla3onen (feine Muskelzuckungen)o Glossopharyngeusparese Glossopharyngeus zieht Zäpfchen zeigt auf gesunde Seite Kulissenphänomen- Rachenhinterwand wird beim Würgereflex zur gesunden Seite gezogen(kranke Seite kann nicht kontrahieren!)Kraniomandibuläre Dysfunk3ono myofaziales Schmerzsyndrom, Myoarthropathie, temporomandibular joint disease, CostenSyndromo DD: Nebenhöhlen-‐Entzündung,o on vor wenigen Monaten beim Zahnarzt -‐-‐> neue Füllun, Plombe ein bisserl zu hoch -‐-‐> Fehlbelastung des Kiefergelenks!o Defini3on: Schmerzen im Kiefer-‐Gesichtsbereich, ausgehend von den Kiefergelenken oderder Kaumuskulatura summaerize project Seite 61 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12oooSymptome und Befunde Gesichtsschmerz schwindlige Benommenheit, Parästhesien, depressive Vers3mmung, Ängste,Tinnitus Zähneknirschen (so-‐genannte Parafunk3onen) Knacken im Kiefergelenk Seit-‐Abweichen des Unterkiefers bei Mundöffnung Beeinträch3gungen der Unterkieferbeweglichkeit Masseter-‐ und Pterygoid-‐DruckschmerzBehandlung Physiotherapie Au…issschiene weiche Kost, Analge3ka Triggerpunkt-‐Infiltra3onen Psychotherapiehäufige Fehldiagnosen „psychische Überlagerungen“- „wenn der Arzt nicht mehr weiter weiß, dann spinnt halt der Pa3ent…“Entzündungen von Mundhöhle und Rachen virale Pharyngotonsilli3so alles ist rot!o häufig Corona-‐ und Adenoviren!o kann sehr weh tun!o Merkmale alle Altersgruppen, gehäun Kinder im Vorschulaltero Symptome brennende Hals-‐ und Schluckbeschwerden Hustenreiz Trockenheitsgefühl und Räusperzwang akute bakterielle Tonsilli3s (Angina)o typisch im Wesentlichen nur die Gaumenmandeln geschwollen und roto in Frühphase Follikel mit EiteraustriN (Angina follikularis)o Merkmale Schulkinder und Adoleszentreno typische Erreger beta-‐hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (und C und D) Chlamydien, Mycoplasmen bei Kindern: Moraxella catharralisa summaerize project Seite 62 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12o Therapie Amoxicillin/Clavulansäure oder cephalosporin der 2. Genera3on (Cefuroxim) oderClindamycin Analgesie (Paracetamol) oder Ibuprofen-‐San Benzocain-‐LutschtableNen sinvoll FLK-‐Zufuhr (viel Trinken!) nicht sinnvoll- AB-‐LutschtableNen- Rachentherapeu3kao Scharlach Sonderform der bakteriellen Vorschulalter und Schulalter Erreger: beta-‐häm Strep erythrogenes Toxin Symptome- typisch: HimbeerzungeKomplikaPonen der bakteriellen TonsilliPs (Frage: was gehört nicht dazu?)o Peritonsillarabszess Symptome- schwere Schluckschmerzen (Exsikka3on)- Trismus (Kieferklemme) -‐ Pa3enten bringen den Mund nicht auf!o Leitsymptom- Fieber, Leukozytose, BSG und CRP-‐Erhöhung Therapie- Punk3on, Spaltung, Abszess-‐tonsillektomie- Amoxicillin/Clavulansäure oder cephalosporin 2. Genera3on- Analgesie- FLK-‐Zufuhr (Infusion)o Parapharyngealabszesso Jugularvenenthrombose (=Sepsis)o Poststreptokokkenerkrankungen Akutes Rheuma3sches Fieber (ARF)- insbesondere in Entwicklungsländern bzw wenn nicht an3bio3schbehandelt werden kann/will Glomerulonephri3s Endokardi3s Gelenkerkrankungen (Post-‐Streptokokken, auf Immunbasis)Infek3öse Mononukleoseo typischerweise bekommen Pa3enten Ampicillin, das fast immer ein Hautexanthem machto besser -‐-‐> Cefuroxima summaerize project Seite 63 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Mundsoor (Candidiasis) -‐-‐> wich3g, da häufig!o Dysregula3on der Mundflorao Ursache AnPbioPka Störungen der oralen Ernährung FLK-‐Mangelo Symptome Mundbrennen Halsschmerzen, Schluckschmerzen Störung der Nahrungsaufnahme Hypersaliva3on idR besteht kein Fiebero Befund weißliche, sPppchenarPge, teils konfluierende Beläge bei Abwischen leichte Blutung oder zumindest stark gerötete Stelleo Therapie FLK-‐Zufuhr Normalisierung der Ernährung DiflucanKopf-‐Hals-‐Onkologie -‐ Riechelmann Herbert (20.03.2012)für Tumorgenese sind mehrere Muta3onen nö3go mindestens 5 MutaPonenhistologische Typeno Karzinome (90 %) Plamenepithel-‐Ca (90 %) Adeno-‐Ca adenoidcys3sches Cao Lymphome (9 %)o Sarkome (1 %) va im KindesalterUrsacheno Alkohol und Niko3n -‐-‐> chemische NoxenSymptome und Befundeo verdäch3g -‐-‐> harter indolenter Knoten am Halsa summaerize project Seite 64 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Kopf-‐Hals-‐Onkologie -‐ Riechelmann Herbert (22.03.2012)UICC TNM-‐Klassifika3ono T1 -‐ T4 -‐-‐> zunehmende Größeo N1 -‐ N4 -‐-‐> zunehmender Befall regionärer Lymphknoteno MX -‐-‐> gibt es nicht mehr! (Fernmetastasen können nicht beurteilt werden)regionäre Metastasierungo 60 % der regionären Metastasen in Hals-‐LKo wenn harter indolenter Knoten am Hals -‐-‐> keine histologische Sicherung der Metastaseerforderlich!o Halsmetastase on Leitsymptom!ZweiNumoreo in 5 % simultan (Tumore, die binnen 6 Monate aurreten)o in bis zu 20 % metachrono Gemeinsamkeit -‐-‐> Alkohol-‐ und Niko3nexposi3onTherapieprinzipieno mul3modal Chemotherapie Chirurgie Strahlentherapie- Sonderform: Photodynamische Therapie -‐-‐> sehr elegant, wird beioberflächlichen SchleimhauNumoren eingesetzt innova3ve Verfahren- Signaltransduk3on- Angiogenese- Genexpression- Immuntherapieo unimodal Stadium I + II -‐-‐> Chirurgie bzw Strahlentherapie alleine reichen aus Chemotherapie und Immuntherapie alleine nicht ausreichend!Therapeu3kao CisplaPno cave: Fibrose -‐-‐> starrer Rachenschlauch -‐-‐> führt zu Funk3onsverlust!a summaerize project Seite 65 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Einteilungo lokal (Stadium I + II) unimodal OP oder Radia3oo fortgeschrimen (Stadium III + IV) mulPmodal OP + Radia3o oder Radia3o + Chemo oder Radia3o + ErbituxErkrankungen der Kopfspeicheldrüsen -‐ Riechelmann Herbert (23.03.2012)Anatomie und Physiologieo 3 große Drüseno zahlreiche kleine Drüsen (muköse) mehrere Tausendo Funk3onen protek3ve Wirkung für Schleimhaut und Zähne Verdauungsfunk3on Exkre3on Geschmacksempfindung Vorbereitung für den Schluckakto Speichelzusammensetzung Wasser Elektrolyte Immunglobuline (IgA) Amylase Lsysozymo Tagesproduk3on zwischen 500 -‐ 1500 mlUntersuchungsverfahreno bimanuelle PalpaPono Ultraschallo CTo MRTo MRT-‐Sialographieo Sialometrieo Speicheldrüsenszin3graphieo FNP (GNP, wenn kein Tumor)o merke: keine offene Biopsie bei Speicheldrüsentumoren!a summaerize project Seite 66 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Siadeni3so Entzündungen Mumps akute bakterielle Paro33s Paro3s-‐Abszess- „kurz darauf 3ppen, wenn der Pa3ent dann an der Decke ist, ist es wohl einAbszess!“ sialekta3sche Paro33s chronsich sklerosierende Sialadeni3s Sjögren-‐Syndrom Heerfordt-‐SyndromSialadeniPs Entzündungen der Kopfspeicheldrüsen Mumpso typisches Alter: 10 Jahreo Paramyxovirus -‐-‐> Nachweis: serologischo Kontakt mit Speichel (Übertragung?)o Inkuba3onszeit: 10 Tageo Schwellung, Schmerz, Fiebero Komplika3onen Meningoenzephali3s Epididymi3s Orchi3s pankrea33s myokardi3s Ertaubungo bei Komplika3onen passive Immunisierung! akute (maran3sche) Paro33so > 65 Jahreo unzureichender Speichelfluss Exsikkose reduzierte orale Nahrungsaufnahme Mundpflege Opera3onen, Medikamenteo Staph. aureus, Candidao Schmerz, Schwellung, Fiebero eitriger Speichelo Therapie: An3biose, Hydrata3on, Speichelfluss anregeno Prognose: gut, lässt sich gut behandelna summaerize project Seite 67 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Paro3sabszesso Ä3ologie wie maran3sche Paro33so außerordentlich schmerzhano Abszessdrainage von außeno An3biose, Hydrata3onSialekta3sche Paro33so angeborene Aussackungen des Ausführungsgangeso rezidivierende eitrige Paro3deno Beginn on im Kindesaltero Sonographie: „schweizer Käse“o Ektasien in der Sialographie erkennbaro Staph. aureuso manchmal muss die Paro3s auch enyernt werden macht man aber bei einem Kind nicht gerne manchmal geht’s nicht anders, kommen aus der Entzündung nicht mehr rauschronisch sklerosiserende Sialadeni3s der Glandula submandibularis (KüNner tumor)o verhärtet und vergrößerto Exs3rpa3ono imponiert klinisch (palpatorisch) wie ein TumorMyoepitheliale Immunsialadeni3s (Sjögren Syndrom)o rheuma3sche Erkrankungo myoepithelial Epithel in Ausführungsgängen können auch muskuläre Strukturen entwickeln quetschen den Gang aus, Epithelzellen können sich kontrahieren dh myoepithelial (können auch ein CA machen) = an3gene Struktur!o perimenopausal, va Frauen betroffeno autoimmunreak3on gegen Drüsen-‐An3gene B-‐Zell-‐Ak3vierung B-‐ und T-‐Zellen infiltrieren und zerstören Drüsen (ua Organe) myoepitheliale Focio Symptome verminderte Tränen-‐ und Speichelproduk3on Paro3sschwellung andere rheuma3sche Manifesta3oneno B-‐Zell-‐Lymphome in 5 % dFa summaerize project Seite 68 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12o Therapie künstlliche Tränen und Speichel sin Mundpflege Muskarin-‐Agonisten (Pilocarpin = Salagen, Cevilemin) An3-‐CD20 (Retuximab)Epitheloidzellige Sialadeni3s (Heerfordt-‐Syndrom, Febris uveoparo3dea)o Sarkoidoseo junge Frauen sind bevorzugt betroffeno Symptome rezidivierende symmetrische Speicheldrüsenschwellung Fieber Fazialisparese Innenohrschwerhörigkeit Uvei3so Histologie Granulome Epitheloidzellen mehrkernige Riesenzellen vom Langerhans-‐Typo Speicheldrüsen und Tränendrüsen sind palpatorisch kno3g, derb vergrößerto ACE erhöhto GNP, Gewebeprobeo Therapie künstlicher Speichel Kor3sono Prognose: gar nicht mal so schlechtSialolithiasis Epidemiologieo häufig! = Speichelsteine Steinbildung im Gangsystemo 90 % in Glandula submandibularis Speichelbildungsstörung (Dyschylie)o hohe viskositäto pH-‐Verschiebungo Löslichkeit für Calciumphosphat reduziert Symptomeo beim Essenmanchmal stark schmerzhane Schwellungo wiederholte entzündungen führen zu Indura3on und Drüsenschwellunga summaerize project Seite 69 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Diagnos3ko Palpa3ono Ultraschallo Röntgen/CT (25 % nicht röntgendicht!)Therapieo An3biose und Analge3ka bei Entzündungo Speichelgangschlitzungo Lithotripsieo Exs3rpa3on der Glandula submandibularis Submandibulektomie immer total! Komplika3onen- Mundastschwäche (Ramus marginalis mandibulae)- Stein bleibt im Gang- Hypoglossus-‐ oder Lingualis-‐Verletzung (selten)Sialadenosen Defini3on: nicht-‐entzündliche Drüsenschwellung schmerzlose Speicheldrüsenschwellung on mir Xerostomie Arteno endokrine Sialadenoseno metabolische Sialadenoseno neurogene Sialadenosen ungeklärt: meist neurogen! Diagnoseo via GNP Therapieo zugrundeliegende Störunga summaerize project Seite 70 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12gutarPge Speicheldrüsen-‐Tumoren ca 70 % aller Speicheldrüsen-‐Tumore mobil keine Fazialisparese zwei häufige Typeno pleomorphes Adenom 85 % der gutar3gen Paro3stumoren fast 50 % aller Paro3stumoren in 10 % dF Entartungo Zystadenolymphom 15 % der gutar3gen Paro3stumore Männer erheblich häufiger als Frauen betroffen in 20 % dF beidseiPg Therapieo Paro3dektomie Varianten- par3ell (lateral)- total- radikal Neuromonitoring bevor Tumor zu groß ist! Komplika3onen- Fazialisparese- Speichelfistel- Frey-‐Syndrom cave: Tumorzellverschleppung- keine offene Biopsie!- FNP sicherer als GNPmaligne Speicheldrüsen-‐Tumoren Fallbeispiel: kindliches Rhabdomyosarkoma summaerize project Seite 71 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Tracheal-‐ & Ösophaguserkrankungen -‐ Schmutzhard Joachim (26.03.2012)Ösophagus Anatomie und Physiologieo Wandau…au Mukosaschicht innere Ringmuskelschicht äußere Längsmuskelschicht keine Serosao Enyernmungsmessung ab obere zahnreihe (AOZ) in cmo drei physiologische Engen obere Enge (Ringknorpel) bei ca 15 cm (Ösophagusmund) miNlere Enge (Aortenenge, in Höhe der Trachealbifurka3on) bei ca 25 cm untere Enge (Zwerchfellenge) ca 40 cm Anamnese bei Beschwerdeno Dysphagie -‐ Schluckbeschwerdeno Globusgefühlo Regurgita3on, Erbrecheno Sodbrenneno retrosternaler Schmerzo Husteno Aspira3on Untersuchungsmethoden bei fraglicher Ö-‐Verletzungo Thorax-‐Röntgen ap und seitlicho Röntgenkontrastdarstellung Schluckuntersuchungeno dynamische Videofluoroskopieo Transösophagealer Schallo Ösophagoskopie flexibel starro Manometrieo pH-‐Metrie Ösophagotracheale Fistelno angeboren entstehen sie ca in der 5. SSWo 90 % Ösophagusatresie mit distaler Fistelo Klinik: Lunnot und Husten unmiNelbar nach Nahrungsaufnahmeo Therapie: Fistelverschluss und Ösophagusanastomosea summaerize project Seite 72 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Ösophagusfremdkörpero meist im Bereich der oberen Ösophagusengeo betroffen meist Kinder oder Ältere Kinder: Geldstücke, Spielzeugteile, Nüsse Erwachsene: Fleischbrocken, Geflügelknochen, Gräten, Gebissteileo Symptome Husten-‐ und Würgereiz schmerhane Dysphagie, meist unterer Halsbereich Schluckunfähigkeito Befunde Speichelsee, Hypersaliva3on Röntgen-‐Thorax: Ausschluss einer Perfora3on (prävertebrale Lunsichel)o Therapie frühzei3g, das sonst erhöhte Perfora3onsgefahr je später, desto schwieriger ösophagoskopische Fremdkörperextrak3on selten von außen- collare oder thorakale Medias3notomieÖsophagusverätzungo Kleinkinder und Suizidale Säuren- Koagula3onsnekrose -‐-‐> Verätzung ist limi3ert (Schorfschicht alsSchutzschicht-‐Bildung)- zB BaNeriesäure Laugen- Kolliqua3onsnekrose -‐-‐> Ausbreitung durch Aufweichung- zB WC-‐Reiniger, Abflussfreio Symptome Hypersaliva3on retrosternale Achmerzen Atemnot durch Schwellung -‐-‐> Larynxödem allgemeine Intoxika3on (Leber-‐/Nierenversagen) Schocko Diagnos3k Thorax-‐Röntgen zum Ausschluss einer Perfora3on Frühösophagoskopie (binnen 24 h)- Grad 1: Hyperämie und Ödem- Grad 2: fleckförmige Ulzera, herdförmige Fibrinbeläge- Grad 3: flächenhan, oberflächlich oder 3efgreifende Verletzungena summaerize project Seite 73 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12o Therapie Schock-‐Verginungstherapie nach Maßgabe der Ginzentrale Atemnot: Intuba3on, Intensivsta3on Protonenpumpenhemmer Schmerztherapie ab Grad 2- parenterale Ernährung (keine Magensonde)- hochdosiert Kor3son- An3bio3ka- Frübougierung (nach 6 Wochen9o Komplika3onen Ö-‐StenoseÖsophagi3so Defini3no: Entzündung der Speiseröhreo Ursachen Candida Reflux Strahlentherapie, Chemotherapieo Symptome Dysphagieo Diagnos3k Endoskopie (TU-‐Ausschluss) pH-‐Mehrkanal-‐Impedanzmessungo Therapie abhängig von der Ursache- Diflucan (Fluconazol) wenn Candidao Differen3aldiagnos3k GERD = Gastroösophagealer Reflux- insuffizienter unterer, aber suffizienter oberer Ösophagussphinkter LPR = Laryngopharyngealer Reflux- beide insuffizient?!Diver3kelo Hypopharyns-‐Diver3kel (Zenker) M constrictor pharyngis inferior- Kilian’sche Dreieck oberhalb des Sphinkters (oberer Ö-‐Sphinkter)- Laimer-‐sche Dreieck unterhalb des Sphinkters Fehlfunk3on des oberen Ö-‐Sphinkters Aussackung von Mukosa und Submukosa durch das Killian’sche Dreieck Therapie: ab Rombard 4 ?a summaerize project Seite 74 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12 klinische Einteilung- 0 = keine Symptome- 1 = leichte Schluckbeschwerden- 2 = deutliche Schluckbeschwerden mit Gefühl des Steckenbleibens Therapie- transkollaro chirurgische Op3ono Myotomie der pars horizontalis- endoskopische Schwellendurchtrennungo konserva3v, bei kleineren Diver3keln MdWo Lasero Stapler (zB Endo-‐GIA 30)Ösophaguskarzinomo Merkmale Männer : Frauen = 5 : 1 Altersgipfel im 6. Dezenium Alkohol-‐ bzw Niko3nabusus, Narbenstenosen Ausbreitung- medias3nal (Rekurrenzsparese) und Lunge- submuköse Ausbreitung und Absiedlung in medias3nale Lymphknoten hämatogene Metastasierung in Leber, Lunge und Knochen Symptome- Dysphagie- GewichtsverlustTrachea Trachei3so virale vs bakterielle Trachei3so Symptome Husten Auswurf Stridor Fieber Zyanoseo Differen3aldiagnos3k Laryngi3s Pneumonie Asthma COPD Bronchialkarzinoma summaerize project Seite 75 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12o Therapie Sole-‐Inhala3onen Lunbefeuchter FLK-‐Zufuhr An3bio3kum Glucocor3coide Sauerstoffo nach Laryngektomie verborkende Trachei3s (Heizperiode)Tracheobronchial-‐Fremdkörpero Ä3ologie versehentliche Aspira3ono Symptome anfallsar3ger Ers3ckungszustand -‐-‐> HustenaNacken -‐-‐> Dyspnoeo die ini3ale Symptoma3k kann sich nach Minuten bis stunden beruhigeno Diagnos3k abgeschwächtes Atemgeräusch Röntgen: sowohl Atelektase als auch Überblähung möglicho Therapie akute Dyspnoe -‐-‐> Heimlich-‐Manöver möglichst unverzügliche Tracheobronchoskopie und FK-‐Extrak3on je später, je mehr Schleimhautschwellung und Entzündung, desto schwieriger dieExtrak3onTherapieop3onen bei akuter Dyspnoeo Koniotomie Indika3no: akute Atemnot bei Intuba3onshindernis im No~all: keine Tracheotomie, sondern Koniotomie! die Koniotomie ist einfacher, schneller und sicherer, denn:- je weiter unten, desto 3efer die Trachea von der Oberfläche- je weiter unten, desto mobiler ist die Trachea- je weiter unten, desto gefährlicher der Eingriffo Tracheotomie Defini3on: Verbindung der Lunröhre mit der Außenwelt Indika3onen- Langzei3ntuba3on- Tumoren des Larynx, Hypopharynx oder der Mundhöhle- Kopf-‐Hals-‐Eingriffe mit Schwellungs-‐ oder Blutungsgefahr- bds Rekurrenzparese- larynxtrauma oder -‐stenosea summaerize project Seite 76 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Technik- horizontaler HautschniN zwischen Jugulum und Adamsapfel- Eingehen in der MiNellinie zwischen den geraden Halsmuskeln (linea alba)und Darstellung der Schilddrüse- Durchtrennung des Isthmus der Schilddrüse- Tracheavorderwand wird dargestellt- Umschneidung eines kaudal ges3elten Klappenlappensperkutane Dilata3onstracheotomie- passagere Intuba3on bei Intensivpa3enten- KI = Struma- Komplika3oneno Blutungo Fehllage (lig conicum)o ösophagotrachale Fistel- Nachteil: Kanülenwechsel schwierig- Kanal erst nach einigen Tagen stabilo innert Sekunden: respiratorischer Noyall!- nicht für Pa3enten mit Kopf-‐Hals-‐Tumoren- nicht für Pa3enten mit SchluckstörungenTrachealkanülen- Materialieno Silikono Polyurethano Silber (Silberionen desinfizieren)- ohne Cuff- mit Cuff- mit Sprechven3lSonderkanülen- Kinder: Gefahr der Verlegung und Ers3ckung- verlegte KanüleProbleme bei Tracheostoma- Kanüle verstopn -‐-‐> raus!o und Tracheostoma offenhalten- peritracheostomale Derma33s- Blutung- supra-‐ und infraorifiziella summaerize project Seite 77 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Larynx-‐ und Trachealstenoseno Ä3ologie Trauma Langzei3ntuba3on Zn Tracheotomie Kompression der Trachea (Struma) Tumoreo Wanddicke gesteigert + Lumen reduzierto Einteilung CoNon-‐Myer-‐Grading ab Grad 3 = therapiebedürrigo Therapie: Stents Pallia3vmassnahme bei Tumor-‐Okklusion Probleme- Fistelbildung- Disloka3on- Verborkung- Granula3onen- Blutungen teils extrem schwer zu enyernen nicht im Larynx nur für tumoröse Trachealstenosen geeigneto alterna3ve Therapie: Montgomery-‐T-‐Rohr zur vorübergehenden Stabilisierung anch Trachealerweiterung Probleme wie bei Stent bei Verschluss- Stöpsel aufo chirurgische Therapie: Trachealerweiterung anterior cricoid split anterior and posterior cricoid split posterior cricoids split mit Knorpelinterposi3on (OP nach Rethi) anterior and osterior cricoids split mit Knorpelinterposi3on MdW = Cricotracheale Resek3on- typisch: vorderes Cricoid und obere Trachea-‐Anteile betroffen- Resek3on des Cricoid-‐Rings- Eingehen unter Lamina zwischen Trachea und Ösophagus- Nn recurrentes und Gefäßversorgung der Trachea werden erhaltena summaerize project Seite 78 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Tumore des Halses -‐ Riechelmann Herbert (29.03.2012)GutarPge Tumore Glomus caro3cum Tumoro Merkmale nicht chromaffines Paragangliom (neuroendokriner Tumor) stark durchblutet! ca 30 % mul3ple 6 % maligne Entartung SDH-‐Gen- sporadisch- genomischo typisch -‐-‐> in der Caro3sgabel vorn-‐hinten verschieblich nicht oben-‐unten verschieblich!o Diagnos3k Sonographie Angiographie Ga68-‐DOTATOC-‐PETo Therapie Opera3on Radia3o Somatosta3n (Octreo3d-‐Behandlung, Itrium markiert) Hämangiomeo Merkmale Gefäßfehlbildungen oder Hamartome- infan3les Hämangiom 60 % im Kopf-‐ und Halsbereicho Therapie Zuwarten- in 80 % dF spontane Rückbildung Steroide Propanolol Sklerosierung Embolisierung Resek3on Laser -‐-‐> Wellenlänge im Bereich des Hämoglobins!- Farbstoff-‐ Argon- Neodym-‐YAG- KTPa summaerize project Seite 79 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12o Prognose wenn innerhalb der ersten 6 Monate keine Rückbildung, enyernen! da bei keinem Ansprechen eine Vergrößerung zu erwarten istLymphangiomo Merkmale Fehlbildung des Lymphsystemso Klinik Tumor Dysphagie Dyspnoe Fehlwachstumo Diagnos3k MRTo Therapie opera3ve Enyernung Zunge -‐-‐> Radiofrequenztherapie- kann ja nicht enyernt werden! Sklerosierung möglich- Entzündung wird ausgelöst, Verklebung als FolgeLipom und Lipomatosis colli (Mb Madelung)o Merkmal gutar3ger FeNgeschwulstHalslymphknotenmetastasen Primum zumeisto PlaNenepithel-‐CA des oberen Aerodiges3v-‐Trakteso hohe Tendenz zur Ausbildung von lokoregionären Metastasen und niedrige Tendenz zurFernmetastasen eine Halslymphknotenmetastase ist or das Erste, was der PaPent von einem Kopf-‐Hals-‐Karzinombemerkt! cave: offene Biopsie aus einer Halsmetastase führt zur Tumorzell-‐Verschleppung!o dh keine offene Biopsie -‐-‐> 80 % Verschlechterung der Überlebenswahrscheinlichkeit Hals-‐Lymphknoten-‐Diagnos3ko Bildgebung: Sonographie = MRT > CTo FNP oder GNP FNP = Feinnadelbiopsie GNP = ?o keine offene Biopsie!o bei histologischem Nachweis eines PT kein histologischer Nachweis der Metastaseerforderlicha summaerize project Seite 80 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12UICC-‐Stagingo N0 kein Halslymphknoten nachweisbar 5JÜ > 60 %o N1 einzelner, auf der Seite des Tumors gelegener und bis zu 3 cm großer LK5JÜ < 45 %o N2a einzelner, auf der Seite des Tumors gelegener und 3 -‐6 cm großer LKo N2b mehrere, auf der Seite des tumors gelegene und bis zu 6 cm große LKo N2c beidsei3ge oder auf der gegenüberliege...o Zeit zählt! es kommt nicht auf den Tag an, aber auf die Woche schon!!Einteilung der Hals-‐LK-‐Metastaseno manifest klinisch mindestens N1 kura3ve Halsdissek3on -‐-‐> chirurgische Behandlungo okkult klinisch N0 Hochrisiko- elek3ve (prophylak3sch) Halsdissek3on Niedrigrisiko- Kontrolleo okkulte Metastasen teilweise sehr häufig! Zungen-‐CA -‐-‐> bis zu 40 %!HNO-‐Traumatologie -‐ Schmutzhard Joachim (16.04.2012)Schädelhirntraumao anhand von Glasgow Coma Scale eingeteilto Primärversorgung Notarzt dokumen3ert am Unfallort Anamnese und Befund inkl GCS Pupillenstatus bei schwerem SHT (GCS < 9) Intuba3on und Beatmung bis zu 10 % eine oder meherere Verletzungen der HWS- S3ff-‐neck und Vakuummatratze Vorbeugung sekundärer Hirnschädeno Terminologie: offenes vs geschlossenes SHT offene Fraktur = verletzte haut über die Schädelfraktur offenes SHT = Schädelfraktur mit Duraverletzung- intrakranielle Gase (Lun) in Bildgebung indirekt offenes SHT = Verletzung eines Sinus- zB Sinus frontalis Fraktur mit Duraverletzung direkt offenes SHT = verletzte Haut über einer Schädelfraktur mit Duraverletzunga summaerize project Seite 81 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Schädelfraktureno KaloNenfraktur Gefahr: epidurales Hämatom! 24 h sta3onäre Überwachung!- Eintrübung nach ini3aler Bewusstlosigkeit und Besserung Indika3on zur OP- offene Fraktur- intrakranielle Blutung (Meningealarterien)- Fragmentdisloka3on (> 1 x KaloNendicke)o MiNelgesichtsfrakturen zentral- Nasenpyramidenfraktureno ca eine Woche Zeit für Reposi3on!o Komplika3onen Septumhämatom• Knorpel wird abgelöst• Versorgung ist nicht mehr gewährleistet• Absterben des Knorpels SaNelnase• knorpelige Protek3on und Projek3on der Nasefehlen gänzlich- Alveolarfortsatzfrakturo Bisskorrektur!o intermaxilläre fixa3on (IMF) und MiniplaNenosteosynthese- Le Fort I + IIo Bisskorrektur!o intermaxilläre fixa3on (IMF) und MiniplaNenosteosynthese lateral- Jochbogen-‐Frakturo Reposi3on über (blind = schonender für Facialis!) Mundvorhof temporale Inzision (Gillies) unblu3g mit Einzinkero meist stabilo PlaNenosteosynthese gefährted Ramus frontalisa summaerize project Seite 82 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12- Jochbeinkomplex-‐Frakturo Processus zygoma3cofrontalis betroffeno Orbitarand, Orbitaboden und Kieferhöhleo Arcus zygoma3cuso Zug durch Musculus massetero keine Okklusionsstörung!o Opera3onsprinzip unblu3ge Reposi3on mit dem Einzinker SchniN über Orbitarand und Processus frontalis MiniplaNen-‐Osteosynthese gelegentlich zusätzlich Orbitaboden-‐Abdeckung wie beiisolierter Orbitabodenfraktur (blow-‐out)- Orbitoboden-‐Fraktur (Blow Out Fraktur)o Bulbusbeweglichkeit (Doppelbilder)o Hypästhesie V2o Enophthalmuso nicht schnäuzen! (Hautemphysem) typisch: Hand auf Schwellung: es knistert darunter!o Opera3onsprinzip Darstellung des Orbitabodens• OrbitarandschniN• SubziliarschniN• transkonjunk3val Reposi3on des Orbitainhaltes allseits intakter Rand Abedecken des Orbitabodens postoperaPv nicht Schnäuzen! zentrolateral- Le Fort IIIo Abriss des Viszerokraniums vom Neurokraniumo osteosynthes3sche VersorgungSchädelbasisfraktureno S3rnhöhlenfraktur Zugang- AugenbrauenschniN -‐-‐> öners sensible Defizite als UAW- bikoronare Inzision -‐-‐> abhängig vom Haarwuchs EnNrümmerung + Versorgung von Duradefekten + evtl Mediandrainage Calvarian split für Substanzverluste Mini-‐Osteosynthesea summaerize project Seite 83 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12oooKomplika3onen Rhinoliquorrhoe- bei ca 3 % aller SHT (8400 Fälle pro Jahr in Deutschland!)- Meningi3swahrscheinlichkeit von 85 % innerhalb von 10 Jahren- Mortalität von 4 %- Diagnoseo Zuckergehalto beta-‐2-‐TransferrinbesPmmungo Liquorzin3graphieo FluoreszeinnachweisOp3kusdekompression Visusverlust- nach Trauma- bei Tumoren opera3ve Möglichkeiten (Dekompression!)- transnasales Aufsuchen des N op3cus in Keilbeinhöhle- Wegschleifen des Op3kuskanals- Spalten der Op3kusscheide- Freilegen der Orbitaspitze und Durchtrennen des Zinn’schen BandLaterobasis -‐-‐> Felsenbeinfrakturen Längsfraktur- MiNelohr betroffen- Schallleitungsschwerhörigkeit- Trommelfellruptur- Gehörgangsstufe- Ohrblutung- Otoliquorrhoe- Fazialisparese in ca 20 % dF Querfraktur- cave: quer ist schwer!- Innenohr betroffen- Innenohrtaubheit- Schwindel- meist Fazialisparese- Hämatotympanon- keine Otoliquorrhoea summaerize project Seite 84 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12 Therapie- steril Abdecken und Zuwarten- Ausnahmeo massive Blutung -‐-‐> OPo Fazialis-‐Sofortparese -‐-‐> Nervennahto Otoliquorrhoe -‐-‐>´Lumbaldrainage- im Intervall: Tympanoplas3k bei KeNendefektZugänge zur Frakturversorgungo KoronarschniNwich3g:o FremdkörperextrakPon nicht mit Pinzeme oder „Zängelchen“ insbesondere wenn kugelig hinter den FK und mit Haken nach vorne befördern! gilt für Nase als auch Ohro vitales Gewebe wird nicht resezierto angeborene Septumluxa3on -‐-‐> bei Geburt mit PinzeNe einmal kurz und beherzt anheben lässt sich rela3v leicht reponiereno Schmutzeinsprengungen werden ausgebürstet genaue Reinigung!Ohrmuschelabrisso Knorpel wächst nicht wieder ano Haut von Rückfläche löseno WundbeN reinigeno „nackte“ Knorpelrückfläche in WundbeN nähen (zwischenzeitlich) Knorpel überlebt dann großteilso kann zur Rekonstruk3on verwendet werdenLarynx-‐Traumao stumpfe und scharfe Traumeno Symptome Heiserkeit Atemnot Halsemphysemo Diagnos3k Larnygoskopie CT-‐Larynxa summaerize project Seite 85 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12o Therapie Überwachung: da Zunahme der Schwellung in ersten 24 h möglich!- Einblutung…! wenn nö3g: Intuba3on oder Tracheotomie- rechtzei3g, respiratorischen Noyall vermeiden! offene Reposi3on der Fragmente- KehlkopfskeleN darstellen und reponierenIntuba3onsschädeno Schleimhautverletzungo Hämatomo Intuba3onsgranulom va bei Ary-‐Höckern, Bildung von Granula3onsgewebe Heiserkeit!o Ary-‐Luxa3ono subglosche Stenoseo Vagus-‐ oder RekurrenzparesenSprachstörungen & Sprechstörungen -‐ Zorowka Patrick (17.04.2012)oberer Aero-‐Diges3vtrakto Primärfunk3onen Atmung + Nahrungsaufnahme (Saugen, Beißen, Kauen, Schlucken)o SekundärfunkPonen Ar3kula3on S3mmgebungSprache als höchs3ntegra3ve Hirnleistungo Larynx S3mme -‐-‐> Dysphonieo Ansatzrohr (zentrale Bahnen, Hirnstamm) Sprechen (Ar3kula3on) -‐-‐> Dysarthrie, Dysglossieo Großhirnhemisphäre Sprache -‐-‐> AphasieSprachstörungeno Aphasie = zentrale SprachstörungSprechstsörungeno Ar3kula3onsstörungen Dysarthrie Dysarthrophonie Dyspraxie Dysglossiea summaerize project Seite 86 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12oSprechablaufstörungen Balbu3es (StoNern)- schlimmer bei KonzentraPon -‐-‐> plötzliche Kommunika3onsstörungen- Störungsbewusstsein Poltern- besser bei KonzentraPon -‐-‐> nachlässige Ar3kula3on- on kein StörungsbewusstseinSPmmstörungen -‐ Zorowka Patrick (19.04.2012)Unterteilung ino entwicklungsbedingteo funk3onelleo organische S3mmstörungenEntwicklungsbedingte S3mmstörungo beim Mann gibt es zwei gravierende Phasen Muta3on + Seniumo bei der Frau gibt es mehrere entwicklungsbedingte Phasen Muta3on Menstrua3on/Schwangerschan Menopause -‐-‐> Virilisierung der S3mme SeniumÄ3ologie der Dysphoniao organisch Inflamma3on Tumor neurologische Störungen endokrine Störungeno funk3onal kons3tu3onale Faktoren habituelle FaktorenKlinik der Dysphonie (S3mmstörung)o Kardinalsymptom = Heiserkeito Halssensa3onen, laryngeale Parästhesieno eingeschränkte LeistungsfähigkeitEinteilung ino konstant, progrediento belastungsabhängigo plötzlich (verdäch3g für Psychogenese) wich3g: erkennen und behandeln -‐-‐> cave: Konversionsneurosea summaerize project Seite 87 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12S3mmanamneseo Halsschmerzen, Missempfindungen, Trockenheit, Schleim, Brennen, Drucko Fremdkörpergefühl (Globus pharyngis), Hustenreiz, Räusperzwango psychische Belastungen, Schwerhörigkeit in der Familieo hormonelle Einflüsseo Sodbrennen, Regurgita3on, Verschleimung (Reflux)o Raumakus3k, Umgebungslärmo Belastungsabhängigkeit, Schwankung der Symptoma3k/Beschwerdeno Einnahme von Medikamenten (steht selten wirklich auf dem BeipackzeNel!) zB Diclofenac -‐-‐> refluxfördernd! zB Betablocker insbesondere Psychopharmaka! auch An3hypertensiva -‐-‐> Schleimhautaustrocknung!Schwingmuster abhängig vono Struktur der S3mmlippeno Funk3onszustand der S3mmlippenUrsachen der S3mmstörung: Morphologie -‐ funk3ono pathologische GewebsveränderungenDysplasieno Larynxmalazieo Diaphragma laryngiso Synechieo kongen3ale Ankyloseno Larynxspalteno subglosche Krikoid-‐ oder Bindegewebsstenoseno Asymmetrien des Endolarynxo HNO-‐Problema3k + Dyspnoe!Larynxhypoplasie (endo-‐ektolaryngeale Dyspropor3on)o Kehlkopf-‐Asymmetrien Glosschiefstand Niveaudifferenz der S3mmlippen Längen/Breitendifferenz der S3mmlippen einsei3ge Taschenfaltenhyperplasie Hypoplasie der S3mmlippeno ggf phoniatrische Problema3kAsymmetrien dorsaler Kehlkopfpfeiler (Ary-‐Überkreuzungsphänomen)o Aneinandervorbeischieben als Konsequenzo Tubercula corniculata (Santorini) und Tubercula cuneiformia (Wrisberg)a summaerize project Seite 88 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12pathologische Gewebsveränderungeno Atrophie, Narbe, Defekto vordere Synechien angeboren,…o Sulcus glodis ?Sulcus vocaliso besondere Form der S3mmlippendysplasieo S3mmlippen-‐Furchepathologische Gewebsveränderungeno epitheliale Läsionen Laryngi3s- akute Laryngi3so Hyperämieo oberflächliche Laryngi3so inters33elle (submuköse) Laryngi3s- Klinik -‐-‐> „sexy voice“ der Frau- Diagnos3ko Stroboskopie, Einschätzung der Schleimhautbeteilitungo oberflächig, 3efgehende!o Laryngi3s ist nicht gleich Laryngi3s!- chronische Laryngi3so chronisch katarrhalische Laryngi3s- Laryngi3s posterior (gastrica)o Symptome: Heiserkeit, Fremdkörper-‐, Globusgefühl,o Befunde Hyperplasien, Papillomatose- Hyperplasien- Papillomeo epitheliale tumoröse Erkrankung durch humane Papillomvireno humane Papovaviren (HPV 6, HPV 11)o Infek3on der Basalzellen der Atemwegsschleimhauto Exprimierung der Virus DNA nicht in allen Basalzellen, keineklinische Differnzierungo 87 % Larynx, 3 % Trachea, hämatogene Aussaato juvenil-‐adult, nicht agressiv-‐aggressive Verläufe, hohe Rezidivrateo Indika3on für Laserchirurgische Abtratung (respiratorisch -‐phonatorisch) CO2-‐Lasero Vis3de-‐Injek3onen (Cidofovir) -‐-‐> off label use!a summaerize project Seite 89 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12 Epitheldysplasien- einfache Dysplasien, Pachdeermien, Leukoplakien, Erythroplakien- Therapieo mikrochirurgisches Vorgehen Präkanzerosen Karzinometherapeu3sche Op3oneno Ektomie…o Laserchirurgische Teilresek3ono rekonstruk3ve Chirurgie, S3mmprothesenS3mmlippenknötcheno Veränderung der Lamina propriao Pseudotumore sekundäre-‐organische Dysphonie typische Alters-‐ und Geschlechtsverteilung, Lokalisa3ono je nachdem, wo Schwingungsmaximum Kinder: in der MiNe der S3mmlippen!- jede kindliche Dysphonie, die länger besteht, muss abgeklärt werden!- Therapie: konserva3v, Behandlung, logopädische Therapie Erwachsene- Übergang vom vorderen zum miNleren DriNel- primär konserva3v oder opera3vPolypeno meist aus Fehlfunk3on und Entzündung heraus entstandenÖdemeo subepitheliale FLK-‐Ansammlungo Reincke-‐Ödem ? dunkle S3mme der Raucher! cave: Dyspnoe! respiratorsiche IndikPon für Chirurgie opera3ves Vorgehen- strenge Indika3onsstellung!Zysteno Unterteilung in Formen der Zystena summaerize project Seite 90 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12FunkPonelle RehabilitaPon bei HNO-‐Tumoren -‐ Rungger Markus (20.04.2012)SPmm-‐RehabilitaPon Mikrochirurgie der S3mmlippeno benigne Veränderungen -‐-‐> Funk3onswiederherstellungo Präkanzerosen -‐-‐> vollständige Abtragung opera3ve Therapieo endolaryngeale Laser-‐Mikrochirurgieo minimal invasives Konzepto postopera3ver Funk3onserhalt Qualität der Phona3on S3mmstärke maximale Phona3onszeito bei größerem Tumor -‐-‐> Laser bevorzugt gleichzei3ge Koagula3on der Blutgefäßeo „kalte“ Mikrochirurgie (Skalpell) bei kleineren Läsionen va auch hinsichtlich der histopathologischen Au…ereitung besser! S3mmqualitäto bei oberflächlichen benignen Veränderungen, oberflächliche Abtragungen Ligamentum vocale bleibt erhalten -‐-‐> S3mmqualität = gut!o subepitheliale Chordektomie sobald Schwingstrukturen mitenyernt -‐-‐> Schwingung beeinträch3gt keine klare S3mme mehr, raue S3mme! Qualität nicht mehr so gut Laserchirurgische Larynx-‐Teilresek3ono ver3kale Teilresek3on funk3onelle S3mmrehabilita3on Taschenfaltenphona3ono horizontale Teilresek3on funk3onelle Schluckrehablita3on Ziele der Behandlungo Verringerung der Dysphonieo Heraufsetzung der 3efen Sprechs3mmlageo Erweiterung S3mmumfango Verlängerung der maximalen Phona3onsdauero Steigerungsfähigkeit der S3mmea summaerize project Seite 91 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12phoniatrisch-‐logopädische Rehabilita3ono funk3onell Ösophagus-‐Ersatzs3mmeo opera3v rekunstruk3ve Shuntopera3onen Tracheoösophagealer Shunt mit S3mmprotheseo appara3v elektroakus3scher Schallgeber bzw Sprechhilfe (zB Servox)S3mmtherapie bei S3mmprotheseo 10 -‐ 12 Tage postopera3v logopädischer theraipebeginno Anbahnung Shunt-‐Ösophaguss3mme (Ersatzs3mme)Schluck-‐RehabiliPaPon Folgen der Tumorchirurgie für den Schluckvorgango gestörte orale Boluskontrolle mit Drooling = Sabbern (falls orofaciale Strukturen betroffen)und/oder Leaking (zB Zungengrundresek3on)o nasale Penetra3on (bei Gaumensegelresek3onen)o Verminderung der Pharynxperistal3ko inkompleNer Larynxverschluss Epiglofs, SPmmlippen, Taschenfalteno narbige Veränderungen im Hypopharynx mit Reten3on und Poolingo Verminderung der Larynxeleva3ono Störung der Öffnung des oberen Ösophagussphinkters (UES)o AspiraPonsgefahr, MalnutriPon! Epiglos (Kehldeckel) eine der wich3gsten Strukturen mehr als 1 DriNel reseziert -‐-‐> gravierende Schluckstörungen! Funk3onelle Schlucktherapie bei Dysphagie nach HNO-‐Tumorchirurgieo kompensatorische Techniken Erlernen von neuen Verhaltensstrategien Haltungsänderung Schluckmanöver diä3sche Maßnahmen- möglichst viel Energie in wenig Masse (hochkalorisch)- Trinknahrungo Unterschied zur PEG-‐Nahrung: Geschmack!o adatpierende Hilfen (externeHilfen) Verwendung von Strohalmen- Por3onierung von FLK möglich Becher mit ausgeschniNener Nasenkerbe- FLK kann kontrolliert geschluckt werdena summaerize project Seite 92 von 93

Modul 3.15 -‐ Hals-‐Nasen-‐Ohren-‐Heilkunde 9. und 10. Semester 2011/12Unterscheidung vono dünnbreiig -‐-‐> passives Schlucken möglich Apfelmus, Creme, Suppeo dickbreiig -‐-‐> ak3ve Kran für Schlucken Püree, JogurtKomplexität der Therapie bei Schluckstörungen -‐-‐> funk3onelle Schlucktherapieo Art der Nahrungo physikalische Therapieo chirurgische Verfahreno medikamentöse TherapieSpeichelreduzierende Substanzeno zB Scopolamin-‐Pflastero es wird zwar weniger Speichel produzierto aber ist dieser Speichel umso zäher -‐-‐> Schwierigkeiten ihn auszuspucken/schluckeno dh keine wirkliche Hilfe!weitere Teile des Konzepts NEU für Studienplano unbedingt Vorlesungsaufzeichnung! online bereitstellen evtl live streamen (muss aber nicht unbedingt sein)- jedoch verlässliches Bereitstellen noch am selben Tag bis abends…o unbedingt Skriptenerstellung nach einheitlichem Konzept gemeinsames herausarbeiten- zB Epidemiologie Verknüpfungen evtl online Skript mit Verlinkung Druckversioneno Vorlesungsbetreuung didak3sches Mentoring für Vorlesende einheitlicheres Slide-‐Design bzw Au…au!! inhaltliche Konzepte erarbeiten- zB immer Pa3enten-‐Bsp -‐-‐> Bedürfnisorien3ertes Lernen/Lehren!a summaerize project Seite 93 von 93

HNO Tobias Stadelmann 9. und 10. Semester 2011/12 - anthropia

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